Mi paciente consulta por ... Parestesias

Mi paciente consulta por…

PARESTESIAS

Julián Barceló Martínez

MIR R4 MFyC

7 ENERO 2015

Índice

Objetivos

Introducción/Conceptos

Anamnesis y Exploración Física

Causas/Pruebas complementarias y Tratamiento

Aspectos claves y Algoritmo

Objetivos

1. Saber qué son las parestesias

2. Saber realizar una correcta anamnesis y exploración física que permitan un diagnóstico correcto

3. Conocer las pruebas complementarias de las que disponemos y cuándo estarían indicadas éstas

4. Qué y cuándo derivar correctamente

5. Tratamiento adecuado

6. Tener en mente este síntoma y cómo actuar secuencialmente

Introducción

Motivo frecuente de consulta en AP

Difícil aproximación diagnóstica (inespecificidad y variedad etiologías)

Sensibilidad superficial y profunda

Trastornos de la sensibilidad:

1. Por defecto: hipoestesias, anestesia e hipoalgesia

2. Por exceso: hiperestesias, disestesias y parestesias: sensaciones anormales sin estímulo previo, descritas por los pacientes como “hormigueo” o “miembro dormido”

Anamnesis

Antecedentes personales (tareas habituales,DM, hipotiroidismo, neoplasias, VIH…)

Antecedentes familiares (porfiria, epilepsia, diabetes, migraña…)

Consumo de drogas, alcohol

Exposición a tóxicos (metales pesados, disolventes, pesticidas)

Consumo de fármacos (isoniazida, nitrofurantoína, cloroquina, estreptomicina…)*

Características de los síntomas

Localización de los síntomas

Desencadenamiento por movimientos o posturas

Evolución

Síntomas asociados (vasomotores, amiotrofia, motores)

Antecedentes de infección respiratoria o gastrointestinal* Anexo 1: lista ampliada fármacos

Exploración física I

Exploración general (constantes generales, signos de hepatopatía crónica o de

alcoholismo, signos de hipotiroidismo, lesiones dérmicas…)

Exploración neurológica general (pares craneales, funciones corticales, reflejos

osteotendinosos, trofismo muscular y fuerza, pruebas cerebelosas).

Exploración de la sensibilidad

1ª ( táctil, artrocinética, térmica y dolorosa o profunda)

Cortical ( grafestesia, estereognosia, localización 2 puntos sobre la piel)

Exploración física II

Maniobra de Lasègue

Signo de Lhermitte

Signo de Tinel y Phalen

Signo de la sacudida o de Flick( >VP) Hiperventilación del paciente

Maniobras de provocación

Etiología

Polineuropatías PN Diabética, PN urémica, PN enólica,VIH, déficit de B12 y ácido fólico

Mielopatías Traumatismos medulares, siringomielia, neoplasias y metástasis, poliomielitis, mielitis transversa

Radiculopatías Artropatías, hernias discales, tumores del canal medular, traumatismos vertebrales, tumores meníngeos y del canal medular.

Patología del SNC Tumores cerebrales, abcesos cerebrales, esclerosis múltiple, ictus, epilepsia

Mononeuropatías Atrapamientos nerviosos, meralgiaparestésica, síndrome del túnel carpiano

Pruebas complementarias

Hemograma

Bioquímica

Hormonas tiroideas

Vitamina B12 y ácido fólico

Punción Lumbar

RX columna o TAC o RMN si sospecha de patología vertebral compresiva

Ecografía si sospecha de patología músculo-tendinosa localizada (> STC)

EMG si sospecha de PN o mononeuropatía ( E, S)

Tratamiento

No farmacológico

Farmacológico

Intervencionista

Tratamiento

No farmacológico

Normas generales

Buen control glucémico

Evitar alcohol

Evitar tóxicos

Retirar compresiones locales

Retirar fármacos

Normas específicas Patología

Férula antebraquial dorsal con la muñeca en

posición neutra (por la noche mejor) 2-4

semanas

Síndrome túnel carpiano

Evitar prendas ajustadas y poner hielo local Meralgiaparestésica

Evitar la flexoextensión enérgica del codo o su

apoyo continuado

Compresión cubital

Reposo Artropatías

Evitar la privación de sueño, cafeína, nicotina,

alcohol, algunos fármacos (antidepresivos,

neurolépticos, antieméticos, tramadol).

