Emergency Unit Night Shift Report
Instalasi Gawat DaruratLaporan Jaga Malam04 January 2016Assistant: dr. Benny Nanna
Co-assistant:
Noven ZefanyaMeylani BithStephanie TalilahCarla PutriRani SeptianiSarahClara GabrieleFilologus SiwabessyMichael AlexanderAchmad Ageng SeloDumasari Septiani1Trauma: 0
Non-Trauma: 1Rawat Inap : 1
Rawat Jalan : 021. Ny. S ( 51 Tahun)Keluhan Utama : Keluar darah dari payudara kanan
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari payudara kanan sejak 2 jam SMRS. Pasien mengaku darah yang keluar cukup banyak dan terus mengalir. Awalnya pasien 1 bulan lalu mengatakan payudaranya terasa keras, 2 minggu kemudian pasien mengaku terbentuk luka dan mulai mengeluarkan darah. Pasien belum pernah berobat. Keluhan nyeri di payudara disangkal.
VINKA3Tanda tanda vitalKU : Tampak sakit sedangKes : ComposmentisGCS : E4V5M6Tekanan Darah : 120/80 mmHgNadi : 64 x/mFrekuensi Pernfasan : 22 x/mSuhu : 36 CHEAD TO TOE
Kepala : NormocephaliMata : Pupil bulat, isokor 3mm/3mm, ditengah,bentuk bulat, RCL +/+, RCTL +/+, CA +/+, SI +/+KGB : Pembesaran KGB pada bagian Axilla dextra
5Thoraks :
Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris kanan = kiriPalpasi: Vocal fremitus simetris kanan kiriPerkusi: sonor kanan = kiri, nyeri perkusi (-)Auskultasi: BND vesikular kanan = kiri, wh-/-, rh-/-, murmur (-), gallop (-)
6Abdomen :Inspeksi: tampak datarAskultasi : bising usus (+) 4x/menit Perkusi: timpani, nyeri ketok (-) Palpasi: supel, defens muskular (-) Teraba pembesar hepar dengan ukuran 3 jari di bawah arcus costae
Ekstremitas :Edema
Akral hangatCRT
