I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. SK Usia : 60 Tahun Jenis Kelamin : perempuan Agama : Islam Pendidikan : SMP Status : Sudah Menikah Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Jakarta Timur II. RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis tanggal 26 Maret 2015 pukul 11.30 WIB di poliklinik RSUP Persahabatan. a. Keluhan Utama Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol rutin dan karena obat habis sejak 1 minggu yang lalu. b. Riwayat Gangguan Sekarang
29
Embed
Naskah Status Pasien JIWA Skizofrenia Afektif Episode Depresif
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SK
Usia : 60 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jakarta Timur
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis tanggal 26 Maret 2015 pukul
11.30 WIB di poliklinik RSUP Persahabatan.
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol rutin dan karena obat
habis sejak 1 minggu yang lalu.
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol
rutin dan obat sudah habis sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengatakan
bahwa keluhan sudah berkurang, namun pasien masih membutuhkan obat.
Pasien memiliki kebiasaan perilaku ketika berwudhu pasien dapat mengulang
membaca bismillah hingga 15 kali. Tidak hanya saat berwudhu, pada saat
pasien mandi hadas besar, pasien juga dapat mengulang membaca niat
hingga kurang lebih 15 kali. Pasien juga mengaku bahwa dirinya mengulang
kegiatan-kegiatan seperti itu karena pasien takut tidak bersih atau takut tidak
sah. Selain berwudhu dan mandi hadas besar, pasien juga mengaku bahwa
dirinya jika ingin sholat selalu membaca niat lebih dari 10 kali. Akan tetapi,
apabila pasien minum obat, pasien merasa perilaku tersebut dapat berkurang
namun belum banyak.
Pasien mengatakan bahwa perilaku nya seperti ini sudah dialaminya sejak
lebih kurang 15 tahun. Namun pasien saat ditanyakan apa yang membuat
pasien mengulang perbuatannya tersebut, pasien hanya mengatakan bahwa
dirinya merasa takut tidak sah kalau hanya sekali melakukannya dan merasa
belum nyaman. Sejak 15 tahun yang lalu, pasien mengatakan dapat
melakukan perbuatan tersebut hingga 20 kali. Pasien menyadari bahwa
telah mencuci tangan jika masih ada najis yang menempel sehingga ada
dorongan kuat yang membuat pasien melakukannya berulang-ulang. Pasien
merasa adanya penyimpangan terhadap perilakunya yang dilakukan
berulang-ulang tetap ada seperti mencuci tangan merasa sulit tidur sejak
empat hari yang lalu. Pasien bercerita bahwa dirinya tidak bisa tidur karena
dirinya sering mendengarkan radio di malam hari. Pasien mengatakan bahwa
dirinya untuk rileks didapat dari mendengarkan lagu-lagu kesukaannya di
radio dan dapat berbincang-bincang dengan penyiar maupun penyanyi di
radio tersebut.
Pasien juga mengatakan bahwa dirinya merasa cemas dan tidak tahu apa
yang di cemaskan. Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa lelah walau
tidak bekerja apapun. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya kurang
bersemangat dan tidak bergairah. Pasien merasa dirinya susah tertawa
semenjak mendapatkan masalah.
Pasien bercerita bahwa dirinya dilanda masalah saat masih bekerja.
Pasien mengatakan orang tuanya bercerai saat pasien bekerja dikapal pesiar
dan sedang berlayar diluar negri sehingga pasien tidak dapat pulang. Di
kapal pesiar tersebut pasien sering membuat masalah dengan tujuan untuk
dipulangkan, namun atasannya tidak memperbolehkan untuk pulang ke
Indonesia. Pasien merasa dirinya tidak dapat berbuat apa-apa disaat ada
masalah keluarga. Pasien merupakan anak pertama, sehingga pasien
merasa bertanggung jawab atas masalah keluarga. Pada saat dikapal pasien
merasa sangat sensitive. Pasien jadi sering bertengkar dengan teman
sekamarnya semenjak mendegar masalah keluarga tersebut.
Saat pasien medical check up, pasien dinyatakan bahwa pasien
menderita gangguan pada jiwanya. Kemudian pasien dipulangkan ke
Indonesia. Namun pasien tidak betah dan ingin bekerja kembali. Pada saat
pasien melayangkan surat lamaran kembali ke kapal pasiar tersebut,
kemudian pasien mendapatkan balasan kalau pasien tidak diterima kembali
bekerja karena hasil medical check up menyatakan bahwa dirinya masih
sakit. Pasien merasa sangat kecewa, pasien juga merasa bahwa dirinya
hancur lebur.
Pasien mengatakan bahwa dirinya sering mencium bau wangi melati
dikamarnya semenjak ibunya meninggal dan tidak ada bunga melati
dikamarnya. Pasien semakin terpuruk semenjak ibunya meninggal.
Pasien juga mengatakan bahwa pasien sering merasakan mulutnya
terasa pahit padahal pasien sedang tidak makan-makanan yang pahit.
Pasien juga mengatakan bahwa dirinya sering merasa gatal-gatal
dibadannya. Pasien mengira bahwa ada hewan di badannya namun setelah
dilihat pasien tidak menemukan hewan tersebut.
