FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES - CPqAM DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA – NESC PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE COLETIVA AVALIAÇÃO DO ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DO DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA DE 0 AOS 5 ANOS DE IDADE NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DA CIDADE DO RECIFE: A dimensão normativa Keise Bastos Gomes da Nóbrega Orientador: Paulo Germano de Frias Mestre em Pediatria pela UFPE. Recife 2003
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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES - CPqAM
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA – NESC PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE COLETIVA
AVALIAÇÃO DO ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DO
DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA DE 0 AOS 5 ANOS DE IDADE NAS UNIDADES
BÁSICAS DE SAÚDE DA CIDADE DO RECIFE: A dimensão no rmativa
Keise Bastos Gomes da Nóbrega
Orientador:
Paulo Germano de Frias
Mestre em Pediatria pela UFPE.
Recife 2003
KEISE BASTOS GOMES DA NÓBREGA
AVALIAÇÃO DO ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DO
DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA DE 0 AOS 5 ANOS DE IDADE NAS UNIDADES
BÁSICAS DE SAÚDE DA CIDADE DO RECIFE: A dimensão no rmativa
Monografia apresentada como requisito parcial à obtenção do título de Especialista no Curso de Pós-Graduação latu sensu em nível de Residência do Departamento de Saúde Coletiva/CPqAM/FIOCRUZ/MS, sob a orientação do Dr. Paulo Germano de Frias.
Recife – 2003
KEISE BASTOS GOMES DA NÓBREGA
AVALIAÇÃO DO ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DO
DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA DE 0 AOS 5 ANOS DE IDADE NAS UNIDADES
BÁSICAS DE SAÚDE DA CIDADE DO RECIFE: A dimensão no rmativa
Monografia aprovada como requisito parcial à obtenção do título de Especialista no Curso de Pós-Graduação latu sensu em nível de Residência do Departamento de Saúde Coletiva/CPqAM/FIOCRUZ/MS, pela Comissão formada pelos Professores: Orientador: ________________________________________ Paulo Germano de Frias _ IMIP/ Prefeitura do Recife Debatedor: ________________________________________ Lygia Carmen Vanderlei _ IMIP
Recife – 2003
A conquista da realização deste trabalho foi possibilitada pelo apoio incondicional de Deus e dos meus familiares. É para eles que dedico esta obra.
APRESENTAÇÃO
“ Há que se cuidar do broto Pra que a vida nos dê
Flor e fruto...” (Coração de Estudante – Milton Nascimento/ W. Tiso)
A reordenação do modelo de atenção à saúde tem gerado muitos conflitos e
reflexões de profissionais de saúde, gestores e usuários. Nesta perspectiva os
processos avaliativos ganham bastante destaque na medida em que fornecem dados
mais concretos sobre a situação a ser pesquisada. Diante deste aspecto a avaliação de
um dos programas que embasam a assistência a saúde da criança, o PAISC, foi
incorporado as ações da Diretoria Executiva de Atenção a Saúde da Criança e do
Adolescente.
A avaliação das ações do PAISC, em especial, a ação de Acompanhamento do
Cresc imento e Desenvolvimento da criança que será abordada neste trabalho, veio
proporcionar a muitos profissionais uma reflexão sobre as suas atividades e se estão
compatíveis com o que o Ministério da Saúde recomenda; aos gestores e usuários
sobre o grau de implantação desta ação, o que implica num conhecimento sobre a
execução ou não das atividades que a compõe.
A escolha deste tema, crescimento e desenvolvimento infantil, não foi ao acaso,
esteve sempre presente em meus estudos e em minha vida profissional. No trabalho
como Terapeuta Ocupacional em neurologia infantil tenho refletido bastante sobre as
crianças que estão sobrevivendo pela utilização dos modernos recursos tecnológicos e
assim, colaborando para reduzir o quadro de mortalidade infantil no país. A questão é:
com que qualidade de vida e sua felicidade e de seus familiares!
Neste sentido, o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento torna-se
de fundamental importância nas ações de prevenção e promoção da saúde, pois o
encaminhamento precoce a profissionais especializados permite ações mais efetivas e
a melhores resultados no tratamento.
Infelizmente a falta de interdisciplinaridade entre os profissionais tem
fragmentado as ações de saúde e gerado o desconhecimento da atuação dos outros
profissionais e sobre a existência de diversos serviços, inclusive, das normatizações e
programas governamentais. O que busco, portanto, com este trabalho é mais do que
apresentar resultados, mas chamar a atenção de todos para um trabalho mais
integrado, em especial, às Unidades Básicas de Saúde por sua proximidade estratégica
da comunidade e seu “poder” de agir prematuramente, antes mesmo da instalação dos
problemas.
A construção desta pesquisa foi fruto da união de várias pessoas que
colaboraram direta e indiretamente para a sua execução, o que me proporcionou uma
sensação maravilhosa de estar contribuído para uma melhor assistência as crianças,
bem como, os bons frutos colhidos de aprendizado pessoal. A partir deste
reconhecimento faço os meus agradecimentos:
• Ao meu supervisor de estágio e orientador Paulo Frias pela brilhante maneira
com que conduz suas ações, dando um exemplo indescritível de profissionalismo
e me transmitindo a saúde coletiva em sua essência.
• A Lygia Carmen, minha debatedora, por ter aceitado colaborar com este
trabalho;
• Ao meu marido Douglas, por me fazer feliz;
• A meu filho Thales e este novo bebê que estou aguardando, por terem me
proporcionado um sentimento indescritível: “ser mãe”;
• Aos meus pais e irmãos por me confortarem ao saber que tenho uma base de
amor a qualquer momento;
• A todos os professores da Residência que me ampliaram os conhecimentos em
Saúde Coletiva;
• A Eduarda Cesse, Coordenadora da Residência, que me apoiou e tranqüilizou
nos momentos de angústia;
• As amigas que adquiri com a Residência : Kamila, Cinthia, Graziela, Milena,
Gisele, com quem vivenciei momentos maravilhosos. Em especial, a Vilma e
Luciana que estiveram mais próximas compartilhando os processos de
construção pessoal e profissional. Formamos uma equipe maravilhosa e
colhemos muitos frutos com isto!
• A todos os funcionários do NESC, especialmente a Janice a quem tanto
requisitei e sempre me atendeu com presteza;
• A Secretaria Municipal de Saúde do Recife, pela oportunidade de oferecer um
excelente campo de estágio na Diretoria Executiva de Saúde da Criança e do
Adolescente;
• A equipe de amigos da Diretoria Executiva de Saúde da Criança e do
Adolescente, Maria de Jesus e Graça. Especialmente a Ivanise Tibúrcio que me
acolheu como uma verdadeira amiga e me guiou nos momentos de indecisão
com suas palavras doces e sábias;
• Aos profissionais que participaram desta pesquisa pela disponibilidade em
responder as inúmeras questões e Distritos Sanitários pela viabilização desta;
• Ao IMIP pelo apoio e financiamento do pôster, elaborado com os dados da
pesquisa, para o Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva;
• A Suely pela capacitação na aplicação do instrumento e Eroneide por ter
facilitado o trabalho nas unidades conveniadas com a instituição;
• Ao Departamento de Terapia Ocupacional/UFPE que através de excelentes
professores me deram a formação profissional que tanto amo e por nunca
deixarem de acreditar em mim;
• A todos os outros, que porventura tenha esquecido de mencionar, mas que
contribuíram com este trabalho.
