ANTIBIOTICOS EN LA PRACTICA ENDODNTICA
ANTIBIOTICOS EN LA PRCTICA ENDODNTICA
EN LA PRCTICA COTIDIANA EL ENDODONCISTA SE VE ENFRENTADO AL
TRATAMIENTO DE LESIONES PULPARES Y PERIODONTALES DE ORIGEN
INFECCIOSO. LAS BACTERIAS INVOLUCRADAS EN ESTOS PROCESOS
INFLAMATORIOS FORMAN PARTE DE UNA FLORA ANAEROBIA, SENSIBLE A LOS
ANTIBITICOS.
LA ANTIBIOTERAPIA EN ENDODONCIA TIENE POCAS INDICACIONES SI EL
TRATAMIENTO RADICULAR FUE REALIZADO ADECUADAMENTE EN TODAS SUS
FASES.
Se debe poner especial atencin en aquellos pacientes en los
cuales no se puede correr un riesgo de un crecimiento bacteriano,
ya sea por:
1-Lesin orgnica que lo predispone a un desarrollo bacteriano
2-Incapacidad de resistir una agresin bacteriana
BACTERIOLOGIA:
Se debe distinguir:
1-Lesiones pulpares de piezas con coronas intactas
2-Lesiones de dientes cariados o instrumentados (dentina va
potencial de contaminacin)
En el primer caso las bacterias predominantes son anaerobias, en
el segundo predominan las bacterias de la flora oral
-93-La flora presente en lesiones periapicales posee globalmente
las mismas caractersticas que aquella de los conductos radiculares
infectados.
En general podemos decir que hay una predominancia de
microorganismos anaerobios que perpetan el proceso.
EL XITO DEL TRATAMIENTO DE ENDODONCIA DEPENDE EN GRAN MEDIDA DE
LA ERRADICACION COMPLETA DE LOS MICROORGANISMOS PRESENTES PREVIO A
LA OBTURACION RADICULAR.ANTIBIOTERAPIA CURATIVA:
Utilizacin local: La utilizacin local o intracanal de los
antibiticos est difundida, pero no es efectiva para prevenir los
fenmenos de reabsorcin externa luego de un trauma dentario, donde
siempre es preferible la utilizacin del compuesto de HIDROXIDO DE
CALCIO; sin embargo las mas usadas son: LEDERMIX, SEPTOMIXINA
FORTE.
Utilizacin general:
Indicaciones:
1-Infecciones periapicales agudas que no pueden ser drenadas
2-Infecciones de origen endodntico con compromiso general del
paciente
3-En infecciones crnicas reagudizadas
4-En casos que requieran profilaxis
-94-Penicilina G:
Este es un antibitico de primera eleccin para el tratamiento de
infecciones periapicales agudas, es muy activo sobre la flora
endodntica a pesar de su reducido espectro. Acta muy bien sobre los
estreptococos, que predominan despus de la instrumentacin. La
eritromicina ineficaz sobre bacterias anaerobias estrictas de
abscesos endodnticos, se aconseja en casos de alergias a la
penicilina.Amoxicilina: Es recomendada por algunos autores ms que
la penicilina G, principalmente por su mas amplio espectro y su
prolongada accin. Hoy en da disponemos de penicilinas de mayor
gramaje y tambin de penicilinas asociadas a otros compuestos que la
hacen un frmaco mas completo en cuadros de
resistencia.Metronidazol: Es muy recomendado para casos de
infecciones causadas por anaerobios, en particular las provocadas
por bacteroides, se indica su uso como segunda eleccin si la
penicilina es ineficaz. Por otro lado su asociacin a la penicilina
es SINERGICA y de mucha utilidad en graves infecciones, tambin pasa
a ser una alternativa a la penicilina en caso de alergias a los
betalactmicos
Otros antibiticos que tambin se pueden utilizar son LINCOMICINA,
CLINDAMICINA, CLORANFENICOL, CLARITROMICINA, AZITROMICINA,
OBSERVANDO SIEMPRE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE ESTOS MEDICAMENTOS Y
VISUALIZANDO EL TIPO DE BACTERIA QUE DESEAMOS ATACAR.
La antibioterapia profilctica asociada a un tratamiento
endodntico se indica en tres circunstancias:
1-Previo a un procedimiento que mezcla el tratamiento endodntico
con ciruga2-Despus de la avulcin y reimplantacin de una pieza
dentaria
3-En pacientes de riesgo.
-95-Tarea a desarrollar.
1-Nombre tres alternativas de profilaxis antibitica, indicando
el nombre genrico del medicamento, posologa y casos en los cuales
lo usara.
2-Realice un esquema de los principales antibiticos usados en la
prctica odontolgica, indicando:
-Nombre genrico-Dosis
-Intervalos de uso segn dosis
-Algunas marcas comerciales
-Microorganismos frente a los cuales son efectivos.
Tetraciclinas
Las tetraciclinas son antibiticos bacteriostticos que inhiben la
sntesis de protenas bacterianas. Son antibiticos de amplio espectro
eficaces frente a cepas de estreptococos, bacilos Gram negativos,
las bacterias del gnero Rickettsia (las bacterias que producen el
tifus) y espiroquetas (las bacterias que producen la sfilis). Se
emplean tambin en el tratamiento del acn, la enfermedad
inflamatoria plvica, las infecciones del tracto urinario, las
bronquitis y la enfermedad de Lyme. Debido a su amplio espectro,
las tetraciclinas pueden, en ocasiones, alterar el equilibrio de la
flora bacteriana interna que normalmente es controlada por el
sistema inmunolgico del organismo; esto puede producir infecciones
secundarias en el tracto gastrointestinal o la vagina, por ejemplo.
Las tetraciclinas se emplean cada vez menos debido a la aparicin de
gran nmero de cepas bacterianas resistentes. Su uso est
contraindicado en nios menores de ocho aos y mujeres embarazadas
por su acumulacin en las zonas de crecimiento del hueso y en los
dientes, produciendo una pigmentacin caracterstica.
6.5Macrlidos
Los macrlidos son bacteriostticos. Se unen a los ribosomas
bacterianos para inhibir la sntesis de protenas. La eritromicina es
un macrlido con un amplio margen de seguridad y mnimos efectos
adversos. La eritromicina es eficaz frente a cocos Gram positivos,
y muchas veces se emplea como alternativa a la penicilina frente a
infecciones por estreptococos o neumococos. Los macrlidos tambin se
emplean en el tratamiento de la difteria y de las bacteriemias. Los
efectos secundarios incluyen nuseas, vmitos y diarrea; pueden
producir, de forma excepcional, alteraciones auditivas
transitorias.
6.6Sulfonamidas
Las sulfonamidas son antibiticos bacteriostticos sintticos de
amplio espectro, eficaces contra la mayora de las bacterias Gram
positivas y muchas bacterias Gram negativas. Sin embargo, la
aparicin de resistencias entre las bacterias Gram negativas a las
sulfonamidas, hacen que estos antibiticos se empleen hoy en da en
situaciones muy concretas, como el tratamiento de las infecciones
del tracto urinario, contra ciertas cepas de meningococo, o como
profilaxis de la fiebre reumtica. Los efectos colaterales incluyen
alteraciones del tracto gastrointestinal e hipersensibilidad.
6.7Quinolonas
Se pueden distinguir dos grupos: las quinolonas de primera
generacin (cido nalidxico) y las de segunda generacin
(fluorquinolonas).
El cido nalidxico es activo frente a enterobacterias y
microorganismos enteropatgenos. Se utiliza en el tratamiento de
infecciones del tracto urinario no complicadas.
Las fluorquinolonas son activas frente a la mayora de los
microorganismos Gram negativos y Gram positivos aerobios. Ejemplos
de este grupo son la ciprofloxacina, la norfloxacina y la
ofloxacina.
6.8Lincosamidas
La clindamicina est relacionada con los macrlidos en cuanto a su
mecanismo de accin y presentacin de resistencias cruzadas. Se usa
frecuentemente en infecciones producidas por microorganismos
anaerobios.
6.9Otros antimicrobianos
El metronidazol es un antimicrobiano bactericida con actividad
exclusiva frente a bacterias anaerobias y protozoos flagelados.
La nitrofurantona es til en el tratamiento de infecciones
urinarias no complicadas. Tiene numerosos efectos secundarios, lo
que limita su uso.
La fosfomicina se usa para el tratamiento de infecciones
urinarias de las vas bajas.
El cloranfenicol es un antibitico de amplio espectro de
actividad, pero con facilidad para producir efectos txicos.
La rifampicina se utiliza en el tratamiento de la tuberculosis y
la brucelosis. Tambin hay que considerarlo el frmaco de eleccin en
la quimioprofilaxis de infecciones meningoccicas y de aquellas
causadas por el Haemophilus influenzae tipo b.
7Produccin
Versin para imprimir la seccinEl proceso de elaboracin de un
nuevo antibitico es largo y costoso. Primero debe identificarse el
organismo productor del antibitico, y el antibitico debe probarse
frente a una amplia variedad de especies bacterianas. A continuacin
el microorganismo debe cultivarse a gran escala para permitir la
purificacin y el anlisis qumico del antibitico y para diferenciarlo
de otros antibiticos. Este es un proceso complejo debido a que
existen miles de compuestos con actividad antibitica y tales
compuestos son redescubiertos de manera cclica. Cuando el
antibitico ha demostrado su eficacia en el tratamiento de
infecciones en animales, se puede iniciar su preparacin a gran
escala.
