Mekanisme Kerja yang Berkaitan dengan Gangguan Pada JantungCitra
anggar kasih masang10-2010-139Email :
[email protected] KedokteranUniversitas Kristen Krida
WacanaJl. Terusan Arjuna No. 6 Jakarta Barat 11510Telp.
021-56942061 Fax. 021-5631731
PENDAHULUANDalam makalah ini akan membahas skenario tentang
seorangperempuan usia 52 tahun dibawa ke IGD RSkarena mengeluh
nyeri dada seperti tertekan benda berat, berkeringat dingin dan
nyeri yang menjalar ke lengan. Dokter yang memeriksanya mengatakan
bahwa ia menderita serangan jantung. Jantung merupakan sebuah organ
dalam tubuh manusia yang termasuk dalam sistem sirkulasi. jantung
bertindak sebagai pompa sentral yang memompa darah untuk
menghantarkan bahan-bahan metabolisme yang diperlukan ke seluruh
jaringan tubuh dan mengangkut sisa-sisa metabolisme untuk
dikeluarkan dari tubuh.Ukuran jantung manusia kurang lebih sebesar
kepalan tangan seorang laki-laki dewasa. Jantung adalah satu otot
tunggal yang terdiri dari lapisan endothelium. Jantung terletak di
dalam rongga thoracic, di balik tulang dada/sternum. Struktur
jantung berbelok ke bawah dan sedikit ke arah kiri.Jantung adalah
bagian lambung yang langsung menempel pada dan mengelilingi ostium
cardiacum antara esofagus dan bagian lambung yang menempel langsung
pada dan mengelilingi ostium.Jantung memiliki banyak mekanisme
diantaranya: mekanisme pompa jantung yang memompakan darah ke
seluruh tubuh, aktifitas listrik jantung, mekanisme system
penghantar khusus.Gangguan pada jantung sangat beragam dan gangguan
kerja jantung dapat berakibat sangat fatal. Dalam hal ini banyak
hal yang dapat mengakibatkan jantung mengalami gangguan
mekanismenya.STRUKTUR :MakroskopisJantung terletak di cavum
thoracica, tepatnya di mediastinum media, posterior terhadap korpus
sterni dan cartilago costa II-VI. Didalamnya, jantung dilapisi oleh
pericardium yang merupakan kantung fibroserosa. Fungsinya adalah
untuk membatasi pergerakan jantung dan menyediakan pelumas sehingga
bagian-bagian jantung yang berbeda dapat berkontraksi. Morfologi
jantung pada manusia dewasa mepunyai ukuran panjang 12 cm, lebar
8-9 cm, diameter antero-posterior 6 cm. Pada pria, jantung memiliki
massa 340-380 gr dan pada wanita 230-280 gr. Jantung memiliki
bagian atas yang lebar (basis jantung) yang mengarah ke bahu kanan
dan bagian bawah mengerucut (apex jantung) yang mengarah ke panggul
kiri. Jantung dibagi oleh septa vertical menjadi empat ruang:
atrium dextra, atrium sinistra, ventrikel dextra, dan ventrikel
sinistra.1Atrium merupakan bagian jantung yang berdinding tipis dan
antara atrium kanan dan atrium kiri dipisahkan oleh septum
atrium.Ventrikel adalah bagian jantung yang berdinding tebal dan
antara ventrikel kanan dan kiri dipisahkan oleh septum
ventrikel.Permukaan dalam jantung pada bagian atrium merupakan
suatu permukaan yang rata sedangkan pada bagian ventrikel terdapat
tonjolan-tonjolan yang disebut trabekula.Trabekula yang tonjolannya
benar-benar nyata merupakan muskulus papilaris yang berlanjut
sebagai serat-serat chorda tendinae yang menempel pada daun katup
yang berfungsi untuk menahan katup agar tidak terbuka ke arah
atrium.Antara atrium dan ventrikel terdapat katup atrioventrikel,
katup antara atrium dan ventrikel kanan disebut katup tricuspid
sedangkan antara atrium kiri dan ventrikel kiri disebut katup
mitral atau bicuspid.Dari ventrikel pun terdapat katup yang
memisahkan ventrikel dengan arteri yang keluar dari
ventrikel.Antara ventrikel kanan dengan arteri pulmonal adalah
katup semilunar pulmonal sedangkan antara ventrikel kiri dengan
aorta adalah katup semilunar aorta.Keempat katup tersebut
berdekatan dan menempel pada annulus fibrous. Untuk proses
pembukaan danpenutupan katup ini merupakan proses yang pasif.1
Mediastinum mediatinum adalah ruangan yang terletak di antara
pleura mediatinalis sinistr dan dextra. Batas-batas mediatinum:
Ventral : sternum Dorsal : columna vertebralis Lateral : pleura
mediastinalis kanan dan kiri Cranial : apertura thoracis superior
Inferior : diaphragma Mediastinum dibagi oleh bidang khayal yang
terbentang dari angulus sternalis ke tepi bawah corpus vertebra
thoracalis IV melewati tepi atas pericardiuam menjadi 2 bagian,
yakni: Mediastinum superior bagian retrosternal Thymus, jaringan
lymphoid yang terdiri dari atas 2 lobus yang dihubungkan oleh
jaringan ikat Vena-vena besar v. anonyma sinistra, merupakan
persatuan V. Jugularis interna dextra dan V. Subclavia sinistra
yang menerima darah dari vena-vena bagian sinistra kepala, leher,
dan ekstermitas superior. Dextra, dibentuk oleh pertemuan V.