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SIMBOLOS ACD Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento
ACS Agentes Comunitários de Saúde
AIDPI Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância
ASA Agente de Saúde Ambiental
CS Centro de Saúde
DS Distrito Sanitário
ESF Equipe de Saúde da Família
ER Equipe de Retaguarda
ICS Índice de Condição de Sobrevivência
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMIP Instituto Materno Infantil de Pernambuco
IPEA Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada
MS Ministério da Saúde do Brasil
NOAS Norma Operacional de Atenção a Saúde
NOB Norma Operacional Básica
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
PSF Programa Saúde da Família
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAISC Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança
PRMI Projeto de Redução da Mortalidade Infantil
SUS Sistema Único de Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde
UNICEF Fundo das Nações Unidas para Infância
USF Unidade de Saúde da Família
RESUMO
NÓBREGA, K.B.G. AVALIAÇÃO DO ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DO DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA DE 0 AOS 5 ANOS DE IDADE NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DA CIDADE DO RECIFE: A dimensão no rmativa. Recife: 2003. Monografia (Residência) Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da Fundação Oswaldo Cruz.
Este trabalho teve como objetivo principal avaliar a ação programática Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento (ACD) das crianças de 0 aos 5 anos, nas Unidades Básicas de Saúde da cidade do Recife no ano de 2002. Trata-se de um estudo avaliativo normativo, descritivo, de corte transversal. Realizado em todas as Unidades Básicas de Saúde do município do Recife, representadas por 84 Equipes de Saúde da Família (ESF) e 42 Centros de Saúde (CS) que prestavam atendimento no período de janeiro a abril de 2002. Utilizou-se o Instrumento Gerencial de Saúde da Criança adaptado para a estratégia de Atenção Integral às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI). As atividades de ACD foram categorizadas como: implantada, quando todas as atividades (100%) eram executadas; parcialmente implantada, quando havia a realização de 50% a 90% das atividades e não implantada, menos de 50% das atividades preconizadas. Houve uma predominância de 88,9% na condição de parcialmente implantada nas UBS. Em apenas (2,4%) destas, observamos a implantação, que aconteceu nas ESF e a não implantação (8,7%) excepcionalmente observada, nos CS. Encontramos pontos de fragilidade em comum aos CS e ESF como: a falta de entrosamento com Instituições de Apoio Social, a não realização sistemática de Práticas Educativas e a falta de Material Educativo. Os CS praticamente não realizam a Captação Precoce das Crianças e o Envolvimento Multiprofissional não tem acontecido. Na ação de ACD infantil as ESF revelam uma significativa melhoria nas atividades de saúde coletiva à criança, comparando-se com as unidades que ainda mantém um caráter predominantemente assistencialista (CS), apesar de ainda terem muito que melhorarem, considerando a não implantação da ação por algumas dificuldades e deficiências que foram apontadas nesta pesquisa.
ABSTRACT
NÓBREGA, K.B.G. EVALUATION OF THE ACCOMPANIMENT OF THE GROWTH AND THE DEVELOPMENT OF THE CHILD FROM 0 TO THE 5 YEARS OF AGE IN THE BASIC UNITS OF HEALTH OF THE CITY OF RECIFE: The Normative Dimension. Recife: 2003. Monograph (Residence) Nucleus of Studies in Collective Health of the Center of Research Aggeu Magalhães of the Oswaldo Cruz Foundation. This work had as main objective to evaluate the programmatical action Accompaniment of the Growth and Development (ACD) of the children from 0 to the 5 years, in the Basic Units of Health of the city of Recife in the year of 2002. One is about a normative, descriptive avaliative study, of transversal cut. Carried through in all the Basic Units of Health of the city of Recife, represented for 84 Teams of Health of Família (ESF) and 42 Centers of Saúde (CS) that they gave to attendance in the period of January the April of 2002. The Managemental Instrument of Health of the Child adapted for the strategy of Integral Attention to the Prevalent Illnesses in Infancy (AIDPI). The activities of ACD had been categorized as: implanted, when all the activities (100%) were executed; partially implanted, when it had among 50% and 90% accomplishment of the activities and not implanted, less than 50% of the praised activities. It had a predominance of 88,9% in the condition of partially implanted in the UBS. In only (2,4%) of these, we observe the implantation, that happened in the ESF and not the implantation (8,7%) exceptionally observed, in the CS. We have found brittle points in common to CS and ESF as : the intermeshing lack with Institutions of Social Support not the systematic lack and, accomplishment Practical Educative of Educative Material. The CS practically do not carry through the Precocious Captation of the Children and the Envolvement Multiprofissional has not happened. In the infantile action of ACD the ESF disclose a significant improvement in the activities of collective health to the child, comparing itself with the units that still a predominantly assistencialist character keeps (CS), although still to have much that to improve, considering not the implantation of the action for some difficulties and deficiencies that had been pointed in this research.
SUMÁRIO
Pág. APRESENTAÇÃO V LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SIMBOLOS IX RESUMO X ABSTRACT XI LISTA DE QUADROS XIV LISTA DE GRÁFICOS XIV LISTA DE TABELAS XIV
1 INTRODUÇÃO 1
1.1 Contexto Histórico 2 1.2 Assistência à saúde da criança no Brasil 5 1.3 Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento Infantil 7 1.4 Avaliação em Saúde 10
2 JUSTIFICATIVA 13
3 OBJETIVOS 15
3.1 Geral 16 3.2 Específicos 16
4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 17
4.1 Área de Estudo 18 4.2 Tipo de Estudo 19 4.3 Universo do Estudo/Período de Referência 19 4.4 Instrumento de Avaliação 20 4.5 Coleta dos Dados 21 4.6 Aspectos Éticos 22 4.7 Confiabilidade dos Dados 22 4.8 Validade do Instrumento 23 4.9 Plano de Análise 23
5 RESULTADOS 25
5.1 Ação programática de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil: um olhar sobre o município do Recife.
26
5.2 Um olhar sobre os Centros de Saúde do município do Recife 28
5.3 Um olhar sobre as Equipes de Saúde da Família do município do Recife
29
5.4 Um olhar desagregado sobre o município do Recife: realidade dos Distritos Sanitários
30
6 DISCUSSÃO 34
6.1 Considerações preliminares 35 6.1.1 O modelo de atenção à saúde no município do Recife 35 6.1.2 Linhas estratégicas para Atenção à Saúde da Criança da Secretaria
de Saúde do Recife 36
6.2. O grau de implantação da ação programática de ACD na cidade do Recife
37
6.2.1 A captação de crianças para acompanhar o crescimento e o desenvolvimento
39
6.2.2 A utilização do cartão da criança no ACD das crianças menores de 1 ano e de 1 a 4 anos.
40
6.2.3 O registro diário dos atendimentos 42 6.2.4 O registro de crianças abaixo do percentil 10 42 6.2.5 O acompanhamento ou referência de todas as crianças abaixo do
percentil 3 43
6.2.6 A implantação de algum programa de combate às carências nutricionais
44
6.2.7 O acompanhamento ou referência de todas as crianças com alteração no desenvolvimento
46
6.2.8 Existência de entrosamento da instituição com entidades de apoio social
47
6.2.9 Envolvimento multiprofissional para o ACD 48 6.2.10 Desenvolvimento de atividades de educação em saúde para esta
ação 50
6.2.11 Estoque suficiente de cartão da criança 51 6.2.12 Existência de material educativo 52 6.2.13 Existência de normas do Ministério da Saúde para o ACD 54
6.3 Considerações finais da discussão 56
7 CONCLUSÕES 58
8 RECOMENDAÇÕES 62
9 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 65 ANEXOS 71
LISTA DE QUADROS
Pág.
Quadro 1 Distribuição das Unidades de Saúde da Família, Equipes de Saúde da Família e Centros de Saúde por distrito sanitário do Recife, participantes do estudo, 2002.
20
LISTA DE GRÁFICOS
Pág.
