McKenzie libro

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La Columna Lumbar

Diagnstico y Terapia Mecnica

R. A. McKenzie, O.B.E., F.C.S.P., F.N.Z.S.P. (Hon), DIP. M.T.

Traduccin: Eduardo Ortega Guilln

Publicaciones vertebrales 1981 Traduccin: 2009

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ndice Agradecimientos Prefacio Introduccin Captulo I - Definicin y Seleccin Epidemiologa Auto-limitacin Definicin y seleccin Captulo 2 - Factores predisponentes y precipitantes Factores predisponentes Postura sedente Prdida del arco de extensin Frecuencia de flexin Factores precipitantes Movimientos Alzar pesos Captulo 3 - La causa del dolor El sistema receptor nociceptivo Mecanismo de produccin del dolor Causa qumica del dolor Causa mecnica del dolor Traumatismos como causa de dolor Causas de deformacin mecnica Tensiones posturales Fuerzas anormales 9 10 12 15 15 16 16 18 18 18 19 20 21 21 21 23 23 23 24 24 25 26 26 27

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Una concepcin errnea frecuente Captulo 4 - El disco intervertebral Estructura Distribucin de presiones dentro del disco Movimiento nuclear Tensin tangencial Dao y reparacin del disco El disco y el dolor El fenmeno de centralizacin Diferenciacin entre degeneracin y franca protrusin discal Captulo 5 Diagnstico La responsabilidad del terapista Dificultades diagnsticas Los tres sndromes El sndrome postural El sndrome de disfuncin El sndrome del trastorno Captulo 6 - La historia clnica Interrogatorio Captulo 7 - El examen fsico Postura sedente Postura en bipedestacin Lordosis reducida o acentuada Desviacin lateral Discrepancia de longitud de miembros inferiores

28 29 29 30 30 31 33 34 36 36 38 38 38 39 39 39 39 40 40 47 47 47 47 48 49

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Examen del movimiento Flexin Desviacin en flexin Extensin Deslizamiento lateral Movimientos y su relacin con el dolor Movimientos repetidos Flexin en bipedestacin comparada con flexin en decbito Extensin en bipedestacin comparada con la extensin en decbito Los movimientos de prueba Flexin en bipedestacin Extensin en bipedestacin Deslizamiento lateral en bipedestacin Flexin en decbito Extensin en decbito Otros procedimientos de examen Conclusiones Correccin postural El principio de extensin El principio de flexin Captulo 8 Tcnica Los procedimientos y sus efectos Tabla de procedimientos 1 - decbito prono 2 - decbito prono en extensin

49 49 50 50 51 51 53 54 55 55 56 56 57 58 58 59 60 60 60 61 62 64 65 66 68

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3 - extensin en decbito 4 - extensin en decbito con fijacin por cinturn 5 - extensin sostenida 6 - extensin en bipedestacin 7 - movilizacin en extensin 8 - manipulacin en extensin 9 - movilizacin rotacional en extensin 10 - manipulacin rotacional en extensin 11 - rotacin/movilizacin sostenida en flexin 12 - manipulacin rotacional en flexin 13 - flexin en decbito 14 - flexin en bipedestacin 15 - flexin en bipedestacin con un pie elevado 16 - correccin de la desviacin lateral 17 - auto-correccin de la desviacin lateral Captulo 9 - El sndrome postural Definicin Historia Examen Ejemplo clnico Posturas comprometidas Tratamiento del sndrome postural Correccin de la postura sedente Para obtener la postura sedente correcta Para mantener la postura sedente correcta

69 71 72 74 75 77 78 80 81 82 84 86 87 88 90 93 93 93 93 93 94 97 98 99 100

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El rollo lumbar como un apoyo en sedestacin Correccin de la postura de bipedestacin Correccin de la postura de decbito El rollo lumbar como apoyo del decbito Conclusin Consecuencias del descuido postural Progresin de tratamiento tpica del sndrome postural Captulo 10 - El sndrome de disfuncin Definicin Historia Examen Los movimientos de prueba Ejemplo clnico Tratamiento del sndrome de disfuncin Tratamiento de la disfuncin de extensin Ejercicios Tcnicas especiales Tratamiento de la disfuncin de flexin Recuperacin de la prdida pura de flexin Ejercicios Tcnicas especiales Tratamiento de la flexin con desviacin

101 103 104 105 105 106 106 109 109 109 110 112 113 115 117 117 118 118 119 119 120 120

Tratamiento de la disfuncin de deslizamiento lateral correccin de la desviacin lateral secundaria 121 Progresin tpica de tratamiento del sndrome de disfuncin Captulo 11 - El sndrome de trastorno 122 124

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Definicin Cifosis lumbar aguda Escoliosis lumbar aguda Historia Ejemplos clnicos Examen Los movimientos de prueba Ejemplos clnicos Elevacin del miembro inferior extendido Tratamiento del sndrome del trastorno Tabla de Trastornos Captulo 12 - Los Trastornos y su Tratamiento Trastorno 1 Tratamiento Reduccin del trastorno Mantenimiento de la reduccin Recuperacin de la funcin completa Prevencin de recurrencias Progresin tpica de tratamiento Trastorno 1 Trastorno 2 Tratamiento Trastorno 3 Tratamiento Trastorno 4 Tratamiento

125 125 126 126 127 130 131 134 134 135 137 139 139 139 139 140 144 145 146 148 151 154 154 156 161

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Trastorno 5 Citica intermitente Tratamiento Trastorno 6 Citica constante Tratamiento Estiramiento de la raz nerviosa adherida Trastorno 7 Tratamiento Captulo 13 Profilaxis Sedestacin prolongada Actividades que implican encorvamiento prolongado El acto de alzar pesos Recurrencia Captulo 14 Contraindicaciones Reposo en cama Soportes Ciruga Referencias

163 163 164 165 165 166 166 168 169 170 170 170 170 171 176 177 177 177 179

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Agradecimientos No es coincidencia que muchas de las afirmaciones de este libro tienen una familiaridad que se remonta al trabajo del Dr. James Cyriax. Su influencia ha impregnado toda la terapia mecnica de la columna vertebral, y su lugar como el padre de la medicina ortopdica no ha sido disputado. Debo mencionar con agradecimiento la inspiracin obtenida de Cyriax, la cual me permiti desarrollar algunas de sus ideas, no necesariamente a su modo, pero estoy seguro, de una manera que l aprobara. Mis ms efusivos agradecimientos deben ir al Dr. John Ebbets, quien, en una etapa temprana de mi carrera, organiz la exposicin internacional de mi mtodo de tratamiento para la escoliosis lumbar aguda. Debo mostrarme muy agradecido a los doctores de Wellington, Nueva Zelanda, quienes me apoyaron en los ltimos 28 aos. Sin su confianza y apoyo no hubiera sido posible el desarrollo de estos conceptos y mtodos de tratamiento. Agradezco al Dr. Arthur White de San Francisco por contribuir en su Prefacio a este libro y por darme la oportunidad para demostrarle la efectividad de los mtodos descritos en el interior. Al Dr. Edward Miller, profesor de Ortopedia en el Centro Mdico de la Universidad de Cincinatti, a los terapistas fsicos, mdicos y cirujanos ortopdicos de los Centros Mdicos Kaiser Permanente de California. Me encuentro en deuda por su apoyo y respaldo que ha llevado a una amplia aceptacin de mis ideas a travs de los Estados Unidos. Mi anterior asistente Glen Pendergrast debe ser considerado responsable de que haya puesto estas idas en el papel, cuando l pregunt casualmente quin conocera mi trabajo si me atropellaba un mnibus. Aprecio su estmulo y apoyo. Finalmente, agradezco sinceramente a mi asistente actual Paula Van Wijmen por la compilacin de la informacin presente en este libro. Ella es una de las pocas personas que, adems de m, entiende completamente estos conceptos. Sin su conocimiento, lealtad y perseverancia este libro an sera una libreta de apuntes. R. McKenzie

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Prefacio Me encuentro muy complacido pro presentar un prefacio y comentario a este libro del Sr. McKenzie. Es una refrescante publicacin que prefiero por varias razones: En primer lugar, la tesis subyacente para este libro es que la gran mayora de las discapacidades de la columna lumbar son mecnicas, y as pueden se tratadas en una manera mecnica. Ms importante que aquello es que una vez que se entiende los principios, la mayor parte de los tratamientos pueden ser realizados por el paciente mismo. De hecho, la verdadera meta del tratamiento como lo propone McKenzie es colocar al paciente en un programa de auto-cuidado de modo que ste no requiera el manejo de terapistas o mdicos clnicos. Las anormalidades mecnicas y variaciones posturales son incurables, pero al menos si se entiende los principios apropiados, la mayor parte de la discapacidad relacionada con estas entidades puede evitarse. La segunda razn por la que prefiero esta publicacin es su sabor carente de pretensiones. El autor reconoce que los mdicos y cirujanos pocas veces estn interesados o se muestran adeptos al enfoque mecnico de la discapacidad fsica. Esta es un rea en la que los terapistas realmente son adeptos, y por experiencia y entrenamiento realmente interesados en el tema. Por otro lado, existe muy poca base cientfica para nuestro entendimiento actual de los principios del cuidado de la columna vertebral. As, es inapropiado colocar un programa de tratamiento en un nivel de seguridad cientfica que debera ser el ideal del tratamiento mdico. El autor toma la posicin de que los principios defendidos en este texto funcionan para la mayora de la gente, y que la explicacin para su xito solo puede suponerse por una progresin lgica en nuestro nivel de conocimiento actual. El programa es seguro, barato y en realidad puede ser cientficamente preciso. Ciertamente los conceptos propuestos son tan confiables y seguros como cualquier otro marco conceptual empleado en la actualidad en nuestro entendimiento de la discapacidad crnica en la columna lumbar. Supongo que la razn por la que realmente disfrut ms el libro es que el autor ha seguido un nuevo hilo en el anlisis y el tratamiento del problema. l ha mostrado una apropiada falta de respeto hacia los principios aceptados. Solo mediante el constante cuestionamiento de las verdades previamente aceptadas se har el progreso hacia un entendimiento ms completo. Ciertamente muchos de los principios aceptados del pasado, como la evitacin de la extensin lumbar, no han disminuido el problema de la discapacidad lumbar crnica que actualmente llena los consultorios de los mdicos alrededor de todo el mundo. Probemos este nuevo enfoque que tiene una base tan racional como cualquiera de nuestros tratamientos para los sndromes clnicos. Ciertamente es ms racional que el uso de varias modalidades como el ultrasonido y varios agentes farmacolgicos que tratan de solucionar problemas mecnicos locales por medio de alteraciones sistmicas en la respuesta del sistema nervioso. Cualquier cosa que cueste menos, no amenace la salud y arregle la mayor parte de los problemas merece un lugar respetado en los programas de tratamiento mdico. Estoy muy complacido de que el Sr. McKenzie haya escogido permanecer dentro de la corriente principal de la medicina y profesiones asociadas de la salud en lugar de escapar al escrutinio de pares cuidadosos, lo que ha permitido que vengan y vayan muchas modas sin fundamento. Espero que el programa diseado por el Sr. McKenzie crezca en significado y aceptacin conforme ms gente lo pruebe y se beneficie de l.