En el proceso de comercializacin se requiere un mtodo de
purificacin econmico y productivo. Se realiza una intensa labor
investigadora para aumentar la productividad seleccionando cepas
mejoradas del microorganismo o cambiando el medio de cultivo. Se
cultiva entonces el microorganismo en grandes tinajas de acero con
sistemas de ventilacin forzada. El producto fermentado de forma
natural puede ser modificado qumicamente para producir antibiticos
semisintticos. Tras el proceso de purificacin, los efectos del
antibitico en los rganos y tejidos del husped (su farmacologa), as
como los posibles efectos txicos (toxicologa), deben ser analizados
en gran nmero de animales de diferentes especies. Adems se deben
determinar las formas de administracin ms efectivas. Los
antibiticos pueden ser tpicos (aplicados en la superficie de la
piel, ojo, u odo en forma de cremas o pomadas), orales (se
administran por la boca y se disuelven en la boca o se ingieren,
para su absorcin posterior en el intestino y su paso a la corriente
sangunea), o tambin pueden administrarse de forma parenteral (por
inyeccin intramuscular, intravenosa o subcutnea); se utiliza esta
va de administracin cuando se requiere una absorcin rpida.
En distintos pases, una vez completados estos pasos previos, el
productor solicita un ensayo clnico a la agencia de control de
medicamentos. Si se aprueba la solicitud, el antibitico se prueba
en voluntarios para determinar la toxicidad, tolerancia, absorcin y
excrecin (fase 1). Si las pruebas sucesivas en un pequeo nmero de
pacientes se realizan con xito (fase 2), el frmaco puede emplearse
en un grupo ms amplio de varios cientos de personas (fase 3). Ms
tarde, se solicita a la agencia de control de medicamentos la
inclusin como frmaco nuevo; debe obtenerse una autorizacin
comercial para la utilizacin generalizada del medicamento en la
prctica mdica. El proceso que va desde el descubrimiento del
antibitico en el laboratorio hasta su ensayo clnico se suele
prolongar a lo largo de varios aos.
8Riesgos y limitaciones
Versin para imprimir la seccinLa utilizacin de antibiticos debe
realizarse con receta mdica debido a la aparicin de resistencias
bacterianas frente a ciertos antibiticos. Uno de los principales
mecanismos de defensa es la inactivacin del antibitico. ste es el
mecanismo de defensa ms frecuente frente a las penicilinas y el
cloranfenicol. Otras formas de resistencia consisten en mutaciones
que cambian la enzima bacteriana contra la que se dirige el
antibitico, de manera que ste no pueda ya inhibirla. ste es el
mecanismo ms habitual frente a los compuestos que inhiben la
sntesis de protenas, como las tetraciclinas.
Todas las formas de resistencia se transmiten a travs de los
genes de la bacteria a su progenie. Adems, los genes que producen
resistencia tambin pueden transmitirse de unas bacterias a otras a
travs de plsmidos, que son fragmentos cromosmicos que contienen slo
una pequea cantidad de genes (entre stos, el gen de la
resistencia). As, algunas bacterias se unen a otras de la misma
especie de forma transitoria, transmitindose los plsmidos. Si una
bacteria recibe dos plsmidos portadores de genes de resistencia a
diferentes antibiticos, estos genes se pueden unir en un nico
plsmido. La resistencia combinada puede as ser transmitida a una
nueva bacteria, en la que puede unirse a otra forma de resistencia.
Se generan as plsmidos que son portadores de resistencia a
diferentes clases de antibiticos. Existen adems plsmidos que pueden
ser transmitidos entre especies diferentes de bacterias,
permitiendo la transferencia de resistencias a mltiples antibiticos
entre especies bacterianas muy dispares.
La utilizacin de antibiticos de forma profilctica (antes de que
aparezca la infeccin, para intentar prevenirla) ha agravado el
problema de las resistencias. Su uso inadecuado e indiscriminado
para el tratamiento de catarros u otras infecciones virales
comunes, contra las que estos frmacos no tienen ningn efecto,
elimina las bacterias sensibles a los antibiticos y permite el
desarrollo de bacterias resistentes. La utilizacin de antibiticos
en el ganado y las aves de corral ha supuesto la aparicin de
resistencias generalizadas y la contaminacin de aves y productos
ganaderos por bacterias resistentes a los antibiticos, como las del
gnero Salmonella.
En la dcada de 1970, la tuberculosis estaba prcticamente
erradicada en los pases desarrollados, aunque segua siendo una
enfermedad prevalente en los pases en desarrollo. En la actualidad,
su incidencia est en aumento debido en parte a la resistencia del
bacilo de la tuberculosis a los antibiticos. Algunas bacterias, y
en particular algunas cepas de estafilococo, son resistentes a casi
todos los antibiticos, de forma que las infecciones que producen no
responden a ningn tratamiento. Cuando una cepa de estas
caractersticas aparece en una planta de un hospital, a veces es
necesario cerrarla durante una temporada. Algo similar ocurre con
el plasmodio, el organismo responsable del paludismo o malaria: la
resistencia de ste a los antibiticos, as como la resistencia del
mosquito portador a los insecticidas que antes eran eficaces para
su control, es cada vez ms frecuente. En consecuencia, la
incidencia del paludismo est aumentando de nuevo en algunas zonas
de frica, de Oriente Prximo, del Sureste asitico y de
Latinoamrica.
Antibioticos. Tipos e indicaciones. Apuntes de infectologia.
Enfermedades infecciosas. Apuntes de medicina
Autor:Jose Ramon Muoz Marti| Publicado: 12/02/2007 | Apuntes de
Infectologia. Apuntes de Medicina | Puntuacin:
Antibioticos. Tipos e indicaciones. Apuntes de infectologia.
Enfermedades infecciosas. Apuntes de me
PENICILINAS:
Antibiticos beta-lactmicos, bactericidas, que inhiben la sntesis
de la pared celular al unirse a las protenas ligadoras de
penicilina (PBP o PLP). La resistencia a este antibitico est dada
por la enzima beta-lactamasa o cambios en las protenas ligadoras de
penicilina (PBP PLP).
Existen distintos tipos de penicilina:
a. Penicilinas naturales: Penicilina G (oral o parenteral) y V
(oral). Infecciones estreptoccicas localizadas o sistmicas,
neumoccicas, meningoccicas, y la sfilis en todas sus etapas. Tambin
es un antibitico til para el tratamiento de infecciones por grmenes
anaerobios, con excepcin de Bacteroides fragilis y Clostridium
difficile. b. Aminopenicilinas: Ampicilina y Amoxicilina Activas
frente a estreptococos, Haemophilus, Moraxella y anaerobios orales.
Ampicilina es activa contra Salmonella y Shigella. La actividad de
este tipo de antibitico sobre otros bacilos gramnegativos es pobre.
Sus indicaciones principales son las infecciones otosinusales,
tracto respiratorio superior e inferior (especialmente en pacientes
con bronquitis crnica y enfermedad pulmonar obstructiva crnica),
endocarditis y disentera bacteriana. c. Penicilinas
Penicilasa-resistentes: Cloxacilina y Flucoxacilina Activas sobre
estafilococo y muchos grmenes coagulasa negativos (ejemplo:
estafilococo epidermidis). Tambin estreptococos con excepcin de
enterococo. tiles para todo tipo de infeccin por estafilococo por
agentes no meticilin-resistente. Este tipo de antibiticos no tiene
actividad contra bacilos gramnegativos. d. Carboxipenicilinas:
Ticarcilina Disponible en combinacin concidoclavulnico. Activa
contra bacilos gramnegativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa y
cocceas grampositivos. Se usa en tratamiento de septicemia por
gramnegativos, neumonas, pielonefritis e infeccin de partes
blandas. e. Ureido penicilinas: Piperacilina Disponible en
combinacin con un inhibidor de beta-lactamasa (tazobactam). EFECTOS
ADVERSOS MS FRECUENTES DE LA PENICILINA Reaccin de
hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa por Clostridium
difficile, convulsiones (Penicilina G), neutropenia, alteracin de
pruebas hepticas, rash no alrgico por ampicilina en la
mononucleosis infecciosa. CEFALOSPORINAS Son beta-lactmicos,
bactericidas e inhiben la sntesis de la pared bacteriana.
CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIN Actan frente a estreptococos
(con excepcin de enterococos), estafilococos coagulasa-positivos o
coagulasa-negativos, bacilos gramnegativos. No actan frente a
Haemophilus, Serratia, Enterobacter, Proteus indol-positivo,
Pseudomonas, Bacteroides fragilis y Neisserias. Los agentes
disponibles son CEFRADINA, CEFALEXINA, CEFADROXILO y CEFAZOLINA
(esta ltima de uso parenteral). Se usan para el tratamiento de
infecciones urinarias, respiratorias y de piel. La CEFAZOLINA
tambin se usa en el tratamiento de endocarditis bacteriana en
pacientes alrgicos a la penicilina y en profilaxis
decirugacardiovascular, traumatolgica, neuroquirrgica y digestiva
alta. CEFALOSPORINA DE SEGUNDA GENERACION Disponibles: CEFUROXIMA,
de uso parenteral y CEFUROXIMA-AXETIL oral. CEFPROZIL tambin de uso
oral. Tienen igual espectro que la cefazolina, pero tienen mejor
actividad contra bacilos gramnegativos, incluyendo Haemophilus. Es
inactiva contra gramnegativos no fermentadores, incluyendo
Pseudomonas. La CEFUROXIMA es activa contra Neisseria meningitidis
y gonorrhoeae. Se usan para el tratamiento de infecciones
respiratorias, urinarias, de partes blandas, digestivas y menngeas.
CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA y
CEFTIXOZIMA no tienen actividad antipseudomnica, pero CEFTAZIDIMA y
CEFOPERAZONA s tienen. Tienen buena actividad contra
enterobacterias, estreptococos y Neisseria, pero pobre contra
estafilococos. CEFOTAXIMA: cefalosporina de vida media corta, y
debe fraccionarse su dosis cada 6 a 8 horas. CEFTRIAXONA tiene vida
media larga (7 horas), por lo que puede darse una vez al da, y con
buenabiodisponibilidadcuando se administra por va intramuscular.
