KRAUJO NETEKIMO IR ALOGENINIO KRAUJO TRANSFUZIJØ … mokslai/sm6.(ii... · zinës reakcijos, krauju plintanèios infekcinës ligos, aler-ginës reakcijos bei su kraujo perpylimu

5212006 m. “Sveikatos mokslai” Nr.6

Raktaþodþiai: kraujo netekimas, kraujo iðsaugojimas, anestezija, ortopedija.

SantraukaNorint iðvengti svetimo kraujo perpylimo keliamø pavojø ir kontroliuoti gydymo kaðtus bei poope-racines iðeitis, reikëtø siekti sumaþinti svetimo kraujo naudojimà operuojamiems pacientams iki bûtinojo minimumo. Ypaè daug svetimo kraujo naudojama traumatologijoje-ortopedijoje. Trau-mà patyrusiems pacientams daþnai sunku suma-þinti kraujo netekimà, bet planinëje ortopedijoje atliekant didþiøjø sànariø bei stuburo operacijas daþnai galima iðvengti alogeninio kraujo perpy-limo, pritaikant visà kompleksà priemoniø: savo (autologinio) kraujo naudojimas (prieðoperacinë autologinio kraujo donacija, ûmi normovoleminë hemodiliucija, operacijos metu netekto kraujo gràþinimas), netenkamo kraujo kiekio maþinimas operacijos metu (chirurginës technikos tobulini-mas, kontroliuojama hipotenzija, hemostatiniø medikamentø naudojimas), svetimo kraujo perpy-limo indikacijø perþiûra (anemijos tolerancija).

ÁVADASSvetimo kraujo perpylimas, nors ðiuo metu ir saugus

kaip niekada, recipientui kelia nemaþai pavojø: hemoli-zinës reakcijos, krauju plintanèios infekcinës ligos, aler-ginës reakcijos bei su kraujo perpylimu susijæs plauèiø paþeidimas (1 lentelë). Svetimas (alogeninis) kraujas dël vykstanèios imunomoduliacijos sàlygoja imunosupresi-jà, yra nustatytas tiesioginis ryðys tarp perpilto svetimo kraujo kiekio ir þaizdos infekciniø komplikacijø daþnio (1,29). Yra duomenø, kad ir piktybiniø navikø recidy-vavimo daþnis tiesiogiai koreliuoja su alogeninio kraujo perpylimu (2,3). Neseniai pasirodë tyrimai, rodantys pa-didëjusá mirðtamumà ðirdies ligomis serganèiø pacientø grupëje naudojant agresyvià kraujo produktø skyrimo taktikà (4). Be to, svetimo kraujo produktø kaina nuolat auga ir nuolat jauèiamas kraujo donorø trûkumas (5).

KRAUJO NETEKIMO IR ALOGENINIO KRAUJO TRANSFUZIJØ POREIKIO SUMAÞINIMAS

PROTEZUOJANT DIDÞIUOSIUS SÀNARIUSA. GELMANAS, A. KARBONSKIENË

Kauno medicinos universiteto Anesteziologijos klinika

Darbo tikslas – apþvelgti dabartiniø priemoniø, lei-dþianèiø sumaþinti kraujo netekimà ir svetimo kraujo sunaudojimà operacijø metu.

TYRIMO MEDÞIAGA IR OBJEKTASOrtopedija ir ðirdies-kraujagysliø chirurgija – turbût

didþiausi svetimo kraujo „naudotojai“ operacinëje medicinoje. Norint iðvengti svetimo kraujo perpylimo keliamø pavojø ir kontroliuoti gydymo kaðtus bei po-operacines iðeitis, reikëtø siekti sumaþinti svetimo kraujo naudojimà operuojamiems pacientams iki bûtinojo minimumo. Traumà patyrusiems pacientams tà padaryti gal kiek sudëtingiau, bet planinëje ortopedijoje, atliekant didþiøjø sànariø bei stuburo operacijas galima þenkliai sumaþinti alogeninio kraujo naudojimà, pritaikant visà kompleksà priemoniø: savo (autologinio) kraujo naudo-jimas (prieðoperacinë autologinio kraujo donacija, ûmi normovoleminë hemodiliucija, operacijos metu netekto kraujo gràþinimas), netenkamo kraujo kiekio maþinimas operacijos metu (chirurginës technikos tobulinimas, kontroliuojama hipotenzija, hemostatiniø medikamentø naudojimas), svetimo kraujo perpylimo indikacijø per-þiûra (anemijos tolerancija). Visus ðiuos metodus galima suskirstyti á dvi grupes: prieðoperacinës ir operacijos metu taikomos priemonës (2 lentelë).

Prieðoperacinës priemonësPrieðoperacinë savo kraujo donacija (prieðoperacinë

autologinë donacija – PAD). Atliekant PAD, planinei operacijai ruoðiamas pacientas donuoja savà kraujà kartà per savaitæ 4-6 savaites iki operacijos. Ið ðio kraujo gaminama eritrocitø masë ir autologinë plazma ir atlikus bûtinuosius tyrimus rezervuojama operuojamam pacien-tui. Taip paruoðtø kraujo produktø kiekis priklauso nuo numatomo kraujo netekimo operacijos metu, kraujo pa-ëmimo intervalø ir laiko iki operacijos. PAD programoje gali dalyvauti pacientai, ruoðiami planinei operacijai, nesergantys ðirdies vainikiniø kraujagysliø ligomis, turintys hematokrità > 40% ir nustatytà kraujo perpyli-mo tikimybæ, didesnæ nei 50%. PAD programos tikslas – visiðkai iðvengti svetimo kraujo perpylimo konkreèiam

“Sveikatos mokslai” Nr.6 2006 m.522

pacientui. Taikant PAD programà statistiðkai reikðmingai sumaþëja pacientø, kuriems atliekami svetimo kraujo perpylimai, dalis (6 atsitiktiniø imèiø klinikiniai tyrimai, 933 pacientai OR = 0,17 (95% CI: 0,08, 0,32) (6). Jei nustatomas maþesnis hematokritas, PAD galima atlikti skiriant rekombinantiná eritropoetinà ir geleþies prepa-ratus. Eritropoetinas statistiðkai reikðmingai sumaþina pacientø, dalyvaujanèiø PAD, kuriems vis dëlto prireikia svetimo kraujo perpylimø, dalá (11 atsitiktiniø imèiø kli-nikiniø tyrimø, 825 pacientai, OR = 0,42 (95% CI: 0,28, 0,62; P < 0,0001) (6). Problema, su kuria susiduria PAD naudojanèios institucijos – daþnai paruoðiama daugiau kraujo produktø nei reikia ir tenka kraujà sunaikinti, nes panaudoti ðá kraujà kitiems pacientams daugelyje ðaliø draudþiama.

Ûmi normovoleminë hemodiliucija (ÛNH) – tai izovoleminis dalies paciento kraujo pakeitimas krista-loidø (santykiu 3:1) arba koloidø (1:1) tirpalu prieð pat pradedant operacijà. Paimamas kraujas, kurio sudëtyje yra trombocitai ir kreðumo faktoriai, saugomas prie pa-ciento ir gali bûti tuojau pat panaudotas. ÛNH tikslas – praskiesti paciento kraujà iki maþiausio saugaus he-matokrito lygio. Vykstant kraujavimui operacijos metu pacientas netenka maþiau eritrocitø nei esant normaliam hematokritui, taip efektyviai maþinant svetimo kraujo perpylimo poreiká operacijos metu bei pooperaciniu laikotarpiu (7-10). Savo kraujo retransfuzijà galima ati-dëti iki kraujavimo sustabdymo. ÛNH metu sveikiems pacientams hematokritas gali bûti palaikomas apie 20%, esant ðirdies kraujagysliø ligoms – apie 30%. Ið paciento paimamo kraujo kiekis gali bûti paskaièiuojamas taikant Gross formulæ (26):

V=CKT´(Htiðeities-Htsiekiamas)/Ht vidutinis kur CKT – cirkuliuojantis kraujo tûris Htvidutinis=(Htiðeities+Htsiekiamas)/2ÛNH turi keletà pranaðumø prieð PAD procedûrà (9):

(a) tiek ÛNH, tiek PAD vienodai efektyviai sumaþina svetimo kraujo perpylimo poreiká, bet ÛNH yra beveik deðimteriopai pigesnë procedûra (11), nes iðvengiama logistiniø, personalo, tyrimø kaðtø; (b) ÛNH leidþia lanksèiau planuoti chirurginës intervencijos laikà nei PAD; (c) ÛNH ir eritropoetino kombinacija yra pigesnë ir efektyvesnë, nei PAD ir eritropoetino kombinacija (11). Be to, yra duomenø, kad taikant ÛNH net iki 13 kartø sumaþëja masyvios plauèiø tromboembolijos daþnis (27). Kontraindikacijos ÛNH – nestabili krûtinës angina, miokardo infarktas pastarøjø 6 mën. laikotarpiu, ryðki aortos angos stenozë, miego arterijø stenozë, inkstø funkcijos nepakankamumas ir bakteriemija. Piktybiniai procesai nëra kontraindikacija procedûrai atlikti.

Ûmi hipervoleminë hemodiliucija (ÛHH) – tai cirku-liuojanèio kraujo praskiedimas atliekant kristaloidø arba koloidø infuzijà. ÛHH tikslas toks pats, kaip ir ÛNH – sumaþinti prarandamø eritrocitø skaièiø prarandant tà patá kraujo tûrá. Atliekant ÛHH, paciento cirkuliuojantis kraujo tûris gerokai padidëja, todël ði procedûra tinka tik ðirdies kraujagysliø ligomis nesergantiems pacientams (12). ÛNH ir ÛHH efektyvumas panaðus, kai kraujo netekimas yra apie 1000 ml (13).

Taikant eritropoetino skyrimà ruoðiant pacientà ortopedinei operacijai, taip pat statistiðkai reikðmingai sumaþëja svetimo kraujo perpylimø (3 atsitiktiniø imèiø klinikiniai tyrimai, OR = 0,36 (95% CI: 0,24, 0,56; P = 0,0001) (6).

Operacijos metu taikomos priemonës Paciento padëtis ant operacinio stalo turëtø bûti

tokia, kad operacinis laukas bûtø ðirdies lygyje arba net aukðèiau (ðoninë padëtis operuojant klubo sànarius arba 20° Trendelenburgo padëtis operuojant kelio sàna-rá), taip sumaþinant hidrostatiná slëgá operacinio lauko kraujagyslëse (32).

Regioninë anestezija sumaþina kraujo netekimà, sà-lygodama tiek sisteminæ hipotenzijà, tiek vazodilatacijà operacinëje zonoje ir turëtø bûti naudojama visada, jei tik yra ámanoma (32).

Chirurginë technika turi bene didþiausià átakà kraujo

1 lentelë.Galimos svetimo kraujo perpylimo komplikacijos.

2 lentelë. Kraujo netekimà maþinanèios priemonës.


kiekiui, netenkamam operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu. Greitas ir kruopðtus chirurgo darbas, ðiuo-laikiniø elektrochirurginiø instrumentø (ultragarsiniai ir vandens srovës skalpeliai, koaguliacija argono aplinkoje ir kt.) naudojimas, minimaliai invazyvios chirurginës me-todikos – visa tai turi didþiulæ reikðmæ maþinant svetimo kraujo transfuzijø poreiká. Taip pat ðiuo metu vis plaèiau taikoma taktika po nekomplikuotø endoprotezavimo operacijø nenaudoti drenø, nes nustatyta, kad palikti drenai statistiðkai reikðmingai didina netekto kraujo kieká pooperaciniu laikotarpiu ir alogeninio kraujo poreiká (30-32), tuo tarpu nei esant drenams, nei be jø pooperacinës hematomos dydis ir þaizdos komplikacijø daþnis nesiskiria (30).

Normotermijos palaikymas. Kreðumo kaskados reakcijø greitis bei trombocitø funkcija priklauso nuo temperatûros, todël net neryðki hipotermija (35,0±0,5°C) didina kraujo netekimà operacijos metu ir svetimo kraujo transfuzijø poreiká (14,20).

Kontroliuojamoji hipotenzija (KH) gali bûti sukelta naudojant gilià inhaliacinæ anestezijà, hipotenzinius medikamentus arba epiduralinæ anestezijà. Tikslas – su-maþinti sistoliná arteriná kraujospûdá iki 80 mmHg arba viduriná arteriná kraujospûdá iki 50 mmHg. Pavyzdþiui,

naudojant KH epiduralinës anestezijos metu nustatytas kraujo netekimas operuojant klubo sànará sumaþëjo nuo 700 ml iki 250 ml, lyginant su operacija epiduralinëje anestezijoje be KH (33). KH negali bûti taikoma, jei paciento kraujotakos autoreguliacija sutrikusi kokioje nors organø sistemoje (periferiniø ar vainikiniø arterijø ligos, hipertenzija, smegenø kraujotakos nepakanka-mumas, hipovolemija, anemija). Taip pat KH netinka pacientams, sergantiems inkstø ar/ir kepenø funkcijos nepakankamumu.

Operacijos metu netekto kraujo surinkimas ir gràþi-nimas (intraoperacinë autotransfuzija – IOAT). Tai pro-cedûra, kai surenkamas, centrifuguojamas, plaunamas ir pacientui gràþinamas jo paties kraujas, netenkamas operacijos metu. Atliekant IOAT, pagaminama eritrocitø masë, kurios hematokritas yra 60-70%. Ðià metodikà verta taikyti, kai planuojamas kraujo netekimas virðija 800-1000 ml. Galimas infekcinis surenkamo kraujo uþ-terðimas yra absoliuti kontraindikacija procedûrai atlikti. Operuojant onkologinius pacientus, IOAT galima taikyti, jei pagaminta eritrocitø masë prieð gràþinant pacientui yra apðvitinama gama spinduliuote (iki 50 Gy) (15).

Antifibrinolitikai (aprotininas, traneksaminë rûgðtis, epsilonaminokaproninë rûgðtis) stabdo plazminogeno virtimà plazminu, taip maþindami fibrinolizæ. Dël to maþëja kraujo netekimas operacijos metu ir svetimo kraujo perpylimo poreikis (16). Aprotininas tuo poþiûriu yra efektyvesnis uþ traneksaminæ rûgðtá (17), o tranek-saminë rûgðtis – uþ epsilonaminokaproninæ rûgðtá (17). Aprotinino skyrimas statistiðkai reikðmingai sumaþino pacientø, kuriems buvo atliktas bent vieno vieneto svetimo kraujo perpylimas, dalá (45 atsitiktiniø imèiø klinikiniai tyrimai, 5808 pacientai, OR = 0,31 (95% CI: 0,25, 0,39; P < 0,0001) (6). Panaðûs rezultatai gauti ir tiriant traneksaminës rûgðties efektyvumà (12 atsitiktiniø imèiø klinikiniø tyrimø, 882 pacientai, OR = 0,50 (95% CI: 0,34, 0,76; P = 0,0009) (6). Daþniausi paðaliniai ðiø medikamentø poveikiai yra alerginës/anafilaksinës reakcijos.

Desmopresinas – sintetinis vazopresino analogas – skatina trombocitø iðsiskyrimà ið kaulø èiulpø ir didina VIII ir Vilebrando kofaktoriaus koncentracijà plazmoje.

3 lentelë. Indikacijos kraujo perpylimui Olandijoje po plani-niø ortopediniø operacijø.

4 lentelë. Svetimo kraujo perpylimai ortopediniams pacien-tams Olandijoje 1995-2001 m.

5 lentelë. Infekcinës komplikacijos Sint Maartenskliniek li-goninëje 1997-2001 m.


Indikacijos desmopresinui – skubi operacija, esant trom-bocitø funkcijos sutrikimui (aspirinas, NVNU ir glikop-roteino IIb/IIIa antagonistai), operacija dializuojamiems pacientams (ureminë trombocitopatija), kardiochirurginë operacija su DKA (18). Desmopresinas pasirodë efekty-vus tik pacientø, vartojusiø aspirinà, pogrupiui (12 atsi-tiktiniø imèiø klinikiniø tyrimø, 793 pacientai) (6).

Rekombinantinis aktyvuotas VII faktorius (NovoSeve-n®, Novo Nordisk, Danija) jungiasi su audiniø faktoriumi ir aktyvuoja X faktoriø paþeistø audiniø bei kraujagysliø zonoje. Ðis palyginti naujas preparatas ypaè sëkmingai taikomas esant masyviam kraujavimui dël traumos ar operacijos (19).

Ateityje alogeninio kraujo panaudojimas dar maþës, atsiradus galimybei naudoti deguoná perneðanèius kraujo pakaitalus. Ðiuo metu intensyviai tyrinëjamai modifikuo-tø eritrocitø preparatai (be antigeniniø savybiø), laisvo hemoglobino preparatai, liposominiai hemoglobino preparatai ir perfluorkarbonø emulsijos.

Kraujo netekimo ir alogeninio kraujo perpylimø maþinimas ortopedinëje chirurgijoje.

Atliekant pirminius klubo bei kelio sànariø proteza-vimus, o ypaè revizinius protezavimus kraujo netekimas operacijos metu bei ankstyvuoju pooperaciniu laiko-tarpiu yra pakankamai didelis ir bûtina taikyti kraujo netekimo maþinimo metodikas.

Ortopedijoje svetimo kraujo perpylimo poreikis efek-tyviai gali bûti maþinamas taikant PAD, ÛNH (10) meto-dikas, suteikiant tinkamà padëtá pacientui ant operacinio stalo, palaikant normotermijà (14, 20), taikant IOAT (21,

22), regioninæ anestezijà, kontroliuojamà hipotenzijà (74-76), skiriant intraveninius antifibrinolitikus (23-25), rutiniðkai nenaudojant þaizdos drenavimo (30-32).

PAD ir ÛNH metodikø kombinacija, kartu su nor-motermijos palaikymu, kontroliuojama hipotenzija bei IOAT leidþia iðvengti svetimo kraujo perpylimo netgi atliekant ortopedines operacijas su dideliu kraujo netekimu (20). Atsiþvelgiant á paciento saugumà bei ekonominius paskaièiavimus, desmopresinas, aprotini-nas bei rekombinantinis aktyvuotas VII faktorius turëtø bûti skiriamas tik esant gausiam nekontroliuojamam kraujavimui.

Ávairiø metodø kombinacija algoritmø pavidalu taikoma daugelyje ávairiø ðaliø klinikø ir duoda tikrai áspûdingø rezultatø. Pavyzdþiu galima pateikti Sint Maar-tenskliniek ligoninës Olandijoje kraujo iðsaugojimo orto-pedijoje algoritmà (1 schema). Ágyvendinant ðá algoritmà

1 schema. Kraujo iðsaugojimo taktika planinëje ortopedinëje chirurgijoje Sint Maartenskliniek, Olandija, ligoninëje.

2 schema. Winterthur Ortopedijos Centro, Ðveicarija, sveti-mo kraujo naudojimo algoritmas.


taip pat buvo perþiûrëtos ir standartizuotos indikacijos svetimo kraujo perpylimui, ávertinant operacijos metu vykstanèià hemodiliucijà (3 lentelë). Ðiø priemoniø ádie-gimas praktikoje leido þenkliai sumaþinti svetimo kraujo panaudojimà planinëje ortopedijoje (4 lentelë), o tai savo ruoþtu siejama su ryðkiu (42%) infekciniø þaizdos komplikacijø sumaþëjimu (5 lentelë) (29). Netgi neturint galimybiø taikyti brangias kraujà iðsauganèias metodikas, svetimo kraujo perpylimø skaièiø galima sumaþinti vien tik sugrieþtinant indikacijas svetimo kraujo perpylimui ir naudojant tam skirtus gana paprastus algoritmus. Pa-vyzdþiui, Winterthur Ortopedijos Centre, Ðveicarijoje, pritaikius svetimo kraujo naudojimo algoritmà (2 sche-ma), per vienerius metus pacientø, kuriems buvo atliktas svetimo kraujo perpylimas, dalis sumaþëjo nuo 35,0% iki 19,8% (28).

IÐVADOSDaugelis metodikø ir priemoniø gali bûti naudojamos

siekiant sumaþinti ar visai iðvengti alogeninio kraujo naudojimo ortopedijoje. Ðiø metodikø privalumø ir trûkumø þinojimas, ávairiø specialistø (chirurgø, anes-teziologø, transfuziologø, bendros praktikos gydytojø) bendradarbiavimas yra bûtini siekiant maþinti kraujo netekimà operacijos metu, pooperaciniø komplikacijø skaièiø, gydymo kaðtus ir kuo greitesnio ir sklandesnio paciento gráþimo á normalø gyvenimà.

Literatûra1. Tartter PI. Blood transfusion and infectious complications

following colorectal cancer surgery. Br J Surg 1988;75:789-92.2. Heiss MM, Mempel W, Jauch KW, et al. Beneficial effect

of autologus blood transfusion on infectious complications after colorectal cancer surgery. Lancet 1993;342:1328-33.

3. Busch OR, Hop WC, Hoynck van Papendrecht MA, Marquet RL, Jeekel J. Blood transfusion and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 1993; 328:1372-16.

4. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, et al. Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. JAMA 2004; 292:1555-62.

5. Vamvakas EC, Taswell HF. Epidemiology of blood transfu-sion. Transfusion 1994; 34:464-70.

6. Laupacis A, et al. The efficacy of technologies to minimise peri-operative allogenic transfusion, Kluwer Academic Publishers 1998.

7. Habler O, Schwenzer K, Zimmer K, et al. Effects of standardized acute normovolemic hemodilution on intraoperative allogenic blood transfusion in patients undergoing major maxil-lofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:467-75.

8. Matot I, Sheinin O, Jurim O, Eid A. Effectiveness of acute normovolemic hemodilution to minimize allogenic blood transfu-sion in major liver resections. Anesthesiology 2002;97:794-800.

9. Monk TG, Goodnougf LT, Brecher ME, et al. Acute nor-movolemic hemodilutioncan replace preoperative autologus blood donation as a standard of care for autologus blood procurement in radical prostatectomy. Anesth Analg 1997;85:953-8.

10. Olsfanger D, Fredman B, Goldstein B, Shapiro A, Jedeikin R. Acute normovolemic hemodilution decreases postoperative al-logenic blood transfusion after total knee replacement. Br J Anaesth 1997;79:317-21.

11. Monk TG, Goodnougf LT, Brecher ME, et al. A prospective randomized comparison of three blood conservation strategies for radical prostatectomy. Anesthesiology 1999;91:24-33.

12. Van Daele ME, Trouwborst A, van Woerkens LC, et al. Transesophageal echocardiographic monitoring of preoperative acute normovolemic hemodilution. Anesthesiology 1994;81:602-9.

13. Mielke LL, Entholzner EK, Kling M, et al. Preoperative acute hypervolemic hemodilution with hydroxyethylstarch: an alternative to acute normovolemic hemodilution? Anesth Analg 1997; 84:26-30.

14. Scmied H, Kurz A, Sessler DI Kozek S, Reiter A. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty. Lancet 1996;347:289-292.

15. Hansen E, Knuechel R, Altmeppen J, Taeger K. Blood irradiation for intraoperative autotransfusion in cancer surgery: demonstration of efficient elimination of contaminating tumor cells. Transfusion 1999;39:608-15.

16. Samma CM, Langeron O Rosencher N, et al. Aprotinin versus placebo in major orthopedic surgery: a randomized, double – blinded, dose – ranging study. Anesth Analg 2002;95:287-93.

17. Menichetti A, Tritapepe L, Ruvolo G, et al. Changes in coagulation patterns, blood loss and blood use after cardiopulmo-nary bypass: aprotinin vs tranexamic acid vs epsilon aminocapronic acid. J Cardiovasc Surg (Torino) 1996;37:401-7.

18. Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, et al. Desmopressin for minimasing perioperative allogenic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD001884.

19. Mayo A, Misgav M, Kluger Y, et al. Recombinant activated factor VII (NovoSeven): addition to replacement therapy in acute, uncontrolled and life – threatening bleeding. Vox Sang 2004;87:34-40.

20. Schmied H, Schiferer A, Sessler DI, Meznik C. The ef-fects of red-cell scavenging, hemodilution, and active warming on allogenic blood requirements in patients undergoing hip or knee arthroplasty. Anesth Analg 1998;86:387-91.

21. Giordano GF, Giordano DM, Wallace BA, et al. An analysis of 9918 consecutive perioperative autotransfusions. Surg Gynecol Obstet 1993;176:103-10.S

22. Shenolikar A, Wareham K, Newington D, et al. Cell sal-vage auto transfusion in total knee replacement surgery. Transfus Med 1997;7:277-80.

23. Janssens M, Joris J, David JL, Lemaire R, Lamy M. High-dose aprotinin reduces blood loss in patients undergoing total hip replacement surgery. Anesthesiology 1994;80:23-9.

24. Thorpe CM, Murphy WG, Logan M. Use of aprotinin in knee replacement surgery. Br J Anaesth 1994;73:408-10.

25. Hiippala ST, Strid LJ, Wennerstrand MI, et al. Tranexamic acid radically decreases blood loss and transfusion associated with total knee arthroplasty. Anesth Analg 1997;84:839-44.

26. Gross JB. Estimating allowable blood loss:corrected for dilution. Anesth 1983;56:577-580.

27. Bombardini T, Borghi B, Montebugnoli M, et al. Effect of normovolemic hemodilution on fatal postoperative pulmonary embolism in major elective orthopedic surgery. A retrospective analysis on 4,653 patients. Vasc Surg 1996;30:125-133.

28. Müller U, Exadaktylos A, Roeder C, Pisan M, Eggli S, Jüni P. Effect of a flow chart on use of blood transfusions in primary total


hip and knee replacement: prospective before and after study. BMJ 2004;328;934-938.

29. Robert Slappendel , Ris Dirksen , Eric W G Weber, Dick B van der Schaaf. An algorithm to reduce allogenic red blood cell transfusions for major orthopedic surgery. Acta Orthop Scand 2003; 74(5):569-575.

30. Widman J, Jacobsson H, Larsson SA, Isacson J. No effect of drains on the postoperative hematoma volume in hip replacement surgery. A randomized study using scintigraphy. Acta Orthopaedica Scandinavica, 2002 Dec;73(6):625-9

31. Chandrataya A et al. To drain or not drain: literature versus practice. J R Coll Surg Edinb 1998 Dec:43:404-406.

32. Earnshaw PH. Tranfusion alternatives in ortopedic surgery. TATM 1999 Vol1; 2:13-22.

33. Sharock NE, Minoe R, Urquhart B, Salvati EA. The effect of two levels of hypotension on intraoperative blood loss during total hip arthroplasty performed under lumbar epidural anesthesia. Anaesth & Analg 1993;76:580-584.

REDUCING BLOOD LOSS AND BLOOD SAVING IN ORTHO-PAEDIC SURGERY

A. Gelmanas, A. KarbonskienëSummaryKey words: blood loss, blood salvage, anaesthesia, orthopaedicsA substantial blood loss frequently accompanies total hip and knee

replacement surgery. This is a potential health risk and associated with increased need for allogenic blood transfusions. Blood transfusions in turn may transfer bloodborne infections as well as cause allergic reaction and immunomodulatory effects. In addition bank blood is often in short supply. Consequently there is a growing interest focused on methods which may reduce blood loss in orthopaedic surgery and thereby minimise transfusion requirements. These methods can be divided into preoperative (preoperative autologus donation, acute normovolemic hemodilution, acute hypervolemic hemodilution, usage of erythropoetin) and intraoperative ones (positioning of the patient, improvement of surgical technique, usage of regional anaes-thesia, maintenance of normothermia, anemia tolerance, hyperoxic ventilation, controlled hypotension, blood salvage, antifibrinolytics and etc.). The implementation of these methods and usage of various algorithms can substantialy diminish blood loss and reduce allogenic blood transfusions in orthopaedic surgery.

Gauta 2006-10-26

Raktaþodþiai: epiduralinis skausmo malðinimas, intrao-peracinë infiltracija, klubo sànario protezavimas.

SantraukaÁvertinti pooperacinio skausmo malðinimo efekty-vumà, papildomø analgetikø poreiká, motorinës blokados, hemodinamikos rodikliø bei paðaliniø reiðkiniø iðraiðkà po klubo sànario protezavimo operacijø, kuriø metu taikyta epiduralinis bei epiduralinis ir intraoperacinis infiltracijos bupi-

POOPERACINIO SKAUSMO MALÐINIMO EFEKTYVUMAS PO KLUBO SÀNARIO PROTEZAVIMO OPERACIJØ LYGINANT EPIDURALINÁ SKAUSMO MALÐINIMÀ

SU EPIDURALINIO SKAUSMO MALÐINIMO IR INTRAOPERACINËS INFILTRACIJOS BUPIVAKAINU

KOMBINACIJAA.GELMANAS1, A.KARBONSKIENË1, E.BRAZDÞIONYTË2

1Kauno medicinos universitetas, Anesteziologijos klinika,2Kauno medicinos universitetas, anesteziologijos-reanimatologijos specialybës rezidentë

vakainu kombinacijos bûdai. Iðtirti 32 pacientai, kuriems atliktos pirminës klubo sànario prote-zavimo operacijos. Pagal randomizacijà, atliktà operacijos dienà, pacientai buvo suskirstyti á dvi grupes – kontrolinæ ir tiriamàjà (bupivakaino), kuriø pacientams skirta viena ið dviejø skirtingø, pacientui ir tyrëjui neþinomø sànario kapsulës bei operacinës þaizdos ir poodþio infiltracijø: 0,25% 40 ml bupivakaino (bupivakaino grupë) ir 0,9% NaCl (kontrolinë grupë). Visi pacientai


buvo praðomi ávertinti skausmà 0, 3, 6 ir 24 val. po operacijos vizualinës analogijos skalës (VAS) pagalba. Registruotas subjektyvus skausmas pa-gal VAS (deðimt balø), motorinë blokada pagal Bromage skalæ, papildomø analgetikø poreikis, hemodinaminiai rodikliai, paðaliniai reiðkiniai. Ûminio skausmo malðinimas pirmosiomis 6 val. po operacijos efektyvesnis buvo pacientams, kuriems atlikta sànario kapsulës, operacinës þaizdos bei poodþio infiltracija bupivakainu (p<0,05). Motorinës blokados, papildomø anal-getikø poreikio, paðaliniø reiðkiniø daþnio bei hemodinamikos rodikliø iðraiðka tarp grupiø ne-siskyrë. Intraoperacinë sànario kapsulës, operaci-nës þaizdos bei poodþio infiltracija bupivakainu pirmosiomis 6 val. po operacijos skausmà malðina efektyviau nei áprastinis sisteminiø analgetikø taikymas, taèiau motorinës blokados, papildomo analgetikø poreikio, paðaliniø reiðkiniø daþnio bei hemodinamikos rodikliø iðraiðkai didesnës átakos nedaro.

ÁVADASTinkamas anestezijos ir intraoperacinës bei po-

operacinës analgezijos parinkimas turi didelæ reikðmæ chirurginio gydymo rezultatams. Parenkami anestezijos bûdai turi bûti saugûs, patogûs ligoniui, uþtikrinti geras operavimo sàlygas bei analgezijà operacijos metu, garantuoti adekvatø pooperaciná skausmo malðinimà, sumaþinti papildomø analgetikø poreiká bei jø suke-liamø paðaliniø reiðkiniø daþná, sutrumpinti pacientø stacionarizacijos trukmæ.

Atliekant klubo sànario protezavimo operacijas daþniausiai taikomas epiduralinis skausmo malðinimas. Manoma, kad epiduralinio skausmo malðinimo ir intrao-peracinës infiltracijos bupivakainu kombinacija galëtø uþtikrinti efektyvesná pooperacinio skausmo malðinimà nei vien epiduralinis skausmo malðinimas bei sutrum-pinti pacientø stacionarizacijos trukmæ [1,2,3].

Ðio klinikinio tyrimo tikslas – ávertinti pooperacinio skausmo malðinimo efektyvumà, papildomø analgetikø poreiká, motorinës blokados, hemodinamikos rodikliø bei paðaliniø reiðkiniø iðraiðkà po klubo sànario pro-tezavimo operacijø, kuriø metu taikyta epiduralinis ir intraoperacinis infiltracijos 0,25% 40 ml bupivakainu kombinacijos bûdas.

TIRTØJØ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODAITyrime dalyvavo 32 abiejø lyèiø, I–II fizinës bûklës

klasiø pagal Amerikos anesteziologø asociacijà (Ame-

rican Society of Anaesthesiologists) (ASA) pacientai, kuriems darytos pirminës klubo sànario protezavimo operacijos. Á tyrimà neátraukti pacientai:

• kuriems kontraindikuotini studijoje vartojami medikamentai;

• kuriems klubo sànario protezavimo operacija atliekama nebe pirmà kartà;

• nesutinkantys dalyvauti tyrime;• aukðtesnës kaip ASA III fizinës bûklës klasës;• nesugebantys suprasti studijos protokolo reika-

lavimø (psichikos sutrikimai).Anestezijos metodika grieþtai standartizuota pagal

protokolà. Visi pacientai nuskausminti taikant kombi-nuotà spinaliná – epiduraliná anestezijos metodà. Anes-tezija pradëta atliekant spinaliná blokà 0,5% – 3,0 ml bupivakaino tirpalu L3-4 arba L2-3 lygyje. Epiduralinis skausmo malðinimas pradëtas tik baigus operacijà. Pa-cientai, kuriø spinalinio bloko trukmë buvo nepakanka-ma operacijai atlikti ir teko pradëti epiduraliná skausmo malðinimà, ið tyrimo buvo iðbraukti.

Á imtis, kuriø tiriamiesiems intraoperaciniu laikotar-piu buvo suleisti skirtingi tiriamieji tirpalai, pacientai suskirstyti atsitiktinës atrankos bûdu. Uþklijuotuose vo-kuose buvo nurodyti numeriai, koduojantys skirtingus, intraoperacinei analgezijai vartoti numatomus tirpalus. Operacijos metu, iðtraukus atsitiktiná vokà, buvo ruo-ðiamas jame nurodytas, pacientui, tyrëjui ir anestezijos kokybæ vertinanèiam anesteziologui neþinomas tirpalas. Anestetiko tirpalà paruoðdavo slaugytoja anesteziologë, dirbusi toje operacinëje.

Taigi 32 pacientai buvo suskirstyti á dvi grupes: • Bupivakaino grupë – sànario kapsulës infiltracija

bei operacinës þaizdos ir poodþio infiltracija 0,25% – 40 ml bupivakaino tirpalo.

• Kontrolinë grupë – sànario kapsulës infiltracija 0,9% – 40 ml NaCl tirpalu.

Baigus operacijà pacientai veþami á poanestezinæ palatà, kur pradedamas epiduralinis skausmo malðinimas 0,25% bupivakaino tirpalo ir fentanilo 5µg/ml miðiniu 3-5 ml/val. pastovia infuzija. Prieð operacijà pacientai apmokyti, kaip naudotis vizualine analogijos skale (VAS) skausmo ir pooperacinio skausmo malðinimo kokybei ávertinti. Visø ligoniø praðyta ávertinti skausmà (VAS) (0 balø – nejauèia jokio skausmo, 10 balø – stipriausias ásivaizduojamas skausmas). Pooperacinio stebëjimo lape registruojamas papildomo analgetiko pavartojimas. Skausmo intensyvumas tirtas praëjus 0, 3, 6 ir 24 valan-doms po operacijos.

Taip pat vertinta ir registruota motorinë blokada pagal Bromage skalæ (0 balø – neriboti kojos judesiai, laisvai


pakelia iðtiestà kojà; 1 balas – lenkia kojà per èiurnos ir kelio sànarius; 2 balai – lenkia kojà tik per èiurnos sànará; 3 balai – kojos judesiø nëra).

Stebëti ir registruoti hemodinaminiai rodikliai: ðirdies susitraukimø daþnis (ÐSD), arterinis kraujospûdis (AKS) bei paðaliniai reiðkiniai (pykinimas, vëmimas).

Duomenys apdoroti naudojant neparametriná Mann – Whitney U testà, skirtumai laikyti statistiðkai reikðmin-gais, kai p<0,05.

REZULTATAITyrime dalyvavo 32 pacientai. Grupës tarpusavyje

nesiskyrë pacientø amþiumi, lytimi, ûgiu ir svoriu, operacijø pobûdþiu ir trukme. Epiduralinis skausmo malðinimas buvo efektyvus visais atvejais.

• Statistiðkai patikimai skyrësi VAS po 3 val. ir VAS po 6 val. Bupivakaino grupëje VAS vidutiniðkai buvo 1,06 po 3 val. ir 0,75 po 6 val. Kontrolinëje grupëje VAS reikðmës atitinkamai buvo 4,94 ir 2,88 (1 schema ir 1 lentelë).

• Iðtyrus motorinæ blokadà pagal Bromage skalæ 0, 3, 6 ir 24 val. po operacijos gauta, kad tarp kontrolinës ir tiriamosios (Bupivakaino) grupës rezultatø statistiðkai reikðmingo patikimumo nenustatyta (p>0,05) (1 lente-lë).

• Laikas po operacijos, po kurio buvo pareikalauta papildomø analgetikø, abiejose grupëse statistiðkai pa-tikimai nesiskyrë (p>0,05).

• Kontrolinës ir tiriamosios (Bupivakaino) grupës pacientø hemodinaminiai rodikliai statistiðkai reikðmin-gai nesiskyrë (p>0,05).

• Paðaliniø reiðkiniø (pykinimo, vëmimo) kontro-linëje grupëje uþregistruota ðiek tiek maþiau nei tiriamo-

joje (Bupivakaino) grupëje, taèiau statistiðkai patikimo skirtumo nenustatyta (p>0,05).

REZULTATØ APTARIMASTinkamas anestezijos ir intraoperacinës bei po-

operacinës analgezijos parinkimas turi didelæ reikðmæ chirurginio gydymo rezultatams. Parenkami anestezijos bûdai turi bûti saugûs, patogûs ligoniui, uþtikrinti geras operavimo sàlygas bei analgezijà operacijos metu, garantuoti adekvatø pooperaciná skausmo malðinimà, sumaþinti papildomø analgetikø poreiká bei jø suke-liamø paðaliniø reiðkiniø daþná, sutrumpinti pacientø stacionarizacijos trukmæ.

Atliekant klubo sànario protezavimà, po operacijos taikomas epiduralinis skausmo malðinimas. Neretai po operacijos, besibaigiant spinaliniam blokui, pacientai ima jausti skausmà, o epiduralinis skausmo malðinimas dar nepradedamas. Manoma, kad epiduralinio skausmo malðinimo ir intraoperacinës infiltracijos bupivakainu kombinacija galëtø uþtikrinti efektyvesná pooperacinio skausmo malðinimà nei vien epiduralinis skausmo malðinimas.

Pasaulyje yra atlikta nemaþai studijø, nagrinëjanèiø intraoperaciniø anestetikø ir/ar jø priedø (adjuvantø) infiltracijø veiksmingumà malðinant skausmà po ávairiø operacijø [4]. Sumihisa Aida, MD, Hiroshi Baba ir kiti atliko randomizuotà, dvigubai aklà tyrimà ir iðtyrë intrao-peracinës analgezijos efektyvumà po skirtingø ðeðiø tipø operacijø (kojos chirurgijos, mastektomijos, gastrekto-mijos, hysterektomijos, herniorafijos ir apendektomijos). Prevencinei analgezijai naudotos morfino infiltracijos, kurios efektyviai maþino pooperaciná skausmà, lyginant su kontrolinëmis grupëmis. Banach M., Dorazil M. ir kiti 2001 m. atliko eksperimentinæ ir klinikinæ studijà ir iðtyrë Doxepino injekcijos intraoperaciniu periodu átakà pooperacinës analgezijos efektyvumui, papildo-mam analgetikø poreikiui po operacijos ir paðaliniø reiðkiniø atsiradimo daþnumui [5], kurios metu nustatë, kad geriausiai pooperacinis skausmas buvo malðinamas tiems pacientams, kuriems buvo atlikta intraoperacinë

1 lentelë. Skausmo intensyvumas ir motorinë blokada po operacijos.

1 pav. Skausmo intensyvumas grupëse po operacijos.


infiltracija Doxepin‘u. 2005 m. Indijoje Pandey C.K., Navkar D.V. [6] ir kiti atliko analogiðkà tyrimà po lum-balinës diskektomijos. Tiriamosios grupës pacientams buvo atlikta intraoperacinë infiltracija fentaniliu. Buvo stebimas skausmas po 6, 12, 18 ir 24 val. po operaci-jos. Taip pat buvo nagrinëjamas papildomas fentanilio pareikalavimas po operacijos. Rezultatai atitiko mûsø atlikto tyrimo rezultatus, jog intraoperaciniu periodu injekuoti analgetikai turi teigiamos átakos pooperaciniam skausmui malðinti.

Taip pat atlikta panaðiø tyrimø lyginant pooperaciná skausmà po kelio sànario artroskopiniø operacijø [7], apendektomijø [8], juosmeniniø laminektomijø [9], kai naudojamos ilgo veikimo vietinio anestetiko bupivakai-no infiltracijos [10]. Visos ðios studijos demonstruoja bupivakaino intraoperaciniø infiltracijø efektyvumà malðinant skausmà po operacijø.

Mûsø atliktame tyrime intraoperacinë analgezija buvo taikoma pacientams, kuriems buvo atliekama pirminë klubo sànario protezavimo operacija. Gauti rezultatai atitinkamai parodë, kad pooperacinis skaus-mas buvo maþesnis ir atsirado vëliau tiems pacientams, kuriems buvo taikyta prevencinë analgezija 0,25% 40 ml bupivakaino infiltracijomis. Metodas yra paprastas, nebrangus, saugus ir efektyvus malðinant skausmà anks-tyvuoju pooperaciniu periodu.

IÐVADOS1. Ûminio skausmo malðinimas pirmosiomis 6 val.

po operacijos efektyvesnis buvo pacientams, kuriems atlikta sànario kapsulës, operacinës þaizdos bei poodþio infiltracija bupivakainu.

2. Motorinës blokados, papildomø analgetikø po-reikio, paðaliniø reiðkiniø daþnio bei hemodinamikos rodikliø iðraiðka tarp grupiø nesiskyrë.

Literatûra1. Dahl JB, Moiniche S. Pre-emptive analgesia. Department of

Anaesthesiology, Glostrup University Hospital Ndr. Ringvej, DK-2600 Glostrup, Denmark.

2. Troncy E, Junot S, Keroack S, Sammut V, Pibarot P, Gene-vois JP, Cuvelliez S. Results of preemptive epidural administration of morphine with or without bupivacaine in dogs and cats undergoing surgery: 265 cases (1997-1999). Faculté de Médecine Vétérinaire, Université de Montréal, Saint-Hyacinthe, QC, Canada.

3. A Qualitative and Quantitative Systematic Review of Pre-emptive Analgesia for Postoperative Pain Relief: The Role of Timing of Analgesia. Anesthesiology. 96(3):725-741,March 2002.Moiniche, Steen M.D.; Kehlet, Henrik M.D., D.M.Sc.; Dahl, Jorgen Berg M.D., D.M.Sc. Denmark.

4. The Effectiveness of Preemptive Analgesia Varies According to the Type of Surgery: A Randomized, Double-Blind Study Sumihisa Aida, MD, Hiroshi Baba, MD, Tomohiro Yamakura, MD, Kiichiro Taga, MD, Satoru Fukuda, MD, and Koki Shimoji, MD Department of Anesthesiology, Niigata University School of Medicine, Niigata, Japan.

5. Banach M, Dorazil M. Influence of doxepin used in preemp-tive analgesia on the nociception in the perioperative period. Experi-mental and clinical study. Pol J Pharmacol 2001 May-Jun;53(3):253-61. Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Poland.

6. Pandey CK, Navkar DV. Evaluation of the optimal preemp-tive dose of gabapentin for postoperative pain relief after lumbar diskectomy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Neurosurg Anesthesiol 2005 Apr;17(2):65-8. Department of Anaes-thesiology, Sanjay Gandhi Postgraduate Institute of Medical Sciences, Lucknow, India.

7. Alagöl A, Turan FN. Preemptive oral rofecoxib plus post-operative intraarticular bupivacaine for pain relief after arthroscopic knee surgery. Agri. 2005; 17(2):29-33 Trakya University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology, Edirne, Turkey.

8. Lohsiriwat V, Lert-akyamanee N, Rushatamukayanunt W. Efficacy of preincisional bupivacaine infiltration on postoperative pain relief after appendectomy: prospective double-blind randomized trial.Department of Surgery, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University, 10700, Bangkok, Thailand.

9. Ersayli DT, Gurbet A, Bekar A, Uckunkaya N, Bilgin H. Effects of perioperatively administered bupivacaine and bupivacaine-methylprednisolone on pain after lumbar discectomy. Spine 2006 Sep 1;31(19):2221-6.

10. Eriksson-Mjoberg M, Kristiansson M, Carlstrom K, Eklund J, Gustafsson LL, Olund A. Preoperative infiltration of bupivacaine--effects on pain relief and trauma response (cortisol and interleukin-6). Acta Anaesthesiol Scand. 1997 Apr;41(4):466-72.

INTRAOPERATIVE AND POSTOPERATIVE ANALGESIAA.Gelmanas, A.Karbonskienë, E.BrazdþionytëSummaryKey words: epidural analgesia, bupivacaine, intraoperative infiltra-

tion, hip arthroplasty.Intraoperative and postoperative analgesia have a substantial

impact on outcomes in orthopaedic surgery. Aim of the study – to compare quality and side effects of postoperative epidural analgesia and combination of epidural analgesia with intraoperative infiltration of bupivacaine after hip arthroplasty. Methods: 32 patients scheduled for hip arthroplasty were randomly assigned into two groups of in-traoperative infiltration of pericapsular tissues and operative wound with 40 ml bupivacaine 0,25% (bupivacaine group) and 40 ml of sodium chloride 0,9% (control group). Pain intensity, consumption of analgetics, haemodynamic values, side effects were assessed in regular intervals. Results: analgesia was more effective in bupivacaine group during first 6 postoperative hours. There were no differences between groups in motor blockade, consumption of additional analgetics, side effects of analgesia and haemodynamic values.

Gauta 2006-10-18


Raktaþodþiai: ðlaunikaulio kaklo lûþis, ðlaunikaulio kaklo osteosintezë, klubo sànario hemiartroplastika, klubo sànario endoprotezavimas, ðlaunikaulio kaklo nesugijimas, aseptinë ðlaunikaulio galvos nekrozë.

SantraukaÐlaunikaulio kaklo lûþiø gydymas yra aktuali problema ortopedams-traumatologams. Jei ne-dislokuotas ðlaunikaulio kaklo lûþis daþniausiai sintezuojamas, tai dislokuoto lûþio atveju – nëra vieningos nuomonës dël optimalaus gydymo metodo pasirinkimo. Galimi ðie operacinio gy-dymo metodai: ðlaunikaulio kaklo osteosintezë, hemiartroplastika (vienpoliu ar bipoliu protezu), totalus klubo sànario endoprotezavimas. Jaunes-niems kaip 50 metø pacientams daugelis autoriø rekomenduoja ðlaunikaulio kaklo osteosintezæ, vyresniems nei 80 m. pacientams – hemiartrop-lastikà (vienpoliu ar bipoliu protezu) ar klubo sànará protezuoti totaliu endoprotezu. Vis dar neiðspræsta ligoniø, kuriø amþius nuo 60 iki 80 metø, gydymo problema.Darbo tikslas – pateikti ðiuolaikiná poþiûrá á ðlau-nikaulio kaklo lûþimo gydymà, akcentuojant aktyvios chirurginës taktikos svarbà, gràþinant pacientà á ankstesnæ gyvenimo aplinkà.

Ðlaunikaulio kaklo lûþio gydymas iðlieka viena opiausiø problemø ortopedijoje-traumatologijoje. Vien JAV per metus 280 000 þmoniø diagnozuojami ðlauni-kaulio kaklo lûþiai [1]. Daþniausiai ðiuos lûþius patiria vyresni nei 65 m. pacientai. Problema aktuali ir todël, kad ilgëjant þmoniø amþiaus vidurkiui, 2050 m. tikimasi þmoniø, vyresniø nei 60 metø, padvigubëjimo [2]. Po ðlaunikaulio kaklo lûþio kaulo nesugijimas siekia iki 30%, sugijus – 35% reikalinga pakartotinë operacija dël aseptinës ðlaunikaulio galvos nekrozës [3,4,5]. Per pirmus metus po traumos iki 60% pacientø gráþta á anks-tesnæ gyvenimo aplinkà, nuo 10 iki 20% pakartotinai hospitalizuojami [6]. Vyresniø kaip 65 metø amþiaus þmoniø mirtingumas, ávykus ðlaunikaulio kaklo lûþiui, nesusijæs su pasirinktu operaciniu gydymo metodu ir svyruoja nuo 25 iki 36% [8,9,10].

ÐLAUNIKAULIO KAKLO LÛÞIMAS: CHIRURGINË TAKTIKAA.SMAILYS, R.GUDAS, Ð.TARASEVIÈIUS, R.JUOSPONIS, R.KALESINSKAS

Ortopedijos ir traumatologijos klinika, Kauno medicinos universitetas

Ðlaunikaulio kaklo lûþio gydymo taktikà nulemia ðie faktoriai: paciento amþius, jo gyvenimo bûdas, kauliniø fragmentø poslinkio laipsnis, laikas, praëjæs po traumos.

Ðiuo metu ortopedai-traumatologai sutaria, kad ávy-kus ðlaunikaulio kaklo lûþiui ir nepasislinkus ar ásikalus kauliniams fragmentams, bûtina osteosintezës operacija, nes gydant konservatyviai nuo 10 iki 30 proc. atvejø nustatoma antrinë dislokacija [10].

Jauni þmonës ðlaunikaulio kaklo lûþius daþniausiai patiria didelës energijos traumos metu, vyresni kaip 65 metø – iki 90% nukenèia pargriuvus buityje [6,10-12]. Dauguma ortopedø-traumatologø rekomenduoja jau-niems pacientams, patyrusiems ðio pobûdþio traumà, uþdaru ar atviru bûdu sugràþinti á vietà pasislinkusius kaulinius fragmentus bei juos fiksuoti sraigtais ir taip iðsaugoti klubo sànará bei ðlaunikaulio galvà [4,13,14]. Tai atitolina klubo sànario endoprotezavimà, kurio re-zultatai jauniems ir aktyviems pacientams nëra tokie geri kaip vyresnio amþiaus þmonëms [14,15]. Osteosintezës rezultatams tiesioginës átakos turi laikas po traumos – kuo anksèiau atlikta osteosintezë, tuo rezultatai ge-resni. Geriausia atlikti osteosintezæ per pirmas 12 val. po traumos [17].

