New Obstipasi With Medika Mentosa Pencahar. FINAL

BAB IPENDAHULUAN

Dewasa ini, banyak sekali timbul keluhan dan gangguan penyakit di lingkungan masyarakat terutama yang disebabkan oleh adanya pola makan yang tidak sehat dan tidak teratur sehingga menyebabkan gangguan pada saluran pencernaaan.Salah satunya adalah obstipasi yang umumnya disebut juga dengan sembelit.Obstipasi merupakan kelainan pada sistem pencernaan dimana seorang manusia mengalami pengerasan feses atau tinja yang berlebihan sehingga sulit untuk dibuang atau dikeluarkan dan dapat menyebabkan kesakitan yang hebat pada penderitanya. Sebagian besar orang pasti pernah mengalami obstipasi.1Obstipasi ada yang ringan dan ada yang berat.Konstipasi yang berat atau cukup hebat disebut juga dengan obstipasi.Apabila seseorang menganggap remeh obstipasi ini dapat menyebabkan kanker usus yang berakibat fatal bagi penderitanya. Jika tidak segera ditanggulangi, akan menyebabkan terjadinya infeksi pada saluran pencernaan. Dan jika sudah akut, kemungkinan besar sulit diobati.1Obstipasi adalah gejala dengan banyak penyebab.Penyebab ini terdiri dari dua jenis: terhambat buang air besa rdan transit lamba tkolon(hypomobility). Sekitar 50% dari pasien di evaluasi di rumah sakit rujukan tersier telah terjadi hambatan dalam buang air besar. Jenisobstipasi memiliki penyebab mekanis dan fungsional. Penyebab pergerakan kolon yang lambat meliputi diet, gangguan hormonal seperti hypothyroidism, efek samping obat, dan keracunan logam berat tapi jarang. Karena obstipasi adalah gejala, bukan penyakit, pengobatan yang efektif mungkin terlebih dahulu dapat menentukan penyebabnya. Perawatan termasuk perubahan dalam kebiasaan diet, obat pencahar, enema, dandalam operasi situasi tertentu mungkin diperlukan. Obstipasi secara umum dalam kejadian di populasi dari 2%sampai 30%.1-2

BAB IITINJAUAN TEORITIS

2.1 DEFINISIObstipasi berasal dari bahasa Latin Ob berarti in the way (perjalanan) dan Stipare berarti to compress (menekan).Secara istilah obstipasi adalah bentuk konstipasi parah dimana biasanya disebabkan oleh terhalangnya pergerakan feses dalam usus (adanya obstruksi usus).Gejala antara obstipasi dan konstipasi sangat mirip dimana terdapat kesukaran mengeluarkan feses (defekasi).Namun obstipasi dibedakan dari konstipasi berdasarkan penyebabnya ialah dimana konstipasi disebabkan selain dari obstruksi intestinal sedangkan obstipasi karena adanya obstruksi intestinal. Gejala obstipasi berupa pengeluaran feses yang keras dalam jangka waktu tiap 3-5 hari, kadang disertai adanya perasaan perut penuh akibat adanya feses atau gas dalam perut.2

2.2 EPIDEMIOLOGIObstipasi merupakan keluhan pencernaan yang paling umumdi Amerika Serikat sesuai data survei.Tergantung pada definisi yang digunakan,terjadi pada2% sampai 20% dari populasi.Hal ini lebih sering terjadi pada wanita, orang tua dan anak-anak. Obstipasi ini terjadi lebih sering dirasakan pada orang tua karena peningkatan jumlah masalah kesehatan sebagai manusia usia lanjut dan penurunan aktivitas fisik.Dari populasi di seluruh dunia melaporkan mengalami sembelit.Sembelit kronis menyumbang3% dari semua masalah kesehatan yang ada setiap tahun.Biaya kesehatan untuk sembelit terkait total 6,9 milyar dollar pada AS setiap tahunnya. Lebih dari empat juta orang Amerika sering sembelit, kalkulasi sebanyak 2,5 juta kunjungan ke dokter setahun terhadap masalah ini. Sekitar 725.000.000 dollar AS dihabiskan untuk produk pencahar setiap tahun di Amerika.3

2.3 ANATOMISistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari tubuh.4Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.4

Gambar 1. Sistem pencernaan

Mulut Merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air pada manusia.Mulut biasanya terletak di kepala dan umumnya merupakan bagian awal dari sistem pencernaan lengkap yang berakhir di anus.Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan.Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir.Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang terdapat di permukaan lidah. Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis, asam, asin dan pahit.4Saliva (air liur), sekresi yang berkaitan dengan mulut yang diproduksi oleh tiga kelenjar saliva utama yaitu parotis, submandibula, sublingual yang terletak di rongga mulut yang dikeluarkan melalui duktus didalam mulut.Saliva terdiri atas 99,5% air serta 0,5% protein dan elektrolit. Protein saliva yang terpenting adalah amilase, mukus, dan lisozim.4

Gambar 2. Mulut

Kerongkongan (Esofagus)Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada manusia yang dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung. Makanan berjalan melalui kerongkongan dengan menggunakan proses peristaltik. Di sebelah depan kerongkongan terdapat saluran pernapasan yang disebut trakea. Trakea menghubungkan rongga hidung dengan paru-paru. Pada saat kita menelan makanan, ada tulang rawan yang menutup lubang ke tenggorokan. Bagian tersebut dinamakan epiglotis. Epiglotis mencegah makanan masuk ke paru-paru.4