Jugularis interna dan V. Subclavia dextra di posterior ujung
clavicula dextra. v. cava superior V. Cava superior extra
pericardialTerletak dalam mediatinum superior. Pada sisi dextra
berjalan N. Phrenicus. V. Cava superior intra pericardialTerletak
di anterior radix pulmonum dextra di dalam mediastinum
inferior.
bagian tengah
Arcus aortae,letak : setinggi angulus sternalis berjalan ke
posterior tepi bawah vertebra thoracalis IV truncus
brachiocephalica a. carotis communis sinistra a. subclavia sinistra
N. vagus Sebagian terletak di mediatinum superior dan sebagian di
mediatinum posterior. N. phrenicusNervus ini berjalan di anatar
A.V.subclavia di sebelah lateral dari N. Vagus dan berjalan di
seblah lateral truncus thyreocervicalis untuk berjalan bersama
dengan A. Peripericardiacophrenica ke arah caudal, di sebelah
ventral radix pulmoinum. bagian prevertebralis Mediastinum inferior
mediastinum anterior : jaringan lemak dan lymphonodi mediastinum
media: pericardium yang meliputi cor pangkal pembuluh darah besar
dari dan ke jantung mediastinum posterior aorta thoracica ductus
thoracicus v. azygos dan hemiazygos esophagus
Jantung Jantung merupakan organ muskularis yang mempunyai rongga
di dalamnya dan berbentuk kerucut (conus) sebesar kepal/tinju
pemiliknya. Jantung bersandar pada diaphragama di antara bagian
inferior kedua paru dan dibungkus oleh membran khusus yang disebut
pericardium. Letak : mediastinum media. 2/3 bagian jantung terletak
disebalah sinistra bidang media. Berat jantung manusia dewasa :
230-350 gram Lapisan jantung : Pericardium Merupakan kantung
serofibrosa, berbentuk conus, berisi jantung dan pangkal pembuluh
darah besar. Terdiri dari : Pericardium fibrosum merupakan kantong
berbentuk conus, ke superior menyempit dan melanjutkan sebagai
lapisan luar pembuluh darah besar dan facies pretrachealis, ke arah
inferior melekat pada centrum tendineum dan pars muscularis
diaphragma sinistra. Terdiri dari jaringan ikat fibrosa.
Pericardium serosum merupakan membran halus yang berbatasan dengan
saccus fibrosa dan meliputi jantung. Bagian pericardium serosum
yang menutupi pembuluh darah seolah-olah tersusun dalam bentuk 2
tabung, yaitu: aorta, truncus pulmonalis sinus transversus
pericardii v. cava superior et inferior, vv. pulmonales sinus
obliquus pericardii Dinding jantung Epicardium merupakan lamina
visceralis pericardium serosum, lapisan terluar dinding jantung
Myocardium merupakan lapisan tengah dinding jantung, terdiri dari
kumpulan sel otot jantung yang tersusun dalam pola sirkular dan
spiral Endocardium merupakan lapisan terdalam dinding jantung,
berupa lapisan endothelium yang melekat pada selapis jaringan
ikat
Bagian-bagian jantung Atrium dextrum Terletak ventrosuperior
Terdiri dari : Atrium propria (sinus venarum cavarum). Merupakan
ruang di antara dua vena cava dan ostium atrioventricularis,
dindingnya menyatu dengan dinding v.cava. Auricula dextra,
berbentuk sperti dsaun telingan anjing, merupakan kantong di antara
v.cava superior dan ventriculus dexter. Atrium sinistrum Letak
dorsosuperior, ukuran sedikit lebih kecil daripada yang dextra.
Terdiri dari : Atrium proprium Terdapat 4 muara , pada
masing-masing sisi bermuara 2 vena Vv. pulmonale Ostium
atrioventricularis sinistra dilekati oleh valvula mitralis
Auricula, berbentuk panjang, sempit, dan lebih melengkung dibanding
yang dextra. Permukaan dalam auricula terdapat rigi muscular yang
disebutMm. pectinati. Ventrikel dextrum Tebal dindingnya 1/3 tebal
dinding ventriculus sinister. Di dalam ventrikel dextrum dapat
dijumpai beberapa lubang, yakni: ostium atrioventriculare dextrum
merupakan apertura berbentuk oval dan dikelilingi oleh cincin
fibrosa dan melekat pada valva tricuspidalis / valva
atrioventricularis dextra ostium trunci pulmonalis merupakan lubang
yang bulat terdapat pada puncak conus arteriosus, terletak di
sebelah superior dan sinistra dari ostium atrioventricularis
dextrum. Pada ostium ini terdapat valvula pulmonalis. trabeculae
carneae, merupakan kumpualn otot yang ireguler yang membentuk
permukaan dalam ventrikel, kecuali pada conus arteriosus. trabecula
septomarginalis (moderator band), berisi cabang-cabang dari serabut
conductorium artrioventricularis. mm. papillares, merupakan otot
berbentuk bulat (conus) yang puncaknya melekat pada corda tendinae.
Ventrikel sinistrum Ikut membentuk sebagian kecil facies
sternocostalis dan separuh facies diaphragmatica. Puncaknya
membetuk apex cordis Bagian-bagian: Ostium atrioventricularis
sinistra. Odtium ini dikelilingi oleh cincin fibrosa dan melekat
valvula mitralis. Chorda tendineae Trabecula carnae, jumlah lebih
banyak dan tebal terutama di daerah apex dan dinding dorsal. Mm.
papillares (anterior dan posterior) Ostium aortiucum (valvula
semilunaris), merupakan lubang bulat di sebelah ventral dan dextra
dari ostium atrioventricularis sinistra, mempunyai valvula
semiulnaris.
Skleton jantung, merupakan jaringan ikat fibrosa berbentuk
cincin melingkari ostium atrioventricularis dan ostium aorta dan
pulmonalis dan masuk ke dalam septum pars membranosa.Di antara
margo dextra anulus atrioventricularis sinistra, anulus aorticus,
dan anulus atrioventricularis dextra, jaringan tebal ini membentuk
massa segitiga yang disebut trigonum fibrosum dextra.
Mikroskopis
Sistem sirkulasi merupakan tempat pertukaran zat dari dan ke
jaringan. Sistem ini terdiri atas sistem vaskular darah dan
limfatik. Sistem vaskular darah terdiri atas struktur berikut ini:
Pembuluh darahSusunan umum pembuluh darah: Tunika Intima - Endotel
(epitel selapis gepeng) - Subendotel (jaringan ikat areolar) Tunika
Media - Jumlah jaringan ikat padat bervariasi - Otot polos Tunika
Adventitia - Jaringan ikat - Serat saraf, pembuluh limf - Vasa
vasorum
Pembuluh darah dapat dibagi menjadi tiga, yakni: Arteri Arteri
besar (tipe elastis) Fungsi: menyalurkan darah, meredam tekanan yg
disebabkan sistol jantung, menjaga agar aliran darah berjalan mulus
disebut conducting arteries. Contoh: A.inominata, subklavia, A.