Visos ðiuolaikinës ðlaunikaulio kaklo osteosintezës metodikos paremtos 2 ar 3 sraigtø ávedimu á ðlaunikaulio galvà [14]. Pagrindiniai faktoriai, lemiantys gerus at-okiuosius rezultatus po osteosintezës, yra ðie: a) sraigtai ávedami lygiagreèiai ðlaunikaulio kaklui; b) sraigto sriegis privalo bûti uþ lûþio linijos; c) sraigtas negali penetruoti ðlaunikaulio galvos [14,19]. Ðiuolaikinës ðlaunikaulio kaklo lûþio fiksavimo metodikos skiriasi viena nuo kitos panaudojamø sraigtø mechaninëmis savybëmis, taip pat jø sukimui taikomais instrumentais. Ávairia metodika atliktø osteosinteziø rezultatai nesiskiria ir tiesiogiai pri-klauso nuo ortopedo-traumatologo patyrimo [19- 21]. Dauguma autoriø nurodo, kad atlikus ðlaunikaulio kaklo fiksacijà nuo 20 iki 30% atvejø reikalinga pakartotinë operacija [19,21].

Ðlaunikaulio kaklo osteosintezës privalumai yra maþas minkðtøjø audiniø traumavimas, klubo sànario biomechanikos iðsaugojimas, o po operacijos neatidë-liotinai galima pradëti paciento reabilitacijà.


Iðimtiniais atvejais, kai neámanoma atkurti ðlaunikau-lio kaklo ar galvos anatominio vientisumo, klubo sànará tenka protezuoti. Dauguma autoriø teigia, kad jauniems pacientams tikslinga bet kokiu atveju atlikti ðlaunikaulio kaklo osteosintezæ ir taip iðsaugoti klubo sànario biome-chanikà bei atitolinti protezavimà [22,23].

Esant dislokuotam lûþiui, jei paciento amþius yra per 80 metø, atlikti osteosintezæ netikslinga [10]. Ortopedai-traumatologai sutaria, kad pacientams, vyresniems kaip 80 metø amþiaus, sergantiems ávairiomis ligomis, esant sutrikusiai orientacijai aplinkoje, taip pat diagnozavus osteoporozæ bei pasislinkusius kaulinius fragmentus, bûtina atlikti klubo sànario protezavimà vienpoliu, bipoliu ar totaliu protezu [3,24,25]. Klubo sànario pro-tezavimas totaliu endoprotezu rekomenduojamas pa-cientams, kuriems nustatytas ðlaunikaulio kaklo lûþis ir sànario artrozë bei sisteminës jungiamojo audinio ligos (reumatoidinis artritas, vilkligë). Atlikus klubo sànario endoprotezavimà, uþtikrinama geresnë sànario funkcija, pacientas greièiau gráþta á ankstesnæ gyvenimo aplinkà, taèiau kartais iðsivysto komplikacijos – protezo iðniri-mas, gili infekcija. Vyresniems kaip 80 metø amþiaus pacientams totalus klubo sànario endoprotezas iðnyra 4,5 karto daþniau negu jaunesniems [26,28,29]. Ðlau-nikaulio kaklo lûþis taip pat susijæs su didesniu totalaus klubo sànario iðnirimø daþniu [7,27]. Po klubo sànario endoprotezavimo galima ankstyva paciento mobiliza-cija, tai leidþia greièiau susigràþinti buvusá socialiná aktyvumà [28,29].

Funkciniai klubo sànario endoprotezavimo rezultatai nesiskiria tarp pacientø su ðlaunikaulio kaklo lûþiu bei klubo sànario artroze [30].

Lyginant atokiuosius rezultatus totalaus klubo sànario endoprotezavimo rezultatai geresni nei hemiartroplas-tikos [25]. Pacientams su suvokimo sutrikimais reko-menduojama klubo sànario hemiartroplastika [9]. Tai maþesnës apimties operacija nei totalinis klubo sànario endoprotezavimas, nes nekeièiamas gûþduobës kom-ponentas. Dël protezo konstrukcijos ypatybiø (didelio skersmens ðlaunikaulio galva) iðnirimo tikimybë maþesnë nei po totalaus klubo sànario endoprotezavimo ir siekia iki 5% [28,31,32]. Taèiau po hemiartroplastikos geri tik ankstyvieji rezultatai, vëliau rezultatai blogëja. Po 3 metø 50% pacientø reikalinga pakartotinë operacija pakeièiant daliná totaliu klubo sànario endoprotezu [33]. Tai ávyksta dël metalo(ðlaunikaulio galvos) tiesioginio kontakto su kremzle (gûþduobe) [32]. Dël medþiagø kietumo skirtumo, vystosi kremzlës degeneracija ir pro-tezo galva migruoja maþojo dubens kryptimi. Ðià trintá maþina bipolis protezas, kurio galva juda intarpe tarp

gûþduobës ir protezo. Nenustatyta funkcinio klinikinio skirtumo tarp vienpolio ir bipolio protezø rezultatø po ðlaunikaulio kaklo lûþio [31].

Ortopedø-traumatologø nuomonës iðsiskiria nag-rinëjant pacientø, kuriø amþius nuo 60 iki 80 metø, ðlaunikaulio kaklo lûþiø gydymo problemas. Pasau-linëje mokslinëje literatûroje nurodoma, kad tokio amþiaus pacientai gali bûti gydomi visomis aukðèiau paminëtomis metodikomis. Gydymo metodà pasirenka ortopedas-traumatologas, atsiþvelgdamas á savo patirtá. Dauguma autoriø nurodo, kad turi bûti atsiþvelgiama á paciento poreikius bei gretutines ligas. A.K. Shah ir kitø nuomone, jeigu pacientas prieð traumà aktyviai dalyvavo visuomeninëje veikloje, nesirgo ávairiomis ligomis bei instrumentiniais tyrimais nenustatyta kaulo mineraliza-cijos pakitimø, tai bûtina atlikti ðlaunikaulio kaklo os-teosintezæ, o kitu atveju klubo sànario hemiartroplastikà [19]. R. Blomfeldt, J.F.Keating ir bendraautoriø atliktø randomizuotø tyrimø duomenimis, pacientams, vyres-niems kaip 60 metø, kuriems diagnozuotas ðlaunikaulio kaklo lûþis su kauliniø fragmentø poslinkiu, tikslinga atlikti klubo sànario protezavimà totaliu endoprotezu, o ne osteosintezæ [8,25].

IÐVADOSPagrindinis pacientø, kuriems diagnozuoti ðlaunikau-

lio kaklo lûþiai, gydymo tikslas – kuo greièiau juos sugrà-þinti á ankstesnæ gyvenimo aplinkà. Jauniems ligoniams gydant ðlaunikaulio kaklo lûþius, bûtina uþdaru ar atviru bûdu atstatyti á vietà pasislinkusius kaulinius fragmentus bei atlikti osteosintezæ. Pacientams, vyresniems kaip 80 metø, rekomenduojama hemiartroplastika ar klubo sànario protezavimas totaliu endoprotezu. Metodo pa-sirinkimà nulemia paciento bûklë bei jo kaulo kokybë. Vis dar neiðspræsta ligoniø, kuriø amþius nuo 60 iki 80 metø, gydymo problema.

Literatûra1. Bhandari M., Devereaux P.J., Tornetta III P., Swiontkowski

M. F., Berry D. J., Haidukewych G.,. Schemitsch E.H., Hanson B. P., Koval K., Dirschl D., Leece P., Keel M., Petrisor B., Heetveld M., Guyatt G. H. Operative management of displaced femoral neck fractures in elderly patients. An international survey. J. Bone Joint Surg. Am. 2005;87-A:2122-2130.

2. Lutz W., Sanderson W., Scherbov S. Doubling of world population unlikely. Nature, 1997;387:803-805.

3. Iorio R., Healy W. L., Appleby D., Milligan J., Dube M. Dis-placed femoral neck fractures in elderly. J Arthroplasty 2004;19(2):175-179.

4. Mathews V., Cabanela M. E. Femoral neck non union treat-ment. Clin. Orthop., 2004;419:57-64.

5. Tidermark J., Ponzer S., Svensson O., Söderqvist A., Törn-qvist H. Internal fixation compared with total hip replacement for


displaced femoral neck fractures in the elderly. J. Bone Joint Surg. Br., 2003;85-B:380-388.

6. Koval K.J., Zuckerman J.D. Hip fractures: I. Overview and evaluation and treatment of femoral- neck fractures. J. Am. Acad. Orthop. Surg., 1994;2:141-149.

7. Tarasevièius Ð., Jermolajevas V., Tarasevièius R., Þegunis V., Smailys A., Kalesinskas R. Total hip replacement for the treatment of femoral neck fractures. Long term results. Medicina (Kaunas), 2005;41(6):465-469.

8. Blomfeldt R., Törnqvist H., Ponzer S., Söderqvist A., Tider-mark J. Comparison of internal fixation with total hip replacement for displaced femoral neck fractures. Randomized, controlled trial per-formed at four years. J. Bone Joint Surg. Am. 2005;87-A:1680-1688.

9. Wilkins K. Health care consequences of falls for seniors. Health Rep., 1999;10:47-55.

10. Shah A. K., Eissler J., Radomisli T. Algorithms for the treat-ment of femoral neck fractures. Clin. Orthop. Relat. Res., 2002;399:28-34.

11. Healy W., Iorio R. Total hip arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res., 2004;429:43-48.

12. Cornell C. Internal fracture fixation in patients with osteo-porosis. J. Am. Acad. Orthop. Surg., 2003;11:109-119.

13. Bosch U., Schreiber T., Krettek C. Reduction and fixation of displaced intracapsular fractures of the proximal femur. Clin. Orthop. Relat. Res., 2002;399:59-71.

14. Estrada L.S., Volgas D.A., Stannard J.P., Alonso J.E. Fixation failure in femoral neck fractures. Clin. Orthop. Relat. Res., 2002;399:110-118.

15. Zahiri C.A., Schmazried T.P., Szuszcewicz E.S., Amstutz H.C. Assesing activity in joint replacement patients. J Arthroplasty 1998;13(8):890-895.

16. Archibeck M.J., Surdam J.W., Schultz S.C., Junick D.W., White R.E. Cementless total hip arthroplasty inpatients 50 years and younger. J Arthroplasty 2006;21(4):476-483.

17. Jain R., Koo M., Kreder H.J., Schemitsch E.H., Davey J.R., Mahomed N.N. Comparison of early and delayed fixation of subcapital hip fractures in patients sixty years of age or less. J. Bone Joint Surg. Am. 2002;84-A:1605-1612.

18. Gomez-Castresana Bachiller F., Caballer A.P., Portal L.F. Avascular necrosis of the femoral head after femoral neck fracture. Clin. Orthop. Relat. Res., 2002;399:87-109.

19. Gurusamy K., Parker M.J., Rowlands T.K. The complications of displaced intracapsular fractures of the hip. J. Bone Joint Surg. Am. 2004;86-A:1711-1716.

20. Lykke N., Lerud P.J., Strømsøe K., Thorgren K.G. Fixation of fractures of femoral neck. J. Bone Joint Surg. Br., 2003;85-B:426-430.

21. Swiontkowski M.F., Harrington R.N., Keller T.S., Van Paten P. Torsion and bending analysis of internal fixaton techniques for femoral neck fractures. The role of implant design and bone density. J. Orthop. Res., 1987;5:433-444.

22. Rogmark C., Carlsson A., Johnell O., Sernbo I. A prospective randomised trial of internal fixation versus arthroplasty for displaced fractures of the neck of the femur. J. Bone Joint Surg. Br., 2002;84-B:183-186.

23. Haidukewych G.J., Rothwell W.S., Jacofsky D.J., Torchia M.E., Berry D.J. Operative treatment of femoral neck fractures in patients between ages fifteen and fifty years. J. Bone Joint Surg. Am. 2004;86-A:1711-1716.

24. Lieberman J.R., Romano P.S., Mahendra G., Keyzer J., Chilcott M. Treatment of hip fractures. Clin. Orthop. Relat. Res., 2006;442:239-244.

25. Keating J.F., Grant A., Masson M., Scott N.W., Forbes J.F. Randomized comparison of reduction and fixation, bipolar arthro-plasty, and total hip arthroplasty. Treatment of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients. J. Bone Joint Surg. Am. 2006;88-A:249-260.

26. Brytröm S., Espehang B., Burnes D., Havelin L.I. Femoral head size is risk factor for total hip luxaton: A study of 42987 primary hip arthroplasties from Norwegical Arthroplasty Register. Acta Orthop. Scand., 2003;74:514-524.

27. Meek R.M.D., Allan D.B., McPhillips G., Kerr L., Howie C.R. Epidemiology of dislocation after total hip arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res., 2006;447:9-18.

28. Macaulay W., Pragnotto M.R., Iorio R., Mont M.A., Saleh K.J. Displaced femoral neck fractures in elderly: hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty. J. Am. Acad. Orthop. Surg., 2006;14:287-293.

29. Parker M.J. Management of intracapsular fractures of the proximal femur. J. Bone Joint Surg. Br., 2000;82-B:937-941.

30. Abboud J.A., Patel R.V., Booth jr. R.E., Nazarian D.G. Out-comes of total hip arthroplasty are similar for patients with displaced femoral neck fractures and osteoarthritis. Clin. Orthop. Relat. Res., 2004;421:151-154.

31. Sierra R.J., Schleck C., Cabanela M.E. Dislocation of bipolar athroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res., 2006;442:230-238.

32. Raia F.J., Chapman C.B., Herrera M.F., Schweppe M.W., Michelsen C.B., Rosenwasser M.P. Unipolar or bipolar hemiarthro-plasty for femoral neck fractures in the elderly. Clin. Orthop. Relat. Res., 2003;414:259-265.

33. Ravikumar K.J., Marsh G. Internal fixation versus hemiar-throplasty versus total hip arthroplasty for displaced subcapital fracture of femur- 13 years results of a prospective randomized study. Injury, 2000;31:793-797.

FEMORAL NECK FRACTURES: SURGICAL TREATMENTA.Smailys, R.Gudas, Ð.Tarasevièius, R.Juosponis, R.KalesinskasSummaryKey words: femoral neck fracture, femoral neck osteosynthesis,

hemiarthroplasty, total hip replacement, nonunion of femoral neck fractures, aseptic necrosis of femoral head.

Treatment of the femoral neck fractures is controversial. Osteo-synthesis is the mostly used method of treatment for non-displaced femoral neck fractures. There is no unified opinion in treatment options for displaced femoral neck fractures. Exists several treatment options i.e. osteosynthesis, hemiarthroplasty and total hip replacement. For the patients younger than 50 years old osteosynthesis is mostly used method of treatment. For the patients older than 80 years hemiarthro-plasty is recommended. Optimal method of femoral neck fractures treatment in patients between 60 and 80 years old is still debated in the literature.

Gauta 2006-10-03


Raktaþodþiai: ðlaunikaulio kaklo lûþimas, prieðoperaci-nis paruoðimas, anestezija, centrinës nervø blokados.

SantraukaPagrindinis pacientø, patyrusiø ðlaunikaulio kaklo lûþá, gydymo tikslas – kuo greitesnis prieðtrau-minës funkcinës bûklës gràþinimas. Ankstyvas operacinis gydymas paspartina paciento sveikimà ir sumaþina ankstyvøjø bei vëlyvøjø komplikacijø daþnumà. Tinkamas prieðoperacinis paruoðimas, kruopðtus anestezijos metodo parinkimas bei atli-kimas sàlygoja maþesná perioperaciniø komplika-cijø daþná. Straipsnyje pateikiami retrospektyvinio tyrimo, apimanèio anesteziologinës pagalbos ypa-tumus pacientams, 2003-2006 m. operuotiems dël ðlaunikaulio kaklo lûþimo Kauno medicinos universiteto klinikose, duomenys.

ÁVADASPastaraisiais metais nuolat didëja pacientø, patyrusiø

ðlaunikaulio kaklo lûþius, skaièius. Ðios lokalizacijos lûþimai daþnesni vyresnio amþiaus pacientams. Ið visø lûþimø, kuriuos patiria vyresni nei 65 metø amþiaus pacientai, 70% yra ðlaunikaulio kaklo lûþimai [1]. Ðios patologijos gydymas yra aktuali problema dël didëjanèiø gydymo iðlaidø, siekio maþinti nepatenkinamø gydymo rezultatø skaièiø bei optimaliø gydymo metodø ieðko-jimo [2,3,4]. Nepaisant chirurginio gydymo metodø tobulëjimo, taikomø endoprotezavimo operacijø, lieka aktuali prieð pusæ amþiaus K. Speed pasiûlyta frazë, api-bûdinanti ðlaunikaulio kaklo lûþimà kaip „neiðspræstas lûþis“ [5]. Ði problema aktuali ne tik chirurginiu, bet ir anesteziologiniu atþvilgiu.

Pagrindinis ðlaunikaulio kaklo lûþiø gydymo tikslas – greitas prieðtrauminës funkcinës bûklës gràþinimas [3,6]. Ankstyvas operacinis gydymas leidþia atlikti fizio-loginæ fragmentø kompresijà, proksimalinio fragmento fiksacijà, paðalina rotaciná nestabilumà, todël pacientai gali anksti pradëti vaikðèioti [2,6].

Teikiant anesteziologinæ pagalbà bei renkantis anes-tezijos metodà, atliekant ðlaunikaulio kaklo operacijas, vadovaujamasi tradiciniais principais [7]. Taèiau reikia

ÐLAUNIKAULIO KAKLO LÛÞIMAS: ANESTEZIOLOGINË PAGALBA

D.BILSKIENË, A.MACAS, L.PIETERIS, A.KARBONSKIENËKauno medicinos universiteto Anesteziologijos klinika

paminëti, kad tobulëjant traumatologinei pagalbai svarstomas atskirø anestezijos metodø pasirinkimas esant skirtingai chirurginei taktikai, operacijos apimèiai ir skubumui.

Tyrimo tikslas – ávertinti pacientø, operuotø dël ðlau-nikaulio kaklo lûþiø, anestezijø ypatumus.

Anesteziologinës taktikos pasirinkimasAnesteziologas, rinkdamas anestezijos metodà pa-

cientui, patyrusiam ðlaunikaulio kaklo lûþimà, susiduria su daugeliu faktoriø, turinèiø átakos bendrai ligonio bûklei. Pacientai daþniausiai yra vyresnio amþiaus, serga ávairiomis gretutinëmis ligomis, yra dehidratuoti (hipovolemijoje), iki traumos maþai judrûs [6,8].

Anesteziologinæ taktikà atliekant ðlaunikaulio osteo-sintezæ lemia ðie faktoriai:

1. Bendra ligonio bûklë (stabili bûklë ar ðokas, izo-liuotas lûþis ar bûklë esant dauginei traumai, operacijos skubumas – planinë ar skubi).

2. Traumatologinës pagalbos apimtis ir taktika:- osteosintezë „atviru“ bûdu (klubo sànario en-

doprotezavimas, kampine plokðtele),- osteosintezë „uþdaru“ bûdu (sraigtais),- daugiau nei vienos lokalizacijos operacija,

atliekama skirtingose vietose (esant dauginei traumai) [9].

3. Ligonio konstitucijos ypatumai ir chirurgo pa-tyrimas (hipersteninës kûno sandaros pacientø bei ope-ruojanèiø chirurgø nepatyrimas lemia ilgesnæ operacijø trukmæ).

4. Gretutinës ligos (cukrinis diabetas, iðeminë ðir-dies liga, arterinë hipertenzija, generalizuota infekcija, stuburo patologija).

5. Vartojami medikamentai (antikoaguliantai, diuretikai, nitratai, antihipertenziniai ir antidiabetiniai medikamentai).

6. Paciento nuomonë dël anestezijos metodo.Prieðoperaciniu laikotarpiu ypatingas dëmesys ski-

riamas: 1. Volemijos korekcijai. Atliekami klinikiniai ir

instrumentiniai (centrinio veninio spaudimo matavimas CVS) tyrimai, kurie padeda ávertinti paciento volemijà


prieð pradedant volemijos korekcijà, jei reikia, ir po jos [10].

2. Eritrocitø masës transfuzijos poreikiui. Prieð ope-raciná gydymà perioperacinis kraujo transfuzijø poreikis nustatomas vadovaujantis tradiciniais principais. Litera-tûros duomenimis, atlikus eritrocitø masës transfuzijà, jei hemoglobinas yra 100 g/l, sumaþëja pooperacinio stacionarizavimo trukmë, kartotinio stacionarizavimo rizika. Taèiau eritrocitø masës transfuzija nedaro átakos ankstyvai pacientø mobilizacijai, nesumaþina mirtin-gumo, todël rekomenduojama laikytis „konservatyvios“ transfuziologinës taktikos, iðskyrus tuos atvejus, kai yra didelë ûminiø koronariniø sindromø iðsivystymo rizika [10,11].

3. Kardiovaskulinës sistemos bûklës stabilizavimui (ðirdies ritmo kontrolei, ûminiø koronariniø sindromø prevencijai). Literatûroje diskutuojama dël beta-adreno-receptoriø blokatoriø skyrimo, kaip veiksnio, maþinanèio perioperaciniø komplikacijø daþná [10].

Ruoðiant pacientà anestezijai taip pat reikia ávertinti, kad lûþus kaului paþeidþiamas ne tik pats kaulas, bet ir antkaulis, ðalia esantys minkðtieji audiniai (raumenys, fascijos, reèiau – kraujagyslës, limfagyslës, nervai). Iðkart po lûþio bei pradiniu gijimo laikotarpiu traumuo-toje organizmo vietoje vystosi vietiniai kraujotakos su-trikimai bei lokalus uþdegimas. Vadinamàjà lûþio ligà (Lucas-Championniere, 1907) sukelia lokalus kraujo-takos sutrikimas, uþdegimas bei skausmas, kurie lemia raumenø ir sànariø disfunkcijà [12]. Tai turi átakos ne tik traumatologinës, bet ir optimalios anesteziologinës pagalbos taktikai. Operacijos skubumà ypaè veikia am-þiniai ðlaunikaulio galvos kraujotakos pokyèiai. Jauno amþiaus þmoniø ðlaunikaulio galva krauju aprûpina-ma ið ðlaunikaulio diafizës bei intrasànarinio raiðèio kraujagysliø. Tuo tarpu vyresnio amþiaus pacientams, sklerozavus minëtoms intrasànarinio raiðèio kraujagys-lëms, vienintelis ðlaunikaulio galvos kraujotakos ðaltinis – ðlaunikaulio kaklo kraujagyslës. Dël ðios prieþasties bûtina atlikti skubià operacijà, kurios skubotumas lemia anestezijos taktikos pasirinkimà. Pagrindinis tikslas, renkantis anestezijos metodà, sudaryti sàlygas kuo skubiau atlikti ðlaunikaulio kaklo osteosintezæ (jei nëra numatomas klubo sànario protezavimas) [6]. Nustatyta, kad ankstyvas operacinis gydymas (per 24 valandas nuo patirtos traumos) statistiðkai patikimai sumaþina vyresniø nei 80 metø pacientø mirtingumà [13]. Todël anesteziologas turëtø kaip galima anksèiau pradëti ruoðti pacientà ðlaunikaulio kaklo lûþimo operacijai. Ankstyvas ir greitas paciento paruoðimas operacijai leidþia kuo skubiau atlikti operacijà ir sàlygoja maþesná poopera-

ciniø komplikacijø daþná bei ankstyvà reabilitacijà [1].Pooperacinis laikotarpis bei pooperaciniø komplika-

cijø (tromboemboliniø, infekciniø) prevencija ligoniams, patyrusiems ðlaunikaulio kaklo lûþimà, sukelia papil-domø problemø. Bendrinë anestezija daugelá metø tiek traumatologø, tiek ir paèiø pacientø laikyta „auksiniu standartu“, taèiau pastarøjø metø studijose nurodoma, kad adekvatus regioninës anestezijos taikymas (spina-linë ar epiduralinë anestezijos) sumaþina pooperaciniø komplikacijø (tromboembolijø, infekciniø, sàmonës bûklës pablogëjimo) iðsivystymo daþná [7]. Pooperaciniu laikotarpiu tromboemboliniø komplikacijø profilakti-kai rekomenduojama skirti maþos molekulinës masës heparinus. Normovolemijos uþtikrinimas sumaþina tiek tromboemboliniø komplikacijø, tiek ir kardialiniø komplikacijø iðsivystymo daþná, sudaro palankias sàlygas ankstyvai pacientø mobilizacijai [10].

METODIKARetrospektyvinis tyrimas atliktas Kauno medicinos

universiteto klinikø Anesteziologijos klinikoje. Anali-zuotos anestezijos, kurios atliktos operuojant pacientus dël ðlaunikaulio kaklo lûþiø. Á tyrimà átraukti pacientai 2003-2006 metais gydyti Kauno medicinos universiteto klinikø Miðriø traumø skyriuje.

Atliekant tyrimà vertinta anestezijos metodas, anes-tezijos trukmë, atliktos chirurginës intervencijos tipas, operacijos skubumas.

REZULTATAITiriamuoju laikotarpiu ið viso atlikta 90 anestezijø

pacientams, kuriems buvo operuoti ðlaunikaulio kaklo lûþiai. Pacientø amþiaus vidurkis 73,4±13,7 metai, jauniausias pacientas buvo 27 metø amþiaus, vyriausias – 98 metø. Vyrai sudarë 40% (36 ligoniai) tiriamojo kontingento, moterys – 60% (54 ligonës).

Pacientø fizinës klasës ávertinimas pagal Amerikos anesteziologø draugijos (ASA) klasifikacijà (1 lentelë).

60 pacientø (66,7%) operuota planine tvarka, skubiai – 30 (33,3%) pacientø.

Pacientø pasiskirstymas pagal jiems atliktos anestezi-jos metodà pateiktas 1 paveiksle.

1 lentelë. Pacientø pasiskirstymas pagal ASA klasæ.


Lyginant skubias ir planines anestezijas, nustatyta, kad spinaliniø anestezijø daþnis statistiðkai patikimai nesiskyrë – atliekant skubias operacijas siekë 80% (24 anestezijos), planines – 76,7% (46 anestezijos). Taèiau atliekant planines anestezijas statistiðkai patiki-mai (p<0,05) daugiau atlikta kombinuotø spinaliniø–epiduraliniø anestezijø (21,7% lyginant su 3,3% skubiø anestezijø). Atliekant skubias operacijas daþniau taikyta endotrachëjinë anestezija (13,3% lyginant su 1,7% planiniø anestezijø). Anestezijø metodø pasiskirstymas pagal operacijø skubumà pateiktas 2 paveiksle.

Vidutinë anestezijos trukmë – 3,03 ± 0,8 val. Il-giausiai anestezija truko 5 valandas, trumpiausiai – 1 valandà. Skubiø operacijø anestezijø trukmë buvo statistiðkai patikimai trumpesnë – 2,6 ± 0,6 val., nei planiniø operacijø – 3,2 ± 0,6 val. (p=0,0014). Atliekant klubo sànario protezavimà anestezijos trukmë (3,5 ± 0,5 val.) buvo statistiðkai patikimai ilgesnë (p=0,00003) nei atliekant osteosintezæ ar fiksacijà (2,8 ± 0,8 val.).

Atliekant operacijà mirë viena ligonë. Mirtá sàlygojo tromboembolinës komplikacijos, iðsivysèiusios dël ilgo hospitalizavimo.

Osteosintezë atlikta 59 (65,6%) ligoniams, proteza-vimas – 29 (32,2%), fiksacija – 2 (2,2%). Jei operacijos buvo atliekamos skubos tvarka, ligoniams buvo atlie-kama osteosintezë arba fiksacija, tik vienam ligoniui atliktas klubo sànario protezavimas. Tuo tarpu atliekant

planines operacijas protezavimas atliktas 28 pacientams (46,7%) ið 60 planiniø operacijø.

DISKUSIJAÐlaunikaulio kaklo lûþiø daþnis yra susijæs su osteo-

poroze, ypaè moterims pomenopauziniu laikotarpiu, vyresnio amþiaus þmonëms [1,14]. Medicinos literatûros duomenimis, ðià traumà daþniau patiria moterys negu vyrai [6]. G. Heiburn ir T.R.O. Beringer duomenimis, moteriðka lytis yra nepriklausomas rizikos veiksnys ðlaunikaulio kaklo lûþimui [1]. Panaði tendencija stebëta ir tarp mûsø tiriamojo kontingento, taèiau skirtingø autoriø duomenimis, moteriðka lytis nëra rizikos veiks-nys, didinantis pooperaciná mirtingumà [6].

Mûsø tyrimo duomenimis, vidutiniðkai anestezija truko tris valandas. P. Honigmann ir bendraautoriø duomenimis, operaciniai veiksmai vidutiniðkai trunka 2 valandas [6].

Gauti tyrimo duomenys rodo, kad ðlaunikaulio kaklo lûþimø operaciniam gydymui daþniausiai buvo pasirinkta centrinë-regioninë anestezija (spinalinë arba spinalinë-epiduralinë anestezija). C.R. Convert ir bendraautoriø nuomone, bendrinë anestezija ðlaunikaulio kaklo osteosintezei ilgà laikotarpá buvo laikoma „auksiniu standartu“ [7,8], taèiau atliekant spinalinæ ir epiduralinæ anestezijas operacijos metu stebimi hipotenzijos epi-zodai lemia maþesná intraoperaciná nukraujavimà [8]. Nors ðlaunikaulio kaklo osteosintezei atlikti anestezija gali bûti tiek bendrinë endotrachëjinë, tiek regioninë, pirmenybë teikiama regioninei anestezijai [7]. Atliekant planinæ protezavimo operacijà rekomenduojama rinktis kombinuotà spinalinæ-epiduralinæ anestezijà.

Mûsø studijoje netyrëme anestezijos ir jos metodo átakos pacientø iðeièiai, taèiau 2002 metais A. Vertelio ir bendraautoriø publikuoti duomenys, gauti atlikus retrospektyvià 372 pacientø, gydytø po dislokuotø ðlaunikaulio kaklo Garden III–IV tipø lûþiø, analizæ, rodo, kad anestezijos metodas neturëjo átakos operacijos rezultatø bei pooperaciniø komplikacijø daþniui [2]. P. Honigmann ir bendraautoriø duomenimis, pooperaci-nis mirtingumas yra statistiðkai patikimai didesnis, jei operacija atidedama daugiau nei 48 valandoms, jei ilga operacijos trukmë, jei pacientø fizinë bûklë vertinama þema fizine klase, jei pooperacinio gydymo trukmë intensyvios terapijos skyriuje ilgesnë nei trys paros, jei paciento ðirdies iðvarymo frakcija yra maþiau negu 40%, jei nustatyta dviburio, triburio ir plauèiø arterijos voþtuvø nesandarumas, jei atliekama endotrachëjinë anestezija ir jei iki operacijos pacientas vartojo diuretikus, nitratus. Tuo tarpu nenustatyta, kad paciento lytis bei chirurgo

1 pav. Anestezijos tipø pasiskirstymas.

2 pav. Anestezijø metodø pasiskirstymas pagal operacijos skubumà.


patyrimas yra rizikos veiksnys ligos eigai [6]. K.J. Koval ir bendraautoriø duomenimis, atliekant bendrinæ ir regioninæ anestezijà mirtingumas nesiskyrë [15]. Tuo tarpu T.B. Gilbert ir bendraautoriø duomenimis, geresni iðgyvenanumo rezultatai stebëti tarp pacientø, kuriems atlikta bendrinë anestezija [16].

Ðlaunikaulio kaklo osteosintezë ligoniui turëtø bûti atliekama skubos tvarka, siekiant atkurti ir iðsaugoti adekvaèià ðlaunikaulio galvos kraujotakà, taèiau, mûsø tyrimo duomenimis, skubios operacijos buvo atliktos tik 1/3 visø operuotø pacientø, ávertinant, kad planiniø operacijø metu osteosintezë atlikta 53% ligoniø. Ligo-nis, esant kompensuotai somatinei bûklei, anestezijai turi bûti paruoðtas per minimalø laikotarpá. A. Vertelio ir bendraautoriø tyrime nustatyta, kad ilgëjant ikiope-raciniam gydymo laikui, chirurginio gydymo rezultatai blogëja [2], stebimas gana daþnas nesugijimas (10-30%) ir aseptinë nekrozë (15-30%) [3,14].

IÐVADOSSiekiant iðsaugoti adekvaèià ðlaunikaulio kaklo

osteosintezæ ligonis anestezijai turi bûti paruoðiamas per minimalø laikotarpá. Osteosintezæ atliekant skubos tvarka pirmenybë teikiama centrinei regioninei aneste-zijai. Planinës ðlaunikaulio kaklo osteosintezës ar klubo protezavimo operacijos atliekamos taikant kombinuotà spinalinæ-epiduralinæ anestezijà.

Literatûra1. Heyburn G., Beringer T.R.O. Acute orthogeriatric care

in the peri-operative period. Current Anaesthesia & Critical Care, 2005;16:2–10.

2. Vertelis A., Petrulis A., Jermolajevas V. Ðlaunikaulio kaklo lûþiø gydymo rezultatai. Medicina 2002;38(5):505-509.

3. Koval K.J., Zuckerman J.D. Hip fractures: Overview and evaluation and treatment of femoral-neck fractures. JAAOS 1994;2:141-8.

4. Parker M.J. The cervical hip fractures. Europ instr course lect., 2001;5:67-77.

5. Davison J.N.S., Calder S.J., Anderson G.H., et al. Treat-ment for displaced intracapsular fracture of the proximal femur: a prospective, randomized trial in patients aged 65 to 79 years. JBJS, 2001;83B:206-12.

6. Honigmann P., Schuepfer G.K., Audigé L., Babst R. Factors Associated with 6 Months Mortality in 488 Patients after Surgery of Femoral Neck Fractures. Anesthesiology, 2006;105:A382

7. Indelli P.F., Grant S.A., Nielsen K., Vail T.P. Regional anes-thesia in hip surgery. Clin Orthop Relat Res., 2005;441:250-5.

8. Covert C.R., Fox G.S. Anaesthesia for hip surgery in the elderly. Can. J. Anaesth., 1989;36(3 Pt 1):311-9.

9. Pamerneckas A., Adukauskienë D., Macas A. Dauginë trauma: ligonio bûklës ir lokaliø suþalojimø vertinimas pagal traumø klasifikavimo sistemas. Medicina, 2002;38(7):685-94.

10. Stanley I. The anaesthetic management of upper femoral fracture. Current Anaesthesia & Critical Care, 2005;16:23-33.

11. Halm E.A., Wang J.J., Boockvar K., Penrod J., Silberzweig S.B., Magaziner J., et al. Effects of blood transfusion on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture. Transfusion, 2003;43(10):1358–65.

12. Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Springer, Berlin Heidelberg, New York, 1991.

13. Casaletto J.A., Gatt R. Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery. Injury, 2004;35(2):114–20.

14. Canale S.T. Campbell.S. Operative Orthopaedics, 9ed. Mosby, 1999.

15. Koval K.J., Aharonoff G.B, Rosenberg A.D., Schmigelski C., Bernstein R.L., Zuckerman J.D. Hip fracture in the elderly: the effect of anesthetic technique. Orthopedics, 1999;22(1):31-34.

16. Gilbert T.B., Hawkes W.G., Hebel J.R., Hudson J.I., Kenzora J.E., Zimmerman S.I., Felsenthal G., Magaziner J. Spinal anesthesia versus general anesthesia for hip fracture repair: a longitudinal obser-vation of 741 elderly patients during 2-year follow-up. Am. J. Orthop., 2000;29(1):25-35.

FEMORAL NECK FRACTURES: ANAESTHESIA CARED.Bilskienë, A.Macas, L.Pieteris, A.KarbonskienëSummaryKey words: hip fracture, preoperative optimisation, anaesthesia,

neuraxial blockade.Summary. Main aim in treatment of patients with hip fracture is

rapid return of pretraumatic functional status. Avoiding operative delay contributes to rapid recovery and reduces number of complications. Preoperative optimisation, careful choice and conduct of anaesthesia are mainstays of succesful operative treatment. The article presents results of retrospective survey dealing with anaesthesia care for pa-tients with hip fracture in Kaunas University of Medicine Clinics in 2003-2006.

Gauta 2006-10-25


Raktaþodþiai: regioninë anestezija, tarplaiptinë blokada, peties nervinis rezginys, peties operacijos.

SantraukaStraipsnyje apþvelgiama tarplaiptinio peties nervi-nio rezginio blokavimo istorija bei dabartinis tai-kymas. Apraðomi bûtiniausi anatominiai aspektai bei orientyrai sëkmingam peties nervinio rezginio blokavimui atlikti. Nustatyti pacientø parinkimo kriterijai, atsiþvelgiant á planuojamos chirurginës intervencijos vietà odos juntamosios segmentinës inervacijos zonø atþvilgiu. Aptariami pagrindiniai blokavimo bûdai (priekiniai ir uþpakaliniai), ada-tos dûrimo taðkai bei kryptys, nervinio rezginio identifikavimo metodikos (parestezijø ir raumenø motorinio atsako á elektrinæ nervø stimuliacijà paieðkos). Straipsnyje lyginamos vietinio anes-tetiko suðvirkðtimo ðalia nervinio rezginio nervø metodikos (vienkartinës ar daugkartiniø injekcijø). Ávardijamos pagrindinës tarplaiptinio peties nervi-nio rezginio blokavimo komplikacijos, jø daþnis bei bûdai joms iðvengti.

ÁVADASTinkamas anestezijos ir perioperacinës analgezijos

metodø parinkimas turi didelæ reikðmæ chirurginio gy-dymo rezultatams. Pasirenkami anestezijos bûdai turi bûti saugûs ir komfortiðki ligoniui, uþtikrinantys geras operavimo sàlygas, maþinantys pooperaciná skausmà, neilginantys ligonio gydymo stacionare trukmës. Nors ir nëra vienintelio optimalaus anestezijos metodo visiems ligoniams, medicinos literatûroje daugëja regioninës anestezijos privalumø árodymø lyginant su bendràja anestezija [1-3]. Taikant regioninæ anestezijà minimaliai veikiama organø sistemø veikla, geresnë chirurginës intervencijos sukeliamos organizmo stresinës reakcijos kontrolë, maþa grësmingø anestezijos ðalutiniø reiðki-niø ir komplikacijø tikimybë. Po operacijos besitæsianti

TARPLAIPTINIS PETIES NERVINIO REZGINIO BLOKAVIMAS DARANT PETIES OPERACIJAS:

ISTORIJA, PAGRINDINËS METODIKOS IR KOMPLIKACIJOSR.TAMOÐIÛNAS1, A.KARBONSKIENË1, R.GUDAS2, D.SIMONAITIS1, I.ÈIÈINSKAITË3

1 Kauno medicinos universiteto Anesteziologijos klinika,2 Kauno medicinos universiteto Ortopedijos ir traumatologijos klinika,

3 Kauno medicinos universiteto Intensyvios terapijos klinika

analgezija sàlygoja maþesná opioidø ir kitø analgetikø poreiká. Be to, tai pats pranaðiausias anestezijos bei po-operacinio skausmo malðinimo bûdas ambulatorinëje chirurgijoje. Ne iðimtis ir ortopedija bei traumatologija. Darant peties sànario operacijas, vis plaèiau taikomas ðià sritá inervuojanèio peties nervinio rezginio tarplaiptinis blokavimas (TB).

Darbo tikslas – pateikti istorinius ir dabartinio per-ioperacinio TB taikymo aspektus, pagrindines atlikimo metodikas.

Peties nervinio rezginio anestezijos istorija Neprabëgus nei vieneriems metams po anestetiniø

kokaino savybiø atradimo, W. Halsted 1884 m. atliko pirmàjà tiesioginæ chirurgiðkai preparuoto peties nervinio rezginio blokadà [4]. Ribojamas chirurginio nervinio rezginio preparavimo pavojø, kokaino sukeliamos pri-klausomybës bei jo toksiðkumo, peties nervinio rezginio blokavimas daug pasekëjø nesulaukë [5]. Taèiau pra-bëgus keleriems metams, metodika buvo prisiminta ir pradëta tobulinti. Amerikietis G. Crile pasiûlë dar vienà tiesioginio peties nervinio rezginio blokavimo bûdà. Nervinis rezginys, darant rankos operacijas, bûdavo chi-rurgiðkai pasiekiamas ties uþpakaliniu galvos sukamojo raumens kraðtu. Originaliame 1902 m. “The Journal of the American Medical Association” publikuotame G.Cri-le straipsnyje pirmà kartà buvo pateikti ðios regioninës anestezijos metodikos, kaip daug reèiau sukelianèios hemodinamikos svyravimus, privalumai prieð bendràjà anestezijà [6].

1900 m. pasirodë ir pirmieji perkutaninio peties nervinio rezginio blokavimo bûdø (paþastinis ir virðrak-tikauliniai) apraðymai. Panaðø bûdà 1925 m. sukûrë ir apraðë J. Etienne. Adatos dûrimo taðku buvo parinktas uþpakaliná galvos sukamojo ir priekiná trapecinio raume-nø kraðtus jungianèios atkarpos vidurys þiedinio skydo raiðèio (lig. cricothyroideum) lygyje. Buvo pastebëta, kad tarp laiptiniø raumenø peties nervinis rezginys gali bûti


sëkmingai blokuojamas vienkartine anestetiko injekcija [3]. Ir tik 1970 m. A. Winnie sukûrë ir apraðë pirmàjà ið tiesø efektyvià, lengvai techniðkai atliekamà ir saugià peties nervinio rezginio blokavimo metodikà – perkuta-niná peties nervinio rezginio blokavimà tarplaiptiniame tarpe þiedinës kremzlës lygyje [7]. Nuo tada tarplaiptinës peties nervinio rezginio blokados taikymas plaèiai pa-plito pasaulyje.

Tarplaiptinio peties nervinio rezginio blokavimo anatominiai aspektai

Peties sànario kapsulæ, periartikulinius audinius inervuoja paþasties (n. axillaris), virðmentinis (n. su-prascapularis), pamentinis (n. subscapularis) bei krûtinës nervai (nn. pectorales) (1, 2 pav.). Peties sànario srities odà inervuoja paþasties, krûtinës, medialinis þasto odos nervas (n. cutaneus brachii medialis). Taip pat kaklo nervinio rezginio (plexus cervicalis) (C3-4) priekinës ðakos – virðraktikauliniai nervai (nn. supraclaviculares), antrojo krûtinës nervo (Th2) sensorinë ðaka – tarpðon-kaulinis þasto nervas (n. intercostobrachialis) [8]. Taigi kad peties sànario srities regioninë anestezija bûtø sëk-minga, bûtina blokuoti ne tik virðutinæ peties nervinio rezginio, bet ir apatinæ kaklo nervinio rezginio dalá bei tarpðonkauliná þasto nervà [9]. Þemiau raktikaulio atliekamoms operacijoms tarplaiptinë peties nervinio rezginio blokada papildoma tarpðonkauliniø nervø ar jø ðakø blokadomis.

Tipinis tarplaiptinës peties nervinio rezginio blokados atlikimo taðkas yra ðoninëje kaklo srityje tarplaiptiniame tarpe (spatium interscalenum) þiedinës kremzlës (carti-lago cricoidea) lygyje [10]. Tai proksimaliausia peties nervinio rezginio blokavimo vieta – rezginys blokuoja-mas nerviniø kamienø, daþniausiai virðutiniojo (truncus superior) lygyje. Diafragmos (n. phrenicus) ir priedinis (n. accessorius) nervai, besiribodami su peties nerviniu rezginiu, yra vertingi anatominiai orientyrai [11]. Kaklo ir peties nerviniø rezginiø nervus gaubia bendra fasci-jinë makðtis – svarbi sëkmingos peties sànario srities anestezijos prielaida [7]. Ðios anatominës sàlygos nu-lemia bûdingà klinikiná blokados vaizdà bei specifines komplikacijas.

Pacientø atrankaTikslus planuojamos operacijos apimties, pjûvio

vietos þinojimas odos juntamosios inervacijos zonø atþvilgiu leidþia spræsti apie TB tikslingumà bei pro-gnozuoti jo efektyvumà. TB indikuotinas pacientams, kuriems operacijà numatoma atlikti peties nervinio rezginio, apatinës kaklo nervinio rezginio dalies bei pirmøjø dviejø krûtinës nervø sensoriniø ðakø inervaci-jos zonose [9]. Tokios operacijos gali bûti skirstomos á

1 pav. Peties priekinio pavirðiaus inervacija. A.Borgeat ir G.E-katodramis, 2002 m. [33].1 – paþasties nervas, 2 – virðmentinis nervas.

2 pav. Peties uþpakalinio pavirðiaus inervacija. A.Borgeat ir G.Ekatodramis, 2002 m. (33).1 – virðmentinis nervas, 2 – paþastinis nervas.


didelës apimties (peties artroplastika, Bankart operacija, peties lanko raumenø sausgysliø siuvimas ir rekonstruk-cija) ir maþesnës apimties (mentës dyglio laisvojo galo plastika, artroskopinë peties sànario tepalinës plëvës rezekcija) [1,8]. Daþniausiai TB yra kontraindikuotinas ðiais atvejais [12]: esant prieðingos pusës diafragmos (n. phrenicus) paralyþiui, sunkiai kvëpavimo organø si-stemos patologijai, sàlygojanèiai kvëpavimo funkcijos nepakankamumà, dûrio vietos infekcijai ar kraujosruvai, sepsiui, koagulopatijai, pacientams, kuriems nustatytas sunkus ðirdies ir kraujagysliø sistemos, inkstø, kepenø funkcijos nepakankamumas.

Tarplaiptinio peties nervinio rezginio blokavimo metodikø apþvalga

Adatos dûrimo taðkas ir kryptis. TB bûdai skirstomi á „priekinius“ (sukurti A. Winnie, G. Meier, A. Boezaart, A. Borgeat) ir „uþpakalinius“ (P. Pippa). Kiekvienu bûdu blokada atliekama skirtingai, skiriasi jø vartojimo indi-kacijos, kontraindikacijos, ðalutiniai reiðkiniai.

Blokadà atliekant klasikiniu, A. Winnie sukurtu bûdu, adatos dûrimo taðkas yra tarplaiptiniame tarpe (spatium interscalenum) þiedinës kremzlës (cartilago cricoidea) lygyje. Adata duriama statmenai kaklo odai, ðiek tiek nugarine ir kaudaline kryptimis – C6 slankstelio skersinës ataugos link [7].

Blokadà atliekant G. Meier sukurtu bûdu, adatos dûrimo taðkas – virðutinës skydinës álankos (incisura thy-roidea superior) lygyje, ðalia sukamojo galvos raumens (m. sternocleidomastoideus) uþpakalinio kraðto. Adata duriama kaudaliai, beveik lygiagreèiai stuburui ir kiek á iðoræ, link taðko, þyminèio raktikaulio vidurá (3 pav.).

O A. Boezaart adatos dûrimo taðku siûlo laikyti atkar-pos, jungianèios smilkinkaulio speninæ ataugà (processus mastoideus) su sukamojo galvos raumens raktikaulinës galvos (caput claviculare) iðoriniu kraðtu, vidurá [13]. Ðios dvi metodikos yra taikomos daþniau – esant kaudalinei adatos dûrimo krypèiai, þenkliai sumaþëja tokiø kompli-kacijø, kaip aukðta spinalinë ar epiduralinë anestezija, slankstelinës arterijos punkcija, lengviau ákiðti kateterá ilgalaikei peties nervinio rezginio analgezijai.

Kaip alternatyva priekiniams bûdams, taikomas P. Pippa 1990 m. sukurtas „uþpakalinis“ peties nervinio rezginio blokavimo bûdas – adatos dûrimo taðkas uþpa-kalinëje kaklo srityje, 3 cm á iðoræ nuo C6–C7 slanksteliø keterines ataugas jungianèios atkarpos vidurio.

Nervinio rezginio identifikavimo metodikos. Sëkmin-gas TB atlikimas labiausiai priklauso nuo tikslaus vietiniø anestetikø, analgezijà papildanèiø vaistø suðvirkðtimo (t.y. stimuliacinës adatos, per kurià ðvirkðèiami aneste-tikai, galo padëties) ðalia peties nervinio rezginio nervø. Periferiniams nervams identifikuoti taikomos dvi meto-dikos – parestezijø adatos dûrimo metu ir raumenø mo-torinio atsako á elektrinæ nervø stimuliacijà paieðka [7].

Parestezija – „elektrinio“ dirginimo pojûtis ieðkomo nervo inervacijos zonoje, atsirandantis adatos galui lie-èiant epineuriumà. Vienintelis ðios metodikos privalumas – blokadai atlikti nereikalinga jokia speciali papildoma áranga. Parestezijø paieðkos neretai yra skausmingos, jø metu pacientai turi bûti seduojami, iðlieka galimybë paþeisti epineuriumà ir nervines skaidulas adatai lieèiant ieðkomà nervà [14,15].

Paþangesnë yra raumenø motorinio atsako á elektrinæ nervø stimuliacijà paieðkos metodika [12]. Pagrindinis

3 pav. G.Meier sukurta tar-plaiptinë peties nervinio rezginio blokada.1 – þiedinë kremzlë, 2 – sky-dinë álanka, 3 – sukamasis galvos raumuo, 4 – adatos dûrimo taðkas, 5 – raktikau-lio vidurá þymintis taðkas.


raumenø motorinio atsako á elektrinæ nervø stimuliacijà metodikos pranaðumas – objektyvus adatos galo padë-ties ðalia ieðkomo nervo árodymas – motorinis atsakas (raumenø kontrakcija). Vieningai pripaþástama, kad maþesnio negu 0,5 mA stiprumo slenkstinio elektros srovës impulso sukeltas tinkamas motorinis atsakas rodo, kad stimuliacinës adatos galas yra pakankamai arti ieðkomo periferinio nervo sëkmingai nervø blokadai atlikti [11,17].

Vietiniø anestetikø (VA) suðvirkðtimo metodikos. A. Winnie iðpopuliarino nuomonæ, jog peties nervinio rezginio nervus gaubia fascijinis apvalkalas. Pagal A. Winnie, ðis apvalkalas sudaro sàlygas sëkmingai blo-kuoti petiná rezginá vienkartine VA injekcija (suðvirkðtas anestetikas turi galimybæ plisti nerviniame rezginyje, nepatekdamas á aplinkinius audinius) [7]. Adekvati chirurginëms intervencijoms motoriniø nervø blokada pasiekiama naudojant 30-40 ml 0,5 proc. bupivakaino ar 0,5-0,75 proc. ropivakaino tirpalo.

Daugkartiniø vietinio anestetiko injekcijø metodiko-mis buvo susidomëta siekiant nervinio rezginio blokadà atlikti kuo maþesniu bendru VA tûriu. Tiksliau identifi-kuoti atskiri nerviniai kamienai blokuojami maþesniais anestetiko tûriais. Tuo bûdu sumaþëja anestetikø siste-minio toksiðkumo pasireiðkimo tikimybë [4,18]. Pagal A. Casati 94-100 proc. TB daugkartinëmis injekcijomis buvo sëkmingi, naudojant vos 20 ml VA [17,19].

Tarplaiptinës peties nervinio rezginio blokados patikimumasMedicinos literatûroje nurodomas sëkmingai atliktø

TB daþnis svyruoja nuo 84 proc. iki 100 proc. Virðutinæ galûnæ inervuojanèiø atskirø peties nervinio rezginio ner-vø blokavimo daþná atliekant TB iðtyrë Vester–Andersen [20]. Paaiðkëjo, kad neretai bûtina papildomai blokuoti reèiausiai blokuojamus nervus visavertei peties aneste-zijai uþtikrinti (pvz., virðraktikaulinius mentiná nervus (n.n. suprascapularis). Nors TB ir galëtø bûti taikomas plaðtakos ar dilbio chirurgijoje, neretai nevisavertis apatinio peties nervinio rezginio kamieno blokavimas sàlygoja nepakankamà anestezijà alkûninio nervo (n. ulnaris) ánervuojamoje zonoje [7,9].