Gambar 3. EsofagusLambungLambung adalah ruang berbentuk kantung yang berbentuk huruf j yang terletak antara esofagus dan korpus (badan). Motilitas lambung bersifat kompleks dan dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu:Pengisian lambung jika kosong lambung memiliki volume 50 ml tetapi organ ini dapat mengembang sampai dengan 1000 ml ketika makan. Ada dua faktor yang menjaga motilitas lambung yaitu plastisitas yang mengacu pada kemampuan otot polos dalam mempertahankan ketegangannya yang konstan dalam rentang waktu yang lebar. Selanjutnya adalah relaksasi reseptif yakni proses relaksasi otot polos untuk meningkatkan kemampuan lambung dalam mengakomodasi volume makanan.4Di dalam lambung, makanan dicerna secara kimiawi. Dinding lambung berkontraksi, menyebabkan gerak peristaltik. Gerak peristaltik dinding lambung mengakibatkan makanan di dalam lambung teraduk-aduk. Di bagian dinding lambung sebelah dalam terdepat kelenjar yang menghasilkan getah lambung, getah lambung mengandung asam lambung, serta enzim-enzim lain. Asam lambung berfungsi sebagai pembunuh mikroorganisme dan mengantifkan enzim pepsinogen menjadi pepsin.pepsin merupakan enzim yang dapat mengubah protein menjadi molekul yang lebih kecil.4Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkongan melalui otot berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan normal, sfinter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalam kerongkongan.4

Gambar 4. LambungUsus HalusUsus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang terletak di antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak. Di usus halus terdapat susunan yang sangat rapat dari kelenjar mucus campuran, yang disebut kelenjar brunner. Kelenjar ini mensekresi mucus yang alkalis dalam jumlah besar.Fungsi dari mucus yang disekresikan oleh kelenjar brunner adalah untuk melindungi dinding duodenum dari pencernaan oleh getah lambung yang sangat asam, yang keluar dari lambung.4

Gambar 5. Usus Halus

DuodenumDuodenum adalah bagian dari usus halus yang terletak setelah lambung dan terhubung dengan jejunum. Bagian duodenum merupakan bagian terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir di ligamentum Treitz.4Duodenum merupakan organ retroperitoneal, yang tidak terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum.pH duodenum yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada duodenum terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan kantung empedu. Nama duodenum berasal dari bahasa Latin yaitu duodenum digitorum, yang berarti dua belas jari.4Lambung melepaskan makanan ke dalam duodenum, yang merupakan bagian pertama dari usus halus.Makanan masuk ke dalam duodenum melalui sfingter pilorus dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum akan megirimkan sinyal kepada lambung untuk berhenti mengalirkan makanan.4

JejenumJejunum(yeyunum) adalah bagian kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan (ileum).Pada manusia dewasa, panjang seluruh usus halus antara 2-8 meter, 1-2 meter adalah bagian jejunum.jejunum dan ileum digantungkan dalam tubuh dengan mesenterium.4Permukaan dalam jejunum berupa membran mukus dan terdapat jonjot usus (vili), yang memperluas permukaan dari usus.Secara histologis dapat dibedakan dengan usus duodenum, yakni berkurangnya kelenjar Brunner.Secara hitologis pula dapat dibedakan dengan usus ileum, yakni sedikitnya sel goblet dan plak Peyeri. Sedikit sulit untuk membedakan jejunum dan ileum secara makroskopis.Jejunum diturunkan dari kata sifat jejune yang berarti "lapar" dalam bahasa Inggris modern. Arti aslinya berasal dari bahasa Laton, jejunus, yang berarti kosong.4

IleumIleum atau usus penyerapan adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada sistem pencernaan manusia, ileum ini memiliki panjang sekitar 2-4 m dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-garam empedu.4

Usus Besar Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum.Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses.Usus besar terdiri dari:4 Kolon asendens (kanan) Kolon transversum Kolon desendens (kiri) Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum) Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi.4Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus.Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare.4

Gambar 6. Usus Besar

Sekum (usus Buntu)sekum adalah struktur berbentuk kantong kecil yang membentuk bagian pertama dari usus besar. Hal ini terhubung ke bagian terakhir dari usus kecil (ileum) pada ujung anterior dan usus ascending pada akhir posterior.Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum.Sekum menepati dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileosekal mengendalikan aliran kimus dari ileum ke dalam sekum dan mencegah terjadinya aliran balik bahan fekal ke dalam usus halus.4

RektumRektum (Bahasa Latin: regere, "meluruskan, mengatur") adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus.Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses.Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di dalam rektum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material akan dikembalikan ke usus besar, di mana penyerapan air akan kembali dilakukan. Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi.4Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh.Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lainnya dari usus.Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphicter.Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar - BAB), yang merupakan fungsi utama anus.4

2.4 FISIOLOGI PENCERNAANA. Organ-Organ PencernaanProses pencernaan merupakan suatu proses yang melibatkan organ-organ pencernaan dan kelenjar-kelenjar pencernaan. Antara proses dan organ-organ serta kelenjarnya merupakan kesatuan sistem pencernaan. Sistem pencernaan berfungsi memecah bahan- bahan makanan menjadi sari-sari makanan yang siap diserap dalam tubuh. 4Berdasarkan prosesnya, pencernaan makanan dapat dibedakan menjadi dua macam seperti berikut :1. Proses mekanis, yaitu pengunyahan oleh gigi dengan dibantu lidah serta peremasan yang terjadi di lambung.2. Proses kimiawi, yaitu pelarutan dan pemecahan makanan oleh enzim-enzim pencernaan dengan mengubah makanan yang ber-molekul besar menjadi molekul yang berukuran kecil.Makanan mengalami proses pencernaan sejak makanan berada di dalam mulut hingga proses pengeluaran sisa-sisa makanan hasilpencernaan. Adapun proses pencernaan makanan meliputi hal-hal berikut : 41. Ingesti: pemasukan makanan ke dalam tubuh melalui mulut.2. Mastikasi: proses mengunyah makanan oleh gigi.3. Deglutisi: proses menelan makanan di kerongkongan.4. Digesti: pengubahan makanan menjadi molekul yang lebih sederhana dengan bantuan enzim, terdapat di lambung.5. Absorpsi: proses penyerapan, terjadi di usus halus.6. Defekasi: pengeluaran sisa makanan yang sudah tidak berguna untuk tubuh melalui anus.

