-
Night Shift ReportMarch 31th 2015
Asisten: dr. Agung Aji / dr. ReymondKo-Asisten:Agnes Meyta
Arpinda Tampubolon (chief)Desinta AnarisantiJessica MaharaniGabriel
HutabaratCaesario PratamaMauren Lusi SelfianaAmita Rouli Purnama
SitanggangRiris Rismawati
-
*Trauma: 4
Non-Trauma: 1Hospitalize: 1
Non-Hospitalize:
-
*1. Tn. A. ( 34 Tahun)No. MR 78-47-06-00Mechanism of trauma :
Pasien dipukul dengan menggunakan batu bata, terdapat memar dan
luka lecet di dahi, pipi kanan, dan kepala belakang pasienInjury
organ : regio frontalis, regio zygomaticum dextra, regio orbita
dextra, et regio parietal sinistraSigns and symptoms : nyeri,
bengkakTreatment pre hospital : -
-
*PRIMARY SURVEY
Airway : CLEARLook: pergerakan dinding dada simetris kanan =
kiriListen: tidak ditemukan suara nafas tambahanFeel: terasa udara
hangat dari hidungBreathing : CLEARIns: pergerakan dinding dada
simetris, RR 20x/menit, hematoma () Pal : vocal fremitus simetris
kanan kiriPer : sonor simetris kanan = kiriAus : BND vesikuler, rh
-/-, wh -/-
- *Circulation : tidak ada tanda syokAkral hangat, CRT
-
*History of illnessPasien datang dengan keluhan luka pada wajah
dan kepala kiri atas sejak 30 menit SMRS. Luka disebabkan trauma
tumpul. Pasien mengaku dikeroyok lebih dari 5 orang dan pasien
dipukul menggunakan batu bata. Setelah dipukul, telinga kiri pasien
berdenging. Muntah menyemprot (-), sakit kepala hebat (-), hilang
kesadaran (-).
-
*
SECONDARY SURVEY AMPLEAllergy : -Medication : -Past Illness :
-Last Meal : Pukul 19.00 wibEvent : pasien dipukul dengan batu
bata
-
*HEAD TO TOE
Head: jejas dan hematom (+) pada regio frontalis, regio
zygomaticum, dan regio orbita dextra; vulnus ekskoriasi 0,5x0,5 cm
pada regio parietal , pendarahan aktif (-)Eyes: Pupil bulat, isokor
3mm/3mm, ditengah, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-Ear: Normal, LCS (-),
Blood (-)Neck : jejas (-), Hematoma (-), nyeri (-)
-
*Thorax :Inspection: jejas -, hematom -, pergerakan dinding dada
simetris kanan = kiriPalpation: Vocal fremitus simetris kanan
kiriPercussion: sonor kanan = kiri, nyeri perkusi (-)Auscultation:
BND vesicular kanan = kiri, wh-/-, rh-/-.
-
*Abdomen :Inspection: tampak datarAuscultation: bising usus (+)
4x/minPalpation: nyeri tekan (-), defense muscular (-)Percussion:
tympani, nyeri perkusi (-)
-
*Status LokalisRegio frontalisL : vulnus ekskoriasi ukuran
0.5x0.5 cm, hematom (+), pendarahan aktif (-)F : nyeri (+),
krepitasi (-), sensibilitas (+)
-
regio zygomaticum dextraL : Hematom (+)F : Nyeri (+), krepitasi
(-)
-
Regio Orbita dextraL : Hematom (+)F: Nyeri (+), krepitasi
(-)
-
Working diagnoseVulnus ekskoriasi regio frontalisVulnus
Laseratum regio parietal
-
*TREATMENTNon-Medicamentosa:Head up 30o
Medicamentosa:AntibiotikAnalgetikAntiemetik (H2 bloker)
-
*2. Tn. F. ( 22 Tahun)No. MR 85-50-06-00Mechanism of trauma :
Pasien dipukul dengan menggunakan linggis, terdapat luka robek di
kepala bagian belakangInjury organ : regio parietooccipitalSigns
and symptoms : nyeri, perdarahanTreatment pre hospital : -
-
*PRIMARY SURVEY
Airway : CLEARLook: pergerakan dinding dada simetris kanan =
kiriListen: tidak ditemukan suara nafas tambahanFeel: terasa udara
hangat dari hidungBreathing : CLEARIns: pergerakan dinding dada
simetris, RR 20x/menit, hematoma () Pal : vocal fremitus simetris
kanan kiriPer : sonor simetris kanan = kiriAus : BND vesikuler, rh
-/-, wh -/-
- *Circulation : tidak ada tanda syokAkral hangat, CRT
-
*History of illnessPasien datang dengan luka robek di belakang
kepala. pasien mengatakan bahwa dia dipukul dari belakang dengan
menggunakan linggis. terdapat luka robek berukuran 2x1x1 cm dengan
dasar luka jaringan lunak. mual (-), muntah muncrat (-), perdarahan
aktif (+).
