Neurologi (1)

NEUROLOGIBIMBEL UKDI MANTAP

dr. Gandhi A Febryantodr. Akhmad Suryonurafif

dr. Anindya K Zahra

Generally, comas are classified as:1.Severe, with GCS 8 2.Moderate, GCS 9 - 12 3.Minor, GCS 13.

Eye opening Verbal Response Motor Response

6 Obeys Commands

5 Oriented (to person, place and time)

5 Unconscious but can localize pain

4 Spontaneously 4 Confused (Disoriented to person, place and time)

4 Withdrawal Response to pain

3 To speech andcommands

3 Words only (Unconscious but responds to painful stimuli by words)

3 Decorticate (spastic flexion of the upper limbs and extension of the lower limbs) + Rigidity

2 To pain 2 Sounds Only 2 Decerebration (extension and outwards turning of the arms and legs) + Rigidity

1 No Response 1 No Response 1 No Response

GCS

PCS

Stroke

Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari 24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak danbukan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi

(WHO MONICA, 1986)

Algoritme Stroke Gadjah Mada

(ASGM)

Skor Shiriraj

Stroke Iskemik (~80%)

Infark Akut (4 jam)

Gambaran gray-white junction hampir tak kelihatan & sulcustidak tampak

Infark Subakut (4 hari)

Perubahan zona gelaptampak jelas & mass effect (kompresi ventrikel)

RR L L

Stroke HemoragikStroke Hemoragik

ICH

SAH

Perbedaan SH & SNH

Gejala Stroke Hemoragik (SH) Stroke Non Hemoragik (SNH)ICH Subarrachnoid

Defisit fokal Berat Ringan Berat ringan

Onset Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)

Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan

Muntah pada awalnya Sering Sering Tidak, kec lesi di batang otak

Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering kali

Penurunan kesadaran Ada Ada Tidak ada

Kaku kuduk Jarang Ada Tidak ada

Hemiparesis Sering dari awal Permulaan tidak ada Sering dari awal

Gangguan bicara Bisa ada Jarang Sering

Likuor Berdarah Berdarah Jernih

Paresis/gangguan N III Tidak ada Bisa ada Tidak ada

Intracerebral hemorrhage

CLUE: Trauma Spontan (SH)hipertensi

Subarachnoid Hemorrhage

CLUE: Aneurisma, AVM Thunderclap headache Muntah, kaku kuduk Iritasi meninges

Manajemen Hipertensi pada Stroke Hemoragik

Target: TD 160/90 atau MAP 110

target penurunan sekitar 15%

Diberikan apabila TDS >220 atau TDD >120

Target TDS

Management Stroke Ischemic

Menghambat pembentukan clotting factor cegah clotting formation

TIDAK DIANJURKAN PADA STROKE AKUT SEDANG-BERAT (karena meningkatkan risiko perdarahan intracerabral)

Antikoagulan?

Menghambat agregasi platelet

ASPIRIN INITIAL DOSE (150-300mg) diberikan segera, kecuali pasien mendapat terapi Trombolitik

Antiplatelet

Melisiskan clot

Optimal bila diberikan pada onset < 3 jam

Trombolitik

Trombolitik

Onset < 3 jam jika diberikan segera outcome lebih baik Stroke onset = dari saat terakhir tampak normal

Jangan diberikan jika glukosa darah 185/110

Risiko kecacatan 30% walaupun ~5% risiko ICH simtomatik

< 3 jam

Merupakan batas mutlak

Tidak ada batasan luas lesi

Dapat diberikan pada pasien

yg sebelumnya riwayat

penggunaan warfarin dan INR

< 1.7

3 - 4.5 jam

Jangan diberikan jika:

Usia > 80 tahun

NIHSS > 25

DM, riwayat stroke

sebelumnya

Riwayat pemakaian warfarin

Secondary Prevention

Lifestyle Modification

Blood Pressure Lowering

Semua pasien stroke/TIA mendapat obat antihipertensi kecuali terdapat symptomatic hypotension

Antiplatelet Therapy

Long-term antiplatelet therapy diberikan pada semuapenderita stroke iskemik/TIA yang tidak mendapat terapi antikoagulan

Dapat diberikan Aspirin+dipyridamole (atau aspirin saja pada pasien yang alergi dipyridamole) ATAU Clopidogrel