Saat melakukan proses-proses pencernaan tersebut diperlukan serangkaian alat-alat pencernaan sebagai berikut : 41. MulutMakanan pertama kali masuk ke dalam tubuh melalui mulut. Makanan ini mulai dicerna secara mekanis dan kimiawi. Di dalam mulut, terdapat beberapa alat yang berperandalam proses pencernaan yaitu gigi, lidah, dan kelenjar ludah (glandula salivales).a. GigiPada manusia, gigi berfungsi sebagai alat pencernaan mekanis. Di sini, gigi membantu memecah makanan menjadi potongan-potongan yang lebih kecil. Hal ini akan membantu enzim-enzim pencernaan agar dapat mencerna makanan lebih efisien dan cepat. Selama pertumbuhan dan per-kembangan, gigi manusia mengalami perubahan, mulai dari gigi susu dan gigi tetap (permanen). Gigi pertama pada bayi dimulai saat usia 6 bulan. Gigi pertama ini disebut gigi susu(dens lakteus). Pada anak berusia 6 tahun, gigi berjumlah 20, dengan susunan sebagai berikut.1) Gigi seri (dens insisivus), berjumlah 8 buah, berfungsi memotong makanan.2) Gigi taring (dens caninus), berjumlah 4 buah, berfungsi merobek makanan.3) Gigi geraham kecil (dens premolare), berjumlah 8 buah, berfungsi mengunyah makanan.Struktur luar gigi terdiri atas bagian-bagian berikut : 41) Mahkota gigi (corona) merupakan bagian yang tampak dari luar.2) Akar gigi (radix) merupakan bagian gigi yang tertanam di dalam rahang.3) Leher gigi (colum) merupakan bagian yang terlindung oleh gusi.Adapun penampang gigi dapat diperlihatkan bagian- bagiannya sebagai berikut : 41) Email (glazur atau enamel) merupakan bagian terluar gigi. Email merupakan struktur terkeras dari tubuh, mengandung 97% kalsium dan 3% bahan organik.2) Tulang gigi (dentin), berada di sebelah dalam email, tersusun atas zat dentin.3) Sumsum gigi (pulpa), merupakan bagian yang paling dalam. Di pulpa terdapat kapiler, arteri, vena, dan saraf.4) Semen merupakan pelapis bagian dentin yang masuk ke rahang.b. LidahLidah dalam sistem pencernaan berfungsi untuk mem- bantu mencampur dan menelan makanan, mempertahankan makanan agar berada di antara gigi-gigi atas dan bawah saat makanan dikunyah serta sebagai alat perasa makanan. Lidah dapat berfungsi sebagai alat perasa makanan karena mengandung banyak reseptor pengecap atau perasa. Lidah tersusun atas otot lurik dan permukaannya dilapisi dengan lapisan epitelium yang banyak mengandung kelenjar lender (mukosa).c. Kelenjar ludahTerdapat tiga pasang kelenjar ludah di dalam rongga mulut, yaitu glandula parotis, glandula submaksilaris, dan glandula sublingualis atau glandula sub mandibularis.Air ludah berperan penting dalam proses perubahan zat makanan secara kimiawi yang terjadi di dalam mulut. Setelah makanan dilumatkan secara mekanis oleh gigi, air ludah berperan secara kimiawi dalam proses membasahi dan mem-buat makanan menjadi lembek agar mudah ditelan. Ludahterdiri atas air (99%) dan enzim amilase. Enzim ini menguraikan pati dalam makanan menjadi gula sederhana (glukosa dan maltosa). Makanan yang telah dilumatkan dengan dikunyah dan dilunakkan di dalam mulut oleh air liur disebut bolus. Bolus ini diteruskan ke sistem pencernaanselanjutnya.2. Kerongkongan (Esofagus) 4Kerongkongan merupakan saluran panjang ( 25 cm) yang tipis sebagai jalan bolus dari mulut menuju ke lambung. Fungsi kerongkongan ini sebagai jalan bolus dari mulut menuju lambung.Bagian dalam kerongkongan senantiasa basah oleh cairan yang dihasilkan oleh kelenjar-kelenjar yang terdapat pada dinding kerongkongan untuk menjaga agar bolus menjadi basah dan licin.Keadaan ini akan mempermudah bolus bergerak