Marcos Fleury Marcos Fleury Faculdade de Farm Faculdade de Farmácia cia – UFRJ UFRJ [email protected][email protected]Neoplasias Hematol Neoplasias Hematoló gicas. gicas. Neoplasias Hematol Neoplasias Hematoló gicas. gicas. • São doen São doenças causadas pela prolifera as causadas pela proliferação descontrolada de c ão descontrolada de células hematol lulas hematológicas gicas malignas ou incapacidade da medula de produzir a quantidade de c malignas ou incapacidade da medula de produzir a quantidade de células lulas adequada. adequada. • Podem ser estudadas atrav Podem ser estudadas através da microscopia s da microscopia ótica, colora tica, colorações especiais, ões especiais, rea reações imunol ões imunológicas (citometria), t gicas (citometria), técnicas citogen cnicas citogenéticas (cariotipagem), e PCR. ticas (cariotipagem), e PCR. • A medula A medula óssea ssea é a principal afetada nestas enfermidades e seu exame a principal afetada nestas enfermidades e seu exame é necess necessário para o diagn rio para o diagnóstico. stico.
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Marcos FleuryMarcos FleuryFaculdade de FarmFaculdade de Farmáácia cia –– UFRJUFRJ
•• São doenSão doençças causadas pela proliferaas causadas pela proliferaçção descontrolada de cão descontrolada de céélulas hematollulas hematolóógicas gicas malignas ou incapacidade da medula de produzir a quantidade de cmalignas ou incapacidade da medula de produzir a quantidade de céélulas lulas adequada.adequada.
•• Podem ser estudadas atravPodem ser estudadas atravéés da microscopia s da microscopia óótica, coloratica, coloraçções especiais, ões especiais, reareaçções imunolões imunolóógicas (citometria), tgicas (citometria), téécnicas citogencnicas citogenééticas (cariotipagem), e PCR.ticas (cariotipagem), e PCR.
•• A medula A medula óóssea ssea éé a principal afetada nestas enfermidades e seu exame a principal afetada nestas enfermidades e seu exame éénecessnecessáário para o diagnrio para o diagnóóstico.stico.
•• Remissão hematolRemissão hematolóógica gica –– ausência de doenausência de doençça a àà inspeinspeçção citolão citolóógica (baixa gica (baixa sensibilidade).sensibilidade).
•• Carga tumoral Carga tumoral –– quantidade de cquantidade de céélulas malignas num dado momento da lulas malignas num dado momento da doendoençça.a.
Sintomatologia quando o clone maligno atinge de 10Sintomatologia quando o clone maligno atinge de 101111 a 10a 101212 ccéélulas. lulas.
Sem tratamento Sem tratamento →→ 10101313 ccéélulas lulas –– incompatincompatíível com a vida.vel com a vida.
•• DoenDoençça residual a residual –– vigilância imunolvigilância imunolóógica.gica.
•• Imunodeficiências e transplantes Imunodeficiências e transplantes –– risco de desenvolvimento de neoplasias risco de desenvolvimento de neoplasias de cde céélulas B (50X).lulas B (50X).
•• As leucemias agudas resultam de uma proliferaAs leucemias agudas resultam de uma proliferaçção clonal de cão clonal de céélulas imaturas, com pouca ou lulas imaturas, com pouca ou nenhuma maturanenhuma maturaçção na medula ão na medula óóssea (blastos).ssea (blastos).
•• De acordo com o grupo FAB, a presenDe acordo com o grupo FAB, a presençça de mais a de mais de 25% de blastos na MO de 25% de blastos na MO éé considerado como considerado como critcritéério diagnrio diagnóóstico de LA.stico de LA.
•• Anormalidades citogenAnormalidades citogenééticas caracterizam alguns ticas caracterizam alguns dos subtipos.dos subtipos.
•• A classificaA classificaçção ão éé feita pela morfologia, citoqufeita pela morfologia, citoquíímica, mica, citogencitogenéética e imunofenotipagem.tica e imunofenotipagem.
Leucemias agudas.Leucemias agudas.
Significado da leucemia aguda em adulto.Significado da leucemia aguda em adulto.
•• ÉÉ uma urgência hematoluma urgência hematolóógica.gica.
•• ÉÉ fatal em semanas sem tratatmento.fatal em semanas sem tratatmento.
•• Alta taxa de mortalidade durante a quimioterapia.Alta taxa de mortalidade durante a quimioterapia.
•• A notificaA notificaçção deve ser feita imediatamente se houver suspeita da doenão deve ser feita imediatamente se houver suspeita da doenççaa..
Leucemias agudas.Leucemias agudas.