karotis komunis, A. iliaka Diameter: kurang dari 1 cm, rata-rata
2,5 cm Rata-rata tebal dinding : 2 mm Tunica Intima : - Endotel dgn
lamina basalis Subendotel: jaringan ikat kolagen, elastin, otot
polos Lamina elastika interna Tight junction dan gap junction
Tunica Media : - Lapisan lebih tebal Serat elastin, kolagen &
sel-sel otot polos Beberapa fibroblas Tunica adventisia : - Terdiri
dari jar ikat dan fibroblas Lebih tipis daripada tunica media
Beberapa serat elastin Terdapat vasa vasorum dan serat saraf Arteri
sedang (tipe muskular) Fungsi: membagi darah ke organ yg
membutuhkannya distributing arteries. T elastika interna &
eksterna tampak jelas, terutama interna. Diameter: 0,5 mm 1 cm,
rata-rata 0,4 mm Rata-rata tebal dinding: 1 mm Contoh: A.
brachialis, A. ulnaris, A. Femoralis Tunica Intima : - Lapisan
endotel dengan lamina basalis Subendotel: sedikit jaringan ikat
Terdapat lamina elastika interna Tunica Media : - Otot polos
sirkular, kolagen, bbrp serat elastin Tidak ada fibroblas Terdapat
lamina elastika eksterna Tunica Adventisia : - Tebal lapisan
jaringan ikat kira-kira sama dengan tebal Tunica medianya Kandungan
kolagen yg tinggi dengan fibroblas Serat elastik terkonsentrasi di
lamina elastika eksterna Arteri kecil dan arteriol Fungsi:
mendistribusikan darah ke jaringan organ2 dalam & mengontrol
aliran darah kedlm kapiler. Tunica elastika interna ada pada
arteriol besar, tidak ada pada arteriol kecil. Tidak ada tunica
elastika eksterna Diameter: 50-300 um Rata-rata tebal dinding: 20
um Arteri kecil/arteriol mempunyai 1-2 lapis otot polos pada Tunica
media Arteri kecil mempunyai sampai 8 lapis otot polos pd Tunica
media Arteri kecil mempunyai lamina elastika interna Tunica
Adventitia tipis dan kurang berkembang Arteriol merupakan kunci
yang mengontrol jumlah aliran darah Kapiler Fungsi: tempat
pertukaran zat Dinding selapis endotel/ hanya T. intima Diameter:
8-12 um, lebih besar sedikit drpd eritrosit Lumen kapiler hanya
dapat dilalui oleh 1 eritrosit saja. Sel endotel menonjol kedalam
lumen Sel perisit menonjol keluar lumen Ada 3 jenis :1. Kapiler
tipe viseral yg berpori/bertingkap/berjendela (fenestrated
capillary) Beberapa sel endotel mempunyai pori-pori, banyak pori
ditutupi membran Sangat permeabel Terdapat di: pankreas, usus,
kelenjar endokrin, ginjal2. Kapiler tipe muskular atau kapiler
sempurna/ utuh (continuous capillary) Sel endotel yang kontinu
Khusus di jaringan saraf pusat, ujung2 endotelnya dilekatkan satu
sama lain dengan taut kedap yg membentuk sawar darah otak Terdapat
di: otot, jar saraf, jar ikat3. Sinusoid (discontinous capillary)
Sinusoid: bangunan yang berbentuk rongga Bentuk sinusoid mengikuti
bentuk celah/ruang yg terdapat diantara lempeng epitel organ.
Terdapat di: hati, lien, korteks adrenal, adenohipofisis Vena
Fungsi :membawa darah dengan tekanan rendah kembali ke jantung
Dinding vena lebih tipis daripada dinding arteri Beberapa vena
mempunyai katup untuk mencegah aliran darah kembali/balik Dinding
vena lebih tipis, lebih lunak dan kurang elastis daripada arteri
pada potongan melintang vena mirip ban kempis Batas antara Tunica
intima, media & adventisia tidak sejelas pada arteri Unsur
jaringan ikatnya lebih mencolok, unsur otot polos & elastinnya
tidak ada Katup vena merupakan lipatan intima dan ditengahnya
diperkuat oleh jaringan ikat. Tipe vena :1. Venula Fungsi:
pertukaran zat antara jaringan Diameter: 15-20 um (lebih lebar drpd
kapiler) Dinding: tdr dr 1 lapis sel endotel (mirip dgn kapiler
darah) Permeabilitas dinding sangat tinggi2. Vena kecil Diameter
venula makin lama makin besar vena kecil Sel otot polos mula-mula
selapis, kemudian bertambah banyak mengelilingi endotel 3. Vena
sedang Diameter: 1-2 mm Tunica intima: selapis sel endotel,
kadang-kadang ada jaringan ikat dibawahnya Tunica media: jauh lebih
tipis daripada arteri sedang, serat kolagen lebih menonjol daripada
serat otot polos Tunica adventisia: lebih tebal drpd Tunica media,
jaringan ikat & beberapa otot polos4. Vena besar Contoh : vena
kava Tunica intima: sama seperti vena sedang Tunica media: kurang
sempurna perkembangannya, kadang tidak ada. Bila ada, struktur
histologis mirip dengan vena sedang T. adventisia: Lebih tebal
daripada Tunica medianya terdiri atas jaringan ikat dengan serat
kolagen tersusun longitudinal terdapat berkas otot polos yg sangat
mencolok dan tersusun longitudinal
Jantung Dinding jantung Terdiri dari 3 Lapisan : Endokardium
Miokardium Epikardium Rangka jantung Merupakan bangunan penyokong,
tempat sebagian besar otot jantung dan katup jantung melekat.
Sebagian besar terdiri atas jaringan ikat padat Bagian utamanya: 1.
