Neoplasia Trofoblastica Gestacional Final

Dr. Néstor Javier Pavón Gómez Dr. Néstor Javier Pavón Gómez Médico ResidenteMédico Residente

ASPECTOS HISTORICOSASPECTOS HISTORICOS

La NTG se conoce desde la antigüedad.

Hipócrates 4 siglos AC. describió la mola hidatidiforme

como Hidropesía del útero.

Siglo XIX Velpeau y Bovin describió la mola

hidatidiforme.

ASPECTOS HISTORICOSASPECTOS HISTORICOS

En 1985 Félix Marchand demostró que: mola

hidatidiforme, embarazo o aborto normal

preceden un coriocarcinoma.

Proliferación de: sincitiotrofoblasto y

citotrofoblasto.

ASPECTOS HISTORICOSASPECTOS HISTORICOS

Hertz demostró a finales de los 40:

Tejidos fetales precisan ácido Fólico.

Inhibición con metrotexate

Remisión completa de un paciente con coriocarcinoma.

La neoplasia con mas probabilidades de curarse:

Produce un marcador sensible: HCG

Relación de HCG y células tumorales

Es muy sensible a varios agentes QT

Se identifican factores de alto riesgo

Uso de varias modalidades terapéuticas

DEFINICIONDEFINICION

TUMORES TROFOBLÀSTICOS DE LA GESTACIÒNTUMORES TROFOBLÀSTICOS DE LA GESTACIÒN

Son tumores derivados del trofoblasto del embarazo humano

Se caracterizan por su proliferación anormal o atípica

Comportamiento benigno o maligno

Productores en todos los casos de un marcador tumoral

HCG

DEFINICIONDEFINICION

NEOPLASIA TROFOBLÀSTICA GESTACIONALNEOPLASIA TROFOBLÀSTICA GESTACIONAL

Corresponde a toda expresión anormalmente prolongada

de la actividad trofoblàstica después de un evento

gestacional

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

En USA se producen 1/1200 embarazadas.

Lejano oriente 1/120.

Indonesia 1/77.

Incidencia de ETG maligna 1/185.

La remisión espontánea se da 80-85% con mola

Varia según grupos étnicos

No de casos de NTG por 1,000 embarazosHospital de Clínicas Caracas – Venezuela octubre 2005

1.5

2

0.6

3.7

1 1

0.5 0.2

1

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

EEUU Japon Europa Colombia Cuba Brasil Argentina Paraguay Venezuela

Hospital de Clínicas. Anatomía Patológica octubre2005

No de casos de NTG según edadHospital de Santa Clara Cuba 2004

Revista Cubana de obstetricia 2004

15.00%

51.00%

6.00% 7.00%

21.00%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

14-20 21-25 26-30 31-35 35

No de casos de NTG según paridadHospital de Santa Clara Cuba 2004

Revista Cubana de obstetricia 2004

49.00%

22.00%

16.00%

13.00%

0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00%

0

1

2

3

No de casos de NTG según edad gestacionalHospital de Santa Clara Cuba 2004

Revista Cubana de obstetricia 2004

48.2

24.1 27.5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

12 16 20

CRITERIOS DE ALTO RIESGO CRITERIOS DE ALTO RIESGO PARA EMBARAZO MOLARPARA EMBARAZO MOLAR

1. Útero de mayor tamaño que las semanas de amenorrea

3. Titulo de B-HCG mayor de 100,000 mud/ml

5. Quistes tecaluteìnicos mayores de 6 cms

7. Factores médicos asociados Edad mayor de 40 años. Toxemia. Hipertiroidismo. Embolia pulmonar. Tumor trofoblàstico previo.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

MOLA HIDATIDIFORME (80 _ 85%)

MOLA INVASORA (10 _ 15%)

CORIOCARCINOMA (2 _ 5%)

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO

I. MORFOLÓGICA

CLASIFICACIONCLASIFICACION

MOLA CLASICA O COMPLETA

MOLA PARCIAL O INCOMPLETA

II. CITOGENICA

MOLA HIDATIDIFORME: Quistes de las vellosidades coriónicas.

MOLA INVASORA: Lesión localmente invasora con vellosidades identificables.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

CORIOCARCINOMA: Es un tumor maligno del epitelio trofoblàstico. La estructura de la vellosidad está ausente.

TUMOR TROFOBLÀSTICO DE SITIO PLACENTARIO:Tumor poco común, tienen poco sincitiotrofoblasto.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Hemorragia genital

Hiperémesis gravídica

Sd hipertensivo precoz

Sd hipertiroideo

Tamaño uterino mayor

Quistes luteinicos

Expulsión de vesículas por vagina

Hemorragia persistente del puerperio

Embolia pulmonar trofoblastica

Curry y cols.