CEFOPERAZONA tiene excrecinbiliarpreferentemente, en cambio es
resto de la cefalosporinas se excretan por va renal. Este tipo de
cefalosporina se usa en el tratamiento de infecciones graves,
especialmente por bacilos gramnegativos. CEFTAZIDIMA se usa slo o
en combinacin con amikacina para el tratamiento emprico de
pacientes neutropnicos febriles. CEFOTAXIMA y CEFTRIAXONA son
cefalosporinas tiles para el tratamiento de neumonas extra o
intrahospitalarias y meningitis bacteriana. EFECTOS ADVERSOS DE LAS
CEFALOSPORINAS Los efectos adversos ms frecuentes de las
cefalosporinas son: reacciones de hipersensibilidad (menos
frecuente que con penicilina, y con baja reaccin cruzada),
alteracin de pruebas hepticas, colitis pseudomembranosa,
prolongacin de tiempo de protrombina (CEFOPERAZONA). VANCOMICINA
Glicopptido bactericida, que inhibe la sntesis de la pared celular,
y es activo contra bacterias grampositivas, en particular en
tratamiento contra estafilococo meticilin-resistente, y para otros
grampositivos con resistencia a beta-lactmicos. Se excreta
exclusivamente por va renal y no se dializa, por lo que en
pacientes a hemodilisis crnica se le puede administrar una vez por
semana. Los efectos adversos ms importantes son: hipotensin, rash
cervicofacial durante la administracin, nefrotoxicidad y
ototoxicidad. AMINOGLICOSIDOS Antibiticos bactericidas, que inhiben
la sntesis proteica al unirse al ribosoma. Se utilizan por va tpica
o sistmica. La absorcin intestinal de los aminoglucsidos es mnima.
Son activos contra bacilos gramnegativos. Tienen menor actividad
contra grampositivos y nula sobre anaerobios. Los ms conocidos son
GENTAMICINA, AMIKACINA, ESTREPTOMICINA, NETILMICINA, NEOMICINA (uso
enteral), ESPECTINOMICINA (slo tratamiento antibitico de la
gonorrea), KANAMICINA y TOBRAMICINA (uso tpico). Se usan
especialmente para infecciones urinarias altas, septicemias,
neumonas nosocomiales (menor actividad que las cefalosporinas),
peritonitis, tuberculosis (estreptomicina) o atpicas (amikacina),
en combinacin con penicilina para endocarditis por enterococo. Se
excretan por va renal y son nefrotxicas. Tambin producen
ototoxicidad, especialmente la estreptomicina. Dosis nica cada 24
horas. TETRACICLINAS Las tetraciclinas son agentes bacteriostticos,
que inhiben la sntesis proteica al unirse al ribosoma. Son
antibiticos de amplio espectro: activas contra grampositivos,
anaerobios, Ricketsiae, Chlamydia y Mycoplasma, Vibrio cholerae,
vulnificus y parahemolticus, y varias especies de Plasmodium.
TETRACICLINA es de vida media corta, y DOXICILINA de vida media
larga. Las tetraciclinas no deben usarse enembarazoni en nios,
porque producen alteraciones dentarias y seas. Se usan en el
tratamiento antibitico de infecciones respiratorias altas y tambin
para el tratamiento de uretritis y brucelosis, y profilaxis de
malaria. Efectos adversos de las tetraciclinas: intolerancia
digestiva, fotosensibilidad, y menos frecuente,
hepatotoxicidad.
Rango de eficacia
Versin para imprimir la seccinAlgunas especies de bacteria
tienen una pared celular gruesa compuesta de peptidoglicanos. Otras
especies bacterianas tienen una pared celular mucho ms delgada y
una membrana externa. Cuando las bacterias se someten a la tincin
de Gram, estas diferencias estructurales se traducen en una tincin
diferencial con el producto denominado violeta de genciana y otros
lquidos de tincin. As, las bacterias Gram positivas, aparecen de
color prpura, y las bacterias Gram negativas son incoloras o
rojizas, dependiendo del proceso empleado para su tincin. Esta es
la base de la clasificacin que diferencia las bacterias Gram
positivas (con gruesa pared de peptidoglicanos) y Gram negativas
(con fina pared de peptidoglicanos y membrana externa); las
propiedades de tincin se correlacionan con otras propiedades
bacterianas. Los frmacos antibacterianos pueden ser subdivididos en
agentes de amplio espectro y agentes de espectro restringido. Las
penicilinas de espectro restringido actan frente a multitud de
bacterias Gram positivas. Los aminoglucsidos, tambin de espectro
restringido, actan frente a bacterias Gram negativas. Las
tretraciclinas y el cloranfenicol son antibiticos de amplio
espectro, eficaces frente a bacterias Gram positivas y Gram
negativas.
6Tipos de antibiticos
Versin para imprimir la seccinLos antibiticos se pueden dividir
en bactericidas (capaces de eliminar las bacterias), o
bacteriostticos (bloquean el crecimiento y multiplicacin celular).
Los frmacos bacteriostticos resultan eficaces debido a que las
bacterias inhibidas en su crecimiento morirn con el tiempo o sern
atacadas por los mecanismos de defensa del husped. Las
tetraciclinas y las sulfonamidas son antibiticos bacteriostticos.
Los antibiticos que lesionan la membrana celular producen una
liberacin de los metabolitos celulares al exterior, y por tanto su
muerte. Tales compuestos, como las penicilinas o cefalosporinas,
son por tanto bactericidas.
6.1Penicilinas
Las penicilinas son el grupo ms antiguo y seguro de antibiticos.
Son antibiticos bactericidas que inhiben la formacin de la pared
celular. Se pueden distinguir varios grupos de penicilinas: las
naturales (penicilinas G y V) de espectro reducido, las resistentes
a microorganismos productores de penicilinasas, las
antipseudomonas, las aminopenicilinas (amoxicilina y ampicilina) y
las asociaciones de penicilinas con inhibidores de las
betalactamasas.
Los efectos colaterales de las penicilinas son poco frecuentes.
Cuando aparecen, consisten en hipersensibilidad inmediata o
retardada, erupciones cutneas, fiebre y shock anafilctico
(reacciones anormales al frmaco). La ampicilina puede producir ms
efectos colaterales que las penicilinas; consisten en nuseas,
vmitos y diarrea. La amoxicilina tiene menos reacciones
adversas.
6.2Cefalosporinas
Las cefalosporinas tienen, como las penicilinas, un anillo
betalactmico que interfiere con la sntesis de la pared celular
bacteriana y son tambin antibiticos bactericidas. Se pueden dividir
en cefalosporinas de primera, de segunda, de tercera y de cuarta
generacin variando tanto el espectro de actividad como la va de
administracin segn cada uno de los grupos. Son ms eficaces que la
penicilina frente a los bacilos Gram negativos, e igual de eficaces
frente a los cocos Gram positivos. Las cefalosporinas se emplean en
el tratamiento de la mayora de las meningitis, y como profilaxis en
ciruga ortopdica, abdominal y plvica. A pesar de ser en general ms
costosas que las penicilinas, se emplean con frecuencia debido a su
amplio margen de seguridad. Tambin se recomienda su utilizacin en
la profilaxis debido a su eficacia frente a las bacterias Gram
negativas. Las reacciones de hipersensibilidad a las cefalosporinas
son raras: incluyen erupciones cutneas y, con menos frecuencia,
shock anafilctico.
6.3Aminoglucsidos
La estreptomicina es el ms antiguo de los aminoglucsidos y,
despus de la penicilina, el antibitico que ha sido ms empleado. Los
aminoglucsidos son antibiticos de espectro restringido que inhiben
la sntesis de protenas bacterianas en bacilos Gram negativos y
estafilococos. En ocasiones se utilizan en combinacin con la
penicilina. Todos los miembros de esta familia en especial la
neomicina tienen mayor toxicidad que la mayor parte del resto de
los antibiticos. Los efectos adversos asociados con la utilizacin
prolongada de aminoglucsidos son infrecuentes e incluyen lesin de
la regin vestibular del odo interno, prdida auditiva y lesiones en
el rin. Por este motivo su uso est prcticamente restringido al
mbito hospitalario.
Mecanismo de accinInhiben la enzima coclooxigenasa, por tanto,
inhiben la sntesis de PG2 (cido araquidnico PG2).
FarmacodinamiaAnalgsica (menor que la morfina): depende de la
inhibicin de PG2 y es una analgesia perifrica. Tambin analgesia a
nivel central: cruzan BHE y actan sobre tlamo.Antiinflamatoria: las
prostaglandinas inducen inflamacin, pero como los AINE inhiben la
sntesis de prostaglandinas, disminuyen la inflamacin y como
consecuencia disminuye el dolor del individuo. Son eficaces en
enfermedades inflamatorias agudas o crnicas ( artritis
reumatoide).Antipirtica: disminuye el termostato y por tanto la
fiebre.Antiagregante: inhiben la agregacin plaquetaria (inhiben la
sntesis de tromboxanos que son estimuladores de la agregacin
plaquetaria).No todos los AINE tienen estas cuatro acciones,
algunos carecen de alguna accin o estn ms potenciados en una que en
otra.
Clasificacin:- Salicilatos.- Paraaminofenoles.- Pirazolonas.-
Derivados del cido actico.- Derivados del cido propinico.-
Derivados del cido antralnico.- Oxicams.- Clonixina.
SALICILATOSAspirina:Farmacocintica: buena absorcin por va oral.
Al tener carcter cido se absorbe en estmago y en parte superior del
intestino (donde el pH es menor). La absorcin se intensifica en
forma efervescente. Se da con alimentos para evitar irritacin
gstrica. Una vez absorbida, se distribuye muy bien a todos los
tejidos (lquido sinovial, SNC, cruza la BHE). Se metaboliza en
hgado rpidamente (tiene vida media corta) y da un metabolito, cido
saliclico, que tambin es activo farmacolgicamente (por lo que
aumenta la vida media). El cido saliclico se metaboliza y se
elimina por el rin: se acelera cuando se alcaliniza la orina y el
frmaco est altamente ionozado y no se reabsorbe, sino que se
elimina. Con bicarbonato de absorbe y elimina rpidamente.
