Neringa Soinskienė RAUDONOJO KRAUJO RODIKLIŲ IR GELEŽIES … · 2020. 10. 10. · Dėl retų įgimtų kraujo gamybos sutrikimų anemija pasireiškia retai. Geležis (Fe) yra nepakeičiamas

VYTAUTO DIDŽIOJO UNIVERSITETAS

GAMTOS MOKSLŲ FAKULTETAS

BIOLOGIJOS KATEDRA

Neringa Soinskienė

RAUDONOJO KRAUJO RODIKLIŲ IR GELEŽIES KONCENTRACIJOS

KRAUJO SERUME TYRIMAI BEI JŲ SVARBA DIAGNOZUOJANT

GELEŽIES STOKOS ANEMIJĄ

Magistro baigiamasis darbas

Molekulinės biologijos ir biotechnologijos studijų programa, valstybinis kodas 6211DX012

Molekulinės biologijos studijų kryptis

Vadovas (- ė): Prof.Dr Algimantas Paulauskas ____________ ___________

(Parašas) (Data)

Apginta: Prof.Dr Saulius Mickevičius ____________ ___________

(Fakulteto/studijų instituto dekanas/direktorius) (Parašas) (Data)

Kaunas, 2020

Darbas atliktas: 2020m. VšĮ “Radviliškio ligoninė” Klinikinės diagnostikos laboratorija.

Recenzentė:

Darbas ginamas: nuotoliniame magistro darbų gynimo komisijos posėdyje 2020 metų birželio 23d

09:00 Vytauto Didžiojo Universitete, Biologijos katedroje.

Adresas: Universiteto g. 10, Akademija 53361

Darbo vykdytojas: Neringa Soinskienė ___________________

(Parašas)

Mokslinis vadovas: Prof.dr Al. Paulauskas ___________________

(Parašas)

Katedra, atsakinga už magistrinio darbo parengimą: Biologijos katedra

Biologijos katedra, vedėjas: prof. dr. (HP) Algimantas Paulauskas ___________________

(Parašas)

2

TURINYS

SANTRAUKA...................................................................................................................4

SUMMARY.......................................................................................................................5

SANTRUMPŲ SĄRAŠAS................................................................................................7

ĮVADAS.............................................................................................................................8

1. LITERATŪROS APŽVALGA..................................................................................10

1.1 Eritropoezė...........................................................................................................10

1.2 Anemijos samprata.............................................................................................. 19

1.3 Raudonojo kraujo rodiklių diagnostinė reikšmė...................................................22

1.3.1 Eritrocitų skaičius – RBC............................................................................23

1.3.2 Hematokritas – Hct......................................................................................24

1.3.3 Hemoglobinas – Hgb...................................................................................25

1.3.4 Vidutinis eritrocitų tūris – MCV.................................................................26

1.3.5 Eritrocitų pasiskirstymo plotas – RDW......................................................26

1.3.6 Vidutinis Hgb kiekis eritrocituose – MCV.................................................27

1.3.7 Vidutinė Hgb koncentracija eritrocite – MCHC.........................................27

1.3.8 Retikuliocitų skaičius..................................................................................28

1.4 Geležies koncentracijos kraujo serume diagnostinė reikšmė...............................29

1.4.1 Geležies apykaita.........................................................................................29

1.4.2 Geležies stoka ir perteklius..........................................................................32

1.4.3 Geležies stokos anemijos laboratorinė diagnostika.....................................35

2. TYRIMO METODIKA..............................................................................................39

2.1 Pacientų grupės parinkimas raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos

kraujo serume nustatymui.....................................................................................39

2.2 Tyrimo metodika..................................................................................................40

2.3 Tyrimo eiga..........................................................................................................41

2.4 Rezultatų statistinis apdorojimas.........................................................................46

3. TYRIMO REZULTATAI.........................................................................................47

4. REZULTATŲ APIBENDRINIMAS........................................................................63

IŠVADOS.........................................................................................................................67

LITERATŪRA.................................................................................................................68

PRIEDAI..........................................................................................................................71

3

SANTRAUKA

Raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo serume tyrimai bei jų svarba

diagnozuojant geležies stokos anemiją.

Dažnai įvairių amžiaus grupių žmonėms anemiją sukelia geležies (Fe) ir jos junginių trūkumas.

Svarbus Fe trūkumo rodiklis diagnozuojant anemiją yra geležies koncentracijos serume tyrimas.

Tyrimo tikslas. įvertinti raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo serume pokyčius,

kaip geležies stokos anemijos žymenis.

Tyrimo uždaviniai. Nustatyti ir įvertinti raudonojo kraujo rodiklių pokyčius ir jų reikšmę vertinant

geležies koncentracijos kraujo serume kitimą; nustatyti ir įvertinti pokyčius priklausomai nuo tiriamų

pacientų lyties, amžiaus bei sezoniškumo.

Medžiaga ir metodai. Šio darbo metu buvo ištirta VĮ„Radviliškio ligoninė“Terapijos skyriaus 150

pacientų. Nustatyta: eritrocitų skaičius (RBC), hematokritas (HCT), vidutinis eritrocito tūris (MCV),

eritrocitų pasiskirstymas pagal dydį (RDW), hemoglobinas (HGB), vidutinis hemoglobino kiekis

eritrocite (MCH), vidutinė hemoglobino koncentracija eritrocituose (MCHC), geležis (Fe). Tyrimai

buvo atlikti naudojant pusiau automatinius analizatorius: RBC – elektrinės varžos; Hgb -

cianmethemoglobinas; HCT analizatorius apskaičiuoja padauginęs eritrocitus suskaičiuotus pagal MCV

vertę; MCHC analizatorius apskaičiuoja padalijęs hemoglobino ir hematokrito koncentraciją; MCV

analizatorius daro tiesioginį skaičiavimą; RDW yra eritrocitų tūrio pasiskirstymo kitimo koeficiento

išraiška; MCH yra gautas iš santykio tarp hemoglobino kiekio ir eritrocitų skaičiaus; ir Fe-fotometrinis.

Rezultatai ir išvados. Tyrimo rezultatai parodė, kad 25% žmonių kuriems tyrė geležies koncentraciją

serume buvo mažesnė nei rekomenduojama ir buvo vidutiniškai 3,89 ± 2,03µmol / l. Ryškiausias Fe

trūkumas buvo nustatytas 40–59 metų moterų grupėje (tirta 61 proc. grupės). Geležies trūkumą

geriausiai atspindėjo sumažėjęs hematokrito kiekis (65%); sumažėjusi hemoglobino koncentracija

(68%); žemesni MCV (54%), MCH (46%) ir MCHC (30%) rodikliai; ir aukštesni RDW rodikliai

(27%). Geležies koncentracijos sumažėjimas pastebėtas visais metų laikais, o žemiausi rodikliai buvo

žiemą ir pavasarį. Buvo nustatyta, kad geležies koncentracijos serume sumažėjimas yra susijęs su

raudonojo kraujo rodiklių pokyčiais. Todėl labai svarbu ištirti šiuos rodiklius diagnozuojant geležies

stokos anemiją.

4

SUMMARY

The evaluation and importance of red blood cell indices and serum iron concentration

for diagnosing iron deficiency anemia

Frequent occurrences of anaemia among people of various age groups are caused by a

shortage of iron (Fe) and its compounds. Testing of serum iron concentration is a significant

indicator of Fe deficiency in diagnosing anaemia.

The aim of the research is to assess changes in red blood cell indicators and in serum iron

concentration as signs of iron-deficiency anaemia.

Objectives of the research: to assess changes in red blood cell indicators and their

importance in assessing changes in serum iron concentration; to assess changes in these

indicators that depend on the sex and age of the patients and the season of the year.

Material and methods. One hundred and fifty patients at the VĮ Radviliškis Hospital Therapy

Departmant were tested. The following was determined: erythrocyte count (RBC), hematocrit (HCT),

mean corpuscular volume (MCV), red blood cell distribution width (RDW), haemoglobin

(Hb), mean corpuscular haemoglobin (MCH), mean cell haemoglobin concentration (MCHC),

and iron (Fe). Testing was carried out using semi-automatic analysers: RBC-impedance;

Hgb-cianmethaemoglobin; the HCT analyser calculates by multiplying the red blood cell

count by the MCV value; the MCHC analyser calculates by dividing the haemoglobin

concentration by the hematocrit; the MCV analyser makes a direct count; RDW is an

expression of the coefficient of variation in red cell volume distribution; MCH is derived from

the ratio between the amount of haemoglobin and the number of erythrocytes present; and

Fe-fotometric.

5

Results and conclusions. The research results showed that in 25% of the people researched

serum iron concentration was lower than recommended and was on average 3.89±2.03

µmol/l. The most significant Fe deficiency was identified in the group of 40–59-year-old

women (61% of the group researched). Iron deficiency was best reflected by the reduced

amount of hematocrit (65%); reduced haemoglobin concentration (68%); lower indicators of

MCV (54%), MCH (46%), and MCHC (30%); and higher indicators of the RDW (27%). A

reduction in iron concentration was observed in all seasons, with the highest indicators in

winter and spring. We identified that the reduction in serum iron concentration is related to changes in

the indicators of red blood cells. Testing of these indicators is therefore significant

in diagnosing iron-deficiency anaemia.

6

SANTRUMPŲ SĄRAŠAS

Anizocitozė – eritrocitų dydžio įvairumas.

ENG – eritrocitų nusėdimo greitis.

Fe – geležis.

Frtn – feritinas.

g – sedimentacijos jėga.

GSA –geležies stokos anemija.

Hct – hematokritas.

Hgb – hemoglobino koncentracija.

MCH – vidutinis hemoglobino kiekis eritrocituose.

MCHC – vidutinė hemoglobino koncentracija eritrocituose.

MCV – vidutinis eritrocitų tūris.

PLT – trombocitų skaičius.

Poikilocitozė – eritrocitų formos įvairumas.

RBC – eritrocitų skaičius.

RDW – eritrocitų pasiskirstymo plotas.

Serumas – kraujo skystoji dalis, gaunama iš natūraliose sąlygose sukrešėjusio ir po to centrifuguoto

kraujo.

sTfR - transferino tirpus receptorius.

TIBC - geležies sujungimo bendroji geba.

UIBC - geležies sujungimo laisvoji geba.

7

ĮVADAS

Dažnas šių laikų sindromas yra anemija arba mažakraujystė. Jos atsiradimo priežastys įvairios. Viena

svarbiausių priežasčių, manoma, yra neracionali mityba. Dažnai anemija išsivysto, kai trūksta kai kurių

maisto medžiagų arba jos nepakankamai pasisavinamos. Dažniausiai trūksta geležies, o ši anemija

vadinama geležies stokos anemija (GSA). Dėl retų įgimtų kraujo gamybos sutrikimų anemija pasireiškia

retai.

Geležis (Fe) yra nepakeičiamas žmogaus organizmo ląstelių ir audinių struktūrinis elementas. Ji,

būdama sudedamąja daugelio hemoproteinų dalimi, atlieka organizme daugybę gyvybiškai svarbių

biologinių funkcijų. Hemoglobino geležis transportuoja audiniams deguonį ir pašalina anglies dvideginį.

Kiti hemoproteinai, atlikdami elektronų transporto mitochondrijose funkciją, dalyvauja ląstelių ir audinių

metabolizme. Geležis reikalinga ir DNR sintezei. Ji taip pat dalyvauja ir katecholaminų metabolizme bei

kitose gyvybiškai svarbiose biocheminėse reakcijose. Tai apibūdina biologinę geležies paskirtį ir jos

junginių nustatymo svarbą, aiškinantis geležies stokos anemijų patologinę fiziologiją [1].

Sergamumas anemija bendroje populiacijoje sudaro apie 1,29%, arba ja serga vienas iš 66 gyventojų

[2]. Lietuvos privalomojo sveikatos draudimo informacinės sistemos SVEIDRA duomenimis, iš 1000

gyventojų anemija serga 11,4-12,5 vaikų iki 18 metų amžiaus ir 6,5-7,0 suaugusiųjų [3,4].

Anemija dažnai vadinama ,,tyliąja epidemija‘‘, nes jos klinikiniai simptomai pasireiškia gana vėlai ir

yra nespecifiški, todėl pagal juos anemija diagnozuojama labai retai. Dažniausiai ji aptinkama atsitiktinai,

skiriant kraujo tyrimą ir ieškant kitos patologijos (diabeto, infekcinių, kardiologinių ligų ir t.t.) [5].

Laboratorinė kraujo analizė – tai pagrindinis informacijos šaltinis diagnozuojant ir gydant anemiją. Tarp

įvairių amžiaus grupių žmonių gana dažnai pasitaikančios anemijos yra susiję su geležies ir jos junginių

bei raudonojo kraujo rodiklių nustatymu. Norint nustatyti anemijų priežastis, būtina žinoti geležies

koncentraciją kraujo serume, nes geležies ir jos junginių nustatymas papildo ir patikslina diagnozę, o tai

labai svarbu šalinant negalavimus. Geležies koncentracijos nustatymas svarbus gydant nėščiųjų ir vaikų

anemijas, aiškinantis vidinių kraujavimų bei daugelio kitų susirgimų priežastis, pasireiškusius ne tik dėl

geležies stokos, taip pat ir analizuojant anemijos rizikos grupes bendroje populiacijoje, kurias sudaro

onkologinėmis ligomis sergantys ligoniai, AIDS ligoniai, chirurginiai pacientai, uždegiminėmis žarnyno

ligomis bei kai kuriais kitais susirgimais sergantys ligoniai [6,8].

8

Dažniausia klaida diagnozuojant geležies stokos anemiją yra ta, kad dažnai netiriamas pats

specifiškiausias rodiklis įtariamai patologijai įvertinti. Nors pastaruoju metu mokslas ir technologijos

sparčiai vystosi, tačiau praktikoje neretai dar taikomi ne specifiški, o šalutiniai laboratoriniai rodikliai.

Pasitaiko, kad ligai diagnozuoti būtinas tyrimas neatliekamas visai, nors anemiją būtina diagnozuoti ir

gydyti. Dėl anemijos padidėja bendras sergamumas ir mirtingumas, sergamumas širdies ir kraujagyslių

ligomis, susilpnėja pacientų pažintinės funkcijos ir net trečdaliu pablogėja gyvenimo kokybė [4,9].

Šio darbo metu buvo ištirta VšĮ „Radviliškio ligoninės“ Terapijos skyriaus 150 pacientų. Nustatyta:

eritrocitų skaičius (RBC), hematokritas (HCT), vidutinis eritrocito tūris (MCV), eritrocitų pasiskirstymas

pagal dydį (RDW), hemoglobinas (HGB), vidutinis hemoglobino kiekis eritrocite (MCH), vidutinė

hemoglobino koncentracija eritrocituose (MCHC), geležis (Fe). Įvertinta raudonojo kraujo rodiklių

pokyčiai ir jų reikšmė vertinant Fe koncentracijos kraujo serume kitimą, šių rodiklių ir geležies

koncentracijos pokyčiai priklausomai nuo tiriamų pacientų lyties, amžiaus ir sezono.

Tyrimo tikslas - įvertinti raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo serume pokyčius,

kaip geležies stokos anemijos žymenis.

Tyrimo uždaviniai:

1. Nustatyti ir įvertinti raudonojo kraujo rodiklių pokyčius ir jų reikšmę vertinant geležies

koncentracijos kraujo serume kitimą.

2. Nustatyti ir įvertinti raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos pokyčius priklausomai

nuo tiriamų pacientų lyties.

3. Nustatyti ir įvertinti raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos pokyčius priklausomai

nuo tiriamų pacientų amžiaus.

4. Įvertinti sezoniškumo įtaką geležies koncentracijos kraujo serume pokyčiams.

9

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Eritropoezė

Diagnozuojant anemijas daugiausia dėmesio skiriama eritrocitų morfologijai ir raudonojo kraujo

rodikliams. Eritrocitas yra viena iš dažniausiai organizme sutinkamų ląstelių. Bendras eritrocitų skaičius

vidutinės kūno masės suaugusio žmogaus organizme prilyginamas 25 bilijonams. Eritrocitai sudaro 1/40

dalį visų organizmo ląstelių. Kartu su eritropoezės ląstelėmis kaulų čiulpuose cirkuliuojantys eritrocitai

sudaro funkcinę sistemą, kuri buvo pavadinta eritronu. Eritrono ląsteliniai elementai išsisklaidę ir todėl

nesudaro anatomiško darinio, tačiau funkciniu požiūriu bendrą eritropoezės ląstelių ir cirkuliuojančių

eritrocitų masę galima apibūdinti kaip savitą organą, kurio biologinė paskirtis nulemia jo specifinę

morfologinę būseną.

Embrioniniu periodu pirminė eritropoezė prasideda jau trečią ketvirtą nėštumo savaitę trynio

maišelyje, o netrukus ir visame embriono kūne mezodermos audiniuose atsiranda kraujo salelės. Jos

diferencijuojasi į primityvius eritroblastus, kuriuose sintetinamas embrioninis hemoglobinas. Tarp

penktos ir šeštos nėštumo savaičių eritropoezė prasideda kepenyse [1].

Nuo 3-ojo iki 6-ojo mėnesio kepenys tampa svarbiausiu eritropoezės organu, kur vyksta pagrindinė

eritrocitų produkcija- tai vadinamasis hepatinis periodas. Eritropoezė kepenyse baigiasi tik praėjus dviem

savaitėms po gimimo. Maždaug 3-iąjį vaisiaus raidos mėnesį prasideda hemopoezė blužnyje, užkrūčio

liaukoje ir limfmazgiuose [10].

Mieloidinis arba kaulų čiulpų periodas prasideda 4-ąjį –5-ąjį nėštumo mėnesį ir nuo 6-ojo nėštumo

mėnesio kaulų čiulpai tampa svarbiausiu eritropoezės organu. Tuo metu kaulų čiulpuose būna didžiausias

hemopoezinių ląstelių kiekis. Hepatiniu ir mieloidiniu kraujo gamybos periodu eritropoetinas pradeda

aktyviai veikti eritropoezę.

Pirmosiomis naujagimystės periodo dienomis vyksta labai aktyvi eritropoezė ir faktiškai visos kaulų

čiulpų ertmės prisipildžiusios vien raudonųjų ( produkuojančių kraujo ląsteles) čiulpų. Tačiau nuo

naujagimystės 6-ojo mėnesio prasideda raudonųjų kaulų čiulpų redukcija ir ji trunka visą individo

gyvenimą [1].

Vaikų čiulpai yra gerokai didesni nei suaugusiųjų dėl padidėjusios eritroidinių ląstelių gamybos

naujagimystėje. Žmogui augant, vis daugiau raudonųjų kaulų čiulpų pasikeičia riebalinėmis ląstelėmis,

jungiamuoju audiniu, ir kaulų čiulpai virsta geltonaisiais. Jau 1.5 metų vaikui beveik visiškai išnyksta

vamzdinių kaulų raudonieji čiulpai, o 12- 15 metų vaiko kraujodara nesiskiria nuo suaugusiojo [10].

Jau 20 metų žmogaus blauzdikauliuose visiškai išnyksta raudonieji kaulų čiulpai, 30 metų

šlaunikauliuose, kartu ir raudonųjų čiulpų kiekis šonkauliuose, stuburkauliuose, krūtinkaulyje ir dubens

kauluose sumažėja beveik dvigubai. Beveik iki 70 metų amžiaus, šiuose kauluose raudonųjų kaulų čiulpų

kiekis ryškiau nesumažėja, tačiau po 70-ies metų involiucijos procesas ryškiai vėl paspartėja, nors

visiškai raudonųjų čiulpų atrofija savaime neišsivysto net 100-čiams. Dėl natūralių involiucijos procesų

bendroji kaulų čiulpų masė mažėja.

Žmogaus kraujodara yra unikali tuo, kad padidėjus kraujo ląstelių poreikiui, vėl gali atsirasti

hemopoezės židinių kepenų, blužnies, limfmazgių, vamzdinių kaulų epifizės dalyse. Šis reiškinys

vadinamas eritropoezės vikarizacija ir yra užprogramuotas ontogenezės. Patologijos sąlygomis

eritropoezė atsinaujina daugelyje skeleto kaulų. Tai rodo riebalinių kaulų čiulpų išsaugotą galimybę

retransformuotis į aktyvius raudonuosius čiulpus per visą gyvenimą [1].

Ši geltonųjų kaulų čiulpų savybė nepaprastai svarbi, kai padidėja eritrocitų produkcijos poreikis,

pavyzdžiui, ištikus ūminiam kraujavimui arba hemolizei, organizmas dėl geltonųjų čiulpų

retansformacijos į raudonuosius geba gerokai padidinti eritrocitų produkciją. Tai yra vienas iš organizmo

adaptacijos mechanizmų, kuris užtikrina kompensaciją sergantiesiems lėtinėmis hemolizinėmis

anemijomis, pavyzdžiui, paveldėta mikrosferocitoze. Toks reiškinys svarbus diagnostikai, pavyzdžiui,

padeda suprasti - hemolizės be anemijos fenomeną.

Kaulų čiulpai lokalizuojasi kaulų ertmėse ir dalijami į du struktūrinius komponentus: ekstravaskulinį,

kur ir vyksta eritropoezė ir vaskulinį (tai plonasieniai veniniai kraujo indai, vadinami sinusais). Arteriolių

ir veninių sinusų sandūroje perforuota pamatinė membrana atskiria arterinį kraują nuo veninio.

Nesubrendusias kraujo ląsteles anatominiai kaulų čiulpų dariniai patikimai skiria nuo kraujo. Todėl

sveiko žmogaus nesubrendusios ląstelės negali patekti į kraują ir paprastai kraujotakoje neaptinkamos.