-
*
SECONDARY SURVEY AMPLEAllergy : -Medication : -Past Illness :
-Last Meal : Pukul 22.30 wibEvent : pasien dipukul dengan
linggis
-
*HEAD TO TOE
Head: normocephaliEyes: Pupil bulat, isokor 3mm/3mm, ditengah,
RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-Ear: Normal, LCS (-), Blood (-)Neck :
jejas (-), Hematoma (-), nyeri (-)
-
*Thorax :Inspection: jejas -, hematom -, pergerakan dinding dada
simetris kanan = kiriPalpation: Vocal fremitus simetris kanan
kiriPercussion: sonor kanan = kiri, nyeri perkusi (-)Auscultation:
BND vesicular kanan = kiri, wh-/-, rh-/-.
-
*Abdomen :Inspection: tampak datarAuscultation: bising usus (+)
4x/minPalpation: nyeri tekan (-), defense muscular (-)Percussion:
tympani, nyeri perkusi (-)
-
*Status LokalisRegio perietooccipitalL : vulnus laseratum ,
ukuran 2x1x1 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif
(+)
F : nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)
-
Working diagnoseVulnus laseratum regio perietooccipital
-
*TREATMENTNon-Medicamentosa:wound toilethecting
Medicamentosa:AntibiotikAnalgetikAntiemetik (H2 bloker)
-
*2. Mrs. S ( 42 years old)No. MR : 68.47.06.00Keluhan utama:
Nyeri pada perut kanan Keluhan tambahan: mual, muntah
-
History of illnessPasien datang dengan keluhan nyeri di perut
sejak 5 bulan SMRS. Nyeri tekan di ulu hati, hilang timbul dan
sering. Pasien sudah sempat berobat ke RS lain namun keluhannya
tidak berkurang. Pasien juga mengeluh badannya lemas. Dalam 5 bulan
terakhir berat badan pasien turun 10 kg. Pasien hanya makan
2-3xsehari tetapi habis makan, pasien sering muntah. Riwayat BAB
dan BAK baik
-
*Vital SignKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran :
E4M6V5BP : 80/50mmHgPulse: 55 x/minuteRR: 23 x/minuteTemperature :
35,7 oC
-
HEAD TO TOE
Head: NormocephalyEyes: Pupil bulat, isokor 3mm/3mm, ditengah,
RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-, SI -/-Ear : NormalNeck : pembesaran KGB
tidak ditemukan
-
*Thorax :Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris kanan =
kiriPalpasi: Vocal fremitus simetrisPerkusi: sonor kanan =
kiriAuskultasi: BND vesikuler, wh-/-, rh-/-.
Ekstremitas : akral hangat , CRT< 2 detik, edema (-/-)
-
*Status Lokalis Abdomen :Inspeksi: tampak datarPalpasi: nyeri
tekan (+) regio epigastrium, lumbal dextra, defence muscular
(-)Perkusi: nyeri ketok (+) regio epigastrium, illiaca
dextraAuskultasi: bising usus (+) 3x/menit
-
*Laboratorium20/03/2015
PemeriksaanHasilNormalHemoglobin9,9 g/dL12 -14Leukosit13.100 /
uL5-10Hematokrit32.1 %37-43Trombosit316.000 / uL150-400
-
Pemeriksaan
UrinalisaHasilNormalWarnaKuningBJ1.0301,003-1,030pH6.05.0
9.0BloodNegatifNegatifLeukosit
esteraseNegatifNegatifNitritNegatifNegatifProtein+1BillirubinNegatifNegatifAseton+3NegatifReduksiNegatifNegatifurobilinogen0.2leukosit1-31-3Eritrosit0-20-1Epitel+1+1bakteriNegatif-SilinderNegatif-kristalNegatif-
-
Working Diagnose Abdominal Pain ec Susp. Appendicitis kronik
-
TreatmentNon medikamentosaPro Rawat Inap
MedikamentosaAntibiotikAnalgetikAntiemetik
Planning: - Pro Laparatomi Appendektomi
-
*2. Tn. I. (24 Tahun)No. MR 89.50.06.00Mechanism of trauma :
Pasien terjatuh dari motor setelah ditabrak oleh taksiInjury organ
: regio supraorbita dextra, regio infraorbita dextra, regio thoraks
dextra, regio genu dextra, regio palmar manus dextra, regio pedis
dextra, regio deltoid dextra, regio cruris sinistra, regio genu
sinistra, regio glutea sinistra, regio olecranon sinistraSigns and
symptoms : nyeri, perdarahanTreatment pre hospital : -
-
*PRIMARY SURVEY
Airway : CLEARLook: pergerakan dinding dada simetris kanan =
kiriListen: tidak ditemukan suara nafas tambahanFeel: terasa udara
hangat dari hidungBreathing : CLEARIns: pergerakan dinding dada
simetris, RR 20x/menit, hematoma ()Pal : vocal fremitus simetris
kanan kiriPer : sonor simetris kanan = kiriAus : BND vesikuler, rh
-/-, wh -/-
- *Circulation : tidak ada tanda syokAkral hangat, CRT
-
*History of illnessPasien datang dengan diantar oleh polisi
setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS. Pasien sedang
mengendarai sepeda motor dan berboncengan dengan temannya.