Farmacodinamia:- analgesia moderada. Con una dosis baja.-
antiinflamatorio. Con dosis muy altas.- antipirtica.-
antiagregante. A dosis baja es ms potente.Efectos indeseables:- los
ms frecuentes son de localizacin gastrointestinal.- son poco
frecuentes las reacciones de hipersensibilidad (reacciones
respiratorias en forma de rinitis, asma o plipos nasales, y
reacciones del tipo de urticaria, edema angioneurtico, hipotensin,
shock y sncope.- otras reacciones son las erupciones drmicas.-
salicilismo: intoxicacin moderada que cursa con cefalea, vrtigos,
ruidos de odos y dificultades para la audicin, confusin mental,
somnolencia, sudoracin, sed.- intoxicacin por
sobredosificacin.Contraindicaciones:- lcera gastroduodenal.-
alergia.- insuficiencia renal.- durante el embarazo puede producir
malformaciones fetales. Es aconsejable no usar durante los ltimos
meses.Indicaciones:- dolores moderados.- cefalea.- dolores
articulares.- dolores menstruales.- en odontologa.- para procesos
inflamatorios.- dolores traumticos.- tratamiento de fiebre.-
tratamiento de enfermedades reumticas (inflamacin de las
articulaciones).- en enfermedades vasculares para profilaxis de
trombosis y edemas, y embolias.
Acetil salicilato de lisina. Diflunisal. Salsalato.
PARAAMINOFENOLES. Paracetamol: es atpico porque no tiene accin
antiinflamatoria muy importante, sin embargo es muy eficaz para el
tratamiento de dolores y fiebre. El paracetamol no origina alergia,
no interviene en lcera gastroduodenal; se puede usar en nios. Su
nica contraindicacin es que aumenta el nivel de transaminasas a
nivel heptico. Con dosis alta de paracetamol aparece un cuadro muy
severo de necrosis heptica: insuficiencia heptica aguda por un
metabolito (txico) del paracetamol y a grandes dosis las enzimas no
pueden metabolizar ese metabolito.PIRAZOLONAS. Era un grupo muy
importante cuando slo exista la aspirina, ya que en comparacin la
eficacia era similar, sin embargo, las pirazolonas son menos
agrasivas sobre la mucosa gstrica y no producen complicaciones
hemorrgicas. A pesar de todo son muy txicos y han desaparecido casi
todas como la antipirina,... . En el mercado quedan algunos como
pueden ser:Propifenazona.Metamizol: es el nolotil, analgsico muy
prescrito y antipirtico. Adems tiene un efecto espacmoltico,
relajamiento muscular y se utiliza para clicos (clico nefrtico). Se
administra generalmente por va oral, parenteral, rectal. Es un
frmaco que afecta a las clulas sanguneas. Se han descrito cuadros
de agranulocitosis, anemia aplsica. Aparte de stos efectos graves
puede producir hipotensin, somnolencia.Indicaciones:- dolores
intensos.- dolores clicos.- dolores postoperatorios.- cefaleas
intensas.- reduce fiebre.Fenilbutazona: es un antiinflamatorio que
se administra por va oral, rectal, y tiene una vida media muy
larga. Se alcanza altas concentraciones en lquido sinovial, que es
importante para tratar dolores de patologas inflamatorias.Efectos
indeseables:- agranulocitosis, anemia plstica.- somnolencia.-
dispersias.- pirosis.- hipertensin.- edemas.-- Indicaciones:-
enfermedades traumticas: artritis,...- tratamiento de gota.
DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO. Indometacina: es antiinflamatorio,
antiagregante, analgsico,... . Su uso produce cefaleas, mareos y
patologas digestivas. Tambin est contraindicado en el embarazo ya
que puede producir enfermedades cardacas en el feto.Indicaciones:-
enfermedades reumticas.- tratamiento de la gota.-
dismenorrea.Sulindaco: similar al anterior. Tiene una caracterstica
que es que no inhibe la sntesis de PG en el rin. Tiene menos
efectos indeseables que la indometacina, aunque tambin produce
cefalea, mareos,.. . Las indicaciones son las mismas que la
indometacina.Diclofenaco: es un antiinflamatorio bastante potente y
analgsico (tiene las cuatro acciones).Efectos indeseables:-
cefaleas, mareos, molestias digestivas.- aumento de transaminasas
en el hgado.-- Indicaciones:- enfermedades reumticas.- dolores
intensos.Ketorolaco: es un frmaco nuevo (hace tres aos). Tiene
mayor potencia analgsica. Est indicado para tratar dolores
intensos: neoplsicos y postoperatorios. Se administra por va oral
(para dolores moderados) y por va parenteral (para dolores
intensos).
DERIVADOS DEL ACIDO
PROPIONICO.Ibuprofeno.Naproxeno.Ketoprofeno.Son antiinflamatorios
potentes.-- Efectos indeseables:- de tipo digestivo.- son ms
seguros que antimetazonas.-- Indicaciones:- enfs. reumticas.-
gotas.- dolores inflamatorios.- dolores musculares.
DERIVADOS DEL ACIDO ANTRALINICOcido mefenmico (es el ms
importante).cido niflmico.Glafenina.Son analgsicos,
antiinflamatorios, antipirticos (cuatro acciones). Pero no tienen
mucha potencia.Indicaciones:- para dolores y fiebres moderados.--
Efectos indeseables:- digestivos.- nuseas, vmitos.- patologa
digestiva (pero distinta que la aspirina).- somnolencia.
OXICAMSPiroxicam (es el ms importante).Tenoxicam.Son
antiinflamatorios muy potentes. A nivel de la reaccin
antiinflamatoria inhibe la accin de los neutrfilos. Tiene una larga
vida media que permite administrarlo una vez cada 24 horas.Est
indicado para enfermedades reumticas.
CLONIXINAEn Espaa es un analgsico importante en uso
AntiInflamatorios No Esteroides, AINE
Clases de medicamentos
AntiInflamatorios No Esteroides, AINE
Acetaminofeno (Paracetamol)
Frmacos Antirreumticos Modificadores de la Enfermedad, FARME
Corticosteroides
Modificadores de la Respuesta Biolgica (MRB)
Medicamentos para la gota
Medicamentos para la osteoporosis / Enfermedad de Paget
Qu son los AINE? Los frmacos antiinflamatorios no esteroides o
AINE son medicamentos que se usan para tratar tanto el dolor como
la inflamacin.
Si se los usa en dosis completas de manera regular, los AINES
ayudan a bloquear las acciones de las sustancias qumicas del cuerpo
que se encargan de mediar la inflamacin asociada a muchas formas de
artritis.
Qu son los Inhibidores de la COX-2? Los inhibidores de la COX-2
son un tipo de AINE que tienen menos probabilidades de causar
lceras o hemorragias. Los COX-2 estn asociados a complicaciones
cardiovasculares. Hable con su mdico para establecer su riesgo de
toxicidad cardiovascular.
Cundo se Usan los AINE? Los AINE se usan para el dolor y la
inflamacin asociada con todos los tipos de artritis. Su mdico
determinar la dosis apropiada de AINE que usted necesita para
tratar eficazmente los sntomas. Los AINE se pueden usar en
combinacin con otros medicamentos.
En la artritis reumatoidea, los AINE rara vez se usan solos
porque no limitan la evolucin de la enfermedad.
Los AINE estn relacionados con la aspirina. Muchos remedios
comunes para el dolor y el resfriado contienen aspirina. Verifique
con su mdico antes de tomar aspirina o estos medicamentos adems de
los AINE.
Al igual que la aspirina, los AINES, pueden tener efectos
colaterales indeseables. Es importante que consulte a su mdico si
toma AINE regularmente.
Lista de AINEs:NOMBRE GENRICONOMBRE COMERCIAL
AINE
Diclofenac de potasioCataflam
Diclofenac de sodioVoltaren, Voltaren XR
Diclofenac de sodio con misoprostolArtrotec
DiflunisalDolobid
EtodolacLodine, Lodine XL
Fenoprofen de calcioNalfon
FlurbiprofenoAine
IbuprofenoReceta:MotrinSin receta:Advil, Motrin IB, Nuprin
IndometacinaIndocin, Indocin SR
KetoprofenoReceta:Orudis, OruvailSin receta:Actron, Orudis
KT
Meclofenamato de sodioMeclomen
Mefenamic cidoPonstel
MeloxicamMobic
NabumetoneRelafen
NaproxenoNaprosyn, Naprelan
Naproxeno de sodioReceta:AnaproxSin receta:Aleve
OxaprozinDaypro
PiroxicamFeldene
SulindacClinoril
Tolmetin de sodioTolectin
Inhibidores de la COX-2(Una categora nueva de AINE)
CelecoxibCelebrex
Salicilatos(Una subcategora de AINE)
Salicilatos acetiladosCompuestos con aspirina:Anacin, Ascriptin,
Bayer, Bufferin, Ecotrin, Excedrin
Salicilatos no acetilados
NOMBRE GENRICONOMBRE COMERCIAL
Colina y salicilatos de magnesioCMT, Tricosal, Trilisate
Salicilato de colina (slo lquido)Artropan
Salicitato de magnesioReceta:Magan, Mobidin, MobogesicSin
receta:Artritab, Bayer Select, Pastillas Doan
SalsalatoAmigesic, Anaflex 750, Disalcid, Martritic, Mono-Gesic,
Salflex, Salsitab
Salicilato de sodiodisponible slo como genrico
Cules son los Efectos Colaterales de los AINE? Los AINE pueden
provocar problemas gstricos, tales como dolor de estmago, pirosis,
distensin abdominal, estreimiento, diarrea, nuseas y vmitos.
Pueden aumentar la tendencia a desarrollar lceras.
Los AINES pueden disminuir la funcin renal y aumentar la presin
sangunea.
Pregntele a su mdico o farmacutico si debe tomar su AINE con las
comidas.
Siempre tome un AINE con un vaso lleno de lquido.
La Aspirina: El AINE Original La aspirina, tambin conocida como
cido acetil saliclico, o AAS, pertenece a una familia de frmacos
llamados salicilatos.