melalui kerongkongan menuju ke lambung. Bergeraknya bolus dari mulut ke lambung melalui kerongkongan disebabkan adanya gerak peristaltik pada otot dinding kerongkongan. Gerak peristaltik dapat terjadi karena adanya kontraksi otot secara bergantian pada lapisan otot yang tersusun secara memanjang dan melingkar. Proses gerak bolus di dalam kerongkongan menuju lambung.Sebelum seseorang mulai makan, bagian belakang mulut (atas) terbuka sebagai jalannya udara dari hidung. Di kerongkongan, epiglotis yang seperti gelambir mengendur sehingga udara masukke paru-paru. Ketika makan, makanan dikunyah dan ditelan masuk ke dalam kerongkongan. Sewaktu makanan bergerak menuju kerongkongan, langit-langit lunak beserta jaringan mirip gelambir di bagian belakang mulut (uvula) terangkat ke atas dan menutup saluran hidung. Sementara itu, sewaktu makanan bergerak ke arah tutup trakea, epiglotis akan menutup sehingga makanan tidak masuk trakea dan paru-paru tetapi makanan tetap masuk ke kerongkongan.3. Lambung4 Lambung merupakan saluran pencernaan yang berbentuk seperti kantung, terletak di bawah sekat rongga badan. Lambung terdiri atas tiga bagian sebagai berikut.a. Bagian atas disebut kardiak, merupakan bagian yang ber- batasan dengan esofagus.b. Bagian tengah disebut fundus, merupakan bagian badan atau tengah lambung.c. Bagian bawah disebut pilorus, yang berbatasan dengan usus halus.Daerah perbatasan antara lambung dan kerongkongan terdapat otot sfinkter kardiak yang secara refleks akan terbuka bila ada bolus masuk. Sementara itu, di bagian pilorus terdapat otot yang disebut sfinkter pilorus. Otot-otot lambung ini dapat berkontraksi seperti halnya otot-otot kerongkongan. Apabila otot-otot ini berkontraksi, otot-otot tersebut menekan, meremas, danmencampur bolus-bolus tersebut menjadi kimus (chyme).Sementara itu, pencernaan secara kimiawi dibantu oleh getah lambung. Getah ini dihasilkan oleh kelenjar yang terletak pada dinding lambung di bawah fundus, sedangkan bagian dalam dinding lambung menghasilkan lendir yang berfungsi melindungi dinding lambung dari abrasi asam lambung, dan dapat beregenerasi bila cidera. Getah lambung ini dapat dihasilkan akibat rangsangan bolus saat masuk ke lambung. Getah lambung mengandung bermacam-macam zat kimia, yang sebagian besar terdiri atas air. Getah lambung juga mengandung HCl/asam lambung dan enzim-enzim pencernaan seperti renin, pepsinogen, dan lipase. 4Asam lambung memiliki beberapa fungsi berikut.a. Mengaktifkan beberapa enzim yang terdapat dalam getah lambung, misalnya pepsinogen diubah menjadi pepsin. Enzim ini aktif memecah protein dalam bolus menjadi proteosa danpepton yang mempunyai ukuran molekul lebih kecil.b. Menetralkan sifat alkali bolus yang datang dari rongga mulut.c. Mengubah kelarutan garam mineral.d. Mengasamkan lambung (pH turun 13), sehingga dapat membunuh kuman yang ikut masuk ke lambung bersama bolus.e. Mengatur membuka dan menutupnya katup antara lambung dan usus dua belas jari.f. Merangsang sekresi getah usus.Enzim renin dalam getah lambung berfungsi mengendapkan kasein atau protein susu dari air susu. Lambung dalam suasana asam dapat merangsang pepsinogen menjadi pepsin. Pepsin ini berfungsi memecah molekul-molekul protein menjadi molekul-molekul peptida. Sementara itu, lipase berfungsi mengubah lemak menjadi asam lemak dan gliserol.Selanjutnya, kimus akan masuk ke usus halus melalui suatu sfinkter pilorus yang berukuran kecil. Apabila otot-otot ini berkontraksi, maka kimus didorong masuk ke usus halus sedikit demi sedikit. 4