Anticoagulation Therapy

Diberikan pada penderita stroke iskemik/TIA yang memiliki atrial fibrilation/cardioembolic stroke

Cholesterol lowering

Seizure

Grand Mal Seizure

Antiepileptic Drugs

OAE Lini PertamaTipe Kejang OAE Lini Pertama Dewasa OAE Lini Pertama Anak

Lena VPALTG

VPALTG

Tonik Klonik VPACBZPHTPB

VPACBZPB

Mioklonik VPA VPA

Atonik VPA

Parsial CBZPHTPBOXCLTGTPMGBP

CBZPHTPBOXCLTGTPMGBP

Tidak Terklasifikasi VPA VPA

(PERDOSSI)

Treatment Recommendation

If complete seizure control is accomplished by an anticonvulsant, a minimum of 2 seizure-free years is

an adequate and safe period of treatment for a patient with no risk factors

When the decision is made to discontinue the drug, the weaning process should occur for 36 mo, because abrupt withdrawal may cause status

epilepticus

National Institute of Health and Clinical Excellence. The diagnosis and

management of the epilepsies in adults and children in primary and

secondary care. 2012.

Status Epilepticus

Suatu keadaan kejang atau serangan epilepsi yang terus-menerus disertai kesadaran menurun selama >30 menit; atau kejang beruntun tanpa disertai pemulihan kesadaran yang sempurna

Tatalaksana : Perbaiki jalan nafas, pasang jalur IV,diazepam 0,3mg/kgBB IV sampai maksimum 20 mg, dapat diulang jika masih kejang stlh 5 menit, bila kejang teratasi lanjutkan dengan fenitoin IV18mg/kgBB

Efek Samping OAEMinor Obat Efek Samping Minor

Fenitoin Mual, ruam, bicara cadel, kebingungan,insomnia, sakit kepala, PENYAKIT GUSI

Fenobarbital Adiktif, mengantuk, pingsan, penyimpangan memori

Ethosuximide Autoimmune/lupus

Carbamazepine ATAXIA, NYSTAGMUS, dysarthria, vertigo, sedatif

AS. Valproat Iritasi sal. Cerna, mual, nafsu makan & BB meningkat, tremor, rambut rontok, bengkak, trombositopenia, gangguan fungsi hati.

Efek Samping OAEMayor Obat Efek Samping Minor

Fenitoin Mual, ruam, bicara cadel, kebingungan,insomnia, sakit kepala, PENYAKIT GUSI

Fenobarbital Adiktif, mengantuk, pingsan, penyimpangan memori

Ethosuximide Autoimmune/lupus

Carbamazepine ATAXIA, NYSTAGMUS, dysarthria, vertigo, sedatif

AS. Valproat Iritasi sal. Cerna, mual, nafsu makan & BB meningkat, tremor, rambut rontok, bengkak, trombositopenia, gangguan fungsi hati.

CLUE:Atas bawahIpsilateral

12

PERIFER Atas bawah Ipsilateral

CENTRAL Bawah Contralateral

CLUE: Lihat kerutan dahi!

Perifer atau Sentral?

Infeksi CNS

Meningitis

Demam

Nyeri kepala

Kaku kuduk

Encephalitis

Demam

Penkes

Kejang

Meningeal Sign

Cerebrospinal FluidAppearance Opening

PressureLeukocyte Dominance Protein Glucose

NORMAL Clear

Parkinson DiseaseTremor

Mask face

Stooped posture

Rigidity

Hips & knees

slightly flexed

Short snuffling steps

Tremor

Arm flexed at elbows&wrists

TRAP

Lewy Body

Lewy bodies are concentric, eosinophiliccytoplasmic inclusions(SCI) with peripheral halos and dense cores.

Present within pigmented neurons of substantianigra.