Yra apskaičiuota, kad sveiko suaugusio žmogaus kaulų čiulpuose per parą pasigamina ir išmetama į

cirkuliaciją apie 2.5 milijardo eritrocitų 1 kg kūno masės. Tam tikrais atvejais, pavyzdžiui nukraujavus

ar vykstant hemolizei, eritrocitų produkcija padidėja 5- 6 kartus ir netgi 10 kartų. Ši eritropoezės savybė

nepaprastai svarbi organizmo adaptacijai [1].

11

Eritropoezė - tai nuolatinė eritrocitų raida, vykstanti sveikam suaugusiam žmogui išimtinai kaulų

čiulpuose, o tam tikrų patologijų būsenų sąlygomis ir vikariniuose organuose. Eritrocitų genezės ištakas

sudaro kraujodaros kamieninės ląstelės diferenciacija, iš pradžių išsivystant eritropoetinui jautrioms

ląstelėms, kurių visa tolimesnė raida ir morfologiniai pokyčiai atspindi dėsningą tikslinės ląstelių

funkcinės specializacijos seką.

Eritroblastų salelė yra anatominis eritropoezės vienetas. Ji sudaryta iš vieno arba dviejų makrofagų,

apie kuriuos yra išsidėstę visų diferenciacijos stadijų eritrokariocitai. Eritroblastų salelės anatomiškai yra

nepatvarios ir todėl, atliekant kaulų čiulpų aspiraciją, lengvai suyra, nes jas veikia aspiracijos metu

sudaromas neigiamas slėgis – vakuumas. Dėl šios priežasties tepinėliuose iš kaulų čiulpų aspirato

eritroblastų salelių nerandame. Eritroblastų saleles dažniausiai randame kaulų čiulpų preparatuose, kai

gerokai padidėja normoblastinės eritropoezės mastai, pavyzdžiui po ūminio nukraujavimo.

Normoblastinės eritropoezės ląstelių morfologija glaudžiai susijusi su biocheminiais procesais

besivystančiuose eritrokariocituose. Eritropoetinas ir kiti citokinai indukuoja eritropoezę, pirmtakinės

eritropoezės ląstelės virsta eritroblastais, kurie diferencijuodamiesi ir bręsdami virsta retikulocitais. Tada

formuojasi hemoglobino ir fermentų sintezei reikalinga proteinus produkuojanti sistema. Šią sistemą

sudaro specializuotos ląstelės organelės: mitochondrijos, Goldžio aparatas, poliribosomos, siderosomos,

kurios po enukleacijos ilgainiui išnyksta. Tuo baigiasi hemoglobino sintezė, retikulocitas subręsta ir

tampa eritrocitu [1].

Eritropoezės ląstelių sudėčiai nustatyti yra atliekamas kaulų čiulpų preparato tyrimas. Įvairiose šalyse

ir net konkrečiuose centruose priimti eritropoezės ląstelių normatyvai skiriasi. Tai visų pirma susiję su

eritropoezės sandaros ypatumais ir jos natūraliais pokyčiais per gyvenimą, dėl kurių neišvengiamai

atsiranda nuo amžiaus priklausančių ir individualių skirtumų. Didelę ir net lemiamą įtaką rezultatams

turi pačių eritropoezės tyrimų metodų ir kaulų čiulpų paėmimo technikos variacijos, kurių tiesiogiai

neįmanoma išvengti. Gerai žinoma, kad net daugiausiai patirties turintys laborantai hematologai negauna

visiškai identiškos mielogramos, pakartotinai tirdami tą patį kaulų čiulpų tepinėlį. Todėl kiekvienu

atveju, vertinant mielogramą, verta atsiminti, kad normos sąvoka turi santykinę prasmę. Tai matyti iš

visų autorių pateikiamų normatyvų, kuriuose normalus eritropoezės ląstelių kiekis išreiškiamas

vidutiniais didžiais ir kartu nurodomos svyravimo - normos ribos, kurios nustatomos remiantis tikimybių

teorija. Idealios mielogramos formulės nėra [1].

12

Kiek tiksliau kiekybinę eritrokariocitų sudėtį rodo parcialinė eritronormoblastograma, kai

eritropoezės ląstelių pasiskirstymas nustatomas iš 100-to eritrokariocitų. Pagal parcialinę

eritronormoblastogramą sveiko suaugusio žmogaus krūtinkaulio aspirate normoblastai pasiskirstę taip:

bazofiliniai normoblastai sudaro vidutiniškai 16 % visų eritrokariocitų (svyruoja nuo 10 iki 25%),

polichromatofiliniai 48 % ir oksifiliniai 32 %.

Eritrocitų brendimo indeksas nustatomas hemoglobanizuotų normoblastų skaičių padalijus iš visų

eritrocitų skaičiaus. Norma yra 0,8 (svyruoja 0,7-0,9).

Eritrono biochemija ir fiziologija. Eritronas – tai nuolat atsinaujinantis organizmo audinys. Šiame

audinyje be pertrūkio vyksta ląstelių proliferacija, jų diferenciacija ir brendimas. Subrendusios eritrono

ląstelės funkcionuoja atlikdamos skirtą biologinį vaidmenį ir žūva. Žuvusias ląsteles vėl pakeičia

kiekybiškai adekvatus išsivysčiusių naujų ląstelių kiekis. Eritrono ląstelių genezė(diferenciacija ir

brendimas) susijusi su tam tikrais ląstelių biosintezės pokyčiais.

Dezoksiribonukleino rūgšties (DNR) sintezės fermentinės sistemos, kurių pagalba vyksta ląstelių

proliferacija, inaktyvuojasi, kai ląstelė praranda reprodukcijos funkciją. Toliau vyksta tik ląstelės

brendimas. Galutinai DNR eritrokariocitas praranda dėl enukleacijos, kai virsta retikulocitu.

RNR – ribonukleino rūgštį sintetina eritroblastų branduolėliai, ji kaupiasi citoplazmoje ribosomose.

Ribosomose vyksta baltymų sintezė. Eritrokariocitui praradus DNR, redukuojasi RNR sintezė. Baltymo-

hemoglobino sintezė tęsiasi ir retikulocito stadijoje, kurioje sintetinama apie 20% bendro eritrocito

hemoglobino kiekio ir tik tuomet baigiasi eritrocito hemoglobinizacija. Galutinai praradęs RNR,

retikulocitas virsta eritrocitu, ir nuo šio momento negrįžtamai netenka gebėjimo sintetinti baltymus.

Subrendęs eritrocitas per visą cirkuliacijos kraujotakoje laikotarpį hemoglobinu nepasipildo [1].

Hemoglobino biosintezė ir struktūra. Hemoglobinas - tai kraujo kvėpavimo pigmentas,

priklausantis chromoproteinų grupei. Jis susidaro iš baltymų dalies - globino, kurį sudaro skirtingų

polipeptidinių grandinių poros ir prostetinių grupių – keturių hemų. Hemas įeina ne tik į hemoglobino,

bet ir į kitų baltymų – mioglobino, katalazės, peroksidazės- sudėtį, kaip prostetinė grupė ir yra sudarytas

iš porfirino molekulės, kurios centre lokalizuojasi dvivalentės geležies (Fe++) atomas.

Hemo sintezė. Hemo randama įvairiuose daugumos gyvųjų organizmų audiniuose ir jo biosintezės

mechanizmas visose jį sintetinančiose ląstelėse visiškai identiškas. Hemo sintezė vyksta ląstelių

mitochondrijose, kuriose lokalizuojasi jo biosintezei reikalingi fermentai. Eritrocituose mitochondrijų

nebėra ir hemo sintezė juose nebevyksta. 13

Porfirinų ir tarpinių hemo sintezės produktų laboratoriniai tyrimai labai svarbūs klinikinei praktikai.

Porfirinų kiekis eritrocituose ypač padidėja apsinuodijus švinu ir sergant porfirijomis. Vaikystėje

koproporfirinų ir protoporfirinų kiekis eritrocituose būna padidėjęs [1].

Globino sintezė. Baltyminės hemoglobino molekulinės dalies - globino sintezė vyksta ribosomose.

Keturios hemo molekulės ir dvi poros skirtingų polipeptidinių grandinių sudaro biosubstratą, iš kurio

vyksta vienos hemoglobino molekulės montažas.

Hemoglobino ir kitų savo sudėtyje turinčių baltymų prostetinės grupės hemai - yra visiškai identiški

ir atlieka tą pačią biologinę funkciją – per geležies atomą rišasi su deguonimi. Tačiau yra rūšinių

hemoglobinų molekulių skirtumų ir visi globino molekulės skirtumai susiję su baltyminės dalies -

globino struktūros ypatumais.

Normalaus hemoglobino tipai. Embriogenezės ir ankstyvuoju naujagimystės periodu vyksta dėsningi

molekuliniai hemoglobino pokyčiai, susiję su kraujodaros sistemos vystymusi. Mezoblastiniu

eritropoezės periodu pirminiuose eritroblastuose iš pradžių sintetinamas hemoglobinas Gower1, o vėliau

- Gower2. Hepatiniu eritropoezės periodu pradedamas sintetinti fetalinis hemoglobinas. Gimus, fetalinis

hemoglobinas sudaro 60-80 % bendro naujagimių hemoglobino kiekio, palaipsniui jo sintezė mažėja ir

per pirmuosius gyvenimo metus jį pakeičia suaugusiųjų hemoglobinas A.

Anomalūs hemoglobinai skiriasi nuo normalių fizinėmis ir cheminėmis savybėmis, kurios daugeliu

atvejų lemia morfologinę eritrocitų būseną ir funkcinį aktyvumą. Jau identifikuoti ir žinomi daugiau kaip

430 anomalių hemoglobinų, tačiau klinikinę patologiją sukelia maždaug tik vienas jų trečdalis.

Dažniausiai anomalūs hemoglobinai sukelia hemolizinę anemiją, tačiau žinoma daugiau kaip 40

patologinių stabilių hemoglobinų tipų, pasižyminčių dideliu afinitetu deguoniui, dėl kurių išsivysto

eritrocitozė [1].

Eritrocitų metabolizmas. Biologinė eritrocitų paskirtis susijusi su jų funkcija deguonies surišimu

plaučių alveolėse, jo transportavimu kraujotakoje, atpalaidavimu audiniuose ir anglies dvideginio

transportavimu atgaline kryptimi. Atliekant šias funkcijas eritrocitai sunaudoja daug energijos, kad

galėtų palaikyti savo funkcinę ir morfologinę būseną.

14

Subrendę eritrocitai neturi mitochondrijų, tad juose nevyksta oksidacinis fosforilinimas,

trikarboksirūgščių ciklas. Daugiausia energijos gaunama glikolizės būdu, taip pat pentozių fosfato kelyje

susidaręs ATP palaiko osmozinį stabilumą. Iš glikolizės metabolito 1.3 – difosfoglicerato susidaręs 2.3

– difosfogliceratas mažina Hgb giminingumą deguoniui. NADPH, NADH, tripeptidas gliutationas ir eilė

fermentų ( Met Hb reduktazė, gliutadiono peroksidazė ir kt.) sudaro sistemą, kuri apsaugo eritrocito

baltymus, Hgb Fe ir lipidus nuo oksidacijos [11].

Senstant eritrocitas tampa tankesnis, trapesnis (dėl padidiėjusios lipidų peroksidacijos), ir lėčiau

judėdamas yra ilgiau eksponuojamas blužnies makrofagams. Pasenę eritrocitai turi mažesnę galimybę

apsisaugoti nuo oksidacinių pažaidų, nes juose sumažėja glutadiono ir šių fermentų: superoksido

dismutazės, katalazės, glutadiono peroksidazės, glutadiono reduktazės. Senstančių eritrocitų

membranose atsiranda tam tikrų žymenų (IgG iš vidinės plazminės membranos pusės į išorinę

membranos pusę permetamas fosfatidilserinas ir kt), pagal kuriuos juos atpažįsta blužnies makrofagai

[12].

Sutrikus energijos generacijos mechanizmų veiklai, eritrocitai praranda savo gebėjimą transportuoti

deguonį, kinta jų forma ir fermentų aktyvumas, oksiduojasi hemoglobinas. Pakitę eritrocitai nebegali

atlikti savo funkcijų ir juos fagocituoja blužnies makrofagai.

Energijai generuoti eritrocitai naudoja gliukozę. Glikolizę katalizuoja glikolizės fermentai, kurių

biosintezė baigiasi retikulocito stadijoje. Eritrocitams glikolizę katalizuojančių fermentų pakanka per

visą cirkuliacijos kraujotakoje periodą. Jis trunka apie 120 dienų.

Eritrocituose yra ir kitų fermentinių sistemų , kurios palaiko hemoglobiną funkciškai aktyvioje

būsenoje. Svarbiausia iš jų yra methemoglobiną (MetHgb) redukuojanti sistema.

MetHgb – tai oksiduotas hemoglobinas, kurio hemų geležis yra trivalentė. Šis Hgb funkciškai

neaktyvus, deguonies transporte jis nedalyvauja , jo organizme yra apie 0,5-2 %. MetHgb susidaro

veikiant stipriai oksiduojančioms medžiagoms, azoto oksidams, metileno mėlynajam ir kt., sergant

paveldėtomis hemoglobino M grupės ligomis.

Eritrocitų fermentų stokos pagrindu išsivysčiusios paveldėtos hemolizinės anemijos yra sujungtos į

vieną grupę ir vadinamos fermentodeficitinėmis hemolizinėmis anemijomis arba fermentopatijomis [1].

15

Eritrocitų membranos struktūra ir funkcijos. Eritrocitų membrana - tai sudėtingas biochemine

sudėtimi ir funkcijos atžvilgiu darinys, kuris skiria eritrocituose susikaupusį hemoglobiną ir kitas

struktūrines ir funkcines sistemas nuo plazmos. Membranos sudėtyje yra 50% baltymų, 40 % lipidų ir 10

% angliavandenių. Išorinį membranos kontūrą sudaro dviem sluoksniais pakaitomis išsidėstę fosfolipidai

ir cholesterolis. Vidinį kontūrą sudaro dvejopai išsidėstę baltymai.

Eritrocitų morfologinis pavidalas ir jų cirkuliacijos trukmė kraujotakoje priklauso nuo eritrocitų

membranos lankstumo. Eritrocitų membranos plastiškumas tiesiogiai susisijęs su eritrocitų energijos

potencialu. Vykstant gliukozės metabolizmui eritrocituose kaupiasi energija ATF pavidalu, daugiau kaip

50 % energijos panaudojama elektrolitų apykaitai palaikyti.

Sutrikus eritrocitų metabolizmui ir ATF biosintezei, kinta ne tik membranos fizinės savybės.

Eritrocituose kaupiasi Na jonai ir H2O, prasideda baltymų molekulių konformaciniai pokyčiai, ima irti

vidinis eritrocitų membranos sluoksnis, eritrocitai praranda abipus įgaubto disko formą, virsta

echinocitais ( spygliuotais ) eritrocitais ir greitai žūva.

Mokslas apie eritrocitų membraną reikšmingas klinikinei medicinai, nes ir paveldėti, ir įgyti eritrocitų

membranos struktūriniai ir funkciniai pokyčiai dažnai yra priežastis hemolizinių anemijų išsivystymui.

Eritrocitų transportinė funkcija. Hemoglobinas yra eritrocitų transportinės funkcijos materialus

pagrindas, jis perneša deguonį iš plaučių alveolių oro į audinius ir atneša anglies dvideginį – iš audinių į

plaučių alveoles. Svarbiausia hemoglobino savybė yra trauka O2 – afinitetas. Afinitetas – tai

hemoglobino ir O2 cheminio ryšio patvarumo išraiška.

Hemoglobino afinitetas priklauso nuo hemoglobino įsisotinimo O2 , kuris yra susijęs su parcialiniu

slėgiu. Taip pat afinitetas O2 priklauso nuo viduląstelinių kofaktorių poveikio – pH, CO2. Didelę reikšmę

deguonies traukai turi ir temperatūra.

Organizmo poreikis O2 ne visada yra vienodas. Priklausomai nuo medžiagų apykaitos audiniuose

intensyvumo jis nuolat kinta. Hipoksiją sukelia plaučių ir kardiovaskulinės sistemos ligos. Taip pat

hipoksija išsivysto:

• susirgus anemija dėl bendro Hgb kiekio organizme sumažėjimo;

• apsinuodijus smalkėmis (Hgb virsta karboksihemoglobinu – HbCO, kuris praranda savybę

prisijungti O2);

• cianidais ( cianidai jungiasi su Hgb geležimi ir ją funkciškai blokuoja);

16

• veikiant methemoglobinemiją (oksiduotas funkciškai inertiškas Hb) sukeliantiems

• medikamentams (nitritams);

• cheminėms medžiagoms (anilino junginiams).

Eritrocitai padeda reguliuoti šarmų ir rūgščių pusiausvyrą; maitina audinius (perneša amino rūgštis,

lipidus); atlieka apsauginę funkciją, nes jų paviršiuje yra antikūnų; dalyvauja kraujo krešėjime.

Duomenys apie eritrocitų transportinę funkciją ir jos veikimo mechanizmus reikšmingi ne vien anemijų

patofiziologijos sampratai, bet ir organizmo adaptacinės reakcijos susirgus anemija funkcinei analizei

[1].

Fiziologinė eritrocitolizė. Eritrocitų nenutrūkstama produkcija yra lygi taip pat nenutrūkstamai

eritrocitų destrukcijai (todėl eritrocitų kiekybinė sudėtis yra pastovi), kuri yra vadinama fiziologine

eritrocitolize. Fiziologinės eritrocitų destrukcijos funkciją atlieka makrofagai ir tik nedidelė eritrocitų

dalis (iki 10 %) suyra kraujotakoje.

Eritrocitų gyvybinio ciklo trukmė yra biologiškai užprogramuota. Eritrocitas yra bebranduolė ląstelė

ir diferenciacijos metu susikaupusių fermentų, reikalingų struktūriniam aktyvumui palaikyti, kiekis

cirkuliacijos periodu jau nebepasipildo. Eritrocitams senstant, jų metabolinis aktyvumas progresyviai

mažėja ir tuo pačiu metu mažėja viduląstelinių fermentų aktyvumas, tai sukelia energijos generacijos

sutrikimus. Todėl išsivysto eritrocitų membranos funkcinio aktyvumo sutrikimai- eritrocitai praranda

plastiškumą, tampa rigidiški, mažėja jų gebėjimas išlaikyti abipus įgaubtą diskoidinę formą, keičiasi

normalus eritrocitų paviršiaus ir tūrio santykis.

Senstant eritrocitams, vystosi negrįžtami funkciniai ir struktūriniai pokyčiai, dėl kurių jie jau nebegali

įveikti blužnies kraujotakos sistemos ruožo. Pakitę eritrocitai sekvestruojasi blužnyje, juos fagocituoja

makrofagai. Baigiasi eritrocitų gyvybinis ciklas.

Blužnis atlieka eritrocitų kokybės ir amžiaus kontrolės funkciją, nenutrūkstamo jų fizikinio ir

cheminio patvarumo išbandymo būdu. Sergantiesiems hemolizinėmis anemijomis šis eritrolizės

mechanizmas hipertrofuojasi ir eritrocitų destrukcija įgauna nepalyginamai didelį mastą. Todėl žinoma

metafora, kad sveiko žmogaus blužnis yra eritrocitų kapinynas, o sergančiojo hemolizine anemija –

eritrocitų skerdykla. Labai vaizdingai ir tiksliai išreiškia sveiko ir sergančio žmogaus blužnies funkciją

[1].

17

Hemoglobino degradacija. Šis procesas susijęs su pasenusių ir pažeistų eritrocitų sekvestracija

blužnyje. Hemoglobino degradacijos procese dalyvauja ir kaulų čiulpų makrofagai, kurie fagocituoja

išsigimusius, bet jau citoplazmoje sukaupusius hemoglobiną eritrokariocitus ir retikulocitus.

Hgb degradacija prasideda baltyminės molekulės dalies - globino atskilimu ir baigiasi, kai hidrolizuoja

iki amino rūgščių polipeptidinės grandinės, išsilaisvina geležis, susidaro CO ir bilirubinas. Dalis geležies

yra transportuojama į kaulų čiulpus ir pakartotinai panaudojama Hgb sintezei, kita dalis deponuojasi

makrofagų citoplazmoje feritino ir hemosiderino pavidalu.

Sergančiųjų hemolizine anemija Hgb degradacijos mastas labai padidėja, todėl plazmoje didėja ir

bilirubino – albumino kompleksų koncentracija.

Sveiko suaugusio žmogaus, kurio organizme yra 5 litrai kraujo, o litre yra 150 g Hgb, bendras Hgb

kiekis kraujotakoje prilygsta 750 g. Kasdien fiziologiškai suyra apie 0.8 % visų cirkuliuojančių eritrocitų,

iš kurių išsilaisvina 6.3 g Hgb.

Eritropoezės reguliacija. Normaliai optimalus eritrocitų kiekis organizme yra palaikomas dėl

natūralios nenutrūkstamos eritrocitų produkcijos kaulų čiulpuose. Eritrocitų produkcija susijusi su

destrukcija ir su audiniais, kuriems eritrocitai teikia deguonį ir kurie tam tikru būdu signalizuoja

eritropoezei ar deguonies tiekimas adekvatus.

1953m. Erslevas patvirtino, kad audiniai siunčia eritropoezei signalus humoraliniu būdu. Šis

humoralinis faktorius buvo pavadintas eritropoetinu. Su eritropoetino poveikiu siejamas eritropoezės

reguliacijos mechanizmas.