Gráfico 1 Grau de Implantação da ação ACD nas unidades básicas de saúde na cidade do Recife, 2002.
26
Gráfico 2 Grau de Implantação da ação de Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento Infantil nos Centros de Saúde da cidade do Recife, 2002.
28
Gráfico 3 Grau de Implantação da ação de ACD nas ESF da cidade do Recife, 2002.
29
Gráfico 4 Grau de Implantação da ação de ACD nas Unidades Básicas de Saúde em estudo, Recife 2002.
31
LISTA DE TABELAS Pág. Tabela 1 Distribuição da freqüência de atividades relacionadas com o
ACD nas ESF e CS da cidade do Recife,2002.
27
Tabela 2 Distribuição da freqüência de atividades relacionadas com o ACD nas ESF por DS da cidade do Recife,2002.
32
Tabela 3 Distribuição de freqüência de atividades relacionadas ao Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento nos Centros de Saúde por DS do Recife, 2002.
33
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1.1 CONTEXTO HISTÓRICO
As décadas de 60 e 70 foram marcadas por debates mundiais abordando a
impactação das condições sócio-econômicas sobre a saúde e a necessidade de mudanças
no modelo de atenção à saúde, visando superar o pensamento assistencialista
predominantemente centrado no controle da doença (Brasil. Ministério da Saúde, 2001a).
Um momento bastante relevante neste processo aconteceu em 1978 na cidade de
Alma-Ata, quando surge na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde
um novo paradigma com a proposta de Saúde Para Todos no Ano de 2000. A Declaração
de Alma-Ata trouxe uma visão mais ampliada da saúde, além de enfatizar a necessidade do
envolvimento dos cidadãos e a importância da intersetorialidade na realização das ações e
com prioridade para os cuidados primários de saúde (Brasil. Ministério da Saúde, 2001a).
Este novo olhar do contexto de saúde impulsionou o movimento pela Reforma
Sanitária que culminou com “a formulação e implementação de um conjunto de leis, normas
e políticas voltadas à reestruturação do financiamento, gestão e organização do sistema
público de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS), que se assenta nos princípios da
integralidade, universalidade e equidade do cuidado à saúde da população” (Pinto e
Texeira, 2000).
Segundo estes autores ao ser incorporado esse conceito de saúde à Constituição
Federal de 1988, impôs-se uma transformação radical ao sistema de saúde brasileiro e
uma das primeiras estratégias de mudança do tradicional modelo de assistência à saúde,
foi a criação do PACS - Programa de Agentes Comunitários e PSF-Programa Saúde da
Família, pelo Ministério da Saúde, para atuar nas ações básicas de saúde do sistema
municipal.
Em 1991 começaram as implantações dos PACS e a partir de 1994, foram
formadas as primeiras Equipes de Saúde da Família (ESF), incorporando e ampliando a
atuação dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), com o objetivo de se alcançar a
reorganização da prática assistencial em novas bases e critérios mais humanizados em
detrimento ao modelo tradicional de assistência a saúde disposto no nível primário através
dos Centros de Saúde que tem como uma das suas fragilidades a falta de responsabilidade
sanitária pela população atendida, pois dispõe o atendimento através de demanda
espontânea, vinda de diversas localidades e por procura de especialidades (Costa, 2000;
Brasil. Ministério da Saúde, 2003b).
Com isto, o usuário é visto de forma fragmentada e de acordo com a manifestação
da doença. Desta forma, desconsidera-se sua diferente dimensão de indivíduo, além de
dificultar um vínculo desejável com o profissional de saúde que perde a integração com os
problemas da comunidade.
Diante destas considerações, as ESF através das Unidades de Saúde da Família
(USF) vêm facilitar o acesso de assistência à saúde da comunidade, por estarem mais
próximas aos usuários, bem como objetivam um maior envolvimento da equipe de saúde
com as famílias. Devem constituir o primeiro contato do usuário com o sistema de saúde,
ou seja, a “porta de entrada” da assistência básica. (Brasil. Ministério da Saúde, 2000).
Nos PSF a atenção está centrada na família, que é compreendida a partir de
seu ambiente físico e social, como núcleo básico da abordagem. O que vem
possibilitando uma compreensão ampliada do processo saúde/doença e a necessidade
de intervenções, que vão além das práticas curativas. Através de uma assistência
integral, resolutiva, contínua e de boa qualidade de 80 a 85% das necessidades de saúde
de uma comunidade, podem ser resolvidos na própria unidade. Portanto, é importante
considerarmos que as USF não sejam entendidas como apenas um local de triagem, onde
a maior parte dos casos são encaminhados para os serviços especializados. (Costa, 2000;
Brasil. Ministério da Saúde, 2002).
As ESF podem ser compostas por médico, enfermeiro, dentista, auxiliar de
enfermagem, técnico de higiene dentária, auxiliar de consultório dentário e agente
comunitário de saúde. Esta equipe multiprofissional do PSF tem a responsabilidade com a
saúde de aproximadamente 750 famílias, delimitadas geograficamente, na qual a equipe de
saúde estará inserida, conhecendo-se assim, os problemas sociais, econômicos e o perfil
epidemiológico de cada localidade (Brasil. Ministério da Saúde, 2003b).
Atualmente no Recife existem 126 ESF sediadas nas respectivas 65 USF que
comportam de uma a três ESF. Além das USF a Atenção Básica conta também, com 33
Centros de Saúde, com unidades tradicionais funcionando ainda no tradicional modelo de
atenção, onde o atendimento é realizado por médicos especialistas de acordo com a
necessidade específica do paciente, mas que também servirão como porta de entrada e
atenderão às necessidades básicas da população (Recife. Secretaria de Saúde, 2002c).
O que se observa na cidade é a tendência nacional de reorganização do sistema de
saúde, através da incorporação dos princípios e diretrizes do SUS e a ampliação do PSF
como prioridade da política de saúde. O modelo de atenção à saúde que está em
implantação na cidade do Recife tem como referencial “a atenção à saúde de todos, a
garantia de atendimento nos três níveis assistenciais de acordo com as necessidades e o
desenvolvimento de uma prática que previna, promova, proteja e reabilite, através de ações
globais, intersetoriais e intra-setoriais” (Recife. Secretaria de Saúde, 2002b).
Dentro deste ideal, a Secretaria de Saúde adota em seu Plano Municipal a
expressão “Cidade Saudável” que surgiu na Conferência canadense de 1984 – “Além do
Cuidado da Saúde” e com esta idéia vem avançando no conceito de “empedramento” e
participação social, onde se propõe a transcender o modelo tradicional, transformando a
prática de saúde além da assistência, através de ações norteadas por prioridades sociais.
(Brasil. Ministério da Saúde, 2001a; Recife. Secretaria de Saúde, 2002b).
Uma destas prioridades sociais estabelecidas no Plano Municipal de Saúde de 2002
a 2005 é a redução da mortalidade infantil através do acompanhamento de crianças de
risco e melhoria na assistência destas e de gestantes. Os óbitos infantis no primeiro ano de
vida têm sido um indicador revelador do nível global de saúde e condições de vida de uma
população. Neste sentido, a implantação de programas como o PSF e PACS têm
colaborado bastante na vigilância a saúde infantil, prevenção e promoção desta, com a
facilitação do acesso aos serviços de saúde (Recife. Secretaria de Saúde, 2002b e Frias
2001).
É interessante pontuar que o município do Recife encontra-se na melhor situação do
estado quanto ao índice de condição de sobrevivência (ICS), mas ao ser comparado com a
região sudeste, que apresenta o melhor desempenho dos indicadores no Brasil, evidencia-
se que ainda tem muito por melhorar, considerando as precárias condições de vida a que
está submetida sua população e reflete o quadro de grande desigualdade econômico-social
na região, apontando para a necessidade do estabelecimento de prioridades de intervenção
(Pernambuco. Secretaria Estadual, 1998).