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Vert Mooney, M.D. -------------------------------Robin McKenzie ha tenido una gran influencia en mi tratamiento del lumbago. Fue casi por accidente que l y yo dimos una conferencia en el mismo seminario acerca del lumbago hace varios aos. Aunque tenemos diferentes filosofas con respecto a la etiologa y tratamiento del lumbago, hubo tanto en comn entre nosotros que comenc un minucioso estudio cientfico de sus tcnicas He encontrado que 20% de mi poblacin de pacientes responde mucho mejor a sus mtodos que a cualquiera de los mtodos que haya empleado en el pasado. Mi poblacin de pacientes es ms una de lumbago crnico y con varias operaciones y que ha, en general, resistido a todas las terapias. En poblaciones donde los pacientes son vistos en una etapa temprana de su enfermedad con lesiones agudas, siento que 50 a 80% se vera rpidamente aliviado por las tcnicas descritas en este libro. Es muy fcil para aquellos que nos encontramos en la profesin mdica rehuir a las nuevas tcnicas que no encajen en nuestro modelo de cmo debe practicarse la medicina. Tuve la fortuna de conocer a Robin McKenzie durante un periodo de crecimiento profesional en el cual sent una necesidad de un mejor entendimiento del diagnstico y tratamiento del lumbago. El entendimiento de las tcnicas de McKenzie me ha permitido mejorar el diagnstico y tratamiento del lumbago en mi consultorio ortopdico. La informacin contenida en las pginas de este libro funciona. No puedo establecer ni creo que alguien pueda establecer las razones exactas por las que funciona. Robin McKenzie tiene algunas explicaciones muy atractivas del por qu este mtodo funciona. Solo tengo la certeza de que funcionan en un centro ortopdico y de terapia fsica muy ocupado en San Francisco. Creo que este volumen es uno de las contribuciones ms importantes a la literatura cientfica acerca del tratamiento del lumbago y continuaremos intentando probar cientficamente cun bien funciona el mtodo de McKenzie y la razn para que funcione. Adems de las consideraciones expuestas arriba, este libro es muy asequible, as como el autor. Arthur H. White, M.D. San Francisco

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Introduccin El tratamiento del lumbago sigue siendo tan controversial como hace cincuenta aos. A travs de los aos la profesin mdica emple un amplio rango de tratamientos, tales como calor o fro, reposo o ejercicio, flexin o extensin, movilizacin o inmovilizacin, manipulacin o traccin. Casi siempre se ha prescrito medicamentos, incluso cuando se demostr que el origen de la alteracin era puramente mecnico. Sorprendentemente, la mayora de los pacientes se recuperaba, muy a menudo a pesar del tratamiento ms que debido a l. No es sorprendente que la primera mitad del siglo XX encontrara a los ostepatas y quiroprcticos a la vanguardia de aquellos que proporcionaban los tratamientos ms satisfactorios, al menos desde el punto de vista de los pacientes. Las alteraciones mecnicas del sistema articular eran tratadas mejor por medios mecnicos. Es por esta razn que los operadores no ortodoxos eran ms exitosos que la profesin mdica, debido a que pocos mdicos eran capaces de aplicar tratamiento mecnico. Tenemos que agradecer a la osteopata y quiropraxia por proporcionar el estmulo requerido para mover la medicina en la direccin correcta. Comenzando con James Mennell y James Cyriax ese mpetu est cogiendo fuerza y, en el presente, est surgiendo de clnicas y laboratorios a lo largo de todo el mundo el entendimiento de los mecanismos del lumbago. Ha existido una tendencia en la terapia manipulativa a seguir mansamente las huellas de los ostepatas y quiroprcticos. Es poco probable que esta situacin produzca un mejoramiento significativo y rpido en la terapia de la columna vertebral. Muchos de los procedimientos y tcnicas presentados por los manipuladores tempranos son vlidos, pero solo cuando se aplican a pacientes con ciertos signos y sntomas bien definidos. Los procedimientos manipulativos, ya sospechosos en muchos casos, tienen una aplicacin definida pero limitada, y actualmente se tiene claro cules pacientes se benefician de la manipulacin y cules no. Adems, es probable que conforme nuestro entendimiento mejore, los pacientes requerirn menos en lugar de ms procedimientos manipulativos. Ha habido una tendencia entre los exponentes de la movilizacin y manipulacin a publicitar y exagerar los beneficios que se derivan de su administracin. Esta tendencia debera cesar si queremos que contine el desarrollo cientfico de la terapia mecnica. La mayora de los tratamientos parecan estar dirigidos al alivio del dolor para el episodio actual. El alivio episdico por la terapia de cualquier tipo hace al paciente dependiente de esta terapia y de all en adelante l buscar una respuesta rpida para lo que es esencialmente un problema de toda la vida. Cada vez que vuelve su lumbago es debe asistir donde un mdico, terapista manipulador, quiroprctico u ostepata. Creo que la dependencia del tratamiento es indeseable y debe evitarse siempre que sea posible. En consecuencia, adems de cul tratamiento es necesario para los sntomas actuales, debera ensersele al paciente autoconfianza e independencia de los terapistas en el manejo del lumbago en el futuro. A menudo se piensa que todos los pacientes que se presentan para tratamiento deben tener una condicin patolgica. Sugiero a aquellos que miran bajo el microscopio para encontrar una causa

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patolgica para el dolor mecnico articular, y a quienes buscan proporcionar un medicamento maravilloso para el lumbago, que, en su forma ms simple, el lumbago comienza por la misma razn por la que el dolor surge en el dedo cuando se los lleva hacia atrs lo suficiente para estimular las terminaciones nerviosas libres de las estructuras peri-articulares. No se necesita que exista ninguna patologa y ningn tratamiento qumico curar esta forma de dolor mecnico. En este libro espero explicar claramente que existe un tiempo en el que la columna lumbar debera extenderse y un tiempo en el que debera flexionarse; que existen circunstancias en las que debera aplicarse ambos procedimientos; y tal vez lo ms importante de todo, que ahora es posible identificar prospectivamente aquellos pacientes que respondern a la manipulacin. He desarrollado una clasificacin simple: el dolor mecnico puede desarrollarse de tensiones posturales, puede ser el resultado de un trastorno de la articulacin o puede ser causado por disfuncin. En los pacientes con dolor postural puro no hay patologa y todo lo que se requiere en su tratamiento es la explicacin adecuada de la causa del dolor y la instruccin en el auto-tratamiento por medio de la correccin postural. En la mayora de los pacientes con un trastorno y disfuncin articular la condicin patolgica puede encontrarse influida exitosamente por la terapia mecnica usando los propios movimientos del paciente. Un mtodo de auto- tratamiento y auto-manipulacin del sistema articular se encuentra ahora disponible para pacientes con suficiente entendimiento para aprender y llevar a cabo los procedimientos requeridos. En este libro intento explicar por qu los procedimientos de autotratamiento son preferibles a procedimientos que deben ser aplicados por un terapista. La aplicacin exitosa del concepto de auto-tratamiento depende de la correcta seleccin de los pacientes. A lo largo de todo este libro se ha asumido que los pacientes son referidos a la terapia por su mdico. En realidad, requerimos que nuestros mdicos nos proporcionen los pacientes apropiados -esto es, pacientes que no sufran de patologa seria (mecnica o de otro tipo) y en los que se haya excluido las causas no mecnicas de lumbago. Espero que este libro ayude al mdico a seleccionar de la gente con lumbago aquella que pueda responder al tratamiento mecnico y a colocarlos en las tres categoras relativamente simples. Una vez que se expone el sndrome apropiado, la aplicacin de procedimientos simples y baratos, generalmente a travs de los propios esfuerzos del paciente, pueden efectuar la cura. Creo que ahora podemos identificar aquellos pacientes que pueden tener confianza en s mismos (70%) y aquellos que siempre requerirn alguna asistencia de un terapista (30%). No es necesario, en realidad es imposible, para la mayora de mdicos mantenerse en lnea con los modernos descubrimientos en terapia mecnica. En consecuencia, no muchos doctores tienen el conocimiento para prescribir tratamientos especficos para los pacientes con lumbago. Como es responsabilidad del terapista mantener su conocimiento y tcnicas en el campo de la terapia mecnica en el nivel ms alto posible, ste ser el ms capaz de definir cul tipo de tratamiento es ms apropiado para un problema mecnico particular. As la eleccin del tratamiento descansa en el terapista. Dentro de este libro presento un nuevo concepto del diagnstico para todo el sistema musculoesqueltico. Los procedimientos que he desarrollado para la columna lumbar para llegar a las condiciones apropiadas con respecto al diagnstico y al tratamiento, pueden aplicarse tambin de

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manera exitosa a la columna torcica y cervical, y en realidad a todas las articulaciones perifricas y sus tejidos blandos circundantes. Independientemente de la patologa presente, los principios de diagnstico y tratamiento permanecen siendo los mismos. Habiendo desarrollado un mtodo para tratar el lumbago que parece funcionar muy bien, es de mi incumbencia ofrecer una explicacin sugiriendo por qu estos procedimientos son efectivos. He formulado una hiptesis empleando los conocimientos actuales acerca de la estructura, funcin y comportamiento de los discos intervertebrales lumbares. No existe una prueba absoluta para dar sustento a esta hiptesis pero creo que se acerca algo a la verdad. Solo el tiempo y mucha investigacin revelarn la verdadera naturaleza del mecanismo responsable de la produccin del lumbago recurrente, pero la influencia de estos procedimientos en aquel mecanismo ser tan efectiva en cincuenta aos como lo es en la actualidad. He escogido ignorar muchos procedimientos establecidos bien aceptados debido a que despus de 27 aos de experiencia clnica debo concluir que en el mejor de los casos algunos de ellos son inefectivos y en el peor, lesivos. Debemos buscar constantemente mtodos mejores para aliviar el dolor y restaurar la funcin y no progresaremos si repetimos los procedimientos que han quedado establecidos. Solo desvindonos del viejo camino descubriremos el nuevo. Creo que apenas hemos araado la superficie y que estamos en etapas embrionarias del desarrollo de la terapia para el sistema musculo-esqueltico.