Eritropoetinas gaminamas inkstuose ir sekretuojamas aktyvaus hormono pavidalu. Iki 90% jo gamina

inkstai, iki 10% kepenys. Eritropoetino sintezė inkstuose priklauso nuo deguonies tiekimo audiniams.

Hipoksija išsivystanti dėl aukštumų faktoriaus (žemas parcialinis deguonies slėgis atmosferoje) poveikio

ir ūminio kraujavimo, indukuoja eritropoetino gamybą inkstuose, pastarasis sukelia eritropoezės

hiperplaziją. Hiperoksija, kuri išsivysto dėl hipertransfuzijų, slopina eritropoetino sintezę ir todėl

eritropoezė redukuojasi. Biocheminė šio pirminio impulso eritropoetino sintezei prigimtis iki šiol

galutinai neatskleista, tačiau neabejojama dėl lemiamos parcialinio deguonies slėgio audiniuose, visų

pirma inkstuose, reikšmės indukuojant eritropoetino sintezės mechanizmo funkcionavimą [1].

18

1.2. Anemijos samprata

Anemija – tai patologinė organizmo būklė, kai sumažėjus Hgb ir eritrocitų kiekiui, sutrinka

deguonies apykaita organizme. Hgb atlieka kraujo deguonies transportinę funkciją, todėl mažėjant

bendram Hgb kiekiui organizme, sumažėja kraujo tūrio vieneto gebėjimas transportuoti audiniams

deguonį. Mažėjant kraujo gebai pernešti deguonį, pasireiškia hipoksemija ir audinių hipoksija.

Anemijų diagnostika kasdieninėje klinikinėje praktikoje grindžiama laboratorinės kraujo analizės

rodiklių įvertinimu. Paciento eritrocitų skaičius ir Hgb koncentracija kapiliarinio arba veninio kraujo

tūrio vienete (mikrolitre arba litre) yra lyginama su priimta norma. Jeigu paciento laboratorinės kraujo

analizės rodikliai yra mažesni negu norma, daroma išvada, pacientas serga anemija.

Žinomos fiziologinės ir patologinės būsenos, kai laboratorinės kraujo analizės rodikliai imituoja arba

maskuoja anemiją. Pvz., sergant makroglobulinemija ir alimentarine distrofija, ir esant nėščiųjų

hiperplazijai, sumažėja eritrocitų skaičius ir Hgb koncentracija kraujo tūrio vienete dėl hipervolemijos

pasireiškia hemodiliucijos efektas. Kraujas tarsi atsiskiedžia ir eritrocitų skaičius ir Hgb koncentracija

sumažėja, kartu sumažėja kraujo tūrio vieneto gebėjimas transportuoti audiniams deguonį. Susidaro

klaidingas įspūdis, kad pacientas serga anemija, iš tikrųjų anemijos nėra ir bendras Hgb kiekis organizme

yra normalus. Medicininėje literatūroje tokios situacijos įvardintos kaip pseudoanemijos arba santykinės

anemijos.

Taip pat yra anemijas maskuojančių būklių. Gausiai vemiant ir (arba) viduriuojant, stipriai

prakaituojant, kraujas sutirštėja ir eritrocitų skaičius ir Hgb koncentracija ir kraujo tūrio vieneto

gebėjimas transportuoti deguonį atitinkamai padidėja. Sunki ir grėsminga anemija dėl ūmaus kraujavimo

ankstyvuoju periodu nepasireiškia nei eritrocitų skaičiaus, nei Hgb koncentracijos, nei kraujo tūrio

vieneto gebėjimu transportuoti audiniams deguonį sumažėjimu. Ir tik praėjus kelioms ar keliolikai

valandų, dėl natūralios ar dirbtinės hemodiliucijos išryškėja anemija [1].

Anemijos sindromas. Anemija pasireiškia būdingais klinikiniais požymiais, kurių išraiškingumas

priklauso nuo individualių paciento ypatybių – tai ir amžius; lytis; kardiovaskulinės sistemos būklė;

treniruotumas; gyvybinis plaučių tūris; plaučių, širdies ir smegenų kraujagyslių būklė; geografiniai ir

atmosferiniai veiksniai taip pat kitos įvairios aplinkybės visos drauge ar atskirai daro įtaką daugelio

klinikinių anemijų požymių raiškumui.

19

Visa tai reikia turėti omenyje, kad vertinant išvengtume diagnostikos klaidų. Organizmas stengiasi

prisitaikyti prie sumažėjusio Hgb kiekio ir deguonies trūkumo. Pradžioje organizmas stengiasi

kompensuoti deguonies stoką: stiprėja plaučių ventiliacija, didėja minutinis širdies tūris, greitėja

kraujotaka, kraujui skystėjant mažėja jo klampumas.

Stokojant deguonies greičiausiai krauju aprūpinama jautriausi deguonies stokai organai ir sistemos.

Tai smegenys, širdis ir skeleto raumenys. Sumažėjus inkstų aprūpinimui krauju, inkstuose intensyviau

gaminasi eritropoetinas (4 – 10 kartų daugiau negu sveikiems žmonėms). Šis citokinas skatina eritrocitų

gamybą. Esant sunkiai anemijai eritropoezės židinių atsiranda geltonuosiuose kaulų čiulpuose, kepenyse,

limfinėje sistemoje. Periferiniame kraujyje atsiranda daug ―jaunų ląstelių- retikulocitų, normoblastų.

Tinkamai negydant, eritropoezė ilgainiui išsenka, anemija progresuoja, pažeidžiama daug organų, ir

ligonis gali mirti.

Eritrocitų hiperfunkcija pasireiškianti eritropoezės hiperplazija ir ekstrameduline eritrocitų

produkcija, sukelia būdingus klinikinius simptomus ir specifinį hematologinį laboratorinį sindromą

(retikulocitozę, polichromatofiliją, normoblastemiją, atsiranda lašo formos poikilocitų), todėl ši

organizmo adaptacinė reakcija reikšminga anemijų patofiziologijos sampratai ir klinikinei diferencinei

anemijų diagnostikai.

Morfologiniai eritrocitų pokyčiai. Cirkuliuojantys eritrocitai turi taisyklingo abipus įgaubto disko

formą ir todėl vadinami diskocitais. Keliaudami siaurais mikrocirkuliacijos ruožais eritrocitai lengvai

deformuojasi ir įgauna pleišto pavidalą, vadinami echinocitais (1 lentelė, 71psl.). Tokia eritrocitų formos

kaita yra normalus procesas, priklausantis nuo sąlygų, kuriomis eritrocitas funkcionuoja.

Dažytuose kraujo tepinėliuose normalūs eritrocitai – abipusiai įgaubto disko formos bebranduolės

ląstelės, jie yra apvalūs arba šiek tiek elipsiški. Centrinė eritrocitų zona yra ploniausia, todėl atrodo, kad

ji nusidažo mažiau intensyviai ir yra prašviesėjusi, tuo tarpu periferinis ruožas yra storesnis ir todėl

atrodo, kad nusidažo intensyviau. Eritrocito vaizdas dažytame kraujo tepinėlyje priklauso nuo jo formos

ir Hgb koncentracijos. Jiems kintant, atitinkamai keičiasi ir eritrocitų morfologija [1].

20

Didelę įtaką eritrocitų morfologiniam vaizdui turi terpė, kurioje jie yra. Hipertoninėje terpėje

eritrocitai susitraukia ir labai suplokštėja, hipotoninėje – ūmiai pabrinksta ir įgauna iš pradžių kupolo, o

vėliau – sferinį pavidalą. Pasiekę kritinę hemolizinę apimtį, eritrocitų membranoje atsiveria angos ir Hgb

išsiveržia į aplinką – eritrocito membrana atgauna originalią formą. Sumažėjus terpės pH žemiau 3.8,

eritrocitai tampa plastiški ir įgauna inksto pavidalą.

Temperatūra taip pat turi įtakos eritrocitų formai. Veikiami aukštesnės kaip 40º C temperatūros

eritrocitai sferuliuojasi ir gali įgauti dantytą pavidalą. 50-55º C temperatūra ir uremija sukelia eritrocitų

fragmentaciją, eritrocitai tarsi subyra į labai smulkias sferiškas dalelytes.

Morfologiniai eritrokariocitų patologijos požymiai. Normaliai eritropoezei būdinga eritrokariocitų

proliferacija, diferenciacija ir brendimas, kurie pasireiškia dėsninga morfologinio vaizdo kaita.

Kiekvienas eritrokariocito raidos etapas pasižymi būdinga morfologija. Eritrocitų vystymosi metu

ląstelių matmenys progresyviai mažėja.

Eritrokariocitų morfogenezė pasireiškia sinchroniška branduolio piknotizacija ir citoplazmos

hemoglobinizacija. Toks vystymasis yra svarbiausias normoblastinės eritropoezės bruoţas ir

laboratorinės identifikacijos pagrindas. Patologinei displazinei eritropoezei būdingas morfologinis

eritrokariocitų anomalumas, kuris pasiţymi nozologiniu specifiškumu, todėl jis nepaprastai svarbus

diferencinei anemijų diagnostikai.

Megaloblastinė eritropoezė. Eritrokariocitų mofogenezės sutrikimas yra susijęs su specifiniu

biocheminiu defektu, kurio esmė yra sulėtėjusi DNR sintezė. Dėl DNR sintezės sutrinka branduolio

replikacija ir ląstelių vystymasis kiekviename jų dalijimosi ir diferenciacijos etape. Užtrunka RNR ir

Hgb sintezės procesai. Tokie anomalūs eritrokariocitai vadinami megaloblastais, eritropoezė –

megaloblastine. Megaloblastinė eritropoezė beveik visiškai neefektyvi, todėl retikulocitų kiekis kraujyje

būna ryškiai sumažėjęs.

Klinikinėje praktikoje megaloblastinė eritropoezė dažniausiai pasitaiko sergantiesiems vitamino B12

arba folio rūgšties stokos anemijomis, tačiau megaloblastai būdingi ir kai kurioms mielodisplazijų

(refrakterinių anemijų ) formoms, randami ligonių gydomų citostatiniais preparatais (folio rūgšties

antagonistais), kraujyje.

21

Eritropoezės hiperplazija. Eritropoezės hiperplazija pasireiškia per eritrokariocitų hiperplaziją, kuri

kaulų čiulpų punktate išryškėja pakitusiu leukopoezės ir eritropoezės forminių elementų santykiu.

Paprastai megaloblastoidų randama po hemolizinių krizių arba vykstant nenutrūkstamai hemolizei.

Megaloblastoidų atsiradimas siejamas su santykine folio rūgšties stoka dėl labai padidėjusių jos

sąnaudų. Bet paskyrus folio rūgšties, megaloblastoidai kaulų čiulpuose išnyksta.

Neefektyvi eritropoezė. Tai priešlaikinė eritrocitų destrukcija kaulų čiulpuose arba netrukus po to,

kai jie patenka į kraujotaką. Neefektyvi eritropoezė yra grindžiama morfologiniu kraujodaros tyrimu,

laboratorine kraujo analize, fekalinio urobilinogeno ekskrecija ir klinikinių apraiškų įvertinimu.

Padidėjusi neefektyvi eritropoezė labai būdinga mielodisplazijos sindromams, megaloblastinėms

anemijoms ir talasemijoms, o dažnai ir geležies stokos anemijai [1]

1.3. Raudonojo kraujo rodiklių tyrimų diagnostinė reikšmė

Laboratorinė kraujo analizė – tai pagrindinis informacijos šaltinis, be kurio neįmanoma anemijų

diagnostika. Eritrocitų kiekis ir Hgb koncentracija, retikulocitų skaičius ir morfologiniai eritrocitų

ypatumai leidžia klinicistui daryti esmines išvadas. Lemiamą reikšmę diagnozuojant anemijas turi

eritrocitų dydis, Hgb kiekis kiekviename eritrocite ir Hgb koncentracija eritrocituose.

Anksčiau visi kraujo rodikliai buvo nustatomi rankiniu būdu. Tiksliai vertinant raudonojo kraujo

rodiklius, reikėjo išmanyti aritmetiką, turėti reikiamų reagentų, etaloninių Hgb tirpalų,

fotoelektrokolorimetrą, skaičiavimo kamerą ir mikroskopą.

Dabartinės laboratorijos yra aprūpintos moderniais laboratoriniais analizatoriais. Hematologinis

analizatorius pateikia rezultatus skaičiuodamas gerokai daugiau ląstelių ir tyrimai dėl to esti statistiškai

patikimesni. Analizatorius apdoroja rezultatus aritmetiškai, lygina juos su normaliomis reikšmėmis.

22

2.3.1 . Eritrocitų skaičius

Norma: Vyrai > 18m.– 4.5 – 5.5 10 /12/l;

Moterys >18m. – 4.0- 5.0 10/ 12/ l .

Eritrocitai - tai pati gausiausia kraujo ir viso organizmo ląstelė. Vidutinės kūno masės žmogaus

organizme priskaičiuojama apie 25 bilijonai eritrocitų. Jie sudaro 1/40 dalį visų organizmo ląstelių.

Eritrocitų skaičius kraujo tūrio vienete SI sistemoje išreiškiamas milijonais litre. Eritrocitai anksčiau

buvo nustatomi rankiniu būdu. Eritrocitų skaičių dabar nustato hematologinis analizatorius. Analizatoriai

veikia dviem principais: varžos kitimo (impedanso) ir (arba) šviesos sklaidos optiniu, todėl analizatoriai

gali tiesiogiai suskaičiuoti visas eritrocitų dydį atitinkančias ląsteles. Aparatui eritrocitas, trombocitas ar

kita ląstelė yra tam tikro dydžio elektros varžos pokytis arba šviesos spindulio išsisklaidymas.

Vertinant eritrocitų skaičių ir dydį reikia atsiminti, kad eritrocitais gali būti palaikyti stambūs

trombocitai, jų agregatai, taip pat ir leukocitai, jeigu leukocitų bus nepaprastai daug. Kitu atveju, jei

eritrocitai būtų labai fragmentuoti, negu įprasta mažesni, analizatorius juos gali klaidingai palaikyti

trombocitais. Vien eritrocitų skaičiaus vertinimas yra nepakankamas, reikia atsižvelgti į kitų rodiklių

(Htc, HB, histogramas ir kt.) duomenis. Šiuolaikiniai kraujo analizatoriai ne tik skaičiuoja eritrocitą

atitinkančias ląsteles, bet ir brėžia histogramas, kurios apibūdina eritrocitų dydį, išveda indeksus, kurie

suteikia gana išsamią informaciją apie raudonojo kraujo būklę.

Hematologinių tyrimų rezultatams labai svarbus preanalizinis tyrimo etapas, jį reikėtų standartizuoti.

Eritrocitų skaičiui turi įtakos su patologija nesusijusios būklės, kurios gali sukelti šio rodiklio nukrypimą

nuo normos ribų [1].

Su pacientu susiję veiksniai, didinantys eritrocitų skaičių: stresas ir nuosaikus fizinis krūvis, aukšta

vietovė, dehidratacija, gentamicino ir methylendopo vartojimas.

Veiksniai mažinantys eritrocitų skaičių, susiję su pacientu: sotus valgis, sunkus fizinis krūvis, kraujo

donorystė, nėštumas, dauguma vaistų.

Taip pat išskiriami veiksniai, susiję su kraujo paėmimu ir saugojimu.

Eritrocitus didina: stovima padėtis, ilgas timpos užveržimas (ilgiau, kaip 5 min.).

Eritrocitus mažina: gulima padėtis, nevisiškai tiksliai pripildytas vakuuminis mėgintuvėlis. Taip pat

klaidingai eritrocitų skaičių mažina ―šalčio agliutininų buvimas kraujyje [13].

23

2.3.2. Hematokritas – Hct

Norma: Vyrai > 18 m .– 0.42 – 0.52;

Moterys > 18 m. – 0.36 – 0.48.

Terminas ― „hematokritas“ graikų kalboje reiškia seperuoti kraują. Hematokritas – tai eritrocitų

dalis kraujo tūrio vienete. Maxwelas M. Wintrobe’as sukūrė metodą, kuriuo galima surasti „supakuotų

ląstelių“ tūrį (angl. Packed cell volume – PCV) kraujyje. Jis nustatomas ultragreitąją centrifuga (10 000-

15 000 * g) centrifuguojant kraują specialiuose heparinizuotuose stikliniuose kapiliaruose.

Centrifugavimo metu kraujo forminiai elementai susisluoksniuoja pagal savo svorį: sunkiausi eritrocitai,

po to baltasis sluoksnis (granulocitai, monocitai, limfocitai ir trombocitai) ir plazma. Hematokritas (Hct)

nustatomas matuojant tik eritrocitų stulpelio aukštį, nes kartais esant didelei leukocitozei, baltasis kraujo

ląstelių sluoksnis gali būti gana didelis.

Tradiciniai analizatoriai Hct matuoja netiesiogiai. Jį apskaičiuoja daugindami eritrocitų skaičių iš

vidutinio eritrocitų tūrio (MCV), todėl tyrimo rezultatus įtakos visi veiksniai, kurie veikia eritrocitų

skaičių ar jų vidutinio tūrio apskaičiavimą. Optiniu centrifuginiu principu veikiantys analizatoriai bene

vieninteliai Hct nustato tiesioginiu būdu. Hct reikšmė, kurią nustato analizatorius yra (2-3 %) mažesnė

nei nustatyta tiesioginiu būdu, nes neatsižvelgiama į centrifuguojant tarp eritrocitų patenkantį plazmos

tūrį. Jei eritrocitai turi formos pokyčių, tai skirtumas tarp centrifugavimo būdu ir automatiškai

apskaičiuoto Hct reikšmių padidėja.

Didesnės nei 60 % reikšmės susijusios su spontaniniu kraujo krešėjimu, o mažesnės nei 20% - su širdies

nepakankamumu ir mirtimi.

Hct kaip ir Hgb koncentracijos ir eritrocitų skaičiaus reikšmes įprasta vertinti kaip padidėjusias ar

sumažėjusias. Hct nukrypimą nuo normos gali įtakoti su patologija nesusiję veiksniai [14].

Veiksniai, susiję su pacientu, mažinantys Hct reikšmę: kraujo donorystė, pooperacinis laikotarpis,

sunkus fizinis krūvis, nėštumas, šalčio agliutininai, intraveninė skysčių infuzija.

Su bandinio paėmimu susiję veiksniai didina Hct reikšmę: stovima padėtis, ilgas timpos užveržimas

(daugiau, kaip 5 min), kraujo ėmimas iš ausies kaušelio.

Hct reikšmę mažina: gulima paciento padėtis, nevisiškai pripildytas vakuuminis mėgintuvėlis, kraujo

ėmimas iš piršto, kalio oksalatas [13].

24

2.3.3. Hemoglobinas- Hgb

Norma: Vyrai >18 m.– 140 – 174 g/l;

Moterys >18 m. – 120 –160 g/l.

Hemoglobinas (Hgb) – tai pagrindinis eritrocitų baltymas, kurį sudaro hemas ir globinas. 1gr Hgb

perneša 1.34 ml deguonies. Hgb yra viena iš buferinių grandžių reguliuojanti kraujo pH. Hgb

koncentracija yra vienas patikimiausių kraujo tyrimo rodiklių. Išimtį sudaro tie atvejai, kai bandinyje yra

kitų medžiagų, kurios taip pat sugeria šviesą, pavyzdžiui trigliceridai, bilirubinas. Hgb koncentracija

kraujyje pagal SI sistemą išreiškiama gramais litre.

Pastaruoju metu Hgb patikimai nustatomas hematologiniais analizatoriais. Visi hematologiniai

analizatoriai Hgb nustato modifikuotu cianhemoglobino metodu.

Mažesnė nei 50 g/l reikšmė yra pavojinga gyvybei dėl galimo širdies nepakankamumo ir mirties, o

didesnė negu 200 g/l reikšmė susijusi su kapiliarų užsikimšimu.[14].

Su pacientu susiję veiksniai didina Hgb reikšmę: pirmos 4 gyvenimo dienos, nuosaikus ilgalaikis

fizinis krūvis, androgenai, peritoninė dializė, psichologinis stresas, dializė.

Hgb reikšmę mažina: sunkus fizinis krūvis, alkoholio abstinencija, nėštumas.

Veiksniai susiję su kraujo paėmimu Hgb koncentraciją didina: vakuuminio mėgintuvėlio su EDTA

perpildymas, intraveninė riebalų infuzija, ilgas timpos užspaudimas (daugiau kaip 5 min.), lipemija gali

padidinti Hgb koncentraciją iki 30 g/l, bilirubinemija, didelė (daugiau kaip 50.0 - 109 umol/l)

leukocitozė.

Hgb, eritrocitų skaičiaus ir Hct pokyčiai leidžia spręsti apie dvi būkles: eritrocitozę ir anemiją.

Eritrocitozės diagnostikai didžiausią reikšmę turi Hct padidėjimas, o anemijos – Hgb koncentracijos

sumažėjimas. Be šių trijų pagrindinių parametrų (RBC, Hct ir Hgb), eritroidiniai sistemai apibūdinti

svarbūs dar keturi išvestiniai eritrocitų rodikliai ( indeksai ). Jie apibūdina eritrocitą ir padeda klasifikuoti

anemijas (3lentelė 73.psl.)

25

2.3.4. Vidutinis eritrocito tūris - MCV

Norma: 82- 95 fl.

MCV analizatoriai nustato tiesiogiai.

Pagal MCV eritrocitai skirstomi į mikrocitus, normocitus ir makrocitus. Mikrocitozės priežastis beveik

visada sutrikusi Hgb sintezė, makrocitozės – sutrikęs eritrocitų brendimas.

