MR 14-15 Juni 2015

Obstetri Fisiologis

Morning ReportJaga 14-15 Juni 2015

Indra Wijaya / 1015044Juniawati / 0915088Hans Nathanael / 1015158Fidi Bhawana J / 1115037Monica Amelia / 1115051Felicia Onggirawan / 1115110

Dr. Jaga : dr. Dian Indahwati, SpOG14 15 Juni 2015Kasus Obstetri Fisiologis: 1G3P2A0 parturien aterm kala 1 fase aktifKasus Obstetri patologis: 4G3P2A0 gravida 41-42 minggu + bekas SCG1P0A0 parturien aterm (38 minggu) kala I fase laten + KPDG2P1A0 parturien aterm kala I fase laten+ KPSW+ hipertensi kronisG2P0A1 parturient aterm kala I fase latenKasus Ginekologi: 1Kista ovarium kiri + polip cervix+adenomiosis

Obstetri FisiologisIdentitas PasienNo. Reg/RM : Masuk tgl: 14 Juni 2015Jam: 22.35DPJP: dr. R, SpOGIdentitas PasienNama: Ny. FSUsia: 36 tahunNama suami: Tn. BMenikah, lamanya: 1x, 8 tahunPekerjaan pasien: ibu rumah tanggaPekerjaan suami: wiraswastaAlamat: TKI IIIPendidikan pasien: S1 informatikaTB / BB: 158cm / 69,5kg (BMI=27,84)AnamnesisAuto-anamnesis :Seorang wanita G3P2A0 datang dengan keluhan mulas yang terasa semakin lama semakin sering dan bertambah hebat. Pasien mengaku keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir sejak + 14jam SMRI. Pasien juga merasakan adanya keluar cairan bening dari jalan lahir yang tidak dapat ditahan, sejak 17 jam SMRS.Anamnesis tambahanHPHT: Agustus 2014Siklus haid: 28 hari, teraturRiwayat PNC: dr. SpOGRiwayat KB: IUD selama 4 tahunRPD: (-)RPK: (-)Riwayat operasi: (-)Golongan darah: ARiwayat alergi: (-)Riwayat KehamilanPerkawinanLama kehamilanpnolongPersalinan & komplikasiJKBBLUmur sekarangKeadaan sekarangInterval19 bulandokterspontanP3400 gr7 tahunSehat 19 bulandokterspontanP3600gr2 tahunsehat1Hamil iniPemeriksaan FisikKeadaan umum: kesadaran CM, sakit ringanTanda vital :Tekanan darah: 100/70mmHgNadi: 70x/minRespirasi: 20x/minSuhu: 36,5oCSO2: 100%Kepala: conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Thorax: pulmo, VBS +/+, Wh -/-, Ronchi -/-Cor BJ S1 S2, murmur -/-, takikardiaAbdomen: Cembung gravidEkstremitas: oedem -/- reflex fisiologis +/+

Status ObstetrikusTFU: 36cmLP: 108His: 2x / 10 / 30BJJ: 136x/menit (11-11-12), regulerLetak janin: Kepala, pukiTBBJ: 3565 gramPortio : tebal lunak (75%)V/V: tidak ada kelainanPembukaan: 5-6cmKetuban: (+)Presentasi: KepalaHodge: H1P. LuarP. DalamDiagnosisG3P2A0 parturien aterm kala 1 fase aktifTindakanObservasi TTVObservasi kemajuan persalinanFollow-upPasien partus, bayi lahir pkl. 23.53Jenis kelamin: laki-lakiBB: 3265grPB: 51cmApgar: 9/10DPJP anak: dr. A, SpADiagnosis akhir : P3A0 partus maturus spontanQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: ad bonamQuo ad sanationam: ad bonam

Obstetri Patologis 1Identitas PasienTanggal masuk: 14 Juni 2015Jam: 10.30No. Reg / RM: 00.319.957DPJP: dr. H, SpOG