Paþymima, kad palankûs TB taikymo rezultatai pa-siekti be þenklesniø perioperacinio periodo laiko sànau-dø. Laiko trukmë nuo anestezijos pradþios iki pjûvio at-likimo vidutiniðkai buvo 25 min. bendrosios anestezijos grupës pacientams ir 28 min. TB grupëje [1].

Komplikacijos ir ðalutiniai reiðkiniai Kvëpavimo organø sistema. Daugiau tikëtinas ðalu-

tinis reiðkinys nei komplikacija yra diafragminio nervo

(arba C3-5 kaklo nervø priekiniø ðakø) blokada. Ðio nervo blokavimas sukelia blokuojamos pusës diafragmos pare-zæ. Atliekant TB tai nutinka beveik 100 proc. pacientø. Taèiau klinikinë simptomatika stebima tik iki 10 proc. pacientø. Kadangi didþiàja dalimi diafragmos pagalba yra realizuojamas ákvëpimas, vienpusë jos parezë gali veikti kvëpavimo funkcijà. Iðanalizavus TB átakà plauèiø ventiliacijai, nustatyta, kad vidutiniðkai forsuota gyvybi-në plauèiø talpa sumaþëja 25 proc. [21].

Daþniausiai diafragminio nervo blokada yra gerai toleruojama (normali diafragmos funkcija atsistato 3-5 val. po vietiniø anestetikø suðvirkðtimo) ir sveikiems asmenims praeina nepastebëta. Taèiau pacientams, ku-riø kvëpavimo funkcija sutrikusi (bronchø obstrukcija, plauèiø restrikcija ar sergant myasthenia gravis), esant prieðingos atliekamai blokadai pusës diafragmos dis-funkcijai, tarplaiptinæ peties nervinio rezginio blokadà atlikti yra rizikinga dël galimo kvëpavimo nepakanka-mumo [16].

Dar vienas pasitaikantis TB ðalutinis reiðkinys – gráþ-tamojo gerklø nervo (n. laryngeus recurrens) blokada (5-25 proc. pacientø). Tokiems pacientams prikimsta balsas, gali pasireikðti ûmus kvëpavimo funkcijos ne-pakankamumas [22,23]. Daþniausiai gráþtamojo gerklø nervo blokada rimtesniø klinikiniø pasekmiø nesukelia. Taèiau jau esant prieðingos pusës gráþtamojo gerklø nervo paþeidimui (balso raukðliø paralyþius), TB iðprovokuotø abipusá n. laryngeus recurrens paralyþiø ir ûmø kvëpavi-mo funkcijos nepakankamumà (ûmi gerklø obstrukcija) [23]. Pneumotoraksas yra reta TB komplikacija, ypaè naudojant trumpesnæ nei 30 mm stimuliacinæ adatà. A. Borgeat atliktame TB komplikacijø prospektyviajame tyrime (iðtirtas 521 pacientas), pneumotoraksas pasitaikë 0,2 proc. tiriamøjø [24].

Ðirdies ir kaujagysliø sistema. Atliekant TB 15,5-75 proc. pacientø blokuojama simpatinës nervø sistemos kamieno kaklo dalis [25]. Ðirdá inervuojanèios simpatinës nervø sistemos blokada gali sutrikdyti autonominá baro refleksà. Todël pusiau sëdima paciento padëtis (prieð-krûvio sumaþëjimas), darant peties operacijas, ypaè seduotiems pacientams, savo ruoþtu gali iðprovokuoti refleksine tachikardija nekompensuotà hipotenzijà. Dël sumaþëjusio prieðkrûvio, padidëjusio miokardo kontak-tiliðkumo, aktyvuojama parasimpatinë nervø sistema – staiga iðryðkëja ir bradikardija. Bradikardija, lydima hipotenzijos, vadinama Bezold–Jarisch refleksu [25,26]. Laiku negydoma, bradikardija gali pereiti á asistolijà. Minëtas refleksas stebimas 13-24 proc. pusiau sëdimoje padëtyje operuojamø pacientø.

Nervø sistema. Atliekant periferiniø nervø blokadas,


galimas gráþtamas ar netgi negráþtamas nervø paþeidi-mas. Daþniausiai tai sietina su intraneuriniu anestetiko suðvirkðtimu arba nervo paþeidimu adata, ypaè blokadà atliekant bendrinës anestezijos metu [12]. Prancûzijoje atlikto multicentrinio prospektyviojo tyrimo duomeni-mis, Y. Auroy ir kt. tik keturis nervø paþeidimo atvejus (tirti 21 278 regioninëje nejautroje operuoti pacientai) siejo su regioninës anestezijos atlikimu [27].

Daþnas ðalutinis reiðkinys yra Horner sindromas, 60-75 proc. pacientø pasireiðkiantis dël simpatinës ner-vø sistemos kaklo dalies þvaigþdinio mazgo (ganglion stellatum) blokados [21,28]. Pastarojo simptomatika regresuoja kartu nervø blokados poþymiais.

Apraðyti ir X bei XII galvos nervø paþeidimo atvejai atliekant TB (Tapia sindromas) [28] bei reti tarplaiptinës peties nervinio rezginio blokados veikimo sukelti sim-patinës nervø sistemos kaklo dalies stimuliacijos atvejai – Pourfour-Dupetit sindromas [29].

Kitos komplikacijos. Galimos TB atlikimo kompli-kacijos yra subarachnoidinë ar epiduralinë vietiniø anestetikø injekcija [30]. Atsitiktinai anestetikas gali bûti suðvirkðtas ir á slankstelinæ arterijà ar maþo diametro venas, kadangi ði kaklo sritis pasiþymi gausia kraujotaka [12].

Vietiniø anestetikø sisteminis toksiðkumas. Suðvirkð-tus anestetikus tarplaiptinei peties nervinio rezginio anestezijai, prasideda sisteminë anestetikø absorbcija. Kaklas yra aprûpintas gausia kraujotaka, todël ðiuo at-veju ji ypaè ryðki [31]. Nevirðijant maksimalios saugios medikamento dozës ar vaisto atsitiktinai nesuðvirkðtus á kraujagyslæ, sisteminis VA toksiðkumas pastebimas retai. A. Borgeat tyrimuose centrinës nervø sistemos (CNS) toksinio paþeidimo simptomai stebëti 0,2 proc. ligoniø [24]. Pirmieji CNS toksinio paþeidimo poþymiai yra galvos svaigimas, dezorientacija, neriðli kalba, lieþuvio ir lûpø aptirpimas, metalo skonis burnoje, regos sutriki-mai, spengimas ausyse, drebulys, raumenø trûkèiojimai, tremoras. Galiausiai CNS sujaudinimas pasireiðkia gene-ralizuotais, toniniais – kloniniais traukuliais [32]. Atsi-tiktinis nors ir keliø VA mililitrø suleidimas á slankstelinæ arterijà akimirksniu pasireiðkia grubaus CNS toksinio paþeidimo simptomais.

Ðirdies ir kraujagysliø sistema, lyginant su CNS, yra atsparesnë toksiniam VA veikimui, bet jos veiklos sutri-kimai yra sunkiau koreguojami ir pavojingesni gyvybei. Esant intoksikacijai anestetikais, miokardo kontrakti-liðkumas, laidumas Purkinje skaidulose ir miokarde maþëja proporcingai pavartotai dozei. Bupivakainas yra kardiotoksiðkesnis uþ lidokainà, ropivakainà ir mepiva-kainà, kadangi ilgesniam laikui blokuoja membraninius

natrio kanalus. Rezistentiðka gydymui asistolija siejama su sumaþëjusia ar visai nutrûkusia, priklausomai nuo bupivakaino dozës, adenozintrifosfato (ATF) sinteze kar-diomiocite. Intoksikacijos ropivakainu metu ATF sintezë kardiomiocite sumaþëja, bet visiðkai nenutrûksta. Lygi-nant su bupivakainu, egzistuoja þenkliai platesnë riba tarp CNS toksinio paþeidimo simptomus sukelianèios ir letalios ropivakaino dozës. Dvigubai maþesnë ir aritmijø atsiradimo rizika [32].

IÐVADOSNors peties srities operacijos daþniausiai atliekamos

bendrinëje nejautroje, TB yra puiki alternatyva. Peties nervinio rezginio blokavimas uþtikrina gerà chirurginio streso kontrolæ, maþà ðalutiniø reiðkiniø daþná bei besitæ-sianèià analgezijà po operacijos. TB gali bûti rekomen-duojamas kaip patikimas anestezijos bei perioperacinës analgezijos bûdas darant peties operacijas.

Literatûra1. Brown AR, Weiss R, Greenberg C, Flatow EL, Big-

liani LU. Interscalene block for shoulder arthroscopy: com-parison with general anesthesia. Arthroscopy 1993;9:295–300.

2. D’Alessio JG, Rosenblum M, Shea KP, Freitas DG. A retro-spective comparison of interscalene block and general anesthesia for ambulatory surgery shoulder arthroscopy. Reg Anesth 1995;20:62–8.

3. Tetzlaff JE, Yoon HJ, Brems J. Patient acceptance of inter-scalene block for shoulder surgery. Reg Anesth 1993;18:30–3.

4. Winnie AP. Plexus Anesthesia, Perivascular Techniques of Brachial Plexus Block. Philadelphia: W.B. Saunders; 1983. p. 68-113.

5. Fink BR. History of neural blockade. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, editors. Neural blockade. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1988. p. 3–21.

6. Crile G. An experimental and clinical research into cocaine and eucaine. JAMA 1902;XXXVIII:491–99.

7. Winnie AP. Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg 1970;49:455–66.

8. Peterson DO. Shoulder block anesthesia for shoulder re-construction surgery. Anesth Analg 1985;64:373–75.

9. Wedel DJ. Nerve blocks. In: Miller RD, editor. Anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 1520–48.

10. Brown DL. Interscalene Block. In: Brown DL, editor. Atlas of Regional Anesthesia. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1999. p. 25–29.

11. Silverstein WB, Saiyed MU, Brown AR. Interscalene block with a nerve stimulator: a deltoid motor response is a satisfactory end-point for successful block. Reg Anesth Pain Med 2000;25:356–9.

12. Long TR, Wass CT, Burkle CM. Perioperative Interscalene Blocade:An Overview of Its History and Current Clinical Use. J of Clin Anesth 2002;14:546–56.

13. Coleman MM, Chan VWS. Continuous interscalene brachial plexus block. Can J Anaesth 1999;46:209–14.

14. Urmey WF. Interscalene block: the truth about twitches. Reg Anesth Pain Med 2000;25:340–2.

15. Roch JJ, Sharrock NE, Neudachin L. Interscalene brachial


plexus block for shoulder surgery: a proximal paresthesia is effective. Anesth Analg 1992;75:386–8.

16. Boezaart AP, de Beer JF, du Toit C, van Rooyen K. A new technique of continuous interscalene nerve block. Can J Anesth 1999;46:275–81.

17. Casati A, Fanelli G, Albertin A. Interscalene brachial plexus anesthesia with either 0.5% ropivacaine or 0.5% bupivacaine. Minerva Anestesiol 2000;66:39–44.

18. Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G, Study Group on Regional Anesthesia. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurologic complications. Anesth Analg 1999;88:847–52.

19. Alemanno F, Di Benedetto P, Bertini L, Enneking FK, Ilfeld BN, Matuszczak M. History. In: Chelly JE, Casati A, Fanelli G, editors. Continuous peripheral nerve block techniques. Segrate (MI): Mosby; 2001. p. 3–11.

20. Vester-Andersen T, Christiansen C, Hansen A, Sorensen M, Meisler C. Interscalene brachial plexus block: area of analgesia, complications and blood concentrations of local anesthetics. Acta Anaesthesiol Scand 1981;25:81–4.

21. Casati A, Fanelli G, Cedrati V, Berti M, Aldegheri G, Torri G. Pulmonary function changes after interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5% and 0.75% ropivacaine: a double-blinded comparison with 2% mepivacaine. Anesth Analg 1999;88:587–92.

22. Seltzer JL. Hoarseness and Horner’s syndrome after inter-scalene brachial plexus block. Anesth Analg 1977;56:585–6.

23. Kempen PM, O’Donnell J, Lawler R, Mantha V. Acute re-spiratory insufficiency during interscalene plexus block. Anesth Analg 2000;90:1415–6.

24. Borgeat A, Ekatodramis G, Kalberer F, Benz C. Acute and nonacute complications associated with interscalene block and shoul-der surgery: a prospective study. Anesthesiology 2001;95:875–80.

25. D’Alessio JG, Weller RS, Rosenblum M. Activation of the Bezold-Jarisch reflex in the sitting position for shoulder arthroscopy using interscalene block. Anesth Analg 1995;80:1158–62.

26. Kahn RL, Hargett MJ. Beta-adrenergic blockers and vaso-vagal episodes during shoulder surgery in the sitting position under interscalene block. Anesth Analg 1999;88:378–81.

27. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious complications related to regional anesthesia: results of a pro-spective survey in France. Anesthesiology 1997;87:479–86.

28. Johnson TM, Moore HJ. Cranial nerve X and XII paralysis (Tapia’s Syndrome) after an interscalene brachial plexus block for a left shoulder Mumford procedure. Anesthesiology 1999;90:311–2.

29. Large M. Syndrome de Pourfour-Dupetit après block du plexus brachial. Ann Fr Anesth Réanim 1984;3:232–4.

30. Scammell SJ. Case report: inadvertent epidural anaesthesia as a complication of interscalene brachial plexus block. Anaesth Intensive Care 1979;7:56–7.

31. Borgeat A, Ruetsch YA, Jorg M. Convulsions induced by ropivacaine during interscalene brachial plexus block. Anesth Analg 1998;87:497.

32. Covino BG, Wildsmith JAW. Clinical pharmacology of local anesthetic agents. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, editors. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadel-phia: Lippincott-Raven Publishers; 1998. p. 97–128.

33. Borgeat A, Ekatodramis G. Anaesthesia for shoulder surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2002;16:211–25.

INTERSCALENE BRACHIAL PLEXUS BLOCK FOR SHOULDER SURGERY: HISTORY, CURRENT TECHNIQUES AND COMPLICA-TIONS

R.Tamoðiûnas, A.Karbonskienë, R.Gudas, D.Simonaitis, I.Èièinskaitë

SummaryKey words: regional anaesthesia, interscalene blockade, brachial

plexus, shoulder surgery.This review explores history of interscalene brachial plexus block-

ade and its current clinical use. Anatomical relationships for performing blockade as well as main anatomical landmarks are discussed in detail. Patient selection with regard to the site and the type of shoulder surgery is outlined. This article describes the anterior and posterior approaches to the proximal brachial plexus. Successful interscalene brachial plexus blockade is highly dependent on depositing local anesthetic in close proximity to the brachial plexus, therefore needle angle to the skin, accurate needle tip placement techniques (paresthesia versus nerve stimulator) and their success rates are emphasized. The impact on the volumes of local anesthetic and the extent of blockade by using single versus multiple-injection techniques is shown. Complications and side effects are reviewed as well as means for reducing them.

Gauta 2006-10-09


Raktaþodþiai: regioninë anestezija, tarplaiptinë blokada, peties nervinis rezginys, peties operacijos.

SantraukaDidelës apimties peties srities operacijos yra lydimos intensyvaus pooperacinio skausmo, ypaè pirmàsias 48 val. po operacijos. Tai sukelia ne tik didelá diskomfortà pacientui, bet ir labai apsunkina ankstyvà pooperacinæ reabilitacijà. Vienkartinis tarplaiptinis peties nervinio rezginio blokavimas uþtikrina gerà pooperacinæ analgezi-jà, bet yra ribojamas vietiniø anestetikø veikimo trukmës. Ilgalaikë tarplaiptinë peties nervinio rezginio analgezija yra efektyviausias poopera-cinio skausmo malðinimo metodas. Straipsnyje apþvelgiama ilgalaikës tarplaiptinës peties ner-vinio rezginio analgezijos istorija bei dabartinis taikymas. Pateikiami periferinës nervø blokados svarbos operacijø rezultatams, tarplaiptinio peties nervinio rezginio blokavimo pranaðumo prieð bendràjà nejautrà árodymai. Apraðomi pagrindi-niai metodo efektyvumà ribojantys veiksniai – ka-teteriø ákiðimo, fiksavimo metodikø trûkumai.

ÁVADASPeties sànario operacijos gali bûti atliekamos taikant

tiek bendràjà, tiek ir regioninæ nejautrà. Ðias operacijas lydi intensyvus pooperacinis skausmas, todël regioninës anestezijos, kuri uþtikrina ir po operacijos besitæsianèià analgezijà, pasirinkimas bûtø labiau pagrástas. Vienkar-tinis peties nervinio rezginio blokavimas ilgo veikimo aminoamidø grupës vietiniais anestetikais (bupivakainu, ropivakainu) leidþia pratæsti analgezijà ir pooperaciniu laikotarpiu bei uþtikrinti efektyvesná pooperacinio skausmo malðinimà negu skiriant nesteroidinius vaistus nuo uþdegimo arba parenterinius opioidus po ápra-stos bendrosios anestezijos [1]. Deja, ðis nuo vietiniø anestetikø (VA) farmakokinetikos priklausantis poveikis per trumpas (iki 10-18 val. po operacijos, naudojant

TARPLAIPTINË PETIES NERVINIO REZGINIO ANALGEZIJA PO PETIES SRITIES OPERACIJØ

R.TAMOÐIÛNAS1, A.KARBONSKIENË1, R.GUDAS2, D.SIMONAITIS1, D.ADUKAUSKIENË3

1 Kauno medicinos universiteto Anesteziologijos klinika,2 Kauno medicinos universiteto Ortopedijos ir traumatologijos klinika,

3 Kauno medicinos universiteto Intensyvios terapijos klinika

ilgo veikimo aminoamidø grupës vietinius anestetikus). Problemà galima bûtø iðspræsti ðalia nervinio rezginio ákiðus kateterá ir nuolat ðvirkðèiant anestetikus. Tai leistø pratæsti blokados veikimà kur kas ilgesniam laikotarpiui po operacijos. Ðis alternatyvus sisteminiam analgetikø vartojimui skausmo malðinimo bûdas vadinamas peties nervinio rezginio tarplaiptine (interskalenine) analgezija (TA). Manoma, kad jis turëtø uþtikrinti kokybiðkesná po-operacinio skausmo malðinimà, gerokai sumaþinti opioi-dø poreiká ir jø sukeliamø ðalutiniø reiðkiniø daþnumà, sudaryti sàlygas ankstyvai peties sànario mobilizacijai bei reabilitacijos procedûroms atlikti.

Darbo tikslas – apþvelgti ilgalaikës tarplaiptinës pe-ties nervinio rezginio analgezijos istorijà bei dabartiná poþiûrá á ðio metodo taikymà, akcentuojant ðios blokados svarbà operacijø rezultatams bei metodo efektyvumà ribojanèius veiksnius.

Ilgalaikës tarplaiptinës peties nervinio rezginio analgezijos taikymo istorijaNetrukus po pirmøjø tarplaiptinio peties nervinio

rezginio blokavimo bandymø nervinës blokados po-veiká pratæsti kateterizuojant nerviná rezginá (taikytas virðraktikaulinis bûdas) pabandë P.Ansbro (1946 m.). 1951 m. S. Sarnoff pirmasis apraðë polietileninio kate-terio ákiðimo ðalia diafragminio nervo atvejá þagsëjimui gydyti. Ádomu, kad pirmà kartà istorijoje periferinio nervo paieðkai buvo panaudotas nervø stimuliatorius. Pirmàjá tarplaiptiná peties nervinio rezginio kaniuliavimà „Rochester“ tipo plastikine kaniule 25 pacientams 1969 m. apraðë D. Krey. Ilgalaikis frakcijonuotas anestetiko skyrimas taikytas ne tik regioninës anestezijos trukmei pratæsti, bet ir pooperacinio skausmo malðinimui. O pirmasis tarplaiptinis peties nervinio rezginio katete-rizavimas 3 ligoniams apraðytas Manriquez ir Pallares 1978 m. 1987 m. M. Tuominen ir kt. pirmieji apraðë ilgalaikæ (24 val.) tarplaiptinæ peties nervinio rezgi-nio analgezijà pastovia 0,25 proc. bupivakaino 0,25 mg/kg/val. infuzija po peties sànario operacijø. Ji buvo


efektyvesnë uþ frakcijonuotà anestetiko skyrimà, taèiau lydima medikamentø akumuliacijos sàlygotø paðaliniø reiðkiniø. Ðis bûdas buvo efektyvesnis uþ frakcijonuotà anestetiko skyrimà, taèiau lydimas ðalutiniø reiðkiniø dël medikamentø kumuliacijos. Vëliau kiti autoriai tyrinëjo ilgalaikio ávairiø anestetikø skyrimo efektyvumà, poveiká kvëpavimo funkcijai (J. Haasio ir kt. 1990 m., P. Pere ir kt. 1992 m.) [2].

A.Borgeat 1997 m. pirmasis pasiûlë ilgalaikæ vietinio anestetiko infuzijà derinti su papildomø paciento kontro-liuojamø anestetiko doziø skyrimu. Tuo buvo siekiama sumaþinti bendrà suvartojamo bupivakaino kieká, geriau kontroliuoti pooperaciná skausmà [2].

Periferiniø nervø blokados svarbaPeties sànario operacijas (peties artroplastika, Bankart

operacija, plyðusiø peties lanko raumenø sausgysliø siuvimas ir rekonstrukcija, mentës dyglio laisvojo galo (peties, acromion) plastika, artroskopinë peties sànario tepalinës plëvës rezekcija) lydi intensyvus pooperacinis skausmas, ypaè pirmàsias 72 valandas po operacijos. Tai kelia didþiausià rûpestá planuojant ðias ortopedines operacijas, kadangi ankstyvi ir beskausmiai judesiai pirmàsias paras po operacijos yra bûtinas ankstyvos rea-bilitacijos komponentas. Nepradëjus ankstyvø judesiø per peties sànará, padidëja kontraktûrø daþnumas, ilgëja pooperacinës reabilitacijos laikas [3].

Adekvatus pooperacinio skausmo malðinimas rei-kalauja dideliø parenteriniø opioidø doziø vartojimo, pacientà vargina ðalutiniai jø taikymo reiðkiniai, ilgëja gydymo stacionare laikas. Nëra atlikta tyrinëjimø, nagri-nëjanèiø tolimuosius peties operacijø rezultatus pacien-tams, kuriems taikyta viena ið trijø skirtingø anestezijos metodikø (peties nervinio rezginio tarplaiptinë blokada, bendroji anestezija ar kombinuota – bendroji anestezija kartu su peties nervinio rezginio tarplaiptine blokada). Logiðka bûtø manyti, kad turi bûti pasirenkamas ma-þiausiai nepalankiø fiziologiniø pokyèiø sukeliantis anestezijos metodas. Tai ypaè aktualu aukðtesnës anes-tezijos rizikos pacientams (pvz., sergantiems iðemine ðirdies liga) [3].

Lygindamas pacientus, kuriems peties sànario artros-kopija buvo atlikta bendrosios anestezijos sàlygomis, nederinant su periferiniø nervø blokada, su pacientais, kuriems minëta intervencija atlikta taikant peties nervinio rezginio blokadà, A. Brown pastebëjo, jog pastarosios grupës pacientai þymiai reèiau skundësi intensyviais pooperaciniais skausmais (14 proc. ir 45 proc.), pykini-mu (8 proc. ir 43 proc.), ðlapimo susilaikymu (0 proc. ir 25 proc.). Retesnë buvo ir ambulatorinës chirurgijos

sàlygomis operuotø pacientø stacionarizavimo bûtinybë nakèiai (17 proc. ir 48 proc.). Panaðius rezultatus pa-teikia ir D’Alessio – pacientus, kuriems peties sànario artroskopija buvo atliekama taikant regioninæ anestezijà, neplanuotai stacionarizuoti dël ambulatoriðkai nenumal-ðinamo ûminio skausmo, ryðkios sedacijos, pykinimo ir vëmimo reikëjo reèiau nei tuos, kuriems taikyta bendroji anestezija [4].

Galima teigti, kad regioninë nejautra gali uþtikrinti kokybiðkesnæ pooperacinæ analgezijà, sukelti maþiau ða-lutiniø reiðkiniø, sàlygoti didesná paciento pasitenkinimà pooperaciniu skausmo malðinimu, taigi ir palankesnius gydymo rezultatus [4,5]. Kiti regioninës analgezijos metodai – virðmentinio nervo (n.suprascapularis) blo-kavimas, intrasànarinë analgezija savo efektyvumu nu-sileidþia peties nervinio rezginio blokadai [6].

Ilgalaikë tarplaiptinë peties nervinio rezginio analgezijaKaip jau buvo minëta, pacientams, kuriems yra atlie-

kamos ávairios didelës apimties peties srities operacijos, bûdingas ryðkus skausminis sindromas ankstyvuoju po-operaciniu laikotarpiu, ypaè pirmàsias 72 val. Didelës apimties operacijoms priskiriamos intervencijos, po kuriø ryðkus pooperacinis skausmas (daugiau nei 30 balø pagal 100 balø vizualinës analogijos skalæ) tæsiasi daugiau nei 24 val. [7]. Pooperacinio skausminio sin-dromo trukmë gerokai lenkia vienkartinio peties nervinio rezginio blokavimo analgezijos trukmæ (iki 10-18 val. po operacijos – naudojant ilgo veikimo aminoamidø grupës vietinius anestetikus, net ir kartu su adjuvantais – klonidinu ar opioidais).

Kateterio ákiðimas á nerviná rezginá ir pastovi vietiniø anestetikø infuzija pro já leidþia pratæsti analgezijà po-operaciniu laikotarpiu (TA). Vietiniai anestetikai ðvirkð-èiami automatinës ðvirkðtinës pompos pagalba. Pastovi infuzija gali bûti derinama ir su paciento kontroliuojamø medikamento doziø ðvirkðtimu. Tai paciento kontroliuo-jama tarplaiptinë peties nervinio rezginio analgezija (PKTA). Manoma, kad PKTA yra efektyvesnë uþ pastovià vietiniø anestetikø infuzijà. Tai árodo didesnis pacientø pasitenkinimas, maþesnis bendro sunaudojamo vietinio anestetiko kiekis, maþesnis pykinimo, vëmimo, nie-þëjimo, prikimimo, Horner sindromo daþnis, maþiau iðreikðta rankos motorinë blokada [8,9].

J. Haasio ir kt. tyrinëjo TA efektyvumà po peties operacijø 0,25 mg/kg/val. bupivakaino 0,25 proc. infuzija [2]. P.Pere, tirdamas TA poveiká kvëpavimo funkcijai, naudojo 5-9 ml/val. bupivakaino 0,125 proc. ir fentanilio miðinio infuzijà. A. Borgeat ir kt. tyrë PKTA


efektyvumà 5 ml/val. bupivakaino 0,15 proc. infuzija su 3-4 ml bolius dozëmis (pertrauka tarp jø suðvirkðtimo – 20 min.). Lyginant su sistemine paciento kontroliuoja-ma analgezija intraveniniais opioidais, PKTA uþtikrino kokybiðkesná pooperaciná skausmo malðinimà, didesná paciento pasitenkinimà, maþesná opioidø poreiká bei paðaliniø reiðkiniø – nieþëjimo, vëmimo ir kt. daþná [8, 9]. Dar maþesnes bupivakaino dozes PKTA naudojo F. Singelyn ir kt. Buvo árodytas 5 ml/val. infuzijos (su 2,5 ml vienkartinëmis bolius dozëmis, pertrauka tarp doziø – 30 min.) pranaðumas lyginant su 5-10 ml/val. infuzi-jos (su 5 ml vienkartinëmis bolius dozëmis) poveikiu. Panaðius rezultatus pateikë A. Borgeat ir kt., naudojæ 5 ml/val. ropivakaino 0,2 proc. infuzijà. Be to, ropiva-kaino 0,2 proc. infuzija, lyginant su pagal analgetiná efektyvumà panaðia bupivakaino 0,15 proc. infuzija, sàlygojo silpnesnæ motorinæ petinio rezginio nervø blo-kadà. Tai rodo, kad dël savo savybiø ropivakainas yra tinkamesnis anestetikas TA ortopedijoje. Daugeliu atvejø ropivakainui bûdinga diferencinë nervø blokada – ryðkus sensorinio nervø blokados komponento dominavimas prieð motoriná – labai svarbi sàlyga ankstyvai pacientø fizinei terapijai pradëti [2].

Pagrindinis TA trûkumas siejamas su kateterio ákiðimo ir fiksavimo sunkumais. Ðios techninës problemos sàly-goja net iki 25 proc. ðio metodo taikymo nesëkmiø [10]. Kateterio uþsilenkimas ar migracija pasitaiko 15 proc. atvejø. Nors tai ir neárodyta, adekvati analgezija neuþ-tikrinama kaklo nervinio rezginio inervacijos zonose. Jeigu intervencija apima ir ðià sritá, daþnai drauge bûtina taikyti kitus nuskausminimo bûdus (pvz., sisteminius analgetikus).

Áprastas periferiniø nervø kateterizavimo rinkinys susideda ið metalinës, plastikine kaniule apgaubtos, su neurostimuliatoriumi jungiamos stimuliacinës adatos, antibakterinio filtro bei paties kateterio. Sukëlus tinka-mà motoriná atsakà, stimuliacinë adata iðtraukiama, per kaniulæ ávedamas kateteris TA [8,9]. Kiti autoriai nerviná rezginá identifikuoti ir kateterá ávesti siûlo pro izoliuotà Tuohy tipo stimuliacinæ adatà [11]. Nerviniø rezginiø ka-teterizacija tapo maþiau sudëtinga sukûrus stimuliacines adatas, pro kurias, jø neiðtraukiant, galima ávesti katetrá á nerviná rezginá bei atlikinëti mëginius atsitiktiniam kateterio ástatymui á kraujagyslæ nustatyti.

Ðiuo metu TA vis daþniau taikoma ir darant minima-liai invazyvias peties operacijas, onkologiniam skausmui malðinti. Metodas unikalus ir tuo, kad gera analgezija, rankos motorinës blokados stiprumo reguliavimas paren-kant skirtingas vietiniø anestetikø koncentracijas sudaro idealias sàlygas anksti pradëti fizinës terapijos procedû-

ras. Ankstyvi pasyvûs ir aktyvûs peties sànario judesiai leis iðvengti pooperaciniø kontraktûrø, maksimaliai elastingai randëti operacijos metu paþeistiems audiniams ir iðsaugoti pilnavertæ peties sànario funkcijà [12].

Ateityje TA pakaitalu galëtø tapti organizme lëtai skylanèiø vietiniais anestetikais impregnuotø mikrosferø vienkartinë injekcija. Pirminiø tyrimø su laboratoriniais gyvûnais rezultatai buvo palankûs [13]. Jeigu ði metodika pasirodys esanti tinkama, bus galima uþtikrinti ilgalaikæ pooperacinæ analgezijà iðvengiant kateteriniø technikø trûkumø – kateterio dislokacijos, anestetiko sisteminio kaupimosi galimybës, pernelyg þenklios motorinës blokados ir kt.

Naudojami vietiniai anestetikai ir analgezijà papildantys vaistai (priedai)Tinkamo vietinio anestetiko (VA), jo dozës parinkimas

uþtikrina adekvaèias atliekamai operacijai nervinës blo-kados charakteristikas. Vienos ið svarbiausiø VA charak-teristikø yra veikimo pradþia, trukmë ir toksiðkumas.

Maþai toksiðkas, pasiþymintis greitu veikimu, todël daugelio autoriø rekomenduojamas yra prilokainas. Kiti daþniausiai vartojami medikamentai yra lidokainas, mepivakainas, bupivakainas ir ropivakainas. Daþniau-siai reikalinga ilga peties nervinio rezginio blokados trukmë, todël pasirenkami bupivakainas, ropivakainas ar jø miðiniai su prilokainu. Lidokainas ir mepivakainas naudojami odos anestezijai, papildomoms nervø blo-kadoms atlikti.

Vienas ið labiausiai ðiuo metu tyrinëjamø VA yra ropivakainas. Jo molekulë nuo bupivakaino skiriasi pakeista propilo grupe. Be to, ropivakainas yra grynas S–enantiomeras, o bupivakainas – raceminis tirpalas. Tai lemia, kad ropivakainas taip pat pasiþymi dideliu afini-tetu baltymams, bet yra maþiau lipofiliðkas. Tai uþtikrina ilgà vaisto veikimà ir maþesná toksiðkumà. Ryðkesnë nei naudojant bupivakainà, priklausoma nuo dozës, diferen-cinë ropivakaino sukeliama nervø blokada. Naujausias VA levobupivakainas – tai grynas bupivakaino S–enan-tiomero tirpalas. Tokia bupivakaino molekulës erdvinë struktûra lemia kiek silpnesná jo lipofiliðkumà, taigi ir stiprumà bei toksiðkumà.

Ávairûs analgezijà papildantys vaistai, vartojami kar-tu VA, gali modifikuoti pastarøjø farmakokinetikà bei farmakodinamikà. Daþniausiai kartu su VA tirpalais yra vartojami vazokonstriktoriai, klonidinas, opioidai, natrio bikarbonatas, kurie gali reikðmingai paveikti peties ner-vinio rezginio tarplaiptinës blokados pradþià ir trukmæ, analgezijos kokybæ.

Natrio bikarbonatas. Teoriðkai natrio bikarbonato


vartojimas padidina vietinio anestetiko tirpalo pH bei medikamento veikliosios medþiagos nejonizuotos frakci-jos tirpale kieká. Tai lemia greitesnæ anestezijos pradþià, uþtikrina efektyvesná sensoriná nervinës blokados kom-ponentà. J. Tezlaff árodë, kad 1 mEq natrio bikarbonato vartojimas kartu su 10 ml mepivakaino tirpalu pagreitina peties nervinio rezginio tarplaiptinio blokavimo pradþià, motorinio ar sensorinio blokados komponentø veikimas nepailgëja [14]. Deja, ðis fenomenas stebimas vartojant tik kai kuriuos VA. Lidokaino ir bupivakaino ðarminimo rezultatai yra prieðtaringi [15].

Epinefrinas. Epinefrinas, vartojamas kartu su VA tirpalais (5 µg/ml), sukelia vazokonstrikcijà. Dël to pa-sireiðkianti lëtesnë sisteminë anestetikø absorbcija (ma-þesnis vietinio anestetiko klirensas) ið jø veikimo vietos sàlygoja maþesná anestetikø toksiðkumo pavojø centrinei nervø ir ðirdies bei kraujagysliø sistemoms. Dël maþesnës sisteminës anestetikø absorbcijos ilgëja peties nervinio rezginio nervø ekspozicija anestetikø tirpale, todël pa-ilgëja blokados veikimas, pagerëja analgezijos kokybë. Be to, kartu vartojamo epinefrino dëka galësime átarti atsitiktiná adatos galo ar kateterio ákiðimà á kraujagyslæ [16]. Pabrëþiama, kad ropivakainas yra pakankamai stiprus vazokonstriktorius ir papildomas epinefrino var-tojimas neturi átakos jo koncentracijai kraujo plazmoje bei nervinës blokados trukmei [17].

α2 adrenoreceptoriø agonistai. Árodyta, kad klonidinas slopina C, Aδ nerviniø skaidulø veikimo potencialà. α2 adrenoreceptoriø stimuliavimo sàlygojama periferinë antinocicepsija siejama ir su lokaliu á enkefalinà pa-naðiø medþiagø iðsisikyrimu. Slopindamas impulsø plitimà per Aδ ir C nervines skaidulas, klonidinas veikia sinergistiðkai su VA. Jo vartojimas kartu su anestetiku pagerina periferiniø nervø blokadø kokybæ – greites-në anestezijos pradþia, ryðkesnis sensorinis blokados komponentas, efektyvesnis skausmo malðinimas po operacijos. Klonidinas pasiþymi ne tik priklausoma nuo dozës analgezija, bet ir ðalutiniais reiðkiniais – sedacija, hipotenzija, bradikardija. Taèiau nesukelia opioidams bûdingo kvëpavimo slopinimo, odos nieþulio, maþesnë ðlapimo susilaikymo rizika.

Vartojamas su trumpos bei vidutinës veikimo trukmës VA, klonidinas, kaip ir epinefrinas, pailgina blokados trukmæ. Ádomu, kad nervinës blokados trukmë pailgëja klonidinà vartojant ir su ropivakainu. Optimali dozë – 150 µg [18]. Pastaruoju metu tyrinëjamas ypaè selek-tyvaus veikimo α2 adrenoreceptoriø agonistas deksme-detomidinas, kuris ateityje galëtø pakeisti klonidinà.

Opioidai. Atlikti tyrimai patvirtina ávairiø opioidø (morfinas 0,03 mg/ml, sufentanilis 0,1 µg/ml) taikymo

naudà ilgalaikei nerviniø rezginiø analgezijai. Taèiau yra atlikta tyrimø, kurie neárodë opioidø, kaip adjuvantø, taikymo klinikinës naudos. Nëra aiðku, ar opioidai tikrai pagerina blokados analgetiná komponentà, neaiðkus ir jø periferinio veikimo mechanizmas. Tyrëjai neaptinka reikðmingø skirtumø tarp sistemiðkai ar ðalia peties ner-vinio rezginio ðvirkðèiamø opioidø poveikio. Ðalutiniø reiðkiniø daþnumas taip pat nesiskiria [19].

IÐVADOSApibendrinant galima teigti, kad TA yra efektyvus ir

saugus, todël vis plaèiau taikomas perioperacinës anal-gezijos metodas po peties sànario operacijø. Lyginant su áprastiniais skausmo malðinimo bûdais, uþtikrinama efektyvesnë pooperacinë analgezija, maþesnis paðaliniø reiðkiniø daþnis (ypaè sàlygojamø opioidø vartojimo), galimybë anksèiau pradëti reabilitacijos procedûras. Todël planuojant perioperacinës analgezijos metodø pasirinkimà ðis metodas tampa „auksiniu standartu“.

Literatûra1. Al-Kaisy A, Mc Guire G, Chan V, Bruin G, Peng P, Miniaci

A, et al. Analgesic effect of interscalene block using low-dose of bupivacaine for outpatient arthroscopic shoulder surgery. Reg Anesth Pain Med 1998;23:469–73.

2. Alemanno F, Di Benedetto P, Bertini L, Enneking FK, Ilfeld BN, Matuszczak M. History. In: Chelly JE, Casati A, Fanelli G, editors. Continuous peripheral nerve block techniques. Segrate (MI): Mosby; 2001. p. 3–11.

3. Long TR, Wass CT, Burkle CM. Perioperative Interscalene Blocade:An Overview of Its History and Current Clinical Use. J of Clin Anesth 2002;14:546–56.

4. D’Alessio JG, Rosenblum M, Shea KP, Freitas DG. A retros-pective comparison of interscalene block and general anesthesia for ambulatory surgery shoulder arthroscopy. Reg Anesth 1995;20:62–8.

5. Brown AR, Weiss R, Greenberg C, Flatow EL, Bigliani LU. Interscalene block for shoulder arthroscopy: comparison with general anesthesia. Arthroscopy 1993;9:295–300.

6. Charmant C, Lavand’homme P, Syngelin FJ. Pain after art-hroscopic shoulder surgery: parenteral opioid, suprascapular nerve block, or interscalene brachial plexus block? The international monitor on regional. Anaesthesia 1997;9:17.

7. Rawal N, Axelsson K, Hylander J. Postoperative patient-controlled local anesthetic administration at home. Anesth Analg 1998;86:86–9.

8. Borgeat A, Perschak H, Bird P, Hodler J, Gerber C. Pa-tient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine 0.2% versus patient-controlled intravenous analgesia after major shoulder surgery: effects on diaphragmatic and respiratory function. Anesthesiology 2000;92:102–8.

9. Singelyn FJ, Seguy S, Gouverneur JM. Interscalene brachial plexus analgesia after open shoulder surgery: continuous versus pa-tient-controlled infusion. Anesth Analg 1999;89:1216–20.

10. Tuominen M, Haasio J, Hekali R, Rosenberg PH. Continuous interscalene brachial plexus block: clinical efficacy, technical problems and bupivacaine plasma concentrations. Acta Anaesthesiol Scand 1989;33:84–8.


11. Denny NM, Barber N, Sildown DJ. Evaluation of an insulated Tuohy needle system for the placement of interscalene brachial plexus catheters. Anaesthesia 2003;58:554–7.

12. Sato S, Yamashita S, Iwai M, Mizuyama K, Satsumae ET. Continuous interscalene block for cancer pain. Reg Anesth 1994;19:385–6.

13. Curley J, Castillo J, Hotz J. Prolonged regional nerve bloc-kade. Injectable biodegradable bupivacaine/polyester microspheres. Anesthesiology 1996;84:1401–10.

14. Tetzlaff JE, Yoon HJ, O’Hara J, Reaney J, Stein D, Grimes-Rice M. Alkalinization of mepivacaine accelerates onset of interscalene block for shoulder surgery. Reg Anesth 1990;15:242–4.

15. Chow MY, Sia AT, Koay CK, Chan YW. Alkalinization of lidocaine does not hasten the onset of axillary brachial plexus block. Anesth Analg 1998;86:566–8.

16. Tucker GT, Mather LE. Properties, absorption, and dispo-sition of local anesthetic agents. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, editors. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998. p. 55–95.

17. Hickey R, Candido KD, Ramamurthy S. Brachial plexus block with a new local anaesthetic: 0.5 per cent ropivacaine. Can J Anaesth 1990;37:732–8.

18. Gaumann D, Forster A, Griessen M, Habre W, Poinsot O, Della Santa D. Comparison between clonidine and epinephri-ne admixture to lidocaine in brachial plexus block. Anesth Analg 1992;75:69–74.

19. Murphy DB, McCartney CJL, Chan VWS. Novel Analgesic

Adjuncts for Brachial Plexus Block:A Systematic Review. Anesth Analg 2000;90:1122–8.

INTERSCALENE BRACHIAL PLEXUS ANALGESIA FOR SHOUL-DER SURGERY

R.Tamoðiûnas, A.Karbonskienë, R.Gudas, D.Simonaitis, D.Adukauskienë

SummaryKey words: regional anaesthesia, interscalene blockade, brachial

plexus, shoulder surgery.Major shoulder surgery is often associated with severe postopera-

tive pain, especially within the first 48 hours. This not only causes patient discomfort but also compromises the intensive postoperative rehabilitation necessary for a good functional result. Single injection interscalene brachial plexus block is an effective anesthetic; however, it is limitedby the duration of action of the local anesthetic. Continuous interscalene brachial plexus block is a reliable and effective method of providing postoperative pain relief after such surgery. This review explores history of continuous interscalene brachial plexus blocade and its current clinical use. Importance of regional anesthesia tech-niques to patient outcome as well as their superiority over general anesthesia alone is described. Two major drawbacks causing failure of the block are highlighted: inaccurate catheter placement and catheter dislodgement.

Gauta 2006-10-12

Raktaþodþiai: spinalinë anestezija, hiperbarinis bupi-vakainas, kelio sànario artroskopija, pasitenkinimas anestezija.

SantraukaDaugumà artroskopiniø kelio sànario operacijø galima atlikti dienos chirurgijos stacionaruose. Anestezijos metodikos, taikomos ambulatorinë-je kelio sànario chirurgijoje, turi uþtikrinti gilià analgezijà ir kojos raumenø relaksacijà, anksty-và paciento judëjimo ir iðvykimo ið stacionaro galimybæ. Tyrimo tikslas: palyginti selektyvios vienpusës ir áprastinës spinalinës blokados apim-tá, trukmæ, átakà hemodinamikai bei paciento, chirurgo ir slauganèio personalo pasitenkinimà kiekvienu anestezijos metodu atliekant maþàsias kelio sànario artroskopines operacijas. Metodika:

tirta 60 pacientø, atsitiktinai suskirstytø á dvi gru-pes. Pirmosios grupës pacientams atlikta vienpusë spinalinë anestezija hiperbariniu bupivakainu (0,5 proc. tirpalo 1,5 ml), antrosios – abipusë izobariniu bupivakainu (0,5 proc. tirpalo 2,5 ml). Vertinta blokados apimtis, paciento hemo-dinaminiai rodikliai, blokados trukmë, laikas iki pasiðlapinimo ir savarankiðko vaikðèiojimo, paciento, chirurgo, anesteziologo, skyriaus slau-gytojos pasitenkinimas kiekvienu anestezijos metodu. Rezultatai: blokados trukmë patikimai trumpesnë taikant vienpusæ spinalinæ anestezijà (I gr. 3,4±0,9 val. ir II gr. 5,53±1,36 val.), pacientai ir slaugytojos buvo labiau patenkinti vienpuse spinaline anestezija, chirurgai ir anesteziologai kokybinio skirtumo tarp anestezijos metodø ne-pastebëjo. Taikant spinalinei anestezijai 7,5 mg

SELEKTYVI VIENPUSË SPINALINË ANESTEZIJA OPERUOJANT KELIO SÀNARÁ

A.KARBONSKIENË, A.ALIUÐKEVIÈIENË, J.GUDAITYTË, A.GELMANAS, R.TAMOÐIÛNASAnesteziologijos klinika, Kauno medicinos universitetas


hiperbarinio bupivakaino, blokados apimtis yra pernelyg didelë kelio sànario artroskopinëms operacijoms, reikalingi tolesni tyrimai minimalios efektyvios dozës nustatymui.

Ðiuolaikinëje ortopedijos praktikoje, tobulëjant chi-rurginiams instrumentams ir operacijø metodikoms, dau-gumà kelio sànario ligø, reikalaujanèiø chirurginës in-tervencijos, galima gydyti artroskopiðkai. Plaèiai þinomi artroskopinës chirurgijos privalumai, lyginant su atviràja kelio chirurgija: trumpesnis gydymo ligoninëje laikas, maþesni gydymo kaðtai, greitesnis paciento gráþimas á áprastà kasdienæ veiklà [1]. Didþiàjà dalá artroskopiniø kelio sànario operacijø galima atlikti dienos chirurgijos stacionaruose. Anestezijos metodikos, taikomos am-bulatorinëje kelio sànario chirurgijoje, turi uþtikrinti gilià analgezijà ir kojos raumenø relaksacijà, ankstyvà paciento judëjimo ir iðvykimo ið stacionaro galimybæ. Anestezijos ðalutiniai reiðkiniai turi bûti minimalûs. Ðiuo metu ðioje chirurgijos srityje taikoma daugelis metodi-kø (bendroji anestezija, centrinës ir periferinës nervø blokados, vietinë anestezija su sedacija), visos jos turi savo privalumø ir trûkumø, pirmenybë daþnai teikiama regioninei anestezijai [2,3].

Perspektyvi metodika – selektyvi spinalinë anestezi-ja, kuriai bûdinga lengviau valdoma blokados apimtis, maþesnë trukmë, lengvesnë paciento slauga.

Ðio darbo tikslas – palyginti selektyvios vienpusës ir áprastinës spinalinës blokados apimtá, trukmæ, átakà hemodinamikai bei paciento, chirurgo ir slauganèio per-sonalo pasitenkinimà kiekvienu anestezijos metodu at-liekant maþàsias kelio sànario atroskopines operacijas.

Metodika. Tirta 60 pacientø, I-II klasës pagal Ame-rikos anesteziologø draugijos (ASA) fizinës bûklës kla-sifikacijà, kuriems atliktos kelio sànario artroskopinës operacijos. Pacientai atsitiktinai suskirstyti á dvi grupes. Anestezijos metodika standartizuota. Prieð operacijà neskirta premedikacija ar infuzoterapija. Operacinëje, ákiðus intraveniná 20 G kateterá á periferinæ venà, pradëta Ringerio laktato tirpalo infuzija (5-7 ml/kg/val.), prijung-tas gyvybiniø funkcijø monitoravimas (neinvazinis arte-rinis kraujo spaudimas (AKS), elektrokardiograma (EKG), ðirdies daþnis (ÐD), pulsinë oksimetrija (SpO2). Pacientui suteikta gulima padëtis ant ðono taip, kad operuojama koja bûtø apaèioje. Aseptikos sàlygomis, 26 G ar 27 G pjaunanèio tipo spinaline adata, medialiniu bûdu, punktuotas L2-3 ar L3-4 spinalinis tarpas. Gavus skaidraus smegenø skysèio, pro adatà suleistas atitinkamas tûris pasirinkto tankio anestetiko. Pirmoje grupëje naudotas 0,5 proc. hiperbarinio bupivakaino tirpalo 1,5 ml (7,5

mg), antroje grupëje 0,5 proc. izobarinio bupivakaino tirpalo 2,5 ml (12,5 mg). Pacientai padëtyje ant ðono gulëdavo 10 min., po to buvo paguldomi ant nugaros. Jautrumo ðalèiui metodika ávertinus sensorinio bloko aukðtá (pagal dermatomus), pagal modifikuotà Bromage skalæ (3 – nëra kojos judesiø, 2 – lenkia kojas tik per èiurnos sànará, 1 – ribotai lenkia kojas per kelio sànará, 0 – laisvai lenkia kojas per èiurnos ir kelio sànarius) (4) – motorinæ blokadà, leista operuoti. Operacijos metu kas 5 min. registruoti neinvazinis AKS, ÐD, SpO2. Kliniðkai reikðmingu laikytas vidurinio AKS ar/ir ÐD sumaþëjimas > 20 proc. nuo pradinio, tuomet atitinkamai skirtas efed-rinas 5-10 mg ar atropinas 0,5 mg á venà. Po operacijos pacientai stebëti skyriaus palatose, specialiuose lapuose nustatytais intervalais registruoti neinvazinis AKS, ÐD, sensorinës ir motorinës blokados apimtis, skausmo intensyvumas, pooperacinës komplikacijos (ðlapimo susilaikymas, pykinimas ir vëmimas, nieþulys, alerginës reakcijos, neurologiniai simptomai – galvos skausmas, nugaros skausmas, jutimo sutrikimai su operacija nesu-sijusiose srityse), taip pat kada pacientas pats pasiðlapino ir be personalo pagalbos pradëjo vaikðèioti. Skausmo intensyvumà pacientai vertino naudodami vizualinæ analogø skalæ (VAS). Anestezijos kokybæ vertino:

1) pacientas (kità dienà po operacijos): 2 balai – labai gera anestezija, tokià pat rinkèiausi dar kartà, 1 balas – pakankamai gera anestezija, 0 balø – bloga, nenorëèiau to paties patirti dar kartà;

2) operavæs chirurgas (ið karto po operacijos): 2 balai – labai gera raumenø relaksacija ir operacijos sàlygos, 1 balas – raumenø relaksacija gera, operuoti galima, 0 balø – bloga raumenø relaksacija, operuoti ypaè sunku;

3) anesteziologas (ið karto po operacijos): 2 balai – puiki, papildomø medikamentø nereikëjo, 1 balas – nevisavertë, reikëjo papildomø medikamentø, 0 balø – nesëkminga, reikëjo taikyti bendràjà anestezijà;

4) skyriaus slaugytojos: 2 balai – prieþiûra nesun-ki, pacientas juda pats ir praðo tik analgetikø, 1 balas – reikalauja papildomø pastangø, bet lovoje juda pats, 0 balø – reikalauja intensyvios pagalbos, pats visai nejuda, sunku ákelti á lovà po operacijos [5].