Septum membranaseum 2. Trigonum fibrosum 3. Anulus fibrosus Katup
jantung Katup jantung: lempengan jaringan ikat yang berpangkal pada
anulus fibrosus Katup atrioventrikular Katup mitral (menguhubungkan
atrium kiri dan ventrikel kiri) Katup trikuspid (menguhubungkan
atrium kanan dengan ventrikel kanan)
Sistem hantar rangsang Serat purkinye: lebih besar daripada otot
jantung biasa, banyak sarkoplasma, jumlah miofibril sedikit dan
terletak di tepi serat. Pembuluh darah jantung Dua arteri koronaria
mensuplai darah ke jantung & vena jantung mengalirkannya
kembali. Fungsi utama: menyediakan O2 secukupnya sesuai kebutuhan
miokardium Sistem Limfatik Dimulai dari kapilernya yg berujung
buntu, mengangkut cairan limf dari ruang ekstraselular ke pemb limf
yang lebih besar bermuara ke duktus torasikus dekster & duktus
limfatikus dekster. Aliran sistem limf hanya satu arah, dari
perifer ke jantung Kapiler limf: lumen tidak rata Endotel lebih
tipis dan tdk ada perisit Dengan M.E tdk ada lamina basal Pembuluh
Limfe besar / Ductus torasikus: T. intima dibatasi endotel &
beberapa lapis serat kolagen, elastin T. Media otot polos tersusun
dalam berkas T. Adventitia otot polos tersusun dalam berkas, ada
vasa vasorum dan banyak jar lemak. Batas antara lapisan-lapisannya
tidak jelas
AKTIFITAS LISTRIK JANTUNG
Jantung mempunyai kemampuan autorhythmicity( membangkitkan
sendiri impuls listrik yang ritmis ). Sifat ini dimiliki sistem
penghantar khusus. Sel picu jantung memiliki potensial membrane
istirahat tidak mantap .4
Proses aktivitas listrik jantung:
Gambar . Proses aktivitas listrik jantung
Keterangan gambar: Pada keadaan istirahat, ion Na diluar dan ion
K di dalam, terjadi potensial negatif sebesar -60 mV 1: Ion Na
masuk ke dalam secara terus-mereus yang menyebabkan kenegatifan sel
berkurang. Proses ini dikenal dengan proses depolarisasi lambat. 2
: Pada keadaan ini terjadi pengaktifan chanel Ca. Dengan pembukaan
chanel Ca, terjadi pemasukan cepat Ca hingga mencapai ambang letup
(fase naik). Fese ini membangkitkan proses kontraksi otot. 3 :
Channel K diaktifkan, terjadi pengeluaran cepat ion K dan penutupan
channel Ca. Proses ini dikenal dengan fase turun.
Kecepatan membentuk impuls berbagai bagian sistem penghantar
khusus berbeda sehingga kecuraman depolarisasi lambat berbeda
Urutan kemampuan membentuk potensial aksi berbagai bagian Sistem
Penghantar Khusus: Simpul SA : 80-100/menit Simpul AV : 40-60
/menit Simpul Purkinje : 20-40/menit
Penyebaran impuls:
Simpul SA internodal pathways simpul AV mengalami hambatan =AV
delay (berlangsung 0,08-0,12 detik) kemudian impuls dengan cepat
menyebar ke berkas his dan serat purkinje pengaktifan miokardium
ventrikel stimultan kontraksi serentak pompa yang efisien .4Irama
jantung berasal dari simpul SA dan penyebaran impuls yang
menyebabkan jantung berdenyut dengan IRAMA SINUS.Bila simpul SA
gagal membentuk impuls spontan maka fungsi simpul SA diambil alih
oleh sistem penghantar khusus lain yang tercepat membentuk impuls
yaitu simpul AV. Pada keadaan normal simpul SA berfungsi sebagai
penentu irama dasar kerja jantung , sehingga disebut sebagai
PACEMAKER (picu jantung).4Jantung mempunyai kemampan
AUTORHYTHMICITY (membangkitkan sendiri impuls listrik yang ritmus).
Sifat autorhythmicity dimiliki sistem penghantar khusus. Sel saraf
dan sel otot rangka memiliki potensial membrane istirahat yang
mamtap. Sel picu jantung adalah potensial membrane istirahat yang
tidak mantap.4
MEKANISME POMPA JANTUNG
Pertukaran O2& C O2 dalam sistem kapiler dapat diterangkan
dengan teori difusi yaitu molekul-molekul gas akan bergerak dari
konsentrasi yang lebih besar ke konsentrasi yang lebih kecil
sehingga konsentrasinya akan merata.Molekul bertumbukan kira-kira
1012 kali per detik.Molekul yang bergerak dari titik awal sesudah N
tumbukan adalah
dimana :D = jarak lintasan bebas rata-rata (m)N = jumlah molekul
= jarak rata-rata tumbukan antar molekul (m)Hukum Starling
menguraikan bahwa aliran fluida masuk dan keluar dari pembuluh
darah kapiler Gerakan zat cair melalui dinding kapiler merupakan
hasil dari 2 jenis tekanan, yaitu: Tekanan Hidrostatik : memaksa
zatcair ke luar dari kapiler Tekanan Osmotik: membawa zat cair
masuk ke dalam kapiler Usaha yang dilakukan oleh jantung: Volume
darah yang dipompakan jantung sebesar 80 cc Tekanan pada pulmonalis
: 25 mmHg Tekanan pada sistemik : 125 mmHg Tekanan darah normal
saat maksimum (sistole) : 120 mmHg Tekanan darah normal saat
minimum (diastole) : 80 mmHg Tekanan darah rata-rata: 100 mmHg
Untuk menghitung usaha yang dilakukan jantung, maka kita
menggunakan rumus:W = p. V dimana : W = Usahap = tekananV =
volumeTegangan yang dialami pembuluh darah diakibat adanya
tekanan.Besar tegangan (T) tergantung pada tekanan (p) dan diameter
(d)pembuluh darah Yang dapat dirumuskan menjadi:T = p .d/2= p .