Pasien merasa bahwa dirinya seperti di intai atau diikuti oleh seseorang
namun tidak ada orangnya.
Pasien menyatakan dirinya pernah terasa kosong pikirannya, seperti
tersedot oleh sesuatu.
Pasien menyangkal bahwa saat pasien bercermin pasien merasa bukan
dirinya di cermin tersebut. Pasien juga menyangkal bahwa isi pikirannya
dapat diketahui orang lain. Pasien menyangkal bahwa dirinya mendengar
suara-suara yang tidak ada sumber suaranya. Pasien juga menyangkal pada
saat menonton televisi, isi televisi tersebut sedang membicarakan tentang
dirinya.
Pasien bercerita bahwa dirinya dilahirkan dalam keadaan normal di bidan
namun pasien tidak ingat berapa berat badan saat ia lahir. Pasien juga
bercerita bahwa dirinya tidak ada masalah tumbuh kembang dirinya, namun
pasien merasa saat ini pasien memiliki berat badan berlebih.
Pasien bersekolah dari SD hingga STM. Pasien mengatakan bahwa
dirinya banyak teman saat bersekolah. Namun pasien juga berkata bahwa
dirinya tidak suka pada saat STM, karena masuk STM tersebut bukan
keinginannya. Tapi pasien dapat menyelesaikan STMnya. Pasien
mengatakan bahwa dirinya tertarik pada bidang perhotelan karena pengaruh
pergaulan di lingkungan sekitar rumahnya. Setelah pasien lulus STM pasien
berkumpul dengan teman-teman disekitar kompleknya yang bekerja di bidang
perhotelan dan kapal dan akhirnya pasien dapat bekerja di kapal pesiar
sebagai bartender. Pasien menyangkal bahwa dirinya menggunakan NAPZA.
Pasien merasa masih bisa bersosialisasi dengan lingkungannya. Pasien
masih sering berkumpul dengan teman-teman band nya sewaktu sekolah
dulu. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam mengurus dirinya sendiri.
Pasien merupakan seorang muslim.
Saat ini pasien tidak bekerja dan tinggal dirumah adik iparnya dan
bergantung kehidupan dengan adik iparnya dan adiknya, namun pasien ingin
memiliki pekerjaan tetap. Pasien berobat dengan biaya pribadi.
Kemampuan kognitif pasien masih baik, ini terbukti pada saat pasien
diberikan pertanyaan tentang pengurangan 100-7=93 dan 93-7=86.
Pengetahuan umum pasien baik karena pasien dapat menjawab siapa
presiden Indonesia data ini dan siapa gubernur DKI Jakarta saat ini.Daya
ingat jangka panjang pasien masih baik karena pasien dapat menjelaskan
awal mula terjadinya gangguan yang dideritanya. Daya ingat jangka pendek
pasien juga masih baik karena pasien masih ingat datang kerumah sakit
dengan apa. daya ingat segera pasien baik, ini terbukti pada saat pasien
pasien disuruh untuk mengulang 5 nama kota yang telah disebutkan oleh
dokter. Daya pikir abstrak pasien juga masih baik karena pasien dapat
mengetahui arti dari “panjang tangan” yaitu pencuri. Daya nilai sosial pasien
masih baik dan terbukti pada saat pasien diberikan pertanyaan apabila
pasien menemukan nenek-nenek dijalan yang hendak menyebrang, apa yang
akan dilakukan olehnya, pasien mengatakan bahwa dirinya akan membantu
menyebrangkan nenek tersebut.
Orientasi tempat, waktu, dan situasi pasien juga baik karena pasien dapat
mengetahui bahwa dirinya sedang konsultasi dengan dokter di RSUP
Persahabatan pada siang hari.
Pasien mengetahui dirinya sakit namun pasien masih bingung apa yang
menyebabkan pasien sakit dan apakah bisa sembuh. Saat ini pasien
mengatakan bahwa yang sedang dirasakan saat ini adalah perasaan cemas
dan gelisah. Pada saat pasien ditanya tentang harapan pasien saat ini,
pasien hanya ingin dapat pekerjaan yang layak dan pasien ingin keluar dari
rumah adik iparnya karena pasien merasa tidak enak bergantung dengan
adik iparnya terus. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung
terbuka terhadap semua pertanyaan dan secara aktif menjelaskan keluhan
yang dirasakan saat ini.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi
3. Riwayat Penggunaan NAPZA
Tidak ada riwayat gangguan karena penggunaan NAPZA.
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perinatal
Pasien lahir normal dan lupa berapa berat lahirnya namun pasien tidak
terdapat kelainan.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak
Pasien tumbuh normal dan dapat bergaul dengan siapa saja hingga saat
ini.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai STM.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini tidak bekerja.
5. Riwayat Agama
Pasien menganut agama islam.
6. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah karena pasien merasa akan menambah masalah
jika pasien menikah.