•• Representa cerca de 75% das leucemias em crianRepresenta cerca de 75% das leucemias em criançças.as.
•• Os linfoblastos são 2 a 3 vezes maiores que os linfOs linfoblastos são 2 a 3 vezes maiores que os linfóócitos com citoplasma citos com citoplasma escasso de coloraescasso de coloraçção azulão azul--ppáálida, cromatina densa, uniforme e nucllida, cromatina densa, uniforme e nuclééolo pouco olo pouco aparente.aparente.
•• Linhagem B Linhagem B -- 80 a 85% dos casos.80 a 85% dos casos.
•• Linhagem T Linhagem T –– 15 % dos casos.15 % dos casos.
•• Importância terapêutica no reconhecimento de leucemias derivadaImportância terapêutica no reconhecimento de leucemias derivadas de s de precursores B ou linfprecursores B ou linfóócitos B ou T maduros.citos B ou T maduros.
•• CitogenCitogenéética e gentica e genéética molecular tica molecular –– ananáálise do carilise do carióótipo evidenciando tipo evidenciando alteraalteraçções estruturais em 80 % dos casos (inversões, deleões estruturais em 80 % dos casos (inversões, deleçções e ões e translocatranslocaçções)ões)
Leucemia mieloblLeucemia mielobláástica aguda.stica aguda.ClassificaClassificaçção morfolão morfolóógica dos blastos mielgica dos blastos mielóóides.ides.
Blastos Tipo I Blastos Tipo I –– Apresentam pouca diferenciaApresentam pouca diferenciaçção, sem ão, sem granulagranulaçções citoplasmões citoplasmááticas.ticas.
Blastos Tipo II Blastos Tipo II –– Alguma diferenciaAlguma diferenciaççãoãopresente; pequena quantidade de presente; pequena quantidade de granulagranulaçções citoplasmões citoplasmááticas.ticas.
Blastos Tipo III Blastos Tipo III –– CCéélulas bem diferenciadas apresentandolulas bem diferenciadas apresentandoevidente granulaevidente granulaçção no citoplasma.ão no citoplasma.
ClassificaClassificaççãoão % de casos% de casos PrognPrognóósticostico
•• ≥≥ 30% das c30% das céélulas nucleadas são blastos Tipo lulas nucleadas são blastos Tipo I e Tipo III e Tipo II
•• < 90% das c< 90% das céélulas não eritrlulas não eritróóides são blastos.ides são blastos.
•• ≥≥ 10% das c10% das céélulas não eritrlulas não eritróóides são ides são promielpromielóócitos ou granulcitos ou granulóócitos mais maduros.citos mais maduros.
•• < 20% das c< 20% das céélulas não eritrlulas não eritróóides ides são da linhagem monocsão da linhagem monocíítica. tica.
•• > 85% das c> 85% das céélulas leucêmicas são lulas leucêmicas são positivas para SB / MP.positivas para SB / MP.
M2 M2 –– Com maturaCom maturaççãoão
•• ≥≥ 30% dos blastos são promiel30% dos blastos são promielóócitos hipergranulares.citos hipergranulares.
•• Bastonetes de Auer isolados ou mBastonetes de Auer isolados ou múúltiplos.ltiplos.
•• > 85% das c> 85% das céélulas leucêmicas são positivas para SB / MP.lulas leucêmicas são positivas para SB / MP.
Leucemia mieloblLeucemia mielobláástica aguda. M4stica aguda. M4•• ≥≥ 30% das c30% das céélulas nucleadas são blastos lulas nucleadas são blastos Tipo I e Tipo II.Tipo I e Tipo II.
•• ≥≥ 30% de mieloblastos, promiel30% de mieloblastos, promielóócitos, citos, mielmielóócitos e granulcitos e granulóócitos mais maduros.citos mais maduros.
•• < 80% das c< 80% das céélulas não eritrlulas não eritróóides são ides são monoblastos, promonmonoblastos, promonóócitos ou moncitos ou monóócitos.citos.
•• > 20% dos blastos são SB / MP > 20% dos blastos são SB / MP (+).(+).
•• > 20% dos blastos são > 20% dos blastos são ααNAE e NAE e ααNBE (+).NBE (+).
•• Igual a M4 com eosinofilia anormal.Igual a M4 com eosinofilia anormal.
•• EosinEosinóófilos com grandes grânulos basoffilos com grandes grânulos basofíílicos anormais CAE (+).licos anormais CAE (+).
M4E M4E –– MielomonocMielomonocíítica com eosinofiliatica com eosinofilia
Leucemia mieloblLeucemia mielobláástica aguda. M5Astica aguda. M5A•• ≥≥ 30% das c30% das céélulas nucleadas são blastos.lulas nucleadas são blastos.