RPenerapan prinsip Bernoulli pada sistem kardiovaskulerPrinsip
Bernoulli didasarkan pada hukum kekekalan energi.Tekanan fluida
merupakan bentuk dari energi potensial (Epot). Sedangkan gerakan
fluida merupakan bentuk dari energi kinetis (Ekin).Jika fluida
mengalir dalam pipa tanpa gesekan, maka berlaku rumus:Pada latihan
fisik, kecepatan aliran darah akan meningkat yang mengakibatkan
energi potensial jantung berkurang.5Kecepatan aliran darah dalam
pembuluh darah tergantung pada tekanan (p), viskositas (n),
temperatur, panjang(l) dan diameter pembuluh darah(d/2 =
r).Temperatur makin tinggi maka viskositas darah akan semakin
kecil, dan sebaliknya. Kecepatan aliran darah dihitung dengan
menggunakan hukum Poisseuille:5
Aliran laminer terdapat pada hampir semua pembuluh darah.Aliran
turbulen terjadi ketika darah mengalir cepat melewati katup-katup
jantung atau terjadinya sumbatan/penyempitan pada pembuluh
darah.Bila kecepatan aliran ditambah dengan mengurangi diameter
pembuluh darah, maka akan dicapai kecepatan kritis (vk) dimana
aliran laminer berubah menjadi aliran turbulen.Berdasarkan
penelitian Osborne Reynolds diperoleh rumus,
dimana, v : kecepatan kritis (m/det)K : bilangan Reynolds (1000)
: viskositas (Pas, poise, centipoise)r : jari-jari (m)1 Pas = 1
Pascal-second = 1 Nm-2 s satuan internasional 1 Pas = 10 poise1
poise = 100 cp (centipoise)viskositas darah sebesar 3 4 cp.5
PENGATURAN KERJA JANTUNG
IntrinsikPanjang serabut jantung memengaruhi tegangan yang dapat
dihasilkan karena susunan anatomik protein kontraktil otot.Pada
keadaan istirahat, serabut otot meregang ke derajat yang lebih
rendah dari yang dibutuhkan untuk menghasilkan tegangan
maksimal.Apabila serabut otot jantung diregangkan, lebih banyak
jembatan silang miosin yang dapat mencapai sisi pengikatan aktin,
menyebabkan pengayunan jembatan silang meningkat, sehingga
meningkatkan tegangan jantung dan kontraktilitas jantung.Akibatnya,
volume sekuncup dan curah jantung meningkat. Peningkatan peregangan
pada miofibril terjadi jika pengisian jantung meningkat; oleh
karena itu, tegangan yang dihasilkan jantung proporsional dengan
volume darah dalam jantung sesaat sebelum kontraksi ventrikel:
volume akhir diastolik. Karena respons ini, jantung memiliki
kapasitas residu untuk memompa lebih kuat ketika volume darah yang
mengalir meningkat sebagai contoh, saat olahraga dan kelebihan
volume.7Karena peningkatan aliran balik vena akan meningkatkan
volume akhir diastolik, hubungan panjang tegangan dengan jantung
memastikan bahwa dalam kebanyakan kondisi, peningkatan aliran darah
ke jantung akan disesuaikan dengan peningkatan pompa darah yang
keluar. Dengan demikian, volume akhir diastolik akan kembali normal
dan biasanya respons ini terjadi dalam durasi yang singkat. Respons
intrinsik jantung pada peregangan serabut ototnya sendiri disebut
hukum Starling pada jantung, setelah Frank Starling, ahli fisiologi
menjabarkan hukum ini pertama kali. Hubungan panjang tegangan pada
jantung normal dalam kondisi tanpa stimulasi kendali dapat dilihat
pada kurva bawah seperti yang diperlihatkan pada gambar
11.7Perhatikan bahwa, tidak seperti pada kurva panjang tegangan
otot rangka, jantung normal tidak menurunkan kurva pada panjang
serabut yang lebih tinggi.7Istilah "pada kebanyakan kondisi" di
paragraf sebelumnya bermakna bahwa pada kerusakan jantung,
peregangan ventrikel yang berlebihan tidak akan memperbaiki
kontraksi, dan jantung tidak akan mampu untuk memompa keluar
kelebihan darah. Oleh karena itu, kerusakan jantung akan berlanjut
dengan pengisian yang berlebihan dan akhirnya semakin meregang.
Situasi ini merupakan karakteristik gagal jantung yang akan dibahas
lebih lanjut.7Alasan kedua mengapa peregangan serabut otot jantung
menentukan curah jantung adalah bahwa dengan meningkatnya aliran
balik vena, dinding atrium kanan akan meregang. Peregangan ini
menyebabkan kecepatan pelepasan potensial aksi nodus SA meningkat
dan terjadi peningkatan denyut jantung sampai 20%.Peningkatan
kecepatan denyut jantung ini, yang disertai peningkatan volume
sekuncup dapat secara drastis meningkatkan curah jantung. Akan
tetapi, seperti yang dijelaskan sebelumnya, karena terjadi
peningkatan volume diastolik akhir meningkatkan volume sekuncup,
respon intrinsic terhadap kelebihan volume biasanya bersifat
temporer atau sementara.7
Jantung mendapat persarafan dari susunan saraf otonom, namun ini
hanya bertindak untuk mengubah kerja jantung, jantung akan tetap
berdenyut bila suplai sarafnya kuat karena jantung mempunyaiirama
intrinsiknya sendiri.8
EkstrinsikDenyut jantung dan volume sekuncup dipengaruhi oleh
sistem saraf simpatis dan parasimpatis serta hormon-hormon dalam
sirkulasi.8Saraf simpatis menjalar di dalam traktus saraf spinalis
toraks ke nodus SA dan melepaskan neurotransmiter
norepinefrin.Norepinefrin berikatan dengan reseptor spesifik yang
disebut reseptor adrenergik B, yang terdapat di sel nodus
SA.Setelah berikatan, terjadi pengaktifan sistem perantara kedua
yang menyebabkan peningkatan kecepatan pelepasan muatan nodus dan
peningkatan denyut jantung. Kecepatan denyut jantung akan menurun
apabila pengaktifan saraf simpatis dan pelepasan norepinefrin
bcrkurang. Peningkatan atau penurunan kecepatan denyut jantung
disebutefek kronotropik positif atau negatif.8Saraf simpatis juga
mempersarafi sel di seluruh miokardium, menyebabkan peningkatan
gaya dari setiap kontraksi (kontraktilitas) pada setiap panjang
serabut otot tertentu. Hal ini menyebabkan peningkatan pada volume
sekuncup dan disebut efekinotropikpositif.Saraf parasimpatis
menjalar ke nodus SA dan ke seluruh jantung melaiui saraf
vagus.Saraf parasimpatis melepaskan neurotransmitter asetilkolin,
yang memperlambat kecepatan depolarisasi nodus SA sehingga terjadi
penurunan kecepatan denyut jantung suatu efek kronotropik negatif.
Perangsangan parasimpatis ke bagian miokardium lain tampaknya
menurunkan kontraktilitas dan volume sekuncup, yang menghasilkan
efek inotropik negatif.8Hormon yang mengatur curah jantung terutama
di medula adrenal, merupakan perluasan sistem saraf simpatis.Pada
perangsangan simpatis, medula melepaskan norepinefrin dan epinefrin
ke dalam sirkulasi. Hormon ini mencapai jantung dan menimbulkan
responskronotropik dan inotropik positif.7
SIRKULASI JANTUNG
Lingkaran sirkulasi jantung dapat dibagi menjadi dua bagian
besar yaitusirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal. Namun
demikian terdapat jugasirkulasi koroner yang juga berperan sangat
penting bagi sirkulasi jantung.6
Sirkulasi Sistemik1. Mengalirkan darah ke berbagai organ
tubuh.2. Memenuhi kebutuhan organ yang berbeda.3. Memerlukan
tekanan permulaan yang besar.4. Banyak mengalami tahanan.5. Kolom
hidrostatik panjang.6
Sirkulasi Pulmonal1. Hanya mengalirkan darah ke paru.2. Hanya
berfungsi untuk paru-paru.3. Mempunyai tekanan permulaan yang
rendah.4. Hanya sedikit mengalami tahanan.5. Kolom hidrostatiknya
pendek.6
Sirkulasi KoronerEfisiensi jantung sebagi pompa tergantung dari
nutrisi dan oksigenasi yangcukup pada otot jantung itu sendiri.