1.2 ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA CRIANÇA NO BRASIL
Dentro da política em favor da criança o Ministério da Saúde do Brasil vem
desenvolvendo estratégias com o objetivo de reduzir a morbi-mortalidade infantil através
das ações básicas de saúde, com priorização para ações de prevenção de doenças e
promoção da saúde, considerando os princípios e diretrizes do novo modelo de saúde
vigente (Brasil. Ministério da Saúde, 2003a).
Uma das estratégias adotadas pelo Ministério da Saúde, a partir de 1984, foi a de
priorizar cinco ações básicas de saúde (Promoção do Aleitamento Materno, Prevenção e
Controle das Doenças Diarréicas e das Infecções Respiratórias Agudas, Imunizações e o
Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento), que se constituíram como o
centro da atenção na rede básica de saúde, pois se mostravam bastante efetivas, neste
período, às necessidades da saúde da criança, tendo-se em vista aspectos de
morbimortalidade da época (Brasil. Ministério da Saúde, 2002a).
Estas cinco ações programáticas compuseram o Programa de Assistência Integral
à Saúde da Criança (PAISC) que em 1986 foi implantado com o objetivo de melhorar as
condições de atenção à saúde das crianças de 0 a 5 anos através da promoção da saúde
de forma integral, procurando qualificar a assistência, com aumento da cobertura dos
serviços de saúde e priorizando os grupos de risco (Brasil. Ministério da Saúde, 2003a).
O desenvolvimento de ações voltadas à saúde da criança prosseguiu com a
implantação do Projeto de Redução da Mortalidade Infantil (PRMI) em 1995 que teve como
objetivo “a redução dos óbitos infantis e a melhoria da situação de saúde das crianças
através dos diversos programas governamentais...”, reafirmando-se os compromissos
assumidos nos encontros nacionais e internacionais de saúde (Brasil. Ministério da Saúde
apud Frias, 2001).
Algumas das estratégias mais recentes desenvolvidas objetivando-se a redução da
mortalidade infantil e a melhoria da saúde das crianças foi a implementação da estratégia
AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância) em 1997, que manteve a
filosofia do PAISC. “Reconhecida atualmente como a intervenção que proporciona a melhor
relação custo-benefício para diminuir a carga de doença na população e para melhorar as
condições de saúde da infância” (Amaral et al., 2002).
Em 2000 o governo brasileiro, atendendo a uma convocação da Organização Pan-
Americana de Saúde (OPS), lançou a “Meta 2002: Crianças Saudáveis”, objetivando a
melhoria dos padrões de saúde e a redução de cem mil óbitos de menores de 5 anos na
região das Américas (Amaral et al., 2002).
A meta mais recente, “Um mundo para as crianças”, foi estabelecida pela Cúpula
do Milênio, realizada na Assembléia geral das Nações Unidas onde 189 países
comprometeram-se a cumprir os seguintes objetivos para o ano 2015: erradicar a pobreza
extrema e a fome; alcançar o ensino fundamental e universal; promover a igualdade de
gêneros e autonomia da mulher, reduzir a mortalidade infantil; melhorar a saúde materna;
combater o HIIV/AIDS, a malária e outras doenças; garantir a sustentabilidade do meio
ambiente e fomentar uma associação mundial para o desenvolvimento (Nova Iorque.
Nações Unidas, 2002).
Percebe-se, portanto, que as crianças compreendidas na primeira infância recebem
uma atenção especial, por serem mais vulneráveis ao adoecimento e morte, no âmbito
internacional e nacional através do Ministério da Saúde, com a implementação de
programas como o Programa de Saúde da Família (PSF) e Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS), de Ações Programáticas Estratégicas (Saúde da Criança)
e da Política de Alimentação e Nutrição (Incentivo ao Combate às Carências Nutricionais e
Programa Bolsa-Alimentação) (Brasil. Ministério da Saúde, 2002b).
A despeito destes programas e políticas destinadas às crianças de zero a seis anos,
estudos realizados pelo IPEA (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada) revelam a
desarticulação das ações e a insuficiente cobertura em plano nacional, o que vem
comprometendo a continuidade de seus efeitos. Apesar destas dificuldades político-
administrativas e sociais, as ações governamentais e a melhoria da qualidade de vida,
refletiram no panorama epidemiológico e demográfico do país que passa por importantes
modificações como o declínio da mortalidade infantil que em 1984 era de 70,9 óbitos/mil
nascidos vivos passa a ser 29,6 óbitos/mil nascidos vivos em 2000. O que vem
proporcionando um aumento considerável de crianças sobreviventes nos primeiros anos de
vida e remete um compromisso além da sobrevivência, com o bem-estar e a qualidade de
vida destas (Brasil. Ministério da Saúde, 2002a).
Muitas pesquisas vêm enfatizando a importância dos primeiros anos de vida como
fase fundamental para o desenvolvimento da pessoa, da inteligência, da personalidade dos
valores culturais, sociais e espirituais. Daí o reconhecimento de que a prevenção de
problemas ou de patologias nesse período exerce efeitos duradouros na constituição do ser
humano (Brasil. Ministério da Saúde, 2002a).
Neste contexto o Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento infantil
ganha bastante destaque, já que o objetivo principal desta ação “é identificar precocemente
a criança em risco de adoecer ou doente”. O exercício desta ação põe em evidência,
precocemente os transtornos que afetam a saúde da criança e, fundamentalmente, sua
nutrição, sua capacidade mental e social, identificando, portanto em tempo hábil, o risco de
morbidade e mortalidade (Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1996).
1.3 ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL
Avaliando-se o crescimento e o desenvolvimento infantil pode-se ter uma visão
global da criança, inserida no contexto em que vive, bem como, aspectos particulares de
sua situação pregressa e evolutiva sendo, portanto, um importante indicador de saúde da
criança e atua desta forma como um elemento importante para trabalhar na organização
dos serviços. (Brasil. Ministério da Saúde, 2002a).
Seguindo este pensamento, Cunha et al. (1999) concluem que “o déficit do crescimento
e desenvolvimento leva posteriormente a um aprendizado insatisfatório durante a infância e
adolescência. O que segundo Baldwin & Burton (1974), contribui para uma baixa
produtividade, uma menor renda e uma pior qualidade de vida perpetuando o ciclo de
pobreza por gerações subseqüentes”. Diante deste indicativo o Acompanhamento do
Crescimento e do Desenvolvimento tornou-se uma ação bastante presente na história da
política e saúde da criança.
Desde 1984 que o Ministério da Saúde investe nesta ação, quando definiu o
Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento como uma das cinco ações
básicas da Assistência à Saúde da Criança e como o eixo integrador desta assistência.
Para este fim, estabeleceu protocolos, definiu indicadores, pontos de corte, padrão de
referência, além da elaboração de instrumentos (o Cartão da Criança e Ficha de
Acompanhamento do Desenvolvimento) e o Manual de Normas Técnicas. Os profissionais
de saúde dos serviços participaram de cursos de sensibilização e capacitação sobre este
tema (Brasil. Ministério da Saúde, 2003b).
O Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento foi reconhecido e
recomendado como compromisso universal, impondo-se como um dever do estado e de
direito da população, de acordo com as determinações efetivadas na Reunião de Cúpula
em Favor da Infância (Nova Iorque, 1990) e na Conferência Internacional de Nutrição
(Roma, 1992) (Brasil. Ministério da Saúde, 2003b).