Identitas PasienNama: Ny. SNUsia: 38 tahunNama suami: Tn. MMenikah, lamanya: 2x, 4 tahunPekerjaan pasien: ibu rumah tanggaPekerjaan suami: wiraswastaAlamat: PadalarangPendidikan pasien: S1TB / BB: 167cm / 79kg (BMI=28,3)AnamnesisAuto-anamnesis :Seorang wanita G3P2A0 gravida(mengaku hamil) 41-42 minggu datang dengan rujukan dari dokter SpOG. Pasien tidak mengeluhkan adanya mulas ataupun keluarnya darah/cairan/lendir dari jalan lahir. Pasien mengatakan bahwa dokter menyarankan pasien untuk dirawat agar menjalani operasi cesar karena usia kehamilan yang sudah lewat.Anamnesis tambahanHPHT: 26 Agustus 2014Siklus haid: 28 hari, teraturPergerakan anak: 4 bulanRiwayat PNC: bidanRiwayat KB: kondom 3 tahun, IUD 5 tahunRPD: (-)RPK: ayah-ibu HT (+)Riwayat operasi: SCGolongan darah: BRiwayat alergi: obat, seafoodRiwayat KehamilanPerkawinanLama kehamilanpnolongPersalinan & komplikasiJKBBLUmur sekarangKeadaan sekarangInterval139-40 minggubidanspontanP3500 gr18 tahunSehat 29 bulandokterSCL3300gr3 tahunsehat2Hamil iniPemeriksaan FisikKeadaan umum: kesadaran CM, sakit ringanTanda vital :Tekanan darah: 110/80mmHgNadi: 80x/minRespirasi: 20x/minSuhu: 36,5oCKepala: conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Thorax: pulmo, VBS +/+, Wh -/-, Ronchi -/-Cor BJ S1 S2, murmur -/-, takikardiaAbdomen: cembung gravidaEkstremitas: oedem -/- Refleks fisiologis +/+

Status ObstetrikusTFU: 39 cmLP: -His: (+) jarangDJJ: 144x/menitLetak janin: Kepala, pukaTBBJ: 2900 gramTidak dilakukanP. LuarP. DalamDiagnosisG3P2A0 gravida 41-42 minggu (post maturus) + bekas SCTindakan selanjutnyaRawat inapPro SC ( tgl 15 Juni jam 09.30)PrognosisQuo ad vitam: ad bonamQuo ad funcitonam: ad bonamQuo ad sanationam: ad bonamObstetri Patologis 2 I. Identitas PasienTgl masuk : 15 Juni 2015 Jam : 02.00Reg/RM: 00.215.325DPJP: dr.D, Sp. OG

I. Identitas PasienNama: Ny. HAUmur: 26 tahunNama suami: Tn. APMenikah, lamanya : 1,5 tahunPekerjaan pasien : KaryawanPekerjaan suami : KaryawanAlamat: DerwatiPendidikan: D3Tinggi Badan: 154 cmBerat Badan: 61 kgBMI : 25,72kgII. AnamnesisKeluhan UtamaSeorang wanita, G2P1A0 berumur 26 tahun, mengaku hamil 38 minggu datang dengan keluhan mulas ?????sejak 2 jam SMRI. Mulas dirasakan 2x dalam 10 menit. Cairan merembes (+), flek (+), lendir(+) sejak 2 jam SMRS.

HPHT : 20 September 2014Taksiran lahir : 27 Juni 2015Siklus haid : teratur, 29 hari, lamanya 7 hari

Riwayat ObstetriKehamilan saat ini adalah kehamilan yang pertama.Riwayat PNC : Rutin ke dr. E, Sp.OG setiap bulannyaRiwayat KB : (-)RPD : HT (-), DM (-), Asma (-)RPK : HT (-), DM (-)Riwayat Operasi (-)Golongan darah : APerkawi-nan Lama KehamilanPenolongPersalinan & KomplikasiJKBBLUmur SekarangKeadaan Sekarang1Hamil iniIII. PemeriksaanStatus Generalis :Keadaan Umum : BaikKesadaran : Compos MentisTanda-tanda vital:Tekanan Darah : 130/80 mmHg Nadi: 88x/menitRespirasi: 20x/menitSuhu: 36,7CKepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Thorax : Cor: Bunyi jantung murni, murmur Pulmo: VBS kanan=kiri, Rh-/-, Wh-/-Abdomen : Hepar dan Lien tidak teraba membesarEkstremitas : Oedem -/-Status Obstetrikus:Pemeriksaan Luar:TFU : 32cmLingkar Perut : 97cmLetak janin: kepala puka His : 2x10/30Bunyi Jantung Janin : -Pemeriksaan Dalam:Vulvovagina : tidak ada kelainanCervix/portio : tebal lunak (50%)Pembukaan : 2cm Ketuban : +HodgepresentasiPemeriksaan Panggul : Tidak dilakukan pemeriksaan , tetapi seharusnya dilakukanIV. Diagnosis kerjaG1P0A0 parturien aterm (38 minggu) kala I fase laten + KPDVI. TindakanObservasi TTV, DJJPersiapan persalinan pervaginamALGORITMA KPDVII. PrognosisQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonamQuo ad sanationam : ad bonamObstetri Patologis 3I. Identitas PasienTgl masuk : 15 Juni 2015Jam : 02.00Reg/RM: 01.197.251DPJP: dr. R, Sp. OG

I. Identitas PasienNama: Ny. NKUmur: 36 tahunNama suami: Tn. DMenikah, lamanya : 5 tahunPekerjaan pasien : IRTPekerjaan suami : WiraswastaAlamat: CiburialPendidikan: SMATinggi Badan: 160 cmBerat Badan: 84 kg (sebelum: 74 kg)BMI:II. AnamnesisKeluhan Utama: Mulas seperti akan melahirkanSeorang wanita, berumur 36 tahun, G2P1A0 mengaku hamil 9 bulan datang dengan keluhan mulas sejak 17 jam SMRS, mulas dirasakan semakin lama semakin sering, sekarang 1x/10/30, keluhan disertai keluar cairan merembes dari jalan lahir sejak 17 jam SMRS, tidak ada lendir dan flek darah. Pasien mengaku tekanan darah sebelum hamil tinggi. Pasien menyangkal adanya nyeri kepala, pandangan kabur, nyeri ulu hati, dan bengkak pada kaki

HPHT : Oktober 2014Taksiran lahir : 15 Juni 2015Siklus haid : tidak teratur, lamanya 3-5 hariMerasakan pergerakan bayi 4 bulanRiwayat ObstetriRiwayat PNC : bidan, trimester 3 ke dokter Sp.OGRiwayat KB : + suntik (2007-2014)RPD : HT (+) sebelum hamil, DM (-), Asma (+)RPK : HT (-), DM (-)Riwayat Operasi: -Golongan darah : BPerkawi-nan Lama KehamilanPenolongPersalinan & KomplikasiJKBBLUmur SekarangKeadaan Sekarang19 bulanBidanSpontanL23008 tahunsehat1Hamil iniIII. PemeriksaanStatus Generalis :Keadaan Umum : BaikKesadaran : Compos MentisTanda-tanda vital:Tekanan Darah : 150/70 mmHg Nadi: 847x/menitRespirasi: 20x/menitSuhu: 36,3CKepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Thorax : Cor: Bunyi jantung murni, murmur Pulmo: VBS kanan=kiri, Rh-/-, Wh-/-Abdomen : Hepar dan Lien tidak teraba membesarEkstremitas : Oedem -/-Status Obstetrikus:Pemeriksaan Luar:TFU : 35 cmLingkar Perut : 108 cmLetak janin: kepalaHis : + jarangBunyi Jantung Janin : 142x/menitLeopold I = Tinggi Fundus Uteri : 35 cm, fundus teraba bagian lunak, bundar, kurang melentingLeopold II = Teraba bagian dengan tahanan terbesar di sebelah kiri Leopold III = teraba bagian keras bundar dan melentingLeopold IV = konvergen,Pemeriksaan Dalam:Vulvovagina : takCervix/portio : tebal lunakPembukaan : 1Ketuban : -Kepala: hodge 1Pemeriksaan Panggul : Tidak dilakukan pemeriksaan IV. Diagnosis kerjaG2P1A0 parturien aterm kala I fase laten+ KPSW+ hipertensi kronisV. Usulan pemeriksaanUrinalisis dan hematologi rutinNitrazine testNSTUSGVI. TindakanObservasi TTV, DJJ, pemeriksaan dalamPersiapan pimpinan persalinan VII. PrognosisQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonamQuo ad sanationam : ad bonamObstetri Patologis 4I. Identitas PasienTgl masuk : 14 Juni 2015 Jam : 09.30Reg/RM: 01.215.859DPJP: dr. D, Sp. OG

I. Identitas PasienNama: Ny. PJUmur: 24 tahunNama suami: Tn. HMenikah, lamanya : 1 tahunPekerjaan pasien : Ibu Rumah TanggaPekerjaan suami : Buruh Alamat: MuaraPendidikan: SMATinggi Badan: 154 cmBerat Badan: 59 kgBMI: 24, 87 (Pre-obese)II. AnamnesisKeluhan UtamaSeorang wanita 24 tahun, G2P0A1, datang dengan keluhan mulas dan keluar bercak dari jalan lahir. Mulas sejak 1 hari SMRS. Awalnya jarang lama-kelamaan bertambah sering hingga 2-3x dalam 10 menit, masing-masing mulas lamanya + 30 detik. Keluhan disertai dengan bercak kecokelatan yang keluar dari jalan lahir, lendir (+), darah (-), cairan ketuban (-)HPHT : 9 September 2014Taksiran lahir : 16 Juni 2015Siklus haid : teratur, 28 hari, lamanya 8-9 hari

Riwayat ObstetriKehamilan saat ini adalah kehamilan yang kedua.Riwayat PNC : Rutin ke dokterRiwayat KB : (-)RPD : HT (-), DM (-), Asma (-)RPK : HT (-), DM (+)Riwayat Operasi:(-)Golongan darah : BPerkawi-nan Lama KehamilanPenolongPersalinan & KomplikasiJKBBLUmur SekarangKeadaan Sekarang16 mingguabortus 1Hamil iniIII. Pemeriksaan fisikStatus Generalis :Keadaan Umum : BaikKesadaran : Compos MentisTanda-tanda vital:Tekanan Darah : 120/60 mmHg Nadi: 100x/menitRespirasi: 20x/menitSuhu: 36,2CKepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Thorax : Cor: Bunyi jantung murni, murmur Pulmo: VBS kanan=kiri, Rh-/-, Wh-/-Abdomen : Hepar dan Lien tidak teraba membesarEkstremitas : Oedem -/-Status Obstetrikus:Pemeriksaan Luar:TFU : 30 cmLingkar Perut : - cm His : 2-3X/10/30Bunyi Jantung Janin : 12-12-11Pemeriksaan Dalam:Vulvovagina : tidak ada kelainanCervix/portio : tebal, lunakPembukaan : 1-2 cm Ketuban : (+)Pemeriksaan Panggul : Tidak dilakukan pemeriksaan IV. Pemeriksaan penunjangHematologi rutin 14 Juni 2015Hb 11,4 gr/DlHt 33,5%Eritrosit 3,9 juta/mm3Leukosit 15,390/mm3Trombosit 291.000/mm3

Pemeriksaan NST

V. Diagnosis kerjaG2P0A1 parturient aterm kala I fase latenVI. TindakanObservasi TTV, DJJ & VT tiap 4 jam sekaliRencana terminasi: pervaginam SC a/i CPD

Diagnosis akhir: P1A1 partus maturus dengan SC a/i CPD VII. FOLLOW UPWaktuHisDJJTTVKeterangan13.153x/10/25-30150x/menit120/60, 100, 20Pembukaan 3-4 cmPortio tebal, lunak15.003-4x/10/30-35148x/menit110/60, 80, 20Pembukaan 5 cmPortio: Efficement 75%, Hodge II18.405x/10/>40140x/menit130/70, 96,20Pembukaan 5 cmKetuban pecah21.305x/10/>40140x/menit140/90, 100, 20Pembukaan 5-6 cm, Hodge II23.17Dilakukan SC a/i CPDPP: 127/64, 93, 24Bayi perempuan3350 kg, 50 cm, APGAR 9-10VIII. PrognosisQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonamQuo ad sanationam : ad bonamGinekologiI. Identitas PasienTgl masuk : 14 Juni 2015Jam : 14.35Reg/RM: 00.951.435DPJP: dr. R, Sp. OG

I. Identitas PasienNama: Ny. AUmur: 40 tahunNama suami: Tn. RMenikah, lamanya : 19 tahunPekerjaan pasien : IRTPekerjaan suami : WiraswastaAlamat: CibaduyutPendidikan: SLTATinggi Badan: 155 cmBerat Badan: 68 kgBMI: 28,30 Obese 1II. AnamnesisKeluhan UtamaPasien P2A1 datang dengan keluhan nyeri perut bagian kiri bawah. Nyeri dirasakan saat 5 hari yang lalu. Nyeri seperti melilit, hilang timbul, hanya berlangsung selama 1 hari saja.Nyeri tidak disertai darah dari jalan lahir. Pasien tidak merasakan ada benjolan diperut.1 bulan yang lalu menstruasi tidak teratur (2 kali dalam sebulan), Pasien sudah di USG dan hasilnya ada kista. Tidak ada mual, muntah, demam, maupun nyeri kepala. BAB tidak ada konstipasi, dan BAK dalam batas normal. Tidak ada nyeri ketika berhubungan badan.

Anamnesis tambahanRPD : HT (-), DM (-), Asma (-)RPK : HT (-), DM (-), Asma (-)Riwayat Operasi: kuretase + 19 tahun laluRiwayat menstruasi: tidak teratur, menstruasi terakhir 2x dalam sebulan,bergumpal, tidak lebih banyak dari biasanya, durasi + 5-6 hari,

III. Pemeriksaan FisikStatus Generalis :KU : baik Kesadaran : CMTTV :T: 120 / 70 mmHg R: 24x/menit N: 100x/menit S: 36.5CKepala: Conjuctiva anemis -/- Sklera ikterik -/-Leher : KGB tidak teraba membesarThorax : Cor : BJM S1S2, Murmur (-) Pulmo: VBS ka=ki, Rh -/- , Wh -/-Abdomen : datar, soepel, BU (+)N, nyeri tekan (-), tidak teraba massaEkstremitas: oedem -/-, CRT