Sirkulasi koroner meliputi seluruhpermukaan jantung dan membawa
oksigen untk miokardium melaluicabang-cabang intramiokardial yang
kecil-kecil.Aliran darah koroner meningkat pada:Peningkatan
aktifitasJantung berdenyutRangsang sistem saraf simpatis.6
DARAHA. Karakteristik1. Darah adalah sejenis jaringan ikat yang
sel-selnya (elemen pembentuk)tertahan dan dibawa dalam matriks
cairan (plasma).2. Darah lebih berat dibandingkan air dan lebih
kental.Cairan ini memiliki rasa dan bau yang khas,serta pH 7,4
(7,35-7,45).3. Warna darah bervariasi dari merah terang sampai
merah tua kebiruan,bergantung pada kadar oksigen yang dibawa sel
darah merah.4. Volume darah total sekitar 5 liter pada laki-laki
dewasa berukuran rata-rata,dan kurang sedikit pada perempuan
dewasa.Volume ini bervariasi sesuai ukuran tubuh dan berbanding
terbalik dengan jumlah jaringan adipose dalam tubuh.Volume ini juga
bervariasi sesuai perubahan cairan darah dan konsentrasi
elektrolitnya.1B. Komponen1. Plasma darah adalah cairan bening
kekuningan yang unsur pokoknya sama dengan sitoplasma.Plasma
terdiri dari 92% air dan mengandung campuran kompleks zat organic
dan anorganik.a. Protein plasma mencapai 77% plasma dan merupakan
satu-satunya unsur pokok plasma yang tidak dapat menembus membran
kapilar untuk mencapai sel.Ada tiga jenis protein plasma yang utama
;albumin,globulin,dan fibrinogen.1. Albumin adalah protein plasma
yang terbanyak,sekitar 55% sampai 60%,tetapi ukurannya paling
kecil.Albumin disintesis dalam hati dan bertanggung jawab untuk
tekanan osmotic koloid darah.a. Koloid adalah zat yang berdiameter
1 nm sampai 100 nm,sedangkan kristaloid adalah zat yang berdiameter
kurang dari 1 nm.Plasma mengandung koloid dan kristaloid.b. Tekanan
osmotic koloid (atau tekanan onkotik) ditentukan berdasarkan jumlah
partikel koloid dalam larutan.Tekanan ini merupakan suatu ukuran
daya tarik plasma terhadap difusi air dari cairan ekstraselular
yang melewati membrane kapilar.
2. Globulin membentuk sekitar 30% protein plasma.a. Alfa dan
beta globulin disintesis di hati,dengan fungsi utama sebagai
molekul pembawa lipid,beberapa hormone,sebagai substrat,dan zat
penting tubuh lainnya.b. Gamma globulin (immunoglobulin) adalah
antibody.Ada lima jenis imunoglobylin yang diproduksi jaringan
limfoid dan berfungsi sebagi imunitas.3. Fibrinogen membentuk 4%
protein plasma,disintesis di hati dan merupakan komponen esensial
dalam mekanisme pembekuan darah.b.Plasma juga mengandung nutrient ,
gas darah , elektrolit , mineral , hormone,vitamin,dan zat-zat
sisa.1. Nutrien meliputi asam amino,gula,dan lipid yang diabsorbsi
dari saluran pencernaan.2. Gas darah meliputi
oksigen,karbondioksida,dan nitrogen.3. Elektrolit plasma meliputi
ion natrium , kalium , magnesium , klorida ,
kalsium,bikarbonat,fosfat,dan ion sulfat.1C. Eritrosit atau sel
darah merah1. Karakteristika. Eritrosit merupakan diskus
bikonkaf,bentuknya bulat dengan lekukan pada sentralnya dan
berdiameter 7,65 m.b. Eritrosit terbungkus dalam membrane sel
dengan permebealitas tinggi.Membran ini elastic dan
fleksibel,sehingga memungkinkan eritrosit menembus kapilar pembuluh
darah terkecil).c. Setiap eritrosit mengandung sekitar 300 juta
molekul hemoglobin,sejenis pigmen pernapasan yang mengikat
oksigen.Volume hemoglobin mencapai sepetiga volume sel.1. Struktur
kimia hemoglobina. Hemoglobin adalah molekul yang tersusun dari
suatu protein,globin.Globin terdiri dari empat rantai polipeptida
yang melekat pada empat gugus hem yang mengandung zat besi.Hem
berperan dalam pewarnaan darah.b. Pada hemoglobin orang dewasa
(HgA),rantai polipeptidanya terdiri dari dua rantai alfa dan dua
rantai beta yang identik,masing-masing membawa gugus hemnya.c.
Hemoglobin janin (HgF) terdiri dari dua rantai alfa dan dua rantai
gamma..HgF memiliki afinitas yang sangat besar terhadap oksigen
dibandingkan HgA.
2. Fungsi hemoglobina. Jika hemoglobin terpajan oksigen,maka
molekul oksigen akan bergabung dengan rantai alfa dan beta,untuk
membentuk oksihemoglobin.b. Hemoglobin berikatan dengan
karbondioksida di bagian asam amino pada globin.Karbaminohemoglobin
yang terbentuk hanya memakai 20% karbondioksida yang terkandung
dalam darah.80% sisanya dibawa dalam bentuk ion bikarbonat.2.
Jumlaha. Jumlah sel darah merah pada laki-laki sehat berukuran
rata-rata adalah 4,2 sampai 5,5 juta sel per millimeter kubik
(mm3).Pada perempuan sehat berukuran rata-rata,jumlah sel darah
merahnya antara 3,2 sampai 5,5 juta sel per mm3.b. Hematokrit
adalah persentase volume darah total yang mengandung
eritrosit.Persentase ini ditentukan dengan melakukan sentrifugasi
sebuah sampel darah dalam tabung khusus dan mengukur kerapatan sel
pada bagian dasar tabung.1. Hematokrit pada laki-laki berkisar
antara 42% sampai 54% dan pada perempuan 38% sampai 48%.2.