Acompanhando o processo de reestruturação do modelo de atenção à saúde, tornou-se
uma ação estratégica mínima de atenção básica referente à saúde da criança, que está
descrita na NOAS-SUS 01/01, a qual atualiza a regulamentação da assistência no processo
contínuo de consolidação e aprimoramento do SUS. Define-se com uma das condições
para o processo de habilitação na Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (Brasil.
Ministério da Saúde, 2001b).
Neste contexto, as atividades para o acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento infantil foram sendo gradativamente incorporadas as ações dos PACS e
PSF. São as ACS que pesam as crianças e registram no Cartão, desenham as curvas no
gráfico peso/idade, orientam as mães e reportam os achados à Unidade de Saúde,
potencializando-se a assistência à saúde das crianças, com destaque para a disseminação
do uso do Cartão da Criança (Brasil. Ministério da Saúde, 2002a).
O Cartão da Criança é o instrumento proposto pelo Ministério da Saúde para o
Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento da criança até os cinco anos de
idade, além de servir também para o registro de vacinas e adoecimento. O peso e a altura
são os indicadores do desenvolvimento e nutrição da criança servindo como parâmetro aos
gestores. (Brasil. Ministério da Saúde, 1995a; Brasil. Ministério da Saúde, 1994).
O monitoramento do crescimento (desenvolvimento físico) é feito através do gráfico
peso-idade, baseado no crescimento médio da população e o desenvolvimento é registrado
de acordo com etapas referentes a atividades (comportamentos) esperadas à idade. (Brasil.
Ministério da Saúde, 1994).
A curva peso/idade pode ser considerada um dos indicadores mais importantes da
saúde da criança, porque mostra claramente as evoluções, agravos ou dificuldades no seu
desenvolvimento global (Brasil. Ministério da Saúde, 1994).
Este acompanhamento sistemático é possibilitado porque este processo ocorre dentro
de uma certa previsibilidade, já que o crescimento e o desenvolvimento ocorrem em uma
mesma seqüência e em ritmos semelhantes onde se avalia a normalidade da evolução e
para que assim, a criança possa receber em cada etapa a estimulação mais adequada,
contribuindo para que o processo ocorra da melhor forma possível, aproveitando-se todo o
potencial da criança (Brasil. Sociedade Brasileira de Pediatria, sd).
De acordo com Marcondes (1986) o “crescimento” está relacionado a fatores físicos
como: mudanças das dimensões corpóreas – peso, estatura, perímetro cefálico e
toráxico, etc. e o “desenvolvimento funcional” envolve as aquisições e aperfeiçoamento
de capacidades e funções, que permitem à criança realizar coisas novas,
progressivamente mais complexas e com uma habilidade cada vez maior .
Segundo este autor o crescimento e o desenvolvimento infantil são resultantes de
fatores extrínsecos e intrínsecos. Os fatores extrínsecos constituem: fatores nutricionais
(calorias, proteínas, glicídios, lipídeos, vitaminas, sais e água) e fatores ambientais
(interação mãe-filho, condições sócio-econômicas, urbanização e condições geofísicas). Os
fatores intrínsecos são representados basicamente por fatores genéticos, neurológicos e
endócrinos. Os fatores ambientais são muito mais relevantes para a expressão do potencial
de crescimento que os fatores genéticos que apresentam sua influência marcada na
criança maior, no adolescente e no jovem (Marcondes, 1986).
Sendo assim, o crescimento da criança serve como indicativo de saúde/doença em
razão de sua relação com fatores extrínsecos os quais refletem as condições de vida, além
de interferir na capacidade da criança atingir o seu potencial máximo de crescimento,
dotado por sua carga genética (Brasil. Ministério da Saúde, 2002a).
Tomando-se estas considerações, a avaliação de forma periódica das condições de
saúde e nutrição na área materno-infantil, contextualizada no ambiente físico, econômico e
social passam a assumir uma estratégia de fundamental importância para os gestores, na
medida em que instrumentaliza instâncias políticas e administrativas, além de oferecer um
suporte para o planejamento e o gerenciamento de programas fundamentados em fatores
relevantes e na sua determinação (Filho e Romani, 2002).
Neste sentido o Ministério da Saúde elaborou em 1987 o primeiro Instrumento de
Avaliação do grau de implantação e/ou implementação do Programa de Assistência a
Criança, o PAISC, na época. O instrumento foi aperfeiçoado em 1995 com a colaboração
de vários estados brasileiros, na tentativa de se traçar o perfil deste programa nos estados
e municípios, identificando-se as dificuldades presentes e diante dos resultados, mobilizar
alternativas para a sua viabilização (Brasil. Ministério da Saúde, 1995b).
Apesar de existirem instrumentos como este, é importante comentar que poucas
avaliações foram realizadas na área de Saúde da Criança nos últimos anos, considerando
o quantitativo de programas, projetos e ações desenvolvidas na área, inclusive quanto às
atividades relacionadas ao Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento Infantil
(Brasil. Ministério da Saúde, 2003).
1.4 AVALIAÇÃO EM SAÚDE
A avaliação em saúde tem sido cada vez mais necessária diante do processo
dinâmico que envolve o setor, como: mudança de perfil epidemiológico e rápida
incorporação de tecnologias. Sendo assim, as bases programáticas precisam
constantemente ser discutidas dentro dos serviços e sistemas de saúde para saber se
estão correspondendo aos seus objetivos e adequando-se às respectivas realidades.
(Barbosa e Coelho, 2002).
Hartz (1997) descreve os objetivos de uma avaliação, que são numerosos e dentre
os oficiais podemos destacar: o auxílio para o planejamento e para a elaboração de uma
intervenção; a busca de aperfeiçoamento e a aquisição de conhecimento para elaboração
teórica. Do ponto de vista da dimensão técnica, a avaliação permite se averiguar a
qualidade dos serviços definidos a partir de critérios pré-estabelecidos.
Neste sentido Contandriopolos et al. (1997) consideram que “avaliar consiste
fundamentalmente, na realização de um julgamento de valor a respeito de uma intervenção
ou sobre qualquer um de seus componentes, com objetivo de ajudar na tomada de
decisões”. Este julgamento deve ser resultado da aplicação de critérios e normas
(avaliação normativa), ou então que seja elaborado a partir de um procedimento científico
(pesquisa avaliativa).
Estes autores conceituam avaliação normativa como “a atividade que consiste em
fazer um julgamento sobre uma intervenção, comparando os recursos empregados e sua
organização (estrutura), os serviços ou os bens produzidos (processo), os resultados
obtidos, com critérios e normas”. As avaliações normativas apóiam-se no postulado de que
“existe uma relação forte entre o respeito aos critérios e às normas escolhidas e os efeitos
reais do programa ou da intervenção”. Sendo assim, este tipo de avaliação se adequa às
funções de controle, acompanhamento e garantia de qualidade, sendo apropriada ao
estudo de programas e organizações.
A avaliação de Sistemas/Programas de Saúde fornece um conhecimento mais
profundo do seu funcionamento e a partir de suas falhas e virtudes pode-se aperfeiçoar
estratégias para implantação de ações, tendo-se como objetivo final a melhoria do
sistema como um todo, mediante a otimização dos programas específicos produzidos
dentro deles (Felisberto, 2001).
Filho e Costa (1999) lembram que o processo de avaliação deve ser contínuo e
dinâmico, na medida em que é um processo organizativo, pois tenta determinar de
forma sistemática e objetiva a relevância, efetividade e impacto das atividades, tendo
em vista seus objetivos, que visa tanto melhorar as atividades em andamento quanto
planejar o futuro e orientar a tomada de decisões, funcionando como uma ferramenta
orientadora para a ação e a aprendizagem.