MANIFESTACIONES EXTRAUTRINASMANIFESTACIONES EXTRAUTRINAS

Pulmonares

Sistema nervioso central

Gastrointestinal

Genitourinarios

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Historia clínica

Examen físico

Pruebas hematológicas y Pruebas bioquímicas

Cuantificación de HCG en orina (Previo al tratamiento)

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Titulo de Sub unidad B de HCG en sangre

US abdomino pélvico

Rx de tórax y Serie ósea

Fibrinogeno

TAC cerebral y abdominal

MOLA HIDATIDIFORMEMOLA HIDATIDIFORME

No se detecta metástasis

Expulsión

Infusión de oxitocina

Legrado por aspiración

Histerectomía*

*Considerarla en mayores de 40 años con *Considerarla en mayores de 40 años con volumen uterino >16 semanasvolumen uterino >16 semanas

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MOLA HIDATIFORME

Títulos semanales de HCG

Remisión espontánea Valores se estabilizan o elevan

Seguimiento con títulos de HCG Evaluación metástasica

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

1. Determinación de B- HCG C/ 1-2 semanas hasta que se obtengan dos sucesiones negativas:

Luego C/ 2meses durante 1 año

Anticoncepción durante 6-12 meses

6. Exploración Fisica, incluyendo la pélvica

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

1. Rx de tórax inicial

3. Se inicia QTX inmediatamente si:

El titulo de HCG se eleva o se estabiliza durante el

seguimiento

Se detecta metástasis en cualquier momento

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Curva de HCG durante el embarazo

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Curva de descenso normal o típica de HCG.

0 4 6 8 10 12Elza Maria Hartmann Uberti1, Maria do Carmo Fajardo Diestel1:Management of gestational trophoblastic tumors

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Curva de descenso anormal o atípica de HCG.

0 4 6 8 10 12Elza Maria Hartmann Uberti1, Maria do Carmo Fajardo Diestel1:Management of gestational trophoblastic tumors

NEOPLASIA PERSISTENTE DE LA GESTACIONNEOPLASIA PERSISTENTE DE LA GESTACION

1. Cuatro o más títulos de HCG en plateu en un periodo de al menos tres semanas. (1,7,14 y 21)

3. Aumento de los títulos de HCG en 10% o más en tres o más valores, en al menos dos semanas (1,7 y 14)

5. Presencia de histología de coriocarcionoma. *NCI preconiza:Tres valores en plateu en dos semanas y un valor en ascensoen dos semanas elevados de HCG

I. Enfermedad no metastásica: sin signos de patología fuera del útero

II. Enfermedad metastásica: cualquier patología externa al útero

F. Enfermedad metastásica de pronóstico favorable7. Duración corta ( último embarazo menos de 4 meses)8. Título de HCG bajo antes del tratamiento ( 100.000 UI/24 hrs. o 40,000 mUI/ml)10. Sin metástasis en el cerebro o en el hígado 11. Sin quimioterapia previa significativa

CLASIFICACION DE NTGCLASIFICACION DE NTG

II. Enfermedad metastásica: cualquier patología externa al úteroII. Enfermedad metastásica: cualquier patología externa al útero

B. Enfermedad metastásica de pronostico desfavorable

5. Duración larga (último embarazo mas de 4 meses)

6. Título de HCG alto antes del tratamiento ( 100.000 UI/24 hrs.

o > 40,000 mUI/ml)

8. Metástasis en el cerebro o en el hígado

9. Quimioterapia previa significativa

10. Embarazo a termino

CLASIFICACION DE NTGCLASIFICACION DE NTG

INCIDENCIA DE SITIOS METASTASICOSINCIDENCIA DE SITIOS METASTASICOS

Pulmón: 80%.

Vagina: 30%.

Pelvis: 20%.

Cerebro: 10%.

Hígado: 10%.

Bazo, riñón, tracto digestivo: <5%.

SISTEMA DE CUANTIFICACION DE OMSSISTEMA DE CUANTIFICACION DE OMS

1. EDAD Menor de 39 años Mayor de 39 años

2. EMBARAZO PREVIO Mola Aborto Término

3. MESES DESDE EL ULTIMO EMBARAZO < 4 meses 4-6 meses 7-12 meses > 12 meses

SISTEMA DE CUANTIFICACION DE OMSSISTEMA DE CUANTIFICACION DE OMS

4. HCG(UI/ml) <1,000 1,000-10,000 10,000-100,000 > 100,000

5.GRUPOS ABO O x A Ò A x O B ò AB

6.TUMOR MÀS GRANDE 3-5 cms > 5cms

SISTEMA DE CUANTIFICACION DE OMSSISTEMA DE CUANTIFICACION DE OMS

7. SITIO DE METÀSTASIS. Bazo, Riñón Tracto gastrointestinal o Hígado Cerebro

8. NÚMERO DE METÁSTASIS 1-4 4-8 >8

9. QUIMIOTERAPIA PREVIA Monoterapia Más de dos fármacos

CLASIFICACION SEGÚN FACTOR PRONOSTICOCLASIFICACION SEGÚN FACTOR PRONOSTICO

Menor de 4 puntos bajo riesgo

Puntaje de 5-7 de riesgo intermedio

Puntaje de 8 ò más de alto riesgo.