Dėl šalčio agliutininų šį indeksą gali iškreipti dideli trombocitų ir eritrocitų agregatai, kuriuos

analizatorius gali priskaityti eritrocitų populiacijoms.

MCV gali padidinti ryški retikulocitozė, (retikulocitai yra didesni negu subrendę eritrocitai). Taip pat

MCV padidėja esant padidėjusiai gliukozės koncentracijai dėl jos osmotinio efekto. Jei paimtas bandinys

laikomas ilgiau nei 24 val. MCV padidėja 7 %.

MCV ne visada parodo tikrąjį eritrocito dydį. Kai kraujyje yra dimorfinė eritrocitų populiacija-

mikrocitai ir makrocitai – MCV reikšmė gali būti normali. Dėl tos pačios priežasties galima nepastebėti

mišraus anemijų tipo, bet gali pagelbėti RDW- eritrocitų pasiskirstymo plotas (angl. Red cell distribution

width), eritrocitų histogramos ir kraujo tepinėlio morfologinis įvertinimas [14].

2.3.5. Eritrocitų pasiskirstymo plotas – RDW.

Norma: 37- 47 fl

RDW – pagrindinis eritrocitų anizocitozės, heterogeniškumo rodiklis. Jį gali apskaičiuoti tik

automatinis analizatorius. RDW yra jautrus geležies stokos rodiklis, kitų anemijų metu RDW dažnai (40-

50 %) būna padidėjęs. Šis rodiklis naudojamas mikrocitozės atveju atskirti geležies stoką nuo talasemijų

– RDW padidėja esant, o esant talasemijoms – RDW dažnai lieka nepakitęs, tai galima matyti iš MCV

ir RDW lentelės ( 2 lentelė 72 psl).

RDW rodiklį reikėtų vertinti kartu su MCV rodikliu. Anemijos siūloma klasifikuoti šių rodiklių

pagrindu. Rodiklis RDW parodo eritrocitų dydžio svyravimus. Šis rodiklis, lyginant su mikroskopiniu

anizocitozės įvertinimu, turi pranašumų: analizatorius gali išmatuoti dešimtis tūkstančių ląstelių per

keletą sekundžių, todėl matavimo tikslumas bus daug didesnis ir šie išmatavimo rezultatai pateikiami

objektyvia skaitmenine forma. Gydymo eigoje RDW kinta lėtai (išskyrus tuos atvejus, kai yra perpilamas

kraujas). RDW linkęs didėti, jei yra geležies deficitas. [13].

26

2.3.6. Vidutinis Hgb kiekis eritrocituose - MCH

Norma: 26-34 pg/ ląstelėje.

Indekso vertė gana ribota ir jis dažniausiai koreliuojamas su MCV rodiklio kitimu: padidėja esant

makrocitozei ir sumažėja sergant hipochrominėmis mikrocitinėmis anemijomis.

Esant hiperlipidemijai dėl netiksliai įvertintos Hgb koncentracijos klaidingai padidėja ir MCH. Jei

leukocitų skaičius > 50.0x10/9/l sukels netikrą padidėjimą dėl šviesos sklaidos efektų ir MCH bus

klaidingai didesnis. Taip pat MCH dirbtinai padidina didelės heparino koncentracijos. Kuo mažesnis

MCH, tuo akivaizdesni hipochromijos morfologiniai požymiai tiriant mikroskopu.

MCH yra išvestinis dydis analizatoriaus gaunamas matuojant du atskirus rodiklius (Hgb ir RBC), po

to nustatant jų santykį. Tokiais atvejais instrumentinė paklaida didesnė.

2.3.7. Vidutinė Hgb koncentracija eritrocituose – MCHC.

Norma: 310- 370 g/l.

Pagal šį indeksą nustatomas bendras Hgb visuose eritrocituose. Remiantis MCHC eritrocitai

skirstomi į hipochrominius, normochrominius ir hiperchrominius.

Hipochrominiai eritrocitai (MCHC reikšmė mažesnė už normalią), būdingi geležies stokai,

talasemijoms, sutrikusiam geležies panaudojimui. Tikrosios hiperhromijos (MCHC reikšmė didesnė už

normalią) vienintelė priežastis yra eritrocitų sferocitozė. Hiperchromonijos termino morfologiškai

vertinant eritrocitus reikėtų vengti , kadangi Hgb koncentracija eritrocituose negali būti didesnė už 370

g/l. Jei tokia reikšmė gaunama nesant sferocitozei , vadinasi gali būti analizatoriaus paklaida vertinant

Hgb arba Hct reikšmes.

Praktiškai MCHC rodiklis atspindi automatizuoto hematologinio analizatoriaus darbo kokybės

kontrolę, nes šis rodiklis populiacijoje labai mažai kinta.

MCHC yra trijų matavimo sistemų (MCV, MCH, RDW) išvestinis dydis ir todėl yra svarbi prielaida

šio rodiklio pagrindu tikrinti hematologinio analizatoriaus darbo patikimumą. Jei nors viena iš trijų

sistemų sukalibruota neteisingai kitų atžvilgiu, tada visi kraujo ištirti pavyzdžiai gali turėti vienodai

nukrypusį MCHC. [14].

27

2.3.8. Retikulocitų skaičius.

Norma: 0.2 – 1.8 %.

Retikulocitų skaičius apibūdina eritroidinę kraujodarą. Retikulocitas – tai jaunas nesubrendęs

eritrocitas, kuriame yra likę ribonukleino rūgšties – RNR fragmentų, kurie sudaro retikulines struktūras.

RNR eritrocituose randama 1-2 dienas prieš eritrocito subrendimą. Dažus, kuriais dažomi retikulocitai

sugeria RNR. Retikulocitų padidėjimą galima įtarti ir be specialaus dažymo būdo, jei kraujo tepinėliuose

yra randama polichromatofilija ir makrocitozė. Kai retikolocitų skaičius išreiškiamas procentine visų

eritrocitų išraiška, rodiklis labai priklauso nuo absoliutaus eritrocitų skaičiaus.

Absoliutus eritrocitų skaičius yra patikimiausias eritrocitų sintezės greičio ir kaulų čiulpų atsako į

anemijos gydymą rodiklis. Pagal eritrocitų sintezės atsaką anemijos skirstomos į regeneracines - kai yra

išlikusi kaulų čiulpų funkcija ir į hiporegeneracines, kai kaulų čiulpų funkcija yra nepakankama [1].

Retikulocitų skaičių didina: hemolizinės anemijos, kelios dienos po nukraujavimo, po anemijų

gydymo (retikulocitų kiekis gali siekti iki 20 % po tinkamo geležies stokos anemijos gydymo), alkoholis,

fizinis krūvis, alkoholinė abstinencija, švinas, naujagimystė, nėštumas. Howell – Jolly kūneliai gali rodyti

klaidingą retikulocitų padidėjimą, kai retikulocitai yra skaičiuojami automatiniais analizatoriais; kaulų

čiulpų dirginimas (esant metastazėms kaulų čiulpuose), gydymas eritropoetinu.

Retikulocitų skaičių mažina: lėtinės infekcijos, geležies stoka, aplazinė anemija, radiacinė terapija,

kaulų čiulpų tumorai, mielodisplaziniai sindromai, endokrininiai sutrikimai, kraujo transfuzija. Pačiu

geriausiu ir patikimiausiu metodu nustatant retikulocitų skaičių laikomas ląstelių skaičiavimas tėkmės

citometru, kur RNR nudažoma specialiu fluorescuojančiu dažu ir aptinkama naudojant lazerio šviesą.

Šiuo metodu bendroje retikulocitų populiacijoje išskiriama nesubrendusių retikulocitų frakcija. Ji svarbi

vertinant atsaką į terapiją eritropoetinu, transplantanto prigijimą, toksiškumą kaulų čiulpams [14].

28

1.4. Geležies koncentracijos kraujo serume diagnostinė reikšmė

1.4.1 Geležies apykaita

Geležis – yra reikšmingas žmogaus organizmo ląstelių ir audinių elementas. Ji yra būtina kiekvienai

gyvai ląstelei, nes yra nebaltyminės hemoglobino dalies – hemo – jonas. Hemoglobinas (Hgb) perneša

deguonį iš plaučių į audinius, todėl sutrikus hemo sintezei vystysis anemija, o audiniuose - hipoksija.

Hemas – pigmento protoporfirino IX kompleksinis junginys su dvivalentės geležies jonu. Hemas taip pat

įeina į mioglobino, kai kurių fermentų (citochromų, katalazės, peroksidazės) sudėtį. Hemoglobino

baltyminė dalis (globinas) yra sudaryta iš keturių nekovalentiškai susijungusių tarpusavyje susipynusių

polipeptidinių grandinių, kurių kiekvienoje yra po hemą [15,16].

Suaugusio 70 kg masės žmogaus organizme yra 3-5 g geležies (50 mg/kg vyrų ir 35-40 mg/kg moterų

organizme) [1].

Fiziologiniu požiūriu visa organizme esanti geležis skirstoma į [1]:

1. Funkcionuojančią geležį. Jai priklauso hemoglobinas, mioglobinas ir cheminiai fermentai

(citochromai, peroksidazės, katalazės...).

2. Deponuotą geležį (geležies atsargas).

Apie 60% geležies yra hemoglobino sudėtyje, 5–10% mioglobino, 20–25% geležies atsargose, <1proc

oksido reduktazės sudėtyje. Deponuotą geležį (~ 25% visos organizmo geležies) sudaro baltymai

hemosiderinas ir feritinas, susikaupę kepenyse, blužnyje ir kaulų čiulpuose [17]. Deponuota geležis

parodo bendrą organizmo geležies kiekį, o feritino koncentracija serume yra gana patikimas geležies

sankaupų rodiklis. Geležiai atsipalaiduojant iš feritino molekulės, vyksta nefermentinė Fe+3 redukcija į

Fe+2. Tai - hemoglobino ir kitų hemą turinčių junginių gamybai greitai naudojamas geležies šaltinis [18].

Hemosiderinas yra kita geležies kaupimosi forma – tai agreguotas ir iš dalies deproteinizuotas feritinas,

kuris yra netirpus vandenyje, todėl geležis iš jo atsipalaiduoja lėtai [17].

29

Fiziologinėmis sąlygomis organizme tarp funkcionuojančios ir deponuotos geležies yra pusiausvyra.

Ši pusiausvyra yra endogeninio pobūdžio, nes didžioji dalis, kurios reikia hemoglobino sintezei, gaunama

iš suyrančių eritrocitų. Kai eritrocitai pradeda irti periferiniame kraujyje (intravaskulinė hemolizė), iš jų

atsipalaidavusį hemoglobiną tuoj pat sujungia kraujyje esantis baltymas haptoglobinas (Hp), kuris

padeda išlaikyti geležį ir kitus junginius [19,20]. Tokie hemoglobino – haptoglobino kompleksai greitai

fagocituojami makrofagų ir atitinkami fermentai pradeda skaidyti hemoglobiną .

Geležies apykaita vyksta beveik ,,uždaro rato’’ principu. Į epitelinę ląstelę geležis patenka per

specializuotą geležies absorbcijos sistemą mucino–integrino–mobilferino arba kalretikulino keliu,

funkcionuojančiu apikalinėje enterocitų citoplazmos dalyje plonosios žarnos segmente. Patekusi į

enterocitą geležis deponuojama enterocite feritino pavidalu, iš kur ji patenka į kraują ir sujungiama

transferino [21,22]. Kiek organizmas pasisavins geležies priklauso nuo to, ar geležis greitai pateks į

kraujotaką ar bus deponuota enterocite ir jam nusilupus pasišalins su išmatomis.

Geležies apykaitos mechanizmas jautriai reaguoja į bet kokius kiekybinius organizmo audiniuose

deponuotos geležies pokyčius [1]. Geležies absorbcija žarnyne gali svyruoti nuo 1% iki 25% maisto

geležies: esant normalioms geležies sankaupoms gali visai nutrūkti, sumažėjus geležies atsargoms,

suintensyvėjus eritropoezei, esant anemijai ar hipoksijai, labai padidėti, o esant uždegimui - sumažėti

[23, 24].

Transferinas - tai hepatocitų gaminamas β1 globulinams priklausantis polipeptidas – apotransferino ir

Fe3+ kompleksas. Jo koncentracija kraujo serume yra 2-3,6g/l. Transferino molekulėje yra dvi geležį

sujungiančios zonos. Transferinas cirkuliuoja kraujyje ir tarpląsteliniame skystyje apotransferino (be

geležies), monoferinio transferino (su 1 Fe3+), arba diferinio transferino (su 2 Fe3+) pavidalu. Dauguma

organizmo ląstelių turi membranoje transferino receptorių, kuris gali sujungti dvi transferino molekules.

Kuo daugiau receptorių turi įvairios ląstelės, tuo didesnį geležies kiekį ląstelė gali pasisavinti [25,27].

Daugiausiai šių receptorių turi besivystančios eritropoezės ląstelės, todėl jos yra svarbiausios geležies

vartotojos organizme. Geležis į ląstelę patenka susijungus transferino receptoriui su transferinu. Toliau

geležis transportuojama į mitochondrijas, kuriose geležis įterpiama į protoporfirino žiedą, katalizuojant

fermentui ferochelatazei. Susidaro hemas, o transferino – transferino receptoriaus kompleksas

disocijuoja ir atsipalaidavęs apotransferinas vėl sugrįžta į kraujotaką [14,28].

30

Kraujo plazmoje geležies koncentracija įvairuoja priklausomai nuo žmogaus amžiaus ir lyties. Sveikų

suaugusių vyrų serume geležies yra 9,5-29,9 µmol/l, moterų − 8,8-27,0 µmol/l [17].

Fiziologinė deponuotos geležies paskirtis – pateikti prarastą funkcionuojančią geležį hemo sintezei.

Vyrų deponuotos geležies atsargos trečdaliu didesnės nei moterų, o nukraujavus, galimybė hemoglobinui

atsigaminti iš deponuotos geležies atsargų yra daug didesnė nei moterų. Vyrams hemoglobinas iš

deponuotos geležies atsargų atsigamina netekus iki 2000 ml kraujo, tuo tarpu moterims – ne daugiau kaip

500 ml. Vyrai per parą praranda apie 1 mg geležies [1].

Du trečdaliai šio kiekio pasišalina su išmatomis vykstant fiziologiniams virškinamojo trakto

gleivinės atsinaujinimo procesams, vienas trečdalis prarandama dėl fiziologinio odos epitelio

atsinaujinimo su prakaito bei riebalinių liaukų sekretais, augant plaukams ir nagams, bei su šlapimu [28].

Atnaujinti prarastą geležies kiekį vyrams pakanka pasisavinti 5-10% (arba 1 mg) per dieną su maistu

gautos geležies (15-20mg) [1].

20-40% vaisingo amžiaus moterų su maistu gauna mažiau nei 70% rekomenduojamo paros geležies

kiekio, todėl, kad būtų palaikyta apykaitos pusiausvyra, turi būti absorbuojama 15-20% maisto geležies

(arba 1,5 mg) per dieną. Ypač daug geležies prarandama nėštumo metu, gimdant ir maitinant krūtimi.

Absorbuotos geležies poreikis normalaus nėštumo ir gimdymo metu yra 4 mg per dieną [1, 29]. Manoma,

kad daugiau kaip 25% su maistu gaunamos geležies organizmas absorbuoti negali. Maisto geležis yra

dvejopos formos: heminė ir neheminė. Heminė geležis paros maisto davinyje sudaro tik iki 10%, o

neheminė - 90% ir daugiau, tačiau net iki 40% organizmo pasisavinamos geležies tenka heminei geležiai

[26]. Heminės geležies gausu mėsoje, kepenėlėse, o neheminės – duonos ir pyrago gaminiuose bei

ankštinėse kultūrose. Vaisiuose ir daržovėse geležies yra palyginti mažai. Teigiama, kad geriausiai

pasisavinama veršienoje ir jautienoje esanti geležis. Heminė geležis absorbuojama metaloporfirino

pavidalu proksimalinėje žarnyno dalyje, daugiausia dvylikapirštėje žarnoje, o jos absorbciją skatina

aminorūgštys ir polipeptidiniai kompleksai. Neheminė geležis absorbuojama tik po to, kai pereina į tirpią

joninę formą [30]. Didžiausią įtaką geležies tirpumui turi pH. Tirpumas ima sparčiai mažėti, kai žarnyno

turinio pH pasiekia 5, todėl neheminės geležies absorbcija vyksta tik proksimalinėje plonosios žarnos

dalyje, kol visiškai neutralizuojamas žarnyno turinys. Neheminės geležies absorbciją skatina vitaminas

C, polipeptidiniai kompleksai ir aminorūgštys, o slopina arbata, kava, antacidiniai medikamentai.

31

Geležies absorbcijos reguliacijos mechanizmas, veikdamas atgalinio ryšio principu, užtikrina

reikiamą geležies kiekio pasisavinimą sveikam žmogui ir apsaugo organizmą nuo geležies

pertekliaus.

1.4.2. Geležies stoka ir perteklius

Geležies stoka (hiposideremija) - viena iš dažniausių žmogaus patologinių būsenų – paplitusi

visame pasaulyje. Skiriamos šie geležies stokos eigos etapai [17, 31]:

1. Geležies atsargų išnaudojimas, nesant funkcinių sutrikimų. Ši būklė patvirtinama, kai feritino

koncentracija kraujo serume yra mažesnė negu 12µg/l.

Sutrikusi eritropoezė. Ilgainiui geležies šalinimui iš organizmo viršijant absorbciją, ima mažėti ir

geležies koncentracija kraujo serume. Transferino kiekis didėja, todėl jo įsotinimas geležimi sumažėja.

Kai transferino įsotinimas geležimi sumažėja daugiau kaip 15%, sumažėja žmogaus darbingumas.

Hemoglobino koncentracija, eritrocitų kiekis ir eritrocitų indeksai šioje stadijoje išlieka normalūs

2. Geležies stokos anemija – tai paskutinė patologinio proceso raidos stadija. Šioje stadijoje geležies

stoka pasireiškia klinikiniu anemijos sindromu ir būdingais hematologiniais pokyčiais. Nustatoma maža

hemoglobino koncentracija, išryškėja mikrocitinė hipochrominė anemija. Kaulų čiulpuose yra mažai

dažymu aptinkamos geležies. Geležies koncentracija kraujo serume sumažėja tik vėlesnėse stadijose.

Geležies stokos pagrindinės priežastys yra šios [1]:

1. Lėtinis kraujavimas:

a) kraujavimai iš virškinamojo trakto,

b) kraujavimai iš urogenitalinės sistemos.

2. Sutrikusi geležies absorbcija:

a) skrandžio chirurginės intervencijos,

b) gastrektomija,

c) sumažėjęs rūgštingumas skrandyje,

d) malabsorcija žarnyne.

32

3. Padidėjęs geležies poreikis:

a) nėštumas, laktacija,

b) augimo periodas.

4. Intravaskulinė hemolizė ir hemoglobinurija.

5. Nepakankamai gaunant su maistu - retai pasitaikanti priežastis.

Visais geležies stokos atvejais svarbu nustatyti priežastį, bet dažniausiai dėl geležies stokos

pasireiškusią anemiją įtakoja dar keletas kitų daugiau ar mažiau susijusių veiksnių. Analizuojant

anemijos paplitimo priežastis, pastebėta, kad didelę įtaką turi socialiniai ir ekonominiai veiksniai.

Išsivysčiusiose šalyse, kur gyvenimo lygis aukštas, geležies stoka pasitaiko rečiau nei besivystančiose

šalyse. Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis geležies stokoja per 700 mln. pasaulio

gyventojų, o sergamumas geležies stokos anemija besivystančiose šalyse - 40-60%, išsivysčiusiose - 2-

17% visų gyventojų. Ši anemija sudaro 80% visų anemijų skaičiaus. 80% visų susirgimų tenka moterims

[32, 33].

Sergamumas geležies stokos anemija tarp skirtingų amžiaus grupių taip pat yra nevienodas. Nustatyta,

kad daugiausia geležies stokoja kūdikiai, ypač neišnešioti, bei vaikai, ypač mergaitės paauglystės

periodu, taip pat vaisingo amžiaus moterys (Lietuvoje atliktų tyrimų duomenimis 1 iš 3) ir ypač

nėščiosios [24].

Apsisaugant ir gydant geležies stokos anemiją reikšminga yra dieta. Daug geležies turi šie maisto

produktai: tunas, avižiniai dribsniai, razinos, špinatai, kopūstai, kiaušiniai, mėsa (jautiena), riešutų

sviestas, melasa, motinos pienas (kūdikiams). Diagnozavus geležies stokos anemiją, skiriama preparatų

su geležies junginiais.

Preparatus pacientas turi vartoti pakankamai ilgai – dažniausiai tris mėnesius, nes tik per šį laiką gali

pasipildyti geležies atsargos. Gydymo rezultatai paprastai priklauso nuo to, ar įmanoma pašalinti geležies

stoką sukėlusią priežastį. Kai priežastinis gydymas neįmanomas (pvz., esant fiziologiniam kraujavimui,

negrįžtamai sutrikus geležies pasisavinimui, padidėjus geležies poreikiui), vienintelis gydymo metodas

– ilgą laiką vartoti geležies preparatus [24]. Gydymo efektyvumas vertinamas pagal retikulocitinę krizę,

hematokrito didėjimą (1% po vienos gydymo savaitės), hemoglobino koncentracijos didėjimą (1-1,5 g/l

per dieną arba 5 g/1 per savaitę) [36].