Reis et al. (1990) concluem que a avaliação pode ajudar os gerentes na tomada
de decisões e no planejamento de intervenções, na medida em que gera informações e
se busca o controle dos custos e com qualidade de assistência, considerando o
momento em que se discute a reorganização dos serviços de saúde no Brasil e tendo
como pano de fundo a crise econômica mundial.
���-867,),&$7,9$
Frente ao processo de reestruturação do modelo de atenção a saúde e a
situação deficitária político-econômica do sistema, a avaliação de programas ganha
importância como elemento essencial ao planejamento, na redefinição de prioridades e
no redirecionamento das ações.
Ainda há pouco conhecimento acerca do grau de integralidade das ações
ofertadas na área de Saúde da Criança, sua eficiência, eficácia e efetividade, inclusive
quanto à ação de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento Infantil que é
tida como o eixo da estruturação do atendimento à saúde da criança. O que nos remete
que a prática avaliativa ainda é pouco institucionalizada.
Em virtude do quadro nacional descrito e, especificamente para o estado de
Pernambuco, com a persistência de condições de vida e saúde extremamente
desfavoráveis, além da insuficiente disponibilidade de informações sobre a cidade do
Recife, a Secretaria Municipal de Saúde vem desenvolvendo uma série de ações
voltadas para o diagnóstico das condições de vida, saúde e da prestação de serviços
das Unidades de Saúde, objetivando-se intervenções governamentais mais efetivas e
direcionadas as necessidades da comunidade.
O presente estudo enquadra-se neste processo na medida em que pretende
conhecer a situação da ação de Acompanhamento do Crescimento e do
Desenvolvimento e suas atividades programáticas preconizadas pelo Ministério da
Saúde para o Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança no conjunto dos
Centros de Saúde e Equipes de Saúde da Família que prestam estes serviços a
comunidade.
���2%-(7,926��
3.1 GERAL
Avaliar a ação programática, Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento
das crianças de 0 a 5 anos, nas Unidades Básicas de Saúde na cidade de Recife no
ano de 2002.
3.2 ESPECÍFICOS
��Verificar o grau de adesão às normas preconizadas pelo Ministério da Saúde na
ação de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento da Criança nos
Distritos Sanitários do Recife;
��Identificar o grau de implantação da ação programática do PAISC:
Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento da Criança, nos Centros de
Saúde e Equipes de Saúde da Família;
��Comparar a performance da ação programática de Acompanhamento do
Crescimento e do Desenvolvimento nas Equipes de Saúde da Família e nos Centros
de Saúde;
���352&(',0(1726�0(72'2/Ð*,&26�
4.1 ÁREA DE ESTUDO
O Recife está inserido na zona Litoral-Mata da Região Nordeste do Brasil, com
uma área territorial de aproximadamente 220 km2 e uma densidade demográfica de 6,6
mil hab/km². A Prefeitura da Cidade do Recife (PCR) estima para o ano de 2002, a
partir de dados censitários do IBGE de 2000, uma população de aproximadamente
1.462.966 habitantes, onde 680.425 são do sexo masculino, e 782.541 do sexo
feminino (Recife. Secretaria de Saúde, 2002b).
O território do município passou por divisões físico-territoriais e político-
administrativas onde foram instituídos os 6 Distritos Sanitários que correspondem às
seis RPA (Região Político Administrativa) que abrangem os 94 bairros da cidade
(Recife.Secretaria de Saúde, 2002b).
A cidade expressa na sua configuração físico-territorial as diferenças provocadas
pelo quadro sócio-econômico que se consolidou ao longo de sua história com muitas
desigualdades sociais que vem gerando um processo de urbanização caótico, com
déficit de moradia, precárias condições de saneamento e saúde. Dos 376.022
domicílios particulares permanentes da cidade do Recife apenas 42,9% são atendidos
pelo sistema público de coleta de esgotos; 93,3% possuem coleta de lixo e quanto ao
abastecimento de água, a rede geral cobre cerca de 87,8% dos domicílios (Recife.
Secretaria de Saúde, 2002b).
No ano de 2001, ocorreram 25.104 nascimentos no Recife, havendo queda na
fecundidade e a Mortalidade infantil apresentou decréscimo em 2001 para
aproximadamente 18,3/1000 nascidos vivos, destacando-se a primeira causa de óbito
infantil as afecções perinatais (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).
Em 1998 o município foi habilitado na forma de Gestão Plena do Sistema,
cabendo a Secretaria Municipal de Saúde a responsabilização parcial dos serviços e
ações prestadas à população, desde que as unidades de alta complexidade e parte da
média complexidade, estão ainda sob a gestão do estado (Recife. Secretaria de Saúde,
2002b).
A rede municipal de saúde distribuída por distrito sanitário é composta por
serviços ambulatoriais e hospitalares. A rede ambulatorial integrante do SUS é
constituída por 157 unidades prestadoras de serviços que oferecem ações de pequena
e média complexidade. Destes 47,3% concentram-se nos Distritos Sanitários um e três.
Dezoito unidades hospitalares do SUS compõem o total de serviços. Para as ações
básicas de saúde o município conta, atualmente, com 33 Centros de Saúde e 65
Unidades de Saúde da Família que abrigam 126 Equipes de Saúde da Família atuando
nas respectivas microárias (Recife. Secretaria de Saúde, 2002b).
4.2 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo avaliativo do tipo normativo, descritivo, de corte
transversal. Esta modalidade torna-se uma das indicadas para o diagnóstico da
situação em um dado período, considerando que se pretende julgar um programa/ação
através da aplicação de normas.
4.3 UNIVERSO DO ESTUDO/PERÍODO DE REFERÊNCIA
O estudo foi realizado em todas as unidades ambulatoriais públicas ou privadas
conveniadas com o Sistema Único de Saúde (SUS) do município do Recife que
prestavam assistência básica de saúde generalizada no período de janeiro a abril de
2002. Isto correspondeu a um universo de 42 Centros de Saúde e 84 Equipes do
Programa Saúde da Família (PSF) (Anexo 1). Destaca-se que alguns destes Centros de
Saúde já foram transformados em USF enquadrando-se no novo sistema de atenção à
saúde. As equipes e/ou unidades de saúde da família que não participaram da pesquisa
encontravam-se em fase de implantação, cadastramento ou diagnóstico de área, no
momento da seleção.
Abaixo apresentamos o número de Centros de Saúde, Equipes e Unidades de
Saúde da Família por distrito que participaram deste estudo:
Quadro 1- Distribu ição das Unidades de Saúde da Família, Equipes de Saúde da
Família e Centros de Saúde por Distrito Sanitário do Recife, participantes do
estudo , 2002.
Distrito
Sanitário
USF¹ ESF² CS³
I 6 11 2
II 9 15 6
III 6 11 9
IV 11 19 5
V 5 10 8
VI 9 18 12
TOTAL 46 84 42
¹ Unidade de Saúde da Família ² Equipes de Saúde da Família ³ Centro de Saúde 4.4 INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO
A escolha do instrumento esteve relacionada ao conhecimento de suas
qualidades métricas e pela sua comparabilidade com dados obtidos de outros estudos
similares.
Utilizou-se o Instrumento Gerencial da Saúde da Criança adotado pelo Ministério
da Saúde que contempla questões relacionadas às normas das ações programáticas e
atividades básicas de atenção à saúde da criança (Crescimento e Desenvolvimento,
Controle de Doenças Diarréicas, Controle de Infecções Respiratórias Agudas,
Imunização e Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o
Desmame), sendo utilizado neste trabalho apenas as questões referentes à primeira
ação programática citada (Anexo 2).