Si se consumen grandes cantidades durante un perodo, se logra un
alivio parcial del dolor, calor, enrojecimiento e hinchazn
asociados con la inflamacin de muchas formas de artritis.
La supervisin cuidadosa del mdico y el farmacutico le ayudarn a
obtener los mejores resultados con la menor cantidad de efectos
colaterales.
Existen muchas otras presentaciones de salicilatos:
Presentacin lquida
Comprimidos con proteccin
Comprimidos recubiertos especiales (capa entrica) para proteger
el estmago
Supositorios
Muchos remedios comunes para el dolor y el resfriado contienen
aspirina. Si ya est tomando aspirina, consulte a su mdico antes de
tomar cualquiera de estos otros medicamentos.
Cules son los Efectos Colaterales de la Aspirina? Al igual que
todos los medicamentos, la aspirina puede tener algunos efectos
adversos indeseables. Si usted toma aspirina regularmente, es
importante que consulte a su mdico. Si toma cantidades superiores a
las recomendadas por un mdico, la aspirina puede ser peligrosa. Los
posibles efectos de la aspirina a cualquier dosis incluyen:
Clicos abdominales o estomacales, dolor, o malestar
Pirosis o indigestin
Nuseas o vmitos
En cuanto a los salicilatos acetilados, sepa que:
Las lceras y las hemorragias internas pueden ocurrir sin signos
previos, por lo tanto es importante que le realicen controles
regulares.
Se conoce que la aspirina interfiere con la actividad de las
plaquetas en el proceso de la coagulacin de la sangre.
La funcin renal puede resultar reducida.
Los salicilatos no acetilados son similares a la aspirina pero
no contienen el componente acetil. Sus efectos antiinflamatorios
pueden ser menores que los de la aspirina; y probablemente
provoquen menos efectos colaterales.
Ejemplos Salsalato, trilisato, disalcid, salicilato de sodio,
salicilato de magnesio.
Efectos colaterales Reacciones alrgicas en la piel y nuseas. Si
se toman en exceso puede producirse toxicidad al salicilato al
igual que con AAS, como zumbido en los odos. Los salicilatos no
acetilados tienden a tener menos efectos en el estmago, rin y
plaquetas.
-96-Protocolos Clnicos Aceptados por el
Ilustre Consejo General de Colegios de Odontlogos y Estomatlogos
de Espaa
PROTOCOLO DE RECOMENDACIONES EN
EL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE
DIABETICOINTRODUCCIN
La diabetes sacarina o diabetes mellitus es un enfermedad
endocrina caracterizada por una hiperglucemia crnica y
anormalidades metablicas de los carbohidratos y de los lpidos,
debida a un dficit de insulina pancretica, bien absoluta (diabetes
de tipo I, insulino-dependiente) o relativa (diabetes de tipo II o
no insulino-dependiente).
Entre sus complicaciones tardas destacan las siguientes:
(i) Vasculares: Microangiopata diabtica, que aumenta el riesgo
de angina de pecho, infarto de miocardio, isquemia cerebral,
claudicacin intermitente y gangrena.
(ii) Oftalmolgicas: Retinopata, con ceguera proguesiva
(iii) Renales: nefropata e insuficiencia renal.
(iv) Neurolgicas: Polineuropata perifrica
(v) Otras: Infecciones recurrentes y cicatrizacin retardada.
Gran parte de estas complicaciones dificultan la atencin
odontolgica del paciente diabtico, aparte de predisponer a
determinados padecimientos bucodentales (que pueden ser unos de los
primeros indicios diagnsticos), a experimentar complicaciones
teraputicas y a ensombrecer el pronstico de los tratamientos
odontolgicos. De ah el inters de revisar el papel del dentista en
la atencin no solo dental, sino integral, del paciente
diabtico.
Clasificacin:
La National Diabetes Data Group clasifica las diabetes en:
I. DIABETES PRIMARIAS
A. Tipo I: Diabetes insulino dependiente (DMID)
Predominante en nios y jvenes.
Se inicia bruscamente.
Propensin a la Cetoacidosis (elevacin de cuerpos cetnicos en
sangre y orina)
Autoanticuerpos y destruccin de las clulas del Pncreas
B. Tipo II: Diabetes no Insulinodependiente (DMNID):
1. En no obesos
2. En obesos
3. Diabetes juvenil en inicio de la madurez
Afecta a pacientes de mayor edad, generalmente a partir de los
40 aos (diabetes del adulto o senil)
Son factores desencadenantes la sobrealimentacin y la vida
sedentaria (es una enfermedad del bienestar).
Tiene un Inicio gradual, lento
II. DIABETES SECUNDARIAS
A. Enfermedad pancretica
B. Enfermedad Endocrina (Sndrome de Cushing, acromegalia,
feocromocitoma)
C. Inducida por Frmacos (diurticos, fenotiacinas, catecolaminas,
isoniacidas)
D. Gestacional
E. Sndromes genticos
F. Otros (destaca el alcohol entre los agentes destructores del
tejido heptico)
III. DETERIORO DE LA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
Valores de glucosa intermedios entre los normales y los
patolgicos.
Hallazgo casual y no de manifestaciones clnicas.
Diagnstico
1.- Hemtica: Hiperglucemia:
Superior a 140 mg/dl
Prueba de tolerancia a la Glucosa: Concentraciones de 200 mg/dl
o superiores dos horas despus de la toma de 75 grs. de glucosa por
va oral. (esta prueba da falsos positivos)
2.- Urinaria: Glucosuria Los valores deben ser considerados con
cautela.
3.- Pruebas con tiras de papel.
Puncin digital, y contacto directo de la sangre con la tira (se
puede realizar fcilmente en las consultas)
Sirve para un diagnstico de sospecha y para evaluar el estado
ante un tratamiento odontolgico.
4.-Hemoglobina A 1c
A mayor Glucemia, mayor concentracin de A 1c en Hb.
5.-Semiologa
Hiperglucemia leve: poliuria, polidipsia y polifagia
Cetoacidosis: pH plasmtico bajo con hiperglucemia y acetona y
glucosa en orina. Se puede valorar por la cantidad de bicarbonato
en sangre, que en el coma diabtico llega a no detectarse en
sangre.
Tipo I: Inicio sbito, prdida de peso, valores de Insulina muy
bajos o no detectables y aumento de concentracin de glucagon.
Tipo II: Edad avanzada, obesos, inicio gradual, valores de
insulina normales, y manifestaciones adicionales (alteraciones
vasculares, ceguera progresiva, aterosclerosis coronariopatas,
claudicacin intermitente, gangrena de pies, nefropata e
insuficienca renal, neuropata diabtica perifrica entumecimiento,
dolor y disestesias- y vegetativa disfagia, enlentecimiento del
vaciado de estmago, estreimiento, etc-)
Diagnstico diferencial entre coma diabtico y coma
hipoglucmico
1. Coma diabtico (Causado por infeccin, deshidratacin,
esteroides exgenos, trastornos emocionales, no administracin de la
dosis adecuada de insulina) Instauracin lenta y progresiva
2. Coma hipoglucmico (Causada por dosis altas de insulina,
disminucin de la ingesta de alimentos, aumento del ejercicio fsico)
Instauracin rpida
Glucosa muy baja (< 40 mg/dl), sin acetona ni glucosa en
orina
Cursa con ansiedad, sudoracin, hambre, diplopia, convulsiones,
palpitaciones
Importante:
El presente Protocolo Clnico Aceptado por el Ilustre Consejo
General de Colegios Oficiales de Odontlogos y Estomatlogos de
Espaa, titulado "PROTOCOLO DE RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO
ODONTOLOGICO DEL PACIENTE DIABETICO" slo persigue un fin
informativo y tiene carcter meramente orientativo, por lo que su
aplicacin es voluntaria, al mejor criterio del facultativo, que es,
finalmente, el responsable de sus actuaciones, especialmente ante
la imposibilidad de sistematizar todos los casos particulares que
resultan de la variabilidad biolgica.
Codificacin:Los contenidos destacados en cursiva corresponden a
instrumentos y actos considerados inexcusables en un ejercicio
profesional conforme a la "lex artis".
El resto de los contenidos, que no es exhaustivo en cuanto a
posibilidades especficas, tendra carcter opcional, a criterio del
facultativo, segn las circunstancias particulares de cada caso.
PROTOCOLO DE RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO DEL
PACIENTE DIABETICO
CONCEPTOCONTENIDOS
Historial:
En la anamnesis de la historia clnica, recoger la existencia de
antecedentes de
Diabetes tipo I.
Diabetes tipo II.
Coma diabtico.
Coma hipoglucmico.
Misiones del dentista en pacientes que desconocen su patologa
Despistaje de la diabetes en aquellos pacientes que desconoce tener
tal patologa y consultan por patologa odontolgica sugerente:
Sequedad de boca
Enfermedad Periodontal Abscesos Periodontales Cicatrizacin
retardadamediante la atencin constante a la semiologa de
enfermedad: Sntomas cardinales: Polidipsia
Poliuria
Polifagia
Prdida de peso
Debilidad general Hallazgos clnicos sistmicos:
Obesidad en pacientes de ms de 40 aos con antecedentes
familiares de diabetes sacarina
Irritabilidad
Infecciones cutneas
Visin borrosa
Parestesias
Antecedentes:
Mujeres que hayan:
dado a luz a prematuros o a nios de peso elevado
tenido abortos mltiples espontneos. Prevencin y tratamiento de
las complicaciones bucales.
Proporcionar tratamiento odontolgico adecuado.
Deber del dentista con los pacientes ya diagnosticados de
diabetes sacarina o mellitus Mantener una Historia clnica con
informacin completa sobre:
Tratamiento farmacolgico: dosis, tipo y administracin de
Insulina.
Frecuencia de complicaciones agudas (coma).
Complicaciones crnicas sistmicas (Ojos, Rin, Sistema
Nervioso).
Si el control metablico es deficiente y se necesita anestesia
general o se proyecta una intervencin importante, el paciente debe
ser Hospitalizado.