Characteristic of PD but not pathognomonic

Inbalance between Dopamine vs Acetylcholine

Agents that Increase Dopamine functions

Increasing the synthesis of dopamine - l-DopaInhibiting the catabolism of dopamine (MAO-B

Inhibitor)- selegilineStimulating the release of dopamine -

amphetamineStimulating the dopamine receptor sites directly

(Dopamin agonist) - bromocriptine & pramipexoleBlocking the uptake and enhancing the release of

dopamine - amantadine

Ganglia Basalis Disorders (ABC)Chorea

Athetosis

Ballismus

Striatum

Parkinson Disease

A. Athetosis Lesi pada PUTAMEN Dyskinesia, gerakan-gerakan

menggeliat lambat

B. Ballismus Lesi pada nucleus subthalamicus Biasanya unilateral=Hemiballismus. Gerakan involunter memukul /

mencambuk dan keras

C. Chorea Lesi pada Striatum

C. Chorea Lesi StriatumCHOREA HUNTINGTON (=HUNTINGTONS DISEASE):

Atrofi pada striatum

Herediter autosomal dominan

Chorea progresif kronik dan kerusakan mental hingga dementia.

Manifes umur 30-an (makin tua makin parah)

CHOREA SYDENHAM :

Cross reaction (autoimmune) post infeksi streptococcus

VASCULAR CHOREA

METABOLIC CHOREA

DRUG INDUCED CHOREA

Athetosis Chorea

VISUAL DEFECTA : anopsia ipsilateralB : hemianopsia heteronim (bitemporal)C : hemianopsia homonimD : quadrantic hemianopsiaE : macular sparing

Kekuatan OtotNilai

Kekuatan Otot

CLUE Keterangan

0 Tonus (-)Paralisis, Tidak ada kontraksi otot sama sekali

1 Tonus (+)Terlihat atau teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada gerak sama sekali

2 GeserDapat menggerakkan anggota gerak tanpa gravitasi

3 Lawan gravitasi (+)Dapat menggerakkan anggota gerak untuk melawan gravitasi

4 Tahanan ringan (+)Dapat menggerakkan sendi aktif dan melawan tahanan

5 Tahanan kuat (+) Kekuatan normal

CEREBRUM

Berdasarkan HISTOLOGInya, korteks cerebri dibagi

menjadi 47 area oleh Broadmann...

24

LOBUS FRONTAL

Gyrus precentralis (4) Pusat motoris primer

Area Broca (44,45) Pusat bahasa motoris

Area premotoris (6) Gerakan manipulatif

Frontal eye field (8) Scanning bola mata

Prefrontal (9-12) Kepribadian, inisiatif

LOBUS PARIETAL

Gyrus postcentralis (1-3) Pusat sensoris primer

Area asosiasi somatik (5,7) Stereognosis

LOBUS TEMPORAL

Area Wernicke (22) Pusat bahasa sensoris

Korteks auditori primer/Heschl (41,42) Pusat pendengaran

Gyrus temporalis media dan inferior Memori dan pembelajaran

LOBUS OKSIPITAL

Korteks visual primer (17) Pusat penglihatan

Korteks asosiasi visual (18,19), tinggi (39) Asosiasi visual

Fisiologi Bahasa & Bicara

Aphasia

Type Spontaneous speech Repetition of

words

Language

comprehension

Finding

words

Brocas

aphasia

Abnormal Abnormal Normal Impaired

Wernickes

aphasia

Fluent (at times

logorrhea, paraphasia,

neologism)

Abnormal Impaired Impaired

Conduction

aphasia

Fluent, but paraphasic Markedly

impaired

normal Abnormal,

paraphasic

Sensitibilitas

Perasaan Exteroseptif (superfisial)

Raba : Kapas

Suhu : Tabung berisi air dingin(5-10C) / panas(40-45C)

Nyeri : Jarum

Perasaan Propioseptif (Dalam)

Gerak

Sikap (statognesia)

Getar

Rasa Tekan Dalam

Rasa Nyeri Dalam

UMN vs LMN Weakness26

ASCENDERENS

Myastenia Gravis

Semakin sore semakin memburukAutoantibodi memblok ACh receptor.Terapi ACh esterase inhibitor

Brain Death

Contrasting Features of Dementia and Delirium

Feature Delirium Dementia

Onset Acute or sub acute Insidious

Course Fluctuating Persistent

Duration Limited Chronic

Attention Impaired Intact until advanced stages

Language Incoherent More coherent

Speech Slurred dysarthria Dysarthria uncommon

Visual Hallucinations Common Uncommon

Tremor Common Uncommon

Myoclonus Common Occurs in only a few types of dementia

Electroencephalogram Prominent abnormalities Mild changes

Etiologies of Dementia

Dementia Frequency (%)

Alzheimers disease 50-60

Vascular dementia 10-30

Depression 5-15

Alcohol-related dementia 1-10

Metabolic disturbances 1-10

Toxic disturbances 1-10

Hydrocephalus 1-5

Anoxia brain injury 1-2

Central nervous system infections 1-2

Brain tumors 1-2

Brain trauma 1-2

Subdural hematoma 1-2

Other 10-20

Alzheimer Disease

Hipotesis mengatakan pada Alzheimer terjadi defisiensi Asetilkolin.

