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MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS Y SEROSITIS EN LES Dr. José Pinto Llerena MR3 MI Junio 2014
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Manifestaciones hematológicas y serositis en les

Jun 21, 2015

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Health & Medicine

El gran imitador: LES
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Page 1: Manifestaciones hematológicas y serositis en les

MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS Y SEROSITIS EN LES

Dr. José Pinto Llerena

MR3 MI

Junio 2014

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TEMAS A TRATAR

• ALTERACIONES DE GLÓBULOS ROJOS

• ALTERACIONES EN PLAQUETAS

• ALTERACIONES EN GLÓBULOS BLANCOS

• LINFADENOPATÍAS

• EL BAZO

• SEROSITIS

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ANEMIA

1. Anemia de enfermedad crónica

2. Anemia por deficiencia de hierro

3. Anemia Hemolítica Autoinmune

4. Anemia inducida por drogas mielotóxicas

5. Anemia por enfermedad renal crónica

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CAUSAS DE ANEMIA EN LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

•Deficiencia de hierro (menorragia, pérdidas gastrointestinales)• Deficiencia nutricional (hierro, vitamina B12, folato)•Desórdenes mediados inmunológicamente• Anemia hemolítica autoinmune

• AHAI por Ac calientes• AHAI por Ac fríos

• Falla hematopoyética mediada inmunológicamente• Anemia aplásica• Aplasia pura de células rojas

• Hemofagocitosis• Anemia perniciosa

•Anemia de IRC•Anemia inducida por tratamiento (ciclosfosfamida, azatioprina)•Anemia hemolítica microangiopática• CID• PTT• Drogas

•Mielofibrosis•Mielodisplasia•Hiperesplenismo•Infección Dubois Lupus Eritematoso Sistémico. Capítulo 34. Figura 34.1

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PREVALENCIA ANEMIA

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ANEMIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA

• Variante más frecuente (37 %)

• Estudio prospectivo de 132 pacientes anémicos con LES

• Hgb 9.9 g/dL

• Alta tasa de actividad de la enfermedad

• Correlación Puntaje de ECLAM en relación a la anemia fue significativo p < 0.01

• Anemia persistió por encima de los 3 años de seguimiento

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ANEMIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA

• Estado hipoproliferativo

1. Metabolismo anormal del hierro con secuestro en macrófago, lleva a hipoferremia e incapacidad para los precursores eritropoyéticos de sintetizar Hb.

2. Disminución de EPO

3. Incremento de la resistencia a la acción proliferativa celular de la EPO

4. Potencialmente se reduce la sobrevida del eritrocito

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ANEMIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA

• Insuficiente EPO

• 42 % anemia de enfermedad crónica en LES, 25 % con bajos niveles de EPO

• Resistencia a los efectos de la EPO en progenitores eritropoyéticos

• Baja producción de EPO

• IL-1alfa, IL-6, TNF alfa, INF alfa, INF Beta, INF gamma, TGF Beta.

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• Anticuerpos contra EPO

• Se une antes de que se una al progenitor hematopoyético

• 15 % prevalencia en LES

• Más prevalente en HB < 10 g/dL

• Altos en anemia severa

• Correlaciona con peor puntaje de ECLAM

• No correlación con niveles de EPO

Anemia de Enfermedad Crónica

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• Anticuerpos antiEPO

• Complejo IgG + EPO puede estabilizar y prolongar la vida media de la EPO, pero inactivo biológicamente

• Aplasia pura de células rojas en LES

• Inmunosupresión favorece la disminución de los AntiEPO y corrige niveles de Hb.

• Inducción con EPO exógena en ptes con ERC-V: tx con retiro de EPO e inmunosupresión.

Anemia de Enfermedad Crónica

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ANEMIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA

• Resistencia al efecto proliferativo de EPO

• Regulación negativa e inducción de apoptosis en precursors eritroides por citoquinas proinflamatorias. (IL-1, TNFa, INF-g)

• TNF alfa actúa directamente en las UFE donde su efecto en las UFC-E es indirecta.