Duomenys analizuoti Statistica 5.0 programa, sta-tistinis patikimumas vertintas Studento ir χ2 kriterijais (duomenys statistiðkai reikðmingi, kai p<0,05).

REZULTATAIAbiejø grupiø pacientø demografiniai rodikliai,

ASA klasë, atliktø operacijø pobûdis buvo panaðûs (1 lentelë). Ávertinus hemodinamikos rodiklius operacijos


metu, abiejose grupëse esminio skirtumo nepastebëta, blokados apimtis abiejose grupëse buvo pakankama operacijai (2 lentelë). Nebuvo pastebëtas nei vienas kli-niðkai reikðmingos hipotenzijos ar bradikardijos atvejis. Blokados trukmë pirmoje grupëje buvo vidutiniðkai 2 val. trumpesnë negu antroje grupëje (1 paveikslas). Po vienpusës spinalinës anestezijos pacientai pasiðlapinti galëjo 3,6 val. anksèiau negu po áprastinës spinalinës anestezijos (2 paveikslas). Nei vienam pacientui nenu-statytas ðlapimo susilaikymas. Po vienpusës spinalinës anestezijos pacientai savarankiðkai vaikðèioti pradëjo daugiau nei 3 kartus anksèiau negu po áprastinës spinali-nës anestezijos (3 paveikslas). Chirurgai ir anesteziologai abu anestezijos bûdus vertino kaip vienodai efektyvius,

pacientai ir slaugytojos buvo labiau patenkinti vienpuse spinaline anestezija (3 lentelë). Nei vienam pacientui nebuvo pooperaciniø komplikacijø (galvos, nugaros skausmø, jutimø sutrikimø).

REZULTATØ APTARIMASAtliekant kelio sànario artroskopines operacijas gali

bûti taikoma bendroji anestezija (intraveninë, endotra-chëjinë), regioninë anestezija (periferiniø nervø blokada, spinalinë anestezija, epiduralinë anestezija), vietinis intrasànarinis nuskausminimas.

Bendrosios anestezijos metu uþtikrinamos geros sàlygos operacijai, gera kojos relaksacija, analgezija.

3 paveikslas. Laikas iki savarankiðko vaikðèiojimo.

1 lentelë. Pacientø demografiniai duomenys.

Pastaba: amþiaus rodmenys apskaièiuoti medianomis (ribos); ns – statistiðkai nereikðmingas skirtumas.

2 lentelë. Spinalinës anestezijos charakteristikos.

Pastaba: duomenys apskaièiuoti vidurkiais ± vidutinis kvadrati-nis nuokrypis, medianomis (ribos); ns – statistiðkai nereikðmingas skirtumas.

3 lentelë. Anestezijos kokybës vertinimas (balai).

1 paveikslas. Sensomotorinës blokados trukmë.

2 paveikslas. Laikas iki pasiðlapinimo.

Pastaba: duomenys apskaièiuoti tiriamøjø skaièiumi (proc.); ns – statistiðkai nereikðmingas skirtumas.


Intraveninë anestezija, priklausomai nuo operacijos trukmës, reikalauja didesniø anestetikø ir analgetikø doziø, didëja komplikacijø, susijusiø su ðalutiniu vaistø poveikiu, skaièius. Ðios anestezijos metu kvëpavimo takai lieka neapsaugoti. Taip pat uþtrunka paciento budimas. Endotrachëjinës anestezijos metu sàlygos operacijai atlikti ypaè geros, adekvati analgezija, uþtik-rinamas paciento kvëpavimo takø praeinamumas. Ðios anestezijos metu pacientui skiriama maþiausiai trijø rûðiø medikamentø (analgetikai, anestetikai, miorelaksantai), todël padidëja ðalutiniø reiðkiniø daþnumas. Anestezijos pabaigoje galimas uþtrukæs budimas, kvëpavimo funkci-jos nepakankamumas dël liekamojo raumenø relaksantø poveikio, kvëpavimo takø obstrukcijos, poanesteziniu laikotarpiu neretas pykinimas ir vëmimas, diskomfortas gerklëje. Po bendrosios anestezijos pacientui ið karto reikia sisteminiø analgetikø.

Periferiniø nervø blokados atveju taip pat uþtikrina-mos geros sàlygos operacijai, gera kojos raumenø relak-sacija, pakankama analgezija. Taèiau ðios anestezijos atlikimas uþtrunka ilgiau nei spinalinës, reikalinga papil-doma áranga (elektrodai, speciali adata, nervø stimuliato-rius), taip pat geri anesteziologo ágûdþiai. Atliekant nervø paieðkà pacientas jauèia diskomfortà ir skausmà adatai einant per minkðtuosius audinius. Periferiniø nervø blo-kada ne visada sëkminga, galima neadekvati analgezija dël nepilnavertiðko nervo identifikavimo, nepakankamo vietinio anestetiko kiekio. Galimas nervo paþeidimas ir pooperacinis neuritas, dël didesniø vietiniø anestetikø doziø – intoksikacija vietiniais anestetikais, taip pat atsi-tiktinis vietiniø anestetikø suleidimas á kraujagyslæ. A. Casati tyrime laidinei anestezijai atlikti reikëjo daugiau laiko, bet operacijai atlikti pakankamo anestezijos lygio pasiekimas ir atsistatymo laikas po operacijos lyginant su spinaline nesiskyrë [6]. Epiduralinei anestezijai atlikti taip pat reikia daugiau laiko, geresniø ágûdþiø, nes tech-niðkai sudëtingesnë, nei spinalinë. Be to, ji brangesnë (epiduralinis rinkinys, didesnës vaistø dozës), galimos sunkios neurologinës komplikacijos – epiduritas, nervø ðakneliø sudirginimas ar tiesioginis paþeidimas.

Vietinë intrasànarinë anestezija uþtikrina adekvaèià analgezijà artroskopiniø operacijø metu, bet sàlygos operacijai nëra geros, nes neuþtikrinama gera kojos raumenø relaksacija, taip pat pacientas jauèia diskom-fortà dël uþdedamo turniketo ant ðlaunies kraujavimui operacijos metu maþinti. Paprastai vietiniø anestetikø ir steroidiniø hormonø miðinys suleidþiamas operacijos pabaigoje pooperacinei analgezijai [7].

Spinalinë anestezija uþtikrina gerà analgezijà, kojos raumenø relaksacijà, geras sàlygas operacijai. Ði anes-tezija pigi, techniðkai paprasta, minimaliai invazinë, naudojamos maþos vaistø dozës, greitas efektas, pa-

cientas iðlieka budrus ir kontaktiðkas, todël nekyla su kvëpavimo takais susijusiø problemø, anestezijos trukmë santykinai trumpa. Mûsø tyrime anestezijà atlikti pavyko visiems pacientams, didelio sëkmës procento galimos prieþastys – sàlyginai jauno amþiaus pacientai, neser-gantys sisteminëmis ligomis, be stuburo deformacijø. Po spinalinës anestezijos galimas popunkcinis galvos skausmas, C. Frenkel nurodo daþná 3,5% pacientams 20-30 metø grupëje [8]. Ðios komplikacijos daþnis maþëja naudojant plonesnes ar pieðtukines spinalines adatas. Mûsø darbe ðios komplikacijos nepasitaikë, manome, kad dël naudotø plonesniø adatø ir nedidelio pacientø skaièiaus grupëse.

Hipotenzija ir bradikardija abipusës spinalinës anes-tezijos gali pasitaikyti 10-40 proc. atvejø [9]. Mûsø pa-cientams taip pat buvo pastebëtas AKS ir ÐD maþëjimas, bet jis nebuvo kliniðkai reikðmingas.

Geras sàlygas operacijai kelio sànario artroskopijos metu sudaro ir selektyvi vienpusë spinalinë anestezija [10]. Mûsø tyrime tiek selektyvi, tiek abipusë spinali-në anestezija sudarë geras sàlygas operacijai, taèiau blokados apimtis galëjo bûti ir maþesnë. Kiti autoriai taip pat nurodo galimas naudoti maþesnes vietiniø anestetikø dozes [11,12]. Maþinant anestetikø kieká, blokados kokybæ gali pagerinti priedai (opioidai, ά2-adrenoreceptoriø agonistai ir kt.). A-M. Korhonen ir J. V. Valanne dvigubai akloje studijoje tyrë 100 pacientø, vienoje grupëje vienpusë spinalinë anestezija atlikta su 4 mg hiperbarinio bupivakaino, kitoje su 3 mg hiperba-rinio bupivakaino + 10 µg fentanilio. Fentanilio grupëje sensorinë ir motorinë blokada buvo trumpesnë, trumpes-nis gulëjimo pooperacinëje palatoje laikas, operacijos metu anestezija pakankama abiejose grupëse. Taèiau fentanilio grupëje 75% pacientø stebëtas nieþulys, ið kuriø 11% stiprus ir reikëjo medikamentinio gydymo [13]. Y. Gürkan ir H. Canatay atliktoje prospektinëje, randomizuotoje dvigubai akloje placebo kontroliuoja-moje studijoje tirta 60 pacientø, suskirstytø á tris grupes. Naudotas 6 mg hiperbarinio bupivakaino (HB) + 50 µg morfino, 6 mg HB + 25 µg fentanilio ir 6 mg HB + 0,5 ml druskos tirpalo. Sensorinës ir motorinës blokados aukðtis ir kokybë tarp grupiø nesiskyrë. Morfino grupëje laikas iki pasiðlapinimo buvo statistiðkai patikimai ilgesnis nei kitose grupëse, taip pat morfino grupëje 2 pacientams reikëjo kateterizuoti ðlapimo pûslæ. Taip pat morfino grupëje statistiðkai patikimai daþniau buvo pykinimas ir vëmimas, nieþulys daþniau pasireiðkë morfino ir fen-tanilio grupëje lyginant su grupe kur naudotas druskos tirpalas. Bet morfino grupëje buvo statistiðkai patikimai geresnë pooperacinë analgezija lyginant su fentanilio ir druskos tirpalo grupe [14].

G. Fanelli ir B. Borghi atliktoje prospektyviojoje


randomizuotoje studijoje lygino abipusæ ir vienpusæ selektyvià spinalinæ anestezijà. Hemodinaminiai svyra-vimai maþesni vienpusës spinalinës anestezijos grupë-je. Abipusës spinalinës anestezijos grupëje pasireiðkë daþnesnis ðlapimo susilaikymas. Blokados atsistatymo laikas ir pacientø buvimo stacionare laikas tarp grupiø nesiskyrë [15]. Mûsø duomenimis, selektyvios vienpusës spinalinës anestezijos grupëje blokada truko trumpiau, galimai dël maþesnës anestetiko dozës, reikalingos pakankamai blokados apimèiai pasiekti. Ðioje grupëje pacientai pasiðlapino anksèiau ir þymiai greièiau pra-dëjo vaikðèioti. Tà sàlygojo, mûsø nuomone, galimybë judëti lovoje ið karto po operacijos, geriau kontroliuoti savo kûnà.

Mûsø tyrime pacientai ir slaugytojai þymiai palankiau vertino vienpusæ spinalinæ anestezijà. Gerà pacientø nuomonæ apie metodà lemdavo galimybë bûti aktyves-niam, nesijausti bejëgiam. Ðiems pacientams slaugyti reikëjo maþiau personalo pastangø. Mûsø duomenimis, vieninteliai J.V. Valanne ir A.M. Korhonen studijoje su 4 mg ir 6 mg hiperbarinio bupivakaino vertino ir pa-cientø pasitenkinimà anestezija. Po operacijos praëjus 4-7 dienoms pacientai bûdavo apklausiami telefonu, dauguma anestezija buvo patenkinti labiau nei tikëjosi ir abiejose grupëse visi, iðskyrus du, kità kartà pasirinktø tokià paèià anestezijà [11].

IÐVADOSBlokados trukmë patikimai trumpesnë taikant vien-

pusæ spinalinæ anestezijà, pacientai þymiai greièiau pasiðlapino ir pradëjo vaikðèioti. Pacientai ir slaugos personalas buvo labiau patenkinti vienpuse spinaline anestezija, chirurgai ir anesteziologai kokybinio skirtumo tarp anestezijos metodø nepastebëjo. Taikant spinalinei anestezijai 7,5 mg hiperbarinio bupivakaino, blokados apimtis yra pernelyg didelë kelio sànario artroskopinëms operacijoms, reikalingi tolesni tyrimai minimaliai efek-tyviai dozei nustatyti.

Literatûra1. Bereiter H., Strobel M., Sommer Ch. Arthroscopic surgery.

Ther Umsch, 2005;62(2):139-44.2. Buckenmaier C.C. Anaesthesia for outpatient knee surgery.

Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2002;16(2):255-70.3. Flo A., Aliaga L. Anaesthetic techniques for knee arthros-

copy. Anaesthesia, 1998;53, Suppl.2:18-9.4. Breivik H. Postoperative pain management. In: Breivik H.,

editor. Bailliere‘s Clinical Anaesthesiology. London: Bailliere Tindall, 1995;9(3):443.

5. Gudaitytë J., Marchertienë I., Pavalkis D., Saladþinskas

Þ., Tamelis A., Tokeris I. Spinalinio hiperbarinio bupivakaino mini-mali veiksminga dozë darant anorektalines operacijas (dvigubai aklas atsitiktiniø imèiø tyrimas). Medicina, 2005;41(8):675-84.

6. Casati A., Cappelleri G., Fanelli G., Borghi B., Anelati D.,

Berti M., Torri G. Regional anaesthesia for outpatient knee arthroscopy: a randomized clinical comparison of two different anaesthetic tech-niques. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2000; 44:543-547.

7. Moiniche S., Mikkelsen S., Wetterslev J., Dahl J.B. A sys-tematic review of intra-articular local anesthesia for postoperative pain relief after arthroscopic knee surgery. Reg Anesth Pain Med, 1999;24(5):430-7.

8. Frenkel C., Altscher T., Groben V., Hornchen U. The inci-dence of post spinal headache in a group of young patiens. Anesthesist, 1992;41(3):142-145.

9. Mackey D.C. Physiologic effects of regional block. In Brown D.L., editor. Regional anaesthesia and analgesia. WB Saunders, 1996, 397-422.

10. Pappalardo G., Aranzulla F., Di Santo S., Barrera A., Beltrutti D. Complications of super – selective subarachnoid anesthesia (SSA) with hyperbaric bupivacaine: experiences with 355 patients in general and orthopaedic surgery. Panminerva Medica, 1997;39:41-45.

11. Valanne J.V., Korhonen A.-M., Jokela M., Ravaska P., Korttila K. Selective spinal anesthesia: a comparison of hyperbaric bupivacaine 4 mg versus 6 mg outpatient knee arthroscopy. Anesthesia Analgesia, 2001;93:1377-1379.

12. Casati A. Fanelli G., Cappelleri G., Borghi B., Cedrati V., Torri G. Low dose hyperbaric bupivacaine for unilateral spinal anaes-thesia. 1998;45:850-854.

13. Korhonen A-M., Valanne J. V., Jokela R. M., Ravaska P., Korttila K. Intrathecal hyperbaric bupivacaine 3 mg +fentanyl 10 µg for outpatient knee arthroscopy with tourniquet. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2003;47:342-346.

14. Gürkan Y., Canatay H., Özdamar D., Solak M., Toker K. Spinal anesthesia for arthroscopic knee surgery. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2004;48:513-517.

15. Fanelli G., Borghi B., Casati A., Bertini L., Montebugnoti M., Torri G. Unilateral bupivacaine spinal anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Can J Anesth, 2000;48(8):746-751.

SELECTIVE UNILATERAL SPINAL ANAESTHESIA FOR AR-THROSCOPIC KNEE SURGERY

A.Karbonskienë, A.Aliuðkevièienë, J.Gudaitytë, A.Gelmanas, R.Tamoðiûnas

SummaryKey words: spinal anaesthesia, hyperbaric bupivacaine, knee

arthroscopy, satisfaction with anaesthesia care.Majority of arthroscopic procedures in the knee can be performed

on outpatient basis. Methods of anaesthesia in this field of orthopaedic surgery should ensure profound analgesia and muscle relaxation, rapid patient mobilization and possibility of early discharge. Aim of the study: to compare selective unilateral and classic spinal anaesthesia in the aspects of extent and duration of blockade, haemodynamic variables, patient’s, surgeon’s, anaesthesiologist’s and ward nurse’s satisfaction with every method of anaesthesia. Methods: 60 patients scheduled for minor arthroscopic knee surgery randomly allocated to receive spinal anaesthesia in lateral recumbent position with hyperbaric (0.5% 1,5 ml – group I) or isobaric (0.5% 2,5 ml – group II) bupivacaine. Results: duration of the blockade was significantly shorter in group I (3,4±0,9 h v. 5,53±1,36 h), patients, ward nurses were significantly more satisfied with unilateral spinal anaesthesia, surgeons and anaesthesiologists rated both methods of anaesthesia equally. Extent of spinal anaesthesia with 7.5 mg of hyperbaric bupivacaine was excessive for arthroscopic knee surgery and optimal dose is still to be found.

Gauta 2006-10-20


Raktaþodþiai: regioninë anestezija, pooperacinë analge-zija, intrasànarinë injekcija, kelio sànario artroskopija.

SantraukaKelio sànario artroskopijos gali bûti atliekamos ambulatorinëmis sàlygomis. Pooperacinës anal-gezijos metodai turi efektyviai malðinti skausmà, nesutrikdyti paciento judrumo, turëti minimalià paðaliniø reiðkiniø rizikà. Straipsnyje pateikiama literatûros apþvalga apie intrasànarinës analge-zijos vaidmená po kelio sànario artroskopiniø operacijø naudojant vietinius anestetikus bei ad-juvantus (α2 adrenoreceptoriø agonistus, opioidus, nesteroidinius vaistus nuo uþdegimo, acetilcholi-nesterazës inhibitorius, gliukokortikoidus).

ÁVADASDidelæ reikðmæ chirurginio gydymo rezultatams turi

tinkamas anestezijos ir pooperacinës analgezijos metodø parinkimas. Jie turi bûti saugûs ir komfortiðki ligoniui, uþtikrinti geras operavimo sàlygas bei analgezijà opera-cijos metu, garantuoti reikiamà skausmo malðinimà po operacijos. Ypaè svarbu nedidelis papildomø analgetikø poreikis bei ðalutiniø reiðkiniø daþnis. Tai galëtø padëti sutrumpinti pacientø gydymo ligoninëje trukmæ (atlie-kant nedidelës apimties operacijas, pacientai gali iðvykti á namus tà paèià parà).

Kelio sànario artroskopija gali bûti atliekama ir am-bulatorinëmis sàlygomis. Anestezijos ir pooperacinës analgezijos metodai turi uþtikrinti kuo ilgesná skausmà malðinantá poveiká po operacijos. Galimi skausmo gydymo bûdai – sisteminë ir regioninë analgezija. Si-steminiai opioidai ilgà laikà buvo pagrindiniai medika-mentai ûmiam pooperaciniam skausmui malðinti, taèiau jiems bûdinga gausûs ðalutiniai reiðkiniai: pykinimas, vëmimas, kvëpavimo slopinimas, sedacija, hipotenzi-ja, ðlapimo susilaikymas, viduriø uþkietëjimas, kosulio slopinimas. Skiriant sistemiðkai nesteroidinius vaistus nuo uþdegimo, ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu skausmo malðinimas daþnai nepakankamas, taip pat pasitaiko dispepsija, gastritas, duodenitas ar, retai, inkstø funkcijos nepakankamumas. Taikant regioninæ

INTRASÀNARINË ANALGEZIJA PO KELIO SÀNARIO ARTROSKOPINIØ OPERACIJØ

A.AUGUTIENË, G.KERAITIENË, R.TAMOÐIÛNAS, A.KARBONSKIENËKauno medicinos universiteto Anesteziologijos klinika

analgezijà po operacijos gana veiksmingai malðinamas skausmas, taèiau tæstinës nervø blokados saugios tik stacionare ir tai trukdo ankstyvam paciento iðvykimui á namus. Todël manoma, kad saugi intrasànarinë analge-zija yra perspektyvus skausmo malðinimo bûdas. Ope-racijos pabaigoje á sànará suðvirkðtus vietiniø anestetikø, analgezija efektyvi, bet jos trukmë, priklausanti nuo vietiniø anestetikø farmakokinetikos, per trumpa. Todël siekiant optimizuoti skausmo malðinimà ieðkoma bûdø, kaip prailginti analgezijà po kelio sànario operacijø. Manoma, kad á vietiniø anestetikø tirpalus pridëjus adju-vantø galima prailginti analgezijos trukmæ bei uþtikrinti efektyvesná skausmo malðinimà, nei áprastais sisteminiais analgetikais. Tai gali padëti sutrumpinti pacientø gydymo ligoninëje trukmæ [1,2].

Ðio straipsnio tikslas – apþvelgti vietiniø anestetikø bei jø adjuvantø analgezijos efektyvumà po kelio sànario artroskopiniø operacijø.

Kelio sànario artroskopinës operacijosAmbulatoriðkai gali bûti atliekamos „maþosios“ kelio

sànario artroskopinës operacijos. Tai menisko rezekcija, sinovektomija, diagnostinë artroskopinë operacija, me-diopatelarinës raukðlës paðalinimas, ðoninio retinakulo atlaisvinimas, laisvø kûnø paðalinimas, osteofitø pa-ðalinimas. Priekinio ar uþpakalinio kryþminio raiðèio plastika, mozaikinë plastika bei kremzlinë tunelizacija priskiriamos „didþiosioms“ kelio sànario artroskopinëms operacijoms, nes jø metu þymesnë traumatizacija bei didesnis kraujavimo pavojus. Pacientø gydymo ligoni-nëje trukmë po tokiø operacijø kol kas nëra grieþèiau reglamentuojama.

Anestezijos ir pooperacinio laikotarpio ypatybësDarant artroskopines kelio sànario operacijas, anes-

tezija turi bûti pakankamai gili su gera raumenø relaksa-cija. Anestezijai, taikomai ambulatorinëmis sàlygomis, keliami tam tikri reikalavimai [3]:

1. Veikimo pradþia greita ir tolygi.2. Pakankama sedacija, amnezija, analgezija ir

raumenø relaksacija.3. Ðalutiniai reiðkiniai operacijos metu (hemodina-


mikos svyravimai, kvëpavimo slopinimas, spontaniniai judesiai, sujaudinimas) minimalûs.

4. Veikimo pabaiga greita, be ðalutiniø reiðkiniø.5. Liekamoji analgezija po operacijos.Ið operacinio lauko plintanèius impulsus galime

blokuoti bendràja ar regionine anestezija. Bendrosios anestezijos metu, siekiant uþtikrinti tinkamas sàlygas operacijai, daþniausiai taikomi raumenø relaksantai, trachëjos intubacija ir dirbtinis kvëpavimas. Regioninë anestezija – spinalinë, epiduralinë, vietinë bei jø deri-niai. Galima derinti ir bendrosios anestezijos metodus su regionine anestezija. Idealios metodikos nëra, visos turi ir trûkumø, ir privalumø.

Taikant bendràjà anestezijà áprastiniais anestetikais, pooperaciná laikotarpá apsunkina liekamasis sedacinis anestetikø poveikis, sunkiai valdomas pooperacinis skausmas, pykinimas ir vëmimas, galimos mialgijos dël depoliarizuojanèiø raumenø relaksantø skyrimo. Ðie ðalutiniai reiðkiniai prailgina hospitalizavimo trukmæ.

Taikant regioninæ anestezijà, galima iðvengti poopera-ciniø gerklës ir raumenø skausmø bei kitø komplikacijø, bûdingø bendrajai anestezijai. Taèiau regioninës aneste-zijos sukëlimas trunka ilgiau dël metodikos aptarimo su pacientu, blokados atlikimo, lëtos veikimo pradþios. Ne-visavertës blokados atveju reikia papildomø analgetikø, o visiðkos nesëkmës – bendrosios anestezijos [3].

Pagrindinë ambulatorinës artroskopinës kelio chirur-gijos pooperacinio laikotarpio problema – gana inten-syvus skausmas operacijos zonoje, ypaè judesiø metu. Todël, siekiant kuo geriau malðinti skausmà po opera-cijos, taikomos ávairios metodikos: sisteminë analgezija bei vietiniø anestetikø ir/ar jø miðiniø su adjuvantais suðvirkðtimas á kelio sànará.

Vietiniai anestetikaiVietiniai anestetikai, suleisti á kelio sànará, sinovijoje

tiesiogiai blokuoja natrio kanalus. Vietinio anestetiko molekulës praeina làstelës membranà nejonizuotos, po to jonizuotos jungiasi su natrio kanalu ið vidinës làstelës membranos pusës. Jos, susijungusios su kanale esanèiu receptoriumi, neleidþia natrio jonams gráþti á làstelæ, t. y. sutrikdo membranos depoliarizacijà. Nervinio impulso (kartu ir skausmo) plitimas nervu kurá laikà nutrûksta. Jo normalizavimasis priklauso nuo anestetiko metabolizmo greièio. Veiksniai, turintys átakos anestetikø poveikiui, veikimo pradþiai bei veikimo trukmei, yra jø tirpumas riebaluose, jungimasis su baltymais ir jonizacija (pKa) [4].

Intrasànarinei analgezijai naudojami didelio anesteti-nio stiprumo ir ilgos veikimo trukmës vietiniai anestetikai (daþniausiai bupivakainas, reèiau ropivakainas).

Literatûros duomenimis, naudojant tik vietiná anes-tetikà intrasànariniam skausmo malðinimui, analgezinis poveikis yra nepakankamas ir pacientø pasitenkinimas pooperaciniu skausmo malðinimu yra gana nedidelis. Bupivakainas, suðvirkðtas á kelio sànará operacijos pa-baigoje, pradeda veikti po 30 min., analgezija trunka iki 4 val. po operacijos. Todël dauguma autoriø bupiva-kainà siûlo suleisti á kelio sànará operacijos pradþioje, o analgezijos prailginimui kartu su vietiniais anestetikais vartoti adjuvantus [4,5].

Minimi pavieniai toksiniø reakcijø atvejai naudojant bupivakainà á kelio sànará. Uþfiksuotos toksinës reakcijos praëjus kelioms minutëms po injekcijos: tachikardija, skilvelinës aritmijos (skilvelinë tachikardija ar virpëji-mas), miokardo depresija, sumaþëjæs minutinis ðirdies tûris ir padidëjæs arterinis kraujo spaudimas [6,7,8]. Taèiau manoma, kad ðie reiðkiniai iðsivysto dël vietinio anestetiko patekimo á sisteminæ kraujotakà. Kiti galimi ri-zikos faktoriai – gretutinë ðirdies patologija, medikamen-tø vartojimas (antiaritmikø, β-blokatoriø, tiazidø grupës diuretikø, antibiotikø), elektrolitø disbalansas [6].

Adjuvantai (priedai)Adjuvantai vartojami vietiniø anestetikø dozei maþin-

ti ir analgezijai sustiprinti. Optimalus priedas turëtø bûti toks, kuris padidintø analgezijos sëkmæ, leistø sumaþinti vietiniø anestetikø dozæ ir leistø sutrumpinti gydymo ligoninëje laikà.

Pasaulyje plaèiai naudojami ðie adjuvantai:1. α2 adrenoreceptoriø agonistai (klonidinas).2. Opioidai.3. Nesteroidiniai vaistai nuo uþdegimo (NVNU).4. Acetilcholinesterazës inhibitoriai (neostigmi-

nas).5. Gliukokortikoidai.

1. α2 adrenoreceptoriø agonistai.Klonidinas yra plaèiai vartojamas lëtiniam ir ûminiam

skausmui gydyti. Periferijoje slopindamas impulsø pli-timà per Aδ ir C nervines skaidulas (inhibuodamas C, Aδ nerviniø skaidulø veikimo potencialà), klonidinas veikia sinergistiðkai su vietiniais anestetikais. Vartoja-mas kartu su anestetiku jis pagerina periferiniø nervø blokadø kokybæ: greitesnë anestezijos pradþia, ryðkesnis sensorinis blokados komponentas, efektyvesnis skausmo malðinimas po operacijos [9]. Taip pat α2 –adrenorecep-toriø stimuliavimo sàlygojama periferinë antinocicepsija siejama ir su lokaliu á enkefalinà panaðiø medþiagø iðsiskyrimu [10]. Klonidino (1 µg/ml) analgezijai skiria-ma norint sumaþinti po operacijos vartojamø vietiniø


anestetikø dozes bei jø veikimo sàlygojamø ðalutiniø reiðkiniø daþnumà.

Klonidinas pasiþymi ne tik nuo dozës priklausoma analgezija, bet ir ðalutiniais reiðkiniais: sedacija, hipo-tenzija, bradikardija (centriniai efektai). Taèiau nesu-kelia opioidams bûdingo kvëpavimo slopinimo, odos nieþulio, maþesnë ðlapimo retencijos rizika. Vartojamas su trumpo bei vidutinio veikimo vietiniais anestetikais klonidinas prailgina analgezijos trukmæ po operacijos. Optimali klonidino dozë – 1 µg/kg.

Atlikta daug studijø, kur tirtas intrasànariniø vietiniø anestetikø ir jø priedø injekcijø veiksmingumas po kelio sànario artroskopiniø operacijø. Joshi ir Reuben pooperaciniam skausmo malðinimui naudojo intrasàna-riná bupivakaino ir klonidino miðiná. Taèiau ðie autoriai kartu tyrinëjo ir intrasànarinio morfino analgeziná efektà. Tyrimas parodë, kad ilgiausia analgezija ir geriausias pa-sitenkinimas skausmo malðinimu po operacijos buvo tø pacientø, kuriems á sànará buvo suðvirkðta bupivakaino, klonidino ir morfino miðinio. Bupivakaino su klonidinu ir bupivakaino su morfinu grupës tiriamiesiems anal-gezija po operacijos tæsësi daug ilgiau nei pacientams, kuriems buvo suðvirkðta tik bupivakaino [11]. Tan P.H. klinikinëje studijoje lygino grupes pacientø, kuriems po kelio sànario artroskopiniø operacijø á sànará suðvirkðta apraklonidino 50 µg, klonidino 150 µg, apraklonidino 150 µg bei izotoninio tirpalo (placebo grupë). Vertintas skausmo intensyvumas pagal VAS (vizualinës analogijos skalæ): laikas iki pirmojo skausmo pojûèio, papildomø analgetikø vartojimas per pirmàsias 24 val. Pacientams, kuriems á sànará buvo suðvirkðta 150 µg apraklonidino arba 150 µg klonidino, analgezija po operacijos tæsësi ilgiausiai, o papildomø analgetikø vartojimas buvo ma-þiausias per pirmàsias 24 val. palyginus su kitomis gru-pëmis. VAS skausmo balai 2 ir 4 valandà po operacijos buvo maþiausi 150 µg apraklonidino grupëje (VAS<2) [12]. Buerkle H. palygino morfino, klonidino ir jø miði-nio grupiø pacientø pasitenkinimà skausmo malðinimu po operacijos bei laikà po injekcijos iki papildomø analgetikø pavartojimo. Daugiausia skausmo malðinimu patenkintø pacientø buvo klonidino ir morfino miðinio grupëje bei jie vëliausiai pavartojo papildomus analge-tikus (vidutiniðkai – po 211 min.) [13].

Taigi skiriant klonidinà kartu su vietiniais anesteti-kais ar opioidas á kelio sànará, skausmo malðinimas po operacijos tampa efektyvesnis, trunka ilgiau ir pacientai pooperacine analgezija labiau patenkinti.

2. OpioidaiOpioidai buvo pirmieji analgetikai pavartoti kaip

priedai intrasànarinëje analgezijoje. Pirmieji eksperi-mentiniai tyrimai, atlikti su laboratorinëmis þiurkëmis, paþymi, kad vietiðkai suðvirkðtus opioidø agonistø, jie jungiasi su periferiniais opioidø receptoriais ir sukelia analgezijà [14]. Árodyta, kad visi trys opioidø receptoriø tipai (µ, κ, λ) periferiniuose nervuose dalyvauja periferi-nëje antinocicepcijoje [15]. Vëliau opioidø receptoriai buvo atrasti sinovijos biopsinëje medþiagoje ir Stein J.su bendradarbiais [16] árodë, kad maþos dozës (1 mg) morfino á sànará po kelio sànario artroskopijos þenkliai sumaþino pooperacinio skausmo daþná, o naloksono suðvirkðtimas á sànará nutraukë ðá efektà. Po ðios studijos opioidø agonistai plaèiai vartojami su ar be vietiniø anes-tetikø pooperacinio skausmo malðinimui kelio sànario chirurgijoje [17].

Atlikta gausybë klinikiniø tyrimø, parodanèiø, kad maþos dozës morfino á kelio sànará sukelia efektyvià ir ilgai trunkanèià pooperacinæ analgezijà [17-21]. Hidro-filinis morfinas iðlieka populiariausias opioidas, kuris su-kelia puikià analgezijà, pasiþymi ilga veikimo trukme (>6 val.) bei nuo dozës priklausanèia analgezija [22-24].

Nors morfinas yra populiariausias opioidas, naudo-jamas intrasànarinëje analgezijoje, apþvelgus literatûrà matyti kontraversiðkos nuomonës apie jo efektyvumà pooperaciniam skausmui malðinti. Gentili ir kt. paþymi, kad taikant bendràjà anestezijà po artroskopiniø kelio sànario operacijø suðvirkðtas á sànará 150 µg klonidi-nas malðina pooperciná skausmà lygiavertiðkai 2 mg morfino ir papildomø analgetikø poreikis per pirmàjà parà statistiðkai nesiskiria [25]. Alagol ir kt. studijoje gauti rezultatai parodë, kad intrasànarinë neostigmino, klonidino ar tenoksikamo injekcija po artroskopiniø operacijø pooperaciná skausmà malðina efektyviau nei morfinas bei bupivakainas, nes pacientai pageidavo þymiai maþiau papildomø analgetikø per pirmàsias 48 val. po operacijos. Be to, 72 val. po operacijos mor-fino grupës pacientai buvo suvartojæ panaðias dozes analgetikø kaip ir placebo grupës pacientai, kuriems á kelio sànará suðvirkðtë izotoniná tirpalà [4]. Gupta ir kt. apþvelgë 45 mokslinius straipsnius ir atliko intrasànari-nio morfino periferiniø analgeziniø efektø metaanalizæ. Autoriai pasirinko studijas, kurios nagrinëjo á sànará suðvirkðto morfino periferinius analgezinius efektus po kelio sànario operacijos, taikant bendrinæ, regioninæ ar vietinæ anestezijà. Ið 27 moksliniø studijø (ið viso 1748 pacientai), kurios lygino morfino ir placebo (izotoninio tirpalo) grupes, vos 13 studijø gavo rezultatus, palan-kius morfinui. Ið jø 9 studijose, kuriose á kelio sànará suðvirkðta 4-10 mg morfino, pooperacinë analgezija buvo efektyvesnë ir skausmo balai pagal VAS 2, 6, 24


val. buvo maþesni nei placebo grupëje. Nepalankûs morfinui rezultatai gauti tose studijose, kur suðvirkðtos maþesnës dozës morfino á sànará (1 mg). Atlikus litera-tûros analizæ, padarytos iðvados, kad á sànará suðvirkðtas morfinas pasiþymi nedideliu periferiniu analgeziniu, nuo dozës priklausanèiu efektu. Negalima atmesti ir á sànará suðvirkðto morfino sisteminio poveikio, taèiau duomenø apie tai labai nedaug [26].

Pasaulyje plaèiai naudojami ir kiti opioidø agonistai intrasànariniam skausmo malðinimui. Lipofiliniai opioi-dai (fentanilis, sufentanilis) pasiþymi greita veikimo pra-dþia (minutës), vidutine trukme (1-4 val.). Vranken Jan H. ir kt. rekomenduoja naudoti sufentanilá intrasànarinëms injekcijoms pooperaciniam skausmo malðinimui po kelio sànario artroskopiniø operacijø dël jo gerø lipofi-liðkø savybiø bei daug greitesnës veikimo pradþios nei morfino [27]. Kizilkaya M.ir kt. árodë, kad sufentanilio suðvirkðtimas á sànará po kelio meniskektomijos opera-cijos yra efektyvi, gerai toleruojama, patikima ir saugi aneteziologinë procedûra [28]. Skausmo balai pagal VAS po operacijos ramybëje bei judesiø metu buvo þymiai didesni placebo grupëje nei sufentanilio grupës pacientams. Be to, papildomø analgetikø poreikis taip pat buvo þenkliai didesnis.

Tramadolis, atipinis sintetinis opioidas, yra silpnas opijaus agonistas, selektyvus µ receptoriø agonistas, kuris taip pat slopina noradrenalino ir seratonino iðsiskyrimà kaip ir α2 receptoriø agonistai [29,30]. Tramadolis nëra taip plaèiai vartojamas kaip kiti opioidai intrasànarinë-je kelio sànario anestezijoje, maþai þinoma ir apie jo intrasànariná dozavimà [31]. Likar ir kt. paþymi, kad 10 mg tramadolio á sànará po kelio sànario operacijos veiksmingai sumaþina pooperaciná skausmà, VAS balai per pirmàsias 12 val. maþesni [32]. Taèiau kiti auto-riai rekomenduoja didesnes tramadolio intrasànarines dozes. Kursad ir kt. skiria 50 mg [33], o Alagol ir kt. rekomenduoja 100 mg ir paþymi, kad toks dozavimas sukelia ilgos trukmës pooperacinio skausmo malðinimà (700 ± 168.88 min.), minimalø papildomø analgetikø vartojimà per pirmàsias 24 val. bei maþus VAS balus 3, 6, 24 val. po operacijos [31].

3. Nesteroidiniai vaistai nuo uþdegimo (NVNU) Ðvirkðèiant ðiuos vaistus á kelio sànará, jie sutrikdo

periferinæ nociceptoriø aktyvacijà, maþindami arachnoi-dinës rûgðties metabolitø prostaglandinø ir tromboksanø koncentracijà, kurie gali jautrinti laisvas nervø galûnëles skausmingiems dirgikliams. Nëra vieningos nuomonës, ar NVNU yra efektyvûs adjuvantai pooperaciniame skausmo malðinimui kelio sànario chirurgijoje [34]. Ávai-

rios studijos lygino sisteminá ir intrasànariná NVNU sky-rimà ir árodë gerà pastarøjø periferiná analgeziná efektà. Naudojami ávairûs NVNU (ketorolakas, tenoksikamas, piroksikamas, rofekoksibas, diklofenakas) ðvirkðèiant á kelio sànará juos vienus ar su vietiniais anestetikais, opioidø agonistais [4,34-40]. Talu ir kt. paþymi, kad suðvirkðtus bupivakainà, tenoksikamà ir bupivakainà su tenoksikamu, tenoksikamo ir tenoksikamo su bupivakai-nu miðinio grupëse papildomas analgetikø poreikis buvo maþiausias [39]. Guler ir kt. nustatë, kad intrasànarinio tenoksikamo ir morfino grupëse 30 min. po vaistø su-leidimo VAS balai buvo panaðûs, taèiau praëjus 3-6 val. po operacijos, tenoksikamo grupës pacientai pageidavo maþiau papildomø analgetikø [40]. Terapinës vietiðkai á sinovijos membranà suðvirkðtos NVNU dozës prieð ope-racijà, gali sumaþinti uþdegiminiø mediatoriø sekrecijà po operacijos [41]. Árodyta, kad esant sinovitui prieð operacijà, suðvirkðèiant 20 mg piroksikamo ir 25 proc. – 25 ml bupivakaino á sànará po kelio sànario artrosko-piniø operacijø, pooperacinë analgezija truko ilgiau, VAS balai buvo maþesni nei nesant uþdegimo [34]. Alagol ir kt. nustatë, kad skiriant tenoksikamà á sànará po operacijos pooperacinio skausmo malðinimo trukmë buvo ilgesnë nei bupivakaino ir morfino grupëse, taip pat veiksmingiau slopino uþdegimà po operacijos [4]. Reuben ir kt. paþymi, kad ilgo veikimo NVNU rofekok-sibas kartu su bupivakainu uþtikrina ilgesnæ analgezijos trukmæ, maþesnis papildomø analgetikø poreikis per pirmas 24 val.

4. Acetilcholinesterazës inhibitoriai (neostigmi-nas)

Neostigminas yra acetilcholinesterazës inhibitorius ir paprastai vartojamas dekurarizacijai po bendrosios anestezijos. Taip pat árodytas nuo dozës priklausomas neostigmino analgezinis poveikis. Neostigminas slopina skausmà, didindamas endogeninio acetilcholino kieká ir skatindamas neuronø hiperpoliarizacijà, maþindamas pronocicepciniø neurotransmiteriø iðsiskyrimà. Yang ir kt. palygino intrasànariniø 125 µg, 250 µg, 500 µg neostigmino, 2 mg morfino, izotoninio tirpalo ir intrasà-narinio izotoninio tirpalo kartu su poodiniu neostigminu pooperacinio skausmo malðinimo efektyvumà po kelio sànario artroskopiniø operacijø. Autoriai nustatë, kad efektyviausia analgezija buvo 500 g neostigmino grupëje [43]. Lauretti ir kt. po kelio chirurgijos skausmà malðino á kelio sànará ðvirkðdami 1 g/kg neostigmino, 500 µg neostigmino arba 1 g/kg neostigmino á epiduraliná tarpà atliekant kombinuotà anestezijà. Atliktø tyrimø duome-nimis, intrasànarinio 500 g neostigmino á epiduraliná


tarpà suðvirkðto 1 g/kg neostigmino skausmà malðinantis efektas buvo vienodas. Taigi epiduralinio neostigmino analgezinis poveikis yra stipresnis nei periferinio, nes vartojama dozë (1 g/kg) yra maþesnë (500 g). Taèiau epiduralinë neostigmino analgezija yra labiau invazyvi bei sukelia ðalutiná sisteminá poveiká: ilgalaiká (2-6 val.), varginantá, besikartojantá pykinimà bei vëmimà (33 proc.), todël prailgëja gydymo ligoninëje trukmë (44).

5. GliukokortikoidaiGliukokortikoidai (GKK) yra naudojami kartu su

vietiniais anestetikais ir/ar su kitais adjuvantais. Skiriant metilprednisolono acetatà su bupivakainu á sànará, po-operaciniu laikotarpiu skausmas efektyviai malðinamas, maþesnis papildomø analgetikø poreikis, tinimas. Wang ir kt. paþymi, kad pacientams su kelio osteoartritu, 10 mg triamcinolono acetonido á sànará po artroskopinës sinovektomijos efektyviai malðina skausmà per pirmàsias 24 val. Taèiau galima komplikacija vartojant GKK á sànará yra infekcija [45]. Campell ir kt. paþymi, kad naudojant GKK á sànará, sepsinio artrito daþnis 0,2 proc. [46].

Intrasànarinis skausmo malðinimas atliekant sudë-tingesnes kelio sànario artroskopines operacijas

Intrasànarinë analgezija yra vienas populiariausiø analgezijos bûdø po kelio sànario artroskopiniø ope-racijø, taèiau nëra efektyviausias skausmo malðinimo bûdas po sudëtingesniø, pvz., priekinio ar uþpakalinio kryþminio raiðèio operacijø. M. Dauri ir kt. savo studi-joje palygino kelias skausmo malðinimo metodikas po priekinio kryþminio raiðèio plastikos. Vienodà miðiná (1 proc. ropivakainà, 75 µg klonidino, 15-20 µg sufentani-lio) naudojo tæstinëms nervø blokadoms: epiduralinei (I grupë), n. femoralis blokadai (II grupë) bei intrasànarinei analgezijai (III grupë). Gautuose rezultatuose intrasàna-rinis skausmo malðinimas buvo maþiausiai efektyvus, daugiausia reikalaujantis papildomø analgetikø [47]. Ávertinus ðiø autoriø atlikto tyrimo rezultatus, galima bûtø teigti, kad pooperaciniam skausmo malðinimui geriau pasirinkti ðlaunies nervo blokadà, taèiau yra nemaþai gydytojø, kurie dar neávaldæ sudëtingesniø regioninës anestezijos metodø ir vertina já kaip techniðkai sun-kø bei daug laiko reikalaujantá pooperaciná skausmo malðinimo bûdà. Tuo tarpu epiduralinë analgezija turi daugiau ðalutiniø poveikiø, reikalauja daugiau perso-nalo prieþiûros nei intrasànarinis skausmo malðinimas ir nëra pirmo pasirinkimo analgezija vienos dienos chirurgijoje. Hermann O. ir kt. savo studijoje tyrinëjo skausmo malðinimo efektyvumà po priekinio kryþminio raiðèio plastikos vartodami intrasànarinius bupivakainà

su fentaniliu ir ðlauninio nervo blokadà. Gautuose re-zultatuose, intrasànarinio vietinio anestetiko ir opioido miðinio analgezinis efektyvumas nesiskyrë nuo femora-linio nervo blokados [48].

Taigi ðiuo metu nëra vieningos nuomonës apie op-timaliausià skausmo malðinimo metodikà atliekant su-dëtingesnes, skausmingesnes bei traumatiðkesnes kelio sànario artroskopines operacijas.

APIBENDRINIMASIntrasànarinë analgezija yra paprasta populiari anal-

gezijos metodika. Yra atlikta ir vykdoma daug studijø, kuriø tikslas – rasti efektyviausià skausmo malðinimo bûdà po kelio sànario artroskopiniø operacijø. Literatû-ros duomenimis, dauguma apþvelgtø adjuvantø skiriami kartu su vietiniais anestetikais á sànará skausmà malðina efektyviau bei uþtikrina didesná pasitenkinimà poope-raciniu skausmo malðinimu. Taèiau ðiuo metu dar nëra vieningos nuomonës, kuris adjuvantas uþtikrintø optima-liausià skausmo malðinimà po kelio sànario artroskopiniø operacijø. Toliau tyrinëjami nauji vietiniai anestetikai, analgetiniai priedai, naujos metodikos intrasànarinës analgezijos pritaikymui ambulatorinëmis sàlygomis.

Literatûra1. Reuben S., Connelly N. Postoperative analgesia for outpa-

tient arthroscopic knee surgery with intraarticular clonidine. Anesth Analg, 1999;88:729-33.

2. Spaulding T., Fielding S., Venarfo J., Lal H. Antinociceptive activity of clonidine and its potentiation of morphine analgesia. Eur J Pharmacol, 1979;58:19-25.

3. Pavlin D.J., Rapp S.E., Polissar N.L., Malmgren J.A., Koersch-gen M., Keyes H. Factors affecting discharge time in adult outpatients. Anesth Analg, 1998;87(4):816-26.

4. Alagol A, Calpur O.U., et al. Intraarticular analgesia after athroscopic knee surgery: comparison of neostigmine, clonidine, tenoxicam, morphine and bupivacaine. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2005;13:658-663.

5. Moiniche S., Mikkelsen S., Wetterslev J., Dahl J.B. System-atic review of intraarticular local anesthesia for postoperative pain relief after arthroscopic knee surgery. Reg Anesth Pain Med, 1999;24(5):430-437.

6. Liguori G. A., Chimento G. F., Borow L. Possible bupiva-caine toxity after intraarticular injection for postarthroscopic analgesia of the knee: implications of the surgical procedure. Anesth Analg, 2002;94(4):1010-1013.

7. Sullivan S.G., Abbott P.J. Cardiovascular toxity associated with intraarticular bupivacaine. Anesth Analg 1994;79:591-3.

8. Brown D.L. Local anesthetic toxity. In:Finucanes BT, ed. Complications of regional anesthesia. 1999, 94-104.

9. Bernard M.J., Macaire P. Dose-range effecs of clonidine added to lidocaine for brachial plexus block. Anesthesiology. 1997;87:277-84.

10. Casati A., Magistris L., Beccaria P., Cappelleri G., Aldegheri G., Torri G. Improving postoperative analgesia after axillary brachial plexus anesthesia with 0.75% ropivacaine: a double-blind evaluation


of adding clonidine. Minerva Anestesiol, 2001;67:407-412.11. Joshi W., Reuben S.S., Kilaru P.R., Sklar J., Maciolek

H. Postoperative analgesia for outpatient arthroscopic knee sur-gery with intraarticular clonidine and/or morphine. Anesth Analg, 2000;90(5):1102-6.

12. Tan P.H., Buerkle H., Cheng J.T., Shih H.C., Chouh W.Y. Double blind parallel comparison of multiple doses of apraclonidine, clonidine, and placebo administered intraarticularly to patients un-dergoing arthroscopic knee surgery. Clin J Pain, 2004;20(4):256-60.

13. Buerkle H., Huge V., Wolfgart M., Steinbeck J., Mertes N. Intraarticular clonidine analgesia after knee arthroscopy. Eur J Anaes-thesiol, 2000;17(5):295-9.

14. Stein C. Peripheral mechanisms of opiod analgesia. Anesth Analg, 1993;76:182-91.

15. Stein C., Millan M.J., Shippenberg T.S., et al. Peripheral opiod receptors mediating antinociception in inflammation: evidence for involvement of mu, delta, and kappa receptors. J Pharmacol Exp Ther, 1989;248:1269-75.

16. Stein C., Comisel K., Haimerl E., et al. Analgesic effects of intrarticular morphine after arthroscopic knee surgery. N Engl J Med, 1991;325:1123-6.

17. Khoury G.F., Chen C.A.N., Garland D.E., Stein C. Intraar-ticular morphine, bupivacaine, and morphine/bupivacaine for pain control after videoarthroscopy. Anesthesiology, 1992;77:263-6.

18. Joshi G.P., McCarrol S.M., Cooney C.M., et al. Intraarticular morphine for pain relief after knee arthroscopy. J Bone Joint Surg, 1992;74:749-51.

19. Allen G.C., St-Amand M.A., Lui A.C.P., et al. Postarthroscopy analgesia with intraarticular bupivacaine/morphine. Anesthesiology, 1993;79:475-80.

20. Dalsgaard J., Falsby S., Juelsgaard P., Froekjaer J. Low-dose inraarticular morphine analgesia in day case knee arthroscopy: a ran-domized double-blinded prospective study. Pain, 1994;56:151-4.

21. Boden B.P., Fassler S., Cooper S., et al. Analgesic effect of intraarticular morphine, bupivacaine, and morphine/bupivacaine after arthroscopic knee surgery. Arthroscopy, 1994;10:104-7.

22. Stein C. Peripheral mechanisms of opiod analgesia. Anesth Analg, 1993;76(1):182-191.

23. Likar R., Kapral S., Steinkellner H., Stein C., Schafer M. Dose-dependency of intraarticular morphine analgesia. Br J Anaesth, 1999;83(2):241-244.

24. Gupta A., Axelsson K., Allvin R., Liszka-Hackzell J., Rawal N., Althoff B., Augustini B.G.. Postoperative pain following knee arthroscopy: the effects of inrtaarticular ketorolac and/or morphine. Reg Anesth Pain Med, 1999;24(3):225-230.