4. Usus halus Usus halus merupakan saluran berkelok-kelok yang panjangnya sekitar 68 meter, lebar 25 mm dengan banyak lipatan yang disebut vili atau jonjot-jonjot usus. Vili ini berfungsi memperluas permukaan usus halus yang berpengaruh terhadap proses penyerapan makanan. Lakukan eksperimen berikut untuk mengetahui pengaruh lipatan terhadap proses penyerapan. 4Usus halus terbagi menjadi tiga bagian seperti berikut:a. duodenum (usus 12 jari), panjangnya 25 cm,b. jejunum (usus kosong), panjangnya 7 m,c. ileum (usus penyerapan), panjangnya 1 m.Kimus yang berasal dari lambung mengandung molekul- molekul pati yang telah dicernakan di mulut dan lambung, molekul-molekul protein yang telah dicernakan di lambung, molekul-molekul lemak yang belum dicernakan serta zat-zat lain. Selama di usus halus, semua molekul pati dicernakan lebih sempurna menjadi molekul-molekul glukosa. Sementara itu molekul-molekul protein dicerna menjadi molekul-molekul asam amino, dan semua molekul lemak dicerna menjadi molekul gliserol dan asam lemak. 4Pencernaan makanan yang terjadi di usus halus lebih banyak bersifat kimiawi. Berbagai macam enzim diperlukan untuk membantu proses pencernaan kimiawi ini. Hati, pankreas, dan kelenjar-kelenjar yang terdapat di dalam dinding usus halus mampu menghasilkan getah pencernaan.Getah ini bercampur dengan kimus di dalam usus halus. Getah pencernaan yang berperan di usus halus ini berupa cairan empedu, getah pankreas, dan getah usus. 4a. Cairan Empedu Cairan empedu berwarna kuning kehijauan, 86% berupa air, dan tidak mengandung enzim. Akan tetapi, mengandung mucin dan garam empedu yang berperan dalam pencernaan makanan. Cairan empedu tersusun atas bahan-bahan berikut.1) Air, berguna sebagai pelarut utama.2) Mucin, berguna untuk membasahi dan melicinkan duodenum agar tidak terjadi iritasi pada dinding usus.3) Garam empedu, mengandung natrium karbonat yang mengakibatkan empedu bersifat alkali. Garam empedu juga berfungsi menurunkan tegangan permukaan lemak dan air (mengemulsikan lemak). 4Cairan ini dihasilkan oleh hati.Hati merupakan kelenjar pencernaan terbesar dalam tubuh yang beratnya 2 kg. Dalam sistem pencernaan, hati berfungsi sebagai pembentuk empedu, tempat penimbunan zat-zat makanan dari darah dan penyerapan unsur besi dari darah yang telah rusak. Selain itu, hati juga berfungsi membentuk darah pada janin atau pada keadaan darurat, pembentukan fibrinogen dan heparin untuk disalurkan ke peredaran darah serta pengaturan suhu tubuh. 4Empedu mengalir dari hati melalui saluran empedu dan masuk ke usus halus. Dalam proses pencernaan ini, empedu berperan dalam proses pencernaan lemak, yaitu sebelum lemak dicernakan, lemak harus bereaksi dengan empedu terlebih dahulu. Selain itu, cairan empedu berfungsi menetralkan asam klorida dalam kimus, menghentikan aktivitas pepsin pada protein, dan merangsang gerak peristaltik usus. 4b. Getah Pankreas Getah pankreas dihasilkan di dalam organ pankreas. Pankreas ini berperan sebagai kelenjar eksokrin yang menghasilkan getah pankreas ke dalam saluran pencernaandan sebagai kelenjar endokrin yang menghasilkan hormone insulin. Hormon ini dikeluarkan oleh sel-sel berbentuk pulau- pulau yang disebut pulau-pulau langerhans. Insulin ini berfungsi menjaga gula darah agar tetap normal dan mencegah diabetes melitus. 4Getah pankreas ini dari pankreas mengalir melalui saluran pankreas masuk ke usus halus. Dalam pankreas terdapat tiga macam enzim, yaitu lipase yang membantu dalam pemecahan lemak, tripsin membantu dalam pemecahan pro- tein, dan amilase membantu dalam pemecahan pati. 4c. Getah UsusPada dinding usus halus banyak terdapat kelenjar yang mampu menghasilkan getah usus. Getah usus mengandung enzim-enzim seperti berikut : 41) Sukrase, berfungsi membantu mempercepat proses pe- mecahan sukrosa menjadi glukosa dan fruktosa.2) Maltase, berfungsi membantu mempercepat proses pemecahan maltosa menjadi dua molekul glukosa.3) Laktase, berfungsi membantu mempercepat proses pemecahan laktosa menjadi glukosa dan galaktosa.4) Enzim peptidase, berfungsi membantu mempercepat proses pemecahan peptida menjadi asam amino.Monosakarida, asam amino, asam lemak, dan gliserol hasil pencernaan terakhir di usus halus mulai diabsorpsi atau diserap melalui dinding usus halus terutama di bagian jejunum dan ileum. Selain itu vitamin dan mineral juga diserap. Vitamin-vitamin yang larut dalam lemak, penyerapannya bersama dengan pelarutnya, sedangkan vitamin yang larut dalam air penyerapannya dilakukan oleh jonjot usus.Penyerapan mineral sangat beragam berkaitan dengan sifat kimia tiap-tiap mineral dan perbedaan struktur bagian-bagian usus. Sepanjang usus halus sangat efisien dalam penyerapan Na+, tetapi tidak untuk Cl, HCO3, dan ion-ionbivalen. Ion K+penyerapannya terbatas di jejunum.Penyerapan Fe++ terjadi di duodenum dan jejunum.Proses penyerapan di usus halus ini dilakukan oleh villi(jonjot-jonjot usus). Di dalam villi ini terdapat pembuluh darah,pembuluh kil (limfa), dan sel goblet. Di sini asam amino dan glukosa diserap dan diangkut oleh darah menuju hati melalui sistem vena porta hepatikus, sedangkan asam lemak bereaksi terlebih dahulu dengan garam empedu membentuk emulsi lemak. Emulsi lemak bersama gliserol diserap kedalam villi. Selanjutnya di dalam villi, asam lemak dilepaskan,kemudian asam lemak mengikat gliserin dan membentuk lemak kembali. Lemak yang terbentuk masuk ke tengah villi, yaitu ke dalam pembuluh kil (limfa). 4Melalui pembuluh kil, emulsi lemak menuju vena sedangkan garam empedu masuk ke dalam darah menuju hati dan dibentuk lagi menjadi empedu. Bahan-bahan yang tidak dapat diserap di usus halus akan didorong menuju usus besar(kolon).5. Usus besar Usus besar atau kolon memiliki panjang 1 meter dan terdiri atas kolon ascendens, kolon transversum, dan kolon descendens.Di antara intestinum tenue (usus halus) dan intestinum crassum (usus besar) terdapat sekum (usus buntu).Pada ujung sekum terdapat tonjolan kecil yang disebut appendiks (umbai cacing) yang berisi massa sel darah putih yang berperan dalam imunitas. 4Zat-zat sisa di dalam usus besar ini didorong ke bagian belakang dengan gerakan peristaltik. Zat-zat sisa ini masih mengandung banyak air dan garam mineral yang diperlukan oleh tubuh. Air dan garam mineral kemudian diabsorpsi kembali oleh dinding kolon, yaitu kolon ascendens. Zat-zat sisa berada dalam usus besar selama 1 sampai 4 hari. Pada saat itu terjadi proses pembusukan terhadap zat-zat sisa dengan dibantu bakteri Escherichia coli, yang mampu membentuk vitamin K dan B12. Selanjutnya dengan gerakan peristaltik, zat-zat sisa ini terdorong sedikit demi sedikit ke saluran akhir dari pencernaan yaitu rektum dan akhirnya keluar dengan proses defekasi melewati anus. 4Defekasi diawali dengan terjadinya penggelembungan bagian rektum akibat suatu rangsang yang disebut refleks gastrokolik.Kemudian akibat adanya aktivitas kontraksi rektum dan otot sfinkter yang berhubungan mengakibatkan terjadinya defekasi.Di dalam usus besar ini semua proses pencernaan telah selesai dengan sempurna. 4