33

Parenterinė geležies terapija skiriama pacientams, blogai toleruojantiems geriamuosius preparatus ar

nesutinkantiems juos vartoti, bei sergantiems malabsorbcija. Eritrocitų transfuzija skirtina pacientams su

ryškia simptomine anemija ar gyvybei pavojinga anemija [40]. Labai sunki geležies stokos anemija

dažniausiai pradedama gydyti perpilant tapačių eritrocitų masę. Tai greičiau sumažina deguonies badą,

pagerina organizmo funkcijas.

Pacientams turi būti paaiškinta, kad reikia vartoti maisto produktų, turinčių didelį geležies kiekį, tokių

kaip jautienos mėsa (veršiena), paukštiena, subproduktai, žuvis, jūros gėrybės, kiaušinio trynys,

ankštiniai augalai, špinatai, salierų lapai ir kitos lapinės daržovės, javų daigai, avižiniai dribsniai, rupi

duona, grūdų produktai, vyšnios, obuoliai, slyvos, razinos, džiovinti abrikosai, sezamo bei saulėgrąžų

sėklos ne tik sergant geležies stokos anemija, bet ir nuolat. Geriausiai geležis pasisavinama su mėsa (15-

20%), o su augalinės kilmės produktais — tik apie 5%, todėl rekomenduotina daržoves bei įvairias salotas

valgyti kartu su mėsos patiekalais. Geležiai rezorbuotis padeda ir vitaminas C. Geležies koncentracija

gali sumažėti vartojant antibiotikus, vaistus, neutralizuojančius skrandžio sulčių rūgštingumą. Kava ir

juodoji arbata taip pat mažina geležies atsargas [28, 40].

Geležies perteklius. Geležies šalinimo iš organizmo būdai yra paviršinio sluoksnio ląstelių netekimas

ir slaptas kraujavimas, todėl gydant geležies preparatais visada yra geležies pertekliaus tikimybė.

Geležies perteklius organizme taip pat gali susidaryti kartotinai perpylus kraują, apsinuodijus geležimi

ar sergant hemachromatoze [10].

Hemachromatozė (,,bronzinis diabetas‘‘) – dažna paveldima liga, kai padidėja geležies absorbcija

organizme ir dėl netirpaus hemosiderino daugėjimo geležis kaupiasi parenchiminiuose organuose,

daugiausia kepenyse, inkstuose, blužnyje. Vystosi fibrozė ir organų veiklos nepakankamumas. Klinika –

lėtinis nuovargis, odos pigmentacija (retai), sutrikusi lytinių liaukų funkcija, kepenų cirozė ir hepatoma,

cukrinis diabetas. Klinikiniai požymiai pasireiškia įvairiai, priklausomai nuo geležies kiekio maiste,

alkoholio, kitų kepenis pažeidžiančių medžiagų vartojimo.

Geležies kiekis kraujo plazmoje padidėja, transferinas būna beveik visiškai įsotintas geležimi. Feritino

koncentracija serume viršija 500µg/l. Bendrasis geležies kiekis organizme gali padidėti dešimtis kartų

[34].

Moterys hemachromatoze serga rečiau nei vyrai, nes jas apsaugo fiziologinis kraujo netekimas per

mėnesines ir nėštumas.

34

Apsinuodijimas geležimi dėl per didelių geležies preparatų dozių vartojimo, vaikams gali būti

pavojingas gyvybei ir sukelti pykinimą, vėmimą, viduriavimą, pilvo skausmus, vėmimą krauju [38, 32].

Sunkesniais atvejais gali sumažėti kraujospūdis, pažeidžiamos kepenys, vystosi koma. Tuomet geležies

kiekis serume padidėja, transferino įsotinimas ja gali viršyti 70% .

1.4.3 Geležies stokos anemijos laboratorinė diagnostika

Bendraklinikiniai tyrimų žymenys: Kai geležies stoka organizme sutrikdo hemoglobino sintezę,

kinta įprastiniai raudonojo kraujo parametrai, nustatomi hematologiniais analizatoriais [12]. Tradiciškai,

norint įsitikinti, ar pacientas neserga anemija, pakanka nustatyti jo hematokritą ir/arba hemoglobino

koncentraciją kraujyje. Geležies stokos sukeltą anemiją galima apibrėžti kaip patologiją, kai

hemoglobino koncentracija vaikams ir moterims iki menopauzės yra mažesnė nei 120g/l, o vyrams ir

moterims po menopauzės mažesnė nei 130g/l [12]. JAV anemija diagnozuojama ir pagal hematokrito

vertę. Laikoma, kad pacientas serga anemija, kai moterų hematokrito vertė yra mažiau 0,36l/l ir vyrų

mažiau 0,41l/l. Eritrocitų skaičiaus ar hematokrito reikšmės dažnai gali būti nepatikimos, o hemoglobino

koncentracija paprastai yra vienas iš patikimiausių rodiklių [20].

Informatyviausias yra MCV indeksas, pagal kurį anemijos gali būti skirstomos į normocitines (MCV

82-98 fl), makrocitines (MCV>98 fl) ir mikrocitines (MCV<82fl). Po MCV indekso pagal semiotinę vertę

reikšmingiausias MCHC ir mažiausiai reikšmingas diagnostikai yra MCH indeksas. Sergant geležies

stoka, periferiniame kraujyje pirmiausia sumažėja MCV ir MCH, vėliau mažėja MCHC ir Hgb kiekis.

Kuo MCV ir MCH rodikliai mažesni, tuo sunkesnė Fe stoka. Vėliausiai mažėja eritrocitų ir retikulocitų

skaičius, spalvinis indeksas <0,9. Retikulocitų kiekis iš pradžių padidėja, vėliau mažėja. Kraujas skystėja,

HCT mažėja, kartais pagreitėja eritrocitų nusėdimo greitis (ENG). Trombocitų (PLT) kiekis dažniausiai

būna normalus, bet gali būti ir trombocitozė (net milijoninė), ir trombocitopenija [26, 14].

Mikroskopuojant kraujo tepinėlį, patikimai diagnozuojama tik sunki geležies stokos anemija, kai

išryškėja vizualūs hipochromijos požymiai (anulocitai, pesariniai eritrocitai) ir mikrocitozė (eritrocitai

lyginami su limfocito branduoliu). Be šių raiškiausių ir labiausiai specifiškų požymių, sunki geležies

stoka pasireiškia ir poikilocitoze (randama pavienių cigaro pavidalo eritrocitų, ovalocitų, mikrocitų su

nelygiu kontūru, kodocitų), anizocitoze ir kitais būdingais anemijoms morfologiniais pokyčiais.

35

Viena svarbiausių geležies stokos anemijos ypatybių yra ta, kad tik lėtinis kraujavimas gali sukelti

tipišką mikrocitinę anemiją. Ūmus kraujo netekimas sukelia normocitinę anemiją su nepakitusiu MCV

[41,14].

Ankstyviausi geležies stokos laboratoriniai rodikliai yra anizocitozė (skirtingo didumo, bet

nepakitusios formos eritrocitai) ir RDW indekso padidėjimas. Visi šie požymiai išryškėja tik tuomet, kai

anemija sunki ir nėra gretutinių uždegiminių procesų bei piktybinių navikų.

Paprastai geležies stokos apraiškos yra akivaizdžios ir vyrauja klinikoje, tačiau neretai pasitaiko, kad

pagrindinė liga turi kliniškai slaptą eigą – sideropenijos simptomai ar anemijos sindromas pasireiškia

izoliuotai. Tuomet anemija nustatoma visiškai atsitiktinai, dėl kokios nors priežasties atlikus kraujo

tyrimą, o diferencinė geležies stokos anemijos diagnostika vien tik nustačius eritrocitų indeksus be

atitinkamų kitų laboratorinių tyrimų dažnai yra neįmanoma [1].

Biocheminiai tyrimų žymenys: Tyrimui imamas žmogaus veninis kraujas ir įvairių gamintojų

(Hitachi, Konelab, Indiko Plus) siūlomais biocheminiais analizatoriais, nustatomi būdingi geležies stokos

anemijoms biocheminiai rodikliai. Svarbiausi nustatomi rodikliai yra šie: feritinas, serumo geležis,

transferinas, geležies sujungimo laisvoji geba (UIBC), geležies sujungimo bendroji geba (TIBC),

transferino tirpus receptorius sTfR [22]. Feritinas yra svarbiausias laboratorinis rodiklis geležies stokai

ir pertekliui nustatyti, nes pasižymi dideliu jautrumu ir specifiškumu. Tai baltymas, kurio paskirtis yra

kaupti geležį. Feritinas yra specifiškesnis rodiklis nei transferinas, TIBC ar serumo geležis ir jį nustatyti

ypač svarbu radus sumažėjusius MCV ir MCH indeksus esant – hipochrominei anemijai.

Feritino sumažėjimas daug jautriau rodo geležies trūkumą nei geležies koncentracija serume. Esant

normaliai feritino koncentracijai, galima atmesti geležies stokos diagnozę. Nežymus feritino

koncentracijos padidėjimas rodo lėtinę ligą (TBC, reumatinę ligą, navikinį procesą). Feritino

koncentracija labai padidėja sideroblastinių anemijų metu. Esant feritino koncentracijai serume <100ug/l

lėtinės ligos hipotezę galima atmesti [42]. Trūkumas nustatant feritiną yra tas, kad sunku diagnozuoti

geležies stoką esant kepenų patologijai. Žmonėms, sergantiems kepenų ligomis, feritino koncentracija

gali būti padidėjusi dėl šių ligų.

36

Serumo geležis. Sumažėjusi geležies koncentracija žmogaus kraujo serume yra būdingas, bet

nepakankamai informatyvus ir palyginti vėlyvas geležies stokos rodiklis. Latentinėje ligos stadijoje

geležies koncentracija serume visada lieka normali [17,43]. Dažnai hipoferemijos nebūna net visiškai

išsekus geležies atsargoms. Todėl remtis vien tik serumo geležies koncentracija be transferino ir feritino

tyrimų, būtų netikslinga. Atkreiptinas dėmesys, kad gydant geležies preparatais, jau gydymo pradžioje

geležies koncentracija serume ima didėti ir geležies koncentracijos serume mėginys praranda diagnostinę

svarbą. Apskritai, geležies koncentracija kraujo serume yra labilus rodiklis [14].

Transferinas - kitas svarbus žmogaus anemijų diagnostikos rodiklis. Transferino kiekį kraujyje

rodantis bendras gebėjimas sujungti geležį pradeda didėti jau latentinės geležies stokos stadijos

pabaigoje. Esant geležies stokai, transferino koncentracija didėja, nes organizmas taip kompensuoja

geležies stygių, o esant geležies pertekliui – transferino koncentracija mažėja. Transferino koncentracija

per parą kinta, nes kinta retikuloendotelinės sistemos aktyvumas [20]. Pati didžiausia transferino

koncentracija nustatoma ryte.

Diferencijuojant mikrocitines anemijas be geležies koncentracijos serume nustatoma ir geležies

sujungimo bendroji geba TIBC. Šis rodiklis rodo kiek geležies gali prisijungti transferinas. Mažėjant

geležies koncentracijai serume, TIBC ir transferino koncentracija didėja, o didėjant geležies

koncentracijai – mažėja. Savo koncentracija serume ir diferencine verte šis rodikliai yra panašūs į

transferiną, todėl kartais, kai norima nustatyti ar anemija atsirado dėl lėtinės ligos ar dėl geležies stokos,

remiamasi feritino tyrimu [30].

Daugiau informacijos apie geležies apykaitą gaunama nustačius geležies sujungimo laisvąją gebą -

rodiklį UIBC. Jis parodo transferino dalį, kuri yra nesurišta su geležimi. Patologijų metu UIBC kinta taip

pat kaip transferinas ar TIBC. Esant net ir nedideliam geležies deficitui, šis rodiklis padidėja daug labiau

nei kiti rodikliai [14]. Taip yra todėl, kad serumo geležies ir UIBC suma atitinka bendrą geležies

sujungimo gebą – TIBC.

Rodiklis, jautresnis nei geležies ir transferino koncentracija, padedantis diferencijuoti geležies stokos

anemiją, yra transferino prisotinimas. Jis apskaičiuojamas geležies koncentraciją serume dalinant iš

transferino koncentracijos serume (µmol/l).

37

Sumažėjęs transferino prisotinimo rodiklis visada rodo neprisotintą transferiną ir nustatomas geležies

stokos ar lėtinės ligos metu [44]. Jis rodo latentinę geležies deficito formą. Didelis transferino prisotinimo

rodiklis būdingas geležies pertekliui, sideroachrestinėms, geležies nepanaudojančioms anemijoms

(apsinuodijus švinu, esant hemochromatozėms) [1].

Vienas informatyviausių geležies apykaitos rodiklių yra transferino tirpus receptorius sTfR. Kartu su

feritinu šis rodiklis yra patikimas anemijų diagnostikoje. sTfR koncentracija rodo kiek yra raudonojo

kraujo ląstelių, galinčių priimti geležį ir kiek geležies reikia organizmui tyrimo atlikimo metu. Pastebėta,

kad šis rodiklis iš dalies rodo retikulocitų skaičių, nes patologinių būklių metu jis keičiasi maždaug

vienodai su retikulocitais [18,27]. sTfR ir serumo feritino santykio logaritmas log (sTfR/feritinas) yra

geriausias geležies stokos ir lėtinių ligų anemijos (LLA) diferenciacijos indeksas, kurio mažos vertės

(2,5) - GSA [14].

Be morfologinių, biocheminių eritrocitų bei Fe žymenų, diagnozuojant geležies stokos anemiją,

svarbi kruopšti paciento gyvenimo ir ligos anamnezė, kaulų čiulpų tyrimas bei gydymo veiksmingumo

įvertinimas [45,19].

38

2.TYRIMO METODIKA

2.1. Pacientų grupės parinkimas raudonojo kraujo rodiklių ir geležies

koncentracijos kraujo serume nustatymui

Geležies koncentracija kraujo serume ir bendrieji raudonojo kraujo rodikliai (eritrocitų skaičius

(RBC), hematokritas (HCT), vidutinis eritrocito tūris (MCV), eritrocitų pasiskirstymas pagal dydį

(RDW), hemoglobinas (Hgb), vidutinis hemoglobino kiekis eritrocite (MCH), vidutinė hemoglobino

koncentracija eritrocituose (MCHC)) ištirta VšĮ „Radviliškio ligoninės“ laboratorijoje 150-iai

pacientų. Tiriamųjų grupė buvo sudaryta remiantis šiais kriterijais:

1. Į tyrimą įtraukti pacientai:

a) kurie skundėsi geležies stokai būdingais simptomais (nuovargiu, mieguistumu, galvos

svaigimu);

b) kuriems buvo įtartas slaptas kraujavimas (pvz.: žarnyno vėžys, dantenų ligos);

c) sergantys lėtinėmis ligomis;

2. Kadangi geležies stoka sutrikdo organizme hemoglobino sintezę, sąlygojančią raudonojo

kraujo rodiklių pokyčius, tai hematologiniu analizatoriumi nustatytas bendro raudonojo kraujo

rodiklių (eritrocitų skaičiaus, hematokrito, hemoglobino, vidutinio eritrocito tūrio, vidutinio

hemoglobino kiekio eritrocite, vidutinės hemoglobino koncentracijos eritrocituose, eritrocitų

pasiskirstymo pagal dydį) nuokrypis nuo normos, buvo kriterijus įtraukti pacientus į tiriamųjų grupę.

Tirtų pacientų amžiaus vidurkis buvo 18 – 80m amžiaus. Tarp tirtų asmenų buvo 134 moterys ir 16

vyrų. Tiriamieji buvo suskirstyti į grupes pagal lytį, amžių ir atliktų tyrimų sezoniškumą.

39

2.2. Tyrimų metodai

2.2.1 Elektrinės varžos arba impedanso metodas;

2.2.2 Fotometrinis metodas;

2.2.3 Dokumentų analizė;

40

2.3 Tyrimo eiga

Kiekvieno laboratorinio bandinio ištyrimą sudaro trys fazės: preanalizinė, analizinė ir poanalizinė.

Kiekviena fazė labai svarbi, bet daugiausia įtakos tyrimų rezultatams turi preanalizės periodas.

Preanalizės periodas užima apie 58 %, analizinis – 25 % ir poanalizinis – 17 %.

Preanalizės periodas. Preanalizės periodu laboratorinių tyrimų rezultatams įtakos turi objektyvūs

ir subjektyvūs faktoriai, tyrimų paskyrimas, paciento paruošimas, pasiruošimas bandinio paėmimui,

bandinio paėmimo kokybė, bandinio saugojimo ir pristatymo į laboratoriją tvarka, mėginio

paruošimas (preanalizės periodas laboratorijoje).

Laboratorinius tyrimus skiria gydantis gydytojas. Paskyrimo lape užrašo paciento vardą, pavardę,

gimimo metus, ligos istorijos (ambulatorinės kortelės) numerį, diagnozę, pagal kurią skiria tikslinį

laboratorinį tyrimą ir norimas atlikti analites. Po paskyrimu pasirašo, uždeda vardinį spaudą

gydytojas bei bendrosios praktikos slaugytoja [46].

Objektyvūs – tai neišvengiami faktoriai: amžius, rasė, lytis, nėštumas, menstruacijų ciklas.

Subjektyviems faktoriams priskiriama: mityba, kofeinas, alkoholis, rūkymas, psichologinis stresas,

medicinos procedūros, medikamentų poveikis, paros laiko įtaka.

Geriausiai imti ištyrimui kraują: 12 valandų susilaikius nuo valgio, kavos ar stiprios arbatos gėrimo

bei rūkymo; 2 paras – nuo alkoholio; tarp 7 ir 10 valandos ryto, kada dar žmogus nepavargęs; prieš

kitas diagnostines procedūras; prieš vaistų vartojimą (jei ligoniui leidžia sveikatos būklė); sėdint arba

gulint (atsižvelgiama į nustatytus gydymo įstaigoje standartus – tyrimui kraujas turi būti imamas

visuomet tomis pačiomis sąlygomis). Laikas nuo kraujo ištyrimui paėmimo iki pristatymo į

laboratoriją turi būti kiek galima trumpesnis [13].

Bandiniai hematologiniams tyrimams imami į vakuuminį mėgintuvėlį violetiniu kamšteliu, kuris

nurodo, kad mėgintuvėlyje yra K3- EDTA antikoaguliantas iš venos. Paėmus mėgintuvėlį būtina

švelniai ir gerai sumaišyti, jokiu būdu negalima mėgintuvėlio purtyti ar kratyti nes taip traumuojamos

kraujo ląstelės.

Kraują ima slaugytoja. Ant vakuuminio mėgintuvėlio didžiosiomis raidėmis užrašomas ligonio

vardas pavardė, skyrius.

41

Siuntimas – lydraštis užpildomas įskaitomai, nurodant paėmimo datą, laiką, skyrių, ligos istorijos

numerį, diagnozę ir tyrimo tikslą.

Kraują ima klinikos laborantas [46]. Hematologiniams tyrimams punkcijos vieta valoma 70º etanoliu

suvilgyta nesipešiojančia medžiaga, nes kitokios priemonės gali užkimšti hematologinio analizatoriaus

skaičiavimo kameras. Paėmus reikiamą kapiliarinio kraujo kiekį į mikrosurinkimo sistemą būtina iš

karto ją uždaryti ir sumaišyti su antikoaguliantu.

Hemoglobino koncentracija, eritrocitų skaičius, hematokritas yra didesni kapiliariniame kraujyje.

Kraujas tyrimams paimtas su antikoaguliantu EDTA, turi būti ištiriamas per 1- 4 valandas nuo jo

paėmimo. Kraujas laikomas kambario temperatūroje, prireikus galima laikyti 24 valandas šaldytuve (4º

- temperatūroje), vėliau kraujas tyrimui nebetinkamas.

Biocheminių tyrimų nustatymui, šiuo atveju – geležies (Fe) kraujo serume ir feritino kraujo serume

taip pat imamas panaudojant vakuuminę sistemą. Šiems tyrimams naudojami mėgintuvėliai be priedų –

užkimšti raudonu dangteliu arba mėgintuvėliai su atsikriamuoju geliu – užkimšti geltonu dangteliu.

Tyrimams punkcijos vieta valoma 70º etanoliu suvilgyta nesipešiojančia medžiaga. Ant vakuuminio

mėgintuvėlio didžiosiomis raidėmis užrašomas ligonio vardas pavardė, skyrius. Siuntimas – lydraštis

užpildomas įskaitomai, nurodant paėmimo datą, laiką, skyrių, ligos istorijos numerį, diagnozę ir tyrimo

tikslą.

Visais atvejais laikas nuo kraujo ištyrimui paėmimo iki pristatymo į laboratoriją turi būti kiek galima

trumpesnis.

Imant bandinius vakuumine bandinių sistema neleistina:

• prieš laiką nutraukti vakuumą, tai yra kai mėgintuvėlis ištraukiamas anksčiau negu jis prisipildo;

• atidaryti vakuuminio mėgintuvėlio ir kraują per adatą lašinti į mėgintuvėlį;

• atidengti vakuuminį mėgintuvėlį ir iš jo perpilti kraują į kitą mėgintuvėlį kitoms analitėms

nustatyti;

• draudžiama mėgintuvėlį su krauju kratyti, nes toks elgesys sukelia eritrocitų hemolizę;

• paimtą kraują vakuumine sistema padėti horizontaliai;

• mėgintuvėlius nešti rankoje [13].