Complicaciones orales frecuentes Acmulo de placa bacteriana
Periodontitis y -Abscesos periodontales
Hiperplasia gingiva: Granuloma Piognico
Xerostoma:
Mayor susceptibilidad a la caries Sndrome de boca ardiente.
Parotiditis crnica, bilateral y asintomtica.
Odontalgia atpica, por microangiopata intrapulpar.
Alveolitis seca postextraccin
Cicatrizacin retardada post-extraccin o ciruga.
Ulceras orales persistentes
Candidiasis
Queilitis angular.
Estomatitis prottica
Halitosis, con olor tipico a acetona.
Glositis Romboidal media.
Liquen plano
Reacciones Liquenoides (Sindrome de Grinspan)
Tratamiento farmacolgico de las complicaciones orales:
Tratamiento y prevencin de infecciones bacterianas: Antibioticos de
eleccin: Penicilinas
Tratamiento de las Infecciones micticas
Antifngicos convencionales.
Situaciones de estrs.
Ambiente relajante.
Evitar maniobras dolorosas.
Si fuese necesario: ansiolticos.
Atenciones especiales con el paciente diabtico: Recomendarle que
durante el periodo de tratamiento odontolgico siga su rgimen de
vida habitual.
Preferiblemente, atenderle en citas breves y por la maana
En diabticos frgiles, hacer pruebas de orina para acetona y
glucosa el da del tratamiento
Tener a su disposicin bebidas con glucosa Durante el tratamiento
de los diabticos de tipo I, estar atentos a su mayor probabilidad
de desequilibrio de la glucosa. Despus del tratamiento darles las
pautas necesarias para que siga con su dieta y tratamiento.
Actuaciones odontolgico de carcter profilctico:
Promover una higiene dental muy esmerada
Realizar un seguimiento odontolgico peridico
Tratar las caries incipientes
Controlar estrechamente la Enfermedad periodontal..
Legrar los alveolos
Minimizar trauma yatrognico de mucosa y musculo
Precauciones especficas: Utilizar anestsicos locales sin
adrenalina.
Profilaxis antibitica.
Realizar suturas post-extraccin, para favorecer hemostasia.
En tratamientos de urgencia, evitar procedimientos
complicados.
Antes de anestesia general solicitar informe a su mdico
CRISIS ASMATICA
El asma bronquial es una enfermedad frecuente. En general es
relativamente benigna, sin embargo, en ocasiones las crisis son
resistentes a la medicacin, suponiendo un riesgo importante y
precisando de valoracin medica urgente.
Cmo se manifiesta?Esta enfermedad se caracteriza por una
obstruccin bronquial. Ante determinadas causas, como las
infecciones o los gases irritantes; en cualquier persona se produce
un aumento de la rectividad de los bronquios. En los asmticos esta
respuesta se encuentra incrementada en diferentes grados,
produciendo una serie de sntomas que precisan tratamiento entre los
que destacan: la dificultad para respirar, unos sonidos tpicos que
son las sibilancias (pitos) y accesos episdicos de tos.
Generalmente estos sntomas aparecen juntos pero pueden hacerlo de
forma independiente.
En el asmtico, las crisis pueden estar provocadas por multitud
de causas: Diferentes sustancias inhaladas como el humo del tabaco
o ingeridas, medicamentos entre los que destaca la aspirina, el
ejercicio o incluso determinadas emociones.
El curso de esta enfermedad es crnico, cursando en episodios,
con exacerbaciones intercaladas entre periodos libres de molestias
de duracin e intensidad variables. La aparicin del proceso guarda
cierta relacin con los cambios estacionales, aumentando en
primavera y otoo.
Los sntomas pueden aparecer de forma gradual o brusca. El
principal es la fatiga, con sensacin de falta de aire que el
asmtico refiere como imposibilidad para introducir aire en los
pulmones. El paciente prefiere estar de pie o sentado y podemos
observar el movimiento lateral de las paredes de la nariz as como
el de msculos accesorios de la respiracin, es decir, aquellos que
en situacin normal no nos damos cuenta de que estn funcionando
mientras respiramos. As podremos ver el uso de los msculos
intercostales y los situados encima de la clavcula. A mayor trabajo
de estos msculos mayor es la intensidad de la falta de airJunto a
ello suelen aparecer otra serie de sntomas acompaantes como la
angustia y el aumento de los latidos del corazn as como
enrojecimiento de la cara, sudor intenso y habla entrecortada.
Qu debemos hacer?Como reglas generales los pacientes
asmticos:
Deben evitar los desencadenantes de las crisis: No es
aconsejable convivir con animales, extremar las precauciones al
principio de la primavera cuando las plantas estn en flor y
comprobar la composicin de los alimentos que vayan a tomar.
Cuando necesiten la administracin de algn tipo de medicacin que
sea su medico quien la prescriba siempre advirtindole de su
condicin de asmtico.
Para las molestias banales no deben tomar aspirina ni
antiinflamatorios, siendo el analgsico de eleccin el
paracetamol.
As mismo deben extremar las precauciones para evitar las
infecciones respiratorias y vacunarse contra la gripe en el
otoo.
Por supuesto no deben fumar y evitarn los ambientes cargados de
humo de tabaco y los lugares con aire acondicionado muy
intenso.
El paciente asmtico debe ser controlado peridicamente por su
Mdico de Familia, ya que existe una medicacin de mantenimiento que
debe tomar entre las crisis y que ste es el encargado de controlar.
En ningn caso abandonar este tratamiento aunque lleve tiempo
asintomtico sin que haya sido ordenado por su medico.
En caso de comenzar con los sntomas descritos anteriormente lo
primero que debe hacer es usar los broncodilatadores en aerosol que
los asmticos llevan consigo en todo momento. Si por cualquier causa
no es as acudan a su domicilio o Centro de Salud a buscarlos pero
no esperen a que la crisis revierta de manera espontanea. Se
mantendr al enfermo lo ms tranquilo posible evitando dejarlo solo
durante un periodo de tiempo prolongado.
Si con estas medidas no mejora se administrarn corticoides
inhalados de la misma forma que los broncodilatadores y sin que
haya ningn problema por tomar ambos al mismo tiempo.
Si tampoco as se nota mejora o el paciente est muy angustiado
acudir al Servicio de Urgencias donde se le administrar oxigeno y
medicacin por va intravenosa y nebulizada a la vez que se
QU ES UNA CRISIS EPILPTICA
Es una manifestacin clnica -que la mayora de las veces comienza
con un movimiento del cuerpo brusco y sorpresivo- producida por la
descarga excesiva de un grupo de neuronas hiperexcitables, al
"chocar" unas contra otras, que en algunos casos conlleva prdida de
consciencia y en otros no.Existen otros tipos de crisis que no se
consideran epilpticas como son los sncopes nerviosos, las
pseudocrisis, los terrores nocturnos, etc.
CRISIS EPILPTICAS PARCIALES O FOCALES
Se originan en un rea concreta del cerebro.
Crisis parciales o focales simples:
Sin prdida del conocimiento.
El paciente puede tener sntomas motores, sensitivos, autonmicos
u otras formas compuestas. Pueden manifestarse por: Visin de luces,
audicin de sonidos, sensacin de olor desagradable, sensacin gstrica
(hormigueo) que sube hasta la boca (tambin llamada aura gstrica),
sacudidas en un brazo o pierna, sensacin de haber vivido
previamente esa situacin, sensacin de haber visto anteriormente ese
suceso, etc.
Crisis parciales o focales complejas:
Se pierde la consciencia, y pueden ocurrir a continuacin de las
crisis elementales.
Durante las crisis se producen movimientos de masticacin,
desviacin de la cabeza y movimientos automticos (parpadeos,
abrochar y desabrochar un botn, etc.).
La consciencia se recupera lentamente, acompaada de
confusin.
Crisis parciales o focales secundariamente generalizadas:
Son crisis elementales o complejas, en las que la
hiperexcitabilidad del foco se extiende al resto de las neuronas
cerebrales, por lo que concluyen con una crisis convulsiva
tnico-clnica generalizada, que explicamos a continuacin.
CRISIS EPILPTICAS GENERALIZADAS
Se originan en la totalidad del cerebro.
Crisis generalizadas tnico-clnicas:
Este tipo de crisis es el ms conocido por la sociedad. Fue
denominado durante mucho tiempo "Gran Mal".
Aunque algunos pacientes sienten vagos sntomas horas antes de
las crisis, suelen llegar de forma repentina, sin previo aviso.
Comienzan con la prdida brusca del conocimiento y una cada
repentina al suelo. Contina con rigidez en las extremidades (fase
tnica de la crisis) y convulsin con sacudidas rtmicas en los brazos
y piernas (fase clnica). Tambin suele presentar: mordedura de
lengua, labios morados, salida de "espuma" por la boca, y relajacin
de esfnteres.
Al fin, la persona entra en un sueo profundo -durante unos
minutos u horas-, cuanto ms prolongada y violenta haya sido la
convulsin. Al despertar, el paciente se sentir mareado, confuso,
desorientado, no recordar nada de lo que ha sucedido. Se encontrar
cansado y con mucho dolor de cabeza.
Crisis tnicas:
Se caracterizan por la prdida brusca de la consciencia seguida
de una convulsin tnica, es decir, hiperextensin del tronco y de las
extremidades, de manera similar a la fase tnica de las crisis
tnico-clnicas.
Suelen ser de duracin breve por lo que hay escasa o nula
confusin despus de la crisis.
Crisis clnicas:
Sacudidas rtmicas de las extremidades, con frecuencia y duracin
variables, de segundos a minutos, con afectacin de la consciencia
tanto mayor cuanto ms dure la crisis.
Crisis mioclnicas:
Se caracterizan por la sacudida brusca, muy rpida y masiva de
las cuatro extremidades, producida durante escasos segundos, que en
ocasiones tira al paciente al suelo. A veces, las mioclonas afectan
solamente a los brazos -provocando la cada de los objetos que se
tengan en las manos-, o a la musculatura del cuello -produciendo
una inclinacin brusca de la cabeza hacia delante-, o a la
musculatura del tronco -produciendo una cada brusca al suelo.