2.5 ETIOLOGISebab dari obstipasi ada 2 yaitu: obstipasi akibat obstruksi dari intralumen usus meliputi akibat adanya kanker dalam dinding usus dan obstipasi akibat obstruksi dari ekstralumen usus, biasanya akibat penekanan usus oleh massa intraabdomen misalnya adanya tumor dalam abdomen yang menekan rectum.2Obstipasi ada dua macam yaitu :a. obstipasi obstruksi total dimana memiliki ciri tidak keluarnya feses atau flatus dan pada pemeriksaan colok dubur didapatkan rektum yang kosong, kecuali jika obstruksi terdapat pada rectum.3b. obstipasi obstruksi parsial dimana memiliki ciri pasien tidak dapat buang air besar selama beberapa hari tetapi kemudian dapat mengeluarkan feses disertai gas. Keadaan obstruksi parsial kurang darurat daripada obstruksi total.3

Adapun penyebab yang lainnya seperti:11. Kebiasaan makanObstipasi dapat timbul bila tinja terlalu kecil untuk membangkitkan buang air besar.Keadaan ini terjadi akibat dari kelaparan, dehidrasi, makanan kurang mengandung selulosa.2. HypothyroidismeObstipasi merupakan gejala dari dua keadaan yaitu kretinisme dan myodem. Dimana tidak terdapat cukup ekskresi hormon tiroid sehingga proses metabolisme berkurang.3. Keadaan mentalFaktor kejiwaan memegang peranan penting terhadap terjadinya obstipasi terutama depresi berat sehingga tidak mempedulikan keinginannya untuk buang air besar.Biasanya terjadi pada anak 1-2 tahun. Jika pada usia 1-2 tahun pernah buang air besar keras dan terasa nyeri, mereka cenderung tidak mau buang air besar selama beberapa hari, bahkan beberapa minggu atau sampai beberapa bulan karena takut mengalami rasa sakit. Dengan tertahannya feses dalam beberapa hari/minggu/bulan akan mengakibatkan kotoran menumpuk dan menjadi keras, sehingga anak menjadi semakin malas buang air besar. Anak dengan keterbelakangan mental sulit dilatih untuk buang air besar.4. Penyakit organisObstipasi bisa terjadi berganti ganti dengan diare pada kasus carcinoma colon dan divericulitis.Obstipasi ini terjadi bila buang air besar sakit dan sengaja dihindari seperti pada fistula ani dan wasir yang mengalami trombosis.5. Kelainan kongenital6. Adanya penyakit seperti atresia, stenosis. Megakolon aganglionik congenital (penyakit hirscprung). Obstruksi usus ileus mekonium atau sumbatan mekonium.Hal ini dicurigai terjadi pada neonatus yang tidak mengeluarkan mekonium dalam 36 jam pertama.7. Ileus obstruktifObstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus yang nantiya menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akibatnya tersumbat, akan terjadi pengumpulan isi lumen usus berupa gas dan cairan, khususnya di daerah proximal. hal itu akan menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan, yang membuat cairan dan gas tersebut akan meningkat dan menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi).2Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai seluruh panjang usus sebelah proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan anti peristaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah.2Gejala utama dari illeus obstruksi ialah mual muntah, umumnya pada obstruksi letak tinggi. obstruksi pada usus halus menimbulkan gejala seperti nyeri perut sekitar umbilikus / bagian epigastrium. Sedangkan Obstruksi pada kolon biasanya mempunyai gejala klinis yang lebih ringan dibanding obstruksi pada usus halus. Umumnya gejala berupa konstipasi yang berakhir pada obstipasi dan distensi abdomen. Muntah jarang terjadi. Pada tahap awal, tanda vital normal. Seiring dengan kehilangan cairan dan elektrolit, maka akan terjadi dehidrasi. Pada tahap lanjut dimana obstruksi terus berlanjut, peristaltic akan melemah dan hilang. Adanya feces bercampur darah pada pemeriksaan rectal toucher dapat dicurigai adanya keganasan dan intusepsi.28. LainnyaMisalnya karena diet yang salah tidak adanya serat selulosa untuk mendorong terjadinya peristaltik.Atau pada anak setelah sakit atau sedang sakit dimana anak masih kekurangan cairan.

2.6 MANIFESTASI KLINISTanda dan Gejala obstipasi seperti gejalaperut, sembelit, distensi abdomen, kembung-pembesaran atauperasaan penuh, kramdan nyeripersisten, Borborygmi-peningkatan bising usus. Gejala fisik yang dapat terjadi sepertibaunapas, nadi cepat(tachychardia), mualdan muntah, demam dandehidrasi.2Gejala-gejala inidapat menyebabkankondisi yang lebih buruk yang timbul dari obstipasi, seperti usus strangulasi, yang menyebabkankerusakanususyang dapat menyebabkandehidrasi, mual, muntah, tekanan darah rendahdandetak jantung yang cepat. Jugaperitonitis, yangmerupakaninfeksi padalapisan usus.2

2.7 KRITERIA Kriteria Rome II untuk sembelit membutuhkan setidaknya duadarigejala beriku tselama 12 minggu atau lebih selama periode satu tahun:11. Mengejandengan lebih dariseperempatdaribuang air besar.2. Feses keras dengan lebih dariseperempatdaribuang air besar.3. Merasamengedan lengkapdengan lebih dariseperempatdaribuang air besar.4. Sensasiobstruksianorectaldengan lebih dariseperempatdaribuang air besar.5. ManuverManual untukmemfasilitasilebih dariseperempatdaribuang air besar.6. Kurang dari tigagerakan ususper minggu.7. Kriteriacukup untuksindrom iritasi usus.2.8 PATOFISIOLOGIPada keadaan normal sebagian besar rectum dalam keadaan kosong kecuali bila adanya refleks masa dari kolon yang mendorong feses kedalam rectum yang terjadi sekali atau duakali sehari, hal tersebut memberikan stimulus pada arkus aferen dari refleks defekasi.Dengan dirasakan arkus aferen menyebabkan kontraksi otot dinding abdomen sehingga terjadilah defekasi. Mekanisme usus yang normal terdiri dari 3 faktor: Asupan cairan yang adekuat, kegiatan fisik dan mental, jumlah asupan makanan berserat.4,5Dalam keadaan normal, ketika bahan makanan yang akan dicerna memasuki kolon, air dan elektrolit di absorbsi melewati membrane penyerapan. Penyerapan tersebut menyebabkan perubahan feses dari bentuk cair menjadi lunak dan berbentuk.Ketika feses melewati rectum, feses menekan dinding rectum dan merangsang untuk defekasi. Apabila tidak mengkonsumsi cairan secara adekuat, produk dari pencernaan lebih kering dan padat, serta tidak dapat dengan segera digerakkan oleh gerakan peristaltik menuju rectum, sehingga penyerapan terjadi terus menerus dan feses menjadi semakin kering, padat dan susah dikeluarkan serta menimbulkan rasa sakit. Rasa sakit ini menyebabkan seseorang malas atau tidak mau buang air besar yang dapat menyebabkan kemungkinan berkembangnya luka. Proses dapat terjadi bila kurangnya aktivitas, menurunnya peristaltik usus dan lain-lain. Hal tersebut menyebabkan sisa metabolisme berjalan lambat, yang kemungkinanpenyerapan air yang berlebihan.4,5Bahan makanan sangat dibutuhkan untuk merangsang peristaltik usus dan pergerakan normal dari metabolisme dalam saluran pencernaan menuju ke saluran yang lebih besar. Sumbatan dari usus dapat juga menyebabkan obstipasi.5