Tiba-tiba motor pasien ditabrak oleh taksi dari sisi kanan. Lalu
pasien terpental dan berguling dengan sisi kiri tubuh mengenai
aspal terlebih dahulu. Pasien menggunakan helm, pingsan (-), muntah
muncrat (-)
-
*
SECONDARY SURVEY AMPLEAllergy : -Medication : -Past Illness :
-Last Meal : Event : pasien jatuh dari motor
-
*HEAD TO TOE
Head: normocephali, vulnus laseratum regio supraorbita, vulnus
ekskoriasi regio infra orbitaEyes: Pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
ditengah, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-Ear: Normal, LCS (-), Blood
(-)Neck : jejas (-), Hematoma (-), nyeri (-)
-
*Thorax :Inspection: jejas -, hematom -, pergerakan dinding dada
simetris kanan = kiriPalpation: Vocal fremitus simetris kanan
kiriPercussion: sonor kanan = kiri, nyeri perkusi (-)Auscultation:
BND vesicular kanan = kiri, wh-/-, rh-/-,
-
*Abdomen :Inspection: tampak datarAuscultation: bising usus (+)
4x/minPalpation: nyeri tekan (-), defense muscular (-)Percussion:
tympani, nyeri perkusi (-)
-
*Status LokalisRegio Supra OrbitaL : vulnus laseratum , ukuran
3x1x1 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (+)F : nyeri
(+), krepitasi (-), sensibilitas (+)
Regio Infra OrbitaL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 3x2 cm, dasar
luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi
(-), sensibilitas (+)
-
*Status LokalisRegio deltoidL : vulnus ekskoriasi , ukuran 2x1
cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F : nyeri (+),
krepitasi (-), sensibilitas (+)
Regio ThoraxL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 3x3 cm, dasar luka
jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi (-),
sensibilitas (+)
-
*Status LokalisRegio palmar manus dextraL : vulnus ekskoriasi ,
ukuran 2x1 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F :
nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)
Regio genu dextraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 3x3 cm, dasar luka
jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi (-),
sensibilitas (+)M: ROM tidak terbatas
-
*Status LokalisRegio Pedis dextraL : vulnus ekskoriasi , ukuran
0,5x0,5 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F :
nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)
Regio Cruris SinistraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 1x1 cm, dasar
luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi
(-), sensibilitas (+)
-
*Status LokalisRegio Glutea SinistraL : vulnus ekskoriasi ,
ukuran 3x2 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F :
nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)
Regio Olecranon SinistraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 3x3 cm,
dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+),
krepitasi (-), sensibilitas (+)M: ROM tidak terbatas
-
*Status LokalisRegio Dorsal Pedis SinistraL : vulnus ekskoriasi
, ukuran 2x1 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F :
nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)
Regio genu sinistraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 3x3 cm, dasar
luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi
(-), sensibilitas (+)M: ROM tidak terbatas
-
Foto Klinis
-
Working diagnosevulnus laseratum regio supra orbita dextra
multiple vulnus ekskoriasi
-
*TREATMENTNon-Medicamentosa:wound toilethectingATS
Medicamentosa:AntibiotikAnalgetikAntiemetik (H2 bloker)
-
*2. Tn. A. (25 Tahun)No. MR 79.50.06.00Mechanism of trauma :
Pasien terjatuh dari motor setelah ditabrak oleh taksiInjury organ
: regio frontalis dextra, regio sacpula dextra, regio fosa cubiti
dextra, regio genu dextra, regio palmar manus sinistra+dextra,
regio illiaca dextra, regio maleolus lateral sinistraSigns and
symptoms : nyeri, perdarahanTreatment pre hospital : -
-
*PRIMARY SURVEY
Airway : CLEARLook: pergerakan dinding dada simetris kanan =
kiriListen: tidak ditemukan suara nafas tambahanFeel: terasa udara