Estadio I: Enfermedad confinada al útero

Estadio II: Tumor se extiende fuera del útero pero se limita a elementos genitales

Estadio III: Se extiende a los pulmones con o sin afección de vías genitales conocida

Estadio IV: Otros sitios de metástasis

ESTADIAJE SEGÚN FIGOESTADIAJE SEGÚN FIGO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tipo de células

Nivel de subunidad B-HCG.

Duración de la enfermedad.

Sitios específicos de metástasis.

Grado de tratamiento previo.

Enfermedad posterior a la gestaciónValores elevados de HCG

Evaluación metástasica

Enfermedad metástasica de Pronostico favorable

QTX Agente único

Titulo semanal durante 3 semanas

Títulos de HCG C/ mes durante 1 año

Anticoncepción durante 12 meses

QTX DE NTG DE PRONOSTICO FAVORABLEQTX DE NTG DE PRONOSTICO FAVORABLE

QTX DE AGENTE UNICOQTX DE AGENTE UNICO

1. Metrotexato, 20-25 mg IM diario durante 5 días (se repite cada

7 días si es posible)

3. Dactinomicina, 10-12 UG/KG IV diario durante 5 días (se

repite cada 7 días si es posible

5. Metrotexato, 1 mg/kg IM los días 1, 3, 5 y 7

Ácido folinico, 0.1 mg/kg IM los días 2, 4, 6, y 8

(se repite Cada 7 días si es posible)

A. Quimioterapia según esquema seleccionado

2. Se repite en intervalos de 7-10 días según toxicidad

3. Se inicia anticoncepción

G. Se continua régimen de QTX hasta titulo de HCG

normal

L. Se cambia si:• El titulo sube (10% o mas)• El titulo se estabiliza

• Hay signos de nueva metástasis

CONTROL QTX DE AGENTE UNICOCONTROL QTX DE AGENTE UNICO

A. La QTX no se repite a menos que:

2. Leucocitos > 3,000 / mm3

3. Polimorfo nucleares > 1,500 / mm3

4. Plaquetas > 100,000 / mm3

5. BUN, TGO, TGP en limites normales

k. La remisión se define como 3 títulos semanales

normales consecutivos de HCG

CONTROL QTX DE AGENTE UNICOCONTROL QTX DE AGENTE UNICO

Enfermedad posterior a la gestaciónValores elevados de HCG

Evaluación metástasica

Enfermedad metástasica de Pronostico adverso

QTX múltiple

HCG persistenteCerebro / hígadoRtx Simultanea

QTX de rescateCirugía

Titulo semanal

Anticoncepción

QTX DE NTG DE PRONOSTICO ADVERSOQTX DE NTG DE PRONOSTICO ADVERSO

1. Metrotexato, 15 mg IM diario durante 5 días

3. Dactinomicina, 10-12 UG/KG IV diario durante 5 días

5. Clorambucil, 10 mg oral diario durante 5 días

Radioterapia en hígado o cerebro 2,000 – 3,000 cGy

Cada 12-14 días

QTX DE NTG DE PRONOSTICO ADVERSOQTX DE NTG DE PRONOSTICO ADVERSO

Este ciclo se repite los días 15, 16 y 22

Ciclofosfamida, 600 mg/m2, goteo IV

Vincristina, 10 mg/m2, goteo IVDía 8

Ciclo 2 (CO)

Ácido folinico, 15 mg IM C/ 12 hrs. Por 4 dosis, 24 hrs. después de metrotexato

Dactinomicina, 0.5 mg, goteo IV

Etoposido, 100 mg/m2 IV en 200 ml SSNDía 2

Dactinomicina, 0.5 mg, goteo IV

Metrotexato, 100 mg/m2, goteo IV

Etoposido, 100 mg/m2 IV en 200 ml SSNDía 1

Ciclo 1 (EMA)

QUIMIOTERAPIA EMA - CO

1. Tres títulos semanales normales consecutivos de B- HCG

4. Determinación de títulos de HCG C/2 semanas durante 3 meses Después mensualmente durante 3 meses Después C/ 2 meses durante 6 meses Después C/ 6 meses

11. Examen pélvico frecuente

15. Anticoncepción durante al menos 6 meses

CONTROL Y SEGUIMIENTO DE NTGCONTROL Y SEGUIMIENTO DE NTG