Berkurangnya Asetilkolin ini dikaitkan pada pembentukan B Amyloid yang mengganggu

pembentukan dan pelepasan asetilkolin

33

Tangles destroy a vital cell

transport system made of proteins

In healthy areas:

The transport system is

organized in orderly parallel

strands

A protein called tau helps the

tracks stay straight.

In areas where tangles are

forming:

Tau collapses into twisted

strands called tangles.

The tracks can no longer stay

straight. They fall apart and

disintegrate.

Nutrients and other essential

supplies can no longer move

through the cells, which

eventually die.

Intracranial Hemorrhage

CLUE: a. meningea media Temporoparietal Biconvex (=lenticular) Lucid Interval

A. Meningea media

Pterion

CLUE: Bridging vein Semilunar (konkaf) Bisa terjadi kronis

Subarachnoid Hemorrhage

CLUE: Aneurisma, AVM Thunderclap headache Muntah, kaku kuduk Meningeal irritation

VERTIGO: Perifer vs SentralPERIFER SENTRAL

Serangan +++ (berat)Hilang timbul

+Kontinyu

Mual muntah ++ -/+

NYSTAGMUS

Arah HorizontalRotatoar

Vertikal (patognomonik)Rotatoar

Lama 2 min

Periode laten 2-20 (+) (-)

Fatigue (+) (-)

TES KESEIMBANGAN

Romberg test

- mata terbuka

- mata tertutup

Normal

Abnormal

Abnormal

Abnormal

Finger to finger test Normal Abnormal

72

DIX-HALLPIKE MANEUVER

74

Reclined head hanging 45 degree turn

EPLEYMANEUVER

Rotate 45 degrees contralateral

75

Head and body rotated to 135 degrees from supine

Keep head turn and to sitting

Turn forward chin down 20 degrees

76

SEMONT

77

BRANDT & DAROFF EXCERCISES

Medikamentosa

Calcium Channel Blocker

Mengurangi aktivitas ekstatori SSP dengan menekan pelepasan glutamat, meningkatkan aktivitas NMDA sepcific channel, dan bekerja langsung sebagai depressor labirin. Bisa untuk vertigo perifer dan sentral.

Antihistamin

Efek antikolinergik dan merangsan inhibitory-monoaminergik, dengan akibat inhibisi n. Vestibularis

Histaminik

Inhibisi neuron polisinaptik pada n.vestibularis lateralis

Golongan Dosis Oral Antiemetik Sedasi Mukosa Kering

Gejala Ekstrapiramidal

Ca Channel BlockerFlunarizin(untuk vertigo sentral dan perifer)

5-10 mg (1x1) + + - +

AntihistaminDifenhifrinat 50 mg (3x1) + + + -

AntikolinergikAtropinSkopolamin

0,4 mg (3x1)0,6 mg (3x1)

++

-+

++++++

--

MonoaminergikAfetaminEfedrin

5-10mg(3x1)25mg (3x1)

++

--

++

+-

HistaminikBetahistin 8mg (3x1) + + - +

BenzodiazepinDiazepam 2-5mg (3x1) + +++ - -

AntiepileptikKarbamazepinFenitoin

200mg100mg

--

+-

--

--

Barany Chair Test Romberg Test

Hernia Nucleus Pulposus :

95 % HNP terjadi pada level

L4/L5 atau L5/S1.