25. Gentili M., Houssel P., Osman M., Henel D., Juhel A., Bonnet F. Intraarticular morphine and clonidine produce comparable analgesia but the combination is not more effective. Br J Anaesth, 1997;79(5):660-661.

26. Gupta A., Bodin L., Holmstrom B., Berggren L. A systematic review of the peripheral analgesic effects of intraarticular morphine. Anesth Analg, 2001;93(3):761-70.

27. Vranken J.H., Vissers P., Kris C., de Jongh R., Heylen R. Intraarticular sufentanil administration facilitates recovery after day-case knee arthroscopy. Anesth Analg, 2001;92(3):625-628.

28. Kizilkaya M., Yildirim O.S., Dogan N., Kursad H., Okur A. Analgesic effects of inraarticular sufentanil and sufentanil plus methylprednisolone after arthroscopic knee surgery. Anesth Analg, 2004;98(4):1062-5.

29. Gerrison K.H., Jurna I. Effects of tramadol on motor and sensor responses of the spinal nociceptive system in the rat. Eur J Pharmacol, 1987;139:1-10.

30. Raffa R.B., Friderichs E., Reimann W., Shank R.P., Codd E., Vaught J.L. Opioid and non opioid components independently contribute to the mechanism of action of tramadol, an atypical opioid analgesic. J Pharmacol Exp Ther, 1992;260:275-285.

31. Alagol A., Calpur O.U., Kaya G., Pamukcu Z., Turan F.N. The use of intraarticular tramadol for postoperative analgesia after arthroscopic knee surgery: a comparison of different intraar-ticular and intravenous doses. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2004;12(3):184-8.

32. Likar R., Mathischitz K., Burtscher M. et al. Randomized, double-blind, comparative study of morphine and tramadol adminis-tered intraarticulary for postoperative analgesia following arthroscopic surgery. Clin Drug Invest, 1995;10:17-21.

33. Kursad H., Karsan O., Yuksek M.S., Atalay C., Uslu S. The comparison of postoperative analgesic efficacy of intraarticular mor-phine and intraarticular tromadol. Agri Dergisi, 1998;6:212-215.

34. Izdes S., Orhun S., Turanli S., Erkilic E., Kanbak O. The effects preoperative inflammation on the analgesic efficacy of in-traarticular piroxicam for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg, 2003;97(4):1016-1019.

35. Cook T.M., Nolan J.P., Tuckey J.P. Analgesia after day-case knee arthroscopy: double-blind study of inrtaarticular tenoxicam, inrtaarticular bupivacaine and placebo. Br J Anaesth, 1997;78:163-8.

36. Reuben S., Connelly N. Postoperative analgesia for outpa-tient arthroscopic knee surgery with intraarticular bupivacaine and ketorolac. Anesth Analg, 1995;80:1154-7.

37. Elhakim M., Fathy A., Elkott M., Said M.M. Intraartcular tanoxicam relieves postarthroscopy pain. Acta Anaesthesiol Scand, 1996;40:1223-6.

38. Elhakim M., Nafie M., Eid A., Hassin M. Combination of intraarticular tenoxicam, lidocaine, and pethidine for outpatient knee arthroscopy. Acta Anaesthesiol Scand, 1999;43:803-8.

39. Talu G.K., Ozyalcin S., Koltka K., Erturk E., Akinci O., Asik M., Pembeci K. Comparison of efficacy of intraarticular application of tenoxicam, bupivacaine, and tenoxicam/bupivacaine combination in arthroscopic knee surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2002;10(6):355-360.

40. Guler G., Karaoglu S., Velibasoglu H., Ramazanogullari N., Boyaci A. Comparison of analgesic effects of intraarticular tenoxicam and morphine in anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2002;10(4):229-232.

41. Pelletier J.P., Cloutier J.M., Martel-Pelletier J. In vitro ef-fects of NSAIDs and corticosteroids on the synthesis and secretion of interleukin 1 by human osteoarthritic synovial membranes. Agents Actions, 1993;39:181-93.

42. Reuben S., Bhopatkar S., Maciolek H., Joshi W., Sklar J. The preemptive analgesic effect of rofecoxib after ambulatory arthroscopic knee surgery. Anesth Analg, 2002;94(1):55-9.

43. Yang L.C., Chen L.M., Wang C.J., Buerkle H. Postoperative analgesia by intraarticular neostigmine in patients undergoing knee arthroscopy. Anesthesiology, 1998;88(2):334-339.

44. Lauretti G.R., de Oliveira R., Perez M.V., Paccola C.A. Postoperative analgesia by intraarticular and epidural neostigmine following knee surgery. J Clin Anesth, 2000;12(6):444-448.

45. Wang J.J., Ho S.T., Lee S.C. Intraarticular triamcinolone acetonide for pain control after arthroscopic knee surgery. Anesth Analg, 1998;87:113-6.

46. Montgomery S.C., Campbell J. Septic arthritis following ar-throscopy and intrarticular steroids. J Bone Joint Surg, 1989;71:540.

47. Dauri M., Polzoni M., Fabbi E., Sidiropoulou T., Servetti S., Coniglione F., Mariani P., Sabato A. Comparison of epidural, continuos


femoral block and intraarticular analgesia after anterior cruciate liga-ment reconstruction. Acta Anaesthesiol Scand, 2003;47:20-25.

48. Mayr H.O., Entholzner E., Hube R., Hein W., Weig T.G. Pre-versus postoperative intraarticular application of local anesthetics and opioids versus femoral nerve block in anterior cruciate ligament repair. Arch Orthop Trauma Surg, 2006, DOI 10.1007/s00402-006-0147-0.

INTRAARTICULAR ANALGESIA AFTER ARTHROSCOPIC KNEE SURGERY

A.Augutienë, G.Keraitienë, R.Tamoðiûnas, A.KarbonskienëSummaryKey words: regional anaesthesia, postoperative analgesia, intraar-

ticular injection, knee arthroscopy.

Knee arthroscopy may be performed on outpatient basis. Methods of postoperative pain management should ensure optimal analgesia with no impact on patient mobility and with minimal side effects. The article presents current data on the role of intraarticular postopera-tive analgesia after arthroscopic knee surgery. Analgesic properties of intraarticular injection of local anaesthetics and their adjuvants (α2-adrenoreceptor agonists, opioids, non-steroidal antiinflamatory drugs, acetylcholinesterase inhibitors, glucocorticoids) are reviewed.

Gauta 2006-09-13

Ключевые слова: прополис, пролидоксид.

ВВЕДЕНИЕЗначительное расширение области применения ма-

зей, увеличение объема производства, совершенствова-ние технологических процессов приготовления требует оценки реологических свойств как самих мазей, так и мазевых основ.

Мази относятся к структурированным дисперсным системам, которые характеризуются рядом реологиче-ских параметров. К основным структурно-механиче-ским свойствам мазей относятся: пластичность, эластич-ность, структурная вязкость, степень тиксотропности и др. Реологические параметры мази существенно влияют на высвобождение и резорбцию действующих веществ, экструзию мазей из туб, способность намазываться на кожу и слизистые, и, следовательно, влияют на терапев-тическую эффективность мазей.

Объектом наших исследований была мазь «Про-лидоксид», предназначенная для лечения ран в 1 фазе раневого процесса [4,5]. Основным действующим веще-ством мази является фенольный гидрофобный препарат прополиса (ФГПП), выделенный из прополиса–сырца на кафедре аптечной технологии лекарств Национального фармацевтического университета под руководством

проф. Тихонова А.И. [6]. В качестве основы мази была выбрана композиция полиэтиленоксидов с различной молекулярной массой: ПЭО–400 и ПЭО–1500 в соот-ношении 1:4. Выбор основы обусловлен медико–биоло-гическими требованиями к препаратам, применяемым для лечения гнойных ран, а также растворимостью в ней действующих веществ [2].

Целью наших исследований было изучение реологи-ческих свойств мази «Пролидоксид» с 5% содержанием ФГПП, а также исследование влияния действующих ве-ществ на структурно–механические свойства основы.

Экспериментальные исследования проводили на ро-тационном вискозиметре с коаксиальными цилиндрами «Реотест–2». Предельное напряжение сдвига измеряли вначале для системы с неразрушенной структурой, т.е. той, которая образовалась после ее приготовления. За-тем структура разрушалась путем ее перемешивания, и определялось предельное напряжение сдвига.

На основании экспериментальных данных строили кривые зависимости напряжения сдвига (τr) от скоро-сти деформации (Dr) при увеличении скорости сдвига. По кривым течения определяли тип течения системы, наличие тиксотропных свойств, нижний, верхний и экстраполированный предел текучести. Для оценки консистентных свойств образцов использовали границы

ИССЛЕДОВАНИЯ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МАЗИ НА ОСНОВЕ ФЕНОЛЬНОГО ГИДРОФОБНОГО

ПРЕПАРАТА ПРОПОЛИСАА.И.ТИХОНОВ, Т.Г.ЯРНЫХ, Н.В.ХОХЛЕНКОВА, О.С.ШПИЧАК

Национальный фармацевтический университет, г. Харьков, Украина


реологического оптимума для гидрофильных мазей, предложенные А.А. Аркушей [1].

Полная реограмма течения основы представлена на рис.1.

Кривые АБ и ВГ – область реологического оптиму-ма.

Полученная реограмма свидетельствует о том, что для разрушения структуры необходимо приложить значительное напряжение сдвига. Для кривых харак-терно равномерное увеличение скорости деформаци при увеличении напряжения сдвига, далее реограмма переходить в прямую, что говорит о полном разрушении структуры. В период уменьшения напряжения сдвига вязкость системы восстанавливается. Как видно из рис. 1, реограмма течения основы находится в зоне реологи-ческого оптимума для гидрофильных мазей.

С целью изучения влияния введения действующих

веществ на реологические свойства основы были при-готовлены модельные образцы мази «Пролидоксид» с содержанием 5% ФГПП и 5% лидокаина гидрохлорида.

Измерения напряжения сдвига проводили при тем-пературе 20 °С (предполагаемая температура хранения) и при температуре 34 °С (температура кожного покрова человека).

Реограмма течения мази при температуре 20 °С при-ведена на рис. 2.

Как видно из рис. 2, введение действующих веществ в основу приводит к повышению пластической прочности неразрушенных структур. Увеличение ширины «петли гистерезиса» указывает на усиление тиксотропных свойств системы, что характеризует хорошую способ-ность мази к намазыванию и экструзию из туб.

Температурный режим, при котором получена мазь, и условия ее хранения также влияют на консистентные свойства. Поэтому для изучения влияния температуры на реологические свойства мази проводили измерения напряжения сдвига при температурах от 20 °С до 40 °С. О степени температурного влияния судили по постро-енным реограммам течения, которые представлены на рис. 3.

Как видно из рис. 3, с повышением температуры уменьшается эффективная вязкость мази, что приводит к сдвигу кривых течения влево. Кроме снижения эффек-тивной вязкости повышение температуры приводит к уменьшению „петли гистерезиса”, что свидетельствует об уменьшении тиксотропных свойств и более полном разрушении структуры. При температуре 40°С система приобретает ньютоновский тип течения. Поэтому при разработке технологии мази «Пролидоксид» темпе-ратурный режим фасовки мази в тубы был выбран в диапазоне от 35 до 40°С .

Рис. 1 Полная реограмма течения основы при температуре 20°С.

Рис. 2. Полная реограмма течения мази «Пролидоксид» при температуре 20°С.

Рис. 3 Реограммы течения мази «Пролидоксид» при температу-рах: 1 – 40 °С, 2 – 35°С ; 3 – 30 °С; 4 – 25 °С; 5 – 20 °С.


ВЫВОДЫИзучены структурно-механические свойства по-

лиэтиленоксидной основы, состоящей из ПЭО-400 и ПЭО-1500 (в соотношении 1:4) и влияние введения действующих веществ на ее реологические характери-стики. Установлено, что основа и мазь «Пролидоксид» являются структурированными системами с псевдопла-стическим типом течения и тиксотропными свойствами. Изучено влияние температуры на структурно-механи-ческие свойства мази.

Литература1. Аркуша А.А., Перцев И.М. Оценка и контроль консистен-

ции мазей с использованием реограмм. Информационное письмо – К.: РЦНМИ МЗ УССР. Вып. 10 по проблеме «Фармация», 1983. – 2 с.

2. Блатун Л.А. Фармакотерапия: возможности современных мазей в лечении гнойных ран, пролежней, трофических язв // Фарма-цевтический вестник. – 2002. - № 3(242). – С.12-19.

3. Контроль качества и производство мягких лекарственных средств в свете требований Государственной фармакопеи Украины/ И.М. Перцев, С.А. Гуторов, Г.В. Загорий, Е.Л. Халеева // Провизор. – 2002. - № 8. – С. 29–31.

4. Теория и практика производства лекарственных препаратов прополиса / А.И. Тихонов, Т.Г. Ярных, В.П. Черных, И.А. Зупанец, С.А. Тихонова; Под. Ред. А.И. Тихонова. – Х.: Основа, 1998. – 384 с.

5. Хохленкова Н.В.,Ярных Т.Г., Чушенко В.Н. Исследования мази с фенольным гидрофобным препаратом прополиса // Фармаком. – 2003. - № 3. – С. 75-78.

6. Tikhonov A.I., Yarnykh T.G., Khokhlenkova N.V.// Internatio-nal Scientific Conference “Pharmacy in contemporary society”. – Kaunas.– 2003. – P. 93-97.

RESEARCHES OF RHEOLOGICAl PROPERTIES OF OINTMENT ON THE BASIS OF PHENOLIC HYDROPHOBIC PREPARATION OF PROPOLIS

A.I.Tikhonov, T.G.Yarnykh, N.V.Khokhlenkova, O.S.Shpichak SummaryKey words: propolis, prolidoxyd.Structural-mechanical properties of basis of polyethylenoksids

consisting of PEO-400 and PEO-1500 (in the correlation 1:4) and infl-uence of introduction of active substances on its rheological properties are studied. It is set, that a basis and the ointment «Prolidoxyd» are the systems with the pseudoplastic type of flow and tixotropics pro-perties. Influence of temperature on structural-mechanical properties of ointment is studied.

REOLOGINIAI TEPALO, PAGAMINTO FENOLINIO HIDROFOB-INIO PROPOLIO PREPARATO PAGRINDU, SAVYBIØ TYRIMAI

Gauta 2006-09-19

Raktaþodþiai: alfa-1 antitripsino trûkumas, fenotipai, lëtinë obstrukcinë plauèiø liga, patogenezë.

SantraukaPolinkis sirgti lëtine obstrukcine plauèiø liga (LOPL) yra nulemtas tiek iðorinës aplinkos, tiek genetiniø veiksniø. Nors rûkymas yra vienas pagrindiniø lëtinës obstrukcinës plauèiø ligos rizikos veiksniø, taèiau egzistuoja ir árodytas ge-netinis polinkis sirgti ðia liga – tai ágimtas alfa-1 antitripsino (AAT) trûkumas. Alfa-1 antitripsino (AAT) deficitas – viena daþniausiø genetiniø ligø europieèiø populiacijoje, paþeidþianti maþdaug 1 ið 1600-3000 asmenø. AAT – proteaziø inhibi-torius, apsaugantis plauèiø audiná nuo þalingø iðoriniø aplinkos ir vidiniø veiksniø. Esant ðios

antiproteazës stokai ardomos alveoliø sienelës ir formuojasi lëtinë obstrukcinë plauèiø liga arba emfizema. AAT trûkumas patikimai susi-jæs su ankstyvu LOPL iðsivystymu ir greitu ligos progresavimu, greita invalidizacija, trumpesniu iðgyvenamumu. AAT trûkumas nustatomas 1-3 proc. serganèiøjø LOPL. Esant tipiniam AAT trû-kumui, pacientas turi bûti gavæs po pakitusá PI genà (PI Z, PI S, PI Null) ið abiejø tëvø, nes liga paveldima autosominiu recesyviniu bûdu. Taèiau naujausioje mokslinëje literatûroje pabrëþiama, kad ir mutavusio geno neðiotojai – hererozigotai, turintys tik vienà pakitusá genà (MZ), turi didesnæ rizikà susirgti sunkesne LOPL forma. Daugeliu at-vejø LOPL sergantiems pacientams AAT deficitas lieka nediagnozuotas. Todël ankstyvas LOPL pa-

ALFA-1 ANTITRIPSINO FENOTIPØ REIKÐMË LËTINEI OBSTRUKCINEI PLAUÈIØ LIGAI PASIREIKÐTI

D.SERAPINAS, R.SAKALAUSKASKauno medicinos universiteto Pulmonologijos ir imunologijos klinika


cientø patikrinimas dël alfa-1 antitripsino stokos yra svarbus ligos prieþastinio veiksnio nustatymui, ligos eigos prognozei, gydymui bei profilaktikai.

ÁVADAS Alfa-1 antitripsino (AAT) trûkumas pirmà kartà ap-

raðytas 1963 metais. Tik pastaraisiais metais buvo ge-riau suprasta ligos genetika, patofiziologija ir gydymo galimybës.

AAT – vienas pagrindiniø proteaziø inhibitoriø, priklausantis serpinø ðeimai (serino proteaziø inhibito-riams). AAT koduoja 12,2 kb PI (proteazës inhibitoriaus) genas, sudarytas ið 7 egzonø ir 6 intronø, lokalizuotas 14q31–31,2 chromosomoje [1]. Daþniausias alelis, le-miantis AAT trûkumà, yra PI Z, kuris homozigotinëje for-moje (PI ZZ) sàlygoja þemà AAT koncentracijà serume. Ðio baltymo trûkumà serume ir audiniuose, áskaitant ir plauèius, sàlygoja dviejø proteaziø inhibitoriø mutavusiø AAT aleliø paveldëjimas.

Didþioji AAT dalis sintetinama kepenø làstelëse, taèiau ðá glikoproteinà iðskiria ir monocitai, makrofagai bei plauèiø alveoliø epitelinës làstelës. Tai ûmios fazës baltymas, jo koncentracija plazmoje didëja esant uþde-gimui ar infekcijai. Vidutinë AAT koncentracija kraujo serume yra 1-2,6 g/l. Medþiagos pavadinimas kilo dël jos gebëjimo inhibuoti tripsinà, taèiau pagrindinë jos

funkcija yra slopinti neutrofilø elastazæ (NE), ardanèià ekstralàsteliniø audiniø elastinà. Z molekulës variantas, kuris yra daþniausias fenotipas, lemiantis LOPL, sàlygoja normalø mRNR ir antitripsino sintezës greitá, taèiau ðiuo atveju AAT molekulës struktûra ir funkcija bûna pakitusi dël jos polimerizacijos (1 pav.) ir tik 15% medþiagos pa-tenka á bendrà kraujotakà. 85% pagaminto antitripsino lieka sukaupta hepatocituose ir gali bûti mikroskopu matomi kaip dideli intracitoplazminiai intarpai. Lëtinë obstrukcinë plauèiø liga (LOPL) yra daþniausia ðio trûku-mo klinikinë iðraiðka, kuri ir yra pagrindinë ðiø asmenø invalidizacijos ir mirties prieþastis.

LOPL yra patologinë bûklë, kuriai bûdinga ne visiðkai iðnykstanti, progresuojanti ir susijusi su neáprastu uþdegi-miniu plauèiø atsaku á ákvepiamas kenksmingas daleles, bronchø obstrukcija. Ðiai ligai bûdingi plauèiø emfize-mos ir lëtinio bronchito poþymiai. LOPL patogenezei svarbus ne tik genetiniø ar aplinkos veiksniø poveikis, bet ir ðiø veiksniø tarpusavio sàveika [2].Visame pasaulyje vyksta tyrimai, analizuojantys ðiuos veiksnius.

AAT trûkumas rûkantiems asmenims paskatina emfi-zemos atsiradimà 10-15 metø anksèiau nei rûkantiems be AAT trûkumo. AAT trûkumas patikimai susijæs su ankstyvu LOPL iðsivystymu ir greitu ligos progresavimu, greita invalidizacija, trumpesniu iðgyvenamumu. AAT stokojantiems pacientams emfizema daþniausiai pasi-reiðkia jau apie keturiasdeðimtuosius gyvenimo metus [3]. AAT trûkumas nustatomas 1-3 proc. serganèiøjø LOPL [4].

Izoelektinio fokusavimo technologijos dëka nustatyta apie 100 genetiniø AAT variantø. Abëcëlinis ðiø variantø suskirstymas remiasi jø judrumo greièiu elektoforezës plokðtelëje. Greièiau judantys variantai yra þymimi ankstesne abëcëlës raide, o lëèiau judantys – tolimesne raide ( Z variantas juda lëèiausiai). M1, M2, M3 irM4 yra nemutacinio (angl. wild type) tipo AAT geno varian-tai. PI MM fenotipas yra vidutinio judrumo. Jo daþnis europieèiø populiacijoje yra 94-96% [5]. Apie 2-3% europieèiø yra heterozigotai (PI MZ). Daugelio studijø suvestinës analizë parodë, kad pasaulyje 3,4 milijonai gyventojø turi genetiná PI ZZ variantà, lemiantá AAT trûkumà. Taèiau daþnai AAT trûkumas LOPL pacientams lieka nediagnozuotas [6].

Darbo tikslas – apþvelgti ávairiø alfa-1 antitripsino fenotipiniø variantø átakà lëtinei obstrukcinei plauèiø ligai atsirasti, patogenezei ir klinikos ypatumams.

EPIDEMIOLOGIJANedidelis PI ZZ fenotipo daþnis bendroje populia-

cijoje apsunkina tiksliø duomenø surinkimà. Taèiau kai

1 pav. Alfa-1 antitripsino polimerai. Mutavæs Z variantas pakeièia AAT struktûrà taip, kad vienos molekulës aktyvus, elastazæ neutralizuojantis centras, yra áterpiamas á kitos mole-kulës β-grandinæ. Tuomet dimeras virsta grandine polimerø.


kuriose ðalyse vykdomas visuotinis naujagimiø patikri-nimas AAT trûkumui nustatyti, kas leido patikslinti ðios ligos daþná naujagimiams. Ðvedijoje 1972-1974 metais ið 200 000 tirtø naujagimiø, dalyvavusiø studijoje, 127 turëjo PI ZZ fenotipà. Apskaièiuotas ligos daþnis buvo 1 ið 1600 naujagimiø. Amerikoje studijos parodë ligos daþná 1 ið 2800-5000 [5]. Tyrimai Europoje parodë di-delius Z geno daþnio svyravimus ávairiose ðalyse. Buvo nustatyta, kad AAT trûkumo pasireiðkimo daþnis Baltijos jûros regiono ðalyse yra apie penkis kartus didesnis, nei likusioje Europos teritorijoje.

AAT deficitas (PI ZZ) yra paveldimas pagal auto-sominá recesyviná paveldëjimo mechanizmà. Tikimybë susilaukti vaiko turinèio homozigotiná genotipà, yra 1 ið 4, jei abu tëvai yra Z alelio neðiotojai. Jei vienas ið tëvø turi PI ZZ genotipà, o kitas yra heterozigotas (neðiotojas), tai vaikai yra arba neðiotojai, arba sergantieji (PI ZZ).

AAT TRÛKUMO SÀLYGOJAMAS NEUTROFILØ SUKELTO UÞDEGIMO MECHANIZMAS Neutrofilø sukeltas kvëpavimo takø uþdegimas

vaidina svarbø vaidmená LOPL patogenezëje. AAT pa-kankama koncentracija plauèiø audinyje slopina su neutrofilø aktyvacija susijusius uþdegimo mechanizmus. AAT stokojanèiø pacientø alveoliniai makrofagai, stimu-liuojami neutrofilø elastazës (NE), iðskiria leukotrienà B4 – stiprø neutrofilø traukos veiksná. Normaliomis sàlygomis tai neávyksta, nes neutrofilø elastazë yra „suriðama“ AAT molekuliø ir tampa neaktyvia. Taipogi interleukinas-1, navikø nekrozës faktorius ir neutrofilø elastazë skatina trombocitø aktyvacijos faktoriaus (TAF) sintezæ ir iðskyrimà ið daugelio làsteliø rûðiø, áskaitant ir makrofagus. O TAF yra stiprus traukos (chemotaksio) faktorius neutrofilams. TAF ir kitø citokinø iðskyrimas slopinamas nepakitusio AAT molekuliø. Nesant pakan-kamam AAT prieðelastaziniam aktyvumui skatinamas kvëpavimo takø uþdegimas ir hiperjautrumas, vedantis prie greitesnio plauèiø audinio ardymo ir remodeliavi-mo. Pagal naujus molekuliniø tyrimø duomenis, AAT molekulës, bûdamos neaktyvios formos polimerizuojasi, o ðie polimerai, bûdami alveoliø spindyje, patys atlieka neutrofilø chemotaksio funkcijà [7].

AAT DEFICITO KLINIKOS YPATUMAI Egzistuoja daugelis veiksniø, lemianèiø LOPL atsira-

dimà, bei ligos sunkumo laipsná pacientams, turintiems PI ZZ fenotipà. Árodyta, kad rûkymas ðiuo atveju yra svarbiausias veiksnys, sàlygojantis emfizemos atsira-dimà. Kasmetinis rûkanèiøjø, turinèiø AAT trûkumà, spirometrijos rodmens – forsuoto iðkvëpimo tûrio per 1

sekundæ (FEV1) sumaþëjimas yra 130 ml, o metusiøjø rûkyti atitinkamai – 70 ml [8]. Vëlesni tyrimai parodë, kad rûkanèiøjø minëto rodiklio maþëjimas – 70 ml per metus, niekada nerûkiusiø – 47 ml per metus, metusiø rûkyti – 41 ml per metus. Rezultatai parodë panaðø maþëjimo greitá metusiø rûkyti ir niekada nerûkiusiø pacientø. Ið kitø veiksniø, daranèiø átakà greitesniam kvëpavimo funkcijos rodikliø blogëjimui, galima pa-minëti kvëpavimo takø bakteriniø ir virusiniø infekcijø paûmëjimo daþná per metus, darbà su kenksmingomis cheminëmis medþiagomis ar aerozolio dulkëmis, vyresná paciento amþiø bei vyriðkà lytá. Nevienodà lëtinës obs-trukcinës ligos sunkumo laipsná AAT deficità turintiems pacientams galima paaiðkinti ir tuo, kad LOPL pasi-reikðti turi reikðmës ir kiti genetiniai veiksniai, tokie kaip matrikso metaloproteaziø, alfa-1 chimotripsino, navikø nekrozës faktoriaus, vitaminà D sujungianèio baltymo, HLA genai. LOPL priklauso daugiaveiksnës etiologijos ligø grupei. Todël net ir PI ZZ genotipo buvimas ne vi-sada yra nuosprendis neiðvengiamai susirgti LOPL, nes kai kuriems nerûkantiems asmenims emfizema gali ir neatsirasti, o jø gyvenimo trukmë lieka nesutrumpëjusi [9]. Tai galima paaiðkinti tuo, kad minëti asmenys turi genetinius determinantus, lemianèius kitus apsauginius plauèiø mechanizmus. Daliai pacientø, turinèiø AAT deficità (daþniausiai PI ZZ fenotipà) atsiranda hepatito poþymiai, o po 50 metø amþiaus net keliolika kartø iðauga tikimybë susirgti kepenø vëþiu. Iðimtá sudaro pacientai, turintys AAT trûkumo fenotipà PI NullNull, kuris nëra susijæs su padidëjusia rizika sirgti kepenø ligomis. Kai kuriø autoriø atlikti tyrimai parodo AAT ryðá ir su kitomis ligomis. Vaikø, serganèiø glomerulonefritu su nefroziniu sindromu, kraujo serume buvo nustatyta þemesnë AAT koncentracija [10].

AAT STOKOS DIAGNOSTIKAPaprasèiausias metodas AAT trûkumui nustatyti – tai

AAT koncentracijos serume nustatymas. AAT normos ribos yra 1-2,6 g/l. Esant daþniausiam stokos variantui (PI ZZ) koncentracija tesiekia 20% normos lygio (daþ-niausiai maþiau 0,3 g/l), o esant neðiojimo statusui (PI MZ) – atitinkamai 80%. Diagnostikai taip pat naudojami ðiuolaikiniai tyrimai, tokie kaip kokybinis imunofermen-tinis tyrimas nustatant mutavusio AAT „Z“ alelio buvimà – daugiau naudojamas skryninginio patikrinimo tikslais [11]. Tikslus AAT fenotipas nustatomas izoelektriniu fokusavimu. Daþniausias fenotipas – PI MM, kuris yra normos variantas ir pasitaiko apie 94 proc. atvejø. Kiti fenotipai: PI ZZ, PI ZNull, PI NullNull, PI SZ (lemiantys ryðkø AAT trûkumà), PI SS, PI SNull, PI MNull, PI MZ,


PI MS (lemiantys lengvesnio laipsnio AAT trûkumà). Molekuliniais genetiniais tyrimais nustatoma mutacija, lëmusi patologiná fenotipà.

Pateikiamos kiekybinio AAT tyrimo atlikimo reko-mendacijos (tikimybës aptikti patologijà, maþëjimo tvarka):

1. Ankstyva plauèiø emfizema (iki 45 metø am-þiaus).

2. Visi asmenys, sergantys LOPL.3. AAT trûkumà turinèiø pacientø ðeimos nariai.4. Dusulys ir lëtinis kosulys, varginantis daugelá

giminës nariø toje paèioje ar skirtingose kartose.5. Neþinomos kilmës kepenø liga.6. Suaugæ asmenys, sergantys neþinomos kilmës

bronchektazëmis.7. Sergantieji astma, kuriø spirometrijos rodikliai

gydymo laikotarpiu negráþta á normà.8. Átariamas antiproteazës-3 vaskulitas.

HETEROZIGOTØ (NEÐIOTOJØ) RIZIKA SUSIRGTI LOPLPI ZZ variantà turinèiø pacientø ryðys su LOPL atsi-

radimu jau patikimai árodytas, taèiau paskutiniø metø tyrimai pateikia duomenis, kad ir mutavusio geno neðiotojai (PI MZ, PI MS) turi didesná polinká susirgti LOPL. Pirmieji pastebëjimai apie tai, kad PI MZ ne-ðiotojai yra padidëjusios rizikos grupëje, buvo padaryti iðanalizavus serganèiøjø lëtinëmis plauèiø ligomis AAT fenotipus. Buvo nustatyta, kad ðioje pacientø grupëje PI MZ daþnis buvo þymiai didesnis nei tikëtina bendroje populiacijoje [12]. Nors keletas studijø ðio ryðio ir nëra patvirtinæ. Lieberman J., iðtyræs 965 LOPL serganèius pacientus, nustatë, kad PI MZ neðiotojø daþnis 8 proc., o bendrapopuliacinis neðiotojø daþnis tesiekia 2-3 proc. Didþiausia studija, ávertinusi PI MZ pacientus, atlikta Seersholm su bendradarbiais, parodë, kad 9 proc. LOPL paûmëjimø hospitalizacijos atvejø Danijoje nutiko PI MZ pacientams (n= 17, 061) [13]. Palyginus su PI MM pa-cientais, PI MZ fenotipo reliatyvi rizika hospitalizavimui dël LOPL yra 2,2 (95% PI, 1,5-3,0). Dauguma ðiø PI MZ LOPL pacientø buvo PI ZZ patvirtintø atvejø pirmos eilës giminaièiai, kas taip pat parodo ðeiminæ tendencijà LOPL atsirasti. Paþymëtina, kad ypaè didelis PI MZ fenotipo daþnis buvo nustatytas pacientams su cor pulmonale (plautine ðirdimi).

Hersh su bendradarbiais atliko metaanalizæ pagal MEDLINE duomenø bazëje nuo 1966 m. iki 2003 m. paskelbtø studijø analizæ, kurios nagrinëjo LOPL rizikà PI MZ asmenims ir ávertino minëtø asmenø spirometrijos rodmená forsuoto iðkvëpimo tûrá per 1 sekundæ (FEV1).

16-oje studijø LOPL daþnis PI MZ pacientø grupëje buvo didesnis nei PI MM grupëje; santykinë rizika 2,31 (95% PI 1,60-3,35). Septynios studijos neparodë FEV1 rodiklio dydþio skirtumo tarp PI MM ir PI MZ asmenø. Manoma, kas iðvadø tikslumui bûtina atsiþvelgti ir á kitus parametrus, pvz., rûkymà [12].

Nemaþai tyrimø buvo atlikta nustatyti, ar PI MZ asme-nys yra labiau jautrûs rûkymui. Eriksson ir bendradarbiai stebëjo FEV1 rodmens maþëjimà 6 metø laikotarpiu. FEV1 maþëjimas PI MZ rûkantiesiems (75 ml per metus) buvo ryðkesnis nei nerûkantiesiems (40 ml per metus) (p<0,05). Palyginus dusulio ir ðvokðtimo pasireiðkimo stiprumà LOPL pacientams, buvo nustatyta, kad jis buvo ryðkesnis PI MZ pacientams nei PI MM, ypaè jei jie rûkë ar jø darbas buvo susijæs su þalingais aerozoliniais ap-linkos veiksniais [13].

Studijø, analizavusiø PI SZ fenotipà turinèiø asmenø jautrumà þalingiems aplinkos veiksniams, ypaè rûkymui, atlikta nedaug, taèiau tikëtina, kad ðiø asmenø polinkis LOPL ir emfizemai atsirasti yra panaðus kaip ir PI ZZ asmenø. Dahl M. su bendraautoriais paskelbë studijø duomenis apie LOPL atsiradimo rizikà asmenims su PI SZ, PI MS ir PI SS fenotipais. Santykinë rizika susirgti LOPL kombinuotiems heterozigotams PI SZ palyginus su PI MM asmenimis buvo ryðkiai didesnë – 3,26 (95% PI 1,24-8,57). Santykinë rizika PI MS asmenims buvo 1,19 (95%PI: 1,02-1,38). Duomenis pakoregavus atsiþvelgiant á rûkymà, nebuvo nustatyta, kad PI MS fenotipas didintø rizikà LOPL. Be to, plauèiø funkcijos rodmuo FEV1 ne-siskyrë PI MS ir PI MM asmenø grupëse [14].

PROGNOZË IR LIGOS AKTUALUMASKeletas studijø parodë, kad FEV1 rodmuo yra tiksliau-

sias prognostinis þymuo AAT trûkumà turinèiø LOPL pacientø iðgyvenamumui. Danijos AAT deficito registro duomenimis, 2 metø iðgyvenamumas buvo nesumaþëjæs tol, kol FEV1 buvo per 35%. Asmenims, turintiems PI ZZ genotipà, kuriø FEV1 buvo maþesnis kaip 35%, 2 metø iðgyvenamumas maþëjo eksponentiðkai, priklausomai nuo FEV1 maþëjimo greièio [9]. Dvejø metø mirtingumas siekë 50%, kai FEV1 rodiklis buvo 15% [15].

Lietuvoje genetinës predispozicijos sirgti LOPL tyrimø atlikta labai nedaug, o atlikti tyrimai yra epizo-diniai. Genetiniø pokyèiø nustatymas sergantiesiems svarbus ir tuo, kad atsiranda galimybë taikyti pakaitiná gydymà α1-antitripsinu, kuris leidþia pristabdyti ligos progresavimà ir prieðlaikinæ invalidizacijà ir net mirtá [16]. Iðaiðkinus ðiuos genetinës ligos atvejus sudaromas specialus pacientø sveikatos bûklës stebëjimo planas. Yra rekomenduojamos tokios prevencinës priemonës


kaip skiepai nuo gripo ir pneumokokinë vakcina. Ðiems asmenims kategoriðkai kontraindikuojamas rûkymas. Taèiau dauguma alfa-1 antirtipsino trûkumo atvejø lieka nediagnozuoti. Todël bûtina vykdyti atrankiniø pacientø grupiø, ypaè serganèiøjø LOPL, savalaikæ patikrà dël AAT trûkumo.

IÐVADOS1. Alfa-1 antitripsino trûkumas, patikimai árodytas

genetinis veiksnys, sàlygojantis padidëjusià rizikà susirgti lëtine obstrukcine plauèiø liga. Ðiuo atveju LOPL eiga bûna sunkesnë, greièiau progresuojanti ir trumpinanti paciento gyvenimo trukmæ.

2. Didþioji dalis studijø parodë, kad ir PI Z geno neðiotojai (PIMZ ir PISZ) turi padidëjusià rizikà susirgti LOPL, palyginus su bendrapopuliacine rizika.

3. Dauguma AAT trûkumo atvejø LOPL pacientams lieka nediagnozuoti, todël bûtinas didesnis gydytojø budrumas dël ðios ligos diagnostikos.

4. Anksti diagnozavus ligà, ámanomas efektyvus pakaitinis pacientø gydymas alfa-1 antitripsinu. Ið ge-nealogijos iðaiðkinus sveikus, asimptominius asmenis, esanèius rizikos grupëje susirgti LOPL, galima laiku imtis profilaktikos priemoniø. Taip pat svarbu pacientams iðaiðkinti genetinæ prognozæ dël ligos pasikartojimo tikimybës jo ðeimos nariams.

Literatûra1. Cox DW, Woo SLC, Mansfield T. DNA restriction fragments

associated with α-1-antitrypsin indicate a single origin for deficiency allele PI Z. Nature 1985;316:79-81.

2. Dawn L. DeMeo, Edwin K. Silverman. Genetics of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2003 Semin Respir Crit Care Med 24(2):151-159.

3. Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, et al. A longitudinal study of alpha-1-antitrypsin phenotypes and decline in FEV1 in a community population. Chest 2003;123:1435-40.

4. Richmond RJ, Zellner KM Alpha1-antitrypsin deficiency: incidence and implications. Dimens Crit Care Nurs. 2005 Nov-Dec;24(6):255-60.

5. De Serres F. Worldwide racial and ethnic distribution of alpha-1-antitrypsin deficiency: summary of an analysis of published genetic epidemiologic surveys. Chest 2002;122:1-12.

6. Zielinski J, Kuca P. Alpha-1 antitrypsin deficiency: a cause of COPD not sufficiently recognized in Poland. Pneumonol Alergol Pol. 2004;72(9-10):364-6.

7. Lomas DA. Antitrypsin deficiency, the serpinopathies, and chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2006 Aug;3(6):499-501.

8. Mcelvaney NG et al. Alpha-1 Antitrypsin Deficiency Group. Baseline characteristics of enrollees in the National Heart, Lung, and Blood Institute Registry of α-1 Antitrypsin Deficiency. Chest 1997;111:394-403.

9. Seersholm N, Kok-jensen A, Dirksen A. Survival of patients with severe with α-1-antitrypsin deficiency with special reference to non index cases. Thorax 1994;49:695-698.

10. Kaltianis PA, Basis VIu, Ignatova MS, Stakishaitis DV, Baukene DK, Dlin VV, Bondarenko NA. Study of serum levels of alpha 1-antitrypsin and alpha macroglobulins in children with glomerulo-nephritis. Pediatriia. 1991;(7):66-9.

11. Costa X., Jardi R, Rodriguez F, Miravitlles M, Cotrina M, Gonzalez C, et al. Simple method for α1- antitrypsin deficiency screen-ing by use of dried blood spot specimens. Eur Respir J 2000;15:1111-5.

12. Hersh CP, Dahl M, Ly NP, Berkey CS, Nordestgaard BG, Silverman EK. Chronic obstructive pulmonary disease in α-1-antitrypsin PI MZ heterozygotes: a meta-analysis. Thorax 2004;59:843-9.

13. Seersholm N. et al. Risk factors for obstructive pulmonary disease in α-1 antitrypsin heterozygotes of phenotype Pi MZ. Am J Respir Crit Catre Med 2000;161:81-84.

14. Dahl M. The protease inhibitor PI S allele and COPD: a meta-analysis. Eur Resp J. 2005 Jul;26(1): 67-76.

15. Evald T, DirksenA, Keittttelmann S, Viskum k, Kok-Jensen A. Declone in pulmonary function in patients with α-1-antitrypsin deficiency. Lung 1990;168:579-585.

16. Abusriwil H, Stockley RA. Alpha-1-antitrypsin replacement therapy: current status. Curr Opin Pulm Med. 2006 Mar;12(2): 125-31.

ALPHA-1 ANTITRYPSIN PHENOTYPES DURING CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

D.Serapinas, R.SakalauskasSummaryKey words: alpha-1 antitrypsin deficiency, phenotypes, chronic

obstructive pulmonary disease, pathogenesis. Variability in the susceptibility to develop chronic obstructive pul-

monary disease (COPD) is related to both genetic and environmental factors. Smoking is one of the main evidenced risk factor for COPD, but alpha-1 antitrypsin (AAT) deficiency remains proven genetic risk factor for COPD. Alpha-1 antitrypsin deficiency is one of the most common genetically-linked lethal diseases among Caucasians, af-fecting approximately 1 in every 1600-3000. Alpha-1 antitrypsin is a serine protease inhibitor (serpin). It protects lung tissue from destruc-tive exogenous and endogenous factors. A lack of alpha-1 antitrypsin leads to alveolar destruction and development of COPD or pulmonary emphysema. Affected individuals become invalid in a shorter time. For 1-3% individuals with COPD, alpha-1 antitrypsin deficiency is determined. AAT deficiency is disorder which is transmitted in a co-dominant, autosomal form. Mutant alleles (Z, S, Null) individual inherits from both parent and this can lead to severe Alpha-1 antitrypsin deficiency. Recent scientific publications suggest, that patients, gene carries (MZ), also were found to be more prevalent for COPD, than would be expected by the gene frequency in the population. AAT deficiency is an underdiagnosed condition in patients with COPD. We accentuate the importance of early analysis of alpha-1 antitrypsin in patients with COPD to determine exact disease reason – alpha-1 antitrypsin deficiency, it’s prognosis, treatment and prevention.

Gauta 2006-11-14


Raktaþodþiai: bioplëvelës, bakterijø rezistencija, anti-bakteriniai preparatai.

SantraukaBakterinë bioplëvelë – tai grupë prie gyvo ar negyvo pavirðiaus prilipusiø mikrobiniø làsteliø, kurios ásitvirtinusios jø paèiø pagamintoje ekstra-celiulinës polimerinës substancijos matricoje.Su bakterinëmis bioplëvelëmis siejama daugiau kaip 60% þmogaus bakteriniø infekcijø. Bioplë-veliø atsparumas antibakteriniams preparatams 10-1000 kartø didesnis nei á bioplëveles neorga-nizuotø bakterijø.Straipsnyje apibûdinti didelá bioplëveliø atspa-rumà antimikrobiniams preparatams lemiantys veiksniai. Bioplëvelës matrica slopina antibiotikø penetracijà bei trikdo imuninës sistemos kom-ponentø sàlytá su bioplëvelëje inkorporuotomis bakterinëmis làstelëmis. Bakterijø augimas biop-lëvelëje sulëtëjæs, o antibakteriniai preparatai lëtai auganèias bakterijas veikia silpniau nei aktyviai besidauginanèias. Dël didelio bakterijø tankio bioplëvelëje palengvëja rezistentiðkumo antibak-teriniams preparatams perdavimas plazmidëmis. Manoma, kad po antibakterinio kurso bioplëvelë-je lieka labai rezistentiðka persisteriø subpopulia-cija, sàlygojanti bioplëvelës atsinaujinimà.Apraðyti antibakterinio poveikio bioplëvelëms bûdai. Pabrëþiama standartizuotø metodø biop-lëvelëms tirti stoka. Aptarti bûdai, kaip bakteriniø bioplëveliø tyrimus panaudoti pacientø reikmëms spræsti.

ÁVADASPastaraisiais deðimtmeèiais, grësmingai didëjant mik-

roorganizmø atsparumui antibiotikams, vis intensyvëja strategiðkai naujø bûdø, kaip ðio reiðkinio iðvengti, pa-ieðkos. Daug naujø ðios krypties minèiø kelia bakteriniø bioplëveliø tyrimai. Bakterinë bioplëvelë – tai grupë prie gyvo ar negyvo pavirðiaus prilipusiø bakteriniø làsteliø,

BAKTERINËS BIOPLËVELËS – SVARBI MIKROORGANIZMØ ATSPARUMO ANTIBAKTERINIAMS PREPARATAMS

PRIEÞASTISD.ASTRAUSKIENË

Vilniaus universiteto Eksperimentinës ir klinikinës medicinos institutas

kurios ásitvirtinusios jø paèiø pagamintoje ekstraceliu-linëje polimerinëje matricoje. Bakteriniø bioplëveliø atradëju laikomas Van Leeuwenhoek, kuris dar XVII amþiuje jas pastebëjo dantø apnaðose. Domëjimasis bioplëvelëmis ypaè iðaugo pastarajame deðimtmetyje supratus, kad gamtoje jos sudaro didþiàjà bakterinës biomasës dalá, þmonëms sukelia daugiau nei 60% visø mikrobiniø infekcijø ir kad á bioplëveles organizuotø mikroorganizmø atsparumas antibakteriniams prepara-tams 10-1000 kartø didesnis nei á bioplëveles neorga-nizuotø [1,2,3].

Darbo tikslas – apþvelgti pastarojo deðimtmeèio literatûrà bakteriniø bioplëveliø atsparumo antibakte-riniams preparatams klausimu ir pasvarstyti, ar jau yra galimybë ðiuos tyrimus plaèiau panaudoti pacientø reikmëms spræsti.

BENDRA BAKTERINIØ BIOPLËVELIØ CHARAKTE-RISTIKA

Bakterinës bioplëvelës gali susidaryti ant organiniø ir neorganiniø pavirðiø. Aplinkoje gausu bioplëveliø vandentiekio ir nutekamøjø vandenø sistemose. Þmo-gaus organizme jos gali sukelti ligas, o susidariusios ant kateteriø, zondø ar implantø, gali komplikuoti nebak-terinës kilmës ligas.

Bakterinæ bioplëvelæ gali sudaryti vienos ar keliø rûðiø bakterijos. Kartais þmogaus organizme susidariu-siose bioplëvelëse mikroorganizmø rûðys skaièiuojamos ðimtais [4]. Bioplëvelës gali bûti ávairaus storio bei brandumo laipsnio. Didëjant làsteliø tankiui bioplë-velëje, mikrobinëms làstelëms tenka prisitaikyti prie kintanèios temperatûros, pH, maitinamosios terpës sty-giaus ir drauge, siekiant iðgyventi prieðiðkoje aplinkoje, keistis paèioms [5]. Tarp ðiø pasikeitimø ypaè svarbus yra jø augimo greièio sulëtëjimas [6]. Besijungdamos á bioplëveles, bakterijos bendrauja tarpusavyje siøsdamos viena kitai quorum sensing signalus, kurie didele dalimi priklauso nuo bakterijø tankio [7]. Quorum sensing si-gnalas atsakingas uþ bioplëvelës formavimosi pradþià ir koordinuoja ávairiose bioplëvelës vietose esanèiø


bakterijø skirtingø genø ekspresijà [7,8]. Pagal fenoti-pinæ bakterijø charakteristikà kiekviena bioplëvelë yra unikali [8].

Bakterinës bioplëvelës yra struktûrizuotos mikroorga-nizmø bendrijos. Jos iðvagotos kanalø, kuriais cirkuliuoja maitinamieji skysèiai, o jø ávairiame gylyje esantys nariai yra funkciðkai heterogeniðki [9]. Bioplëveliø struktûra tokia sudëtinga, kad primena aukðtesniøjø organizmø audinius [9].

Þmogaus organizme bioplëvelës auga lëtai vienoje ar daugiau vietø ir sukelia vangià klinikinæ simptomatikà [10]. Nuo bakterinës bioplëvelës formavimosi pradþios iki pirmøjø ligos simptomø kartais praeina keletas më-nesiø ar net metø.

Bakterinës bioplëvelës formavimasis vyksta ðiais etapais: bakterijø prilipimas prie pavirðiaus, bioplëvelës formavimasis bei brendimas ir laisvai plaukiojanèiø planktoniniø bakterijø atsiskyrimas [1]. Diagnostiniais pasëliais galima nustatyti tik nuo bioplëvelës atsiskyru-sias bakterijas, kurios dël maþo reprodukcinio aktyvumo sunkiai auga, taigi joms iðaiðkinti tenka taikyti modernes-nius iðaiðkinimo bûdus – polimerazës grandininæ reakcijà (PGR) ar kitus [11,12]. Bioplëvelëje esanèios nejudrios bakterijos skatina antikûnø produkcijà, kurie nesugeba sunaikinti bioplëvelëje esanèiø bakterijø, taèiau gali inicijuoti aplinkiniø audiniø paþeidimà [13].

Sàraðas ligø, kuriø etiopatogenezëje yra reikðmingos bakterinës bioplëvelës, pastaraisiais metais vis auga. Nu-statyta, kad bioplëvelë susiformuoja kvëpavimo takuose sergantiems cistine fibroze [14], ant endokardo iðveðë-jimø sergant infekciniu endokarditu [15], suaugusiøjø lëtinës obstrukcinës ligos atvejais [16], ant tulþies takø akmenø [17], vystantis ðlapimo takø akmenims [18], sergant osteomielitu [19], bakteriniu prostatitu [20], per-iodontitu [4]. Vaikams bakterinës bioplëvelës randamos tonzilëse lëtinio tonzilito atvejais [21] bei vidurinëje au-syje sergant recidyvuojanèiu vidurinës ausies uþdegimu [22]. Ant sànariø protezø susiformavusiø bioplëveliø in-fekcijos gali bûti klaidingai diagnozuotos kaip implanto nestabilumas [11]. Bioplëvelës platina infekcines ligas, nes bioplëvelei vystantis mikroorganizmai suformuoja „infekcinæ dozæ“ [23].

Bioplëveliø sukeltø ligø atvejais áprastinë antimikro-binë terapija sunaikina tik nuo bioplëvelës atsiskyrusias laisvai plaukiojanèias bakterijas, o paèios bioplëvelës neveikia. Tai laikinai pagerina organizmo bûklæ, bet liga iki galo neiðgydoma [15]. Nutraukus net ilgalaiká antibakteriná gydymà, liga paprastai recidyvuoja, kol pati bioplëvelë paðalinama chirurginiu bûdu [24]. Mi-nëtos prieþastys skatina bakteriniø bioplëveliø sukeltø

ligø atvejais ieðkoti kitokiø, nei áprastos antibakterinës terapijos schemø.

BAKTERINIØ BIOPLËVELIØ JAUTRUMAS ANTIBAKTERINIAMS PREPARATAMSBakterinëse bioplëvelëse ásitvirtinusiø mikroorganiz-

mø sumaþintà jautrumà antibakteriniams preparatams lemiantys pagrindiniai veiksniai iðvardinti 1 lentelëje.Daþniausiai ið jø minimas – sulëtëjusi antimikrobinio preparato penetracija per bioplëvelës polisacharidinæ matricà. Matrica ir didelis jame ásitvirtinusiø bakterijø tankis slopina antimikrobinio preparato skverbimàsi gi-lyn, maþindami jo koncentracijà ir suteikdami galimybæ mikroorganizmo enzimams já nukenksminti [25,26]. Antibiotikø penetracija á bioplëveles priklauso nuo antibiotiko ir bioplëvelæ sudaranèiø bakterijø rûðies. Pavyzdþiui, ampicilinas gerai penetruoja per bioplëvelæ, sudarytà ið β-laktamazës neturinèios mutantinës Kleb-siella pneumoniae padermës, bet nepenetruoja per biop-lëvelæ, kurià sudaro nepakitusi β-laktamazæ gaminanti ðio mikroorganizmo padermë. Ciprofloksacinas gerai penetruoja ir per bioplëveles, kurias sudaro β-laktamazæ gaminanti ðios bakterijos padermë [27].