hangat dari hidungBreathing : CLEARIns: pergerakan dinding dada
simetris, RR 20x/menit, hematoma ()Pal : vocal fremitus simetris
kanan kiriPer : sonor simetris kanan = kiriAus : BND vesikuler, rh
-/-, wh -/-
- *Circulation : tidak ada tanda syokAkral hangat, CRT
-
*History of illnessPasien datang dengan diantar oleh polisi
setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS. Pasien sedang
naik sepeda motor diboncengi dengan temannya. Tiba-tiba motor teman
pasien ditabrak oleh taksi dari sisi kanan. Lalu pasien terpental
dan mengenai kepala dan sisi kanan tubuh mengenai aspal terlebih
dahulu. Pasien menggunakan helm, pingsan (-), muntah muncrat (-),
sakit kepala (+)
-
*
SECONDARY SURVEY AMPLEAllergy : -Medication : -Past Illness :
-Last Meal : pkl 19.00Event : pasien jatuh dari motor
-
*HEAD TO TOE
Head: normocephali, jejas (+) vulnus ekskoriasi di regio
frontalis dextraEyes: Pupil bulat, isokor 3mm/3mm, ditengah, RCL
+/+, RCTL +/+, CA -/-Ear: Normal, LCS (-), Blood (-)Neck : jejas
(-), Hematoma (-), nyeri (-)
-
*Thorax :Inspection: jejas -, hematom -, pergerakan dinding dada
simetris kanan = kiriPalpation: Vocal fremitus simetris kanan
kiriPercussion: sonor kanan = kiri, nyeri perkusi (-)Auscultation:
BND vesicular kanan = kiri, wh-/-, rh-/-,
-
*Abdomen :Inspection: tampak datarAuscultation: bising usus (+)
4x/minPalpation: nyeri tekan (-), defense muscular (-)Percussion:
tympani, nyeri perkusi (-)
-
*Status LokalisRegio Frontalis DextraL : vulnus ekskoriasi,
ukuran 2x2 cm, perdarahan aktif (-)F : nyeri (+), krepitasi (-),
sensibilitas (+)
Regio Scapula L: Vulnus ekskoriasi, ukuran 2x1 cm, perdarahan
aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)
Regio Illiaca dextraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 4x2 cm, hematom
(+), oedem (+), perdarahan aktif (-)F: Nyeri (+), krepitasi (-),
sensibilitas (+)
-
*Status LokalisRegio Genu DextraL : vulnus ekskoriasi , ukuran
2x1 cm, perdarahan aktif (-)F : nyeri (+), krepitasi (-),
sensibilitas (+)
Regio Maleolus Laterla SinistraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran
2x2cm, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi (-),
sensibilitas (+)
Regio Palmar Manus DextraL: vulnus ekskoriasi, ukuran 2x1 cm dan
ukuran 1x1 cm
-
*Status LokalisRegio palmar manus dextraL : vulnus ekskoriasi ,
ukuran 2x1 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F :
nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)
Regio genu dextraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 3x3 cm, dasar luka
jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi (-),
sensibilitas (+)M: ROM tidak terbatas
-
*Status LokalisRegio Pedis dextraL : vulnus ekskoriasi , ukuran
0,5x0,5 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F :
nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)
Regio Cruris SinistraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 1x1 cm, dasar
luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi
(-), sensibilitas (+)
-
*Status LokalisRegio Dorsal Pedis SinistraL : vulnus ekskoriasi
, ukuran 2x1 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F :
nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)
Regio genu sinistraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 3x3 cm, dasar
luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+), krepitasi
(-), sensibilitas (+)M: ROM tidak terbatas
-
*Status LokalisRegio Glutea SinistraL : vulnus ekskoriasi ,
ukuran 3x2 cm, dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F :
nyeri (+), krepitasi (-), sensibilitas (+)
Regio Olecranon SinistraL: Vulnus ekskoriasi, ukuran 3x3 cm,
dasar luka jaringan lunak, perdarahan aktif (-)F: nyeri (+),
krepitasi (-), sensibilitas (+)M: ROM tidak terbatas
-
Foto Klinis
-
Working diagnosemultiple vulnus ekskoriasi
-
*TREATMENTNon-Medicamentosa:wound toilethectingATS
Medicamentosa:AntibiotikAnalgetikAntiemetik (H2 bloker)
VINKAVINKAVINKAVINKA