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Captulo I Definicin y Seleccin Epidemiologa La frecuencia del lumbago es tal que solo en los Estados Unidos, en cualquier momento hay siete millones de personas incapacitadas para trabajar debido a l en cualquier momento1. Es imposible decir cuntas de estas personas sufren de lumbago pero debido a que ste causa una mayor prdida en la industria que cualquier otro problema, el nmero debe ser impresionante. Cifras obtenidas del Reino Unido muestran que 1,1 millones de personas de 15 aos a ms consultan a su mdico en cualquier ao por lumbago y se pierde 13,2 millones de das de trabajo debido al lumbago2. En otro lugar se reporta que el lumbago explica el 63% de las ausencias laborales en trabajadores manuales actualmente empleados y probablemente causa la prdida de 15 millones de das-hombre por ao3. El lumbago es la causa ms frecuente de discapacidad ocupacional en las sociedades industrializadas, y junto con la cefalea, es la variedad ms frecuente de dolor con la que tienen que luchar los mdicos4. De un estudio extenso5 parece desprenderse que el lumbago significativo comienza a la edad de 35 aos. El mismo estudio revela que del nmero total de personas examinadas, 35% sufriran de citica, y 90% se volvera recurrente. El lumbago no es necesariamente una consecuencia de procesos degenerativos, dado que muchas personas con lumbago recurrente no tienen evidencia de cambios degenerativos, y mucha gente que tiene cambios radiolgicos degenerativos no tiene lumbago. Se ha establecido con claridad que no existe ninguna relacin obvia entre los cambios degenerativos y el lumbago. Adems, los rayos X de conocidos levantadores de pesas no muestran relacin entre cambios radiolgicos y la capacidad para realizar trabajos pesados6. La importancia ocupacional del lumbago es descrita por Nachemson7: El lumbago se presenta con la misma frecuencia en personas con ocupaciones sedentarias y aquellas que realizan labores pesadas, aunque los ltimos tienen una mayor incidencia de ausentismo laboral debido a que son incapaces de trabajar con su dolor. Se desprende de esto que debe existir un denominador comn en la produccin del lumbago. Si el ejercicio fsico no es un factor predominante, debe haber algunas fallas inherentes a nuestro estilo de vida para causar un problema tan difundido. La gran mayora de pacientes con lumbago afirman que su dolor se incrementa al sentarse o al levantarse desde la posicin sedente. Creo que casi todo lumbago se ve agravado y perpetuado, cuando no es causado, por malas posiciones para sentarse, tanto en trabajadores sedentarios como en obreros. El enorme costo en el que incurre una sociedad soportando la responsabilidad del cuidado, tratamiento y rehabilitacin de la gente con lumbago se ve oscurecido por los problemas de discapacidad y

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sufrimiento humano, experimentados no solamente por aquellos directamente afectados sino por sus familiares cercanos. Auto-limitacin Todos los que ejerzan atencin dentro o fuera del campo mdico ortodoxo estn convencidos de los excelentes resultados que obtienen en el tratamiento de muchos trastornos, incluyendo el lumbago, debido a la naturaleza auto-limitada de muchas enfermedades humanas. Existen estadsticas que muestran que 44% de los pacientes con lumbago estn mejor al cabo de una semana, 88% en un mes y 92% dentro de los dos meses8. As, el manipulador que contina realizando ajustes en la columna vertebral durante cerca de ocho semanas cuenta con la seguridad de una tasa de xito de 92%. Un resultado igualmente bueno puede obtenerse aplicando una lmpara caliente por el mismo periodo de tiempo, o no haciendo nada. Si los problemas que rodean al lumbago fueran tan simples como lo descrito, existira poca necesidad para los mdicos y terapistas de dedicar tanto tiempo a su tratamiento. Sin embargo, las dificultades no residen en tratar un episodio de lumbago en particular sino en la prevencin de futuros episodios. A partir de mis propias cifras, parece que cerca del 62% de los pacientes que acuden para tratamiento han tenido dolor episdico durante al menos tres ocasiones en los ltimos cinco aos. Aunque sea autolimitado, el lumbago a menudo recurrir y las recurrencias tienden a volverse progresivamente ms severas con cada ataque sucesivo. Si queremos tener xito en reducir la incidencia del lumbago recurrente, debemos orientar nuestros tratamientos a la educacin de los pacientes y a la enseanza de mtodos profilcticos. Es mi prctica ensearles a los pacientes a detener su propio dolor, y esto solo puede hacerse cuando el dolor est presente. En consecuencia, el tratamiento debe implementarse durante un ataque de lumbago ms que despus de que este se haya apaciguado. No se le puede ensear efectivamente a detener el dolor cuando aparezca a un paciente que no tiene dolor en el momento actual. Por esta razn se da un buen marco para el tratamiento en la etapa temprana de un episodio de lumbago, a pesar de la recuperacin automtica que puede esperarse generalmente. Definicin y seleccin Los pacientes que tienen mayor probabilidad de responder a mis mtodos de tratamiento son los pacientes aquejados de lumbago, el cual es definido por Nachemson7 como sigue: Dolor en la regin baja de la espalda que puede ser agudo, subagudo o crnico, el cual se encuentra caracterizado por un dolor agudo de comienzo lento o sbito, con o sin radiacin a la regin gltea o ligeramente hacia el miembro inferior y una restriccin concomitante en el movimiento. Cuando se apacigua hacia el tipo crnico, el dolor puede ser un poco menos severo y continuar por ms de dos meses. A menudo estos pacientes describen sntomas recurrentes, y una historia episdica recurrente es una caracterstica comn del sndrome del lumbago.

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Adems de los pacientes con lumbago como se describe arriba, es importante incluir a los pacientes que tienen citica intermitente sin dficit neurolgico, debido a que muchos de ellos pueden ser tratados tambin con xito. Sin embargo, debe tratarse de un fenmeno realmente intermitente esto es, debe haber momentos en el da en el que el paciente no sienta ni dolor citico ni parestesias. Excluyo a los pacientes en los que no se puede encontrar posicin o movimiento que reduzca o centralice los patrones de dolor. Los pacientes que tienen una verdadera citica, severa y constante y con dficit neurolgico, tienen, en mi opinin, una condicin inapropiada para cualquier procedimiento mecnico distinto quiz de la traccin aplicada bajo reposo en cama. Esto no es para indicar que siempre su condicin permanecer as. Probablemente sea apropiada la reevaluacin al cabo del fin de una semana o dos. Podra tratarse de que un paciente sin citica tenga un dolor tan intenso en la espalda que ste no pueda ser tratado inmediatamente. Despus de uno o dos das de reposo en cama en la posicin correcta, debe ser reevaluado y puede hallrsele apropiado para el tratamiento. Confo en los mdicos que refieren a los pacientes para excluir a todos los pacientes con patologas serias o inapropiadas, pero ocasionalmente un paciente con lumbago de origen no mecnico puede deslizarse por el tamiz. Debemos estar atentos ante la posibilidad de esta ocurrencia, y dado que empleamos procedimientos diagnsticos mecnicos y evaluamos cuidadosamente la respuesta de los pacientes al tratamiento, siempre detectaremos los errores de esta naturaleza.

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Captulo 2 Factores predisponentes y precipitantes Factores predisponentes Postura sedente Existen tres factores predisponentes en la etiologa del lumbago que oscurecen a todos los dems. El primer y ms importante factor es la postura sedente. Una buena postura sedente mantiene las curvaturas de la columna vertebral normalmente presentes en la posicin de bipedestacin erecta. Las posturas que reducen o acentan las curvaturas normales lo suficiente como para colocar las estructuras ligamentosas bajo estiramiento completo producirn eventualmente dolor. Tales posturas son sealadas como malas posiciones de sedestacin. Una mala postura al sentarse puede producir lumbago por s misma sin la existencia de otras tensiones 9, 10 . Hemos visto pacientes que ingresaron en un avin, un carro o incluso un sof completamente sanos y libres de dolor solo para levantarse horas despus lisiados por el dolor e incapaces de caminar derechos. Alternativamente, una mala postura sedente frecuentemente incrementa y siempre perpeta los problemas en pacientes que sufren de lumbago. Con exceso la gran mayora de pacientes se quejan de un incremento del dolor mientras se sientan o se levantan de la sedestacin. Al examinar miles de pacientes, muchos de ellos en Europa y Norteamrica, surge la misma imagen: aquellas personas que estn desarrollando problemas de lumbago casi siempre tienen una mala postura para sentarse. Como Wyke4 ha mostrado, una vez que una persona se ha estado sentando en una silla por ms de unos cuantos minutos, la columna lumbar asume una posicin completamente flexionada. En esta posicin la musculatura se relaja y las tensiones de soporte de peso son absorbidas por las estructuras ligamentosas. Intente el siguiente experimento consigo mismo: sintese relajado en una silla y no piense en nada en particular; despus de 10 minutos intente deliberadamente producir ms flexin en la regin lumbar; ocurrir muy poca flexin. Sin darse cuenta su columna vertebral ha cado en flexin completa. La sedestacin relajada por algn espacio de tiempo coloca la columna lumbar en una posicin de estiramiento completo. Esto se volver doloroso si lo mantiene por un periodo prolongado. Sentndonos de esta manera le estamos haciendo repetidamente a nuestra columna lumbar algo que no permitiramos que ocurra en ninguna articulacin de las extremidades. No mantenemos nuestra mueca, tobillo, rodilla u hombro en una posicin completamente extendida hasta o despus de que sta se haya vuelto dolorosa. En vez de ello, cuando la tensin excede un cierto lmite se cambia automticamente la posicin del miembro desde la posicin de estiramiento completo. Un mecanismo similar pero menos efectivo se aplica a la columna lumbar al sentarse: cuando el dolor se incrementa mientras estamos sentados, simplemente cambiamos de una posicin de estiramiento completo a otra. En general, la sedestacin relajada tiende a volverse una mala postura para sentarse. Es difcil evitar la tensin en la columna lumbar en la sedestacin relajada a menos que se siga instrucciones especiales.