Nustatyta, kad bioplëveliø bakterinëse làstelëse genai perduodami pasikeièiant plazmidëmis per konjugacijà [28]. Ðis procesas bioplëvelëse labai palengvëja, nes jose esanèios bakterijos ne tik labai arti viena kitos, bet ir yra nejudriai ásitvirtinusios. Konjugacija yra vienas ið mechanizmø, kuriuo perduodamas ir rezistentiðkumas antibiotikams nuo vienos rûðies bakterijø kitai, taigi at-rodo, kad bioplëvelëse ðis procesas gali labai sëkmingai veikti. Ghigo [29] parodë, kad ðiuo horizontaliu genø perdavimo keliu gali bûti perduodama ir bakterijø savybë formuoti bioplëveles.

Kovoje su bakteriniø bioplëveliø sukeltomis ligomis matrica reikðminga ir tuo, kad ji trukdo organizmo imuninës apsaugos komponentams kontaktuoti su bioplëvelës bakterinëmis làstelëmis, todël bioplëveliø sukeltos infekcijos labai panaðios á laisvø planktoniniø

1 lentelë. Didelá bakteriniø bioplëveliø atsparumà antibakte-riniams preparatams lemiantys veiksniai.


bakterijø sukeltas infekcijas pacientams su paþeistu imuniniu atsaku [30].

Praktiðkai visi antimikrobiniai preparatai bakterici-diðkai efektyviau veikia greitai auganèias mikrobines làsteles [30]. Kai kurie antibiotikai, pvz., penicilinas ir ampicilinas, ið viso negali uþmuðti neauganèiø bakterijø ir jø baktericidinë galia tiesiogiai proporcinga bakterijø augimo greièiui [30]. Fluorochinolonai baktericidiðkai gali veikti ir neauganèias bakterijas, taèiau jie taip pat yra efektyvesni prieð greit besidauginanèius mikroor-ganizmus [31,32]. Kadangi sulëtëjæs bakterijø augimo greitis yra vienas svarbiausiø bioplëveles sudaranèiø mikroorganizmø ypatumø [6], jis tampa ir didþiuoju nejudriø bioplëvelës bakteriniø làsteliø rezistencijos antibakteriniams preparatams faktoriumi [2,30].

Pastaraisiais metais manoma, kad egzistuoja biop-lëvelëms specifiniai bakterijø fenotipai [33,34]. Jie gali ekspresuoti bioplëvelëms specifinius rezistencijos anti-mikrobiniams preparatams mechanizmus, kurie yra ki-tokie nei laisvai plaukiojanèiø planktoniniø bakterijø.

Pastebëjus, kad jautrumas antibiotikams þenkliai sumaþëja ir labai plonose bakterinëse bioplëvelëse, bandoma paaiðkinti tuo, kad bioplëvelëse yra persisteriø subpopuliacija [30,36]. Pavyzdþiui, didinant ciproflok-sacino ar imipenem koncentracijà, Escherichia coli gyvø bakteriniø làsteliø skaièius bioplëvelëje sumaþëjo per dvi eiles, o likusi maþa populiacija tolesniam vaisto kon-centracijos didinimui buvo visai nejautri [37]. Ði labai rezistentiðka làsteliø populiacija ir sàlygoja bioplëvelës atsinaujinimà [38]. Apibûdinti ðià bakterijø subpopulia-cijà sunku ir lengviau pasakyti, kas ðios làstelës nëra, nei kas jos yra. Tai ne mutantai ir ne tam tikrame vystymosi cikle esanèios bakterijos [30]. Labiausiai panaðu, kad tai augantis ant pavirðiaus biologiðkai uþprogramuotø làsteliø fenotipas [2].

Su ávairiais mikroorganizmais ir ávairiais antibiotikais atlikti tyrimai parodë, kad jaunose bioplëvelëse esanèiø mikroorganizmø jautrumas antibiotikams yra didesnis nei senose [39,40,41].

Kadangi bioplëvelæ sudaranèios bakterijos yra he-terogeniðkos, manoma, kad toje paèioje bioplëvelëje vienu metu gali veikti keli atsparumo antibakteriniams preparatams mechanizmai [42].

Kadangi bakteriniø bioplëveliø jautrumui antibak-teriniams preparatams turi átakos daug veiksniø, jam kompleksiðkai nustatyti bandomi ávairûs modeliavimo bûdai [43], taikomi tæstiniai bioplëveliø jautrumo anti-biotikams nustatymo bûdai [44], leidþiantys nustatyti ir netiesioginiø patogenø átakà pagrindinio patogeno jautrumui [45].

Tik prisitvirtinus bakterijoms prie pavirðiaus, ið karto jø jautrumas antibiotikams sumaþëja daugiau nei du kartus [46]. Taigi bioplëveliø sukeltø ligø atvejais nepa-kanka iðtirti nuo bioplëveliø atsiskyrusiø laisvø bakterijø jautrumà antimikrobiniams preparatams, nes jis nepa-kankamai informatyvus (pvz., atliekant kraujo pasëlá infekcinio endokardito atvejais), bet siûloma papildomai dar paauginti bioplëveles in vitro ir tada testuoti jø jaut-rumà antibiotikams [47].

ANTIBAKTERINIO POVEIKIO BIOPLËVELËMS BÛDAIKadangi á bioplëveles organizuotø mikroorganizmø

jautrumas antibiotikams skiriasi nuo laisvø planktoniniø bakterijø jautrumo, antibakterinës terapijos metodai su bioplëvelëmis sukeltoms ligoms gydyti taip pat tu-rëtø skirtis. Kaip minëjome, net keletas bioplëvelëse esanèiø mikroorganizmø atsparumà antibakterinëms medþiagoms didinanèiø veiksniø siejama su bioplëvelës matrica, taigi ieðkoma bûdø, kaip matricà suardyti arba uþblokuoti jos sintezæ [49]. Pavyzdþiui, makrolidai gerai veikia kvëpavimo takø infekcijas, nors jø baktericidinis poveikis nëra stiprus. Jie dar maþina ir bioplëvelës matricos polisacharidø sintezæ, todël jø antibakterinis poveikis labai padidëja [50].

Nemaþai lûkesèiø bioplëveliø antibakterinio gydymo paieðkose siejama su komunikaciniø quorum sensing si-gnalø perdavimo moduliavimu bei natûraliø signaliniø molekuliø pakeitimu analogais [51], tuo labiau, kad ðie signalai koordinuoja bioplëveliø formavimàsi bei virulentingumo faktoriø ekspresijà [52]. Ðioje srityje jau gauta vilèiø teikianèiø duomenø in vitro [51]. Quorum sensing modifikavimu pagrásti metodai geri ir tuo, kad jie labai specifiðki tiriamiems mikroorganizmams, nepa-þeidþia natûralios mikrofloros, palikdami tik minimalià bakterijø rezistencijos faktoriø perdavimo tarp bakterijø rûðiø galimybæ [52].

Kadangi jaunos bioplëvelës jautresnës biocidams negu senos [39,40,41], pastaraisiais metais daug labora-torijø dirba siekdamos iðaiðkinti genus, kurie aktyvuojami ar slopinami paèioje bioplëvelës susidarymo pradþioje [53,54].

Siekiant sustiprinti antibiotikø poveiká bioplëvelëms, jie skiriami áterpti á liposomas [55]. Jau plaèiai taikoma bioplëveliø susidarymo kateteriuose ir implantuose pro-filaktika antibakterinius vaistus integruojant á jø audiná [56,57].

Aukðèiau minëtos bakteriniø persisteriø subpopulia-cijos, kuri lieka po pirmojo baktericidinio antibakterinio kurso poveikio bioplëvelei, eradikacijai yra siûlymø tai-


kyti antibiotikus cikliniu reþimu, t.y. pirmasis antibiotikø kursas sunaikina didþiàjà bakterijø dalá o po pertraukos, per kurià persisteriai pradeda vël augti, jie sunaikinami antruoju kursu [30]. Tokià antibiotikø taikymo schemà dar prieð keletà deðimtmeèiø siûlë Bigger [58] stafiloko-kiniø persisteriø eradikacijai.

Singh su bendr. [59] pastebëjo, kad aplinkoje trûks-tant geleþies, Pseudomonas aeruginosa nuolat juda ir jos adhezija prie pavirðiaus, kuri bûdinga bioplëvelës formavimosi pradþiai, nevyksta. Inotropiniai vaistai skatina bioplëveliø formavimàsi, nes jie pagerina ge-leþies perdavimà ið transferino bakterijoms [60]. Dël to kateteriuose, kuriais ðvirkðèiami ðie vaistai, susidaro bakterinës bioplëvelës. Remiantis ðiais darbais, geleþá suriðanèiø biomedþiagø panaudojimas kateteriø bei implantø gamyboje tampa vis patrauklesne profilaktinës antiinfekcinës programos dalimi [49].

Bioplëvelës eradikacijai bandomi ir fizikiniai meto-dai, greta antibakterinio gydymo taikant elektromagne-tiná laukà [61] ar ultragarsà [62].

Apibendrinant galima teigti, kad pagrindiniai bak-teriniø bioplëveliø srities darbai, ádiegti praktikoje, yra profilaktinës krypties. Tai bioplëveliø susidarymo ant kateteriø bei implantø ir odontologinës infekcijos profi-laktika. Ðias kryptis kuruoja Ligø kontrolës ir profilaktikos centras. Metodai iðsivysèiusioms bioplëvelëms iðaiðkinti ir jø jautrumui antibakteriniams preparatams nustatyti, atrodo, dar tebëra mokslo darbuotojø kompetencijoje ir vis pabrëþiama, kad labai stinga standartizuotø metodø [48]. Taèiau, net ir labai gerbiant profilaktikà, realybë yra tokia, kad á daugelio specialybiø gydytojus jau ðiandien gausiai kreipiasi pacientai su bakteriniø bioplëveliø su-keltomis ligomis, kurios praktiðkai visos turi vangià ar lëtinæ eigà. Taigi, atrodo, jau pribrendo laikas mokslo pasiekimus ir subrendusiø bioplëveliø srityje priartinti prie pacientø. Kaip vienà pirmøjø þingsniø ðia kryptimi bûtø galima paminëti tai, kad jau sukurti bioplëveliø auginimo reaktoriai. Pirmieji jie buvo Ligø kontrolës ir profilaktikos centro þinioje [23]. Dabar gi, pasitelkæ internetà, toká reaktoriø gali ásigyti ir suinteresuotos gydymo ástaigos bei laboratorijos. Be to, ðiuo metu internete paskelbti Montanos valstybinio universiteto Bioplëveliø inþinerijos centro kuruojami internetiniai mokymo kursai 2007-siems metams skirti bioplëveliø tyrimo metodams.

Tikimës, kad ðiuo darbu paskatinsime platesnës medicininës visuomenës domëjimàsi naujais ir, atrodo, perspektyviais bakteriniø bioplëveliø tyrimais ir jø tai-kymu praktikoje.

Literatûra1. Costerton JW, Geesey GG, Cheng KJ. How bacteria stick.

Sci Am 1978;238:86-95. 2. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a

common cause of persistent infections. Science 1999;284:1318-22. 3. Gilbert P, Brown MRW. Mechanisms of the protection of

bacterial biofilms from antimicrobial agents. In Lappin-Scott HM, Costerton JW (Eds.): Microbial biofilms. Cambridge. Cambridge Uni-versity Press 1995:118-30.

4. McNab R, Ford SK, El-Sabaeny A, Barbieri B, Cook GS, Lamont RJ. LuxS-based signaling in Streptococcus gordonii: autoin-ducer 2 controls carbohydrate metabolism and biofilm formation with Porphyromonas gingivalis. J Bacteriol 2003;185:274-84.

5. Liu X, Ng C, FerenciT. Global adaptations resulting from high population densities in Esherichia coli cultures. J Bacteriol 2000;182:4158-64.

6. Wentland EJ, Stewart PS, Huang CT, McFeters GA. Spatial variations in growth rate within Klebsiella pneumoniae colonies and biofilm. Biotechnol Prog 1996;12:316-21.

7. Fuqua C, Winans SC, Greenberg EP. Census and consensus in bacterial ecosystems: the Lux R – Lux I family of quorum-sensing transcriptional regulators. Annu Rev Microbiol 1996;50:727-51.

8. Davies DG, Chakrabarty AM, Geesey GG. Exopolysac-charide production in biofilms: substratum activation of alginate gene expression by Pseudomonas aeruginosa. Appl Environ Microbiol 1993;59:1181-6.

9. Costerton JW, Lewandowski Z, Caldwell DE, Korber DR, Lappin-Scott HM. Microbial biofilms. Annu Rev Microbiol 1995;49:711-45.

10. Ward KH, Olson ME, Lam K, Costerton JW. Mechanism of persistent infection associated with peritoneal implants. J Med Microbiol 1992;36:406-13.

11. Tunney MM, Patrick S, Curran MD et al.. Detection of pros-thetic hip infection at revision arthroplasty by immunofluorescence microscopy and PCR amplification of the bacterial 16S rRNA gene. J Clin Microbiol 1999; 37: 3281-90.

12. Rayner MG, Zhang Y, Gorry MC, Chen Y, Post JC, Ehrlich GD. Evidence of bacterial metabolic activity in culture-negative otitis media with effusion. JAMA 1998;279:296-9.

13. Cochrane DM, Brown MR, Anwar H, Weller PH, Lam K, Costerton JW. Antibody response to Pseudomonas aeruginosa surface protein antigens in a rat model of chronic lung infection. J Med Mi-crobiol 1988;27:255-61.

14. Rajan S, Saiman L. Pulmonary infections in patients with cystic fibrosis. Semin Respir Infect 2002;17:47-56.

15. Donlan RM, Costerton JW. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev 2002;15:167-93.

16. Murphy TF, Kirkham C. Biofilm formation by nontypeable Haemophilus influenzae: strain variability, outer membrane antigen expression and role of pili. BMC Microbiol 2002;2:7.

17. Prouty AM, Schwesinger WH, Gunn JS. Biofilm formation and interaction with the surfaces of gallstones by Salmonella spp. Infect Immun 2002;70:2640-9.

18. Nickel JC, Olson M, McLean RJ, Grant SK, Costerton JW. An ecological study of infected urinary stone genesis in an animal model. Br J Urol 1987;59:21-30.

19. Marrie TJ, Costerton JW. Mode of growth of bacterial patho-gens in chronic polymicrobial human osteomyelitis. J Clin Microbiol 1985;22:924-33.

20. Berger RE, Krieger JN, Rothman I, Muller CH, Hillier SL. Bacteria in the prostate tissue of men with idiopathic prostatic inflam-mation. J Urol 1997;157:863-5.


21. Chole RA, Faddis BT. Anatomical evidence of microbial biofilms in tonsillar tissues: a possible mechanism to explain chronicity. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:634-6.

22. Post JC. Direct evidence of bacterial biofilms in otitis media. Laryngoscope 2001;111:2083-94.

23. Hall-Stoodley L, Costerton JW, Stoodley P. Bacterial biofilms: from the natural environment to infectious diseases. Nat Rev Microbiol 2004;2:95-108.

24. Harbitz O, Jenssen AO, Smidsrod O. Lysozyme and lactofer-rin in sputum from patients with chronic obstructive lung disease. Eur J Respir Dis 1984;65:512-20.

25. Korber DR, James GA, Costerton JW. Evaluation of fleroxacin activity against established Pseudomonas fluorescens biofilms. Appl Environ Microbiol 1994;60:1663-9.

26. Stewart PS. Theoretical aspects of antibiotic diffusion into microbial biofilms. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:2517-22.

27. Anderl JN, Franklin MJ, Stewart PS. Role of antibiotic penetration limitation in Klebsiella pneumoniae biofilm resistance to ampicillin and ciprofloxacin. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:1818-24.

28. Hansner M, Wuertz S. High rates of conjugation in bacterial biofilms as determined by quantitative in situ analysis. Appl Environ Microbiol 1999;65:3710-13.

29. Ghigo JM. Natural conjugative plasmids induce bacterial biofilm development. Nature 2001;412:442-45.

30. Lewis K. Riddle of biofilm resistance. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:999-1007.

31. Eng RHK, Padberg FT, Smith SM, Tan EN, Cherubin CE. Bactericidal effects of antibiotics on slowly growing and nongrowing bacteria. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:1824-8.

32. Du Guid IG, Evans E, Brown MRW, Gilbert P. Growth-rate dependent killing by ciprofloxacin of biofilm-derived Staphylococ-cus epidermidis; evidence for cell-cycle dependency. J Antimicrob Chemother 1990;30:791-802.

33. Gilbert P, Das J, Foley I. Biofilm susceptibility to antimicrobi-als. Adv Dent Res 1997;11:160-7.

34. Maira-Litran T, Allison DG, Gilbert P. Expression of the mul-tiple antibiotic resistance operon (mar) during growth of Escherichia coli as a biofilm. J Appl Microbiol 2000;88:243-7.

35. Mah TF, O’Toole GA. Mechanisms of biofilm resistance to antimicrobial agents. Trends Microbiol 2001;9:34-9.

36. Cochran WL, McFeters GA, Stewart PS. Reduced suscepti-bility of thin Pseudomonas aeruginosa biofilms to hydrogen peroxide and monochloramine. J Appl Microbiol 2000;88:22-30.

37. Ashby MJ, Neale JE, Knott SJ, Critchley IA. Effect of antibiot-ics on non-growing planktonic cells and biofilms of Escherichia coli. J Antimicrob Chemother 1994;33:443-52

38. Brooun A, Liu S, Lewis K. A dose-response study of antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa biofilms. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:640-6.

39. Amorena B, Gracia E, Monzon M et al.. Antibiotic suscep-tibility assay for Staphylococcus aureus in biofilms developed in vitro. J Antimicrob Chemother 1999;44:43-55.

40. Anwar H, Strap JL, Chen K, Costerton JW. Dynamic interac-tions of biofilms of mucoid Pseudomonas aeruginosa with tobramycin and pipercallin. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:1208-14.

41. Desai M, Buhler T, Weller PH, Brown MRW. Increasing resistance of planctonic and biofilm cultures of Burkholderia cepacia to ciprofloxacin and ceftazidine during exponential growth. J Antimicrob Chemother 1998;42:153-60.

42. Kuchma SL, O’Toole GA. Surface-induced and biofilm-induced changes in gene expression. Curr Opin Biotechnol 2000;11:429-33.

43. Dodds MG, Grobe KJ, Stewart PS. Modeling biofilm anti-microbial resistance. Biotechnol Bioeng 2000;68:456-65.

44. Muli F, Stnithers JK. Use of continuous-culture biofilm system to study the antimicrobial susceptibilities of Gardnerella vagi-nalis and Lactobacillus acidophilus. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:1428-32.

45. Budhani RK, Struthers JK. Interaction of Streptococcus pneumoniae and Moraxella catarrhalis: investigation of the indirect pathogenic role of beta-lactamase-producing moraxellae by use of a continuous-culture biofilm system. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:2521-6.

46. Das JR, Bhakoo M, Jones MV, Gilbert P. Changes in the biocide susceptibility to Staphylococcus epidermidis and Escherichia coli cells associated with rapid attachment to plasti surfaces. J Applied Microbiol 1998;84:852-8.

47. Presterl E, Grisold AJ, Reichmann S, Hirschl AM, Geor-gopoulos A, Graninger W. Viridans streptococci in endocarditis and neutropenic sepsis: biofilm formation and effects of antibiotics. J Antimicrob Chemother 2005;55:45-50.

48. Parsek MR, Singh PK. Bacterial biofilms: an emerging link to disease pathogenesis. Annu Rev Microbiol 2003;57:677-701.

49. Stewart PS. New ways to stop biofilm infections. Lancet 2003; 361: 97.

50. Yasuda H, Ajiki Y, Koga T, Kawada H, Yokota T. Interaction between biofilms formed by Pseudomonas aeruginosa and clarithro-mycin. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1749-55.

51. Hentzer M, Riedel K, Rasmussen TB et al.. Inhibition of quorum sensing in Pseudomonas aeruginosa biofilm bacteria by a halogenated furanone compound. Microbiology 2002;148:87-102.

52. Suntharalingam P, Cvitkovitch DG. Quorum sensing in streptococcal biofilm formation. Trends Microbiol 2005;13:3-6.

53. Donlan RM, Costerton JW. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev 2002;15:167-93.

54. Finelli A, Gallant CV, Jarvi K, Burrows LL. Use of in-biofilm expression technology to identify genes involved in Pseudomonas aeruginosa biofilm development. J Bacteriol 2003;185:2700-10.

55. Kim HJ, Jones MN. The delivery of benzyl penicillin to Staphylococcus aureus biofilms by use of liposomes. J Liposome Res 2004;14:123-39.

56. Darouiche RO, Smith JA Jr, Hanna H et al.. Efficacy of antimicrobial-impregnated bladder catheters in reducing catheter-as-sociated bacteriuria: a prospective, randomized, multicenter clinical trial. Urology 1999;54:976-81.

57. Woo GL, Mittelman MW, Santerre JP. Synthesis and charac-terization of a novel biodegradable antimicrobial polymer. Biomaterials 2000;21:1235-46.

58. Bigger JW. Treatment of staphylococcal infections with penicillin. Lancet 1944; ii497-500.

59. Singh PK, Parsek MR, Greenberg EP, Welsh MJ. A component of innate immunity prevents bacterial biofilm development. Nature 2002;417:552-5.

60. Lyte M, Freestone PP, Neal CP, Olson BA, Haigh RD, Bayston R, Williams PH. Stimulation of Staphylococcus epidermidis growth and biofilm formation by catecholamine inotropes. Lancet 2003;361:130-5.

61. McLeod BR, Fortun S, Costerton JW, Stewart PS. Enhanced bacterial biofilm control using electromagnetic fields in combination with antibiotics. Methods Enzymol. 1999;310:656-70.

62. Rediske AM, Roeder BL, Nelson Jl et al.. Pulsed ultrasound enhances the killing of Escherichia coli biofilms by aminoglycoside antibiotics in vivo. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:771-2.


BACTERIAL BIOFILMS – AN IMPORTANT CAUSE OF MICROOR-GANISM RESISTANCE TO ANTIBACTERIAL AGENTS

D.AstrauskienëSummaryKey words: biofilms, bacterial resistance, antibacterial agents.Bacterial biofilms are defined as a group of bacterial cells enclosed

in a self-produced extracellular polymeric matrix and adherent to an inert or living surface. Formation of the bacterial biofilms has been described for more than 60 % of bacterial infections in humans. Resis-tance of the bacterial biofilms to antibacterial agents is 10-1000-fold higher than that of planktonic bacteria.

Factors, involved in the development of high resistance to antibac-terials are confered in this review. Matrix of biofilm reduces penetration of antibiotics and diminishes the contact between the components of immune system and the bacterial cells incorporated in the biofilm. The

growth of bacteria in biofilms is slowed down, whereas antibacterial agents are less effective on slowly growing bacteria than on actively dividing ones. High bacterial density in biofilms facilitates the transfer of resistance to antibacterials via plasmids. A small and highly resistant population of persisters seems to account for the renewal of biofilm following the course of antibacterial treatment.

Peculiarities of the therapeutical approach to the biofilms are described. The lack of standardized methods for investigation of bio-films is emphasized and the ways how the results of bacterial biofilm investigation to approximate to the patients΄ needs are discussed.

Gauta 2006-09-29

Raktaþodþiai: darbo kodeksas, darbo ir poilsio laiko trukmë, sveikatos prieþiûros specialistas.

SantraukaBendrà darbo ir poilsio laiko trukmæ nustato Lie-tuvos Respublikos darbo kodeksas. Taèiau darbo teisës poþiûriu sveikatos prieþiûros specialistai dël savo darbo pobûdþio ir sàlygø priskiriami ypatingai darbuotojø kategorijai. Straipsnyje apþvelgiamos LR norminiuose teisës aktuose numatytos iðimtys koreguoti ðiø darbuo-tojø darbo ir poilsio trukmæ.

ÁVADASKiekvienam sveikatos prieþiûros specialistui bûtinas

jø darbo sàlygas reglamentuojanèiø teisës aktø þinojimas. Ðiø darbuotojø darbo pobûdis daugeliu atþvilgiu skiria-si nuo kitø profesijø darbuotojø, todël daþnai darbo ástatymuose jiems nurodomos atskiros nuostatos. Tam, kad iðvengtume tokiø situacijø, kai darbuotojas neþino, kokiais pagrindais nustatyta jo darbo tvarka, apie savo teises turi supratimà tik ið nuogirdø arba vadovaujasi ne jo profesijai pritaikytomis teisës normomis, bûtina á sveikatos prieþiûros darbuotojø profesinio tobulinimo programas átraukti teisinio ugdymo klausimus. Lietuvos Respublikos darbo kodekse (Darbo kodekse) nemaþa straipsniø, kuriuose pavedama Lietuvos Respublikos Vyriausybei (Vyriausybei) átvirtinti iðskirtiniø kategorijø darbuotojams tam tikrø sàlygø darbe nustatymo tvarkà.

SVEIKATOS PRIEÞIÛROS DARBUOTOJØDARBO IR POILSIO LAIKO YPATUMAI

A. TARTILAITËMykolo Romerio universitetas

Ðioms sàlygoms priskirtina ir darbo trukmës nustatymo reglamentavimas, poilsio laiko suteikimo tvarka, kasme-tiniø pailgintø atostogø suteikimo pagrindai.

Darbo tikslas – atkreipti dëmesá á svarbiausius dar-bo laiko sàvokos aspektus bei trumpai panagrinëti LR galiojanèius teisës aktus, kurie apibrëþia principus, nustatanèius sveikatos prieþiûros specialistø darbo ir poilsio laiko specifikà.

TYRIMO MEDÞIAGA IR OBJEKTASDaþnai darbo laikas suprantamas tik kaip tas laikas,

kurio metu darbuotojas faktiðkai atlieka savo tiesiogi-nes darbo sutartyje sulygtas pareigas. Taèiau ði sàvoka platesnë. Darbo laikui ástatymas prilygina ir tam tikrus, glaudþiai su darbu susijusius procesus. Tai yra laikas, rei-kalingas darbo vietai, árankiams bei saugos priemonëms paruoðti ir sutvarkyti, tarnybinës komandiruotës laikas, budëjimas ne tik darbe, bet ir namuose. Yra paminëti ir tokie laikotarpiai, kuriø metu darbuotojas nedirba su-lygto darbo, bet dël savo pobûdþio jie áskaitytini á darbo laikà. Tai privalomø medicininiø apþiûrø laikas, papildo-mos ir specialios pertraukos, ypaè sveikatos prieþiûros specialistams aktualu staþuotë, kvalifikacijos këlimas darbovietëje arba mokymo centruose ir kt. [2].

Tobulinti savo profesinæ kvalifikacijà – viena ið ástatyme átvirtintø gydytojo pareigø [3]. Manoma, kad kvalifikacijos këlimu ar staþuote, kurie áeitø á darbo laiko struktûrà, galima pripaþinti ne bet koká profesiná ágûdþiø tobulinimà, bet tik toká, kuris vykdomas darb-


davio siuntimu ir darbuotojo sutikimu [4]. Sveikatos apsaugos ministro patvirtintoje Sveikatos prieþiûros specialistø profesinës kvalifikacijos tobulinimo ir jo finansavimo tvarkoje nurodyta, kad sveikatos prieþiûros ástaigos administracija privalo planuoti dirbanèio perso-nalo tobulinimà, numatyti ðiam tikslui reikalingas lëðas bei sudaryti sàlygas privalomam specialisto profesinës kvalifikacijos tobulinimui [5]. Dalá specialisto, dirbanèio valstybës ar savivaldybës sveikatos prieþiûros ástaigoje, tobulinimosi kursø ir kitø tobulinimosi formø pagal ágytà specialybæ apmoka sveikatos prieþiûros ástaiga (arba ástaigos steigëjas), mokant vidutiná darbo uþmokestá. Tai reiðkia, kad ðis tobulinimosi laikotarpis prilyginamas darbo laikui.

Darbo kodeksas reglamentuoja budëjimo darbe ir na-muose klausimus. Budëjimo metu darbuotojas neatlieka savo tiesioginiø pareigø, taèiau turi bûti pasiruoðæs atlikti reikalingus veiksmus, kai privalu uþtikrinti neatidëliotinø darbø atlikimà. Budëjimas ástaigoje prilyginamas darbo laikui, o budëjimas namuose – ne maþiau kaip pusei darbo laiko. Negalima painioti darbdavio pavedimo budëti namuose pasibaigus darbo laikui (arba poilsio ir ðvenèiø dienomis) nuo tiesioginio budëtojo darbo, sulygto darbo sutartimi. Ðiuos skirtumus nurodo tokios aplinkybës: budëjimas pagal pavedimà nëra sulygtas dar-bo sutartimi, budëjimas pagal pavedimà nëra nuolatinis darbas; darbdavys budëti gali pavesti ne daþniau kaip kartà per mënesá, o darbuotojo sutikimu – ne daþniau kaip kartà per savaitæ [4]. Kai budëjimu virðijama nu-statyta darbo laiko trukmë, darbuotojui per artimiausià mënesá turi bûti suteiktas atitinkamos trukmës poilsis (arba pridëtas prie kasmetiniø atostogø) arba apmokama kaip uþ virðvalandiná darbà.

Darbo kodeksas nustato bendrà taisyklæ, kad darbo laikas negali bûti ilgesnis kaip keturiasdeðimt valandø per savaitæ, o kasdieninë darbo laiko trukmë neturi virðyti aðtuoniø darbo valandø. Taèiau Darbo kodekse taip pat numatytos galimos iðimtys tam tikrø kategorijø darbuotojams, kurias gali nustatyti ástatymai, Vyriausybës nutarimai arba kolektyvinës sutartys. Ðioms iðimtims pri-skirtinas ir sveikatos prieþiûros darbuotojø darbo laikas, kuris gali bûti iki dvideðimt keturiø valandø per parà, o vidutinis darbo laikas per septyniø dienø laikotarpá – iki keturiasdeðimt aðtuoniø valandø. Toká darbø sàraðà patvirtino Vyriausybë [6]. Á ðá sàraðà átraukti darbai (budëjimas) sveikatos prieþiûros, socialinës globos, ðvietimo, poilsio ástaigose, kuriuos atlieka greitosios me-dicinos pagalbos tarnybø personalas, ligoniniø budinty-sis personalas, licencijuotø uþkreèiamøjø ligø kontrolës ir profilaktikos sveikatos prieþiûros ástaigø personalas ir

kiti. Pabrëþtina, kad ðiais atvejais darbo dienos (pamai-nos) trukmë gali bûti ilgesnë negu aðtuonios valandos tik tuomet, jeigu darbo pobûdis neleidþia darbo organizuoti nustatant darbo dienos (pamainos) trukmæ, nevirðijanèià aðtuoniø valandø. Darbdavys privalo sudaryti ástaigos padaliniø ir darbø, kur ávedama suminë darbo laiko apskaita, sàraðà. Prie ðio sàraðo turi bûti ástaigos vadovo patvirtinta suminës darbo laiko apskaitos reþimo ávedimo tvarka, kurioje numatoma kasdieninio darbo (pamainos) pradþia, pabaiga, kasdieninio ir savaitës darbo ir poilsio laiko trukmë, suminës darbo laiko apskaitos apskaitinis laikotarpis (ðiuo atveju iki keturiø mënesiø) bei darbo laiko trukmë per já ir ðiuo laikotarpiu virðyto darbo laiko kompensavimas. Tik pagal minëtà sàraðà ir tvarkà bei atsiþvelgiant á darbuotojø atstovo nuomonæ, padaliniø vadovai gali tvirtinti darbo (pamainø) grafikus [6]. Tais atvejais, kai apskaitiniu laikotarpiu virðijamas darbuo-tojams nustatytas darbo valandø skaièius pagal savaitës darbo laiko trukmæ keturiasdeðimt darbo valandø, virðytas darbo laikas kompensuojamas darbuotojø pa-geidavimu sutrumpinant darbo dienà, suteikiant poilsio dienà arba papildomai apmokant kaip uþ virðvalandiná darbà.

Vyriausybei suteikta teisë nustatyti darbuotojø, kuriø darbas ypatingo pobûdþio, darbo laiko sutrumpinimo tvarkà [7]. Ði tvarka skirta darbuotojams, kuriø darbas yra susijæs su didesne protine, emocine átampa. Ðiuo atveju tai reiðkia, kad darbuotojø saugos ir sveikatos reikalavi-mai nëra paþeidþiami, bet dël darbø pobûdþio, darbo svarbos, darbo klaidø sukeliamø padariniø ir darbinës atsakomybës darbo laikas turëtø bûti trumpesnis nei dirbant kitoká darbà [4]. Ádomu tai, kad patys sveikatos prieþiûros specialistai savo emociná paþeidþiamumà supranta kiek kitaip. Visuomenës nuomonës ir rinkos bendrovei „TNS Gallup“ 2006 m. rugpjûèio 30–rugsëjo 12 dienomis atlikus medikø apklausà, kurioje da-lyvavo 1536 gydytojai, paaiðkëjo, kad didþiausià stresà jiems kelia per maþas sveikatos apsaugos fi-nansavimas. Antroje vietoje buvo paminëtas teisinis gydytojø paþeidþiamumas, o treèioje – neobjektyvûs ar neigiamo pobûdþio praneðimai apie medikø darbà þiniasklaidoje.

Sveikatos prieþiûros specialistø darbo laiko savaitë nustatoma nuo trisdeðimties iki trisdeðimt devyniø va-landø priklausomai nuo ðiø darbuotojø darbo sàlygø. Pvz.: gydytojams, kurie pagal pareigines instrukcijas visà darbo laikà poliklinikoje, ambulatorijoje arba me-dicinos punkte priima pacientus, nustatyta trisdeðimt trijø valandø darbo savaitë. Trisdeðimt ðeðiø valandø darbo savaitës trukmë nustatoma tiems darbuotojams,


kurie teikia sveikatos prieþiûros paslaugas pacientams, sergantiems psichikos ligomis, tuberkulioze, lytiðkai plintanèiomis ar kitomis uþkreèiamomis ligomis, dirba darbà, susijusá su krauju ar jo preparatais, teikia sku-bios medicinos pagalbos paslaugas ir kt. Trisdeðimties valandø darbo savaitë nustatoma sveikatos prieþiûros darbuotojams, kurie dirba darbà, susijusá su radioakty-viosiomis medþiagomis ar jonizuojanèios spinduliuotës ðaltiniais, lavonø skrodimu, pacientø kûno audiniø ty-rimu ir kt. Tvarkoje nenurodytiems sveikatos prieþiûros specialistams ir kartu su jais dirbantiems darbuotojams, kurie tiesiogiai aptarnauja pacientus ir dirba kitomis tomis paèiomis sàlygomis, nustatoma viena valanda trumpesnë, negu áprasta, darbo savaitë, t. y. trisdeðimt devyniø valandø trukmës.

Konstitucija átvirtina kiekvieno darbuotojo teisæ á poilsá ir kasmetines atostogas [1]. Darbuotojø poilsis gali bûti skirstomas á kasdieniná, paros tarp darbo dienø arba pamainø, savaitës nepertraukiamàjá poilsá ir kasme-tiniø atostogø. Kasdieninio poilsio metu darbuotojams ne vëliau kaip po keturiø darbo valandø suteikiama ne ilgesnë kaip dviejø valandø ir ne trumpesnë kaip pusës valandos pertrauka pailsëti ir pavalgyti. Darbo kodeksas numato, kad tuose darbuose, kur dël gamybos sàlygø negalima daryti pertraukos pailsëti ir pavalgyti, darbuotojams turi bûti suteikta galimybë pavalgyti darbo laiku. Vargu ar sveikatos prieþiûros specialistø darbo sàlygas galima pavadinti „gamybos sàlygomis“, taèiau daþnai dël darbo pobûdþio ðiems darbuotojams praktiðkai sunku nustatyti pertraukà pailsëti ir pavalgyti pagal grafikà. Tokiu atveju darbdavys turi suteikti ne tik galimybæ pavalgyti darbo laiku, bet ir pasirûpinti, kad tam bûtø sudarytos tinkamos sàlygos, t. y. kad bûtø árengta higienos normas atitinkanti patalpa, kurioje dar-buotojas turëtø galimybæ valgyti savo atsineðtà maistà, iðsiplauti indus ir pan. Tam skirta patalpa ir kitos sàlygos turi bûti nurodomos kolektyvinëje sutartyje arba darbo tvarkos taisyklëse. Atkreiptinas dëmesys á Darbo kodekso nuostatà, nustatanèià tam tikras sàlygas, kai pertrauka pailsëti ir pavalgyti gali bûti nenustatoma, t y. esant ðeðiø dienø darbo savaitei poilsio arba ðvenèiø dienø iðvakarëse, kai darbo dienos trukmë nevirðija ðeðiø valan-dø. Ði nuostata praktinæ reikðmæ turi sveikatos prieþiûros specialistams, nes ðie darbuotojai dirba sutrumpintà darbo dienà. Pavyzdþiui, dirbantieji trisdeðimt ðeðiø va-landø ðeðiø dienø darbo savaitæ, nevirðija ðeðiø valandø darbo dienos trukmës. Leidimas ðvenèiø dienø iðvakarëse darbo dienos trukmæ sutrumpinti viena valanda sveikatos prieþiûros specialistams netaikomas, kadangi jie áeina á

kategorijà darbuotojø, dirbanèiø sutrumpintà darbo laikà. Darbuotojams gali bûti suteikiamos papildomos ir (ar)

specialios pertraukos, kurios áskaitomos á darbo laikà. Ðiø pertraukø nustatymo tvarkà tvirtina Vyriausybë [8], o pertraukø skaièius, trukmë, poilsio vieta atsiþvelgiant á darbo sàlygas turi bûti numatyta kolektyvinëse sutartyse, darbo tvarkos taisyklëse, darbo sutartyse.

Per parà kiekvienas darbuotojas turi teisæ á minimalø vienuolikos valandø nepertraukiamo kasdieninio poilsio laikà. Sveikatos prieþiûros specialistams, kuriø darbo laikas gali bûti iki dvideðimt keturiø valandø per parà, poilsio tarp darbo dienø laikas privalo bûti ne trumpesnis kaip dvideðimt keturios valandos [6].

Bendra poilsio diena yra sekmadienis, taèiau sveika-tos prieþiûros ástaigoms, kurios ðià dienà negali nutraukti darbo dël bûtinybës aptarnauti gyventojus, poilsio dienas nustato savivaldybës vykdomoji institucija. Kiekvienai darbuotojø grupei poilsio dienos suteikiamos kitomis savaitës dienomis pagal darbo (pamainø) grafikus. Savaitës nepertraukiamasis poilsis turi trukti ne maþiau kaip trisdeðimt penkias valandas.

Viena ið periodinio darbuotojo poilsio rûðiø yra kasmetinës atostogos, kurios skirstomos á minimaliàsias, pailgintas ir papildomas. Darbuotojø, turinèiø teisæ á pailgintas atostogas kategorijø sàraðà ir konkreèià ðiø atostogø trukmæ kiekvienai darbuotojø kategorijai tvirtina Vyriausybë [9]. Á tam tikrà grupæ galima iðskirti ir sveikatos prieþiûros specialistø personalà, kuriems priklausomai nuo darbo pobûdþio suteikiama nuo trisdeðimt penkiø iki keturiasdeðimt dviejø kalendoriniø dienø trukmës kasmetinës pailgintos atostogos. Kartais darbuotojams iðkyla klausimø dël kasmetiniø papildomø atostogø, suteikiamø uþ ilgalaiká nepertraukiamàjá darbà toje paèioje darbovietëje. Tokias atostogas darbdavys privalo suteikti. Jø trukmæ, suteikimo sàlygas ir tvarkà nustato Vyriausybë [10]. Taèiau atkreiptinas dëmesys, kad darbuotojams, turintiems teisæ gauti pailgintas kas-metines atostogas, papildomos atostogos nepridedamos, o jø pasirinkimu suteikiamos arba vienos, arba kitos. Todël tik ilgà darbo staþà turintiems vienoje darbovietëje sveikatos prieþiûros specialistams papildomos atostogos gali bûti ilgesnës trukmës uþ pailgintas. Kas kita, jei ðis specialistas turëtø teisæ á trisdeðimt penkiø kalendoriniø dienø trukmës kasmetines atostogas kitais pagrindais. Tai yra darbuotojas, vienas auginantis vaikà iki 14 metø, vaikà invalidà iki 16 metø arba pats bûdamas invalidu. Tokiais atvejais turintiems reikiamà staþà toje paèioje darbovietëje privalo bûti suteiktos ir kasmetinës papil-domos atostogos.


IÐVADOS1. Kiekvienam sveikatos prieþiûros specialistui

dël savo darbo specifikos bûtinas darbo teisës aktø þinojimas.

2. Norminiai teisës aktai suteikia galimybæ ko-reguoti darbo laikà sveikatos prieþiûrà atliekantiems darbuotojams, nustatant já ilgesnës arba trumpesnës trukmës negu áprasta.

3. Poilsio laiko nustatymo tvarka aukðèiau minëtiems darbuotojams priklauso nuo jø konkretaus darbo specifikos bei nustatyto darbo laiko trukmës.

4. Visos darbo ir poilsio laiko suteikimo sàlygos privalo bûti numatytos kiekvienos ástaigos kolektyvinëje sutartyje, darbo tvarkos taisyklëse arba darbuotojo darbo sutartyje.

5. Visiems be iðimties sveikatos prieþiûros specia-listams suteikiamos pailgintos kasmetinës atostogos.

Literatûra1. Lietuvos Respublikos Konstitucija: LR priimta 1992 m. spalio

25 d. referendume. Valstybës þinios. 1992, Nr. 31-953.2. Lietuvos Respublikos darbo kodeksas. Valstybës þinios.

2002, Nr. 64-2569.3. Lietuvos Respublikos Medicinos praktikos ástatymas. Val-

stybës þinios. 1996, Nr.102-2313.4. Buþinskas G., Dambrauskienë G., Davulis T. ir kt. Lietuvos

Respublikos darbo kodekso komentaras. III dalis. Vilnius: Justitia, 2004.

5. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2001 m. kovo 28 d. ásakymas Nr. 204 „Dël sveikatos prieþiûros specialistø pro-fesinës kvalifikacijos tobulinimo ir jo finansavimo tvarkos“. Valstybës þinios. 2001, Nr. 29-955.

6. Lietuvos Respublikos Vyriausybës 2003 m. geguþës 14 d. nutarimas Nr. 587 „Dël darbø, kuriuose gali bûti taikoma iki dvideðimt keturiø valandø per parà darbo laiko trukmës sàraðo, darbo ir poilsio

laiko ypatumø ekonominës veiklos srityse, darbø, sàlygø, kurioms esant gali bûti ávedama suminë darbo laiko apskaita, suminës darbo laiko apskaitos ávedimo ámonëse, ástaigose, organizacijose tvarkos patvirtinimo“. Valstybës þinios. 2003, Nr. 48-2120.

7. Lietuvos Respublikos Vyriausybës 2003 m. rugsëjo 30 d. nutarimas Nr. 1195 „Dël darbuotojø, kuriø darbo pobûdis yra susijæs su didesne protine, emocine átampa, darbo laiko sutrumpinimo tvarkos ir darbuotojø, kuriems nustatytas sutrumpintas darbo laikas, darbo apmokëjimo sàlygø patvirtinimo“. Valstybës þinios. 2003, Nr. 93-4205.

8. Lietuvos Respublikos Vyriausybës 2003 m. vasario 3 d. nutarimas Nr. 160 „Dël papildomø ir specialiø pertraukø, áskaitomø á darbo laikà, nustatymo tvarkos patvirtinimo“. Valstybës þinios. 2003, Nr. 14-559.

9. Lietuvos Respublikos Vyriausybës 2003 m. liepos 18 d. nutarimas Nr. 941 „Dël kai kuriø kategorijø darbuotojø, turinèiø teisæ á kasmetines pailgintas atostogas sàraðo ir ðiø atostogø trukmës patvirtinimo“. Valstybës þinios. 2003, Nr. 73-3375.

10. Lietuvos Respublikos Vyriausybës 2003 m. balandþio 22 d. nutarimas Nr. 497 „Dël kasmetiniø papildomø atostogø trukmës, suteikimo sàlygø ir tvarkos patvirtinimo“. Valstybës þinios. 2003, Nr. 39-1787.

SPECIALITY OF WORKING AND REST TIME OF HEALTH CARE INSTITUTIONS’ EMPLOYEES

A.TartilaitëSummaryKey words: Labour code, working and rest time, specialist of

health care institutions.The labour code of Lithuanian Republic regulates working and

rest time. Specialists of health care institutions because of their work speciality and conditions are set down to peculiar employees category according to Laws of labour.

In the article there are presented exceptions of Laws of Lithuanian Republic, which change such specialists’ working and rest time.

Gauta 2006-10-02

Raktaþodþiai: psichikos negalia, nuostatos, integracija.

SantraukaPsichikos negalià turinèiø þmoniø socialinë integracija yra vienas aktualiausiø sveikatos prieþiûros ir socialinës apsaugos prioritetø ir iððûkiø tiek Lietuvoje, tiek ir visame pasaulyje. Psichikos neágaliøjø socialinë integracija pagerina

POÞIÛRIS Á PSICHIKOS NEGALIÀ TURINÈIØ ÞMONIØ SOCIALINÆ INTEGRACIJÀ LIETUVOJE

M.VENIÛTË1, D.PÛRAS1, D.BAGDÞIÛNIENË2

1Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 2Vilniaus universiteto Filosofijos fakultetas

neágaliøjø gyvenimo kokybæ, lengvina psichikos negalios naðtà asmeniui ir visuomenei, maþina jø socialinæ atskirtá. Psichikos neágaliøjø socialinës integracijos prielaidos apima ne tik materialiniø, finansiniø, þmogiðkøjø iðtekliø uþtikrinimà, bet ir integracijos proceso dalyviø – Lietuvos gyven-tojø, psichikos sveikatos specialistø, psichikos neágaliøjø ir jø artimøjø pasirengimà priimti


psichikos neágaliuosius á savo tarpà. Ðio darbo tikslas – ávertinti psichikos neágaliøjø socialinës integracijos proceso suinteresuotøjø dalyviø nuo-statas psichikos neágaliøjø socialinës integracijos atþvilgiu. Atliktas tyrimas yra kompleksinio mok-slinio darbo dalis. Tyrimo duomenys atskleidë, kad silpniausiai iðreikðtà nuostatà psichikos neágaliøjø socialinës integracijos atþvilgiu turi Lietuvos gyventojai, stipriausiai iðreikðtà – patys psichikos neágalieji ir psichikos sveikatos specialistai. Labiausiai iðreikðta nuostata atspindi, kad reikia padëti psichikos neágaliuosius integruoti á visuomenæ, taèiau neágaliøjø gebëjimas aktyviai prisitaikyti bendruomenëje vertinamas kritiðkai, todël kad, respondentø vertinimu, psichikos negalios naðtà sumaþinti yra sunku, o ir poþiûris á psichikos neágaliuosius yra stigmatizuojantis. Vyraujanèios nuostatos psichikos neágaliøjø integracijos atþvilgiu rodo vis dar stiprias socialinës patologijos ir socialinës atskirties nuostatas visuomenëje.

ÁVADASÐiuolaikinë industrializuota visuomenë orientuota

á intelektinës veiklos produktyvumo didinimà, tad nenuostabu, kad ir visuomenës sveikatos bûklë vis daþniau siejama su psichikos sveikatos bûkle. Pastaràjá deðimtmetá iðryðkëjo globali tendencija, jog psichikos ligø paplitimas auga, jos prasideda vis jaunesniame amþiuje [1]. Psichikos negalios sukeliama naðta yra viena didþiausiø – dël neuropsichiatriniø ligø ágytos negalios prarasti sveiko gyvenimo metai (angl. DALY – disability adjusted life years) 2000 m. Europoje siekë net 20 metø ir sudarë 12,3 proc. tarp visø negalios naðtos prieþasèiø [2]. Prognostiniais vertinimais, 2020 m. psichikos sutrikimø sàlygota naðta sudarys net 15 proc. [3,4,5].

Negalios sampratos transformacija ðiandieniniame moksliniame ir praktiniame kontekste atspindi biopsichosocialiná konceptà. 2001 m. Pasaulio sveika-tos organizacija patvirtino Tarptautinæ funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacijà (angl. – International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF), kurioje skëtinë sàvoka negalumas (funkcijø sutrikimai, veiklos ribotumas ir dalyvumo varþymas) apibrëþiama kaip sveikatos pokyèio ir aplinkybiø (aplinkos veiksniø ir asmenybës savybiø) sàveikos iðraiðka [6]. Akivaizdu, kad dël sveikatos pokyèio (psichikos ligos) atsiradæs asmens fiziniø ir/ar psichiniø funkcijø sutrikimas ap-riboja asmens galimybes veikti (pvz., mokytis, dirbti) ir dalyvauti visuomenës gyvenime. Negalios samprata

glaudþiai siejasi su ðalies kontekstu – yra istoriðkai ir kultûriðkai suformuota. „Negalë yra istoriniame-kultûriniame kontekste konstruojamas socialinis vaizdi-nys, atspindintis stereotipiná visuomenës poþiûrá á <...> psichikos sutrikimus, kurie traktuojami kaip nukrypimas nuo visuotinai ásigalëjusiø normø bei vertybiø ir kuriø vertinimas pasiþymi kraðtutinumu, daþniausiai neigiamu; tikëtina negalës vaizdinio átaka elgesiui ir bendravimui su þmogumi, turinèiu negaliø, todël potencialiai sàlygoja ir jo socialinæ atskirtá <...> [7]“, blogina jo gyvenimo kokybæ. Vienintelis veiksmingas socialinis prieðnuodis, norint iðvengti psichikos neágaliøjø izoliacijos, stigma-tizacijos ir diskriminacijos – socialinë psichikos negalià turinèiø þmoniø integracija.

Psichikos neágaliøjø socialinë integracija yra viena svarbiausiø aktualijø tiek Lietuvos, tiek ir Europos ðaliø sveikatos ir socialinës apsaugos srityse, kadangi ðis procesas atitinka ðiuolaikinæ socialinio teisingumo ir socialinës sanklodos vertybinæ pozicijà – á visuomenæ átraukti paþeidþiamiausius, marginalizuotus visuomenës narius [8]. Be to, judëjimai uþ þmogaus teises inicijavo psichikos neágaliøjø gràþinimo á visuomenæ idëjà. Ver-tybinæ transformacijà lydëjo mokslo paradigmos kaita – ágyvendinami tik moksliniais árodymais pagrásti spren-dimai. Ðios dvi prielaidos veikë psichiatrijos reformas, vykusias ir tebevykstanèias Vakarø ðalyse, taip pat paska-tino efektyvesnio ir veiksmingesnio psichikos sveikatos prieþiûros modelio paieðkas. Visø vykdytø psichiatrijos reformø raktinë sàvoka buvo deinstitucionalizacija ir socialinë integracija.