42

Kartu su ėminiais ir tyrimų paskyrimo forma, skyriaus personalas atsineša „Bandinių surinkimo,

pristatymo į laboratoriją registracijos žurnalą“. Kraujo bandiniai pristatomi į laboratoriją per 30 minučių

nuo paėmimo laiko. Klinikos laborantas bandinius priima, įvertina jų kokybę, identifikuoja bandinį ir

paskyrimo formą (užkoduoja bandinį ir paskyrimo formą tuo pačiu kodu). Bandinių surinkimo-

pristatymo į laboratoriją žurnale atžymi bandinio pristatymo laiką, laikas taip pat užrašomas ant bandinio

paskyrimo formoje. Jei paskyrimo forma ir bandinio kokybė neatitinka reikalavimų, bandinys

grąžinamas skyriui – apie tai atžymint žurnale. Labai svarbu išsiaiškinti ir laikytis kraujo mėginio

paėmimo ir pristatymo į laboratoriją reikalavimų [46]. Dažniausiai pasitaikančios bandinių paėmimo

klaidos – kai į laboratoriją pristatomi mėgintuvėliai su neteisingai paimtu krauju – per mažu kraujo kiekiu

arba būna su krešuliu.

Bandinių paėmimas VšĮ Radviliškio ligoninėje naudojamos vienkartinės, vakuuminės kraujo paėmimo

sistemos, mikrokiuvetės bei kiti vienkartiniai gaminiai.

Klinikinės diagnostikos laboratorijos skyrius paruošė ir supažindino ligoninės dirbančiuosius su

bandinių surinkimo ir pristatymo į laboratoriją taisyklėmis. 2013 m. sausio 16d. įsakymu Nr. V-13 buvo

patvirtinta - VšĮ Radviliškio ligoninė klinikinės diagnostikos laboratorijos tyrimų kokybės užtikrinimo

programa. Vadovaujantis šiuo įsakymu stengiamasi, kad preanalizinės fazės įtaka tyrimų rezultatams

būtų pozityvi.

Analizės periodas. Analizės periodu pagrindiniai laboratorijos uždaviniai yra šie: užtikrinti darbo

kokybę; panaikinti sistemines paklaidas ir iki minimumo sumažinti atsitiktines paklaidas (laboratorijos

vidaus kokybės kontrolė); trumpinti tyrimų atlikimo laiką. Darbo kokybei užtikrinti būtina vykdyti

bendruosius ir specialiuosius reikalavimus.

Bendrieji reikalavimai: mikroklimatinių sąlygų užtikrinimas (apšvietimas, drėgnumas), elektros

srovės pastovumas, temperatūros pokyčiai patalpoje (kondicionavimo sistema) ir kt.

Specialieji reikalavimai: distiliuoto vandens kokybės užtikrinimas, chemikalų, reagentų ir jų rinkinių

laikymo sąlygos, jų registravimas darbo žurnale ir galiojimo terminai, vienkartinių laboratorinių

priemonių panaudojimas, jų utilizacija. Ypač svarbu teisingai prižiūrėti ir eksploatuoti įrangą.

Laboratorija privalo kasdien sekti medicininių prietaisų gaunamus rezultatus kontroliniais tyrimais

(laboratorinių tyrimų vidinė kontrolė) ir bent du kartus per metus dalyvauti tarplaboratorinėje (išorinėje)

kokybės kontrolėje [13]

43

Radviliškio ligoninės klinikinės diagnostikos laboratorijoje hematologiniai tyrimai atliekami

hematologiniais analizatoriumi ABL Pentra XL80. Sėkmingam darbui užtikrinti analizės periodu,

kiekvieną dieną prieš pradedant bandinių ištyrimą, yra atliekama hematologinio analizatoriaus kontrolė

– vidaus kokybės kontrolė su trijų lygių standartiniais kontroliniais mėginiais: aukštos(H), normalios(N)

ir žemos(L) reikšmės kontrole. Kontrolė atliekama pramoniniu būdu pagamintais žinomos

koncentracijos mėginiais. Analizatorius iš karto atlieka atkartojimo ir teisingumo kontrolę.

ABL Pentra XL80 hematologinis analizatorius kraujo ląsteles skaičiuoja ir matuoja jų dydį elektrinės

varžos arba impedanso principu. Prieš matavimus kraujo mėginys yra praskiedžiamas pastovaus laidumo

skiedikliu. Matavimo matu praskiesto kraujo ląstelės praeina pro tam tikro dydžio angą. Abipus angos

yra elektrodai, tarp kurių teka nuolatinė srovė. Dėl savo membranos savybių kraujo ląstelės yra blogi

elektros srovės laidininkai. Kiekviena pro angą praeinanti ląstelė nutraukia elektros srovės tėkmę,

sukeldama impulsą, atitinkantį tos ląstelės dydį . Taip pat yra naudojama lazerinė optika

leukocitams(WOC, leukocitų optinis skaičius) ir leukocitų diferenciacijai. Du impedanso kanalai, vienas

WIC leukocitų skaičiui nustatyti, kitas WIC kanalas eritrocitams ir trombocitams. Dėka lazerinės optikos

analizatorius leukocitus gali išskirstyti į 5 grupes pagal dydį [47].

Hemoglobino nustatymas analizatoriuje paremtas modifikuotu hemiglobincianido metodu.

Hematologinis analizatorius suskaičiuoja tūkstančius ląstelių, apskaičiuoja ir išveda nemažai

parametrų, kurie suteikia informaciją apie visus kraujo forminius elementus, jų indeksus, ląstelių

pasiskirstymą pagal dydį, taip pat matematiškai apskaičiuota ir susisteminta tyrimo informacija

atvaizduojama atitinkamose diagramose.

Tiems patiems 150 respondentų buvo atlikti Fe tyrimai.

Fe – geležies nustatymas kraujo serume atliekamas su INDIKO Plius universaliu biocheminiu

analizatoriumi. Kiekvieną dieną prieš pradedant darbą yra atliekama biocheminio analizatoriaus

INDIKO Plius kalibracija ir kontrolinių mėginių nustatymas – vidaus kokybės kontrolė su dviejų lygių

Nortrol ir Abtrol pramoniniu būdu pagamintais žinomos koncentracijos tirpalais. Jei gauti analizatoriumi

kontrolės dydžiai neatitinka nustatytų ribų, analizatorius kalibruojamas ir vėl kartojami kontrolės

mėginiai.

44

Vieną kartą per mėnesį laboratorijoje yra vykdoma tarptautinė LABQUALITY kontrolė visiems

biocheminiams tyrimams. Yra atsiunčiami nežinomi X tirpalai ir atliekami tyrimai. Atsakymai

išsiunčiami į LABQUALITY atstovybę.

Indiko Plius universalus biocheminis analizatorius atlieka tyrimus fotometriniu ir potenciometriniu

metodais. Pats Fe nustatymo metodas yra fotometrinis testas. Principas testo yra tas, kad Fe, susijusi su

transferinu, atpalaiduojama rūgščioje terpėje kaip trivalentė geležis ir tada redukuojama į dvivalentę,

dalyvaujant askorbo rūgščiai. Dvivalentė Fe su Ferene reagentu sudaro mėlyną kompleksą. Esant 600nm

bangos ilgiui, absorbcija yra tiesiogiai proporcinga Fe koncentracijai. Šis testas sukurtas nustatyti Fe

koncentracijoms nuo 0.9 – 179 mol/l matavimo ribose. Jei reikšmės šias ribas viršija, mėginiai turėtų

būti atskiesti 1 + 2 NaCl tirpalu (9 g/l), o rezultatas padaugintas iš 3. Tačiau analizatorius gana jautrus ir

gali nustatyti geležies kiekį serume nuo 0.4 mol/l.

Naudojami Fe nustatymui reagentai iš „Thermo Ficher Scientific Oy Clinical Diagnostics Finland“.

Matavimo tikslumas tikrinamas naudojant „Thermo Ficher Scientific“ kontrolines medžiagas [48].

Matavimo rezultatų laiką galima sutrumpinti, kai sumažinamas laboratorijos darbo patalpų išsidėstymas

(visi laboratoriniai padaliniai įkurti kompaktiškai); diegiamos progresyvios preanalizės proceso

automatizavimo sistemos; automatizuojamas analizės ir poanalizės procesas.

Poanalizės procesas. Pagrindiniai šio proceso uždaviniai: aiškus duomenų ir papildomos informacijos

pateikimas; greitas duomenų pateikimas klinicistui; tinkami ryšiai su gydančiuoju gydytoju, pagalba

interpretuojant tyrimų rezultatus.

Tam, kad bandinių paėmimas ir pristatymas vyktų sklandžiai, būtina pateikti klinicistams informaciją:

paciento paruošimo, bandinio paėmimo, saugojimo ir transportavimo į laboratoriją tvarką; laboratorijoje

atliekamų analičių sąrašą, jų tarptautinius sutrumpinimus bei norminius dydžius; nakties metu atliekamų

analičių sąrašą; skubos tvarka atliekamų analičių sąrašą; tyrimų įteikimo klinicistui tvarką, analičių

įkainius ir kitą reikalingą informaciją.

Tyrimas, kurio rezultatas pasiekė gydytoją pavėlavęs, yra bereikalingai atliktas tyrimas. Laboratorija

pateikia klinicistui tyrimų duomenis aiškiai, naudodama tarptautinės sistemos (SI) vienetus, kurie

įvertinti reikiamu tikslumu. Laboratorijoje gautus tyrimus įvertina medicinos biologas arba laboratorijos

gydytojas. Jei atliekant tyrimus pastebimi dideli nukrypimai nuo normos, iš karto apie tai pranešama į

gydančiajam gydytojui, ar skyriaus personalui.

Apie tyrimų patologiją skyrių personalą informuoja laboratorijos vedėja ar medicinos biologas, ypač

jei yra paskirti skubūs [46]. 45

3.3 Rezultatų statistinis apdorojimas

Duomenų analizė atlikta naudojant statistinę programą SPSS 17,0 (Version for Windows).

Duomenys pateikti apskaičiavus aritmetinį vidurkį ir standartinius nuokrypius. Dviejų nepriklausomų

imčių vidurkių lyginimui buvo naudotas Student‘o kriterijus (t-testas).

Matavimo poroms naudotas t-kriterijus priklausomoms imtims. Ryšiui tarp kintamųjų įvertinti

naudotas Pirson‘o koreliacijos koeficientas (r). Koreliacijos, pagal apskaičiuotą Pirsono koreliacijos

koeficientą, apibūdinamos taip:

• nuo 0,3 iki 0,4 (nuo -0,3 iki -0,4) –silpna,

• nuo 0,5 iki 0,6 (nuo -0,5 iki -0,6) –vidutinė,

• nuo 0,7 iki 1,0 (nuo -0,7 iki -1,0) –stipri,

Skirtumai tarp grupių vertinami kaip statistiškai reikšmingi, kai p<0,05

46

3.TYRIMO REZULTATAI

Geležies stokos anemijai diagnozuoti 150–iai pacientų nustatėme bendruosius raudonojo kraujo

rodiklius: eritrocitų skaičių (RBC), hematokritą (HCT), vidutinį eritrocito tūrį (MCV), hemoglobiną

(Hgb), vidutinį hemoglobino kiekį eritrocite (MCH), vidutinę hemoglobino koncentraciją eritrocituose

(MCHC), eritrocitų pasiskirstymą pagal dydį (RDW) ir geležies (Fe) koncentraciją kraujo serume.

Tyrimai buvo atlikti VšĮ Radviliškio ligoninės laboratorijoje.

3.1. Tirtų pacientų raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo

serume pokyčiai

Nustačius raudonojo kraujo rodiklius ir geležies koncentraciją kraujo serume, rasta, kad visi tirtieji

rodikliai buvo rekomenduojamos reikšmės ribose (1 lentelė).

1 lentelė. Raudonojo kraujo rodikliai ir geležies koncentracija kraujo serume (n=150)

Rodiklis

Vidurkis

Standartinis nuokrypis

(+/-)

Rekomenduojama

reikšmė

RBC(1012/l) 4,27 0,49 m.4,0-5,2;v.4,5-5,9

HCT(%) 35,97 4,53 m.36-48; v.40-52

MCV(fl) 84,38 6,79 82-95

RDW(%) 13,46 1,39 12-15

Hgb(g/l) 123,39 18,62 m.120-150;v.135-160

MCH(pg) 29,05 3,22 26-35

MCHC(g/l) 344,28 19,62 320-360

Fe(umol/l) 12,87 8,31 m.6,6-30,4;v.8,8-32,4

Įvertinome raudonojo kraujo rodiklių ir Fe koncentracijos kraujo serume tiesinį ryšį, apskaičiuodami

Pirson‘o koreliacijos koeficientus. Raudonojo kraujo rodiklių tarpusavyje ir su geležies koncentracija

kraujo serume koreliacijos koeficientai parodyti 2 lentelėje.

47

2 lentelė. Pirson‘o koreliacijos koeficientai tarp visų tirtų rodiklių

Rodiklis HCT MCV RDW Hgb MCH MCHC Fe

RBC 0,81** -0.29** -0,38** 0,70** -0,13-- 0,15-- 0,04--

HCT 0,30** -0,48** 0,92** 0,40** 0,39** 0,29**

MCV -0,09-- 0,35** 0,88** 0,38** 0,43**

RDW -0,51** -0,25** 0,42** -0,23**

Hgb 0,56** 0,64** 0,37**

MCH 0,74** 0,49**

MCHC 0,36** **P<0,01, --P>0.05

Iš 2 lentelės matosi, kad ryšiai tarp RBC ir MCH, RBC ir MCHC, MCV ir RDW, RBC ir Fe buvo

statistiškai nereikšmingi. Statistiškai reikšmingi stiprūs teigiami ryšiai buvo tarp RBC ir HCT, RBC ir

Hgb, HCT ir Hgb, MCV ir MCH, MCH ir MCHC; statistiškai reikšmingi vidutinio stiprumo teigiami

ryšiai buvo tarp Hgb ir MCH, Hgb ir MCHC; statistiškai reikšmingi silpni teigiami ryšiai buvo tarp HCT

ir MCV, HCT ir MCH, HCT ir MCHC, HCT ir Fe, MCV ir Hgb, MCV ir MCHC, MCV ir Fe, Hgb ir

Fe, MCH ir Fe, MCHC ir Fe. Statistiškai reikšmingi vidutinio stiprumo neigiami ryšiai nustatyti tarp

RDW ir RBC, RDW ir HCT, RDW ir Hgb, RDW ir MCHC; statistiškai reikšmingi silpni neigiami ryšiai

nustatyti tarp RBC ir MCV, RDW ir MCH, RDW ir Fe.

Geležies stokos anemiją vertiname pagal jos koncentracijos sumažėjimą kraujo serume, todėl pagal tai

tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: grupė su normalia Fe koncentracija (rekomenduojamos reikšmės

ribose: m. 6,6-30,4 µmol/l; v. 8,8-32,4 µmol/l) ir grupė su sumažėjusia Fe koncentracija (Fe koncentracija

mažesnė už rekomenduojamą reikšmę). Geležies koncentracijos pokyčių pasiskirstymas tiriamųjų

grupėje parodytas 1 paveiksle. Iš paveikslo matyti, kad vienam ketvirtadaliui tirtųjų geležies

koncentracija buvo mažesnė už rekomenduojamą reikšmę, o 70% tirtųjų Fe koncentracija kraujo serume

buvo rekomenduojamos reikšmės ribose. Padidėjusi geležies koncentracija kraujo serume nustatyta 5%

tirtųjų. Dėl mažo padidėjusios Fe koncentracijos kraujo serume tyrimų skaičiaus, šios grupės rezultatų

statistinė analizė nebuvo atlikta.

48

1 pav. Geležies koncentracijos pokyčių pasiskirstymas tiriamųjų grupėje (n=150)

Pacientų grupės su normalia Fe koncentracija ir pacientų grupės su sumažėjusia Fe koncentracija

kraujo serume, raudonojo kraujo rodiklių ir Fe koncentracijos kraujo serume vidurkiai bei jų skirtumų

statistinis reikšmingumas pateikiama 3 lentelėje.

3 lentelė. Raudonojo kraujo rodiklių ir Fe koncentracijos vidurkiai bei jų palyginimas grupėse su

normalia ir sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume

Fe normali Fe

sumažėjus

Rodiklis

Vidurkis

Std.

Nuokrypis

(±)

Vidurkis

Std.

Nuokrypis

(±)

p

reikšmė

R.r*

RBC(1012/l) 4,27 0,53 4,25 0,41 0,826 m.4,0-5,2

v.4,5-5,9

Hct(%) 36,64 4,35 33,68 4,60 <0,001 m.36-48

v.40-52

MCV(fl) 85,84 5,06 79,41 8,98 <0,001 82-95

RDW(%) 13,25 1,22 14,22 1,69 <0,002 12-15

Hgb(g/l) 126,43 16,70 112,49 20,55 <0,001 m.120-150

v.135-160

MCH(pg) 29,77 2,10 26,48 4,50 <0,001 26-35

MCHC(g/l) 347,08 16,96 333,35 23,50 <0,001 320-360

Fe(umol/l) 14,45 5,74 3,89 2,03 <0,001 m.6,6-30,4

v.8,8-32,4 *Rekomenduojama reikšmė 49

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Norma Sumažėjimas Padidėjimas

70%

25%

5%

Tyri

amų

jų s

kaič

ius

Lyginant 3 lentelėje pateiktus abiejų grupių rodiklius su rekomenduojamomis reikšmėmis, grupėje su

normalia Fe koncentracija kraujo serume visi tirti rodikliai buvo normos ribose. Grupėje su sumažėjusia

Fe koncentracija kraujo serume HCT, MCV, Hgb ir Fe koncentracija kraujo serume buvo mažesni už

rekomenduojamą reikšmę. Kiti rodikliai buvo rekomenduojamose ribose. Iš 3 lentelės matome, kad HCT,

MCV, Hgb, MCH, MCHC ir Fe koncentracija kraujo serume statistiškai reikšmingai mažesni grupėje,

su sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume, RDW statistiškai reikšmingai didesnis grupėje, su

sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume. RBC reikšmės statistiškai reikšmingai nesiskiria (p>0,05).

Grupėje su sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume apskaičiavome raudonojo kraujo rodiklių ir

geležies koncentracijos tiesinį ryšį, apskaičiuodami koreliacijos koeficientus. Duomenys pateikti 4

lentelėje.

4 lentelė. Pirson‘o koreliacijos koeficientai tarp raudonojo kraujo rodiklių tarpusavyje ir Fe koncentracija

grupėje su sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume

Rodiklis Hct MCH RDW Hgb MCH MCHC Fe

RBC 0,55** -0,18-- -0,34* 0,43** -0,12-- 0,13-- -0,06--

Hct 0,71** -0,70** 0,96** 0,69** 0,69** 0,36*

MCV -0,51** 0,77** 0,94** 0,73** 0,43**

RDW -0,68** -0,51** -0,53** -0,50**

Hgb 0,80** 0,86** 0,41*

MCH 0,86** 0,40*

MCHC 0,39*

* p<0,05; **p<0,01, -- p>0,05

Iš 4 lentelės matome, kad sumažėjusios Fe koncentracijos kraujo serume grupėje ryšiai tarp RBC ir

MCV, RBC ir MCH, RBC ir MCHC, RBC ir Fe buvo statistiškai nereikšmingi (p>0,05). Statistiškai

reikšmingi stiprūs teigiami ryšiai buvo tarp HCT ir MCV, HCT ir Hb, HCT ir MCV, MCV ir Hb, MCV

ir MCH, MCV ir MCHC, Hgb ir MCH, Hgb ir MCHC; MCH ir MCHC; statistiškai reikšmingi vidutinio

stiprumo teigiami ryšiai buvo tarp RBC ir HCT, HCT ir MCH, HCT ir MCHC; statistiškai reikšmingi

silpni teigiami ryšiai RBC ir Hgb, Fe ir HCT, Fe ir MCV, Fe ir Hgb, Fe ir MCH, Fe ir MCHC. Statistiškai

reikšmingi vidutinio stiprumo neigiami ryšiai buvo tarp RDW ir HCT, RDW ir MCV, RDW ir Hgb,

RDW ir MCH, RDWir MCHC, RDW ir Fe; statistiškai reikšmingi silpni neigiami ryšiai buvo tarp RDW

ir RBC. 50

Norint sužinoti, kurie raudonojo kraujo rodikliai labiausiai rodo sumažėjusią geležies koncentraciją

kraujo serume ir galėtų būti panaudoti kaip atrankiniai rodikliai skiriant geležies koncentracijos

nustatymo tyrimą, radome, kad geležies stoką pacientų kraujo serume labiausiai atspindi sumažėjusi

hemoglobino koncentracija, sumažėjęs hematokritas, bei padidėjęs RDW. Geriausiai atspindinčių

geležies stoką raudonojo kraujo rodiklių grupėje su sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume

pasiskirstymas parodytas 3 paveiksle.

3 pav. Raudonojo kraujo rodiklių, atspindinčių Fe stoką grupėje su sumažėjusia Fe koncentracija kraujo

serume, pasiskirstymas (%)

51

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

HGB HCT MCV RDW MCH MCHC

68% 65%

54%

27%

46%

30%

TIR

IAM

ŲJŲ

SK

AIČ

IUS

3.2. Raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo serume pokyčiai

priklausomai nuo tirtų pacientų lyties

Tiriamos pacientų grupės pasiskirstymas pagal lytį parodytas 4 paveiksle. Kaip matyti iš paveikslo,

pagrindinę tiriamųjų grupę sudaro moterys (n=134/89%), o vyrų skaičius yra mažas (n=16/11%).

4 pav. Tiriamos pacientų grupės pasiskirstymas pagal lytį (%)

Raudonojo kraujo rodiklių ir Fe koncentracijos kraujo serume vidurkiai bei jų skirtumų statistinis

reikšmingumas vyrų ir moterų grupėse pateikti 5 lentelėje.