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Existe poca esperanza de curar el lumbago mientras permitamos a nuestros pacientes sentarse incorrectamente. Andersson11 et al han demostrado que al sentarse la prisin intradiscal se incrementa cuando la columna se mueve hacia la cifosis y disminuye conforme pasa a la lordosis. Clnicamente, los pacientes a menudo describen que durante la sedestacin su dolor se incrementa con el movimiento hacia la cifosis y disminuye con el movimiento hacia la lordosis. En estos casos existe una correlacin entre la presin intradiscal y los patrones de dolor que podran incriminar al disco intervertebral de ser responsable de, o al menos contribuir a la produccin de lumbago. Los factores ambientales pueden contribuir grandemente a la etiologa del lumbago debido a la sedestacin. Las plataformas de trabajo que no estn ajustadas a los requerimientos individuales, y asientos de diseo defectuoso para fines domsticos, comerciales y de transporte promovern malas posturas para sentarse. Costosos estudios antropomtricos y ergonmicos realizados con el propsito de mejorar los muebles de oficina no han logrado el resultado deseado con respecto al apoyo adecuado y la comodidad de la columna lumbar. Puede ser necesario un rediseo del mobiliario, basado en los conceptos de posiciones de trabajo eficientes al sentarse. A menos que se ejerza presin sobre los fabricantes de los asientos, las sillas de diseo defectuoso continuarn aportando al sufrimiento de los pacientes con lumbago. En el intermedio debemos educar a los jvenes y reeducar al resto de la comunidad con respecto a la postura sedente correcta, ya que las sillas mejor diseadas sern usadas de manera incorrecta a menos que el usuario entienda cul es la posicin correcta. Otros factores posturales diferentes a la sedestacin pueden predisponer al lumbago. Algunas posiciones para dormir y posturas relacionadas con el trabajo pueden ser potencialmente dainas y bajo ciertas circunstancias causarn o perpetuarn el lumbago. Tales factores no se discuten aqu. Sin embargo, se los debe tener en cuenta y tratarlos individualmente cuando se presenten. Prdida del arco de extensin El segundo factor que predispone a la produccin de lumbago y su recurrencia es la perdida de la extensin lumbar. Estudios en 197212 y 197910 indicaron que respectivamente 75% y 86% de los pacientes con lumbago tenan una prdida de la extensin. Un rango reducido de extensin influye en la postura al sentarse, pararse y caminar. Como resultado de los malos hbitos posturales, especialmente en sociedades ricas, el hombre pierde gradualmente la capacidad para realizar ciertos movimientos. A partir de causas posturales aisladas la columna lumbar sufre cambios adaptativos, y de mis propias observaciones, parece que pocos adultos que alcanzan los treinta aos de edad mantienen movimientos normales de extensin. La prdida es reversible (con esfuerzo) hasta los 50 60 aos en muchos pacientes. Si ha sido evidente el lumbago en la historia previa de los pacientes, casi siempre hay cierta restriccin modesta en la extensin lumbar, la cual mejorar si se comienza con el ejercicio apropiado. Creo que la prdida de extensin en esos pacientes es causada por la mala postura o la falta de movimiento adecuado cuando los mecanismos de reparacin se encontraban operativos. Cuando ocurre la curacin,

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el acortamiento adaptativo del tejido cicatricial previene el movimiento y, a menos que se aconseje adecuadamente al paciente, la cicatrizacin se formar con la columna mantenida en la posicin ligeramente flexionada y relajada, dado que pocos pacientes descansan con la columna extendida. De nuevo es el movimiento hacia la extensin el que permanece limitado. Un arco reducido de extensin, adquirido de la manera descrita, raramente se recupera espontneamente por completo. A menos que el paciente tome medidas especficas para recuperarla, la extensin permanece reducida y la capacidad de sentarse con una lordosis se altera o se pierde10. Generalmente no se reconoce que es imposible sentarse y mantener una lordosis sin un arco adecuado de extensin. Los pacientes que, por una razn u otra, tienen que sentarse con la espalda aplanada, estn condenados a hacerlo con una presin intradiscal aumentada as como una pared anular posterior tensa. La extensin reducida no solo es un impedimento para la adopcin de buenas posturas de sedestacin sino que tambin es un obstculo importante para la adopcin de una postura completamente vertical en bipedestacin. Un arco reducido de extensin producir prematuramente posiciones de estiramiento completo durante la bipedestacin prolongada y relajada, y una vez que se presente suficiente tensin, surgir el dolor. Conforme se incrementa la prdida de extensin, el paciente ser forzado a caminar ligeramente encorvado. El mantenimiento de la postura ligeramente flexionada crea una tensin constante en el ncleo de la pared anular posterior. Bajo circunstancias normales esta tensin se alivia al moverse en extensin. Sin embargo, debido a que la extensin ya no es posible, no puede obtenerse un alivio duradero. Eventualmente, los cambios adaptativos se extendern a todas las estructuras peri-articulares incluyendo la articulaciones apofisiarias. Frecuencia de flexin El tercer factor que predispone al lumbago es la frecuencia de flexin. Cuando uno examina el estilo de vida de las culturas occidentales en el siglo XX no es difcil entender por qu el hombre est perdiendo su capacidad para extender su columna vertebral. Se levanta en la maana, se inclina encima de un lavadero y se sienta para tomar el desayuno; todo en flexin. Luego viaja al trabajo en mnibus, tren o carro; trabaja doblado hacia adelante sentado o parado; casi todo el da se lo pasa en flexin. Se sienta para viajar a casa, y de nuevo para su comida; luego puede trabajar en el jardn o mirar televisin en la noche, permaneciendo flexionado la mayor parte del tiempo. Duerme en una posicin flexionada casi toda la noche, levantndose la maana siguiente para repetir el ciclo. Puede decirse con seguridad que la columna est siendo flexionada constantemente hasta el mximo, pero raramente se encuentra extendida hasta el mximo. Al evaluar estos factores predisponentes parece beneficioso recomendar que los pacientes con lumbago debieran extender la columna lumbar de tiempo en tiempo bajo ciertas circunstancias an por definir. Tericamente esto reducir la tensin en la pared anular posterior y simultneamente ocasiona que el ncleo pulposo se mueva en direccin anterior esto es, lejos del sitio de la mayor parte de las protrusiones y extrusiones13, 14. Ms an, los pacientes deberan sentarse con la columna lumbar

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apoyada en cierta extensin, de modo que en esta posicin se reduzca la presin intradiscal11, 15. El uso sensible de la extensin para vencer las desventajas de la flexin prolongada parece ser un paso simple y lgico hacia la reduccin de algunos de los factores predisponentes involucrados en el lumbago y su recurrencia. Aqu tenemos el comienzo de un concepto profilctico. El entendimiento insuficiente de la mecnica implicada en la produccin del lumbago ha llevado a cierta gente a condenar la extensin de la columna vertebral y a aquellos que la recomiendan. Si alguna Autoridad Superior hubiera decidido que la extensin es indeseable o daina, las facetas articulares se hubieran colocado de manera coincidente! En ausencia de tal indicacin parece impertinente para el hombre colocar tales restricciones en el uso de la estructura corporal humana, la cual ha evolucionado en millones de aos para llegar a ser la maravilla sorprendente, dinmica, mecnicamente compleja y auto-reparable que es. Y que lo hizo, aadira, sin los beneficios de la especializacin mdica. Factores precipitantes Los factores predisponentes para el lumbago y su recurrencia se encuentran relacionados principalmente con posiciones y las consecuencias a corto o largo plazo de mantenerlas. El movimiento y la actividad pueden precipitar el lumbago y en consecuencia contribuir a su incidencia y recurrencia. Movimientos A menudo el movimiento inesperado e imprevisto es el que causa un episodio sbito de lumbago. Esto puede ocurrir durante las actividades relacionadas con el trabajo, sean domsticas u ocupacionales, y en actividades deportivas y recreacionales por ejemplo squash, tenis, golf, ftbol y gimnasia. Cualquiera que sea la situacin, cuando uno de los factores predisponentes se encuentra presente, se requiere muy poco para precipitar un comienzo sbito de lumbago, y la tensin desencadenante puede ser un evento tan trivial como encorvarse momentneamente12. Cuando intentamos reducir la frecuencia de los episodios de lumbago, es necesario examinar y aconsejar a cada paciente de manera individual con respecto a las circunstancias precipitantes involucradas en su caso particular. Alzar pesos El acto de alzar pesos produce una tensin que a menudo es un factor precipitante, especialmente cuando se emplea grandes pesos o se hace manera prolongada o repetida. Los riesgos de sufrir lumbago son mayores cuando se incrementa el peso de la carga que s debe levantar y cuando el alzamiento es realizado por gente sin entrenamiento y en mala forma fsica9. Nachemson16 describe los efectos que tienen sobre la presin intradiscal ciertas posiciones adoptadas mientras se sostiene los pesos en las manos. Alzar un peso desde una posicin flexionada de columna es una de las actividades ms fatigosas: cuando se eleva un peso con la espalda flexionada y las rodillas extendidas, la presin intradiscal se eleva hasta cinco veces comparada con la que se presenta en la posicin erecta. Sin embargo, cuando se eleva el mismo peso con la columna recta y las rodillas flexionadas, se da una reduccin considerable en la presin intradiscal.

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El entrenador del equipo olmpico canadiense de levantamiento de pesas me explic que se instrua a los integrantes de su equipo para que hicieran los levantamientos con una concavidad en la columna lumbar. De este modo prevena los lumbagos en el grupo de halterofilia. Las tcnicas correctas de alzamiento de pesos tienen un efecto en el dolor provocado por el levantamiento. Cuanto ms se mantenga la lordosis mientras se alza el peso, se sentir menos incomodidad. En el caso apropiado, se ensear el alzamiento correcto como una medida apropiada.

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Captulo 3 La causa del dolor El sistema receptor nociceptivo La mayora de tejidos en el organismo posee un sistema de terminaciones nerviosas libres, las que siendo particularmente sensibles a la disfuncin tisular, pueden ser nombradas como receptores nociceptivos4. Las terminaciones nerviosas libres del sistema nociceptivo proporcionan los medios con los que adquirimos conciencia del dolor. Wyke describe la distribucin del sistema de receptores nociceptivos en el rea lumbar. Se encuentra en la piel y el tejido subcutneo, a lo largo de toda la cpsula fibrosa de todas las articulaciones apofisiarias sinoviales y las articulaciones sacro-ilacas; en los ligamentos longitudinales, los ligamentos amarillos e interespinosos y los ligamentos amarillos; en el periostio que cubre a los cuerpos y arcos vertebrales, y en la fascia, aponeurosis y tendones insertados, as como en la duramadre espinal, incluyendo sus prolongaciones, las cuales cubren las races nerviosas. La inervacin nociceptiva de los ligamentos espinales vara de un ligamento a otro. Se sabe que el sistema es ms denso en el ligamento longitudinal posterior, menos en el ligamento longitudinal anterior y los ligamentos sacro-ilacos y an menos en los ligamentos amarillos e interespinosos4. Esto sugerira que el ligamento longitudinal posterior es ms sensible que el ligamento anterior, y que los ligamentos amarillos e interespinosos son los menos sensibles de todos. Independientemente de la indicacin, es significativo que el ligamento ms ricamente dotado de terminaciones nerviosas libres est situado inmediatamente adyacente a las nicas estructuras vitales en el rea, es decir, las races nerviosas y la mdula espinal. Aunque existe desacuerdo en el tema, Wyke sostiene que el disco intervertebral no contiene terminaciones nerviosas libres ni en el ncleo ni en el anillo. Sin embargo, existen algunas terminaciones nerviosas libres en el tejido fibro-adiposo que une al ligamento longitudinal posterior a la porcin posterior del anillo. Wyke4 afirma: El nico sitio donde el sistema receptor nociceptivo est directamente relacionado a los discos intervertebrales es en el punto en el que los discos (a travs de los anillos fibrosos) estn unidos al ligamento longitudinal posterior; y el sistema receptor no est en el disco mismo sino en el tejido conectivo circundante que conecta al disco con el ligamento longitudinal posterior. La amplia distribucin del sistema receptor nociceptivo en el rea lumbar hara difcil desarrollar procedimientos de prueba que tensaran selectivamente componentes individuales de los segmentos espinales Mecanismo de produccin del dolor De nuevo debo citar a Wyke4, quien afirma que solo hay dos causas posibles de dolor. El siguiente concepto es el ms fundamental y esencial en el entendimiento del mecanismo de produccin del dolor:

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En circunstancias normales este sistema receptor (esto es, el sistema receptor nociceptivo adicin del autor) es relativamente (aunque no completamente) inactivo; pero su actividad aferente se ve marcadamente incrementada cuando su fibras desmielinizadas constituyentes se despolarizan por la aplicacin de fuerzas mecnicas a los tejidos continentes que los tensiona, deforma o daa lo suficiente (como con la presin, distraccin, distensin abrasin, contusin o laceracin) o por su exposicin en el tejido circundante a la concentracin suficiente de sustancias qumicas irritantes que son liberadas desde tejidos traumatizados, inflamados, necrticos o metablicamente anormales (y especialmente isqumicos). Causa qumica del dolor El dolor puede producirse por irritacin qumica tan pronto como la concentracin de sustancias qumicas es suficiente como para irritar las terminaciones nerviosas libres en los tejidos blandos comprometidos. Esto es de menor inters para nosotros debido a que abarca procesos inflamatorios o infecciosos, tales como artritis reumatoide activa, espondilitis anquilosante, tuberculosis y otras infecciones bacterianas. Sin embargo, tambin se presenta en los primeros diez a veinte das despus de un traumatismo. Esto se discutir despus. Causa mecnica del dolor Se produce dolor por la aplicacin de fuerzas mecnicas tan pronto como la deformacin mecnica de las estructuras que contienen al sistema receptor nociceptivo es suficiente para irritar las terminaciones nerviosas libres. No es necesario daar realmente a los tejidos que contienen a las terminaciones nerviosas libres para provocar dolor. El dolor tambin es causado por la aplicacin de fuerzas capaces de tensar o deformar las estructuras ligamentosas y capsulares. El dolor desaparecer cuando la aplicacin de la fuerza se termine, y esto ocurre a menudo por un simple cambio de posicin. Un buen ejemplo es el dolor que se presenta durante la sedestacin prolongada y que desaparece al ponerse de pie. Otro ejemplo simple de de dolor articular mecnico se encuentra con facilidad. Incurve la falange distal de un dedo de su mano izquierda hacia atrs, empleando los dedos de la mano derecha para ejercer hiperpresin. Contine aplicando esta presin hasta que el sistema receptor nociceptivo indique su estado activo incrementado por medio de la llegada del dolor. Esta es una simple deformacin mecnica de las estructuras sensibles al dolor. Si inclina ms el dedo hacia atrs, la intensidad del dolor se incrementar; y si mantiene durante un tiempo mayor la posicin dolorosa, el dolor se volver ms difuso, extendido y difcil de definir. As, el dolor cambia con una deformacin mecnica creciente y prolongada. Si regresa lentamente el dedo a su posicin normal de reposo, el dolor desparecer. Este ejemplo tiene una implicancia importante: el dedo ha sido obviamente movido en la direccin incorrecta conforme se incrementa el dolor, y en la direccin correcta conforme ste disminuye. Cuando se emplea el dedo como un ejemplo, el mecanismo de produccin del dolor es fcil de entender. Pero la misma idea aplicada a la columna vertebral es difcil de aceptar. En la columna vertebral est involucrado el mismo mecanismo, pero hay ms estructuras que pueden hacer surgir el dolor y la mecnica es ms complicada.

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Volvamos a la falange distal del dedo una vez ms. Incurve el dedo hacia atrs hasta que sienta dolor y luego sultelo sbitamente. El dolor cesa de una vez. Cul era la patologa en el dedo en el momento en que apareci el dolor? Cul es la patologa ahora que se liber la tensin? Desde luego, la respuesta es que no debe existir patologa alguna en ningn momento bajo estas circunstancias. La sensacin de dolor no depende de la existencia de patologa. El ejemplo citado arriba es una de las causas ms comunes de dolor articular en el hombre. El dolor intermitente se produjo por fuerzas mecnicas de intensidad suficiente como para causar tensin o deformar el sistema receptor nociceptivo; la actividad del sistema se vio simplemente incrementada por la aplicacin de la tensin y tan pronto como se retir la tensin, la actividad retorn a su nivel de reposo normal. Se causa frecuentemente lumbago intermitente de esta manera. Ningn tratamiento qumico rectificar o prevendr que el dolor aparezca por la deformacin mecnica. Cuando el dolor mecnico intermitente es principal sntoma presente, los medicamentos no deberan ser nunca el tratamiento de eleccin, excepto en la presencia de dolor extremo. Traumatismos como causa de dolor El dolor debido al traumatismo se produce debido a una combinacin de deformacin mecnica e irritacin qumica. Inicialmente, la deformacin mecnica causa dao a los tejidos blandos y se sentir dolor de origen mecnico. En la mayora de los casos se trata de un dolor agudo. Cuando en la columna lumbar la deformacin mecnica es lo suficientemente severa como para traumatizar los tejidos blandos, generalmente es el resultado de una fuerza externa por ejemplo una cada por la escalera, un accidente por vehculo motorizado, un escaln inesperado en el pavimento o una patada en la espalda durante el ftbol. Poco despus de la lesin, se acumulan sustancias qumicas en los tejidos daados. Tan pronto como la concentracin de estos irritantes qumicos es suficiente como para incrementar la actividad del sistema receptor nociceptivo en los tejidos circundantes, se sentir dolor. En la mayora de los casos se sentir el dolor de origen qumico como una incomodidad persistente o un dolor sordo por el tiempo que los irritantes qumicos estn en cantidades suficientes. Adems, los irritantes qumicos excitan al sistema receptor nociceptivo de tal manera que la aplicacin de tensiones relativamente menores causa dolor que bajo circunstancias normales no ocurrira. As, en esta etapa existe un dolor constante, posiblemente solo una leve molestia, la cual podra incrementarse pero nunca reducirse o cesar debido al posicionamiento o movimiento. La reaccin del cuerpo al traumatismo es instituir procesos de reparacin, y la aplicacin del tratamiento mecnico no debera ser tan vigorosa como para retrasar la curacin. Creo que la terapia mecnica extenuante en presencia de dolor qumico constante simplemente retrasa la curacin, y si la condicin parece mejorar mientras se da este tratamiento, la mejora debe haber ocurrido a pesar del mismo. La curacin se da lentamente en un periodo de cinco a veinte das y se desarrolla con el paso del tiempo. La inmovilizacin relativa de las estructuras daadas permite que se d la cicatrizacin, y cuando la cicatrizacin se incrementa la concentracin de irritantes qumicos disminuye. En las ltimas etapas d la curacin, cuando se realiza los movimientos con mejor voluntad, se expondr la disfuncin causada por

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la contraccin y acortamiento adaptativo del tejido cicatricial. As, despus de dos o tres semanas, el dolor constante debido a la irritacin qumica habr desaparecido y es reemplazado por dolor intermitente que se siente cuando los tejidos adaptativamente acortados se estiran. Causas de deformacin mecnica La deformacin mecnica es causada por la tensin mecnica, que cuando es aplicada a los tejidos blandos, llevar a dolor bajo ciertas circunstancias. Son posibles las siguientes situaciones: Una tensin normal aplicada a un tejido normal no producir inmediatamente dolor. Una tensin anormal aplicada a un tejido normal puede producir dolor sin causar dao. Esto ocurre en el dolor postural puro. Las tensiones posturales, aunque son normales cuando se aplican por periodos cortos de tiempo, se vuelven anormales cuando son sostenidas por periodos largos. La tensin anormal aplicada al tejido normal y que resulte en dao producir dolor. Esto se da en el traumatismo. Una tensin normal aplicada a un tejido anormal causar dolor. La tensin normal en el arco final de movimiento, aunque indolora en tejidos normales, se vuelve dolorosa en presencia de anormalidades tisulares, especialmente en el acortamiento adaptativo. Una tensin anormal aplicada a un tejido anormal causar dolor. Por ejemplo, el encorvamiento prolongado o la sedestacin aplicada a un tejido cicatricial acortado adaptativamente puede distorsionar prontamente el tejido y producir dolor. Es mucho menos probable que una tensin similar aplicada al tejido normal cause dolor.

Las tensiones mecnicas de suficiente intensidad como para causar dolor surgen generalmente por una distorsin postural o por fuerzas anormales aplicadas al cuerpo estacionario o en movimiento. Tensiones posturales: Estas son, de acuerdo con Wyke4, de lejos las que se encuentran con mayor frecuencia y generalmente se subestima su importancia: As, aunque el hecho ha sido demostrado repetidamente en los ltimos 25 aos, la mayora de mdicos no aprecia lo suficiente que mucho del soporte postural esttico de la columna lumbar en las posiciones erecta, de sedestacin y completamente flexionada del cuerpo est dado por la tensin elstica pasiva de los ligamentos y aponeurosis unidas a ella, ms que por la actividad de la unidad motora generada neurolgicamente en la musculatura paravertebral. Como estos tejidos conectivos estn ricamente inervados por terminaciones nerviosas libres, queda claro que el lumbago se produce con rapidez a partir de estos tejidos cuando sufren tensiones mecnicas anormales (como por la bipedestacin prolongada, especialmente cuando se emplea zapatos de taco alto; por posturas persistentemente distorsionadas en circunstancias ocupacionales, o como resultado de anormalidades estructurales de la columna vertebral; o por los intentos de alzar o soportar grandes pesos) o cuando disminuye su elasticidad (lo cual se da inicialmente con la edad avanzada o como resultado de cambios hormonales).