• IL-1 inhibe la formación de colonias de UFC-E indirectamente por regulación positive e INF gama

• INF gamma

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• Normocítica normocrómica

• Conteo reticulocitario bajo

• Descartar coexistencia de deficiencia de hierro

• Descartar medicamentos o pérdida sanguínea

Anemia de Enfermedad Crónica

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ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

• Segundo tipo más común de anemia en LES

• Menorragia o pérdida GI

• Uso de AINES y corticoids

• Coexiste con ACD

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COMPARACIÓN ACD VS IDA

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ANEMIA HEMOLÍTICA

• ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE (AHAI)

• 3ra causa + común de anemia en LES

• 5 a 14 %

• Daño dependiente o independiente de complement

• 2/3 con síntomas al inicio de su Dx

• 41-90% Toma inmunosupresores cuando se diagnostíca

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AHAI

• Pérdida o descenso agudo y grande de Hb

• Severidad mayor que otros tipos

• Hb promedio 8.99 ± 1.5 g/dL}

• No correlaciona la severidad de la anemia con el puntaje ECLAM

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AHAI

• Tiempo de remisión 3 meses

• Poca recurrencia al tratarse con esteroides

• 85 % libre de recurrencias a 5 años y 73 % sin recurrencia a 15 años.

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AHAI

DIAGNÓSTICO

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AHAI

• ¿ES HEMOLÍTICA?

• Normocítica o macrocítica

• Anisocitosis y esferocitos

• Haptoglobina sérica baja

• IR elevado

• Bilirrubina indirecta elevada

• LDH elevada

• Urobilinógeno urinario incrementado

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AHAI

• ¿ES AUTOINMUNE?

• Prueba de Coombs directo

• IgG, IgA, IgM

• Complemento C3d o C3c

• Coombs fuertemente positivo mayor relación a AHAI severa

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AHAI

• ¿QUÉ ANTICUERPO ES RESPONSABLE?

• Dos tipos de acuerdo a la temperatura óptima

• Ac calientes reacciona a 37 °C y causa hemólisis.

• Ac fríos mediado por IgM se fija al eritrocito a 4°C pero hemólisis a 37 °C

• Casi siempre en LES será por Ac calientes

• 6% de Ac Calientes son lúpicos.

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• Coombs directo es positivo con IgG en 20 a 66%

• IgG + complement (C3d) en positivo en 24 a 64 %

• Complemento solo en 7 a 14 %

• 7 % puede tener tanto Ac fríos como Ac calientes

• 20 % hasta 42 % son lúpicos

• Debut + severo pero Buena respuesta a corticoide

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ANTICUERPOS ANTIERITROCITOS

• Principalmente IgG de tipo Ac calientes

• No especificidad Rhesus

• Anti Banda 3 del anion de la proteína transportadora

• Correlación con anticuerpos antifosfolípidos

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• Anticardiolipina IgG e IgM

• 74 % de ptes con LES + AHAI

• Antifosfolípido + AHAI se correlaciona con coombs directo positivo y reducción de niveles de CR1 (deposición de fragmento C3)

• Deficiencia en expression de CD 55, DAF, CD59 MIRL

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TRATAMIENTO

• Generalidades

• No se ha definido remisión, completo o parcial

• Hb > 12 y no hemólisis = remisión

• Hb 10-12, Hcto >30%, > 2 g/dL = parcial

• Reducción de conteo reticulocitario. Disminución de transfusions y no hemólisis = parcial.

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TRATAMIENTO

• Generalidades

• Eficacia y durabilidad de tratamiento de primera línea

• Sin consenso de opiniones para pasar a segunda línea

• No ensayos clínicos para efectividad y duración de segunda línea

• Nefritis si coexiste con AHAI es la que debe dominar las decisiones terapéuticas

• Tiempo medio de remisión con Tx es 3 meses

• 75 % responde a primera línea. 85 % de los que responden están libres de recurrencia a los 5 años y 73 % a los 15 años.

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TRATAMIENTO

• PRIMERA LÍNEA

• Prednisona 1 mg/Kg/día = tratamiento de elección

• No transfundir: Ac isohemaglutinina y isoanticuerpos para GR

• Recambio plasmático para AC antiGR no se ha confirmado utilidad

• 80 a 90 % responde en primeras 3 semanas

• Luego de 3 meses 66 % en remisión completa y 21 a 23 % remisión parcial

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TRATAMIENTO

• Decalaje progresivo de PDN en los que han respondido

• 10 % jamás responderán a corticoids

• 5 a 2.5 mg/día cada mes

• 20 % en remisión sin mantener terapia

• Elegibles para Segunda Línea:

• Refractario luego de 3 sem de Tx inicial

• Dosis de 15 a 0.1 mg/Kg/día de PDN equivalente

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TRATAMIENTO

• SEGUNDA LÍNEA

• Rituximab: Ac monoclonal anti CD20 y Esplenomegalia

• Esplenectomizados alta fr de vasculitis cutánea e infecciones serias

• Azatioprina, micofenolato mofetilo o Ciclofosfamida

• IVIG

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FALLA HEMATOPOYÉTICA AUTOINMUNE

• Citopenias asociadas a LES

• MO hipocelular 58 %, normocelular 17 % hipercelular 47 %

• Linaje eritroide 70 %, 13 % N 17%

• Linaje mieloide 17 %

• Megacariocitos 65 %

• Eritrofagocitosis 20 %

• Necrosis en 90 % leve (58 %)

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• Necrosis mediada por obstrucción de flujo sanguíneo

• autoAC, inmunocomplejos y células T citotóxicas son las efectoras del daño stromal

• Arresto del crecimiento, apoptosis, inhibición de la diferenciación cellular y disfunción de células estromales.

