MR 01 Juni 2015

8/16/2019 MR 01 Juni 2015

http://slidepdf.com/reader/full/mr-01-juni-2015 1/19

LAPORAN JAGA PDP Tgl 18 Agustus 2015

Supervisor Jaga : dr. Masralena, SpPD

DM Jaga :

Intan Maulida Kiki Ramadhani

Rita !"tha#ina D!si Ratnasa#i

Diana Li$a M Ri$ti A%li

8/16/2019 MR 01 Juni 2015


Id!ntitas

Nama & ' (u)ha#i

*mu# & +0 tahun

P!k!#,aan & -asta

Alamat & A)!h timu#

N. /M & 018+2

Tanggal Masuk R & 1+082015

Tanggal P!m!#iksaan & 1+082015

8/16/2019 MR 01 Juni 2015


Anamn!sis 3Aut.anamn!s!4

K!luhan *tama

D!mam s!,ak 1 ha#i MR

8/16/2019 MR 01 Juni 2015


Ri-aat "!nakit !ka#ang

Pasi!n datang d!ngan k!luhan d!mam s!,ak 1 ha#iang lalu MR "asi!n di 6a-a .l!h k!lua#gana7 da#i"!ngakuan k!lua#ga "asi!n7 "asi!n d!mam tinggi

k!mudian tu#un d!ngan m!nggunakan .6at "!nu#un"anas7 k.ndisi "asi!n ti6ati6a m!nu#un dan t!#asal!mas7 "asi!n m!ngaku s!6!lumna tidak (A( dalam6!6!#a"a ha#i7 namun s!t!lah di 6!#ikan .6at "!n)aha#m!lalui anus "asi!n 6isa 6uang ai# 6!sa# (A( "asi!n

k!lua# am"as 6!#-a#na kuning Pasi!n ,ugam!ng!luhkan di kaki ki#i t!#da"at luka s!,ak satu tahunang lalu7 luka 6!#-a#na m!#ah di s!k!lilingna dant!#asa "anas7 luka sudah t!#"asang "!#6an

8/16/2019 MR 01 Juni 2015


Pasi!n dalam 6!6!#a"a ha#i ini tidakm!nggunakan .6at ka#!na "asi!n na"sumakanna s!dikit Pasi!n m!ngaku tidak

6isa m!nggunakan insulin Pasi!n "!#nahdisunik insulin k!mudian "asi!nhi".glik!mi Pasi!n s!6!lumna di #a-atdi m!u#a9a ka#!na "asi!n m!ng!luh

n!#i "inggang Na"su makan6!#ku#ang 7 "asi!n m!nd!#ita dia6!t!ss!,ak 12 tahun ang lalu

8/16/2019 MR 01 Juni 2015


Ri-aat

Riwayat Penggunaan Obat :Ri-aat "!nggunaan insulin

M!nggunakan Gli6!nklamid

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasi!n m!ngalami dia6!t!s s!,ak 12 tahun ang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada k!lua#ga ang m!ng!luhkan hal ang sama d!ngan

"asi!n

'i"!#t!nsi7 asma7 al!#gi7 sakit ,antung disangkal

8/16/2019 MR 01 Juni 2015


P!m!#iksaan :isik

K!sada#an & ).m".s m!ntis

TD 125;+0 mm'g7 :N 12< 9;m!nit7 #!gul!#7 isi )uku"7 kuatangkat

RR 22 9;1= >+78 ?/

((& +0 kg T(& 1+5 )m IMT& 2278 kg;m2 3N.#mal4

Kulit & a-. matang7 tu#g.# k!m6ali )!"at

K!"ala & D!@.#mitas 34

Ram6ut & Putih7 tidak mudah di)a6ut

Mata & k.n,ungtia "al"!6#a in@!#i.# "u)at B;B7

skl!#a ikt!#ik ;

T!linga dan hidung & dalam 6atas n.#mal

Mulut & muk.sa 6i6i# k!#ing7 "a"il lidah at#.C 34

L!h!# & JP R2 )m'2O7 "!m6!sa#an KG( 34

8/16/2019 MR 01 Juni 2015


P!m!#iksaan :isik

Jantung&

I & iktus k.#dis tidak t!#lihat

P& iktus k.#dis t!#a6a di 2 ,a#i lat!#al I/ lin!a mid )lai)ula

P& 6atas atas ,antung & I/ III Lin!a Mid)laikula

6atas ki#i ,antung & I/ lin!a Mid)laikula6atas kanan ,antung & I/ lin!a mid"a#ast!#nal

A& (uni ,antung I E (uni ,antung II #!gul!#7 gall." 347 6ising sist.lik34

Pa#u"a#u&

I & G!#akan dada kanan sim!t#is "ada statis dan dinamis

P& im!t#is7 : kanan : ki#i

P& .n.#; s.n.# s!lu#uh la"angan "andang

A & !sikula#7 #.nkhi 3;4 7 -h!!$ing 3;4

8/16/2019 MR 01 Juni 2015


P!m!#iksaan :isik

A6d.m!n&

I & dist!nsi 347

P & '!"a#;Li!n;#!nal tidak t!#a6a7 6all.t!m!n

347 N!#i t!kan 34P & tim"ani 3B4 shi@ting dulln!s 34

A & (ising usus 3B4 n.#mal

Hkst!#mitas& Hd!ma 347 )!lulitis di tungkai ki#i

8/16/2019 MR 01 Juni 2015


P!m!#iksaan P!nun,ang

aboratoriu! "#$%#&%'#$()