•• ≥≥ 80% das c80% das céélulas não eritrlulas não eritróóides são ides são monoblastos, promonmonoblastos, promonóócitos ou moncitos ou monóócitos.citos.
•• ≥≥ 80% das c80% das céélulas monoclulas monocííticas são ticas são monoblastos.monoblastos.
•• < 20% das c< 20% das céélulas leucêmicas são CAE (+)lulas leucêmicas são CAE (+)
•• ≥≥ 80% das c80% das céélulas leucêmicas são lulas leucêmicas são ααNAE e NAE e ααNBE (+).NBE (+).
•• ≥≥ 30% das c30% das céélulas nucleadas são blastos.lulas nucleadas são blastos.
•• ≥≥ 80% das c80% das céélulas não eritrlulas não eritróóides são ides são monoblastos, promonmonoblastos, promonóócitos ou moncitos ou monóócitos.citos.
•• < 80% das c< 80% das céélulas monoclulas monocííticas são ticas são monoblastos.monoblastos.
•• < 20% das c< 20% das céélulas leucêmicas são CAE (+)lulas leucêmicas são CAE (+)
•• ≥≥ 80% das c80% das céélulas leucêmicas são lulas leucêmicas são ααNAE e NAE e ααNBE (+). NBE (+).
•• 75 a 90% alcan75 a 90% alcanççam a remissão apam a remissão apóós a indus a induçção embora a aplasia profunda seja ão embora a aplasia profunda seja
necessnecessáária.ria.
•• Cerca de 50% apresentam 5 anos de sobrevida livre de doenCerca de 50% apresentam 5 anos de sobrevida livre de doençça.a.
•• Com a remissão o TMO deve ser considerado Com a remissão o TMO deve ser considerado –– 60 60 ––70% atingindo a remissão a 70% atingindo a remissão a
longo prazo ou cura.longo prazo ou cura.
•• Leucometria > 100 x 10Leucometria > 100 x 1033/ml representa pior progn/ml representa pior prognóóstico.stico.
•• LMA M3 LMA M3 –– hemorragias durante a induhemorragias durante a induçção.ão.
PrognPrognóósticostico
AdultosAdultos
•• De 60 a 70% alcanDe 60 a 70% alcanççam a remissão ( pior acima de 60 anos).am a remissão ( pior acima de 60 anos).
•• Pacientes idosos não toleram o tratamento.Pacientes idosos não toleram o tratamento.
•• O exame citogenO exame citogenéético tico éé chave para o prognchave para o prognóóstico.stico.
•• A remissão A remissão éé menos frequente na LMA pmenos frequente na LMA póós SMD ou QT.s SMD ou QT.
•• O TMO deve ser considerado.O TMO deve ser considerado.
•• Os perOs perííodos de remissão são mais curtos que nas crianodos de remissão são mais curtos que nas criançças.as.
•• Cerca de 15 a 25% sobreviverão por 3 anos e podem alcanCerca de 15 a 25% sobreviverão por 3 anos e podem alcanççar a cura.ar a cura.
•• LMA M3 LMA M3 –– remissão em 70 a 90% dos casos. remissão em 70 a 90% dos casos.
•• As SMP se originam de uma proliferaAs SMP se originam de uma proliferaçção clonal das ão clonal das ““stem cellstem cell”” na medula na medula óóssea.ssea.
•• A A ““stem cellstem cell”” pode amadurecer seguindo uma ou mais linhagem celular ( mielpode amadurecer seguindo uma ou mais linhagem celular ( mielóóide, ide, eritreritróóide ou megacariocitide ou megacariocitáária ).ria ).
•• São de curso crônico e a classificaSão de curso crônico e a classificaçção ão éé feita segundo a linhagem predominante feita segundo a linhagem predominante na qual a maturana qual a maturaçção ocorre.ão ocorre.
•• Aumento dos basAumento dos basóófilos, neutrfilos, neutróófilos, filos, plaquetas e precursores mielplaquetas e precursores mielóóides.ides.•• Cromossomo FiladCromossomo Filadéélfia t(9;22)lfia t(9;22)
•• As SLP são originadas de uma proliferaAs SLP são originadas de uma proliferaçção clonal de linfão clonal de linfóócitoscitosanormais.anormais.
•• A proliferaA proliferaçção de linfão de linfóócitos pode ocorrer em qualquer parte do corpo,citos pode ocorrer em qualquer parte do corpo,entretanto, entretanto, éé mais comum na MO, linfonodos, bamais comum na MO, linfonodos, baçço ou trato o ou trato gastrogastro--intestinal.intestinal.