Espasmos:
Conllevan una prdida de la consciencia.
Se caracterizan por una flexin anterior o posterior de la cabeza
y flexin o extensin de los brazos durante 1-3 segundos, repitindose
varias veces seguidas en forma de salva, tras lo cual el paciente,
que normalmente es un nio de pocos meses, llora o grita.
Crisis acinticas:
Se produce una prdida brusca del tono muscular y de la
consciencia durante un segundo o menos, con cada al suelo. Estas
crisis son muy breves pero tambin muy invalidantes por el riesgo de
traumatismos en el crneo o en la cara.
Crisis de ausencia:
Fue denominado durante mucho tiempo "Pequeo Mal".
Se produce una interrupcin repentina de la consciencia. A veces,
con movimientos automticos simultneos como relamerse los labios o
arreglarse la ropa, acompandose tpicamente de una mirada fija e
inexpresiva, parpadeos, reclinacin ligera de la cabeza hacia atrs,
etc. Terminan bruscamente, reanudndose la actividad previa. Su
duracin es de 5-20 segundos, recobrndose con extraordinaria rapidez
la consciencia. No suelen observarse en nios menores de cuatro aos.
Son fenmenos de desconexin de breve duracin, repentinos y sin
prdida del control postural.
QU ES EL AURA
El aura es la sensacin que experimenta una persona plenamente
consciente de que inmediatamente despus va a padecer una crisis
parcial -simple o compuesta- o una crisis generalizada convulsiva.
En los dos ltimos casos, el aura es el preludio de la prdida de
consciencia y de la cada, por lo que puede considerarse positiva
puesto que permite tomar precauciones, sentarse o acostarse, y
evitar lesiones.
Suele ser muy breve, siempre la misma para cada persona. La
sensacin depende de la zona cerebral activada: sensitiva,
sensorial, etc. Algunas veces el aura no se acompaa de otros
sntomas y constituye toda la expresin clnica, considerndose
entonces como una crisis parcial elemental de breve duracin.
QU ES EL ESTATUS EPILPTICO
El estatus epilptico es la crisis epilptica que se prolonga ms
de 30 minutos o, lo que es ms frecuente, la sucesin de crisis
breves durante un perodo de tiempo superior a 30 minutos sin que el
paciente recupere la consciencia entre ellas.
Cuanto ms tiempo se prolonga el status epilptico (convulsin
aguda), mayor es el riesgo de secuelas graves e incluso de muerte.
Por eso debe ser tratado rpidamente hospitalizando al paciente.
Si quieres ampliar conocimientos, en nuestra seccin DESCARGA DE
DOCUMENTOS podrs encontrar:
- EPILEPSIA. IDEAS GENERALES- CONCEPTOS FUNDAMENTALES SOBRE LA
EPILEPSIA
Sndrome de hiperventilacin y asma
M Perpi Torderaa.
aServicio de Neumologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Espaa.
Arch Bronconeumol 2004; 40: 6 - 10ISSN : 1579-2129
Hyperventilation syndrome and asthma
IntroduccinA lo largo de los aos, en un buen nmero de estudios
se ha sealado que la morbilidad psiquitrica entre los individuos
con una afeccin obstructiva de la va respiratoria es, comparada con
la poblacin general, significativamente mayor1-6 . En el asma, los
trabajos previos llevados a cabo por nuestro grupo, que analizan a
pacientes adultos, clnicamente estables y sin otras enfermedades,
indican unos porcentajes globales para la ansiedad y la depresin
del 17 y el 41%, respectivamente, que varan segn el grado de
gravedad (fig. 1)7 . Ms all de su carcter meramente descriptivo, la
importancia de tales datos epidemiolgicos estriba en que estas
alteraciones tienen una influencia sustancial sobre el control y la
evolucin de la propia enfermedad respiratoria. Por ejemplo, ahora
sabemos que los sujetos que han experimentado episodios de asma
casi fatal presentan tasas elevadas de trastornos de ansiedad y
pnico8-10 , y algo similar ocurre tambin entre los pacientes con
asma lbil tipo I11 . Asimismo, se han podido comprobar los
siguientes aspectos: a) la presencia de ansiedad altera la
capacidad para detectar cambios en el grado de obstruccin de la va
respiratoria12,13 ; b) la ansiedad y la depresin son variables
independientes predictoras de los reingresos14 y de la duracin de
la estancia hospitalaria tras la agudizacin15 , y c) la morbilidad
psiquitrica dificulta el cumplimiento teraputico16,17 .
Fig.1. Prevalencia de ansiedad y depresin en poblacin asmtica,
en situacin estable y diferentes grados de gravedad (basado en
datos de Martnez Prez et al7 ).En este contexto genrico el problema
de la combinacin ansiedad/asma resulta de particular inters no slo
por sus evidentes implicaciones prcticas, sino tambin por las
cuestiones conceptuales que desde hace tiempo plantea. La presente
revisin pretende nicamente centrarse sobre un aspecto concreto de
todo el puzzle: las posibles relaciones entre asma y el llamado
sndrome de hiperventilacin, una entidad descrita por vez primera en
193818 , todava hoy no bien definida, vinculada, al menos en parte,
con los trastornos de ansiedad, que afecta al 5-10% de la poblacin
y cuya etiqueta, no deja de ser paradjico, es ms utilizada por los
internistas que por los psiquiatras, para quienes el sndrome
constituye tan slo una forma de ataque de pnico.
Ansiedad, trastorno de pnico y asmaLos trastornos de ansiedad
constituyen un amplio grupo de psicopatologas, de complejidad y
gravedad variables, caracterizadas bsicamente por 2 elementos: el
miedo patolgico y el sesgo a identificar de manera prioritaria la
informacin amenazante. El miedo patolgico es intenso,
desproporcionado con la situacin que lo provoca, capaz de motivar
conductas de evitacin, y puede llegar a generalizarse a otros
estmulos poco o nada relacionados con el original. La tendencia a
primar la codificacin de informacin amenazante determina, por su
parte, un estado no consciente de alerta continua ante posibles
circunstancias que puedan representar un peligro, real o no, para
la supervivencia19 .
El trastorno de pnico es uno de los trastornos de ansiedad
recogidos por la cuarta edicin del Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-IV)20 (tabla I). Su peculiaridad
sustantiva es la aparicin recurrente de crisis de pnico acompaadas
de miedos y preocupacin persistente acerca del ataque y sus
consecuencias. Lo caracterstico de tales ataques radica en la
presencia de un estado agudo de ansiedad junto a sntomas fsicos
(disnea, palpitaciones, parestesias, temblor, opresin precordial,
sudoracin, nuseas, malestar abdominal) y cognitivos (miedo a morir,
miedo a volverse loco, etc.)19,21 . Dentro de este cuadro clnico, y
como sucede en el asma u otras enfermedades pulmonares, la disnea
es un elemento sustancial, de la misma manera que el pnico no pocas
veces es un componente destacado de la disnea experimentada por el
enfermo respiratorio. Para intentar explicar esta evidente
superposicin se han propuesto varias alternativas: el modelo
cognitivo-conductual, la hipersensibilidad al CO2 (modelo de falsa
alarma) y el modelo de hiperventilacin. Una descripcin de cada una
de ellas fue publicada en la bibliografa neumolgica hace ya algunos
aos por Smoller et al21 , y el lector interesado encontrar all sus
fundamentos. Nosotros centraremos nuestra discusin sobre los datos
actuales ms relevantes y polmicos que hacen referencia a la ltima
de dichas teoras: el modelo de hiperventilacin.
La hiperventilacin y el sndrome de hiperventilacinLa funcin
esencial del aparato respiratorio es garantizar el aporte de O2 a
los tejidos del organismo y eliminar el exceso de CO2 producido
durante su actividad metablica. Ello se logra mediante el
intercambio gaseoso entre la atmsfera y la sangre capilar pulmonar
y por la accin del sistema circulatorio que transporta los gases
entre las clulas y el pulmn. La "sabidura del organismo" (Comroe
dixit!) ha decidido que, a nivel del mar, unas presiones alveolares
para el O2 y el CO2 de 100 y 40 mmHg, respectivamente, son las que
mejor satisfacen las necesidades corporales22 . Una serie de
mecanismos de gran sensibilidad ajustan la ventilacin a la tasa
metablica regulando la frecuencia y la profundidad de los
movimientos respiratorios a fin de conseguir que, con un consumo de
energa mnimo, la presin de oxgeno (PO2) y la presin parcial de CO2
(PCO2) alveolares se mantengan prximas a esos valores. Adems, el
organismo de los individuos que viven a mayor altura est adaptado
para mantener la PO2 y la PCO2 arteriales en cifras ms bajas;
cuanto mayor sea la altitud, ms intensas sern la hipoxemia y la
hipocapnia22 .
Sin embargo, esta precisa adecuacin de la mecnica ventilatoria
al metabolismo del sujeto puede llegar a desacoplarse tanto por
defecto (hipoventilacin alveolar) como por exceso (hiperventilacin
alveolar). La primera circunstancia (hipoventilacin alveolar)
aparece cuando el aporte de O2 y la eliminacin de CO2 se encuentran
por debajo de la demanda metablica; en esas condiciones las
presiones alveolares y arteriales de O2 disminuirn y la de CO2
aumentar. La segunda (hiperventilacin alveolar) ocurre siempre que
el aporte de O2 y la eliminacin de CO2 superan las exigencias de la
actividad metablica; aqu las presiones de O2 alveolar y arterial se
incrementan y las de CO2 se reducen22 .