O referido instrumento, foi recentemente adaptado pelo Instituto Materno Infantil
de Pernambuco às normas e diretrizes da estratégia Atenção Integral às Doenças
Prevalentes na Infância (AIDPI). De acordo com Contandriopoulos (1997), existem
muitas vantagens em se utilizar um instrumento já conhecido, como a possibilidade de
comparação, a praticidade e a redução do tempo e do custo da avaliação. Além disto,
Também havia a facilidade de consolidação e análise dos dados, através do “Caderno
de Respostas” (Anexo 3).
Como desvantagens aponta-se a inadequação do material para diferentes níveis
de complexidade, onde existem vários profissionais envolvidos na assistência à criança;
a atribuição de peso igual para todas as variáveis consideradas, além de questões
referentes à estrutura e processo, abordadas indistintamente. Destaca-se ainda que o
“Roteiro” responde, apenas parcialmente, às necessidades de informação dos gestores
de programas municipais.
Os critérios considerados no instrumento delimitam que a ação está “implantada”
quando 100% das questões são respondidas afirmativamente, “parcialmente
implantada”, se houvesse concordância com 50% a 90% das respostas preconizadas e
“não implantada”, se tivesse menos de 50% de concordância. Sendo assim, basta
apenas uma questão ser discordante para se atribuir o grau de parcialmente
implantada. Este critério tornou o instrumento muito rígido na consideração da ação
implantada e uniformizou unidades que não realizavam metade das atividades com
aquelas que não realizavam apenas uma atividade.
Algumas considerações a serem feitas: excepcionalmente nesta pesquisa, o item
que abordava a realização de práticas educativas foi considerado como implantado,
quando aplicado até uma vez por mês; ao invés de no mínimo duas vezes por semana,
como o instrumento do Ministério da Saúde preconiza.
4.5 COLETA DOS DADOS
Primeiramente houve uma capacitação dos entrevistadores, realizada por
técnicos da Secretaria Municipal de Saúde e Instituto Materno Infantil de Pernambuco,
sobre a importância da avaliação e seus objetivos, assim como o treinamento específico
para a aplicação do instrumento e consolidação das respostas.
A coleta dos dados aconteceu no período de Janeiro a Abril do ano 2002. Foram
adotados os seguintes procedimentos: visita aos distritos sanitários, comunicando-se os
objetivos da pesquisa, e solicitação da carta de apresentação as unidades para
posteriormente dar início ao trabalho de campo com as entrevistas. O questionário foi
respondido por profissionais médicos e enfermeiros das Unidades de Saúde da Família
e Centros de Saúde, sendo que nestas houve a participação de alguns administradores.
Os dados foram processados no programa Epi-info versão 6.0 e a análise dos
resultados remetidos a todas as Unidades participantes e gerências distritais.
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
Este projeto foi submetido à aprovação do comitê de Ética do Instituto Materno
Infantil de Pernambuco – IMIP sendo aprovado na íntegra (Anexo 4).
4.7 CONFIABILIDADE DOS DADOS
Devemos considerar para a leitura e análise dos dados a interferência da
intencionalidade das respostas, gerando a possibilidade de questões “falso positivas”
(referência na entrevista que realiza as atividades quando não o faz) e “falso negativas “
(referência na entrevista que não realiza as atividades quando na realidade o faz), pois
não foram adotados procedimentos complementares de checagem sistemática para
verificação da confiabilidade das respostas, apesar de desejável, por questões
operacionais (dificuldade de transporte, reprodução de material, ampliação do tempo,
entre outras).
Outro aspecto que pode ter influenciado a veracidade dos dados foi a falta de
integração da equipe, gerando o desconhecimento dos profissionais entrevistados a
procedimentos realizados por outro profissional da mesma Equipe ou Centro de Saúde,
fato relatado em algumas entrevistas.
4.8 VALIDADE DO INSTRUMENTO
De acordo com Contandriopoulos et al. (1997) a validade do Instrumento pode
ser definida pela sua capacidade de medir fielmente o objeto estudado. Para se
estimar a validade de medida de um instrumento, precisamos considerar a validade de
conteúdo, de critério e de construção.
No âmbito desta pesquisa no que diz respeito à validade de conteúdo, que
consiste em analisar se os itens da construção teórica contemplam o objeto a ser
medido, observa-se que as questões contidas no instrumento representam algumas das
facetas do objeto de estudo, porém, nem sempre as perguntas formuladas conseguem
expressar a integralidade da ação, sendo variável sua capacidade de representação
dos aspectos desejados referentes à ação programática envolvida.
A validade de critério descreve a capacidade de mensuração do instrumento de
acordo com um critério de interesse. Quanto a este tipo de validade, esta pesquisa
buscou avaliar apenas as atividades efetivamente executadas e o grau de implantação
nos Centros de Saúde e Equipes do Programa de Saúde da Família, não tendo a
pretensão de avaliar os critérios adotados pelo PAISC.
A validade de construção que trata da relação entre os conceitos teóricos e sua
operacionalização, não foi discutida neste trabalho.
4.9 PLANO DE ANÁLISE
Os dados serão apresentados através de freqüências simples por conjunto de
Equipes de Saúde da Família e Centros de Saúde, nos seus respectivos Distritos
Sanitários (DS). A unidade territorial analisada será o município do Recife e cada um
dos seus seis DS. Ressalta-se a situação em relação à realização e o grau de
implantação da ação programática de Acompanhamento do Crescimento e do
Desenvolvimento de acordo com a normatização preconizada pelo Ministério da Saúde.
A seguir apresento algumas tabelas e gráficos que comporão os resultados. A
referida construção tomou como base a disponibilidade das informações existentes no
instrumento utilizado.
���5(68/7$'26
5.1 AÇÃO PROGRAMÁTICA DE ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL: UM OLHAR SOBRE O MUNICÍPIO DO RECIFE.
O Instrumento Gerencial de avaliação das ações do PAISC pesquisa o grau de
implantação da ação de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento infantil
sob a realização da totalidade de 14 atividades programáticas preconizadas pelo
Ministério da Saúde.
Através da aplicação deste instrumento para o conjunto de 42 Centros de Saúde e
84 Equipes de Saúde da Família nas áreas dos 06 (seis) Distritos Sanitários, que
compõem o município do Recife, poderemos conhecer o grau de implantação da ação
programática de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, bem como a
prática das atividades que compõem esta ação. Para estar na condição de “ação
implantada”, todas as 14 (quatorze) atividades preconizadas deveriam estar sendo
realizadas.
O Gráfico1 demonstra que a ação de ACD apresenta uma predominância da
condição de parcialmente implantada, perfazendo um total de 88,9% das 126 Unidades
Básicas de Saúde em estudo (CS e ESF). A condição de implantada ocorreu apenas
nas ESF, o que representa 2,4%, enquanto que o percentual da ação como não
implantada (8,7%), foi observado nos CS.
Grafico 1 - Grau de Implantação da ação ACD nas unidades básicas de saúde na cidade do Recife, 2002
8,7% 2,4%
88,9%
Implantada
ParcialmenteImplantadaNãoImplantada
Para o conjunto das atividades do Acompanhamento do Crescimento e
Desenvolvimento, observa-se uma melhor performance das Equipes de Saúde da
Família em relação aos Centros de Saúde.
Na Tabela 1 pode-se observar uma insuficiente aderência das Unidades de
Saúde às atividades preconizadas no ACD. Encontramos pontos de fragilidade em
comum aos CS e ESF, como: a falta de entrosamento com instituições de apoio social,
a não realização sistemática de práticas educativas e a falta de material educativo. Os
CS praticamente, não realizam a captação precoce das crianças e o envolvimento
multiprofissional não tem acontecido. A utilização do cartão da criança para menores de
1 ano aparece como a atividade em maior prática, nas ESF (100%) e em 92,8% dos
CS.