Gambar 7. Keadaan Saat Obstipasi

2.9 DIAGNOSISObstipasi didiagnosa melalui cara:1. AnamnesisRiwayat penyakit difokuskan pada gagal dalam mengeluarkan feses maupun gas.Perlu untuk menentukan apakah termasuk obstruksi total atau partial.Anamnesis ditujukan untuk menggali lebih dalam riwayat penyakit terdahulu yang mungkin dapat menstimulasi terjadinya obstipasi.Dicari juga apakah ada kelainan usus sebelumnya, nyeri pada perut, dan masalah sistemik lain yang penting, sebagai contoh riwayat adanya penurunan berat badan yang kronis dan feses yang bercampur darah kemungkinan akibat obstruksi neoplasma. Anamnesis juga digunakan untuk riwayat penyakit difokuskan pada gagal untuk mengeluarkan baik feses maupun gas.Perlu untuk menentukan apakah termasuk obstruksi total atau partial.Anamnesis ditujukan untuk menggali lebih dalam akan riwayat penyakit terdahulu yang mungkin dapat menstimulasi terjadinya obstipasi.1,3

2. Pemeriksaan FisikPemeriksaan abdomen standar seperti inspeksi, auskultasi, perkusi,dan palpasi untuk melihat apakah ada massa abdomen, nyeri abdomen, dan adanya distensi kolon.Obstruksi usus pada fase lanjut tidak terdengar bising usus Pemeriksaan region femoral dan inguinal untuk melihat apakah ada hernia atau tidak.Obstruksi kolon bisa terjadi akibat hernia inguinal kolon sigmoid.Pemeriksaan rectal tussae (colok dubur) untuk mengidentifikasi kelainan rectum yang mungkin menyebabkan obstruksi dan memberikan gambaran tentang isi rectum.3

3. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan pada penderita obstipasi adalah:Pemeriksaan Hb, pemeriksaan urin, pemeriksaan penunjang lain yang dianggap perlu.2b. Pencitraan dengan CT scan, USG, X-rays dengan atau tanpa bahan kontras.Pencitraan untuk melihat apakah ada dilatasi kolon. Dilatasi kolon tanpa udara menandakan obstruksi total dan dilatasi kolon dengan terdapat udara menandakan obstruksi parsial. Pencitraan ini dapat digunakan untuk menentukan letak obstruksi dan penyebab obstruksi.1c. Pemeriksaan laboratorium. Laboratorium seperti pemeriksaan elektrolit darah (mengetahui dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit), hematokrit (apakah ada anemia yang dihubungkan dengan perdarahan usus missal akibat neoplasma), hitung leukosit (mengetahui infeksi usus). Endoskopi untuk melihat bagian dalam kolon dan menentukan sebab obstipasi.2

2.9 PENATALAKSANAANTatalaksana yang dapat dilakukan antara lain: 1. Medika mentosaJenis-jenis pencahar dan mekanisme kerja1. Pencahar rangsang Merangsang mukosa, saraf intra mural / otot polos usus sehingga menyebabkan prningkatan peistaltik dan sekresi usus Menghambat natrium, kalium dan alkali pospatase Meningkatkan sekresi prostaglandin dan siklik AMP sehingga meningkatkan sekresi air dan elektrolit.a. Minyak jarak/ Castor Oil/ Oleum ricini Efek :akan terlihat setelah 3 jam dari pemberian Efek samping : bingung, aritmia, kram otot, skin rash, fatique.b. Difenilmetan / Fenoftalein, di absorbsi sedikit diusus halus dan mengalami siklus enterohepatik sehingga efeknya dapat bertahan lama. Efek akan telihat setelah 6-8 jam penggunaan Efek samping : loss electrolyte, tinja berwarna merah, alergi.c. Bisakodil. Dimetabolisme difenol lalu di ekresi melalui empedu sehingga menyebabkan rehirolisis dan merangsang motilitas usus halus. Efek : setelah 6-12 jam jika penggunaan oral, setelah15menit-1jam penggunaan rectal Efek samping : kolik usus, rasa terbakar pada anus.d. Oksifenitasin. Jarang digunakan karena efek samping yg ditimbulkan oleh obat Efek setalah 6-12 jam Efek samping berupa ikterus, hepatitis dan reaksi hipersensitifitase. AntrakinonTerdiri dari : Kaskara segrada Dapat ditemukan dalam ASI Efek setelah 6-12 jam Efek samping berupa pigmentasi mukosa kolon Sena Efek setelah 6 jam Efek samping kerusakan neuron mesentrik Dantron Efek setelah 6-8jam