Hematokrit dapat bertambah atau berkurang,bergantung pada jumlah
eritrosit atau factor-faktor yang mempengaruhi volume darah,seperti
asupan cairan atau air yang hilang.3. Kecepatan sedimentasi adalah
kecepatan sel darah merah untuk sampai ke dasar tabung tanpa
melalui sentrifugasi.1D. Keping darah (trombosit) berjumlah 250.000
sampai 400.000 per mm3.Bagian ini merupakan fragmen sel tanpa
nucleus yang berasal dari megakariosit raksasa multinukleus dalam
sumsum tulang.1.Struktur.Ukuran trombosit mencapai setengah ukuran
sel darah merah.Sitoplasmanya terbungkus suatu membrane plasma dan
mengandung berbagai jenis granula yang berhubungan dengan proses
koagulasi darah.2.Fungsi.Trombosit berfungsi dalam hemostatis
(penghentian perdarahan dan perbaikan pembuluh darah yang
robek).1
Sistem vascular darah terdiri dari jantung, arteri utama,
ateriol, kapiler, venula, dan vena.A. Darah1. ArteriTiga kategori
utama arteri adalah elastis, arteri muscular, dan arteriol kecil.
Diameter arteri secara berangsur mengecil setiap kali becabang
sampai pembuluh terkecil, yaitu kapiler.Arteri elastis adalah
pembuluh paling besar di dalam tubuh, diantaranya adalah trunkus
pulmonal dan aorta serta cabang-cabang utamanya. Dinding pembuluh
ini terutama terdiri dari atas serat elastis yang memberikan
kelunturan dan daya pegas selama aliran darah. Arteri elastis nanti
akan bercabang menjadi arteri muscular yang merupakan pembuluh
darah terbanyak di tubuh. Arteri muscular banyak mengandung serat
polos pada dindingnya. Arteriol adalah cabang terkecil sistem
arteri, dindingnya terdiri dari satu sampai lima lapisan serat
polos. 22. VenaKapiler berangsur-angsur membentuk venula yang lebih
besar; venula umumnya menyertai arteriol. Darah balik mula-mula
mengalir ke dalam venula pascakapiler, kemudian ke dalam vena yang
makin membesar. Untuk mudahnya, vena digolongkan sebagai kecil,
sedang, dan besar. Dibandingkan lebih tipis, berdiameter lebih
besar, dan struktur bervariasi lebih besar.Venula kecil dan sedang,
terutama diekstremitas memiliki katup. Serat darah mengalir ke arah
jantung, katup terbuka. Saat akan mengalir balik, katup menutup
lumen dan mencegah aliran balik darah. Darah vena diantara katup
pada ekstremitas mengalir ke arah jantung akibat kontraksi otot.
Katup tidak terdapat pada vena SSP, vena cava inferior atau
superior, dan vena visera.Dinding vena juga terdiri atas tiga
lapisan, namun lapisan ototnya jauh lebih tipis. Tunika intima,
pada vena besar terdiri atas endotel dan jaringan ikat subendotel.
Tunika media tipis dan Tunika adventisia adalah lapisan paling
tebal pada dindingnya.2
3. Vasa VasorumDinding arteri dan vena yang lebih besar terlalu
tebal untuk menerima nutrient langsung melalui difusi dari
lumennya. Itulah sebabnya dinding pembuluh darah besar dipasok oleh
pembuluh darahnya sendiri yang kecil, disebut vasa vasorum.24.
KapilerKapiler adalah pembuluh darah terkecil dengan diameter
rata-rata 8 mikromerter, hamper sama dengan diameter eritrosit.
Terdapat tiga jenis kapiler: kapiler kontinu, kapiler bertingkap,
dan sinusoid. Kapiler kontinu pada umumnya ditemukan pada
kebanyakan organ dan jaringan. Pada kapiler ini, sel-sel endotel
saling menyambung membentuk lapisan. Kapiler bertingkap memiliki
lubang-lubang bulat atau fenestra pada sitoplasma sel endotel.
Ditemukan dalam organ endokrin, usus halus, dan gromeruli
ginjal.Sinusoid adalah pembuluh darah yang berjalan berkelok-kelok,
tidak teratur dengan diameter yang jauh lebih besar dari kapiler
lain. Sinusoid ditemukan dalam hati, limpa, dan sumsum tulang
belakang.25. Sistem vascular limfSistem limfatik terdiri atas
kapiler limf dan pembuluh limf. Sistem ini berawal buntu, berupa
tubul atau kapiler limf di dalam jaringan ikat. Pembuluh ini
menampung kelebihan cairan interstisial (limf), menyalurkannya
melalui limfonodus untuk disaring, dan mengembalikan ke dalam
sistem vascular darah melalui pembuluh limf yang lebih besar. 2B.
Pembuluh Darah1. Arteri KecilSebuah arteri kecil dengan struktur
dinding dasar tampak di tengah. Berbeda dengan vena, arteri
memiliki dinding relative tebal dan lumen kecil. Pada potongan
melintang, dinding sebuah arteri memiliki lapisan sebagai
berikut:a. Tunika intima, terdiri ats sel endotel di lapisan dalam,
subendotel yang merupakan lapisan jaringan ikat, dan lamina
(membrane) elastika interna yang menandakan batas antara yunika
intima dan tunika media.b. Tunika media, terutama terdiri dari atas
serat otot sirkular. Anyaman serabut elastis halus yang longgar
terdapat di antara sel endotel.c. Tunika adventisia, terdiri atas
jaringan ikat yang mengandung saraf kecil dan pembuluh darah kecil.
Pembuluh darah di dalam adventisia disebut vasa vasorum.22. Arteri
BesarArteri besar ini dindingnya mirip dengan aorta, namun
serat-serat elastin coklat tua, merupakan bagian terbesar tunika
media dengan sel-sel otot polos, tidak sebanyak pada arteri
muscular. Jaringan lain di dalam dinding aorta tetap tidak terpulas
atau hanya terpulas lemah. Di dalam arteri besar terdapat:a. Tunika
Intima, dapat ditetapkan namun tetap tidak terpulas. Membrane
elstika pertama adalah lamina (membrane) elastika interna.