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Cuando se asume una posicin relajada por ms de unos pocos minutos, el control muscular requerido para sostener al individuo en aquella posicin particular disminuye, el cuerpo se afloja y el soporte se deriva a los ligamentos. Esencialmente los msculos se relajan lentamente para aliviarse de la carga de oponerse a la gravedad y otras fuerzas trabajando. En la posicin completamente relajada cesa la actividad muscular y se transfiere las tensiones a los ligamentos. La capacidad elstica inherente a los ligamentos es suficiente para soportar la mayor parte de las posiciones con una actividad casi nula de la musculatura circundante. Los ligamentos estn soportando casi toda la carga, la cual en la columna lumbar consiste del peso del cuerpo arriba del nivel comprometido. Este proceso es gradual, presentndose de manera inconsciente durante varios minutos y variando en el tiempo para cada individuo. Las posiciones que causan ms frecuentemente tensin en la columna lumbar son las distintas formas de flexin. Cuando los ligamentos estn cargados posicionalmente, se les aplica una tensin mecnica constante. En situaciones de flexin prolongada es probable que las estructuras ligamentosas posteriores se alarguen y sobreestiren43, lo que puede causar suficiente tensin para tensionar y disparar el mecanismo receptor nociceptivo. El encorvamiento prolongado, agacharse y sentarse coloca la columna lumbar en flexin completa prolongada y son circunstancias reconocidas que a menudo aumentan el lumbago. Andersson et al11 han descrito cmo se reduce la actividad mioelctrica de los msculos de la espalda cuando los ligamentos proporcionan el soporte al sentarse. Podemos asumir con seguridad que tambin este es el caso en el encorvamiento y doblamiento progresivo. Est claro que mecanismos puramente posturales o posicionales pueden producir dolor. As, con frecuencia el lumbago es causado o incrementado por el sobreestiramiento de estructuras ligamentosas provocado por posiciones de flexin prolongada. Sin quitar estas tensiones posturales, el paciente con lumbago est condenado a perpetuar su sufrimiento. No se ha entendido completamente la importancia de este factor, descrito por Wyke4, en la profesin mdica y la fisioterapia. Puede tratarse casi todos estos factores por medio del ejemplo y la educacin. Fuerzas anormales Las fuerzas anormales aplicadas durante el movimiento son la causa de la mayor parte de los otros lumbagos. Generalmente se encuentra las fuerzas anormales cuando se controla manualmente cargas pesadas o se manipula pesos comparativamente ligeros en gran nmero y frecuencia. Las actividades que involucran movimientos sbitos inesperados, como el ftbol, cricket, tenis, atletismo y gimnasia pueden causar a veces suficiente tensin mecnica como para producir lumbago. Una concepcin errnea frecuente Los pacientes con lumbago a menudo se quejan de que sus sntomas empeoran como resultado directo de ciertas actividades. Al preguntarle a un paciente, l dir que su columna lumbar se ha vuelto dolorosa debido a que l jug tenis o ftbol o debido a alguna otra actividad. l estaba libre de sntomas antes de y durante el ejercicio, y el dolor comenz despus del ejercicio. La conclusin inmediata y generalmente aceptada es que la actividad era de alguna manera lesiva para el paciente y que este ejercicio produjo dolor significativo.

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Cuando se experimenta dolor no durante sino despus del ejercicio, a menudo no es el ejercicio mismo el que causa el dolor. La deformacin mecnica debe haber ocurrido en el periodo que sigui a la actividad. En la mayora de casos la posicin adoptada por el paciente al descansar de la actividad es responsable del comienzo del dolor lumbar. Debe enfatizarse que la deformacin mecnica producida durante y como resultado de la actividad debe notarse durante la realizacin de la actividad. El paciente puede no necesariamente sentir dolor en ese momento, pero a menudo ser consciente de alguna sensacin de dao.

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Captulo 4 El disco intervertebral Estructura En la columna lumbar los discos intervertebrales estn construidos de modo similar a aquellos de otras partes de la columna vertebral. El disco tiene dos componentes distintos: el anillo fibroso conforma la pared de retencin del ncleo pulposo. El anillo fibroso (Figura 4:1) est construido de capas concntricas de fibras de colgeno. Cada capa descansa formando un ngulo sobre su vecina y todo forma una banda laminada que sostiene juntas las dos vrtebras adyacentes y retiene el gel nuclear. El anillo se encuentra atado firmemente a las placas terminales vertebrales arriba y abajo, excepto en la zona posterior, donde la insercin perifrica del anillo no es tan firme14. Ms an, el ligamento longitudinal posterior con el que el anillo posterior se entremezcla es una estructura relativamente dbil, mientras que en la parte anterior el anillo se combina ntimamente con el poderoso ligamento longitudinal anterior14. La parte posterior del anillo es la ms dbil: la porcin anterior y lateral son aproximadamente el doble de gruesas que la porcin posterior, donde las capas parecen ser ms estrechas y menos numerosas, las fibras en las capas adyacentes se orientan ms cerca al paralelismo entre s y existe menos sustancia de unin17. Debido a su estructura, el anillo fibroso permite cierto movimiento, aunque pequeo, en todas las direcciones.

Figura 4:1. El anillo fibroso

El ncleo pulposo, la parte central del disco, es una jalea transparente, tiene un elevado contenido de agua y se comporta como un fluido altamente viscoso20. Varias autoridades18, 19 describen que el ncleo contiene 88 % de agua al nacimiento, reducindose a cerca de 77 % en la tercera dcada y 70 % en la vejez. El tamao del ncleo del disco intervertebral y su capacidad para hincharse es mayor en la regin lumbar que en la columna cervical o dorsal. La capacidad para hincharse cuando se descomprime es evidente en la variacin de la altura del hombre que se da despus de una noche de reposo. La variacin diurna y nocturna ocurre por las fuerzas de compresin que reducen la altura del hombre durante el da conforme el agua se escurre del disco hacia los cuerpos vertebrales. El agua regresa desde el cuerpo vertebral hacia el disco con la supresin de la gravedad que se da durante la noche. Otras autoridades han descrito la prdida de lquido que se da durante la carga compresiva de los discos21, 43. Se menciona una prdida de hasta el 5% del lquido durante ciertos movimientos compresivos. La reversin de este flujo se da cuando se retira la fuerza compresiva pero Hickey y Hukins afirman43 que si se realiza de

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manera muy rpida los movimientos, la reversin puede ser incompleta. Entonces es posible que la repeticin de un movimiento en particular pueda causar una prdida progresiva de lquido que d como resultado un menor grosor. El contenido de agua del anillo fibroso cambia menos dramticamente desde 78 % al nacimiento hasta 70 % en la edad adulta y la vejez, de modo que durante el envejecimiento el contenido nuclear de agua se reduce con respecto al del anillo. Quiz, cuando las viscosidades del ncleo y del anillo alcancen un equilibrio, sea menos probable que se presente el trastorno interno. Esto podra explicar la menor incidencia de lumbago desde los cincuenta aos en adelante. Entre todos los discos intervertebrales, los discos lumbares son de lejos los ms gruesos y los que soportan las mayores cargas y tensiones. Incluso cuando estn ligeramente degenerados se comportan hidrostticamente7 esto es, la presin dentro del disco se encuentra distribuida uniformemente en todas las direcciones dentro del compartimiento intervertebral. Distribucin de presiones dentro del disco En el disco joven, la estructura gelatinosa del ncleo permite que se distribuyan isotrpicamente las fuerzas que se aplica al disco es decir, de manera uniforme alrededor de la pared del disco. Con el envejecimiento, el contenido soluble del ncleo cambia gradualmente hacia una matriz de colgeno y disminuye la viscosidad del gel nuclear; as las fuerzas en el disco se distribuyen de manera desigual del ncleo al anillo, produciendo probablemente un patrn irregular de puntos de presin comparativamente alta en la pared interna del disco. En las etapas finales del envejecimiento del disco el colgeno nuclear y el colgeno anular interno tienden a coalescer y se hace difcil la separacin entre el ncleo y el anillo20. En consecuencia, en las etapas tempranas de la vida el disco se comporta como un absorbente ideal de choques; en la vejez todo el sistema de ncleo y anillo se vuelve fcilmente permeable al lquido en el que se dispersa el colgeno y el disco tiende a comportarse como una esponja. En la adultez, sin embargo, el anillo se encuentra an separado del ncleo pero contiene una matriz de material precipitado, que puede distribuir las fuerzas de compresin de una manera desigual y podra facilitar la ruptura20. Movimiento nuclear Usualmente el centro del ncleo del disco lumbar se encuentra posterior al centro geomtrico del cuerpo vertebral. Durante los movimientos de la columna se da un cambio posicional del ncleo pulposo por ejemplo, desde la flexin completa hasta la extensin completa se da un movimiento anterior pequeo pero aparentemente significativo del ncleo del segmento involucrado. Ocurre lo contrario cuando la columna se mueve desde la extensin hasta la flexin. Es este movimiento nuclear el que permite la realizacin de la flexin y extensin y cualquier otro movimiento por el estilo. Muchos autores han descrito movimientos del ncleo pulposo entre los cuerpos vertebrales acompaando alteraciones en las posiciones relativas de los segmentos (Figura 4:2). Armstrong14

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describi un movimiento del ncleo en direccin posterior durante la realizacin de la flexin de columna, y el movimiento contrario durante la extensin, aunque no tiene fuerte evidencia de laboratorio para sustentar esta aseveracin. Mucho despus, Shah et al13 demostraron con discografa que el medio opaco inyectado en el disco se mueve de un modo similar durante pruebas de carga de compensacin simulando la flexin y extensin.

Figura 4:2a El ncleo pulposo con la columna en posicin neutral.

Figura 4:2b El ncleo pulposo con la columna en extensin

Figura 4:2c El ncleo pulposo con la columna en flexin

Despus de experimentos en laboratorio con silastic colocado entre los cuerpos vertebrales, Farfan21 concluy que la evidencia obtenida de esta manera sugiere una capacidad del ncleo para moverse del sitio en el cual se aplica las fuerzas compresivas. Por lo tanto el ncleo puede realizar adems del movimiento en el plano antero-posterior un movimiento lateral y puede habitar una posicin excntrica entre los cuerpos vertebrales como se demuestra por el descubrimiento de ncleos de discos colocados excntricamente en los cadveres de personas con escoliosis idioptica conocida21. Creo que, como resultado de un estilo de vida continuamente flexionado, el ncleo puede migrar para ocupar una posicin ms posterior entre los cuerpos vertebrales. (Esto podra explicar la aproximacin de los mrgenes vertebrales anteriores que se describe en la enfermedad temprana del disco). Tensin tangencial En experimentos con secciones cadavricas de columna lumbar Shah et al13 demostraron que la cara en compresin anterior simulando flexin ocasiona un incremento considerable en la tensin tangencial de la zona posterior del anillo fibroso, mientras que el anillo anterior se curva. Durante la carga de compresin posterior simulando extensin, la tensin tangencial se reduce en la parte posterior pero se incrementa en la parte anterior, mientras que la protuberancia anterior desaparece y aparece una prominencia posterior (Figura 4:3). Parece ser que estas situaciones la prominencia anterior del la pared del disco en flexin y la prominencia posterior en extensin son causadas simplemente por el aflojamiento del anillo relajado 43. El abultamiento se encuentra bajo una tensin tangencial reducida y el ncleo se ha movido lejos de la prominencia. Es improbable que haya extrusin de material nuclear bajo estas circunstancias.

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Figura 4:3a Carga del disco en compresin

Figura 4:3b Carga del disco en compresin posterior. Se incrementa la tensin tangencial en la zona anterior y disminuye en la zona posterior. El anillo se relaja en la zona posterior.