Las causas que originan la aparicin de cualquiera de las 2
situaciones son mltiples. La hiperventilacin alveolar se atribuye a
un largo listado de causas (p. ej., el sndrome de hiperventilacin)
(tabla II)23 . El trmino se utiliza para describir la
hiperventilacin inapropiada fisiolgicamente, por lo general de
inicio agudo y sin un motivo orgnico aparente, donde la alcalosis
respiratoria resultante origina un conjunto de sntomas somticos muy
florido, caractersticos tanto de la hipocapnia como de la ansiedad
(tabla III)23-25 . Los sntomas y la hiperventilacin pueden tambin
hacerse evidentes en las personas susceptibles con el ejercicio26 ,
el estrs mental26 o la perfusin de lactato27 . El cuadro es
familiar para los mdicos que trabajan en los servicios de
urgencias, pero hay otras formas mucho menos dramticas y sutiles y,
por supuesto, de reconocimiento ms difcil (hiperventilacin
crnica).
La cifra de PCO2 a partir de la cual aparece la clnica no est
bien definida23 , aunque en sujetos normales se ha comprobado que
las parestesias y la sensacin de mareo se manifiestan cuando el
valor medio de la PCO2 telespiratoria es de 20 mmHg, con un rango
que oscila entre 14 y 29 mmHg28 . De todos modos, se admite que la
hipocapnia no es el nico factor que hay que considerar, dado que la
hiperventilacin voluntaria y mantenida durante al menos 1 h
ocasiona muy pocos sntomas a los individuos sanos23,29 , mientras
que la hiperventilacin isocpnica no impide la presencia de dichos
sntomas en el paciente con este sndrome30 . Tampoco est claro que
la hiperventilacin sea siempre el punto de arranque de los
episodios, puesto que si experimentalmente se provocan ataques de
pnico con la inhalacin de CO2, la crisis precede muchas veces a la
hiperventilacin y la alcalosis hipocpnica21 .
La conclusin de todo lo anterior es que estamos lejos de
comprender cules son los mecanismos implicados en la patogenia de
este sndrome que otros autores prefieren llamar "disnea
conductual"31 o "respiracin disfuncional"32 . Ho-Well ha propuesto
un modelo explicativo del sndrome33 , basado en la idea apuntada
por Plum, segn la cual el control de la respiracin estara gobernado
no slo por una "va metablica" (CO2/centro respiratorio), sino
tambin por una "va conductual" motora34 . En los sujetos
susceptibles, los factores emocionales generaran una determinada
actividad nerviosa que actuara sobre la parte de la corteza
sensitivomotora regulada por esa va conductual. Esto, a su vez,
conducira a la activacin del aparato neuromuscular de la
respiracin, no de forma rtmica, como sucede con la respuesta
mediada por el centro respiratorio, sino de manera irregular,
desordenada e inapropiada para las necesidades metablicas reales,
con un volumen corriente y una frecuencia respiratoria variables.
La informacin sensorial aferente originada en los receptores de la
pared torcica y el diafragma ser anormal y abigarrada. La
hipocapnia puede aparecer adicionalmente y contribuir a la gnesis
de los sntomas33 (fig. 2). La validez de esta hiptesis est todava
por confirmar.
Fig. 2. Modelo esquemtico de la interaccin entre el trastorno
emocional y la va conductual motora propuesta por Plum34 (vase
texto).El diagnstico del sndrome resulta a veces complejo y para
ello se han propuesto diversas pruebas: a) la respuesta de la
fraccin de CO2 telespiratoria durante la prueba de hiperventilacin
voluntaria35 ; b) la reproduccin de los sntomas durante la prueba
de hiperventilacin voluntaria24 ; c) el test de las 20
respiraciones profundas, que es una variante simplificada de la
anterior31 , y d) el empleo de determinados inventarios
estandarizados, en particular el cuestionario de Nijmegen (CN)36
.
Las 2 primeras estrategias han sido criticadas debido a la falta
de sensibilidad y especificidad30,37 . De la tercera (el test de
las 20 respiraciones profundas que busca inducir la aparicin de
algn sntoma) no se ha realizado, que nosotros sepamos, una
evaluacin formal de su eficacia, si bien en nuestra experiencia
personal, y dada su sencillez de aplicacin, tiene un cierto inters
para la prctica diaria. Los resultados negativos no descartan nada,
pero si la prueba es positiva el ndice de sospecha aumenta
considerablemente33 .
En cuanto al CN, se trata de un instrumento compuesto por 16
tems, divididos en 3 componentes (disnea, tetania central y tetania
perifrica), que rastrean la frecuencia (de 0 [nunca] a 4 [siempre])
con la que habitualmente se experimentan una serie de sensaciones y
sntomas relacionados con la hiperventilacin. Una puntuacin total 23
se considera positiva, y puntuaciones de 3 en los tems individuales
indican una notable reduccin para emprender las actividades de la
vida diaria36 . Se dice que su sensibilidad y especificidad es del
91 y el 95%, respectivamente, de manera que, aun con limitaciones,
hoy por hoy cabe considerarlo como un medio de cribado bastante til
para la deteccin del sndrome de hiperventilacin38 .
Recientemente, Malmberg et al han descrito que los individuos
con este sndrome muestran un aumento de la ventilacin
significativamente mayor que la poblacin normal al pasar del
decbito a la posicin de pie; adems, en funcin del parmetro elegido
y del punto de corte, la sensibilidad de la prueba oscila entre el
69 y el 93%, y la especificidad entre el 77 y el 100%39 . Aunque
prometedora, la eficacia discriminatoria del mtodo no est
suficientemente aclarada.
Asma, hiperventilacin y sndrome de hiperventilacinLa presencia
de hiperventilacin en el asma aguda es una circunstancia
completamente esperable, incluso ante descensos moderados del
FEV140 , y el aumento del impulso ventilatorio tiene su origen en
la estimulacin de las fibras C (a causa del edema y la inflamacin
de la mucosa) y de los receptores de estiramiento (debido a la
hiperinsuflacin)41 . Los efectos que producen la
hiperventilacin/hipocapnia sobre la va respiratoria son bien
conocidos (fig. 3)25 ; los datos obtenidos en animales de
laboratorio sugieren que la propia hiperventilacin es capaz per se
de generar una inflamacin de la va area y la prdida de la accin
relajadora de los agonistas adrenrgicos 242 . Lo que queda por
discutir es la importancia del binomio sndrome de
hiperventilacin/asma y las implicaciones diagnsticas y teraputicas
resultantes.
Fig. 3. Efectos de la hiperventilacin/hipocapnia sobre la va
area del asmtico.A nuestro entender, el problema debe interpretarse
considerando 2 enfoques: a) que el sndrome se llegue a confundir
con el asma cuando el individuo no presenta ninguna enfermedad de
la va respiratoria, y b) que ambas entidades coexistan en un mismo
paciente. En el primer supuesto, al sujeto diagnosticado
incorrectamente como asmtico, se le aplicar un tratamiento
(simpaticomimticos 2 o esteroides) innecesario y eficaz. En el
segundo, si el paciente est ya diagnosticado de asma pero no de
sndrome de hiperventilacin, la disnea conductual puede llegar a
magnificar tanto la sintomatologa que induzca al mdico a emplear
dosis excesivas de medicacin broncodilatatadora y antiinflamatoria.
Tambin es probable que el cuadro ansioso propio del sndrome haga
pasar por alto una clnica tpicamente asmtica y el paciente no sea
identificado como tal cuando realmente lo es. Estos escenarios no
son nada tericos y la bibliografa recoge buenos ejemplos de cada
uno de ellos6,43-47 .
Nosotros hemos evaluado mediante el CN (datos no publicados) la
prevalencia del sndrome de hiperventilacin en 157 asmticos adultos
(61 varones y 96 mujeres), con diferentes grados de gravedad, en
situacin estable y evaluados de manera consecutiva. El test fue
positivo en el 36% de la muestra, una cifra similar a la obtenida
por Thomas et al sobre poblacin asmtica inglesa48 . De acuerdo con
nuestras observaciones, estos pacientes son mayoritariamente
mujeres y de mayor edad que el resto; asimismo, presentan ms disnea
basal y, como era de esperar, ms sensibilidad a la ansiedad. La
gravedad del asma no parece influir en la prevalencia del
sndrome.
A pesar de todo, la verdadera dimensin de la combinacin
respiracin disfuncional/asma est todava por definir ya que, como
seala Morgan38 , dejando aparte la simple descripcin clnica, no hay
un patrn de referencia aceptado para el diagnstico del sndrome de
hiperventilacin, y tampoco disponemos de una tcnica bien validada
que facilite identificar la respiracin disfuncional en presencia de
enfermedades respiratorias (p. ej., asma). Pero conviene no olvidar
--y Morgan tambin lo avanza-- que este conjunto de limitaciones no
niega la existencia del problema en s. Lo que puntualiza es lo
lejos que estamos de su conocimiento.
Segn la informacin de que disponemos, hay muy poca bibliografa
neumolgica acerca de las consecuencias que conlleva la correccin de
la respiracin disfuncional para el paciente asmtico diagnosticado
de sndrome de hiperventilacin. El grupo de Thomas49 ha podido
comprobar que con la aplicacin de tcnicas de educacin respiratoria
(fundamentalmente la respiracin diafragmtica) los pacientes con
esas caractersticas reducen al mes y a los 6 meses sus puntuaciones
en el CN y, paralelamente, mejoran de forma significativa la
calidad de vida relacionada con la salud. El nmero de pacientes que
necesitaron tratar estos investigadores para conseguir una mejora
clnicamente relevante en el estado de salud fue de 1,96 al mes, y
de 3,57 a los 6 meses. Estos cambios no se acompaaron de
modificaciones en la medicacin49 .
Desde nuestro punto de vista, y a modo de resumen, el tema
apenas ha avanzado ms all de lo que los autores que inicialmente lo
describieron apuntaron en su momento. Y mientras no abandonemos el
recurso fcil de los estereotipos descalificadores (asmtico
"histrico", asmtico "imposible-inaguantable"...), seguiremos sin
encontrar respuestas. La aproximacin multidisciplinaria
fsico-psquico-neurolgica parece la opcin ms adecuada. De lo
contrario, seguramente seguirn apareciendo seudoasmas, asmas de
manejo difcil, asmas no diagnosticados, excesos de tratamientos y
un abordaje parcial del enfermo asmtico.