Kadang-kadang lamina ini lebih kecil dari tampak pada jaringan ikat
subendotel, dan berangsur beralih menjadi lamina yang lebih besar
pada tunika media.b. Tunika adventisia, juga tidak terpulas adalah
zona sempit serat kolagen. Di dalam aorta dan arteri pulmoner,
tunika media mencangkup sebagian besar dinding pembuluh, sedangkan
tunika adventisia menipis.2
PERANAN ENZIM
Enzim dalam sistem kardiovaskuler dibagi menjadi 2 yaitu: Enzim
fungsional Umumnya dibuat dalam hati Terdapat dalam sirkulasi darah
(berfungsi di dalam plasma, bekerja di dalam darah) Substratnya
juga dalam sirkulasi. sifatnya kontinu atau intermiten (dalam
keadaan tertentu baru aktif) kadarnya besar dalam jaringan contoh :
lipoprotein lipase, pseudocolinesterase, proenzim pembekuan darah,
dan peecahan pembeuan darah2 Enzim non fungsional Enzim ini tidak
berfungsi dalam darah Substrat tidak ada dalam darah Apabila dalam
plasma kadarnya lebih besar daripada normal, ada indikasi kenaikan
kecepatan kerusakan jaringan karena pada saat kerusakan atau
kematia sel, enzim ini berdifusi pasif ke dalam plasma Contyh enzim
nonfungsional : ailase pankreas, lipase, alkaline fosfatase
(terdapat di hati dan tulang yang berfungsi untuk tes fungsi
liver), fosfatase asam prostat (PAP)2
Transamiase GOT = glutamic oxaloacetic transminase Terlokasi
dalam mitokondria dan sitoplasma Katalisis pemindahan gugus asam
aspartat ke asam alfa keto glutarat GPT = glutamic pyruvic
transamiase Terlokalisir dalam sitoplasma Memindahkan gugus amino
alanin ke asam alfa keto glutarat Bila ada kerusakan jaringan luas
(nekrosis) maka enzim dibebaskan ke serum Pada penyakit hati akut,
GOT dan GPT tinggi Pada nakrosis jantung, GPT naik, GOT tiggi
Spesifik untuk kerusakan hati LDH = lactic dehidrogenase Kadar LDH
tinggi pada lekemia akut, lekemia kronis yang kambuh, karsinoma
generalisata, dan hepatitis akut selam puncak klinis.2 LDH serum
normal ditemukan pada penyakit infeksi akut dengan demam, infeksi
kronis : anemia, infrak paru, neoplasma terlokalisir.2 Proses
penyakit kronis : LDHPiruvat + NADH2 laktat + NAD CPK=CK (Creatine
phospho kinase = creatine kinase) Banyak terdapat dalam otot lurik
Bentuk isozim Dimer dalam jaringan manusia:1. CPK 1 (BB) terdapat
dalam otak2. CPK 2(MB) terdapat dalam otot3. CPK 3 (MM)4. Pada
jaringan nukan otot selain otak kadar CPK lebih rendah.2
Iskemia VentrikelNyeri DadaMayoritas pasien AMI (90%) datang
dengan keluhan nyeri dada. Perbedaan dengan nyeri pada angina
adalah nyer pada AMI lebih panjang yaitu minimal 30 menit,
sedangkan pada angina kurang dari itu. Disamping itu pada angina
biasanya nyeri akan hilang dengan istirahat akan tetapi pada infark
tidak.Nyeri dan rasa tertekan pada dada itu bisa disertai dengan
keluharnya keringat dingin atau perasaan takut. Meskipun AMI
memiliki ciri nyeri yang khas yaitu menjalar ke lengan kiri, bahu,
leher sampai ke epigastrium, akan tetapi pada orang tertentu nyeri
yang terasa hanya sedikit. Hal tersebut biasanya terjadi pada
manula, atau penderita DM berkaitan dengan neuropathy.8
KesimpulanHipotesis bahwa perempuan usia 52 tahun menderita
nyeri dada yang disebabkan gangguan mekanisme kerja jantung. Di
nyatakan benar / tepat.Nyeri dan rasa tertekan pada dada itu bisa
disertai dengan keluharnya keringat dingin atau perasaan takut,
memiliki ciri nyeri yang khas yaitu menjalar ke lengan kiri, bahu,
leher sampai ke epigastrium, akan tetapi pada orang tertentu nyeri
yang terasa hanya sedikit.Jantung merupakan organ pemompa darah
yang mempunyai 4 ruang yang mendukung fungsi pemompaan darah.Dalam
menjalankan fungsinya, jantung memiliki system listrik sendiri yang
berguna untuk membuat ritme jantung yang dapat mengsirkulasikan
darah baik ke dan dari jantung.Selain itu, jantung juga mendapat
persarafan sesuai dengan kebutuhan tubuh sehingga jantung dapat
dihambat dan digiatkan.
Daftar Pustaka
1. Junqueira LC, Carneiro J. Histologi Dasar Teks dan Atlas. In:
Dany F, editor. System Sirkulasi. 10th ed. Jakarta :EGC;
2010.p.336-52.2. Wati WW, Kindangen K. Buku Ajar Anatomi
Kardiovaskuler 1. Mediastinum. 3th ed. Jakarta: Universitas Kristen
Krida Wacana; 2009.p.1-3. Wati WW, Kindangen K. Buku Ajar Anatomi
Kardiovaskuler 1. Jantung. 3th ed. Jakarta: Universitas Kristen
Krida Wacana; 2009.p.4. Ethel Sloane. Anatomi dan Fisiologi.In :
Widyastuti P, editor. Sistem Sirkulasi. Jakarta : EGC;
2011.p.266-75.5. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran. In : Rachman LY, Hartanto H, Novrianti A, Wulandari N,
editors.Asal Denyut Jantung dan Aktifitas Denyut Jantung. 11st ed.
Jakarta : EGC ; 2009.p.525-38.6. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran. In : Rachman LY, Hartanto H, Novrianti A,
Wulandari N, editors.Jantung Sebagai Pompa. 11st ed. Jakarta : EGC
; 2009.p.542-7.7. Ganong WF. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. In:. .
Elektrokardiogram Normal. 20th ed. Jakarta: EGC; 2010.p.128-35.8.
Ganong WF. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. In:. Aritmia Jantung dan
Penafsiran Elektrokardiogram. 20th ed. Jakarta: EGC;
2010.p.152-63.
30