Psichikos neágaliøjø integracijà lydi psichikos nega-lios stigma – pasaulyje nëra në vienos ðalies, visuomenës ar kultûros, kurioje þmonës, sergantys psichikos ligomis, nebûtø stigmatizuojami. Psichikos sutrikimø turinèiø þmoniø atstûmimas ir vengimas yra universalus fe-nomenas [9]. Anot G. Thornicroft, stigmà sudaro 3 svarbûs komponentai: þinojimo problema, sàlygojanti neiðmanymà, nuostatø problema, sàlygojanti iðankstiná nusistatymà, ir elgesio problema, sàlygojanti psichikos negalià turinèiø þmoniø diskriminacijà [10].

Socialinës integracijos koncepto struktûrai þenklià átakà padarë airiø mokslininkas P. Commins, Europos Komisijai pateikæs ataskaità apie socialinæ atskirtá Airijoje 1990-1994 m. Savo ataskaitoje jis suformulavo svarbià idëjà apie socialinës atskirties maþinimà ir socialinës integracijos stiprinimà. Anot P. Commins, integracija su-prantama kaip socialinis procesas, paremtas solidarumu: interesø bendrumu, bendra atsakomybe, tarpusavio pa-rama. Integracija – tai bendrumas, asmens priëmimas to-kio, koks jis yra, jo teisiø pripaþinimas, bendraþmogiðkø


santykiø ir tarpusavio pagalbos jautimas, gebëjimas mëgautis tais dalykais, kurie visuomenëje yra laikomi áprastiniais [11]. Asmenø atskirtis nuo visuomenës susiformuoja tuomet, kai paþeidþiamas socialinës integracijos proceso vientisumas, kurá uþtikrina 4 si-steminiai elementai: demokratinë ir teisinë sistema, uþtikrinanti pilietinæ (þmogaus teisiø) integracijà (1); darbo rinka, uþtikrinanti ekonominæ integracijà (2); socialinio aprûpinimo sistema, uþtikrinanti sociali-næ integracijà (3); ðeima ir bendruomeninë sistema, uþtikrinanti tarpasmeninæ integracijà (4). Asmens pojûtis, kad jis yra visuomenës narys, priklauso nuo ðiø keturiø sisteminiø elementø, o bent vieno ið 4 integracijos komponentø nebuvimas, anot Commins, sàlygoja socialinæ atskirtá [12].

Psichikos neágaliøjø socialinë integracija yra kom-pleksinis procesas, apimantis plaèià veiklø grupæ, sudaranèiø sàlygas neágaliesiems aktyviai ásijungti á visuomenës gyvenimà. Socialinës integracijos realizavi-mas priklauso nuo daugelio faktoriø (turimø materialiniø ir finansiniø resursø, þmogiðkøjø iðtekliø prieinamumo), taèiau ið esmës – nuo politinës valios ir visø ðio pro-ceso sëkme suinteresuotø dalyviø palankaus poþiûrio socialinës integracijos atþvilgiu. Socialinës integracijos ágyvendinimo galimybes galima ávertinti tyrinëjant so-cialines nuostatas.

Visuomenës sveikatos kontekste nuostatø tyrinëjimas itin vertingas dël bendruomenës elgsenos modeliavimo ir suvokimo perspektyvoje, taip pat dël socialinës pato-logijos diagnostikos galimybiø. Kiekvienos ðiuolaikinës psichikos sveikatos strategijos bent vienas kompleksinis elementas skiriamas visuomenës supratimo ir toleranci-jos psichikos ligoniø ir neágaliøjø atþvilgiu didinimui. Stigmatizuojantis visuomenës poþiûris gali bûti rimta kliûtimi psichikos sveikatos reformø ágyvendinimui, todël daugelis jas ágyvendinusiø ar ágyvendinanèiø ðaliø visuomenës ir/ar specialistø nuostatø vertinimà átraukia á moksliniais tyrimais pagrástos politikos formavimo prioritetus [13]. Psichikos sveikatos reformø esminiai elementai buvo orientuoti á stacionarinës psichiatrinës pagalbos maþinimà, bendruomeniniø paslaugø plëtrà ir subalansuotos psichikos sveikatos prieþiûros mo-delio paieðkà (subalansuota integrali ambulatoriniø ir stacionariniø psichiatrinës pagalbos priemoniø visuma). Permaina maþinant psichiatriniø ligoniniø ir jose esanèiø psichiatrijos lovø skaièiø buvo orientuota á bendruomenëje teikiamos pagalbos modelius. Dël ðios prieþasties psichikos sutrikimø ir negalià turintys asmenys pateko á populiacinio kontinuumo ekspozicijà. Taigi tradiciðkai psichikos sveikatos problemos, iðimtinai

laikytos „asmeniniu“ þmogaus ar ðeimos reikalu, nebuvo aptarinëjamos vieðai (iðskyrus su psichiatru), tuo tarpu bendruomeniniø paslaugø kûrimas perkëlë psichikos ligas á visuomeninio intereso sritá.

Vadybine prasme psichikos neágaliøjø integracija priklauso nuo visuomenës nuostatø psichikos ligos ir/ar negalios bei psichinio ligonio ir/ar neágaliojo atþvilgiu. Anot J.Ruðkaus, psichikos negalià turintys þmonës kelia tam tikrus ávaizdþius, kurie iðkyla nuostatø pavidalu ir veikia socialinës integracijos procesà. Be to, formuojasi specifiniai tarpusavio santykiai tarp psichikos neágaliojo ir visuomenës [14]. Biopsichosocialinæ negalios paradigmà reprezentuojanti Tarptautinë funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija nuostatas apibrëþia kaip susiformavusiø paproèiø, gyvenimo praktikos, ideologijø, vertybiø, normø, faktais grástø arba religi-niø ásitikinimø pasekmes, kurios veikia asmens elgesá ir socialiná gyvenimà visais lygmenimis, pradedant tarpasmeniniais santykiais bei ryðiais bendruomenëje ir baigiant politinëmis, ekonominëmis arba teisinëmis institucijomis [15]. Nuostatas taip pat galima apibûdinti kaip latentinæ elgesio iðraiðkà. Þinoma, vienareikðmiðkai teigti, jog nuostatos lemia elgesá nebûtø teisinga, taèiau populiacijos nuostatø tyrinëjimas gali bûti perspektyvi-nio elgesio prognostinis faktorius arba pagalbinis instru-mentas ðiandieninio þmoniø elgesio suvokimui.

Visuomenës, specialistø, psichikos neágaliøjø ir jø artimøjø nuostatos psichikos negalià turinèiø þmoniø integracijos atþvilgiu leidþia modeliuoti psichikos neágaliøjø integracijos perspektyvà Lietuvoje. Nuostatos neágaliøjø integracijos atþvilgiu taip pat yra vadybinis pasirengimo pokyèiams indikatorius ir visuomenës socialinës patologijos rodiklis.

Darbo tikslas – ávertinti psichikos neágaliøjø socialinës integracijos proceso suinteresuotøjø daly-viø nuostatas bei jø specifiðkumà psichikos neágaliøjø socialinës integracijos atþvilgiu.

DARBO APIMTIS IR METODAITyrimas atliktas gavus Lietuvos bioetikos komiteto

leidimà (2006-02-23 Nr. 9). Jame dalyvavo 2669 res-pondentai, ið kuriø reprezentatyvià Lietuvos gyventojø imtá sudarë 1110 tiriamøjø. Psichikos sveikatos specia-listø imtá sudarë 74-iose Lietuvos ástaigose, teikianèiose paslaugas psichikos negalià turintiems asmenims (54 psichikos sveikatos centrai, 7 psichiatrijos ligoninës, 13 socialinës globos ástaigø þmonëms su proto negalia) dirbantys 1003 psichikos sveikatos specialistai. 429 psi-chikos neágalieji ir 127 psichikos negalià turinèiø þmoniø artimieji buvo apklausti 48-iose Lietuvos savivaldybëse.


Tyrime naudotas anoniminës anketinës apklausos meto-das, nuostatø teiginiai vertinti Likerto 5 balø skale: 1 1- visiðkai nesutinku, 2- nesutinku, 3 – neturiu nuomonës, 4 – sutinku, 5 – visiðkai sutinku.

Psichikos negalià turinèiø þmoniø socialinës integra-cijos nuostatø iðaiðkinimui buvo sudarytas 237 teiginiø sàraðas. Po þvalgybinio tyrimo, atlikus faktorinæ analizæ Varimax rotacija , buvo iðskirtos 6 nuostatø ávertinimo skalës: I nuostata – psichikos negalios maþinimo atþvilgiu (Cronbach α – 0,711); II nuostata – psichikos neágaliøjø atþvilgiu (Cronbach α – 0,690); III nuostata – psichikos neágaliøjø gebëjimo aktyviai prisitaikyti bendruomenëje atþvilgiu (Cronbach α – 0,723); IV nuostata – psichi-kos neágaliøjø gebëjimo dirbti atþvilgiu (Cronbach α – 0,768); V nuostata –priimti psichikos neágaliuosius á savo tarpà (Cronbach α – 0,683); VI nuostata – padëti psichikos neágaliesiems integruotis á visuomenæ (Cron-bach α – 0,766).

Integracijos atþvilgiu fundamentinëmis laikytos nuostatos, atspindinèios respondentø poþiûrá á negalios sumaþinimà (pvz., vienas ið ðios nuostatos teiginiø – Jei þmogui nors kartà gyvenime buvo diagnozuota psichikos liga, pasveikti jis jau nebegalës) ir á patá psichikos negalià turintá asmená (pvz. – Psichiðkai neágalus þmogus yra pilnavertis asmuo, turintis specifiniø poreikiø), kurios buvo susijusios su nuostatomis á neágaliøjø gebëjimà prisitaikyti gyventi bendruomenëje (pvz. – Psichikos negalià turintys þmonës gali savarankiðkai iðspræsti savo kasdieninio gyvenimo, buitinius klausimus), gebëjimà dirbti (pvz. – Psichikos neágaliuosius galima iðmokyti amato, kad jie galëtø savarankiðkai dirbti ir nebûtø naðta visuomenei), visuomenës pasirengimà priimti neágaliuosius á savo tarpà (pvz. – Bûtø neteisinga, jei mano gyvenamojo namo laiptinëje savivaldybë nu-pirktø butà, skirtà gyventi psichikos neágaliesiems) ar jiems padëti integruotis (pvz. – Psichikos neágaliesiems

integruotis á visuomenæ turi padëti ne tik medikai, kiti specialistai, bet ir visuomenë).

Statistinei duomenø analizei naudota SPSS 13.0 programa. Nuostatø skalës sudarytos atlikus faktorinæ analizæ Varimax rotacija, skaliø vidinë darna ávertinta Cronbach alfa kriterijumi. Statistiniai duomenø analizës metodai: vertintas nuostatø vidurkis, standartinë vidur-kio paklaida, standartinis nuokrypis, one-way ANOVA metodas. Ryðys tarp nuostatø buvo vertintas taikant Spearmano koreliacijos koeficientà (r).

TYRIMO REZULTATAI Visø nuostatø vidurkiai tirtose imtyse pateikti

1 lentelëje. Stipriausiai iðreikðtà nuostatà psichikos negalios maþinimo atþvilgiu iðreiðkë psichikos svei-katos specialistai (M=3,66), silpniausiai – gyventojai (M=3,15). Pozityviausià nuostatà psichikos neágaliøjø atþvilgiu iðreiðkë patys psichikos neágalieji (M=3,62) ir specialistai (M=3,59), negatyviausià – Lietuvos gy-ventojai (M=3,28). Palankiausiai psichikos negalià turinèiø þmoniø gebëjimà aktyviai prisitaikyti gyventi bendruomenëje vertino patys neágalieji (M=3,45), nepalankiausiai – gyventojai (M=2,96) ir specialistai (M=3,12). Vienodai stipriai iðreikðtà nuostatà psichikos neágaliøjø gebëjimo dirbti atþvilgiu atskleidë psichikos neágaliøjø artimieji (M=3,83), patys neágalieji (M=3,80) bei psichikos sveikatos specialistai (M=3,82). Silpniausiai iðreikðtà nuostatà gebëjimo dirbti atþvilgiu turi Lietuvos gyventojai (M=3,61). Silpniausiai iðreikðta nuostata pri-imti psichikos neágaliuosius á savo tarpà yra visuomenëje (M=3,18), o stipriausiai iðreikðta – psichikos neágaliøjø tarpe (M=3,62).

Tirta nuostata, ar reikia padëti psichikos neágaliesiems integruotis á bendruomenæ, atskleidë, kad silpniausiai jà iðreiðkë patys psichikos neágalieji (M=3,88), stipriausiai iðreiðkë psichikos sveikatos specialistai (M=4,03) bei psichikos negalià turinèiø asmenø artimieji (M=4,01).

Apibendrintas nuostatø rodiklis (vidurkis), atspin-1 lentelë. Nuostatø rodikliai tiriamøjø grupëse.

M – vidurkis; SVP – standartinë vidurkio paklaida; SN – stan-dartinis nuokrypis.I nuostata – negalios maþinimo atþvilgiu; II nuostata á psichi-kos neágaliuosius; III nuostata – psichikos neágaliøjø gebëjimo aktyviai prisitaikyti bendruomenëje atþvilgiu; IV nuostata – psichikos neágaliøjø gebëjimo dirbti atþvilgiu; V nuostata – priimti psichikos neágaliuosius á savo tarpà; VI nuostata – padëti psichikos neágaliesiems integruotis á visuomenæ.

2 lentelë. Psichikos neágaliøjø socialinës integracijos nuostatø tarpusavio koreliacijos bendroje tiriamøjø grupëje.

**p<0,01; *p<0,05.


dintis poþiûrá á psichikos neágaliøjø socialinæ integracijà bendroje respondentø grupëje (aukðtesnis rodiklis rodo stipriau iðreikðtà nuostatà), pateiktas 1 paveiksle. Silpniausiai iðreikðtas nuostatas psichikos neágaliøjø socialinës integracijos atþvilgiu turi visuomenë – pa-tys Lietuvos gyventojai (M=3,37). Stipriausiai iðreikðtas nuostatas nurodë turintys psichikos sveikatos specialistai (M=3,63) ir patys neágalieji (M=3,63), ðiek tiek silpniau – psichikos neágaliøjø artimieji (M=3,58), ANOVA: df-3, F-102, p<0,0001.

Visose tirtose grupëse stipriausiai iðreikðta nuostata, kad reikia padëti psichikos neágaliesiems integruotis á visuomenæ (M=3,98). Nuostata psichikos neágaliøjø gebëjimo aktyviai prisitaikyti gyventi bendruomenëje atþvilgiu buvo iðreikðta silpniausiai tiek gyventojø, tiek psichikos sveikatos specialistø, tiek ir paèiø psichikos neágaliøjø bei jø artimøjø (2 paveikslas).

Tyrimo metu buvo vertintas demografiniø, sociali-niø ir ekonominiø rodikliø ryðys su nuostatomis. Api-bendrintas nuostatø rodiklis pagal lytá atskleidë, kad respondentø nuostatos skyrësi (df-1, F-39, p<0,0001) – moterys nuostatas psichikos neágaliøjø socialinës in-

tegracijos atþvilgiu iðreiðkë stipriau (M=3,55) nei vyrai (M=3,45) (3 paveikslas).

Apibendrintas socialinës integracijos nuostatø rodik-lis skyrësi tiriamøjø grupëje pagal amþiø (df-13, F-10, p<0,0001) – jauniausi, 15-24 m. amþiaus (M=3,35) ir vyriausi, 65-74 m. amþiaus respondentai (M=3,38) iðreiðkë silpniausias nuostatas neágaliøjø integracijos atþvilgiu. Atkreiptinas dëmesys, jog vyresni nei 75 m. amþiaus tyrimo dalyviai nuostatas iðreiðkë stipriau nei ðios dvi grupës (M=3,48). Nuostata psichikos neágaliøjø

1 pav. Apibendrintas nuostatø rodiklis psichikos neágaliøjø socialinës integracijos atþvilgiu tirtose respondentø grupëse.

2 pav. Nuostatø vidurkiai bendroje respondentø grupëje.

3 pav. Apibendrintas nuostatø rodiklis bendroje responden-tø grupëje pagal lytá.

4 pav. Apibendrintas nuostatø rodiklis tiriamøjø grupëje pa-gal amþiø.

5 pav. Apibendrintas nuostatø rodiklis tiriamøjø grupëje pa-gal iðsilavinimà.


socialinës integracijos atþvilgiu stipriausiai iðreikðta 25-34 m. amþiaus respondentø grupëje (4 paveikslas).

Apibendrintas nuostatø rodiklis tiriamøjø grupëje pagal iðsilavinimà, pateiktas 5 paveiksle, taip pat skyrësi (df-4, F – 94, p<0,0001) – stipriausiai iðreikðta nuostata integracijos atþvilgiu iðryðkëjo aukðtàjá iðsilavinimà (M=3,77), o silpniausiai – tik pradiná iðsilavinimà turëjusiø respondentø grupëje (M=3,28).

Apibendrintas nuostatø rodiklis tiriamøjø grupëje pagal pajamas taip pat statistiðkai reikðmingai skyrësi (df-14, F-7, p<0,0001) – kuo didesnës pajamos teko vienam respondento namø ûkio nariui per mënesá 2006 m. (pvz., kai pajamos sudarë iki 100 Lt (maþiausios), tai M=3,39, o kai pajamos siekë 2101 Lt ir daugiau, tai M=3,69), tuo stipriau buvo iðreikðta respondentø nuo-stata integracijos atþvilgiu.

Tyrimo duomenys parodë, kad apibendrintas nuo-statø rodiklis psichikos neágaliøjø socialinës integracijos atþvilgiu skiriasi tiriamøjø grupëje pagal ðeimyninæ padëtá (df-5, F-3, p<0,05). Nuostata integruoti stipriausiai iðreikðta respondentø grupëje, kurie nurodæ gyvenantys su partneriu (M=3,65), silpniausiai – iðsiskyrusiø res-pondentø grupëje (M=3,49). Susituokæ, nesusituokæ bei naðliai psichikos neágaliøjø integracijà vertino panaðiai (M=3,51, M=3,52, M=3,53).

Apibendrintas nuostatø rodiklio palyginimas tir-toje psichikos sveikatos specialistø imtyje statistiðkai reikðmingai skyrësi pagal profesijas (df – 5, F – 34, p<0,0001) ir pateikiamas 6 paveiksle. Stipriausiai nuostatà psichikos neágaliuosius integruoti á visuomenæ iðreiðkë psichologai (M=3,91), silpniau – gydytojai psi-chiatrai (M=3,80), o silpniausiai – socialinio darbuotojo padëjëjai (M=3,38). Socialiniai darbuotojai (M=3,75) stipriau iðreiðkë pritarià psichikos neágaliøjø socialinei integracijai nei psichikos sveikatos slaugytojos (M=3,63).

Apibendrintas nuostatø rodiklis psichikos neágaliøjø

socialinës integracijos atþvilgiu statistiðkai reikðmingai skyrësi specialistø grupëje pagal profesinio darbo truk-mæ (df – 7, F – 2, p <0,05). Silpniausiai nuostatas iðreiðkë trumpiausià – iki vieneriø metø (M=3,51) ir ilgalaikæ – nuo 41 iki 50 metø (M=3,45) profesinio darbo patirtá turintys specialistai. Stipriausiai integracijos nuostatas iðreiðkë daugiau nei 51 metus profesinës veiklos staþà turintys specialistai (M=4,23).

7 paveiksle pateiktas apibendrintas socialinës integracijos rodiklis atspindi statistiðkai reikðmingus skirtumus psichikos sveikatos specialistø grupëje pa-gal jø darbo vietà (df – 2, F-45, p<0,0001). Nuostatas psichikos neágaliøjø integracijos atþvilgiu stipriausiai iðreiðkë psichikos sveikatos centruose dirbantys specia-listai (M=3,77), silpniausiai – socialinës globos ástaigose dirbantys specialistai (M=3,47).

Koreliaciniai ryðiai buvo tirti bendroje respondentø grupëje ir pateikiami 2 lentelëje. Tyrimo dalyviø nuostata á psichikos negalios maþinimà yra susijusi su nuostata priimti neágaliuosius á savo tarpà (r=0,403). Respondentø nuostata á psichikos neágaløjá yra stipriausiai susijusi su nuostata, ar gali psichikos neágalieji aktyviai integ-ruotis bendruomenëje (r=0,487). Poþiûris á psichikos neágaliuosius taip pat yra susijæs su nuostata neágaliøjø gebëjimo dirbti atþvilgiu (r=0,411) bei su nuostata, atspindinèia visuomenës pasirengimà priimti psichikos neágaliuosius á savo tarpà (r=0,379).

Nuostata á psichikos neágaliøjø gebëjimà aktyviai prisitaikyti bendruomenëje yra susijusi su nuostata, ar neágalieji gali dirbti (r=0,472) ir visuomenës pasirengimu priimti psichikos neágaliuosius á savo tarpà (r=0,422). Statistiðkai reikðmingai galima apibendrinti, kad nuo-stata, atspindinti respondentø poþiûrá, ar gali psichi-kos neágalieji dirbti, susijusi su nuostata, atspindinèia visuomenës pasirengimà priimti juos á savo tarpà (r=0,362) ir ar reikia jiems padëti integruotis (r=0,276).

7 paveikslas. Apibendrintas nuostatø rodiklis skirtingose ty-rime dalyvavusiose ástaigose.

6 pav. Apibendrintas nuostatø rodiklis skirtingose psichikos sveikatos specialistø profesinëse grupëse.


APTARIMASRemiantis mokslininkø atliktais nuostatø tyrimais,

galima iðgryninti keletà nuostatoms turinèiø átakos kom-pleksiniø faktoriø. Nuostatos psichikos sutrikimø turinèiø þmoniø atþvilgiu priklauso nuo ankstesnës asmeninës patirties su psichikos ligà/negalià turinèiu asmeniu, sociodemografiniais ir socioekonominiais veiksniais, raðtingumu psichikos sveikatos srityje [16]. Aukðtesnio socioekonominio statuso tiriamøjø nuostatos integruo-ti psichikos neágaliuosius á visuomenæ buvo stipriau iðreikðtos, o þemesnio iðsilavinimo, vyresnio amþiaus ir maþiau socialiniø kontaktø su psichikos neágaliaisiais turëjusiø asmenø – silpniau. Turkijoje atlikto nuostatø tyrimo rezultatai atskleidë panaðius rezultatus [17].

Ðio tyrimo duomenimis, silpniausias nuostatas psichi-kos neágaliøjø integracijos atþvilgiu turi Lietuvos gyven-tojai. Panaðius duomenis gauna ir uþsienio mokslininkai, kadangi ðis visuomenës nuostatø fenomenas susijæs su asmeninës patirties stoka: visuomenë turi gerokai maþiau asmeniniø kontaktø su psichikos negalià turinèiais þmonëmis nei psichikos neágaliøjø ðeimos nariai ar psichikos sveikatos specialistai [18]. Reti, neretai atsitik-tiniai socialiniai kontaktai su psichikos neágaliaisiais di-dina socialinæ distancijà – baugina tai, kas nepaþástama. Deinstitucionalizavus psichiatrinæ pagalbà JAV ir siekiant þmones su lëtiniais psichikos sutrikimais apgyvendinti bendruomenëje, buvo atliktas visuomenës nuostatø ty-rimas, kurio rezultatai atskleidë amerikietiðkàjá NIMBY fenomenà (angl. NIMBY – Not-In-My-Back-Yard, liet. – tik ne mano kieme)[19] – visuomenë itin kritiðkai vertino psichikos neágaliøjø integracijà.

Neigiamø visuomenës nuostatø maþinimui labai svar-bus visuomenës informavimas, aktyvesnis þiniasklaidos vaidmuo formuojant teigiamà psichikos neágaliojo ávaizdá ir psichikos negalià turinèio asmens aktyvus átraukimas á visuomeninio gyvenimo sritis.

Nuostatà, kad psichikos negalios naðtà galima sumaþinti stipriausiai iðreiðkë psichikos sveikatos spe-cialistai ir patys psichikos neágalieji. Neágaliøjø ðeimos nariai kritiðkiau vertino psichikos neágaliøjø galimybes (vidines ir iðorines) integruotis visuomenëje, todël arti-møjø iðreikðtos nuostatos buvo silpnesnës nei neágaliøjø ar specialistø. Psichikos sveikatos specialistø iðreikðtos nuostatos atspindi pozityvesná realia praktika ir þiniomis paremtà psichikos neágaliojo vaizdiná. Jø profesinës pa-tirties sàlygota maþesnë socialinë distancija, daþnesni kontaktai, sëkmingai prisitaikiusiø gyventi visuomenëje pacientø pavyzdþiai ir demistifikuotas psichikos ne-galios ir neágaliojo vaizdinys yra gerokai ðviesesnis – psichikos negalià turintis þmogus yra toks kaip kiti,

tik turintis specifiniø poreikiø. Teigiamos specialistø nuostatos á neágaliøjø integracijà yra susijæ ir su jø pro-fesiniu iðsilavinimu bei ðiuolaikinës biopsichosocialinës negalios sampratos refleksija. Labiausiai yra linkæ psi-chikos neágaliøjø bijoti ir ðalintis tie, kurie apskritai jø niekad nëra matæ. Analogiðkos tendencijos stebimos ir kitose ðalyse atliktø mokslininkø tyrimuose [20].

Stipriausiai nuostatà integracijos atþvilgiu iðreiðkë psi-chologai, kiek silpniau – gydytojai psichiatrai, o silpniau-siai – socialinio darbuotojo padëjëjai. Ið dalies nuostatos rodiklis susijæs su specialistø ágytu iðsilavinimu (kuo aukðtesnis asmens iðsilavinimas, tuo stipriau iðreikðta nuostata integruoti), darbo specifika. Australijoje spe-cialistø nuostatas tyrinëjusiø mokslininkø duomenys panaðûs, o pozityvesnis psichologø poþiûris interpretuo-jamas dvejopai: savo praktikoje jie daþniau susiduria su lengvesniais psichikos neágaliøjø atvejais, daþniau mato sëkmingus integracijos pavyzdþius, labiau (pasi)tiki jø profesinëje srityje taikomais terapijos metodais [21], [22]. Socialiniø darbuotojø ir slaugytojø nuostatø skir-tumo prielaida gali bûti socialinio darbuotojo profesijos naujumas ir to sàlygotas akademinio mokymo modernu-mas bei profesijai bûdinga tolerancijos vertybë. Psichikos sveikatos slaugytojos, kuriø iðsilavinimas yra medicini-nis, psichikos neágaliøjø socialinæ integracijà vertina daugiau kaip biomedicininæ nei biopsichosocialinæ.

Stipriausiai iðreikðtas nuostatas psichikos neágaliøjø socialinës integracijos atþvilgiu turëjo psichikos svei-katos centruose dirbantys specialistai, o silpniausiai – socialinës globos ástaigose (psichoneurologiniuose pensionatuose) dirbantys specialistai. Ið dalies tokià nuostatà lëmë tai, jog socialinio darbuotojo padëjëjai, turintys þemiausià iðsilavinimà, daugiausia dirbo bûtent ðiose ástaigose. Be to, stacionarias paslaugas psichikos neágaliesiems teikianèios ástaigos dël profilio specifikos reèiau susiduria su bendruomeniniø socialiniø paslaugø teikimo galimybëmis.

Psichikos neágaliojo vaizdinys bei psichologinës jam priskiriamos savybës taip pat reflektuoja nuostatas neágaliøjø integracijos atþvilgiu. Tyrimo duomenimis, pozityvesnis psichikos neágaliojo psichologinis vaiz-dinys yra susijæs su nuostatomis negalios maþinimo ir neágaliøjø integracijos atþvilgiu.

Psichikos neágaliøjø socialinës integracijos sëkmei le-miamos átakos turi profesinës veiklos vykdymo galimybë. Darbingumo svarbà neágaliesiems liudija ir formali socialinës prieþiûros sistema – nuo 2005 m. pasikeitusi neágalumo ir darbingumo nustatymo tvarka neágaliu asmená laiko priklausomai nuo prarasto darbingumo procento. Jungtinëje Karalystëje atliktø tyrimø duomenys


rodo, kad psichikos neágalieji, kurie turëjo galimybës dirbti, reèiau bûdavo hospitalizuojami, reèiau pasi-kartodavo remisijos, jø socializacijos rodikliai bûdavo geresni [23]. Mûsø tyrimo duomenys atspindi sàsajà tarp poþiûrio á neágaliojo gebëjimà dirbti ir poþiûrio á psi-chikos negalià bei neágaliøjø. Skeptiðkiausiai psichikos neágaliøjø galimybes dirbti vertino Lietuvos gyventojai, o palankiausiai – neágaliøjø artimieji. Nuostata, atspin-dinti psichikos neágaliøjø gebëjimà savarankiðkai gyventi bendruomenëje, yra silpniausiai iðreikðta lyginant su kitomis tirtomis nuostatomis ir net 1/5 skiriasi nuo la-biausiai teigiamos nuostatos, jog reikia padëti psichikos neágaliesiems integruotis visuomenëje.

IÐVADOS1. Psichikos negalià turintys asmenys bei psichi-

kos sveikatos specialistai stipriausiai iðreiðkë nuostatas psichikos neágaliøjø integracijos atþvilgiu, tuo tarpu Lietuvos gyventojø nuostatos integruoti neágaliuosius yra silpniausios.

2. Bendroje respondentø grupëje stipriausiai iðreikðta nuostata padëti psichikos neágaliesiems integ-ruotis, o silpniausiai – psichikos neágaliøjø gebëjimo aktyviai prisitaikyti gyventi bendruomenëje atþvilgiu.

3. Nuostata psichikos neágaliøjø socialinës integra-cijos atþvilgiu bendroje respondentø grupëje stipriausiai iðreikðta tarp moterø, aukðtesná iðsilavinimà turinèiø, didesnes pajamas gaunanèiø, jaunesnio amþiaus bei gyvenanèiø su partneriu asmenø.

4. Nuostata psichikos neágaliuosius integruoti á visuomenæ stipriausiai iðreikðta tarp psichologø, silp-niausiai – tarp socialiniø darbuotojø padëjëjø.

5. Nuostata psichikos neágaliuosius integruoti á visuomenæ stipriausiai iðreikðta tarp didþiausià profesinës veiklos staþà turinèiø psichikos sveikatos specialistø bei tarp psichikos sveikatos centruose dirbanèiø specialistø.

6. Nuostatos psichikos negalios maþinimo ir psichikos neágaliøjø atþvilgiu yra susijusios su nuo-statomis neágaliøjø gebëjimo prisitaikyti gyventi bendruomenëje, gebëjimo dirbti, pasirengimo priimti psichikos neágaliuosius á savo tarpà atþvilgiu.

7. Visuomenëje vyraujanèios nuostatos psichikos neágaliøjø integracijos atþvilgiu liudija apie visuomenëje vis dar stiprias socialinës patologijos ir socialinës atskir-ties nuostatas.

Literatûra1. Cross-national comparisons of the prevalences and corre-

lates of mental disorders. WHO International Consortium in Psychiatric Epidemiology. Bull World Health Organization 2000;78 (4):413-26.

2. Pasaulio sveikatos praneðimas 2001. Psichikos sveikata:

naujas supratimas, nauja viltis. Valstybinis psichikos sveikatos centras, 2002. p.40.

3. Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health on behalf of the World Health Organization and the World Bank. Global Burden of Disease and Injury 2003;1:1257-69.

4. Murray CJL, Lopez AD. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. The Lancet 1997;347:1436-42.

5. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: system-atic analysis of population health data. The Lancet 2006;367:1747-57.

6. Tarptautinë funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifi-kacija. Pasaulio sveikatos organizacija, Þeneva. Vilnius: VU Specialio-sios psichologijos laboratorija; 2004. p.6.

7. Ruðkus J. Negalës fenomenas. Ðiauliai: Ðiauliø universiteto leidykla; 2002. p. 112.

8. Puras D., Germanavicius A., Povilaitis R., Veniute M., Jasil-ionis D. Lithuania mental health country profile. International Review of Psychiatry, 2004;16(1-2):117-125.

9. Thornicroft G. Shunned: discrimination against people with mental illness. New York: Oxford University Press Inc.; 2006. p. 180.

10. Thornicroft G. Shunned. Discrimination against people with mental illness. Oxford university press; 2006: p.182.

11. Combating exclusion in Ireland 1990-1994. A midway report. The European Community programme to foster the social and economic integration of the least privileged groups. 1993. p. 4.

12. Commins, P. Combating Exclusion in Ireland 1990-94: A Midway Report. Brussels: Observatory on National Policies to Combat Social Exclusion, Commission of European Countries. 1993.

13. Jenkins R., Tomov T., Puras D., Nanishvili G., Kornetov N. et al. Mental health reform in eastern Europe. Eurohealth, ISSN 1356-1030, 2001;7(3):15-21.

14. Ruðkus J, Merkys G. Nuostatø skalës konstravimo met-odologija: specialusis pedagogas in medias res. Socialiniai tyrimai: tarpdisciplininis poþiûris 1998-1999; (2-3):14-28.

15. Tarptautinë funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifi-kacija. Pasaulio sveikatos organizacija; 2004. p. 214.

16. Buizza C, Pioli R, Ponteri M, Vittorielli M, Corradi A, Minicuci N, Rossi G. Community attitudes towards mental illness and sociodemographic characteristics: an Italian study. Epidemiol Psichiatr Soc. 2005;14(3):154-62.

17. Sagduyu A, Aker T, Ozmen E, Uguz S, Ogel K, Tamar D. Relatives‘ beliefs and attitudes towards schizophrenia: an epidemio-logical investigation. Turk Psikiyatri Derg 2003;14(3):203-212.

18. Couture SM, Penn D. Interpersonal contact and the stigma of mental illness: a review of the literature. Journal of Mental Health 2003;12(3):291-305.

19. Borinstein AB. Public attitudes toward persons with mental illness. Data Watch. Health affairs.1992.

20. Hugo CH, Boshoff DEL, Traut A, Zungu-Dirwayi N, Stein DJ. Community attitudes toward and knowledge of mental illness in South Af-rica. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2003;38:715-719.

21. Thornicroft G. Shunned: discrimination against people with mental illness. New York: Oxford University Press Inc. 2006.

22. Jorm AF, Korten AE. Attitudes towards people with mental disorder: a survey of the Australian public and health professionals. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 1999;33:77-83.

23. Boardman J. Work, employment and psychiatric disability. Advances in Psychiatric Treatment 2003;9:327-334.


ATTITUDES TOWARDS SOCIAL INTEGRATION OF PEOPLE WITH MENTAL DISABILITIES IN LITHUANIA

M.Veniûtë, D.Pûras, D.BagdþiûnienëSummaryKey words: mental disability, attitudes, integration.Social integration of people with mental disabilities is one of the

key priorities as well as challenges of mental health and social care both nationally and internationally. Social integration of people with mental disabilities positively influence their quality of life, eases down the burden of mental disability to individual and society and decreases the extent of social exclusion. Major social integration assumptions include not only material, financial and human resources but also readiness of the key stakeholders – namely residents of Lithuania, mental health professionals’, people with mental disabilities and their relatives’ to accept mentally disabled people among themselves.

The aim of this study is to evaluate the attitudes of the key stake-holders towards social integration of people with mental disabilities. This study is a considerable part of the complex scientific research.

The main findings of the study revealed that the most negative

attitudes towards social integration of people with mental disabilities generate Lithuanian society while mental health professionals and people with mentally disabilities reflected most positive ones. The strongest attitude indicates the need for assistance to integrate people with mental disabilities into society whereas the attitude towards abil-ity of active coping is rather critically perceived due to approach that the burden of mental disability could hardly be diminished and the attitude towards people with mental disabilities is rather stigmatizing. However weakly expressed though positive attitude of the research subjects towards integration of people with mental disabilities wit-nesses still strong attitudes of social pathology and social exclusion in the community.

Gauta 2006-10-10

GYVENSENOS RIZIKOS VEIKSNIØ PAPLITIMO TARP PERIFERINIØ MIESTØ PRAMONËS DARBININKØ

DINAMIKA 1994-2004 METAISD. STASYTYTË-BUNEVIÈIENË

Lietuvos SAM Higienos institutas

Raktaþodþiai: darbininkai, pramonë, gyvensenos rizikos veiksniai, rûkymas, alkoholis, arterinë hipertenzija.

Santrauka Lietuvoje atliktø epidemiologiniø tyrimø duome-nimis, per pastaràjá deðimtmetá svarbiausiø lëtiniø neinfekciniø ligø rizikos veiksniø (RV) paplitimas þenkliai pakito. RV paplitimas ávairiuose gyvento-jø kontingentuose labai skirtingas. Ðio straipsnio tikslas – palyginti rûkymo, alkoholio vartojimo ir arterinës hipertenzijos (AH) paplitimà periferiniø miestø pramonës ámoniø dirbanèiøjø kolektyvuo-se remiantis 1994 m. ir 2004 m. atliktø tyrimø rezultatais. Gyvensenos rizikos veiksniø paplitimo vertinimui 1994 metais apklausti ir tirti 228 vyrai. Atlikta standartinë rûkymo, alkoholio vartojimo apklausa ir arterinio kraujo spaudimo matavimas. Tomis paèiomis metodikomis tyrimas pakartotas 2004 metais, tirti 175 darbininkai. Lyginant su 1994 m. duomenimis, 2004 metais tarp tyrime dalyvavusiø darbininkø reguliariai rûkanèiø as-menø reikðmingai padaugëjo nuo 76,3% iki 96%

visø apklaustøjø. Pusë jø pradëjo rûkyti bûdami 12-14 metø amþiaus. Per 10 m. laikotarpá ap-klaustuose kolektyvuose neliko nevartojanèiø alkoholio vyrø. 2004 metais saikingai vartojanèiø alkoholá darbininkø buvo tris kartus daugiau nei 1994 m. (p<0,05). Arterinë hipertenzija 2004 m. nustatyta 34,8% tirtøjø darbininkø. Tarp 55-64 metø amþiaus vyrø AH nustatyta daþniau. So-cialinio ir ekonominio nestabilumo laikotarpiais pramonës ámoniø darbininkai labiau patiria ne-stabilumo stresà, kurá atsispindi jø gyvensenos rizikos veiksniø paplitimo pokyèiai.

ÁVADAS Gyvensenos rizikos veiksniø paplitimas ávairiuose

kontingentuose kinta. Jø iðaiðkinimas, kontrolë ir kore-gavimas iðlieka reikðmingomis medicinos problemomis nepriklausomai nuo socialiniø ir ekonominiø valstybës raidos aspektø. V. Grabausko duomenimis, reali ðirdies ir kraujagysliø patologijos rizikos situacija 1990 m. Lietuvoje buvo tokia: kas ketvirtam suaugusiam vyrui ir moteriai buvo randama arterinë hipertenzija (AH),


1 pav. Tyrime dalyvavusiø darbininkø pasiskirstymas pagal amþiø 1994 ir 2004 metais.

kas ketvirtam vyrui – hipercholesterolemija, kas treèias vyras ir kas antra moteris turëjo antsvorá. Per 13 metø (1987-1999) penkiuose Lietuvos rajonø centruose pa-grindiniø lëtiniø neinfekciniø ligø rizikos veiksniø (RV) paplitimas þenkliai kito: tarp 25-64 m. amþiaus moterø AH paplitimas sumaþëjo 9,1%, antsvorio – 10,7%, hipercholesterolemijos – 19,9%, taèiau rûkymo papli-timas padidëjo beveik 4 kartus. Tarp 25-64 m. amþiaus vyrø statistiðkai reikðmingai sumaþëjo antsvorio (4,9%) ir hipercholesterolemijos (23,3%) paplitimas, o AH ir rûkymo – nepakito [1]. Epidemiologiniø tyrimø duo-menys rodo, jog pasikeitus svarbiausiø RV paplitimui ir jø lygiams, po 5-10 metø pastebimi ir sergamumo bei mirtingumo rodikliø tose gyventojø grupëse pokyèiai. Taèiau J. Bluþo ir bendr. (2005) duomenimis, Kauno m. gyventojø, pirmiausia vyrø, sergamumas ûmiu miokardo infarktu 1983-2000 m. iðliko stabiliai aukðtas. Iðeminë ðirdies liga ir galvos smegenø infarktas Lietuvoje ðiuo metu tebëra svarbiausios mirtingumo nuo ðirdies ir krau-jagysliø ligø prieþastys [2]. Tai ypaè aktualu vidutinio ir vyresnio darbingo amþiaus þmonëms, kurie aktyviai dalyvauja gamybos procesuose ir tokiu bûdu þenkliai veikia visuomenës ekonominæ bûsenà.

RV paplitimas ávairiuose gyventojø kontingentuose labai skirtingas, todël ðiuo poþiûriu populiaciniai tyrimai pateikia tiktai bendrà vaizdà tam tikro amþiaus vyrø ir moterø grupëse. Todël nepriklausomai nuo valstybës socialinës raidos kaimo ir miesto, gamybinës ir aptar-navimo sferø, dirbanèiøjø ir bedarbiø kontingentuose gyvensenos RV paplitimas þenkliai skiriasi. Socialiniø virsmø perioduose kinta þmoniø gyvenimo sàlygos, uþimtumas, socialinë ir materialinë bûsena, perkaino-jamos anksèiau áprastos ir reikðmingos materialinës ir dvasinës vertybës. Tokiais laikotarpiais neiðvengiami ir socialinio saugumo, egzistencijos visavertiðkumo suvo-kimo kitimai. Visi ðie veiksniai atsispindi ir gyvensenos pokyèiuose, todël pastaraisiais deðimtmeèiais kinta poþiûris á þmoniø sveikatai reikðmingus gyvensenos RV, jø svarbà ir eiliðkumà [3]. Pripaþástama vis daugiau RV, kurie anksèiau nebuvo vertinami kaip turintys átakos gyvensenai, o per jà ir sveikatos bei demografiniams ki-timams. Pastaraisiais metais socialinis stresas vertinamas kaip reikðmingas savarankiðkas RV, sukeliantis þenklias ðirdies ir kraujagysliø patologijos profilio deformacijas, rekomenduojama já laikyti klinikiniu populiacinës si-stemos nestabilumo þymeniu [4].

Darbo tikslas – palyginti rûkymo, alkoholio vartojimo ir arterinës hipertenzijos (AH) paplitimà tarp periferiniø miestø pramonës ámoniø dirbanèiøjø, remiantis 1994 m. ir 2004 m. atliktø tyrimø rezultatais.

TYRIMØ APIMTIS IR METODAI Darbas buvo pradëtas 1994 metais. Tyrimø objektas

– periferiniø Lietuvos miestø pramonës ámoniø darbinin-kai, dirbantys metalo apdorojimo procesuose. Gyvense-nos rizikos veiksniø paplitimo vertinimui apklausti ir tirti 228 vyrai. Atlikta rûkymo, alkoholio vartojimo apklausa ir arterinio kraujo spaudimo matavimas [5]. Rûkymo áproèiai vertinti pagal standartinæ skalæ. Reguliariai rûkanèiais laikyti darbininkai, surûkantys ne maþiau kaip 1 cigaretæ per dienà. Per vienà kartà suvartojamo alkoholio kiekis buvo perskaièiuojamas á standartiná alkoholio kieká (SAK). Apskaièiuotas alkoholio kiekis, iðreikðtas SAK per savaitæ. Apklausos metu alkoholio var-tojimas buvo vertinamas pagal standartinæ skalæ. Arterine hipertenzija (AH) laikyta bûsena, kai standartine meto-dika matuojant arteriná kraujospûdá 2 kartus ir iðvedus rodmenø vidurká sistolinis kraujo spaudimas buvo 140 mm Hg ar didesnis ir/arba diastolinis kraujo spaudimas – 90 mm Hg ar didesnis, taip pat bet kurie sistolinio ir diastolinio kraujospûdþio dydþiai asmenims, kurie 2 sav. prieð tyrimà vartojo arteriná kraujospûdá maþinanèius vaistus. Tomis paèiomis metodikomis tyrimas pakartotas 2004 metais, tirti 175 darbininkai. Duomenys apdoroti kompiuteriu, panaudojant programø paketà SPSS 10. Hipotezë apie poþymiø tarpusavio priklausomybæ buvo tikrinama, panaudojant Stjudento kriterijø.

REZULTATAI IR JØ APTARIMASKontingento pokyèiai. 1994-2004 m. laikotarpiu

ámoniø kolektyvai pakito ir kiekybiðkai, ir kokybiðkai: sumaþëjo gamybos procesuose uþimtø dirbanèiøjø skaièius, metalo apdorojimo procesuose praktiðkai ne-beliko darbininkiø moterø, kurios 1994 metais sudarë 42,3% visø dirbanèiøjø [6]. Abiejø tyrimø metu ap-klausta ir tirta daugiau kaip pusë darbininkø, atitinkamai 64% darbininkø vyrø 1994 m. ir 62,3% dirbanèiøjø 2004 m. Vertinant dalyvius pagal amþiø, nustatyta, kad 2004 m. atliktame tyrime dalyvavo þenkliai daugiau


2 ir 3 pav. Tyrime dalyvavusiø darbininkø rûkymo áproèiai 1994 ir 2004 metais (procentais).

4 ir 5 pav. Tyrime dalyvavusiø darbininkø alkoholio vartoji-mo áproèiai 1994 ir 2004 metais (procentais).

6 pav. Arterinës hipertenzijos paplitimas tarp tirtøjø darbi-ninkø 1994 ir 2004 metais (procentais).

vyresniø asmenø: 55-64 m. amþiaus grupëje buvo 36% visø dalyviø (1 pav.). Taigi ámoniø kolektyvai nepasipildë jaunais darbininkais, o ankstesnio tyrimo dalyviai pa-seno 10 metø.

Rûkymas. 1994 m. apklausos metu nustatyta, kad nie-kada nerûkë 12,7% apklaustøjø vyrø, 1% – metë rûkyti, atsitiktinai rûkë 10%, reguliariai – 76,3% visø apklaustø-jø (2 pav.). Reguliariai rûkantys asmenys (n=174) pagal amþiø pasiskirstë taip: 25-34 m. – 1%, 35-44 m. – 63%, 45-54 m. – 36%. Nustatyta, kad 86% ðiø asmenø rûkë daugiau kaip 20 metø, surûkydavo per dienà ne maþiau kaip 1 pakelá cigareèiø. 84 reguliariai rûkantieji (47%) pradëjo rûkyti bûdami 12-14 metø amþiaus.

2004 metø duomenimis, tarp apklaustøjø vyrø praktiðkai neliko niekada nerûkiusiø (ið viso tik 1 dar-bininkas), metusiø rûkyti nebuvo. Atsitiktinai rûkë 3 kartus maþiau darbininkø, nei 1994 metais – 3,4%. Re-guliariai rûkantys darbininkai (n=168) sudarë 96% visø apklaustøjø (3 pav.); lyginant su 1994 metø apklausos duomenimis, jø reikðmingai padaugëjo (p<0,05). Ðioje grupëje 35-44 m. amþiaus asmenys sudarë 12%, 45-54 m. – 52%, 55-64 m. – 36%. Taigi tø darbininkø, kurie

pirmosios apklausos metu reguliariai rûkë, rûkymo áproèiai nepakito, tiktai jie tapo vyresni ir jø rûkymo staþas padidëjo 10 metø.

K. Buivydaitës ir bendr. (2003) duomenimis, vi-dutinio amþiaus Kauno m. gyventojø vyrø rûkymo áproèiø pokyèiø per 20 metø nenustatyta. Didëjant vyrø iðsimokslinimo lygiui, didëjo niekada nerûkiusiø, retkarèiais rûkanèiø ir maþëjo reguliariai rûkanèiø vyrø procentas. 2001-2002 m. atlikto ðio tyrimo etapo metu paaiðkëjo, kad 65,2% kaunieèiø pradëjo rûkyti bûdami 16-21 metø amþiaus, tai yra þymiai vyresni lyginant su periferiniø miestø darbininkais [7].

Alkoholio vartojimas. 1994 metais niekada nevarto-jantys alkoholio nurodë 3,1% apklaustø vyrø, saikingai


(1-6 SAK per savaitæ) alkoholá vartojo 10,4%, vidutiniðkai ir gausiai (7 ir daugiau SAK per savaitæ) vartojo 87% apklaustøjø darbininkø (4 pav.). Tarp 35-44 m. amþiaus darbininkø saikingai vartojo alkoholá 8%, vidutiniðkai ir gausiai – 92%. Tarp 45-54 m. amþiaus vyrø alkoholio nevartojo 8%, vartojo saikingai 15% apklaustø vyrø, vidutiniðkai ir gausiai vartojo alkoholá 77% vyrø. Ap-klaustieji darbininkai vartojo degtinæ ir alø.

2004 m. apklausos metu nevartojanèiø alkoholio vyrø nebuvo. Saikingai (1-6 SAK per savaitæ) alkoholá vartojo tris kartus daugiau vyrø, nei 1994 metais – 39% (p<0,05). Vidutiniðkai ir gausiai (7 ir daugiau SAK per savaitæ) alkoholá vartojo 61% apklaustøjø darbininkø, kiek maþiau nei pirmosios apklausos metu (3 pav.). Tarp 35-44 m. amþiaus darbininkø saikingai vartojo alkoholá 49%, t.y. trigubai daugiau apklaustøjø nei 1994 metais (p<0,05), vidutiniðkai ir gausiai – 51%. Tarp 45-54 m. amþiaus vyrø alkoholá vartojo saikingai 34% apklaustø vyrø, vidutiniðkai ir gausiai 66% vyrø. Pagal amþiø vyriausiø, tarp 55-64 metø darbininkø saikingai vartojo alkoholá 41%, vidutiniðkai ir gausiai – 59% ap-klaustøjø.

Arterinë hipertenzija. 1994 metø tyrimo AH nustatyta 39 darbininkams (17,1% dalyvavusiøjø), ið jø penkiems 35-44 m. ir 34-iems 45-54 m. darbininkams, atitinkamai 2,2% ir 14,9% visø tyrimo dalyviø. Po 10 metø AH nu-statyta 61 darbininkui (34,8% tirtøjø) – beveik du kartus daþniau nei pirmojo tyrimo metu (6 pav.). Tarp 35-44 m. amþiaus vyrø AH nustatyta 3 darbininkams, tarp 45-54 m. amþiaus vyrø AH nustatyta 19 asmenø, tarp 54-64 m. amþiaus darbininkø – 39 asmenims, atitinkamai 1,7%, 10,8% ir 22% visø tirtøjø. Taigi tarp 55-64 metø amþiaus asmenø AH nustatyta daþniau.

S.Domarkienës ir bendr. (2003) duomenimis, AH paplitimas tarp vidutinio amþiaus Kauno m. gyventojø vyrø 1983-2002 metais nepakito, nors sistolinio arterinio kraujospûdþio vidurkis sumaþëjo [8].