LBP Examination

Lasegue Bragard Patrick Contrapatrick

Cedera Kepala

Cedera

Kepala

GCS Klinis

Ringan 14-15 Dapat mengalami amnesia berkaitan dengan cederayang dialami, riwayat pingsan yang singkat, dapat

mengeluh nyeri kepala atau abrasi, laserasi, dan

hematom kulit kepala

Sedang 9-13 Tampak bingung dan mengantuk namun dapatmengikuti perintah, amnesia pasca trauma, muntah,

tanda kemungkinan fraktur kranium, kejang

Berat 3-8 Penurunan kesadaran progresif, tanda defisitneurologis fokal, cedera kepala penetrasi atau

fraktur depresi kranium, tanda perdarahan

intrakranial

Pyramidal Tract Lesion

A : contralateral hemiplegiaB : ipsilateral hemiplegiaC : hemiplegia cruciataD : quadriplegiaE : paraplegia

E

Migrain

Migrain

Cluster Headache

Trigeminal Neuralgia

paroxysmal attacks of severe, short, sharp, stabbing pain affecting one or more divisions of the trigeminal nerve

Precipitated by : chewing, speaking, washing the face, tooth-brushing, cold winds, or touching a specific trigger spot(e.g. Upper lip or gum)

Etiology :

Many remains unexplained

Compression of the nerve root

by tumors of the cerebellopontine angle

Demyelination

Trigeminal Neuralgia

Investigation :

CT/MRI to exclude a cerebello-pontine angle lesion

Management :

Carbamazepine (600-1600mg/day)

Nerve block

Trigeminal ganglion/root injection with alcohol/phenol

Microvascular decompression

Radiofrequency thermocoagulation

Toxoplasmosis Ensefalitis

Congenital Toxoplasmosis

Diffuse hydrocephalus

Multiple calcification at periventricular area & choroid plexus

ToxoplasmosisHIV

Nodular lesion >1

Ring enhancement

Cerebral edema

75% at basal ganglia

CNS Toxoplasma Infection

n. medianus n. ulnaris

n. axillaris

n. radialis

Inervasi

Lesi N. Ulnaris

46

2. GuyonTunnelSyndrome

1. Cubital Tunnel Syndrome

Elbow flexion test (3 min @ 120 flexion reproduces symptoms)

Wartenbergs Sign

Ulnar abduction of 5th digit due to intrinsic weakness and unopposed abduction by extensor digiti minimi (because of its slightly ulnar insertion)

FROMMENT SIGN

Cant adduct thumb (ulnar nerve) intrinsic muscles

Flexes thumb IP joint instead (median nerve)

CARPAL TUNNEL SYNDROME

The most common focal peripheral neuropathy, results from compression of the median nerve at the wrist.

Clinical Features: Pain

Numbness

Tingling

Symptoms are usually worse at night and can awaken patients from sleep.

To relieve the symptoms, patients often flick their wrist as if shaking down a thermometer (flick sign).

Carpal Tunnel Syndrome Phalens maneuver (fleksi tangan secara maksimal dalam 60 detik

timbul gejala CTS +) Tinels sign (posisi tangan sedikit dorsofleksi perkusi carpal tunnel

parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus +)

Phalens maneuver

Tinels sign

A nerve conduction study (NCS) is a medical diagnostic test commonly used to evaluate the function, especially the ability of electrical conduction, of the motor and sensory nerves of the human body.

Plexus Brachialis

Superior Trunk (C5-C6) Injury:

Antara leher dgn bahu

teregang Erb-Duchenne Palsy (Waiters Tip) Paralisis m. deltoid, biceps, brachialis, dan brachioradialis.

Adduksi bahu, rotasi medial lengan, dan ekstensi siku. Parestesia lateral

upper limb .

Inferior Trunk (C8-T1) Injury:

Tarikan mendadak dan keras upper limb

Klumpke Palsy Claw hand

Movement Disorder

kondisi tidak adanya koordinasi otot yang berpengaruh pada kemampuan berbicara, gerakan mata, menelan, berjalan, mengambil benda dan gerakan volunter lain.

Ataxia

sindrom yang dikarakteristikan dengan sensasi tidak nyaman atauinner restlessness yang bermanifestasi menjadiketidakmampuan untuk duduk tenang atau keinginan untuk terusbergerak. Biasanya merupakan efek samping antipsikotik

Akathisia

suatu kondisi dimana otot leher berkontraksi secara involunter, menyebabkan kepala menengok pada salah satu sisi, atau ke secara tidak terkontrol mengangguk keatas dan kebawah.

Cervical dystonia (Spasmodic Torticollis)

Akathisia

Tardive Diskinesia

Calcium and Magnesium Reabsorption

TAL: Thick ascending limb @ Loop of Henle