52

Moterys89%

Vyrai11%

5 lentelė. Raudonojo kraujo rodiklių ir Fe koncentracijos vidurkiai bei jų palyginimas moterų ir vyrų

grupėse

Rodiklis

Moterys

(n=134)

R.r*

Vyrai

(n=16)

R.r*

p reikšmė

Vidurkis±

std. nuokrypis

Vidurkis±

std. nuokrypis

RBC(1012/l) 4,28±0,42 4,0-5,2 4,22±0,94 4,5-5,9 0,808

Hct(%) 35,99±3,84 36-48 35,84±8,53 40-52 0,951

MCV(fl) 84,26±6,74 82-95 85,38±7,37 82-95 0,540

RDW(%) 13,36±1,31 12-15 14,33±1,78 12-15 <0,009

Hgb(g/l) 123,31±15,55 120-150 124,06±36,09 135-160 0,937

MCH(pg) 29,03±3,08 26-35 29,25±4,30 26-35 0,792

MCHC(g/l) 344,42±18,11 320-360 343,13±30,22 320-360 0,804

Fe(umol/l) 12,66±8,13 6,6-30,4 14,57±9,80 8,8-32,4 0,393

*R.r – rekomenduojama reikšmė

Iš 5 lentelėje pateiktų duomenų matyti, kad moterų grupėje visi tirtieji rodikliai buvo

rekomenduojamose ribose. Vyrų grupėje RBC, HCT, Hgb buvo mažesni už rekomenduojamą, o MCV,

RDW, MCH, MCHC ir Fe koncentracija kraujo serume buvo rekomenduojamos reikšmės ribose.

Lyginant vyrų ir moterų grupėse tirtų rodiklių vidurkius, statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta

(p>0,05), išskyrus RDW, kuris statistiškai reikšmingai didesnis buvo vyrų grupėje (p<0,01).

Geležies koncentracijos kraujo serume pasiskirstymas priklausomai nuo pacientų lyties parodytas 5

paveiksle.

53

5 pav. Geležies koncentracijos kraujo serume pasiskirstymas moterų ir vyrų grupėse (%)

Iš 5 paveikslo matyti, kad geležies stokoja 25% moterų ir 25% vyrų. Fe koncentracija

rekomenduojamos reikšmės ribose nustatyta 71% moterų ir 62% vyrų. Padidėjusios Fe koncentracijos

kraujo serume tyrimų skaičiaus moterų ir vyrų grupėse buvo mažas, todėl šios grupės rezultatų statistinė

analizė nebuvo atlikta.

Raudonojo kraujo rodikliai ir Fe koncentracija kraujo serume bei jų palyginimas vyrų ir moterų

grupėse, kuriose nustatyta sumažėjusi ir normali Fe koncentracija, pateikiami 6-7 lentelėse.

6 lentelė. Raudonojo kraujo rodiklių ir Fe koncentracijos vidurkiai bei jų palyginimas moterų ir vyrų

grupėse su sumažėjusia Fe koncentracija

Rodiklis

Moterys

(n=33)

R.r*

Vyrai

(n=4)

R.r*

p reikšmė

Vidurkis±

std. nuokrypis

Vidurkis±

std. nuokrypis

RBC(1012/l) 4,28±0,42 4,0-5,2 3,99±5,9 4,5-5,9 0,191

Hct(%) 34,08±4,42 36-48 30,38±5,43 40-52 0,129

MCV(fl) 79,87±9,12 82-95 75,63±7,69 82-95 0,372

RDW(%) 14,1±1,58 12-15 15,18±2,52 12-15 0,230

Hgb(g/l) 114,39±18,85 120-150 96,75±30,14 135-160 0,104

MCH(pg) 26,79±4,34 26-35 23,98±5,7 26-35 0,243

MCHC(g/l) 335,73±19,65 320-360 313,75±43,95 320-360 0,075

Fe(umol/l) 3,74±1,91 6,6-30,4 5,18±2,78 8,8-32,4 0,181

*R.r – rekomenduojama reikšmė

54

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Moterys Vyrai

71%

62%

25% 25%

4%

13%

TIR

IAM

ŲJŲ

SK

AIČ

IUS

Norma Sumažėjimas Padidėjimas

7 lentelė. Raudonojo kraujo rodiklių ir Fe koncentracijos vidurkiai bei jų palyginimas moterų ir vyrų

grupėse su normalia Fe koncentracija

Rodiklis

Moterys

(n=95)

R.r*

Vyrai

(n=10)

R.r*

p reikšmė

Vidurkis±

std. nuokrypis

Vidurkis±

std. nuokrypis

RBC(1012/l) 4,28±0,43 4,0-5,2 4,17±1,14 4,5-5,9 0,774

Hct(%) 36,59±3,52 36-48 37,08±9,43 40-52 0,872

MCV(fl) 85,50±5,09 82-95 89,10±3,54 82-95 <0,031

RDW(%) 13,15±1,13 12-15 14,19±16,1 12-15 <0,009

Hgb(g/l) 126,00±13,46 120-150 130,40±36,30 135-160 0,714

MCH(pg) 29,64±2,10 26-35 31,02±1,74 26-35 <0,049

MCHC(g/l) 346,82±17,03 320-360 349,50±16,90 320-360 0,642

Fe(umol/l) 14,49±5,89 6,6-30,4 14,11±4,41 8,8-32,4 0,813

*R.r – rekomenduojama reikšmė

Iš 6-7 lentelių matome, kad moterų grupėje su sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume RBC,

RDW, MCH ir MCHC buvo rekomenduojamos reikšmės ribose, o HCT, MCV, Hgb ir Fe koncentracija

buvo mažesni už rekomenduojamą reikšmę. Vyrų su sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume grupėje

visi raudonojo kraujo rodikliai (išskyrus RDW) ir Fe koncentracija buvo mažesni už apatinę

rekomenduojamą reikšmę. RDW buvo didesnis už rekomenduojamą reikšmę.

Moterų su normalia Fe koncentracija kraujo serume grupėje visi raudonojo kraujo rodikliai ir Fe

koncentracija kraujo serume buvo rekomenduojamos reikšmės ribose, o vyrų grupėje su normalia Fe

koncentracija kraujo serume RBC, HCT, Hgb buvo mažesni už rekomenduojamą.

Analizuodami 6 lentelėje pateiktus raudonojo kraujo rodiklius ir Fe koncentraciją moterų ir vyrų

grupėse, kuriose sumažėjusi Fe koncentracija, statistiškai reikšmingų skirtumų tarp jų nenustatėme

(p>0,05). Analizuodami 7 lentelėje pateiktus raudonojo kraujo rodiklius ir Fe koncentraciją moterų ir

vyrų grupėse, kuriose normali Fe koncentracija kraujo serume, nustatėme, kad moterų grupėje statistiškai

reikšmingai mažesnė MCV koncentracija, RDW koncentracija ir MCH koncentracija (p>0,05).

55

Mūsų tyrimo geležies stokos anemijos pagrindinis rodiklis buvo Fe koncentracijos sumažėjimas kraujo

serume, tai detalesnė duomenų analizė buvo atlikta vien su Fe koncentracijos kraujo serume rezultatais.

Palyginus moterų grupėje nustatytą sumažėjusios Fe koncentracijos vidurkį 3,74±1,91 µmol/l su

normalios Fe koncentracijos moterų kraujo serume vidurkiu 14,49±5,89, nustatyta, kad abu vidurkiai

statistiškai reikšmingai skiriasi vienas nuo kito (t=9,56, df=31, p<0,01). Vyrų grupėje sumažėjusios Fe

koncentracijos kraujo serume vidurkis 5,18±µmol/l statistiškai reikšmingai mažesnis už normos ribose

Fe koncentracijos vyrų kraujo serume vidurkį 14,11±4,41 µmol/l (t=-32,28, df=32, p<0,001).

3.3. Raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo serume pokyčiai

priklausomai nuo tirtų pacientų amžiaus

Analizuojant ir lyginant raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo serume

sumažėjimą priklausomai nuo pacientų amžiaus, moterys su sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume

pagal PSO kriterijus buvo suskirstytos į tris amžiaus grupes: I grupė: moterų amžius 20-39 m.; II grupė:

moterų amžius 40-59 m.; III grupė: moterims - 60 metų ir daugiau. Mažas tirtų vyrų skaičius ribojo

detalesnę ir išsamesnę šioje grupėje atliktų tyrimų duomenų statistinę analizę. Nagrinėjamose amžiaus

grupėse nustatytas geležies stokos pasiskirstymas parodytas 6 paveiksle. Kaip matyti iš paveikslo,

didžiausias moterų su sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume skaičius rasta II amžiaus grupėje

(61%). I ir III amžiaus grupėse nustatyta Fe stoka sudaro atitinkamai 21% ir 18% .

56

6 pav. Tyrimų skaičiaus, rodančių Fe stoką kraujo serume, pasiskirstymas pagal amžiaus grupes (%)

8 lentelė. Raudonojo kraujo rodikliai ir sumažėjusi Fe koncentracija įvairiose moterų amžiaus grupėse

Rodiklis

I grupė (20-39

m) (n=7)

II grupė (40-

59m) (n=20)

III grupė (60

metų ir

daugiau) (n=6)

R.r* Vidurkis± std.

nuokrypis

Vidurkis± std.

nuokrypis

Vidurkis± std.

nuokrypis

RBC (1012/l) 4,16±0,26 4,44±0,27 3,90±0,67 4,0-5,2

HCT (%) 33,61±2,88 35,51±4,10 29,90±4,65 36-48

MCV (fl) 81,67±4,94 79,91±9,06 77,65±13,44 82-95

RDW (%) 14,39±0,91 13,74±1,79 15,00±1,10 12-15

Hgb (g/l) 116,14±14,68 119,05±17,57 96,83±19,53 120-150

MCH (pg) 28,4±2,83 26,69±4,30 25,23±5,85 26-35

MCHC (g/l) 345,71±16,75 336,35±17,94 322,00±23,34 320-360

Fe (µmol/l) 3,44±2,11 3,94±1,96 3,42±1,77 6,6-30,4

57

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

20 - 39m 40 - 59m 60 ir > m

21%

61%

18%

Tyri

amų

jų s

kaič

ius

Amžiaus grupė

Raudonojo kraujo rodikliai ir sumažėjusi Fe koncentracija įvairaus moterų amžiaus grupėse pateikiami

8 lentelėje. Iš lentelės matyti, kad mažiausi RBC, HCT, MCV, Hgb, MCH, MCHC buvo trečioje moterų

amžiaus grupėje, o RDW šioje amžiaus grupėje yra didžiausias. Fe koncentracija visų amžiaus grupių

moterų kraujo serume buvo panaši, tačiau sumažėjusios Fe koncentracijos kraujo serume tyrimų skaičius

didžiausias 40-59 metų amžiaus moterų grupėje (61%) (6 pav).

Analizuojant sumažėjusios geležies koncentracijos kraujo serume pasiskirstymą moterų amžiaus

grupėse, tarpusavyje palyginome I amžiaus grupės Fe koncentracijos vidurkį 3,44±2,11 µmol/l su II

amžiaus grupės Fe koncentracijos vidurkiu 3,94±1,96 µmol/l, I amžiaus grupės Fe koncentracijos vidurkį

3,44±2,11 µmol/l su III amžiaus grupės Fe koncentracijos vidurkiu 3,42±1,77 µmol/l, II amžiaus grupės

Fe koncentracijos vidurkį 3,94±1,96 µmol/l su III amžiaus grupės Fe koncentracijos vidurkiu 3,42±1,77

µmol/l. Visais atvejais statistiškai reikšmingo geležies koncentracijos skirtumo nenustatėme (p>0,05).

Palyginus I amžiaus grupės Fe koncentracijos vidurkį 3,44±2,11 µmol/l, II amžiaus grupės Fe

koncentracijos vidurkį 3,94±1,96 µmol/l, III amžiaus grupės Fe koncentracijos vidurkį 3,42±1,77 µmol/l

su bendru moterų sumažėjusios Fe koncentracijos kraujo serume vidurkiu 3,74±1,91 µmol/l, statistiškai

reikšmingo geležies koncentracijos skirtumo nenustatėme (p>0,05).

Palyginus I amžiaus grupės Fe koncentracijos vidurkį 3,44±2,11 µmol/l, II amžiaus grupės Fe

koncentracijos vidurkį 3,94±1,96 µmol/l, III amžiaus grupės Fe koncentracijos vidurkį 3,42±1,77 µmol/l

su bendru moterų grupėje nustatytu normos ribose esančiu Fe koncentracijos kraujo serume vidurkiu

14,48±5,49 µmol/l, nustatytas statistiškai reikšmingai didesnis normos ribose esantis Fe koncentracijos

vidurkis (p<0,001).

58

3.4. Raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo serume pokyčių

priklausomybė nuo sezono

Analizuojant turimus duomenis pagal tyrimų atlikimo datas, pastebėta, kad raudonojo kraujo rodiklių

ir Fe koncentracijos tyrimų skaičius įvairiu metų laiku pasiskirstęs panašiai, šiek tiek daugiau tyrimų

atlikta pavasarį, rudenį tyrimų atlikta mažiausiai. Žiemą ir vasarą tyrimų skaičius buvo panašus (7 pav.).

Raudonojo kraujo rodikliai ir Fe koncentracija kraujo serume įvairiu metų laiku pateikti 9 lentelėje.

Visais metų laikais raudonojo kraujo rodikliai ir Fe koncentracija buvo rekomenduojamos reikšmės

ribose, išskyrus HCT, kuris žiemą ir pavasarį buvo sumažėjęs.

7 pav. Raudonojo kraujo rodiklių ir Fe koncentracijos kraujo serume tyrimų skaičiaus pasiskirstymas

pagal sezoniškumą (%)

59

Ruduo21%

Vasara25%Pavasaris

28%

Žiema26%

9 lentelė. Raudonojo kraujo rodikliai ir Fe koncentracija kraujo serume įvairiu metų laiku

Rodiklis

Žiema

(n=39)

Pavasaris

(n=42)

Vasara

(n=38)

Ruduo

(n=31)

R.r.* Vidurkis ±

st. nuokrypis

Vidurkis ±

st. nuokrypis

Vidurkis ±

st. nuokrypis

Vidurkis ±

st. nuokrypis

RBC (1012/l) 4,24±0,38 4,25±0,58 4,35±0,55 4,23±0,44 m. 4,0-5,2

v. 4,5-5,9

HCT (%) 35,25±4,74 35,69±4,65 36,51±4,65 36,60±3,93 m. 36-48;

v. 40-52

MCV (fl) 82,81±6,09 84,53±9,58 84,40±4,61 86,13±4,92 82-95

RDW (%) 13,54±1,43 14,01±1,69 13,08±1,04 13,09±1,01 12-15

Hgb (g/l) 122,21±20,53 122,93±20,54 122,21±17,20 126,97±15,14 m. 120-150

v. 135-160

MCH (pg) 29,03±3,56 29,06±3,87 28,33±2,13 29,94±2,82 26-35

MCHC (g/l) 348,90±22,75 343,71±20,12 336,74±16,33 348,48±16,00 320-360

Fe (µmol/l) 12,77±8,36 12,09±9,02 12,64±7,38 14,32±8,53 m. 6,6–30,4

v. 8,8-32,4

*R.r – rekomenduojama reikšmė

Palyginome 9 lentelėje pateiktą Fe koncentracijos kraujo serume vidurkį žiemą su Fe koncentracijos

vidurkiu rudenį, Fe koncentracijos kraujo serume vidurkį pavasarį su Fe koncentracijos vidurkiu rudenį,

Fe koncentracijos kraujo serume vidurkį vasarą su Fe koncentracijos vidurkiu rudenį ir radome, kad jie

statistiškai reikšmingai skiriasi (atitinkamai: žiemą – rudenį (t=-7,30, df=30, p>0,05).

Nustatyta, kad Fe koncentracijos pasiskirstymas kraujo serume turi aiškią sezoninę dinamiką. Fe

koncentracijos kraujo serume pasiskirstymas įvairiu metų laiku parodytas 8 paveiksle. Iš paveiksle

pateiktų duomenų matome, kad ryškiausia geležies stoka nustatyta žiemą 28% (11 iš 39) ir pavasarį 28%

(12 iš 42). Vasarą ir rudenį sumažėjusios Fe koncentracijos kraujo serume tyrimų skaičius yra žymiai

mažesnis ir sudaro atitinkamai 21% (8 iš 38) ir 19% (6 iš 31).

60

8 pav. Fe koncentracijos kraujo serume pasiskirstymas įvairiu metų laiku

Fe koncentracijos vidurkiai ir jų palyginimas žiemą, pavasarį, vasarą, rudenį grupėse su normalia ir

sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume pateikiami 10 lentelėje.

10 lentelė. Fe koncentracijos vidurkiai ir jų palyginimas žiemą, pavasarį, vasarą, rudenį grupėse su

normalia ir sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume

Rodiklis

Žiema Pavasaris Vasara Ruduo

R.r.* Vidurkis ±

st. nuokrypis

Vidurkis ±

st. nuokrypis

Vidurkis ±

st. nuokrypis

Vidurkis ±

st. nuokrypis

Sumažėjusi

Fe (µmol/l)

3,80±1,74 3,21±2,13 4,15±2,32 5,10±1,74 m. 6,6–30,4

v. 8,8-32,4

Normali Fe

(µmol/l)

14,99±5,51 14,31±6,68 14,20±5,39 14,33±5,52 m. 6,6–30,4

v. 8,8-32,4

p reikšmė <0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001

*R.r – rekomenduojama reikšmė

61

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Žiema

Pavasaris

Vasara

Ruduo

28%

28%

21%

19%

5%

5%

3%

10%

67%

67%

76%

71%

Tyriamųjų skaičius

Normali Padidėjimas Sumažėjimas

Palyginus 10 lentelėje pateiktą rekomenduojamos reikšmės ribose Fe koncentracijos kraujo serume

vidurkį žiemą, pavasarį, vasarą ir rudenį su sumažėjusios Fe koncentracijos kraujo serume vidurkiu tuo

pačiu sezonu, radome, kad jie statistiškai reikšmingai skiriasi (p<0,001).

Statistiškai reikšmingi skirtumai rasta palyginus sumažėjusios Fe kraujo serume vidurkius žiemą –

vasarą (t=-2,74, df=7, p<0,05), žiemą - rudenį (t=-1,09, df=5, p<0,01), pavasarį – rudenį (t=-3,07, df=11,

p<0,01), vasarą – rudenį (t=-3,77, df=5, p<0,05). Kitais sezonais, pvz., žiemą – pavasarį, pavasarį –

vasarą statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo (p>0,05).

62

4. REZULTATŲ APIBENDRINIMAS

Anemija yra vienas iš dažniausiai pasitaikančių sindromų, kurio viena iš svarbiausių atsiradimo

priežasčių yra neracionali mityba. Geležies stokos anemija – tai galutinė geležies stokos organizme

išraiška, kuri išsivysto tik visiškai išsieikvojus geležies atsargoms organizme, o tai gali trukti daugelį

metų [39,27]. Sergamumas anemija bendroje populiacijoje sudaro apie 1,29%, arba ja serga vienas iš 66

gyventojų [32]. Lietuvos privalomojo sveikatos draudimo informacinės sistemos SVEIDRA

duomenimis, iš 1000 gyventojų anemija serga 6,5-7,0 suaugusiųjų ir 11,4-12,5 vaikų iki 18 metų amžiaus

[49,43]. Iš 150 VšĮ „Radviliškio ligoninės“ laboratorijoje ištirtų pacientų geležies koncentracijos

sumažėjimas kraujo serume nustatytas 37 pacientams ir tai sudaro 25% tirtųjų, o šie skaičiai patvirtina

literatūroje skelbiamus duomenis apie didesnę geležies stoką šalyse, kur pragyvenimo lygis yra daug

žemesnis nei išsivysčiusiose industrinėse šalyse [1].

Anemiją, pagal vėlai pasireiškiančius klinikinius jos simptomus diagnozuoti sunku, o dažniausiai ji

aptinkama atsitiktinai, ieškant kitos patologijos (diabeto, inkstų ligų, infekcinių ligų). Tiriant sveikų

žmonių populiaciją, raudonojo kraujo rodikliai, pagrįsti tiesioginiu hemoglobino koncentracijos ląstelėje

matavimu, gali būti taikomi kaip atrankinis testas geležies stokos anemijai nustatyti [34,38]. Mūsų tyrimo

duomenimis, bendroje tiriamųjų grupėje (n=150) visi nustatyti raudonojo kraujo rodikliai buvo

rekomenduojamos reikšmės ribose, todėl buvo įvertintas raudonojo kraujo rodiklių ir geležies

koncentracijos serume tiesinis ryšys, apskaičiuojant koreliacijos koeficientus. Nustatyta statistiškai

reikšminga vidutinio stiprumo teigiama koreliacija tarp Fe ir HCT, Fe ir MCV, Fe ir Hgb, Fe ir MCH,

Fe ir MCHC, bei statistiškai reikšminga silpna neigiama koreliacija tarp Fe ir RDW. Bendroje pacientų

grupėje tarp Fe ir RBC statistiškai reikšmingos priklausomybės nustatyti nepavyko. Tai leidžia teigti,

kad geležies koncentracijos kraujo serume pokyčiai susiję su raudonojo kraujo rodiklių kitimu, išskyrus

RBC.