Figura 4:3c Carga del disco en compresin anterior. Se incrementa la tensin tangencial en la zona posterior y disminuye en la zona anterior. El anillo se relaja en la zona anterior.

He llegado a concluir que, con una pared anular intacta, una prominencia que aparece en la zona posterior del anillo durante la extensin es normal. En la extensin el anillo posterior no se encuentra bajo tensin tangencial y, con el mecanismo hidrosttico intacto, el ncleo debe moverse anteriormente. Es improbable que ocurra un desgarro del anillo bajo estas circunstancias. Una prominencia que aparece en la pared posterior en flexin cuando la pared anular se encuentra daada puede ser una amenaza, debido a que indica el debilitamiento de la zona posterior del anillo. En este caso la curvatura se encuentra bajo una tensin tangencial incrementada y el ncleo se ha movido posteriormente. Pueden presentarse fisuras radiales y el material nuclear puede ocupar este espacio distendiendo adicionalmente el anillo (Figura 4:4a).Figura 4:4. Desarrollo de la protrusin discal

a. Fisura radial

b. Prominencia anular

c. Protrusin nuclear

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Dao y reparacin del disco Es abrumadora la evidencia que sugiere que el disco intervertebral es una fuente comn de dolor en la columna lumbar7, 14, 22, 24, 25. Los signos ms convincentes son la notoria cifosis y escoliosis que acompaan a una citica severa. Es frecuente que despus de una laminectoma mejoren significativamente la citica y la deformidad del paciente. No se puede escapar la inferencia de que una alteracin dentro del disco es responsable de estos signos. Y es probable que pacientes que muestren signos similares pero que no tienen citica tengan una alteracin menor aunque semejante dentro del disco. Permanece desconocida la causa del dao pero parece improbable que la compresin sea un factor significativo14, 43. Sin embargo, numerosos autores consideran que la tensin es un factor significativo en la produccin de tensiones dainas, especialmente aquellas que comprometen a la porcin posterior del anillo. Brown y colaboradores aplicaron una carga axial pequea y constante y un movimiento de doblamiento anterior de 5, y los discos intervertebrales lumbares mostraron signos de deterioro despus de solo 200 ciclos de doblamiento y falla completa despus de 1000 ciclos. Hickey y Hukins 43 encontraron que el doblamiento es particularmente daino porque concentra la tensin en un nmero limitado de fibras de colgeno y se presenta un dao irreversible si el sobre-estiramiento excede el 4%. Markolf47 describe que la columna vertebral es entre 25 y 30 % menos rgida en la posicin flexionada y puede suponerse apropiadamente que en esta posicin tiene menor capacidad para soportar la tensin. De mis propias observaciones clnicas concluyo que el disco lumbar se daa con mayor frecuencia en posiciones flexionadas, especialmente cuando la flexin es continua. Este fenmeno origina patrones de dolor distribuidos simtricamente. Los sntomas tienden a aparecer asimtricamente si se aplica una torsin o tensin asimtrica adicional. Esto se manifiesta por la descripcin clnica del dolor por parte de los pacientes como que aparece inicialmente en la zona lumbar cerca a la lnea media y movindose lateral y perifricamente con la imposicin subsiguiente de torsin. De la literatura cientfica revisada parecera razonable asumir que despus de tensiones sostenidas y repetidas en flexin el ncleo es forzado en direccin posterior. Esto coincide con una elevacin de la presin intradiscal y una tensin tangencial incrementada en la pared posterolateral del disco. Resulta que sta es la parte ms dbil de la pared del anillo, debido a que en esta rea el anillo tiene el menor espesor, es ms fino y est unido con menor firmeza al hueso14, 17, 22. Si se mantiene la posicin flexionada de la columna vertebral, la tensin finalmente causar fatiga en la regin posterior del anillo y sobrepasar su fuerza inherente, y si el sobre-estiramiento sobrepasa el 4 % se presentar dao irreversible43. La presin intradiscal incrementada contra el anillo daado acoplada con el movimiento posterior del fluido nuclear fuerza estos fluidos a travs de la lmina de colgeno debilitado, y las fibras comienzan a partirse. El ensanchamiento de la fisura permite que el gel nuclear ingrese al desgarro, acelerndose el dao y causando la separacin en la placa terminal. Si el proceso continuara se presentara una acumulacin posterior significativa de gel nuclear conforme una mayor porcin del ncleo sea forzada a travs de la fisura y eventualmente una protrusin en la porcin externa del anillo (Figura 4:4b). Si el

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desgarro se encontrara situado centralmente, el paciente mostrara una deformidad ciftica y si el desgarro se extendiera posterolateralmente el paciente presentara una deformidad escolitica. Cuando la pared anular se encuentra suficientemente debilitada por el fisuramiento, se puede presentar la extrusin del material nuclear (Figura 4:4c). En este momento el disco ha perdido su mecanismo hidrosttico y al intentar la extensin el ncleo es incapaz de moverse anteriormente. La capacidad de extensin se encuentra seriamente daada, porque cualquier aproximacin de los bordes vertebrales posteriores ocasiona una presin incrementada en la extrusin misma. Este hecho explica por qu los pacientes con una protrusin completa a menudo se presentan con una columna lumbar aplanada, y cualquier intento de extensin ocasiona un incremento del lumbago y la citica. Farfan26 ha indicado que una protrusin discal comienza con un desgarro en el anillo, que comienza en la placa terminal vertebral. El desgarro debe extenderse hasta cierto grado antes de que se presente la fragmentacin, haciendo que el anillo ceda. Este hecho se asocia casi siempre con el desarrollo de un desgarro radial que permite que el ncleo fuerce un incremento de la prominencia anular o un ensanchamiento de la fisura. Una vez que el disco es daado por este tipo de trastorno, se iniciarn los procesos de curacin natural. A travs de la exposicin de la placa terminal vertebral el tejido vascular del cuerpo vertebral entra en contacto con el disco avascular, invadindolo y removiendo todo el tejido que no tenga irrigacin sangunea. De este modo se deposita tejido cicatricial en el ncleo y la parte interna del anillo26. La contraccin de la cicatriz invasora da como resultado la formacin de una estructura inelstica dentro del disco elstico. De este modo se desarrolla la disfuncin, causando una prdida de movilidad del segmento comprometido. Cuando se aplique suficiente tensin a la columna lumbar, las reas cicatrizadas tienden a fragmentarse y desgarrarse y el ciclo se repite a s mismo. Si queremos prevenir el desarrollo de disfuncin en el disco despus de un trastorno o protrusin, debemos proporcionar movimiento precoz en nuestro tratamiento para asegurar la formacin de una cicatriz extensible dentro de la estructura elstica del disco. El disco y el dolor Aunque el disco no contiene verdaderas terminaciones nerviosas, puede causar dolor de varias maneras. Un lumbago severo en la lnea media puede ser causado tanto por la irritacin mecnica directa de las terminaciones nerviosas en el ligamento longitudinal posterior y el tejido fibroadiposo, uniendo el ligamento al anillo. Del mismo modo, el dolor en o cerca a la lnea media de la espalda puede causarse por la presin en la duramadre anterior o sus prolongaciones en el agujero intervertebral. Estas situaciones se presentan en las protrusiones central posterior y posterolateral del ncleo pulposo. (Figura 4:5) Wyke4 afirma respecto de la herniacin posterolateral del ncleo pulposo de un disco intervertebral: Conforme se desarrolla la protrusin, sta choca inicialmente en el nervio sinuvertebral, en el que no solamente interrumpe la actividad mecanorreceptora aferente sino que tambin puede irritar las fibras

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nociceptivas contenidas y de ese modo incrementar el dolor en la regin lumbar en ausencia de citica. Conforme la protrusin se desarrolla, comienza a chocar en las races dorsales relacionadas (y las mangas durales que las contienen), debido a lo cual el lumbago se vuelve ms severo y adquiere una distribucin ms amplia, y se le aaden cambios sensitivos (parestesias y adormecimiento) y dolor experimentado en la distribucin del nervio citico (Figura 4:6).Figura 4:5 (debajo) Herniacin posterior o posterolateral del ncleo pulposo.

. Figura 4:6. Herniacin posterolateral del ncleo pulposo con compresin de la raz nerviosa

Puede verse con claridad que cuando este tipo de lesin se desarrolla y empeora, inicialmente el dolor se siente en la lnea media de la espalda. Progresivamente crece en su intensidad y se extiende a travs de la espalda hacia la regin gltea y el muslo, y en le momento mximo el dolor aparece en el miembro inferior. Cuanto ms lejos de la lnea media se siente el dolor, mayor es el trastorno (Figura 4:7).

Figura 4:7. Patrn doloroso de una lesin del disco lumbar inferior en desarrollo. Cuando el fenmeno de centralizacin se presenta, se observar una reversin de este patrn.

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El fenmeno de centralizacin En 1959, not en una observacin retrospectiva de historias clnicas, que los pacientes que respondan rpidamente al tratamiento experimentaban una centralizacin del dolor conforme mejoraban. Yo llam a esto el fenmeno de centralizacin. Definira este fenmeno como la situacin en la cual el dolor surgido en la columna vertebral y sentido lateralmente desde la lnea media o en una zona distal, se reduce y transfiere a una posicin ms central o cercana a la lnea media cuando se realiza ciertos movimientos. Es permisible que el dolor se incremente centralmente, dado que existe una reduccin en el dolor lateral o distal. La centralizacin de los sntomas solo se presenta en el sndrome del trastorno. La importancia del fenmeno de centralizacin es que en el trastorno, el movimiento que ocasiona la centralizacin, si se repite, reducir el trastorno. El fenmeno no es aplicable al sndrome de disfuncin y, desde luego, no se presentar en pacientes con el sndrome postural. Creo que el fenmeno de centralizacin es simplemente lo contrario del desarrollo del dolor en lesiones discales progresivas, del modo descrito por varios autores. As como la secuencia de sntomas desde el comienzo es perfectamente lgica, as tambin lo es la reversin de los sntomas durante la centralizacin. Cuando la protrusin se reduce de tamao libera primero la raz nerviosa y luego la duramadre, lo cual ocasiona un cese del dolor y de las parestesias debajo de la rodilla, seguido por una reduccin del dolor en el muslo. En esta etapa el dolor debe sentirse principalmente en la nalga o en el rea central lumbar. Generalmente se reconoce el patrn tpico de dolor producido por una lesin discal lumbar en desarrollo. Sin embargo, no siempre se reconoce que la centralizacin, conforme se presenta la recuperacin, se aplica a las situaciones de trastorno y es una indicacin de que hay una reduccin del trastorno. El dolor irradiado o referido se reducir distalmente y puede simultneamente incrementarse proximalmente cuando las articulaciones comprometidas se muevan en la direccin correcta esto es, reduciendo el trastorno. As el dolor parece revertir el orden en el cual comenz. El fenmeno de centralizacin puede tambin observarse como dolor unilateral o simtrico que se siente solamente en la columna vertebral. En este caso el dolor se mueve desde una ubicacin transversal en la columna lumbar hasta una ubicacin en la lnea media, y en una reduccin adicional el dolor del trastorno es reemplazado por una molestia o simplemente una rigidez en el centro de la espalda. El fenmeno se presenta cuando se realiza los movimientos apropiados en la columna cervical y torcica en la presencia del trastorno y es igualmente confiable. Diferenciacin entre degeneracin y franca protrusin discal Part27 ha hecho ciertas observaciones por discografa que tienen una importante implicancia clnica. l afirma:

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Cuando existe dificultad para diferenciar la degeneracin del disco con ruptura del anillo de una franca protrusin discal, pueden ser tiles las radiografas en flexin y extensin. En la degeneracin discal, la flexin anterior abre ampliamente el disco posterior, se estiran apretadamente y el medio de contraste tiende a dispersarse uniformemente. Esta es una indicacin til del verdadero estado de cosas en aquellos pacientes en los que el contraste aparece localizado en las posiciones neutral o extendida. Por otro lado, cuando se encuentra un franco prolapso local, el medio opaco permanece contenido en un rea localizada independientemente de la posicin de la columna vertebral. La evaluacin de los efectos de ciertos movimientos escogidos - los movimientos de prueba - sobre el dolor nos permitirn hacer un diagnstico clnico. En la protrusin nuclear franca el mecanismo hidrosttico del disco se encuentra lesionado y la posicin del ncleo no puede cambiar por el movimiento y la posicin. Clnicamente, los sntomas del paciente no se reducirn como resultado de los movimientos de prueba, y tal paciente probablemente no se beneficiar del tratamiento mecnico utilizando movimientos y la posicin. Por otro lado, cuando el disco solamente muestra degeneracin con fisura anular y no hay protrusin, el mecanismo hidrosttico se encuentra an intacto y la posicin o forma del ncleo puede ser influida por el movimiento y la posicin. Clnicamente, habr un cambio en la intensidad o el sitio de los sntomas del paciente como resultado de los movimientos de prueba, y dicho paciente puede ser tratado exitosamente con procedimientos mecnicos usando movimientos y posiciones. Si la alteracin del mecanismo normal del disco intervertebral es un factor causal del lumbago, explica convenientemente la conducta del dolor, el movimiento y la deformidad que se encuentra en los pacientes con el sndrome de trastorno. En el sndrome postural, por mi definicin, no se hallar patologa. En el sndrome de disfuncin puede encontrarse separada o junta patologa que afecte los msculos, ligamentos, discos, articulaciones apofisiarias y fascias.

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Captulo 5 Diagnstico La responsabilidad del terapista El terapista es parte del equipo involucrado en el tratamiento y rehabilitacin de los pacientes que sufren de lumbago. En algunos pases los terapistas manipuladores son profesionales de atencin primaria. En consecuencia, sus habilidades diagnsticas se han incrementado grandemente, permitindoles definir cules condiciones mecnicas pueden aliviarse por medio de la terapia mecnica y separar estas condiciones de las lesiones no mecnicas que no tienen lugar en la clnica de terapia. Sin embargo, el diagnstico diferencial no se encuentra dentro del mbito de la terapia manipulativa. Mi punto de vista es que el diagnstico diferencial a cargo de los mdicos es necesario para excluir patologas serias y que sean inapropiadamente referidas a la terapia mecnica. Al realizar el diagnstico, el terapista manipulador debera confinarse a s mismo a las lesiones mecnicas msculo-esquelticas. Especializado en su campo, l es usualmente capaz de realizar diagnsticos bastante ms precisos que la mayora de los mdicos. Conforme la profesin de la terapia manipulativa gane respeto internacional, pronto veremos el da en que esta especializacin sea aceptada por consenso. Dificultades diagnsticas En la columna lumbar, el diagnstico mecnico es extremadamente difcil. Hasta ahora, no se ha desarrollado medios que nos permitan tensar selectivamente estructuras individuales e identificar la fuente de muchos dolores. Como Nachemson7 afirma, existe solo una condicin que permite hacer un diagnstico bastante confiable: el paciente con citica causada por el secuestro del disco que presiona una raz nerviosa. Empero, tales pacientes representan solo una pequea proporcin de aquellos con problemas de lumbago y constituyen a lo ms un pequeo porcentaje. Esto quiere decir que por lo menos 90% de los pacientes no pueden ser diagnosticados de una manera muy especfica. Varias autoridades28, 29 han afirmado que en muchos casos es imposible definir las bases patolgicas exactas del lumbago, y consecuencia de alcanzar un diagnstico preciso. Nachemson ha dicho30: Nadie en el mundo conoce la verdadera causa del lumbago y yo no soy la excepcin. Cuando autoridades como stas afirman claramente que los problemas que rodean a diagnsticos especficos de lumbago son insuperables, parece que ha llegado el momento de alterar las reglas del juego. En lugar de aspirar a un diagnstico especfico basado en una patologa particular debemos aplicar un sistema alternativo de evaluacin. Este puede usarse hasta que un nuevo desarrollo de nuestro conocimiento y procedimientos diagnsticos nos vuelva ms especficos.

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Se necesita un nuevo enfoque para analizar el lumbago mecnico y categorizar sus sntomas. Creo que tenemos un medio para vencer el atolladero diagnstico actual. Si el dolor mecnico es causado por la deformacin mecnica de los tejidos blandos que contienen receptores nociceptivos, debemos confinar nuestros diagnsticos dentro de este marco. Los tres sndromes Todo dolor vertebral de origen mecnico puede ser clasificado en uno de los siguientes sndromes: El sndrome postural: Es causado por la deformacin mecnica de los tejidos blandos como resultado de tensiones posturales. El mantenimiento de ciertas posturas o posiciones que colocan ciertos tejidos blandos bajo tensin prolongada provocar eventualmente dolor. As, el sndrome postural se caracteriza por dolor intermitente causado por posiciones o posturas particulares, y generalmente debe pasar un tiempo antes que el dolor resulte aparente. El dolor cesa solamente con un cambio de posicin o despus de correccin postural. El sndrome de disfuncin: Es causado por la deformacin mecnica de los tejidos blandos afectados por el acortamiento adaptativo, el cual lleva a una prdida de movimiento en ciertas direcciones y ocasiona que el dolor se produzca antes de alcanzar un arco completo de movimiento. As el sndrome de disfuncin se caracteriza por un por un dolor intermitente y una prdida de movimiento. El dolor es causado por el estiramiento de las estructuras acortadas por posicionamiento o movimiento terminal y cesa casi inmediatamente cuando se libera la tensin. El sndrome del trastorno: Es causado por la deformacin mecnica de los tejidos blandos como resultado de un trastorno interno. La alteracin de la posicin del ncleo fluido dentro del disco, y posiblemente el anillo que lo rodea, causa una alteracin en la posicin normal de reposo de las dos vrtebras que rodean al disco comprometido. Son posibles diferentes formas y grados del trastorno interno, y cada una de ellas presenta un conjunto algo diferente de signos y sntomas. Estos se discutirn despus. As, el sndrome del trastorno se caracteriza por un dolor constante, pero puede presentarse dolor intermitente dependiendo del tamao y localizacin del trastorno. Se da una prdida parcial de los movimientos, habiendo un arco completo para algunos y otros parcial o completamente bloqueados. Esto causa las deformaciones en cifosis y escoliosis tpicas de este sndrome en la etapa aguda. Los tres sndromes presentados son totalmente diferentes uno del otro, y cada sndrome debe tratarse como una entidad en s misma, requirindose procedimientos especiales que a menudo son inapropiados para los otros sndromes. Para identificar qu sndrome est presente en un paciente en particular debe elaborarse una historia clnica y un examen fsico cuidadosos. El mtodo de confeccin de la historia clnica y el examen fsico se discutir en los captulos siguientes.

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Captulo 6 La historia clnica La confeccin de una historia precisa es la parte ms importante de la consulta inicial cuando se trata de un problema mdico o quirrgico. Desafortunadamente cuando se compromete la lesin mecnica an existe una falta de entendimiento con respecto a la naturaleza de las preguntas que debe hacerse, las razones para preguntarlas y las conclusiones que se debe sacar a partir de las respuestas. Establecer paso por paso las etapas que debera desarrollarse en la confeccin de la historia y las preguntas que debera preguntarse en cada etapa. Los profesionales ya tienen su propio mtodo de recoleccin de la historia clnica y para nada sugiero que deberan alterar su rutina. Sin embargo, creo que debe incluirse las siguientes preguntas, si se quiere llegar a una conclusin despus del examen de los pacientes con lumbago mecnico. Interrogatorio As como las preguntas frecuentes con respecto al nombre, edad y domicilio, el examinador debera preguntar por la ocupacin del paciente, en particular su posicin en el trabajo, la cual nos proporciona la informacin ms importante y relevante. Los gerentes no siempre se la pasan sentados como tendemos a creer, ni los carteros estn siempre caminando. Dnde se siente actualmente el dolor? Necesitamos conocer todos los detalles acerca de la localizacin del dolor, debido a que esto nos dar alguna indicacin del nivel y extensin de la lesin y la severidad de su condicin. Tambin debe anotarse si hay sntomas asociados como anestesia, parestesias y adormecimiento. El dolor referido indica que es probable el trastorno. Debido a que la localizacin del dolor puede cambiar rpida y dramticamente, debemos averiguar si el dolor ha estado presente en el mismo sitio o sitios desde el comienzo. En esta etapa debemos determinar si los sntomas son centrales, bilaterales o unilaterales en su origen, debido a que este es un factor importante en la clasificacin del paciente y en consecuencia, su tratamiento. Los sntomas bilaterales indican un origen central mientras que los sntomas centrales no pueden surgir de una estructura unilateral24. Cunto tiempo ha estado presente el dolor? Es importante averiguar si nos encontramos frente a una condicin aguda, subaguda o crnica. En el lumbago recurrente no nos interesa una respuesta basada en el periodo de tiempo desde el primer ataque; en esta etapa del examen queremos saber cunto tiempo ha sido evidente el episodio actual. Si los sntomas han estado presentes por algn periodo de tiempo, como es a menudo el caso, debemos averiguar si el paciente siente que su condicin est mejorando, se encuentra estacionaria o est empeorando.

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El tiempo que el dolor ha estado presente puede ayudarnos a determinarla la estabilidad de la curacin despus del prolapso discal. Tambin puede indicar el desarrollo de una disfuncin que probablemente ocurrir despus de un traumatismo o trastorno. Cuanto ms tiempo han estado presentes los sntomas, es ms probable de que se hayan presentado cambios adaptativos. El tiempo que el paciente ha tenido sntomas tambin puede guiarnos para decidir cun