7. Hubungan Dengan Keluarga
Saat ini pasien tinggal di rumah adik iparnya. Namun hubungan pasien
dengan adik iparnya kurang harmonis karena pasien merasa adik iparnya
terbebani dengan adanya dirinya di rumah tersebut.
8. Aktivitas Sosial
Pasien tidak memiliki masalah dalam bergaul,namun akhir-akhir ini pasien
lebih senang menyendiri dikamar.
e. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien mengaku bahwa tidak ada keluarga pasien yang
mengalami hal yang sama seperti pasien.
f. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien saat ini berumur 42 tahun. Pasien anak pertama dari tiga
bersaudara. Saat ini pasien tinggal serumah dengan adik iparnya. Hubungan
pasien dengan adik iparnya kurang harmonis karena pasien merasa adik
iparnya terbebani dengan dirinya karena pasien tidak bekerja dan kehidupan
sehari-hari dibiayai oleh adik iparnya. Bila pasien berobat pasien juga
menggunakan biaya pribadi pasien melakukan aktivitas sehari-hari seperti
mandi, makan dll tanpa bantuan orang lain. Pasien lebih sering mengurung
diri dikamar dan saat ini sedang menyukai menulis puisi.
g. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Pasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya. Pasien berharap dapat
segera keluar dari rumah adik iparnya dan mendapatkan pekerjaan yang
baik.
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki 42 tahun, penampilan pasien tampak seuai dengan usianya,
berpakaian kaos berwarna hitam, mengenakan celana jeans dan tampak
memiliki tato di lengan atas kanannya. Warna kulit sawo matang.
Perawatan diri tampak baik.
2. Kesadaran Umum : compos mentis
3. Kontak psikis : dapat dilakukan pasien dan cukup wajar
4. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Cara berjalan : baik
b. Aktifitas psikomotor : pasien kooperatif, selama wawancara kontak
mata baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter
ditangan, dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup
jelas.
5. Pembicaraan
a. Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan
dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
b. Kualitas : bicara spontan, volume bicara keras, artikulasi jelas,
pembicaraan dapat dimengerti.
6. Sikap terhadap pemeriksa : pasien kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood : cemas dan gelisah
2. Afek : luas
3. Keserasian : mood dan afek tidak serasi
4. Empati : pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien
C. Fungsi Intelektual / Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
a. Taraf pendidikan
Pasien mengaku menempuh pendidikan sampai STM.
b. Pengetahuan umum
Pengetahuan umum pasien baik, pasien dapat menjawab dengan
tepat ketika diberikan pertanyaan seputar presiden Indonesia dan
Gubernur DKI Jakarta saat ini.
c. Kecerdasan
Kecerdasan pasien baik karena pasien dapat menghitung 100-
7=93 dan 93-7=86.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan
baik dari awal sampai akhir selesai wawancara.
3. Orientasi
a. Waktu : baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat siang hari.
b. Tempat : baik, pasien dapat mengetahui sedang beradaa di
Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan.
c. Orang : baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.
d. Situasi : baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang konsultasi.
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan dengan baik hal-hal tentang
masa pendidikan dan cerita hidupnya sampai awal mula mengalami
gangguan.
b. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik kendaraan apa yang
digunakan dari rumah sampai ke RSUP Persahabatan.
c. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat dan mengulangi lima urutan nama kota
yang telah disebutkan oleh dokter.
d. Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya ingat pasien saat ini.
e. Pikiran abstrak
Baik, pasien mengerti makna ungkapan dari “panjang tangan” yang
diberikan oleh dokter.
f. Bakat kreatif
Pasien mempunyai hobi mendengarkan musik rock.
g. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengurus dirinya seperti makan dan mandi.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : terdapat halusinasi oflaktori, gustatory dan taktil.
Ilusi : tidak terpadat ilusi
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi
Derealisasi : tidak terdapat derealisasi
E. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila
diajukan pertanyaan oleh dokter.
b. Kontinuitas : baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua
pertanyaan dengan baik dan jelas
c. Hendaya : tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi pikiran
a. Perokupasi : tidak terdapat preokupasi .
b. Gangguan pikiran : terdapat waham kejar.
F. Pengendalian Impuls
Baik, karena pasien dapat mengendalikan dirinya selama wawancara
berlangsung dan melakukan wawancara dengan baik.
G. Daya Nilai
1. Norma sosial
Baik, karena pasien dapat dengan mudah bergaul dengan orang-orang
dilingkungan sekitar tempat ia tinggal.
2. Uji daya nilai
Baik, pasien dapat memecahkan permasalahan jika pasien melihat
seorang nenek hendak menyebrang jalan maka pasien akan membantu
menyebrangkan nenek tersebut.
3. Penialaian realitas
Pada pasien tidak terdapat gangguan realita.
H. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Kehidupannya
Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien saat ini pasien
sadar bahwa dirinya sedang sakit dan mempunyai keinginan untuk sembuh.
Pasien saat ini menjalani pengobatan dan minum obat secara teratur.
I. Tilikan / Insight
Tilikan derajat 4, pasien merasa dirinya sakit namun tidak mengetahui
penyebab dari sakitnya tersebut.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya
karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal