MR Paru 05 Juni 2015

MORNING REPORT Wednesday february 6th 2013

MORNING REPORTJumat, 05 Juni 2015

Koas JagaRudi Rakhmad HKalif Putra Kusuma

Moderatordr. Suryanti Dwi P, Sp.P1ANAMNESISNn. S/ 56 th/R.HCU / JKN / 11234087Keluhan Utama : sesak nafasSesak nafas kumat-kumatan sejak 2 bulan yang lalu, memberat 1 bulan yang lalu. Sesak tidak berhubungan dengan aktivitas. Terbangun di malam hari karena sesak (-). Kaki bengkak (-). Tidur dengan 1-2 bantal. Keringat malam (-), Batuk sejak 2 bulan yang lalu. Dahak (+) putih. Batuk darah sejak 2 bulan yang lalu sebanyak satu sendok makan, dan setiap batuk keluar darah. Nyeri dada kiri yang hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu, tidak menjalar, nyeri tidak disebabkan karena aktivitas.Demam (-) mual (-) muntah (-) nafsu makan menurun sejak 1 bulan, BB turun 7 kg dalam 2 bulan terakhir.Passive smoker (+)Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Riwayat penyakit dahulu dan pengobatan: DM (+) 4 bulan yang lalu, dan pasien berobat ke mantri (perawat) dan di beri OAD dan sekarang pasien memakai insulin 3x6u.Riwayat MRS : - 1 bulan yang lalu pasien MRS di RS Trenggalek karena batuk darah. CXR (+), dan didiagnosa dengan TB, diberi obat OAT tapi diminum hanya 18 hari oleh pasien. - akhir bulan lalu pasien MRS di RSSA karena sesak, dan didiagnosa dengan gangguan fungsi paru dan pasien PAPS karena umum. Ada efusi pleura sebanyak 2 liter, dan telah dilakukan evakuasi sebanyak 2 liter. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: pasien tampak sakit sedangGCS 456BP: 130/90 mmHgHR: 98 x/mnt RR: 28 x/mnt Tax: 36,5 CKepala: anemis (-), icterus (-)Leher: JVP: R + 2 cmH2O at 300, pembesaran KGB (-) Thorax : COR : Insp: ictus invisible Palp: ictus palpable at ICS V MCL S Perc: RHM : SL D LHM : ictus Ausc: S1 S2 single, murmur (-) Abdomen : flat, soefl, BS (+) normal, liver span 8cm, troube space tympani

Ekstremitas: akral hangat, edema -/- Ausc: V V V

Rh: - - - - - -Wh: - - - - - - Pulmo:Insp: Static : DS Palp: Stem Fremitus: N N N N

Perc:S DS DS DPemeriksaan Laboratorium 04 Juni 2015NilaiLeucocyte18.100/L4.700 11,300Hb10,6gr/dL 11,4 15,1Hematokrit30,6%38 42 Thrombocyte379.000/L142.000 424.000MCV86fL80 93 MCH29,7pg27 31 MCHC34,7g%32 36 Eosinofil2,3%0 4 Basofil0.2%0 1 Neutrofil74,0%51 67 Limfosit16,4%25 33 Monosit7,1%2 5 6Pemeriksaan Laboratorium 4 Juni 2015NilaiUreum36,7mg/dL16,6-48,5Creatinine0.74mg/dL95Hb10,9g/dLSuhu37,00CCairan Tubuh4 Juni 2015Analisa Cairan PleuraNilaiMakroskopikWarnaBekuanKejernihanMerahNegatifKeruhMikroskopikEritrositLeukosit (WBC)PMN SelMN Sel295.0002220496/L/L%%KimiaTotal ProteinGlukosaTrigliserida

KolesterolLDH4,0314040

671757g/dLmg/dLmg/dL

mg/dLIU/L60Chylous : >110Pseudochylous 95KetonNegatif Negatif BilirubinNegatif Negatif UrobilinogenNegatifNegatif NitritPositif Negatif Darah 3+Negatif 10X3+Negatif Epitel 0,5