Ejercicio regular y calor

Síndrome de piernas inquietas

Tratamiento

Farmacológico

Fármaco Dosis mg/24h

Pregabalina 150-300

Gabapentina 900-3600

Duloxetina 60-120

Topiramato 25-400

Amitriptilina 25-100

Nortriptilina 25-100

Tramadol 100-400

Tratamiento tópico Dosis

Lidocaína 5% parches

Hasta 3 parches/12h

Capsaicina 3-4 aplicaciones/24h

Alternativas Dosis

Oxicodona 10-120 mg/24h

PN alcohólica Complejo vitamínico, tiamina 300 mg al día

Déficit B12 1mg al día 2 semanas im y luego 1 mg/mes o 1.000-2.000mg vía oral

Radiculopatías Aines+miorrelajantes+reposo

Trastornos de ansiedad Psicoterapia+ansiolíticos+antidepresivos

Sd. Piernas inquietas Fe / BZD / (clonazepam más en jóvenes) / Agonistas dopaminérgicos(pramipexol, ropinirol, rotigotina parches) / Fármacos anticonvulsivos (pregabalina 150mg/día o gabapentina 100-300mg/día) / Opioides(oxicodona, codeína,tramadol)

Polineuropatías

Tratamiento

Intervencionista

Síndromes compresivos de nervios periféricos Infiltración

local con anestésicos y corticoides

Descompresión Qx (STC y STT) si afectación grave en EMG o

fracaso de los tratamientos previos

Derivación

URGENTE

PREFERENTE U ORDINARIA

Sospecha de:

• Guillain-Barré

• Patología vascular cerebral o tumoral

• Atrofia muscular

• Síntomas de rápida evolución

STC o STT con afectación moderada-grave en el

EMG o fracaso del tratamiento y en la hernia discal

con afectación neurológica

Crisis epilépticas parciales sensitivas, esclerosis

múltiple o migrañas acompañadas

Caso clínico I

41 años sin antecedentes médicos ni quirúrgicos

1 paquete diario

Parestesias bilaterales + cefalea opresiva varios días

¿¿¿Qué debemos hacer??? Anamnesis y exploración física

Caso clínico II

Anamnesis + Exploración física (general y neurológica): Normal

Caso clínico II

Anamnesis + Exploración física (general y neurológica): Normal

Tratamiento prescrito: Ibuprofeno

Caso clínico II

Anamnesis + Exploración física (general y neurológica): Normal

Tratamiento prescrito: Ibuprofeno

2 días después: empeoramiento de las parestesias, ahora también en los

pies

Caso clínico II

Anamnesis + Exploración física (general y neurológica): Normal

Tratamiento prescrito: Ibuprofeno

2 días después: empeoramiento de las parestesias, ahora también en los

pies

Sensación disestésica en las palmas de las manos, se inicia amitriptilina y

se deriva a neurología

Caso clínico II

Anamnesis + Exploración física (general y neurológica): Normal

Tratamiento prescrito: Ibuprofeno

2 días después: empeoramiento de las parestesias, ahora también en los

pies

Sensación disestésica en las palmas de las manos, se inicia amitriptilina y

se deriva a neurología

2 días después acude a urgencias por empeoramiento. Analítica + TAC+

Punción lumbar: todo Normal. Al alta, diagnóstico de ansiedad

Caso clínico II

Anamnesis + Exploración física (general y neurológica): Normal

Tratamiento prescrito: Ibuprofeno

2 días después: empeoramiento de las parestesias, ahora también en los

pies

Sensación disestésica en las palmas de las manos, se inicia amitriptilina y

se deriva a neurología

2 días después acude a urgencias por empeoramiento. Analítica + TAC+

Punción lumbar: todo Normal. Al alta, diagnóstico de ansiedad

Vuelve de nuevo a la consulta: disminución de la agudeza visual para

visión cercana, disminución reflejos osteotendinosos en MMII, Romberg

inestable, aumento base de sustentación, marcha atáxica, alteraciones en

pruebas cerebelosas (dedo-nariz, pie-talón) URG

Caso clínico III

En planta…

Exploración física - arreflexia en MMII

- hiporreflexia en reflejos bicipitales

- ataxia de la marcha

- parálisis cuerda vocal izquierda con voz bitonal

- hipertensión

- taquicardia sinusal

Analítica bioquímica con perfil hepático y renal, proteína C reactiva, vitamina B12, ácido fólico, Ig, AC ANA, función tiroidea: Normal

Serología VIH, CMV, VEB, VHC, VHA, Brucella, Lúes : Negativas

AntiHBc+, Ag HBs-, Ac antiHBs 764 UI. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia

pneumoniae: +.

Coprocultivo y Ac antigangliósidos: negativos

Caso clínico IV

RMN craneal : normal

RMN cervical: hernia discal posterolateral izquierda y estenosis foraminal

Punción lumbar : disociación albuminocitológica.

EMG: polirradiculopatía desmielinizante con afectación motora y sensitiva de

predominio en MMSS y mayor grado de afectación a nivel del nervio mediano

derecho

Más pruebas en planta…

Caso clínico V

Dx final: Síndrome de Guillain-Barré (variante Miller Fisher overlap)

Aspectos claves

Son sensaciones anormales descritas por el pacientes como sensaciones de hormigueo

o miembro dormido

Motivo frecuente de consulta en AP

Es difícil hacer una aproximación diagnóstica debido a la poca especificidad de los

síntomas y la variedad de etiologías que las pueden producir

Debemos conocer las causas más frecuentes : PN Db, PN alcohólica, Déficit vitamina

B12, Síndrome del túnel carpiano

Aspectos claves

El diagnóstico también se basa en una buena anamnesis + EF (fuerza, reflejos y

circulación) y disponemos también de PC que nos pueden ayudar

Debemos averiguar la distribución de las parestesias y saber si corresponde con un

patrón dermatómico coherente con la compresión de la raíz nerviosa

Neuropatías agudas precisan valoración urgente

Tratamiento etiológico y/o sintomático

ALGORITMO DE ACTUACIÓN

Paciente con parestesias

Anamnesis + exploración física

Pruebas complementarias

Analítica+ Prueba de

imagen+EMG

Sospecha de Guillain-Barré, patología

vascular cerebral o tumoral, atrofia

muscular y síntomas de rápida

evolución

STC o STT con afectación moderada-grave en el EMG o fracaso del

tratamiento y en la hernia discal con afectación neurológica

Crisis epilépticas parciales sensitivas, esclerosis múltiple o migrañas

acompañadas

Derivación a neurología si…

Tratamiento

Bibliografía

• Casado Vicente V, Cordón Granados F., García Velasco G., Quesada Sabaté M. Mi paciente consulta por vértigo y mareo. Manual de Exploración Física basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Semfyc. 2012; 285-290

• González Zambrano,MªPilar y Villa García,Noelia. Artículo. Revista AMF Semfyc. Volumen 10. Número 9. Octubre 2014. páginas: 516-519

• N.Martín Peña, M.E. Morell Sixto, E.Rodríguez de Mingo. Artículo. Semergen- Medicina de familia. Volumen 36. Número 1. Enero 2010.

Anexo I

• Isoniazida

• Nitrofurantoína

• Cloroquina

• Estreptomicina

• Colchicina

• Fenitoína

• Amiodarona

• Hidralazina

• Quimioterápicos

• Antirretrovirales

Algunos de los fármacos más frecuentes que pueden producir parestesias