Tabela 1 – Distribu ição da freqüência de atividades relacionadas com o ACD nas ESF e CS da cidade do Recife, 2002.
ESF (n = 84)
CS (n = 42)
Recife (n = 126) ATIVIDADE
N % N % N % 1 Captação de crianças 83 98,8 10 23,8 93 73,8
2 Utilização do cartão para menores de 1 ano 84 100,0 39 92,8 123 97,6
3 Utilização do cartão para crianças de 1 a 4 anos
83 98,8 31 73,8 114 90,5
4 Registro diário de atendimentos 82 97,6 40 95,2 122 96,8 5 Registro de crianças abaixo do percentil 10 80 95,2 40 95,2 120 95,2
6 Acompanha ou referencia crianças abaixo do percentil 3
76 90,5 29 69,0 105 83,3
7 Programa de combate às carências nutricionais 82 97,6 34 81,0 116 92,1
8 Acompanha ou referencia crianças com alteração no desenvolvimento
82 97,6 40 95,2 122 96,8
9 Entrosamento com entidades de apoio social 54 64,3 18 42,8 72 57,1 10 Envolvimento multiprofissional 73 87,0 7 16,7 80 63,5 11 Atividades de educação em saúde 31 37,0 1 2,4 32 25,5 12 Estoque suficiente de cartão da criança 64 76,6 28 66,7 92 73,3 13 Existência de material educativo 32 38,1 8 19,0 40 31,7
14 Existência de normas do Ministério da Saúde 59 70,2 20 47,6 79 62,7
A seguir, os resultados encontrados serão apresentados conforme a realização
das atividades e o grau de implantação da ação de acordo com o local da pesquisa, CS
e ESF do município do Recife, comparando-os. Em seguida, desagrega-se as
informações para os seis Distritos Sanitários.
5.2 UM OLHAR SOBRE OS CENTROS DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DO RECIFE
Dos 42 CS pesquisados, nenhum realiza a totalidade de atividades que
compõem a ação de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento
preconizadas pelo Ministério da Saúde, o que reflete no resultado encontrado para o
grau de implantação desta ação, que está como parcialmente implantada em 73,8%
das unidades e 26,2% não implantada (Gráfico 2).
Grafico 2 - Grau de Implantação da ação de Acompanhamento do Cresc imento e do Desenvolvimento Infantil nos Centros de Saúde da cidade do Recife, 2002
73,8%
26,2%0%
parcialmenteimplantadonão implantado
implantado
De acordo com a Tabela 1 as atividades que vem sendo mais praticadas nos
CS com 95,2% de freqüência são: acompanhamento ou referência de crianças com
alteração no desenvolvimento, o registro diário dos atendimentos e o registro de
crianças abaixo do percentil 10.
Podemos destacar ainda a utilização do cartão da criança para o
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças menores de 1 ano
(92,8%); Existência de programa de combate às carências nutricionais implantado
(81,0%); Utilização do cartão da criança no acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento das crianças de 1 a 4 anos (73,80%) e acompanha ou referencia de
crianças abaixo do percentil 03 (69,0%).
Dentre as atividades com menor freqüência de realização chama-se à atenção
para a execução de práticas educativas com 2,4%, o que corresponde a apenas uma
unidade. Observamos ainda a deficiência com o envolvimento multiprofissional
(16,6%), a existência de material educativo (19,0%), a realização de captação precoce
de crianças (23,8%), entrosamento com instituições de apoio social (42,8%) e a
existência de normas relacionadas com a ação (47,6%) (Tabela 1).
5.3 UM OLHAR SOBRE AS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DO
RECIFE
Nas 84 ESF encontramos uma maior freqüência na realização de atividades,
quando comparamos com os CS. Em três equipes a ação estava implantada,
correspondendo a 3,6%, enquanto que o restante das equipes (96,4%) está com a ação
parcialmente implantada (Gráfico 3).
Gráfico 3 - Grau de Implantação da ação de ACD nas ESF da cidade do Recife, 2002
96,4%
3,6%0%
parcialmenteimplantadonão implantado
implantado
Observando ainda a Tabela 1 temos que, atividade de utilização do cartão da
criança no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças menores
de 1 ano está sendo realizada por 100% das equipes. A quase totalidade das equipes
(98,8%) faz a captação precoce de crianças e utiliza o cartão da criança no
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças de 1 a 4 anos. Uma
proporção de 97,6% respondeu fazer o registro diário dos atendimentos, existir algum
programa de combate às carências nutricionais e realizar acompanhamento ou
referenciar crianças com alteração no desenvolvimento. O registro de crianças abaixo
do percentil 10 foi encontrado em 95,2% das equipes e 90,5% fazem o
acompanhamento ou referenciam todas as crianças abaixo do percentil 03.
As maiores dificuldades encontradas foram comuns aos CS. Portanto, temos
uma baixa freqüência de realização sistemática de práticas educativas (37,0%) e
existência de materiais educativos (38,1%). Quanto ao entrosamento com entidades de
apoio social a proporção foi de 64,3%, e 70,2% afirmam ter normas do Ministério da
Saúde na unidade. O estoque de cartão da criança foi afirmado positivamente por
76,6% das equipes e o envolvimento multiprofissional em 87,0%.
5.4 UM OLHAR DESAGREGADO SOBRE O MUNICÍPIO DO RECIFE: REALIDADE
DOS DISTRITOS SANITÁRIOS
O território do município do Recife sofreu divisões físico-territoriais e político-
administrativas onde foram instituídos 6 Distritos Sanitários (DS) que correspondem às
seis RPA (Região Político Administrativa). Observamos uma realidade no Grau de
Implantação da ação ACD semelhante destes, mas diferenças quanto à realização de
algumas atividades.
O gráfico 4 mostra uma predominância no Grau de Implantação da ação ACD em
parcialmente implantado em todos os seis DS, num total de 88,9% das unidades
básicas de saúde. Os DS I, II e III representam a totalidade da ação implantada (2,4%),
que acontece apenas nas ESF e equivale proporcionalmente a 7,7%; 4,8% e 5,0%
respectivamente. Enquanto que 8,7% das unidades, em especial, 11 CS revelam esta
atividade como não implantada.
7,7
84,6
7,74,8
90,5
4,85,0
85,0
10,00
91,7
8,30
88,9
11,10
90,0
10,02,4
88,9
8,7
0
20
40
60
80
100
DS I DS II DS III DS IV DS V DS VI TOTAL
Gráfico 4 - Grau de Implantação da ação de ACD nas Unidades Básicas de Saúde em estudo , Recife 2002.
Implantado
ParcialmenteImplantadoNão Implantado
%
Considerando a freqüência de realização das atividades, observa-se à
dificuldade equânime da educação em saúde, na qual a atividade de práticas
educativas não estava sendo desenvolvida com freqüência por nenhuma ESF do DS IV
e em apenas uma equipe do DS VI havia material educativo. Nos Centros de Saúde a
situação agrava-se, as práticas educativas acontecem em um dos CS (2,4%) do DS III e
há existência de material educativo em 8 unidades (19,0%) (Tabelas 2 e 3).
No DS V chamamos a atenção para o entrosamento com instituições de apoio
social que acontece com duas das dez ESF e em nenhum dos 8 CS. A captação
precoce das crianças tem sido deficiente nos CS (24,0%), apenas nos DS II, V e VI. O
DS IV mantém a maior quantidade de CS realizando 100% das atividades, no entanto
apresenta o menor número de ESF na totalidade das atividades.
Tabela 2 – Distribu ição da freqüência de atividades relacionadas com o ACD nas ESF por DS da cidade do Recife, 2002.