•• A morfologia dos linfA morfologia dos linfóócitos citos éé caractercaracteríística do sstica do síítio onde ocorre atio onde ocorre aproliferaproliferaçção.ão.
•• ÉÉ uma neoplasia de cuma neoplasia de céélulas plasmlulas plasmááticas Bticas Bque produzem uma imunoglobulina que produzem uma imunoglobulina monoclonal.monoclonal.
•• Acomete pessoas com idade mAcomete pessoas com idade méédia de 65dia de 65anos (80%) embora possa ocorrer ocasionalmenteanos (80%) embora possa ocorrer ocasionalmentena segunda dna segunda déécada de vida.cada de vida.
•• A exposiA exposiçção ão àà radiaradiaçção e a infecão e a infecçção por ão por vvíírus HHVrus HHV--8 estão associadas a um aumento na incidência de mieloma.8 estão associadas a um aumento na incidência de mieloma.
•• A sintomatologia A sintomatologia éé heterogênea e depende basicamente da intensidadeheterogênea e depende basicamente da intensidadeda doenda doençça.a.
•• InfiltraInfiltraçção medular de plasmão medular de plasmóócitos com reflexos no sangue perifcitos com reflexos no sangue periféérico. O nrico. O núúmero mero de plasmde plasmóócitos tende a aumentar com a evolucitos tende a aumentar com a evoluçção da doenão da doençça.a.
•• Anemia normocrômica e normocAnemia normocrômica e normocíítica tica e rouleaux.e rouleaux.
•• A trombocitopenia não A trombocitopenia não éé significativa.significativa.
•• Hipercalcemia.Hipercalcemia.
•• Niveis de LDH, Niveis de LDH, β2β2--microglobulina e microglobulina e PC Reativa monitoram o crescimentoPC Reativa monitoram o crescimentodo tumor.do tumor.
•• SecreSecreçção de Ig monoclonal detectão de Ig monoclonal detectáável por imunoeletroforese (IgG vel por imunoeletroforese (IgG –– 60%, 60%, IgA IgA –– 20% , cadeias leves 20% , cadeias leves -- 20%) 20%)
•• Sistema de Golgi evidente.Sistema de Golgi evidente.
Mieloma MMieloma Múúltiplo.ltiplo.
Mieloma MMieloma Múúltiplo.ltiplo.
•• ÉÉ uma doenuma doençça neopla neopláásica caracterizada pelo acsica caracterizada pelo acúúmulo de mulo de linflinfóócitos B maduros (CD5+) no sangue perifcitos B maduros (CD5+) no sangue periféérico, na medularico, na medulaóóssea e nos tecidos linfssea e nos tecidos linfóóides. ides.
•• 50% dos pacientes exibem em suas c50% dos pacientes exibem em suas céélulas alteralulas alteraçções ões cromossomiais das quais a del 13q14cromossomiais das quais a del 13q14--23.1 23.1 éé a mais freqa mais freqüüente.ente.
•• Sua incidência aumenta com a idade e Sua incidência aumenta com a idade e éé cerca de 3 vezes maiorcerca de 3 vezes maiorem homens.em homens.
•• A LLC representa cerca de 30% de todas as leucemias.A LLC representa cerca de 30% de todas as leucemias.
•• As SMD resultam da falência da MO na produAs SMD resultam da falência da MO na produçção do não do núúmero adequado de mero adequado de ccéélulas circulantes.lulas circulantes.
•• A falência da MO A falência da MO éé o resultado de um dano geno resultado de um dano genéético adquirido. As tico adquirido. As anormalidades citogenanormalidades citogenééticas podem ser freqticas podem ser freqüüentemente observadas.entemente observadas.
•• Nas SMD podem ser observadas Nas SMD podem ser observadas alteraalteraçções nas linhagens granulocões nas linhagens granulocíítica, tica, eritroceritrocíítica e/ou megacarioctica e/ou megacariocíítica.tica.
SSííndromes Mielodisplndromes Mielodispláásicas.sicas.Anemia refratAnemia refratáária com excesso de blastos.ria com excesso de blastos.
•• Anemia associada a presenAnemia associada a presençça dea deblastos na MO.blastos na MO.•• Pancitopenia em graus variados.Pancitopenia em graus variados.•• Leucemia mielLeucemia mielóóide com poucos blastoside com poucos blastos
SSííndromes Mielodisplndromes Mielodispláásicas.sicas.Anemia refratAnemia refratáária com excesso de blastos.ria com excesso de blastos.
****SSííndromes Mielodisplndromes Mielodispláásicas.sicas.Anemia refratAnemia refratáária com blastos em transformaria com blastos em transformaçção.ão.