Falla Hematopoyética Autoinmune

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Falla Hematopoyética Autoinmune

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SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO REACTIVO

• Incremento en proliferación y activación benigna de los macrófagos con fagocitosis del Sistema reticuloendotelial

• Primario o Familiar vs Secundario o reactivo

• SH Autoinmune, mortalidad 38 %

• Prevalencia en LES 2.4 %

• Asociado a actividad de la enfermedad o asociada a proceso infeccioso

• Factores asociados a mortalidad:

• Ausencia de adenopatía, trombocitopenia < 50.000, inmunosupresión al Dx, corticoids solo

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SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO REACTIVO

• Mecanismos para SHR

• AutoAc que permitan fagocitar céulas hematopoyéticas

• Inmunocomplejos con células precursoras

• Sobreproducción de citoquinas IL1, 6, TNF a, IFN g,

• Diagnóstico

• Fiebre alta, hepatoesplenomegalia y citopenias

• Linfadenopatías, ictericia y sx neurológicos

• Elevación de ferritina, LDH, transaminasas, TGC, bajo fibrinógeno

• REQUIERE MÉDULA ÓSEA: Histiocitos activados

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SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO REACTIVO

• TRATAMIENTO

• Tratar la causa que lo desencadenó

• Actividad lúpica

• Proceso infeccioso

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ALTERACIÓN PLAQUETARIA EN LES

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TROMBOCITOPENIA

• < 100.000 plaquetas

• 54 % con 50.000 a 100.000 plaquetas

• 28 % < 20.000

• El grado de trombocitopenia está asociado a la severidad de las complicaciones hemorrágicas

• Grado II hay Genitourinario o GI

• Grado III SNC o Pulmonar

• Asociado a alta actividad de la enfermedad, Daño a órgano blanco, factor de riesgo de mortalidad.

• Recaída en 44 % luego de Tx exitoso.

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ANOMALÍAS ADQUIRIDAS DE FUNCIÓN PLAQUETARIA

• Plaquetas fallan en agregarse en respuesta al colágeno, ADP o epinefrina en 57 %de ptes con LES

• Efecto similar al inducido por ASA

• Concentraciones bajas de serotonina y ADP en gránulos plaquetarios

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TRATAMIENTO

• > 50.000 sin tratamiento específico

• CORTICOIDES primera línea de tratamiento

• PDN 1 mg/Kg/día

• Remisión completa > 150.000 56%

• Remisión parcial > 50.000 24%

• Pulsos de MPDN 15 mg/Kg/día

• No respuesta sostenida

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TRATMIENTO

• DANAZOL

• Luego de PDN 0.7 mg/kg/día

• Luego de agotar otros tratamientos

• 50 % remisión completa

• 11 % remisión parcial

• Duración 12 meses

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TRATAMIENTO

• HIDROXICLOROQUINA

• 400 mg/día

• Combinado con PDN 0.7 mg/Kg/día

• Tratamiento por 31 meses

• IVIG

• Cuando hay efectos variables y éxito transitorio con otro tratamientos

• 2g/Kg por 2 a 5 días

• No supera al corticoide

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TRATAMIENTO

• Inmunosupresores

• CICLOFOSFAMIDA

• Pulsos iv

• Refractario a esplenectomía, cortcoides y requeridores de altas dosis de esteroides.

• RITUXIMAB

• Remisión completa en 44 % otros con 31 %

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PTT

• Anemia hemolítica microangiopática

• Trombocitopenia

• 100 %

• Anomalías neurológicas

• Lesión Renal

• Fiebre

• SÓLO 5 %

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PTT

• Anemia hemolítica microangiopática

• Esquizocitos

• Ausencia de CID, CÁNCER, ECLAMPSIA, DROGAS, HT MALIGNA, TRASPLANTE DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS

• LDH elevada

• Hiperbilirrubinemia indirecta

• IR elevado

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PTT

• 1-4 % de los ptes lúpicos

• Tiene pobre respuesta a la terapia y alta mortalidad

• El retraso en su reconocimiento empeora la evolución

• Tarda 51 días en causas secundarias vs 16 días en idiopática

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TRATAMIENTO

• PLASMAFÉRESIS POR 5 DÍAS

• APORTE DE PLASMA FRESCO CONGELADO

• RITUXIMAB

• Exitoso para PTT secundaria al no responder a tx convencional

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TROMBOCITOSIS

• > 400.000

• Poco común

• 3.7 % de los pacientes lúpicos

• Cuerpos de Howell Jolly, esferocitos o dianocitos

• US demostró ausencia de bazo

• Autoesplenectomía

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GLÓBULOS BLANCOS

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GLÓBULOS BLANCOS

• LEUCOPENIA

• + frecuente

• NEUTROPENIA, LINFOPENIA O AMBOS

• 50 %

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GLÓBULOS BLANCOS

• Linfopenia

• 75 % de prevalencia al momento del diagnóstico y acumulativo de 93 %

• < 1500

• Fiebre, poliartritis, SNC

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LINFADENOPATÍAS

• 50 % de los ptes

• Suaves, blandos, no dolorosos, no más de 0.5 cm

• Inicio y exacerbaciones

• Hiperplasia folicular y necrosis

• Correlacionar con infecciones

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LINFOMA ANGIOINMUNOBLÁSTICO

• Gran adenopatía

• ARTRITIS, ANEMIA HEMOLÍTICA CON COOMBS DIRECTO POSITIVO, RASH, FIEBRE, PÉRDIDA DE PESO

• Linfoma de Células T

• Descartar Enfermedad de Still del Adulto y LES

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EL BAZO

• Esplenomegalia

• 9 a 46 %

• Hepatomegalia

• Fibrosis periarterial

• Asplenia funcional

• no capta el radiofármaco

• Howell Jolly, Pappenheimer, esferocitos, poiquilocitos

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PANCITOPENIA

• ANEMIA APLÁSICA

• Es imperativo realizar MO

• Diagnósticos Concomitantes

• Leucemia, Sd mielodisplasico, mieloptisis, mielofibrosis, secundario a drogas, HPN, anemia megaloblástica severa.

• Descartar el Síndrome de Activación de macrófagos

• inusual

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SEROSITIS EN LES

Page 63: Manifestaciones hematológicas y serositis en les

SEROSITIS

• Es la manifestación cardíaca y pulmonary más frecuente.

• Efusión pleural 17 %

• Dolor pleurítico 60 %

• Pericarditis y efusion pericárdica son indistinguibles de otras causas desencadenantes

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SEROSITIS

• EFUSIÓN PLEURAL

• Dolor pleurítico

• Unilateral o bilateral

• Días a semanas

• Tos y disnea

• Margen costofrénico, anterior o posterior

• Ausencia o disminución de RsRs

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SEROSITIS

• PERICARDITIS

• Dolor precordial

• Empeora a la inspiración profunda

• Mejora al sentarse

• Fiebre, artritis/arthralgia, rash

• Frote pericárdico

• Ausencia o disminución de los RsCs

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SEROSITIS

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SEROSITIS

Tomografía de tórax

Capacidad de detectar efusiones pequeñas tanto pleurales como pericárdicas

ECO mejor estudio para efusiones pericárdicas pequeñas

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SEROSITIS

• EKG PERICARDITIS

• Depresión de segmento PR

• Elevación y ensanchamiento de ST con concavidad hacia arriba

• Pobre pogresión de onda R

• Alternancia eléctrica

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• INFECCIONES

• TBC, neumonía complicada, micosis sistémica, virales

• Falla Cardíaca

• Síndrome Nefrótico

• Paraneoplásico

• TEP (Sd antifosfolípido)

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DIAGNÓSTICO

• Toracentesis

• Efusión pleural exudative

• Glucosa > 60 mg/dL

• Predominio linfocitario o PMN

• Se realiza ante la alta sospecha de otro cuadro desencadenante

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DIAGNÓSTICO

• PERICARDIOCENTESIS

• Procedimiento muy invasive

• Alto riesgo de complicaciones

• Manejo sintomático

• Drenaje en casos de mayor gravedad o ante la duda diagnóstica

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DIAGNÓSTICO

• ANA en líquido pleural

• VPN alto

• Falso positivo más alarmante = Cáncer

• No se recomienda utilizar la razón ANA liq pleural: sérico

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BIBLIOGRAFÍA

• Dubois. Lupus Eritematoso Sistemico 8va edición

• Schur P. Manifestaciones Hematológicas de Lupus Eritematoso Sistémico. UPTODATE. 2013

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GRACIAS