Pasaulio sveikatos organizacijos bei daugelio mokslininkų siūlymu, anemiją galima diagnozuoti

pagal hemoglobino koncentraciją, kai hemoglobino koncentracija vaikams ir moterims iki menopauzės

yra mažesnė nei 120 g/l, o vyrams ir moterims po menopauzės mažesnė nei 130 g/l [19]. JAV anemija

diagnozuojama ir pagal hematokrito vertę. Laikoma, kad pacientas serga anemija, kai moterų

hematokrito vertė yra mažiau 0,36l/lir vyrų mažiau 0,41l/l [6]. Teigiama, kad geležies stokai organizme

sutrikdžius hemoglobino sintezę, pasireiškia mikrocitinė hipochrominė anemija: mažėja MCV, MCH ir

MCHC indeksai [28, 38]. 63

Mūsų atlikto tyrimo duomenys atitinka siūlomus anemijos diagnostikai rodiklius, nes tyrimo metu

nustatytą geležies stoką pacientų kraujo serume (n=37) labiausiai rodo hemoglobino koncentracijos 68%

(25 iš 37 tiriamųjų), hematokrito sumažėjimas 68% (25 iš 37 tiriamųjų), RDW padidėjimas 27% (11 iš

37) tiriamųjų. MCV sumažėjęs 54% (20 iš 37 tyrimų), MCH 46% (17 iš 37), MCHC 30% (11 iš 37).

Apskaičiavus koreliacijos koeficientus (n=37), nustatyta statistiškai reikšminga vidutinio stiprumo

teigiama koreliacija tarp geležies koncentracijos ir šių raudonojo kraujo rodiklių, patvirtina, kad geležies

stokai būdinga minėtų rodiklių sumažėjimas. Statistiškai reikšmingai neigiamai koreliuojantis su Fe

koncentracija RDW, kaip teigiama, yra vienas jautriausių Fe stokos rodiklių, o jo padidėjimas mūsų

tyrimo metu nustatytas 27% tiriamųjų.

Analizuojant raudonojo kraujo rodiklių ir Fe koncentracijos pokyčius priklausomai nuo lyties,

nustatyta, kad šie rodikliai bendroje moterų grupėje (n=134/89%) buvo rekomenduojamos reikšmės

ribose, o vyrų (n=16/11%) grupėje RBC, HCT, Hgb buvo mažesni už rekomenduojamą. Statistiškai

reikšmingo vidurkių skirtumo abiejose grupėse pagal lytį nenustatyta (p>0,05), išskyrus RDW vidurkį

13,36±1,31%, kuris reikšmingai mažesnis moterų grupėje, nei RDW rodiklis vyrų grupėje (p<0,05).

Literatūros duomenimis, vyrų deponuotos geležies atsargos trečdaliu didesnės nei moterų, o

nukraujavus, galimybė hemoglobinui atsigaminti iš deponuotos geležies atsargų yra daug didesnė nei

moterų. Vyrams hemoglobinas iš deponuotos geležies atsargų atsigamina netekus iki 2000 ml kraujo, tuo

tarpu moterims – ne daugiau kaip 500 ml. Vyrai per parą praranda apie 1 mg geležies, atnaujinti prarastą

geležies kiekį vyrams pakanka pasisavinti 5- 10% (arba 1 mg) per dieną su maistu gautos geležies (15-

20 mg) [1, 41]. Moterys ypač daug geležies prarandama dėl fiziologinių kraujavimų, nėštumo metu,

gimdant ir maitinant krūtimi. Kad moterų organizmuose būtų palaikyta geležies apykaitos pusiausvyra,

turi būti absorbuojama 15-20% maisto geležies (arba 1,5 mg) per dieną [1]. Nors tyrimo metu nustatyta

geležies stoka moterų ir vyrų grupėse sudaro po 25% tiriamųjų, tačiau reikia nepamiršti, kad bendras

vyrų skaičius yra žymiai mažesnis (n=16), todėl galime daryti prielaidą apie didesnę geležies stoką

moterų kraujyje. Analizuodami raudonojo kraujo rodiklius ir Fe koncentraciją moterų (n=33) ir vyrų

(n=4) grupėse, kuriose nustatyta sumažėjusi Fe koncentracija kraujo serume, statistiškai reikšmingų

skirtumų tarp jų nenustatėme (p>0,05).

64

Kadangi mūsų tyrimo metu geležies stokos anemijos pagrindinis rodiklis yra Fe koncentracijos

sumažėjimas kraujo serume, tai išsamesnė duomenų analizė buvo atlikta vien su Fe koncentracijos kraujo

serume rezultatais. Palyginus moterų grupėje nustatytą sumažėjusios Fe koncentracijos vidurkį

3,74±1,91 µmol/l (n=33) su normalios Fe koncentracijos moterų kraujo serume vidurkiu 14,49±5,9

µmol/l (n=95), nustatyta, kad abu vidurkiai statistiškai reikšmingai skiriasi vienas nuo kito (t=9,56,

df=31, p<0,01).

Vyrų 43 grupėje nustatytas Fe koncentracijos kraujo serume rekomenduojamos reikšmės ribose

vidurkis 14,11±4,41 µmol/l (n=10) reikšmingai didesnis už sumažėjusios Fe koncentracijos vyrų kraujo

serume vidurkį 5,18±2,78 µmol/l (n=4). Ši duomenų analizė patvirtina literatūroje skelbiamus duomenis

apie geležies stokos anemijai būdingą geležies koncentracijos kraujo serume sumažėjimą [1,17].

Analizuojant ir lyginant raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo serume

sumažėjimą priklausomai nuo pacientų amžiaus, moterys, kurioms buvo nustatyta sumažėjusi Fe

koncentracija kraujo serume (n=33 25%) buvo suskirstytos pagal amžių į tris grupes: I grupė: moterų

amžius 20-39 m.; II grupė: moterų amžius 40-59 m.; III grupė: moterims - 60 metų ir daugiau. Nustatyta,

kad labiausiai geležies stokoja 40-59 metų amžiaus moterys, o jų amžiaus grupėje nustatyta Fe stoka

kraujo serume sudaro net 61% (20 iš 33) visų nustatytos sumažėjusios Fe koncentracijos tyrimų skaičiaus

moterų grupėje. Gauti rezultatai patvirtina teiginius, kad vidutiniškai 50% fertilaus amžiaus moterų turi

slaptą (anemijos gali ir nebūti) geležies stoką (išsekusias geležies atsargas) [37]. Vakarų šalyse vienai iš

penkių vaisingo amžiaus moterų galima nustatyti geležies stoką (Lietuvoje atliktų tyrimų duomenimis,

vienai iš trijų), tačiau tik mažiau nei ketvirtadaliui iš jų pasireiškia anemija [43]. Kitose amžiaus grupėse

nustatyta Fe stoka sudaro 21% (7 iš 33) – 20-39 metų moterų amžiaus grupėje ir 18% (6 iš 33) moterims,

kurioms yra 60 metų ir vyresnėms. Palyginus visų trijų moterų amžiaus grupių sumažėjusios Fe

koncentracijos kraujo serume vidurkius tarpusavyje, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatėme

(p>0,05), o, išnagrinėjus sumažėjusios Fe koncentracijos pasiskirstymą visose amžiaus grupėse, visur

nustatėme didžiausią tyrimų skaičių, kuriuose Fe koncentracija buvo mažesnė nei 2 µmol/l.

65

Atlikus turimų duomenų pagal tyrimų atlikimo datas analizę, pastebėta, kad Fe koncentracijos

pasiskirstymas kraujo serume turi aiškią sezoninę dinamiką. Nors tam tikru metų laiku nustatyti

raudonojo kraujo rodikliai yra normos ribose (išskyrus žiemą ir pavasarį sumažėjusį HCT) ir mažai

skiriasi vienas nuo kito pagal atliktų tyrimų sezoniškumą, tačiau ryškiausia geležies stoka nustatyta žiemą

(28% tiriamųjų (11 iš 39)) ir pavasarį (28% tiriamųjų (12 iš 42)). Vasarą ir rudenį nustatytas sumažėjusios

Fe koncentracijos kraujo serume tyrimų skaičius yra žymiai mažesnis ir sudaro atitinkamai 21% (8 iš 38)

ir 19% (6 iš 31) tiriamųjų. Statistiškai reikšmingai didesnis Fe koncentracijos vidurkis nustatytas rudenį

(p<0,05). Šie duomenys patvirtina teiginius, kad vasara ir ruduo yra uogų ir daržovių metas (papildomi

Fe šaltiniai), ir geležies stoka šiuo metų laiku stebima mažesnė [29].

66

IŠVADOS

1. Įvertinę 150 pacientų raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo serume pokyčius

nustatėme, kad geležies stoką kraujo serume labiausiai atspindi hemoglobino koncentracijos,

hematokrito, vidutinio eritrocitų tūrio, vidutinio hemoglobino kiekio eritrocite, vidutinės hemoglobino

koncentracijos eritrocituose sumažėjimas ir eritrocitų pasiskirstymo pločio padidėjimas.

2. Dėl mažo ištirtų vyrų skaičiaus tiriamųjų grupėje nenustatėme statistiškai reikšmingų raudonojo kraujo

rodiklių ir geležies koncentracijos pokyčių priklausomybės nuo paciento lyties, tačiau tyrimo rezultatai

leidžia daryti prielaidą apie didesnę geležies stoką moterų tarpe.

3. Nustatyta, kad labiausiai geležies stokoja 40-59 metų amžiaus moterys, o jų amžiaus grupėje geležies

stoka sudaro 61%.

4. Didžiausiam tiriamųjų skaičiui geležies stoka buvo nustatyta žiemą ir pavasarį.

Nors Fe koncentracijos kraujo serume tyrimas yra reikšmingas rodiklis, tačiau vien šio tyrimo nepakanka

diagnozuojant geležies stokos anemiją ir gydant pacientus. Norint išvengti klaidingos diagnozės

nustatymo ir neadekvataus gydymo paskyrimo, reikėtų atlikti daugiau geležies junginių rodiklių tyrimų,

kurie padėtų diagnozuoti geležies stokos anemiją ankstyvose ligos stadijose, nustatyti slaptą ligos eigą

bei etapą, įvertinti gydymo efektyvumą.

67

LITERATŪRA

1. Balsys J. Anemijos. Vilniaus universiteto leidykla, 1999; 76-83.

2. National Center for Health Statistics. FASTATS-Anemia. National Center for Health Statistics.

Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_10/sr10_194.pdf - prisijungta: 2019 11 15.

3. www.lsic.lt.

4. Matuzevičienė R. Šiuolaikinė laboratorinė anemijos sindromo diagnostika//Laboratorinė medicina,

2007; 4: 200-210.

5. Ludwig H, Fritz E. Anemija in cancer patients. Semin Oncol 2008; 25: 2-6.

6. Weis G. Pathogenesis and treatment of anaemia of chronic disease. Blood Rev. 2012; 16: 87-96.

7. Spivak JL. Iron and the anemija of chronic disease. Oncology . Huntingt 2012; 16: 25-33.

8. Dunne JR, Malone D, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM. Perioperative anemia: an independent

risk factor for infection, mortality, and resource utilization in surgery. J Surg Res 2012; 102: 237-44.

9. National Center for Health Statistics. FASTATS-Anemia. National Center for Health Statistics.

Available at: http://www.cdc.gov/nchs/fastats/anemia.htm - prisijungta: 2020 02 04.

10. Ragelienė L. Vaikų hematologija. – Vilnius: UAB ―Vaistų žinios‖, 2012 – 370p.

11. A.Vitkus, K. Baltrušaitis, A. Valančiūtė, J.Žukienė. Žmogaus histologija – Spaudos ir leidybos

centro leidykla, Kaunas 2003 m

12. Svečias, Hematologiniai tyrimai ir tyrimų interpretacijos,

13. Zaleckis G. Pagrindinių laboratorinių tyrimų žinynas. – Vilnius: UAB ―Vaistų žinios‖, 2002 –

548p.

14. Matuzevičienė R., Jurgutis R. Raudonojo kraujo tyrimas ir jo interpretacija.// Laboratorinė

medicina – 1999, Nr.4. – 25 – 30p.

15. Simovich MJ, Conrad ME, Umbreit JN, Moore EG, Hainsworth LN, Smith HK. Cellular location

of proteins related to iron absorption and transport. American Journal of Hematology 2012; 69: 164-70.

16. Nairz M, Weiss G. Molecular and clinical aspects of iron homeostasis: from anemia to

hemochromatosis. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&

dopt=AbstractPlus&list_uids=16957974&query_hl=1&itool=pubmed_docsum prisijungta 2020 01 25.

17. Kučinskienė AZ. Klinikinės biochemijos ir laboratorinės diagnostikos pagrindai. Vilniaus

universiteto leidykla, 2008; 237-42p

68

18. Atanasiu V, Manolescu B, Stoian I. Hepcidin – central regulator of iron metabolism. European

Journal of Haematology 2017; 78: 1-10.

19. Hillman RS, Ault KA, Rinder HM, et al. Hematology in clinical practice. 4th ed. mcGraw-Hill,

2005;14-23.

20. Simovich MJ, Conrad ME, Umbreit JN, Moore EG, Hainsworth LN, Smith HK. Cellular location of

proteins related to iron absorption and transport. American Journal of Hematology 2012; 69: 164-70.

21. Andrews NC. Understanding heme transport. The New England Journal of Medicine, 2014; 350:

2383-97.

22. Čiornienė L, Budrionienė R. Geležies rezorbcijos ir apykaitos žmogaus organizme

ypatumai//Laboratorinė medicina, 2018; 4: 200-210.

23. Miret S, Simpson RJ, McKie AT.Physiology and molecular biology of dietary iron absorption.

Annual Review of Nutrition 2013; 283-301.

24. Pietrangelo A. Hereditary hemochromatosis – a new look at an old disease. New England Journal of

Medicine, 2014; 350: 2383-97.

25. Deicher R, Hörl WH. New insights into the regulation of iron homeostasis. European Journal of

Clinical Investigation 2006; 36: 301-9.

26. Ziegler EE, Filer LJ, International Life Sciences Institute – Nutrition Foundation. Present knowledge

in nutrition. 7th ed. ILSI Press, International Life Sciences Institute, 2006; 277-89.

27. Brissot P, Troadec MB, Loreal O. The clinical relevance of new insights in iron transport and

metabolism, Curr. Hematol, 2004; 3:107-115.

28. Kemna EHJM, Tjaslsma H, Williams HL, Swinkels DW. Hepcidin: from discovery to differential

diagnosis. Haematologica 2008; 1(93): 90-7.

29. Weis G, Goodnuogh TL. Anemia of chronic disease. NEJM 2008; 10(352): 1011-2

30. Weiss G. Iron metabolism in the anemia of chronic disease, Biochimica, Biophysica Acta 2008; 2-

8p

31. Thomas C, Thomas L. Biochemical and hematologic indices in the diagnosis of functional iron

deficiency. Clin Chem 2012; 48:1066-76

32. National Center for Health Statistics. FASTATS-Anemia. National Center for Health Statistics.

Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_10/sr10_194.pdf - prisijungta: 2019 01 15.

69

33. Iron: Deficiency Anemia. Available at: http://kidshealth.org/parent/medical/heart/ida.html -

prisijungta: 2019 09 14.

34. Jaskovikienė V. Geležies stoka pasireiškia ne tik anemija//Farmacija ir laikas, 2006; 1: 46-49.

35. Geležies stokos mažakraujystė.

http://www.ligos.lt/straipsniai.asp?StrID=26&TurID1=1&TurID2=3+ prisijungta: 2019 10 12

36. Geležis. http://www.lab.lt/gydanciam/Gelezis.html - prisijungta: 2019.12.15

37. Dallman PR, et al. In: Iron nutrition in health and disease. John Libey&Co, 2006; 65-74.

38. Matuzevičienė R. Šiuolaikinė laboratorinė anemijos sindromo diagnostika//Laboratorinė medicina,

2007; 4: 200-210.

39. Ludwig H, Fritz E. Anemija in cancer patients. Semin Oncol 2008; 25: 2-6.

40. Quigley JG, Yang Z, Orthington MT, et al. Identificacion of a human heme exporter that is essential

for erythropoiesis. Cell 2004; 118: 757-66.

41. Kotisaari S, Romppanen J, et al. The Advia 120 red blood cell and reticulocyte indices are useful in

diagnosis of iron-deficiency anemia. Eur J Haematol 2012; 68:150-6

42. McKie AT, Marciani P, Rolfs A, Brennan K, Wehr K, Barrow D, et all. A novel duodenal iron-

regulated transporter, IREG1, implicated in the circulation. Molecular Cell 2010; 5: 299-309.

43. Weis G. Pathogenesis and treatment of anaemia of chronic disease. Blood Rev. 2012; 16: 87-96.

44. Fleming RE, Bacon BR. Orchestration of iron homeostasis. The New England Journal of Medicine

2015; 352:1741-3.

45. Davis B. Immature reticulocyte fraction (IRF) By any name, a useful clinical parameter. Laboratory

Hematology 2016; 2: 2-8.

46. VšĮ „ Radviliškio ligoninė“ klinikinės diagnostikos laboratorijos kokybės užtikrinimo

programa,2014; žiūrėta 2020.02.28

47. Pentra XL80 analizatoriaus naudojimo instrukcija,2011;žiūrėta 2020.03.15

48.“Indiko Plius“ analizatoriaus naudojimo instrukcija,2016; žiūrėta 2020.03.30

49. Vaitkevičius R, Saudargienė A. Statistika su SPSS psichologiniuose tyrimuose. VDU leidykla, 2006;

124-47

70

LENTELĖS

1 lentelė. Morfologiniai eritrocitų pokyčiai, (Zaleckis)

Struktūriniai eritrocitų pokyčiai Interpretacijos

Polichromatofilija Jaunų eritrocitų patekimas į periferiją. Polchromatofilai-

kiek bazofiliškiau besidažantys eritrocitai. Retikulocitas gali

būti matomas kaip polichromatofilas, dažant tepinėlį įprastu

būdu.

Anizocitozė Eritrocitų dydžio svyravimai, analogiškai rodiklis

anlizatoriuje RDW. Pagal RDW ir MCV gali būti

klasifikuojamos anemijos.

Poikilocitozė Eritrocitų formos svyravimai. Jeigu dominuoja kokia nors

viena forma, pvz., sferocitai, tai jau ne poikilocitozė, bet

sferocitozė.

Anizochromija Nevienodas eritrocitų nusidaţymas.gali būti sergant hiperchro

minėmis arba hipochrominėmis anemijomis; transfuzijos

hipochromijos fone; kartais sergant refrakterinėmis

anemijomis.

Hiperchromija Megaloblastinės anemijos, dažniausiai padidėja MCV ir

MCH; Mikrosferocitozė.

Hipochromija Geležies deficitinė anemija; Mikrocitinės anemijos, būtinai

kartu sumažėjus MCV ir MCH.

Makrocitozė, megalocitozė Megaloblastinės anemijos; Kartais – aplazinės anemijos

Mikrocitozė Geležies deficitinė anemija; Mikrocitinės anemijos, būtinai

kartu sumažėjus MCV ir MCH.

Bazofilinis eritrocitų grūdėtumas Megaloblastinės anemijos;

Sideroblastinės anemijos;

Kartais – sunki bet kokios anemijos forma;

Apsinuodijimai švinu, sunkiaisiais metalais;

Dažniau būna kartu su polichromatofilija.

Megaloblastinė anemija

Kartais – hemolizė;

Kartais – po splenektomijų.

Jolly kūnai ( Ţoli kūnai,

Howell – Jolly kūnai)

Cabot žiedai ( Kebo žiedai ) Megaloblastinė anemija

Apsinuodijimas švinu, sunkiaisiais metalais.

Normoblastai, normocitai. Heomlizė;

Leukemijos;

Hipoplazija, aplazija;

Navikų metastazės ( kaulų čiulpuose ).

Maliarijos sukėlėjas. Maliarija ( geresnė diagnostika nustatant ―‘‘storo

lašo‘‘būdu, bet galima

matyti ir atliekant paprastą kraujo tyrimą).

„Monetų stulpeliai“ Mielominė liga ar kita monokloninė gamapatija; Šalčio

agliutininai; Kartu būtinai turi būti padidėjęs ENG.

2 lentelė. MCV ir RDW rodikliai įvairių anemijų atvejais, (Matuzevičienė).

Mažas MCV Normalus MCV

Norma RDW Talasemija Lėtinių ligų anemija

Didelis RDW Geležies ( Fe) stoka Posthemoraginė anemija

72

3 lentelė. Anemijų morfologinė klasifikacija pagal eritrocitų indeksus, (Visockas).

Mikrocitinės hipochrominės

anemijos

Makrocitinės normocrominės

anemijos

Normocitinės normochrominės

anemijos

Geležies stokos (sunkios)

Lėtinių ligų

Talasemijos

Lėtinės intoksikacija švinu

Sideroblastinė

(mielodisplazija)

Vitamino B12 stokos

Folio rūgšties stokos

Refrakterinė megaloblastinė

Kepenų ligų atveju

Hemolizinės

Ūmios posthemoraginės

Gydymas citostatiniais

preparatais

Ūminės posthemoraginės

Hemolizinės anemijos

Dėl lėtinių uždegiminių

procesų

Dėl piktybinių navikų

Dėl lėtinio inkstų

nepakankamumo

Aplazinės

Metaplazinės

Endokrininių liaukų ligos

Geležies stokos (lengvos)

Hidremija ( hiperplazmija ) dėl

nėštumo.

73

PADĖKA

Dėkoju Vytauto Didžiojo Universiteto Gamtos mokslų fakulteto biologijos katedros dėstytojams už

suteiktas žinias, skatinimą domėtis mokslo naujovėmis.

Taip pat dėkoju VĮ „Radviliškio ligoninė“ klinikinės diagnostinės laboratorijos darbuotojoms už

padrąsinimą ir moralinę paramą.

Dėkoju savo šeimai, ypatingai dukrai, už kantrybę – vis dėlto jai tuo metu daugiausiai trūko mano

dėmesio.