'6 & 117< g;dl

't & >5H#it#.sit & <00000;mm>

L!uk.sit & >200 ;mm>

T#.m6.sit & +>0000;mm>

Di@t!l & 0;0;2;<;<

Na & 1>2 mm.l;L

K & >78 mm.l;L/l & mm.l;L

KGD & 2<> mg;dL

*#!um & mg;dL

/#!atinin & 270 mg;dL

8/16/2019 MR 01 Juni 2015


HKG

8/16/2019 MR 01 Juni 2015


:.t. Th.#ak

8/16/2019 MR 01 Juni 2015


Ringkasan

Pasi!n Lakilaki7 +0 tahun7 datang d!ngan k!luhan d!mam s!,ak 1 ha#iMR D!mam tinggi7 tu#un d!ngan .6at "!nu#un "anas Kaki ki#it!#da"at luka t!#a6a "anas Pasi!n tidak (A( 1 minggu dan sudahdimasukkan .6at "!n)aha# dalam anus > minggu ang lalu "asi!ndi#a-at di m!#a9a ka#!na k!luhan n!#i "inggang7 "asi!n tidak na"sumakan #i-aat DM 12 tahun Minum .6at gli6!#klamid Mual 347 muntah347 6atuk 34

P!m!#iksaan Csik& L A# & )#u#is 1;> distalL & tam"ak luka ukuan 1)m7 k!m!#ahan

: & N!#i 34M & ROM t!#6atas

La6.#at.#ium d!ngan an!mia #ingan7 l!uk.sit.sis7 t#.m6.sit.sisHKG sinus takika#di 111 9;m!nit

8/16/2019 MR 01 Juni 2015


Da@ta# Masalah &

1 !"sis a) s!lulitis 1;> distal )#u#is 3 s4 d!ngan.st!.mi!litis

2 Dm ti"! 2 n.#m.-!ight

> G!#iat#i "#.6l!m 3in@!ksi7 im.6ilisasi7 ins.mnia7insta6ilitas4

Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana


8/16/2019 MR 01 Juni 2015


Masalah Pengkajian RencanaDiagnosis

Rencana Tatalaksana

1. Sepsis - Demam- Luka a.r 1/3 cruris sinistra

PF :- Suhu 37,8

- Nadi 12!/meit- S.L a.r cruris 1/3 dista" sinistra L : "uka ukuran d 1cm kemerahan #$%

F : tera&a han'at( : )*( ter&atas

La&: Leuk+sit : 3,2 /mm

Dipikirkan Sepsis

Terapi

irah &arin'nti&i+tik

Monitoring

ita" si'n

EdukasiPers+na" h0'iene)aat "uka


Rencana Tatalaksana

1. Sepsis Terapiirah &arin'nti&i+tik

Monitoring

ita" si'n

EdukasiPers+na" h0'iene)aat "uka

8/16/2019 MR 01 Juni 2015


Masalah Pengkajian Rencana

Diagnosis

Rencana Tatalaksana

2. D( tipe 2 - e"uhan "emas- )ia0at dm 12 tahun tidak den'an

insu"in

La&+rat+rium

- D 243

Dipikirkan D( tipe 2

- 5ek DP danD26PP

irah arin'Diet s+nde +ra"S.5 "eemir ---1 9/hari

(+nit+rin'

+ntr+" D

Edukasi

8/16/2019 MR 01 Juni 2015



Rencana Tatalaksana

3. ;ipertensi Sta'e9

-)ia0at ;ipertensi se<ak 1 tahun 0an' "a"u,-er+&at tidak teratur

PF:D : 14/= mm;'

>ch+cardi+'ra?i Terapiiran' &arin'*2 4 "iter/menit ia nasa"kanu"

m"+dipin 1!1 m'a"sartan 1!1 m'

Monitoringekanan darah /<am

Edukasiuran'i asupan 'aram


8/16/2019 MR 01 Juni 2015



Rencana Tatalaksana

4. nemia )in'an - adan "emah se<ak 2 min''u S()S

Pemeriksaan ?isik:- (ata : +n<untia.pa"p.in? pucat #$/$%- (u"ut : atr+pi papi" "idah #-%,

Penun<an':- ;: 8,= '/d"- (+r?+"+'i darah tepi : hip+kr+m

mikr+siter, anis+sit+sis

Dipikirkan pen0e&a& nemia +"eh karena pen0akit kr+nis dan de?isiensi ?e

)etiku"+sit c+untFeritin serumS9/95

Terapi

ran?usi 1 +"? +n ;D

MonitoringDarah rutin p+st tran?usi

Edukasi

(en<e"askan kepada pasiendan ke"uar'a rencana trans?usi.

8/16/2019 MR 01 Juni 2015


THRIMA KAI'

MR 01 Juni 2015

Documents