Pramonës ámoniø darbininkai – ypatinga gyventojø kategorija. Mûsø tyrimø duomenimis, esama ir kitø specifiniø gyventojø kontingentø, kuriems bûdingi visai kiti, optimistiðkiau nuteikiantys gyvensenos as-pektai. Pavyzdþiui, tarp 2004 m. apklaustø bitininkyste besiverèianèiø 25-81 metø amþiaus Lietuvos kaimiðkøjø rajonø gyventojø (n=124) nerûko ir niekada nerûkë 122 asmenys, t.y. 98% apklaustøjø [9]. Gyvensenos rizikos veiksniø paplitimo kitimai postkomunistinëse ðalyse turi tam tikrø bendrumø. Nestabilumo sàlygotas stresas kai kuriø specialistø nuomone pereinamaisiais laikotarpiais tampa vienu reikðmingiausiø gyvensenos rizikos veiks-niø, lemianèiu kitø RV, tarp jø rûkymo, gausaus alko-

holio vartojimo paplitimà, kuriø pasekmëmis laikytinas buitiniø ir gamybiniø traumø, saviþudybiø skaièiaus didëjimas, psichinës ir somatinës ligos ir jø sàlygojamas sergamumo, neágalumo ir mirtingumo didëjimas (T.P. Denisova ir bendr., 2005). Vykstant nuosavybës formø kitimams, restruktûrizacijai ir pan. gamybinës sferos pertvarkoms, darbininkai tampa labiau paþeidþiami, tiesiogiai nuo darbdavio priklausomi ir neretai negali pretenduoti á daugelá teisinës valstybës teikiamø garan-tijø, o tai neiðvengiamai atsispindi jø gyvensenoje.

IÐVADOS1. Lyginant su 1994 m. duomenimis, 2004 metais

tarp tyrime dalyvavusiø darbininkø reguliariai rûkanèiø asmenø reikðmingai padaugëjo, nuo 76,3% iki 96% visø apklaustøjø. Pusë jø pradëjo rûkyti bûdami 12-14 metø amþiaus.

2. Per tiriamàjá laikotarpá apklaustuose kolekty-vuose neliko nevartojanèiø alkoholio vyrø. 2004 metais saikingai vartojanèiø alkoholá vyrø buvo tris kartus dau-giau, nei 1994 m. (p<0,05).

3. Arterinë hipertenzija 2004 m. nustatyta 34,8% tirtøjø darbininkø. Tarp 55-64 metø amþiaus vyrø AH nustatyta daþniau.

4. Socialinio ir ekonominio nestabilumo laiko-tarpiais pramonës ámoniø darbininkai labiau patiria nestabilumo stresà, kurá atspindi jø gyvensenos rizikos veiksniø paplitimo pokyèiai.

Literatûra1. Klumbienë J., Petkevièienë J., Tamoðiûnas A. ir kt.. Lëtiniø

neinfekciniø ligø rizikos veiksniø paplitimo pokyèiai 1987-1999 metais. Medicina 2002;38(1):77-85.

2. Блужас Ю. , Радишаускас Р . , Бернотене Г . и др. Распространенность основных сердечно-сосудистых заболеваний жителей Каунаса за 1983-2000 г. Кардиология 2005 (7), 54-55.

3. Jasilionis D. Lietuvos gyventojø mirtingumo miesto – kaimo skirtumø sociodemografiniai veiksniai. Daktaro disertacija. Vilnius, 2003, 2-16.

4. Денисова Т.П., Шкода А.С., Маликова Л.И. и др. Социальный стресс как фактор риска ИБС. Терапевтический архив 2005, 71(3), 25-55.

5. Tamoðiûnas. Gyvensenos rizikos veiksniai. Paplitimas, pokyèiø kryptys, prognozinë reikðmë sergamumui miokardo infarktu ir mirtingumui dël ávairiø prieþasèiø. Habil. darbas. Kaunas, 1997, 12-13.

6. Stasytytë-Bunevièienë D., Juozulynas A., Maèiûnas E. Diffu-sion of the Main Risk Factors of Chronic Noncommunicable Diseases among Industrial Workers in Lithuania The 4th ICON Conference on Ageing and Work. Promotion of Work Ability and Employability. Kra-kow, June 12-12, 2002. The Jagiellonian University Medical College. Krakow, 2002;17.

7. Buivydaitë K., Domarkienë S., Rëklaitienë R. ir kt. Viduti-nio amþiaus Kauno gyventojø rûkymo áproèiø paplitimas, pokyèiai per 20 metø ir sàsajos su sociodemografiniais rodikliais. Medicina


Raktaþodþiai: fizinë kompetencija, fizinis aktyvumas, rûkymas ir alkoholio vartojimas.

SantraukaAptarta fizinës kompetencijos ugdymo rinkos sàlygomis aktualijos. Pasiûlyta struktûralistinë kompetencijos samprata bei esminës fizinës kom-petencijos ugdymo metodologinës idëjos. Parody-ta, kad struktûralistinës metodologijos kontekste vertinant abstrahuotà kompetencijà, jos objektu bûtina laikyti individo realià profesinæ raiðkà. Nustatyta, kad dauguma respondentø turëjo þiniø apie fizinës kondicijos bei fizinës ir psichinës svei-katos sàsajas su profesine raiðka. Studentai sten-giasi palaikyti fizinæ kondicijà, daugiau nei pusë respondentø reguliariai sportuoja. Jaunesni stu-dentai daþniau sportuoja, taèiau jie ir intensyviau rûko bei daþniau vartoja alkoholinius gërimus. Respondentø ið Kauno technikos universiteto ir Lietuvos þemës ûkio universiteto atsakymø skir-tumas statistiðkai patikimas (p < 0,05).

ÁVADASDarbo pasaulis reikalauja tokiø darbuotojo kom-

petencijø, kurios leistø asmenims greitai adaptuotis

FIZINËS KOMPETENCIJOS UGDYMASA. DUMÈIENË1, S. SIPAVIÈIENË1, S. DAUKILAS2

1Lietuvos kûno kultûros akademija, 2Lietuvos þemës ûkio universitetas

pokyèiuose, duotø gerus profesinës veiklos rezultatus, pasiþymëtø strateginiu màstymu bei socialine kompeten-cija. Taèiau projektuojant studijø programø turiná maþai dëmesio skiriama tokiems profesinës veiklos veiksniams, kurie kelia nuolatiná stresà, átampà, reikalauja fizinës ir emocinës iðtvermës. Tokiame profesinës veiklos konteks-te formuojasi problema, kuri þmoniø gyvenimo bûdo raidoje skatina aktyvinti sveikos gyvensenos vertybiø bei fizinës kompetencijos raiðkà. Taèiau profesinio ugdymo institucijø veikla rodo, kad profesinio ugdymo turinyje ðioms problemoms lieka vis maþiau vietos.

Tyrimo objektas – fizinës kompetencijos ugdymo turinio metodologinës prielaidos.

Tiriamas dalykas: sveikos gyvensenos vertybiø bei fizinës kompetencijos ugdymo iðoriniai ir vidiniai veiksniai.

Tyrimo tikslas: iðtirti fizinës kompetencijos ug-dymo iðorinius bei vidinius veiksnius ir jø pagrindu iðskirti fizinës kompetencijos ugdymo metodologinæ paradigmà.

Tyrimo uþdaviniai:1. Iðnagrinëti kompetencijos sampratos struktûralistinæ

metodologijà ir jos pagrindu iðskirti esmines fizinës kom-petencijos ugdymo metodologines idëjas.

2. Atlikti skirtingø studijø programø studentø (LÞÛU

2003;39(10):999-1006. 8. Domarkienë S., Tamoðiûnas A., Rëklaitienë R. ir kt.

Ðirdies ir kraujagysliø ligø svarbiausiø rizikos veiksniø pokyèiai tarp vidutinio amþiaus Kauno gyventojø 1983-2002 metais. Medicina 2003;39(12):1193-1199.

9. Stasytytë-Bunevièienë D., Jatulienë N., Bunevièius J. Bi-tininkø gyvenimo kokybës, gyvensenos ir poþiûrio á biologiðkai aktyvi-us bitininkystës produktus tyrimai. Sveikatos mokslai, 2006;47(6):506-508.

DYNAMICS OF THE PREVALENCE OF RISK FACTORS OF MODE OF LIFE AMONG INDUSTRIAL WORKERS FROM PERIPHERICAL TOWNS DURING A PERIOD OF 1994-2004 YEARS

D. Stasytytë-BunevièienëSummaryKey words: workers, industry, risk factors of mode of life, smoking,

alcohol, arterial hypertension. According to the data of epidemiological studies, during the last

10 years dynamics of prevalence of the main risk factors (RF) among Lithuanian population was found. Between various cathegories of the population, prevalence of RF is different. Objective of the present study was to evaluate the prevalence of the main RF of mode of life among

industrial workers from peripherical towns according to the findings of investigations carried out in 1994 and 2004. In 1994, investigations were carried out on 228 workers. They were asked about smoking, alcohol drinking, examined for evaluation of diffusion of arterial hypertension(AH) by standard methods. Using the same methodics, examination was repeated in 2004, and covered 175 males. If compar-ing the data of examination carried out in 1994, percent of regularly smoking males among workers in 2004 was found to be significantly increased, from 76,3% to 96%. A half of those persons begun smoking being 12-14 years old. During a period of 10 years, no persons who never used alcohol were found. It was found that in 2004 a number of males who used 1-6 standard units of alcohol increased by 3 times if comparing with the findings of the first study (p<0,05). In 2004, arterial hypertension was found in 34,8% of all cases. Among males aged 55-64 years old, AH was found more often. It was suggested that described aspects of dynamics of RF of mode of life among industrial workers were caused by the stress of social and economical unstability of contemporary society.

Gauta 2006-10-11


ir KTU) vertybiniø nuostatø tyrimà sveikos gyvensenos ir fizinës kompetencijos aspektais ir jø pagrindu iðskirti fizinës kompetencijos ugdymo metodologines idëjas.

1. Struktûralistinë kompetencijos samprata ir svar-biausios fizinës kompetencijos ugdymo metodologinës idëjos

Profesinës veiklos saviraiðkoje individo kompeten-cija pasireiðkia abstrahuotoje formoje, kurios vidinëje struktûroje galima stebëti ávairius jos raiðkos aspektus. Todël sisteminant profesinio ugdymo turinio metodolo-gines idëjas, kurios bûtinos profesinio ugdymo turinio projektavimui, labai svarbus veiksnys yra struktûralistinë kompetencijos sampratos metodologija, nes abstra-huotos kompetencijos ugdymas vyksta vadovaujantis ne tik kognityviniais profesijos objekto paþinimo modeliais, bet ir vertybinëmis (aksiologinëmis) para-digmomis. Profesinëje saviraiðkoje kompetentingumo visuma pasireiðkia profesijos þinojimu ir praktinës veiklos gebëjimais, atspindinèiais specialisto asmenybës kryptingumà, aktyvumà, gyvenimo bûdà, vertybines nuostatas, prasmingo gyvenimo tikslus bei poreikius. Ið to seka svarbi iðvada, kad bet kurios profesijos specia-listø ugdymo turinys negali bûti orientuotas vien tik á episteminæ profesijos objekto paþinimo struktûrinæ dalá. Prieðingu atveju bus deformuota reali asmens profesinës saviraiðkos situacija, kurioje iðkils pedagoginio proceso dehumanizavimo pavojus. Struktûralistinës tyrimø meto-dologijos ðalininkas C. Levi-Straussas, akcentavo, kad „...visumos jokiu bûdu negalima apriboti pirminiais elemen-tais, sudëtingø reiðkiniø – paprastais, nes objektas kaip visuma turi tokiø savybiø bei kokybiniø ypatybiø, kurios visai nebûdingos jos elementams“ [6]. Todël profesinio ugdymo pedagoginës technologijos turi bûti orientuotos ne á atskirø profesinës kompetencijos struktûriniø daliø ugdymà, o á abstrahuotas, visybiðkas kompetencijas, atspindinèias pilnatviðkà asmenybës profesinæ saviraiðkà. Tokiu bûdu neiðvengiamas ir fizinës, kaip abstrahuotos kompetencijos dalies, ugdymo aspektas.

Struktûralistinës metodologijos kontekste vertinant abstrahuotà kompetencijà, jos objektu bûtina laikyti individo realià profesinæ raiðkà, kurioje atsispindi tokie esminiai poþymiai: individo savastis, profesi-niai sugebëjimai pagrásti iðreikðtu kritiniu màstymu, asmenybës socialumu, profesinës veiklos rezultatyvu-mu bei humanistinëmis vertybëmis grástu verslumu. Taip pat labai svarbus profesinës raiðkos poþymis yra prasmingo, doro, sveiko (fizine, socialine ir emocine prasme) gyvenimo kûrimas, kuris yra grindþiamas humanistinëmis/etinëmis vertybëmis, ieðkant raciona-laus subalansuotumo þmogaus, gamtos, technikos ir

technologijø pasaulyje. Abstrahuotoje individo kompe-tencijoje pasireiðkiantys asmenybës saviraiðkos veiksniai atspindi ávairius aspektus: intelektualinius, emocinius, socialinius, fizinius, moralinius, religinius ir pan. Minëti veiksniai sàlygoja asmens kompetentingumà vertinti kaip daugiafunkcijiná, holistiná vyksmà. Todël minëtø prielai-dø pagrindu, vertinant kompetencijà arba kuriant prie-laidas jos ugdymui, galime iðskirti tokias jos struktûrines dalis: fizinæ, intelektualinæ, strateginæ, emocinæ, sociali-næ, darbo, moralinæ, religinæ, kultûrinæ. Vadovaujantis struktûralistine tyrimo metodologija, profesinëje individo saviraiðkoje galima iðskirti tokius jos derinius, kurie tyrinëtojams yra svarbûs. Pavyzdþiui, pastaruoju metu profesiniame ugdyme dominuojant pragmatiðkoms vertybëms [1,11,12], ugdymo turinyje bûtina ieðkoti tokiø asmenybës saviraiðkà veikdinanèiø pedagoginiø prielaidø, kurios skatintø asmenybës individualumo ir socialumo racionalø deriná. Taigi kompetencijos struktûroje galime iðskirti tyrëjams reikðmingà struktûrinæ dalá – individualumo ir socialumo integruotumà.

Asmens individualumo ir socialumo integruotu-mas atspindi pirmiausia asmens santyká su socialinës aplinkos subjektais, prieð tai ávertinus esminius indi-vidualumo poþymius. Ðiuo atveju neieðkoma, kieno poreikiai profesinëje saviraiðkoje yra pirminiai (asmens ar socialinës aplinkos, kurioje jis gyvena), o asmens gyvenimo bûde dominuojanèios vertybës harmoningai perpina tiek socialinës aplinkos, tiek individo gyvenimo puses. Ðis asmenybës bruoþas ypaè svarbus verslumo skatinimui, nes kiekvienas þmogus, kaip teigë A. Smitas „....siekdamas savo interesø jis patenkina ir visuomenës interesus, tarsi ið tiesø to norëtø” [3].

Paminëtas struktûrines kompetencijø dalis pagal jø raiðkos bendrumo lygá bei iðraiðkos sritis galima grupuoti á dvi pagrindines grupes: bendrosios (abstra-huotos) ir dalykinës (konkreèios) kompetencijos. Mûsø nagrinëjamu atveju, fizinë kompetencija yra priskiriama bendrøjø (labiau abstrahuotø) kompetencijø struktûrinei daliai. Kitais atvejais (pvz., tyrinëjant sportininkø kom-petencijos struktûrà) fizinë kompetencija tyrinëtina kaip dalykinës kompetencijos struktûrinë dalis.

Esminiai minëtø kompetencijos struktûriniø daliø bruoþai bendriausia prasme yra tokie:

Fizinë kompetencija – gebëjimas pasiekti ir palai-kyti reikiamà organizmo psichofiziologinës bûklës lygá þmogaus gerovei. Ji atspindi fiziná atsparumà dideliam ir átemptam darbo krûviui, fizinës ir psichinës sveikatos lygá, higieninius áproèius dirbant su þmonëmis, ávairiø medicinos priemoniø naudojimà sveikai gyvensenai iðlaikyti, nuostatas ir pastangas fiziniam aktyvumui.


Fizinës kompetencijos esminë prielaida – sveikos gy-vensenos vertybinës nuostatos, kurios atspindi asmens santyká su sportu ir kûno kultûra, medicinos profilak-tikos sistema, mityba, darbo reþimu, lytinio gyvenimo vertybëmis. Taigi fizinë kompetencija apima ir rûpinimàsi savo kûno iðvaizda, elgesio manieromis, kas skirtingø socialiniø klasiø vertinama nevienodai. C.Shilling (1993) teigia, kad kûnà reikëtø suvokti kaip nebaigtà, biologiná ir socialiná projektà, kuris gali keistis ir su kuriuo turi bûti nuolat dirbama. Kûno projektà formuojantys veiksniai yra dvejopi: technologinës galimybës keisti kûnà ir kûno, kaip neiðbaigtos visumos samprata. Investuodamas á savo kûnà, asmuo geriau já apvaldo, atveria sau daugiau savirealizacijos galimybiø [9].

Intelektualinë kompetencija – gebëjimas ágyti þiniø ir mokëjimø jas naudoti, daryti racionalius sprendimus ávairiø prielaidø, faktø ir logikos dësniø dëka.

Emocinë kompetencija – gebëjimas sëkmingai iðreikðti savo jausmus, nusiteikimus, spræsti emocines problemas dirbant tarp þmoniø ir su þmonëmis.

Socialinë kompetencija – gebëjimas bendrauti ir bendradarbiauti su darbo kolegomis ir administraci-jos darbuotojais, meistriðkumu ir socialinës elgsenos ágûdþiais, lemianèiais asmenybës elgesá konfliktinëse situacijose.

Darbo kompetencija – gebëjimas atlikti tam tikrai profesijai bûdingas veiklas ar eiti tos profesijos pa-reigas, pasireiðkianti individo profesiniø þiniø raiðka, mokëjimais bei ágûdþiais vykdant profesines uþduotis.

Moralinë kompetencija pasireiðkia universalio-mis, doro gyvenimo principais pagrástomis asmenø vertybinëmis nuostatomis, racionaliu humanizmo ir pragmatizmo idëjø derinimu.

Religinë kompetencija pasireiðkia individo iðpaþástamomis tam tikros religijos vertybëmis, gyveni-mo normomis, principais.

Kultûrinë kompetencija – gebëjimas bendrauti ir bendradarbiauti multikultûrinëje terpëje.

Strateginë kompetencija – gebëjimas optimaliai de-rinti ávairias gyvenimo sritis, racionaliai planuoti veiklà ir savo profesinæ karjerà, visapusiðkai ir kompleksiðkai vertinti ávairiø veiksniø átakà veiklos rezultatams.

Humanistinis ir pragmatiðkasis gyvenimo bûdas profesinës saviraiðkos vertybes daþniausiai ranguoja taip: pirmiausia vertybës orientuotos á santykius, toliau vertybës orientuotos á sveikà gyvensenà, po to vertybës orientuotos á „pinigø uþdirbimà“ [1]. Toks vertybiø ran-gavimas yra reikðminga prielaida fizinës kompetencijos ugdymo metodologinëms idëjoms, kuriø bûtinumà parodo toliau pateikiami sveikos gyvensenos vertybiø bei fizinës kompetencijos ugdymo iðoriniø bei vidiniø veiksniø tyrimo duomenys.

2. Fizinës kompetencijos ugdymo iðoriniø bei vidiniø veiksniø tyrimas

TYRIMO METODAI IR REZULTATAINaudoti tyrimo metodai: 1) literatûros ðaltiniø

analizë; 2) anketinë apklausa; 3) matematinë statistika (chi kvadrato kriterijus).

Anketomis apklausta 281 KTU studentas (tarp jø 58 proc. vyrø, 42 proc. moterø), amþiaus vidurkis 23±2,4 metai ir 60 LÞÛU studentø (vyrø ir moterø po 50 proc.), amþiaus vidurkis 29,8±5 metai.

Prie iðoriniø veiksniø buvo priskirta þinios ir nuo-statos, vidiniø – elgsena.

Respondentø apklausos duomenys apie sveikos gy-vensenos ir fizinës kondicijos þinias ir nuostatas pateikti 1 lentelëje.

Apklausos duomenys rodo, kad dauguma respon-dentø turëjo þiniø apie fizinës kondicijos bei fizinës ir psichinës sveikatos sàsajas su profesine raiðka. Jø nuo-statos palankios fizinës kompetencijos gerinimui.

Deja, þinias ir nuostatas nevisai atitinka respondentø elgsena, kurià rodo atsakymø duomenys.

Studentø fiziná aktyvumà atspindi duomenys, pa-teikti 1 pav.

Fizinio aktyvumo skirtumas tarp KTU ir LÞÛU stu-dentø statistiðkai patikimas (p<0,05). Gauti duomenys rodo, kad daugiau kaip pusë ir KTU, ir LÞÛU studentø reguliariai sportuoja.

Respondentai suvokia, kad fizinës kondicijos palaiky-mui reikalingas tam tikras fizinis aktyvumas, taèiau tam skiria maþai laiko ir pastangø. Jiems þinoma, kad fizinis aktyvumas yra bûtinas gerai nuotaikai, darbingumui pa-laikyti, stresui maþinti, ávairiø ligø profilaktikai. Taèiau

1 lentelë. Þinios ir nuostatos, susijusios su sveika gyvensena ir fizine kondicija (skiriasi statistiðkai reikðmingai p < 0,05).

1 – sportuoju kasdien; 2 – sportuoju 2-3 kartus per savaitæ; 3 – sportuoju tik savaitgaliais; 4 – nesportuoju.


studentai á aukðtàsias mokyklas ateina su susiformavusia elgsena, ir, kaip rodo tyrimai, mokiniø fizinis aktyvumas nepakankamas [4].

Amerikieèiø tyrëjai nustatë, kad studentø fizinis ak-tyvumas nuo 42 proc. 1991 m. sumaþëjo iki 25 proc. 2003 m. [2].

R. P. Pangranci tyrimai rodo, kad reikëtø skatinti vidinæ motyvacijà, gerinti ágytà fizinæ kompetencijà, kurti tobulinimuisi palankià terpæ ir tai didintø studentø pasitenkinimà fiziniu aktyvumu [7].

Atsakymø duomenys apie rûkymo intensyvumà pa-teikti 2 pav.

Daugiau kaip pusë studentø nerûko, nors dalis ið jø anksèiau rûkë. Atsakymai rodo, kad daugiau rûkanèiø, ypaè retkarèiais rûkanèiø, yra tarp jaunesniø studentø.

Respondentø atsakymø rezultatai, atspindintys alko-holio vartojimo daþná pateikti 3 pav.

Tai patvirtina kitø tyrëjø duomenis, kad Lietuvos mokyklø ugdytiniai vis daþniau rûko, vartoja alkoho-

linius gërimus, yra bandæ ávairiø narkotiniø medþiagø [8,10].

Amerikieèiø duomenimis, 75 proc. studentø yra gëræ alkoholinius gërimus, 44,9 proc. gërë bent vienà kartà per paskutiná mënesá [2].

Fizinës kompetencijos ugdymui daro átakà tinkamai suprojektuota studijø programa bei tobulinimuisi palanki aplinka, kà patvirtina ir kitø tyrëjø mintys [5].

IÐVADOS1. Profesinio ugdymo pedagoginës technologijos turi

bûti orientuotos ne á atskirø profesinës kompetencijos struktûriniø daliø, o á abstrahuotas, visybiðkos kompe-tencijos, atspindinèios pilnatviðkà asmenybës profesinæ saviraiðkà ugdymà. Fizinës kompetencijos ugdymo reikðmingos prielaidos yra: vertybiø rangavimas bei prasmingo ir pilnatviðko gyvenimo vertinimas sveikatos, paþinimo, darbo, sàþinës, ðeimos bei meilës aspektais. Ugdymo programose individualumo ir socialumo in-tegruotumo pagrindu racionaliai derintinos idealinës ir pragmatiðkosios vertybës. Reikalinga ir palanki aplinka fizinës kompetencijos ásisàmoninimui bei jos gerinimo vidinës motyvacijos skatinimui.

2. Studentai þino, kad reikia rûpintis savo fizine kondicija, fizine bei psichine sveikata, nes ðie veiks-niai susijæ su profesine raiðka. Jø nuostatos fizinës kompetencijos ugdymui palankios. Dauguma respon-dentø rûpinasi savo fizine kondicija, taèiau jø fizinis aktyvumas turëtø bûti didesnis. Manytina, kad tokia elgsena susiformavo ankstesniame gyvenimo etape.

3. Nuolat rûko maþiau penktadalio studentø, taèiau

1 pav. Studentø fizinis aktyvumas.

2 pav. Rûkymo intensyvumas.

3 pav. Alkoholio vartojimo daþnis.

1 – beveik kasdien; 2 – kartà per mënesá; 3 – kelis kartus per me-tus; 4 – niekada.1 – rûkau nuolat; 2 – rûkau retkarèiais; 3 – anksèiau rûkiau, bet meèiau; 4 – visiðkai nerûkau


kas dvideðimtas respondentas alkoholá vartoja beveik kasdien.

Literatûra1. Daukilas S. Þemdirbiðkø profesijø ugdymo turinio met-

odologijos ypatumai. Vagos ISSN 1648-116X Nr.55(8). Mokslo darbai. Kaunas, Akademija, 2002;72-78.

2. Grunbaum JA, Kann L, Kinchen S, et al. Youth behavior risk surveillance. United States, 2003. MMWR. 2004;53:1-100. http://www.psychiatry.ufl.edu/aec/courses/501/teen%20prevention.pdf#search=%22Grunbaum%20et%20al.%2C%202004%22.

3. Hart M. H. The 100: a ranking of most influential persons in history. New York, Citadent Press, 1992.

4. Kardelis K., Kavaliauskas S., Balzeris V. Mokyklinë kûno kultûra: realijos ir perspektyvos. Kaunas: LKKA, 2001.

5. Kirschner P., Vilsteren P., Hummel H., Wigman M. The de-sign of a study environment for acquiring academic and professional competence. Studies in Higher Education, 1997;22(2): 151-171.

6. Levi-Strauss C. Criteria of Science in the Social and Hu-man Disciplines. International Social Journal, 1964, vol. 16, No 4, p.162.

7. Pangrazi, R. P.The Journal of Physical Education, Recreation & Dance. http://goliath.ecnext.com/coms2/gi_0199-5408574/Enhanc-ing-motivation-in-physical-education.html#abstract.

8. Proðkuvienë R., Zlatkuvienë V., Èerniauskienë M. Moksleivis informacinëje visuomenëje: kai kurie emocinës ir fizinës sveikatos aspektai. Pedagogika: mokslo darbai, 2001;52:203-212.

9. Shilling C. The Body and Social Theory. London, 1993.10. Zaborskis A., Makari J. Lietuvos moksleiviø gyvensena:

raida 1994-1998 metais ir vertinimas tarptautiniu poþiûriu. Panevëþys, 2001.

11. Даукилас С. Думчене А. Думчюс А. Якушоваите И. Ценностные ориентации студентов медиков и их сравнительный

анализ в контексте других профессий. Социологические исследования 2005. №10. Москва, С.131-136.

12. Даукилас С., Думчене А., Куста А. Методологические предпосылки развития индивидуальности и социальности про-фессионального самовыражения людей. Журнал «Профессиональное образование» Москва, 2004, с. 98-114.

THE EDUCATION OF THE PHYSICAL COMPETENCEA. Dumèienë, S.Sipavièienë, S. Daukilas SummaryKeywords: physical competence, physical activity, smoking and

usage of alcohol drinksThe aim of this article is to discuss the methodical ideas of the

physical activity education. The conception of structuralistics com-petence and essential methodical ideas of education of physical competence education are proposed. Are shown, that in the value of abstracted competence structuralistics methodology context, they object must be the real professional activity.

The majority of respondents have same knowledge about relation between physical conditions, physical and psychical health and the professional activity.

The students are attended to they physical condition, taking participate in physical activity and sports. The junior students more frequently go in for sports, but they more intensively smoking and more frequently taken alcohol drinks. The difference in the answers data of KUT and LAU respondents are statistically reliable (p<0.05).

Gauta 2006-11-03

Raktaþodþiai: hipoglikemija, hiperglikemija, Somogyi fenomenas, glikogenolizë, hipoglikemija esant didelei glikemijai.

SantraukaRemiantis PSO, TDF, ISPAD rekomendacijomis ir glikogenolizës ypatumais, apraðyta keletas bûdingø hipoglikemijos, esant labai didelei glikemijai, pavyzdþiø/atvejø tarp vaikø ir jau-nimo. Bûtina siekti ir pasiekti, kad visi susijæ su cukralige þmonës gerai þinotø visus ámanomus hipoglikemijø simptomus, mokëtø jas diagno-

zuoti ir suteikti reikalingà pagalbà, suprasda-mi, kad diagnozæ lemia klinika, ne tyrimai. Simptomai nemeluoja. Esant tokiai situacijai rekomenduojama plaèiai reklamuoti pagalbà gliukoze hipoglikemijos iðtiktiems cukraligës ligoniams. JAV jaunuolio, serganèio cukralige, þinios skiriasi nuo Lietuvos ligoniø tuo, kad jis labai gerai þino, jog vienam v.v. insulino turi suvalgyti 10 g angliavandeniø, ir juos tikrai suvalgo (moka juos skaièiuoti), be to, nors ir sirgdamas cukralige turi jaustis taip pat kaip sveikieji jo draugai.

AR GALI IÐTIKTI HIPOGLIKEMIJA ESANT HIPERGLIKEMIJAIJ.E. JANULIONYTË, N. GAGARINA

Vilniaus universitetas, Vilniaus m. jaunimo, serganèio cukralige, klubas „Keturi þirgai“, Lietuvos diabeto asociacija

Problema


ÁVADASKiekvienas, kurio gyvenimas priklauso nuo insulino,

bando rasti, kiek jo reikia glikemijai sumaþinti ir kiek reikia subalansuoti suvalgytà maisto kieká. Ta, atrodytø, paprasta problema á neviltá varo gydytojus ir ligonius nuo pat insulino atradimo laikø.

H. Himsworth (1939) tyrë gausios ir ribotos anglia-vandeniø dietos poveiká cukralige sergantiems þmonëms ir parodë, kad paskirtojo/suleistojo insulino hipoglikemi-zuojantis efektas sumaþëja, sumaþinus angliavandeniø maiste [5].

M. Somogyi pastebëjo, kad glikozurija sumaþëja, kai insulinu gydomas þmogus suvalgo daugiau angliavan-deniø (1959). Nuo tada pohipoglikeminë hiperglikemija vadinama Somogyi fenomenu [10].

Jau 1924 m. Lietuvos gydytojas D. Jasaitis þurnale „Medicina“ apraðë hipoglikemijos metu veikianèius glikemijà didinanèius hormonus.

Atsiradus gliukozës – insulino clamp technikai, paaiðkëjo, kad vienam vienetui insulino reikia 10 g gliukozës.

ADA (JAV diabeto asociacija) keitimai – 15 g anglia-vandeniø = 1 v.v. insulino [1].

Nuo to, kaip pavyksta suderinti valgio kieká su energi-jos poreikiais, priklauso serganèiojo savijauta ir sveikata daugelá metø.

Per maþai suvalgius angliavandeniø, cukraligës ligo-niams kyla hipoglikemijos pavojus [8].

Atsiradus labai iðvalytiems þmogaus insulinams ir staigaus veikimo insulinams, iðnyko/pasikeitë/susilpnëjo hipoglikemijø pirmieji simptomai [12], todël padaþnëjo nepastebëtø hipoglikemijø ir pohipoglikeminiø hiper-glikemijø.

Atsiradus galimybei bet kuriuo momentu iðtirti gli-kemijà individualiu gleukometru, esant tikros hipoglike-mijos savijautai, glikemija daþnai randama jau normali arba maþiau ar daugiau padidëjusi, retai randama maþa [6]. Tai klaidina teikiant pagalbà [6].

Klaidø dar padaugëja, jei kada nors ligoná iðtiko sunki hipoglikemija uþmirðus susileisti ar susileidus maþiau insulino. Tada susidaro áspûdis, kad taip jauèiamasi kaip tik dël per maþos insulino dozës [2].

Teigiama, kad Somogyi fenomenas kyla dël staigios glikogenolizës kepenyse. Ji pateikia á kraujà trûkstamà gliukozës kieká ir neva tai „ið ásibëgëjimo paduoda jos per daug“. Dël to ta hiperglikemija dar vadinama „atlenktos ðakelës“ simptomu. Kodël tada þmogus jauèiasi lyg bûtø hipoglikemijoje, nors glikemija didþiulë?

Tai suprasti galima tik prisiminus glikogeno metabo-lizmà [3]. Glikogeno molekulë yra labai ðakotas gliuko-

zës polimeras. Jo ðakeliø ilgis yra 6-14 (vidutiniðkai 12) gliukozës molekuliø. Tik pirmoji prie pagrindo prisegta gliukozës molekulë gali atskilti kaip laisva gliukozë, kuri tuoj pat áeina á làsteliø medþiagø apykaità. Prie jos prieiti/jà pasiekti galima tik tada, kai atskyla visos prieð jà esanèios, jà pridengusios gliukozës molekulës, atskeliamos gliukozë-1-fosfato forma, kuri pati tiesiogiai á làstelës medþiagø apykaità negali áeiti. (Jà reikia pa-versti gliukozës-6-fosfatu (2 pav.). Tai tik per tam tikrà

1 pav. Halkerston I. D. K. [3] Biochemistry (1988) 236 pus-lapio kopija su angliðkais paaiðkinimais.

2 pav.


laikà padaro fosfogliukomutazë.) Tik pagrinde esanti molekulë atskyla kaip laisva gliukozë, kuri tuoj pat gali dalyvauti làsteliø medþiagø apykaitoje. Taigi tokiu atveju kraujyje yra 5-13 neveikianèiø gliukozës molekuliø ir tik viena veikianti.

1 pav. parodyta glikogeno skaldymo eigos santrauka. Diagrama rodo keturiø iðoriniø grandiniø ir tolimesniø ðakø, nuo kuriø jos kyla, likimà. Kiekviena grandinë parodyta su devyniais gliukozës likuèiais prie ðakelës. Likuèiai, prijungti 1,6 jungtimis, kurie atskyla kaip laisva gliukozë, paþymëta pilnaviduriu (juodu) rutuliuku. Susu-mavus: ið 44 atskilusiø gliukozilio likuèiø 3 atskyla kaip laisva gliukozë ir 41 kaip gliukozë 1-fosfatas (2 pav.).

Tada glikemija 15 mmol/l reiðkia, kad geroji glikemija yra daugiausia 3 mmol/l, o gal tik 1-1,5 mmol/l. Tokia glikemija ið tikrøjø yra hipoglikemija. Todël pacientas ir jauèiasi esàs iðtiktas hipoglikemijos. Jam reikia skubios pagalbos – reikia duoti 20 (vaikui 15) g gliukozës ir sumuðtiná su 60-80 g duonos. Ði gliukozës dozë iðlaiko patenkinamà glikemijà apie 40 min. Per tà laikà pradeda padëti duonos gliukozë.

Labiausiai dël to kenèia vaikai. Jiems prieð akis visas gyvenimas, jie ir jø tëvai deda visas jëgas iðlaikyti gerà sveikatà. Juos vargina nuolatinë mintis, kaip to pasiekti ir kodël taip nesiseka. Kuo labiau stengiasi, tuo blogiau jauèiasi ir tuo sunkiau suvaldyti glikemijas. Jø glikemijos svyruoja staigiau ir labiau, t.y. platesnëse ribose, negu suaugusiø pacientø.

Taip yra todël, kad maþame kûnelyje yra maþiau kraujo negu dideliame suaugusio þmogaus kûne, maþiau ir gliukozës. Ir insulino, suleidus panaðià dozæ, jø krau-jyje yra daugiau, todël jis veikia stipriau ir staigiau.

Ðtai truputis aritmetikos. 1) Standartinio þmogaus kûno masë 70 kg. Tame kûne yra 5 litrai kraujo (1/14-oji kûno masës yra kraujas). Jei glikemija 5,55 mmol/l, tai viename litre kraujo yra vienas gramas gliukozës, penkiuose litruose – 5 gramai gliukozës. 2) Vaikelio, sverianèio 28 kg, kûnelyje yra 2 litrai kraujo, ir jo visame kraujuje yra tik 2 gramai gliukozës. 3) Todël tas pats vienas vienetas insulino tam vaikeliui veikia 2,5 karto stipriau. 4) Tas pats vienas vienetas insulino penkiuose litruose kraujo pasklidæs sudaro 1/5-àjà v.v. viename litre kraujo, 5) dviejuose litruose pasklidæs – 1/2-àjà v.v. viename litre kraujo. 6) Ir vël 2,5 karto daugiau. 7) Todël jis veikia ir staigiau, ir vël 2,5 karto.

Taip pamatome, kad vaikams insulinas veikia stipriau ir staigiau. Tai árodyta M. Meilûno sukurtame cukraligës matematiniame modelyje [9].

Todël jø valgio kalorijø 70% turi bûti ið anglia-vandeniø [7]. Suvalgius per maþai angliavandeniø, jø

glikemijos nesuvokiamai staigiai svyruoja nesuvokiamai plaèiose ribose [4]. Tai Somogyi fenomenas [10].

Darbo tikslas: pateikti hipoglikemijos, esant didelei glikemijai, diagnozës pagrástumà.

Tyrimo metodai ir medþiaga. Klinikiniai stebëjimai, sukaupti per 15 metø plaukiant baidarëmis su serganèiais cukralige vaikais ir jaunimu ið klubo „Keturi þirgai“, kartu su jais bûnant dienà ir naktá iðtisas 7-10 parø ið eilës.

DARBO REZULTATAIÈia pateikiama tik keletas klinikiniø atvejø.Dvylikametis serga cukralige nuo 1,5 m. Apie savo

cukraligæ iðmano nemenkai. Pvz.: vakare susileido mamos pasiûlytà insulino dozæ, ryte rado glikemijà 24 mmol/l. Juokiasi ir sako: „Að þinojau, kad taip bus, kad insulino vakar tiek nereikëjo, susileidau per daug“. Pusryèiams susileido dar 10 v.v. humulino R. Po to porà val. ëjo miestu. Prieð pietus radæs glikemijà 30 mmol/l ir tas gudruolis sutriko. Jautësi labai blogai – labai silpna, galvà skauda, iðblyðkæs, blaðkosi, tai atsigula, tai vël keliasi. Tai tikra hipoglikemijos klinika. Bet glikemija 30 mmol/l... Vadovaujantis IDF, EASD ir ISPAD [6] reko-mendacijomis bei èia pateikta glikogenolizës biochemija [3], diagnozuota hipoglikemija ir suteikta pagalba – 15 g gliukozës per os. Po keliø minuèiø vaikas atsiduso ir pasakë: „Man geriau !“ „Kas geriau ?“ „ Man nebesilpna ir galvos nebeskauda!“ Vaiko ir veidas atgavo normalià spalvà. Tai, kad gliukozë taip greitai padëjo, yra dar vienas árodymas, kad vaikui buvo hipoglikemija.

„Hipoglikemijos diagnozë neabejotina, jei yra nors vienas ið ðiø trijø kriterijø: 1) hipoglikemijos klinika, 2) glikemija < 4,0-3,5 mmol/l, 3) priepuolis praeina su-valgius 15-20 g gliukozës [6].

Ðiuo atveju hipoglikemijos diagnozei patvirtinti yra 2 kriterijai: pirmas – klinika ir antras – nuo gliukozës priepuolis praëjo.

Suteikæ pagalbà – 20 g gliukozës, nenueikite nuo pa-ciento kelias minutes, kad galëtumëte pamatyti priepuolá praeinant, tai patvirtins jûsø diagnozæ (hipoglikemijà).

Tame turizme visko pasitaiko. Ðiais metais teko mie-goti su viena klubiete po viena antklode. Nubundu naktá, ji nemiega, dreba, ðaltis kreèia. „Brangioji, hipoglikemi-ja, imk gliukozës.“ „Ne, man pakilæs cukrus, man reikia susileisti insulino.“ Ji namuose daþnai taip jauèiasi ir vi-sada randa padidëjusià glikemijà. Drebulys, ðaltkrëtis yra neabejotinas hipoglikemijos simptomas. Pavyko sulaikyti nuo insulino, bet gliukozës iðgerti ne tuoj sutiko. Suvalgius 20 g gliukozës, netrukus drebulys liovësi. Bet sumuðtinio ir arbatos atsisakë. Maþdaug po 40 min. vël dreba. Kaip ið vadovëlio – gliukozë viena padëjo tik 40-èiai min.!!!


Áspûdingiausias pacientø elgesys, kai ima krësti ðaltis. Kaip jie bando suðilti? Leidþiasi insulino, kitas lenda á karðtà vonià, bet joje ir toliau dreba; kaimo mergaitë be-veik kiekvienà pavakaræ dreba ir eina ðildytis uþ krosnies (ji sako „uþ peèiaus“), bet ir ten negali suðilti; panelë mokytoja visà naktá negali suðilti, dreba susiklojusi visa, kà ðilto turi namuose, ir lieka be miego. Ir nei vienas net nepagalvoja, kad tai hipoglikemija, kad reikia gliukozës ir nemaþo sumuðtinio, ir drebulys liautøsi. Jie apie tuos ðalèio krëtimus nepasako ir savo gydytojui.

Yra dar vienas labai subtilus, tarytum nereikðmingas hipoglikemijos simptomas, labai panaðus á tikros hi-perglikemijos simptomà. Tai burnos dþiûvimas. Staiga be jokios matomos prieþasties iðdþiûva burna, norisi jà suvilgyti. Gerti nesinori, uþtenka tik vieno gurkðnelio vandens. Tai yra antras pagal daþnumà hipoglikemijos simptomas (daþniausias yra silpnumas). Vienas ligonis, patyræs pirmà hipoglikemijà, taip prisiminë jos pradþià: „Staiga iðdþiûvo burna“.

Ðià vasarà turistinëje kelionëje baidarëmis su klubu „Keturi þirgai“ keliavo JAV lietuvaitis. Jis serga cukralige nuo 11 metø amþiaus jau 7 metai. Jis labai aiðkiai, tie-siog nepajudinamai þino, kad 10-èiai g angliavandeniø reikia „duoti“ vienà vienetà insulino. „Að tà þinau, ir að tà darau“. Kaip jis valgo. Jo sumuðtinis yra su neplona rieke duonos ið abiejø pusiø, turistinës koðës suvalgo 2-3 dubenëlius. Visada, prieð nuspræsdamas, valgys ar ne, paragauja. „Palaukit, paragausiu, ar skanu. Að valgau viskà, kas man skanu.“ Jis Amerikoje kas rytà bëga 10 km. „Að þinau, kad diabetu serganèiam reikia fizinio darbo/sporto. Ir að tai darau.“ Kalbëdamas apie kai ku-rias cukraligës problemas, apie kurias, mes manome, turëtø þinoti, sako: „Neþinau. Að ne gydytojas, kam man to reikia? Man to nereikia. Mane gydo geriausias Èikagos endokrinologas. Jis þino. Mano tëvas jam moka didþiulius pinigus.“ Jaunuolis nieko neþino apie pramie-gotas naktá hipoglikemijas ir apie Somogyi fenomenà. Jis nuolat tiriasi savo glikemijas ir nuolat reguliuoja jas insulinu. Bet svarbiausià dalykà ðio JAV gydytojo jau-nasis pacientas þino puikiai: sirgdamas diabetu jis turi gerai jaustis. „AÐ GERAI JAUÈIUOSI, MAN VISKAS GE- RAI!“ Jei jauèiasi blogai, reikia iðsiaiðkinti, kas negerai, kodël jam bloga.

Taip yra Amerikoje.

REZULTATØ APTARIMASPasaulyje hipoglikemijos diagnozë, esant hiper-

glikemijai, dar kelia problemø. R. Hanas knygoje [4] ðiam klausimui skiria visà skyrelá. Jis teigia, kad tai ið tiesø hipoglikemija, nes ðiø simptomø kyla dël làsteliø

bado, jos negauna gliukozës, negali jos paimti ið kraujo. Simptomai nemeluoja.

Moksleiviai, sergà cukralige, kreipiasi á mokyklos med. punktà daþniausiai dël silpnumo ar pykinimo, t.y. dël hipoglikemijos simptomø ir med. punkte nëra gliukozës. Nei pacientai, nei personalas apie jà neuþsi-mena [2]. Beje, nors WHO, IDF [6], ADA (JAV diabeto asociacija) [1] raðo, kad pirmoji pagalba nuo hipogli-kemijos yra gliukozë, bet jø pacientai apie jà taip pat nieko neþino, neþino nei mûsø jaunasis sveèias, nei Eglë Juodvalkë, nepaprastai ádomiai apraðiusi savo gyvenimà knygoje „Cukraus kalnas“.

Sergàs cukralige þmogus neturi pavargti nuo nuo-latiniø ligos prieþiûros problemø. Jis turi jø tiesiog ne-turëti [11]. Tam reikia pasitikëti gydymu ir turëti truputá bûtiniausiø þiniø.

Baimiø ir nerimo turi ir JAV pacientai. Apie tai galima spræsti ið to, kad jaunasis mûsø sveèias nuolat tiriasi savo glikemijas ir nuolat reguliuoja jas insulinu.

Kà cukralige serganèiajam reikia þinoti, kad pagerëtø jo gyvenimo kokybë, liautøsi kankinusios glikemijos problemos ir baimës?

Pirmiausia reikia þinoti, kad gerai gydomas cukra-lige sergàs þmogus yra kaip sveikas, jis leidþiasi tikrà þmogaus insulinà ir jaustis turëtø kaip visi sveiki jo draugai [11].

Antra. Kad iðtikus priepuoliui nesuklystø, reikia, kad jis/ji ir jo/jos artimieji tvirtai þinotø visus hipoglikemijos simptomus, teisingai ávertintø situacijà ir galëtø suteikti tinkamà pagalbà (o tai pirmiausia 20 g gliukozës per os).

Nereikia niekinti þiniø, pateikiamø pridedamuose prie vaisto informaciniuose lapeliuose. Juose suteikiama naujausia informacija apie vaistà, jo paðaliná veikimà ir pagalbà, jei vaisto ðalutinis poveikis pasireikðtø, pvz., pajutus hipoglikemijà, iðgerti gliukozës [8]. Vaisto ða-lutinio poveikio apraðymà pacientai turëtø skaityti ne vienà kartà, o pasijutæ blogiau perskaityti dar ir dar kartà – gal rastø atsakymà á iðkilusá klausimà. Ten nurodoma ir teksto perþiûros data.

IÐVADOSHipoglikemijos diagnozæ lemia klinika. Kai tyrimas

neatitinka klinikos, reikia vadovautis klinika. Suteikæ pagalbà – 20 g gliukozës, nenueikite nuo paciento kelias minutes, kad galëtumëte pamatyti priepuolá praeinant, tai patvirtins jûsø diagnozæ (hipoglikemijà). Deja, mûsø pacientai daþniausiai elgiasi atsiþvelgdami á tuo metu randamà glikemijà. Kiekvienas pacientas ir jo/jos ðeimos narys gal turëtø iðlaikyti egzaminà ið ligos


ir jos gydymo sukeltø simptomø. Glikogenolizës sukelta hiperglikemija nëra „atlenktos ðakelës“ simptomas, bet daug gliukozës-1-fosfato, kuri negali padëti, ir tik nedaug laisvos, tinkamos pagalbai, gliukozës. Pacientus nuo pat insulino atradimo laikø vargina ta pati problema – kiek maisto, kiek vaisto. Labiausiai nuo to kenèia vaikai, nes jø glikemijø svyravimai staigesni ir didesni negu suaugusiøjø.

Reikia iðmokti suderinti maisto kieká su vaisto doze ir energijos poreikiais.

Þmonës turëtø daugiau þinoti apie gliukozæ. Visur, kur gali uþeiti diabetikas, reikia turëti gliukozës. Visi, kas þino apie hipoglikemijà, turëtø gliukozës neðiotis su savimi, kad bet kur ir bet kada galëtø suteikti pagalbà hipoglikemijos iðtiktajam.

Literatûra1. American Diabetes Association. Clinical practice recom-

mendations 1995. Diabetes care. January 1995, Vol 18, Supplement 1, 96 p.

2. Bulikaitë V., Kasputytë E. Sveikatos prieþiûros specialistø þinios apie 1 tipo cukriná diabetà ir vaikø, serganèiø ðia liga, problemas mokykloje. Sveikatos mokslai, t. 16, 2006;45(4):333-338.

3. Halkerston I. D. K. Glycogen metabolism. In: Halkerston I. D. K. Biochemistry. NMS, Williams and Wilkins, Baltimore, Maryland, USA, 1988, p. 233-241.

4. Hanas R. Hypoglycaemia. In: Hanas R. Type 1 diabetes in children, adolescants and young adults. 2nd edition, Class publishing, London, 2005, p. 39-59.

5. Himsworth R. Past masters. Sir Harold Himsworth MD FRS (1905-1993). Diabetologia, 2005;48(3):403.

6. ISPAD, IDF, WHO, St. Vincent and Kos Declarations. Con-sensus guidelines for the management of insulindependent (type 1)

diabetes mellitus in childhood and adolescence. Freund Publishing House, Ltd., England, 1995, 42 p.

7. LDA. Vaikas serga cukralige, atmintinë tëvams (paruoðë Kartheiser D.).Senoja, 2000, 39 p

8. Lilly informacinis lapelis pacientams. HumalogMix25 pre-parato charakteristikø santrauka. Teksto perþiûros data, 2005-10-19.

9. Meilûnas M. On numerical solution of the diffusion-reaction systems and mathematical modelling in diabetology. Doctoral Thesis Summary. Vilnius University, 1995, 12 p.

10. Somogyi M. Exacerbation of diabetes mellitus by excess insulin action. Am. J. Med., 1959;5(26):169-191.

11. St.Vincento Deklaracija (1989). Cukraligës tyrimai ir ligoniø prieþiûra Europoje. Sveikata, 1993;3:35-36.

12. Ðulcaitë R. 2 tipo cukrinis diabetas. Kaunas, 2002, p. 69-73.

ON THE PROBLEM OF HYPOGLYCAEMIA IN HIGH GLYCAE-MIA

J.E. Janulionytë, N. GagarinaSummaryKey words: hypoglycaemia, hyperglycaemia, Somogyi phenom-

enon, glycogenolysis, hypoglycaemia in high glycaemia.On the basis of WHO, IDF, ISPAD recommendations (1995) and

peculiarities of glycogenolysis hypoglycaemia in high glycaemia is discussed. It is the great problem in childhood and adolescence type 1 diabetes mellitus. Symptoms never lie! Some typical cases are described. Glucose is to be available in all places, where diabetics may arrive. Young diabetes patient from USA knows very well, that he must take 10 g carbohydrates for 1 unit of insulin, and he does so, he calculates properly! He knows, that if diabetic feels well, like every healthy citizen, he is OK! It was very useful and great pleasure to our young diabetics from the club of young diabetics “Four Horses” to spend with him a week in boat journey.

Gauta 2006-11-22

KRAUJO NETEKIMO IR ALOGENINIO KRAUJO TRANSFUZIJØ … mokslai/sm6.(ii... · zinës reakcijos, krauju plintanèios infekcinës ligos, aler-ginës reakcijos bei su kraujo perpylimu

Documents