2. Pencahar garam & Pencahar Osmotika. Garam magnesium Mg sulfat (garam inggris) Susu magnesium Efek terlihat setelah 3-6jam Efek samping berupa mual, dehidrasi, dekompensasi ginjal, hipotensi, paralisis pernafasanb. MgO2 Efek telihat setelah 6jamc. Garam natrium Na fosfat, efek samping berupa dieresis dan dehidrasi Na sulfat Na fosfat Daya osmotic secara tidak lamgsung meningkatkan peristaltic usus Daya osmotic melembekkam tinja3. Pencahar pembentuk masa Mengikat air dan ion dalam lumen kolon yang menyebabkan tinja menjadi banyak dan lunak.a. Metilselusosa Indikasi : pasien tidak boleh mengejan Efek setelah 12-24 jam Efek samping berupa obstruksi usus dan esofagusb. Na karboksimetilselulosa Tidak larut dalam cairan lambung Efek samping berupa obstruksi usus dan esophagus Ada efek sebagai antasidac. Polikarbofil dan kalsium polikarbofil Lebih banyaik mengikat cairan dari pencahar pembentuk massa jenis lain Kontra indikasi : pasienyang sedang direstriksi terhadap kalsiumd. Psilium (plantago) Membentuk gelatin jika bertemu denngan air Mengganggu absorpsi kolesterole. Agar-agar Suatu koloid hidrofil, banyak mengandung hemiselulosa, sukar diabsorpsi4. Pencahar emolien Melunakkan tinja tanpa meningkatkan peristaltic ususa. Dioktil na-sulfat dan dikotil kalsium sulfosuksinat Menurunkan tegangan permukaan sehingga mempermudah penetrasi air dan lemak kedalam masa tinja Efek setelah 24-28jam Efek samping berupa muntah, diare, kolik, usus, hepototoksik.b. Paraffin cair Mengurangi resopsi air dari tinja. Jika sedikit diabsorpsi dapat ditemukan pada limfonodulus mesentrik, hati dan limpa Mengganggu absorpsi vitamin-vitamin larut lemak Kontra indikasi berupa gangguan absorpsi zat-zat larut lemak, lipid pneumonia, hipoprotrombninemia, pruritus ani, prolog luka pasca bedah daerah anusc. Minyak zaitun Menurunkan sekresi dan motilitas lambung Sumber energi2. Perawatan MedisMeliputi resusitasi untuk mengoreksi cairan dan elektrolit tubuh, nasogastrik decompression pada obstruksi parah untuk mencegah muntah dan aspirasi, dan pengobatan lain untuk mencegah semakin parahnya sakit.23. OperasiUntuk mengatasi obstipasi sesuai dengan penyebab obstruksi, dan untuk mencegah perforasi usus akibat tekanan tinggi. Obstipasi obstruksi total bersifat sangat urgent untuk dilakukan tindakan segera dimana jika terlambat dilakukan dapat mengakibatkan perforasi usus karena peningkatan tekanan feses yang besar.24. DietPada obstruksi total dianjuran tidak makan apa-apa, pada obstruksi parsial dapat diberikan makanan cair dan obat-obatan.22.10 KOMPLIKASIKomplikasi yang dapat terjadi seperti dehidrasi, perforasi, peritonitis, sepsis, dan penyakit iskemik pada usus.3

2.11 PENCEGAHANPencegahannya antara lain dengan: 61. Hindari makanan yang kandungan lemak dan gulanya tinggi.2. Minum air putih minimal 1,5 sampai 2 liter air (kira-kira 8 gelas) sehari dan cairan lainnya setiap hari.3. Olahraga, seperti jalan kaki (jogging) bisa dilakukan. Minimal 10-15 menit untuk olahraga ringan, dan minimal 2 jam untuk olahraga yang lebih berat.4. Biasakan buang air besar secara teratur dan jangan suka menahan buang air besar. Tidak perlu memaksa untuk buang air besar setiap hari bila tidak ada rangsangan karena siklus pencernaan tiap orang berbeda-beda.5. Konsumsi makanan yang mengandung serat secukupnya, seperti buah-buahan dan sayur-sayuran.6. Tidur minimal 4 jam sehari.7. Diet tidak berlebihan.

BAB IIIKESIMPULAN

obstipasi adalah bentuk konstipasi parah dimana biasanya disebabkan oleh terhalangnya pergerakan feses dalam usus (adanya obstruksi usus).Gejala antara obstipasi dan konstipasi sangat mirip dimana terdapat kesukaran mengeluarkan feses (defekasi).Namun obstipasi dibedakan dari konstipasi berdasarkan penyebabnya ialah dimana konstipasi disebabkan selain dari obstruksi intestinal sedangkan obstipasi karena adanya obstruksi intestinal. Gejala obstipasi berupa pengeluaran feses yang keras dalam jangka waktu tiap 3-5 hari, kadang disertai adanya perasaan perut penuh akibat adanya feses atau gas dalam perut.2Tanda danGejalaobstipasi seperti gejalaperut, sembelit, distensi abdomen, kembung-pembesaran atauperasaan penuh, kramdan nyeripersisten, Borborygmi-peningkatan bising usus. Gejala fisik yang dapat terjadi seperti bau napas, nadi cepat(tachychardia), mualdan muntah, demam dandehidrasi.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Andromanakos N, Skandalakis P, Troupis T, Filippou D. Constipation of anorectal outlet obstruction: Pathophysiology, evaluation and management. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2006.21 (4): p. 638646.2. Arce DA, Ermocilla CA, Costa H. Evaluation of constipation.Am Fam Physician. 2002. 65 (11): 228390.3. Journal of Gastroenterology and Hepatology 21 (4): 638646. [7] Walia, R.; Mahajan, L.; Steffen, R. (October 2009). Recent advances in chronic constipation. Curr Opin Pediatr 21 (5): 6616.4. Guyton, Arthur C, Hall,John E.Fisiologi kedokteran. Edisi 11. 2007. Jakarta: EGC.5. Murray, Robert K, Granner, Daryl K, Mayes, Peter A, Rodwell, Victor W. Biokimia Harper. Edisi 25. 2010. Jakarta: EGC6. Sembelit. Diunduh dari URL: (05 Juni 2014)http://id.wikipedia.org/wiki/Sembelit#Pencegahan

7