Masking Audiometri Nada Murni pdf

5/19/2018 Masking Audiometri Nada Murni pdf

1/33

1

MASKING PADA AUDIOMETRI NADA MURNI

Candidate Referat III

Anton Christanto, Kartono Sudarman

SMF/Bag IP THT-KL RSUP Dr Sardjito/FK UGM Yogyakarta

PENDAHULUAN

Dalam pemeriksaan audiometri subyektif, masking merupakan metode yang

paling sulit dipelajari dan difahami oleh residen saat stase di audiologi. Masking di

bidang audiologi klinis merupakan metode pemeriksaan yang harus betul-betul difahami

baik dari segi dasar teori, metode pemeriksaan dan penatalaksanaannya dalam melakukan

semua jenis tes pendengaran terutama secara subyektif.

Problem utama dalam tes audiometri timbul karena suara dengan intensitas

tertentu yang diberikan melalui headphoneatau insertphonedapat menembus impedans

tulang kepala, sehingga menyebabkan vibrasi seluruh tulang kepala dimana kedua koklea

terbenam didalamnya. Hal tersebut mengakibatkan stimulus yang diberikan di satu

telinga dapat diterima juga oleh koklea di telinga sisi yang lain. Pada gangguan fungsi

pendengaran unilateral atau bilateral yang asimetris, maka stimulus pada intensitas

tertentu yang diberikan di telinga yang pendengarannya lebih jelek, akan terdengar di

telinga yang fungsi pendengarannya lebih baik. Apabila subyek memberikan respons

terhadap stimulus yang diberikan (sebetulnya stimulus suara terdengar di telinga sisi

lain/yang tidak dites) akan menghasilkan respons yang bukan sebenarnya (positif

palsu/shadow hearing).

Mekanisme menyeberangnya stimulus suara ke telinga sisi lain yang dikenal

dengan cross over hearing tersebut, harus diatasi dengan cara memberikan suara masking

disisi telinga yang tidak dites, agar supaya stimulus suara yang diberikan ditelinga yang


2/33

2

sedang dites (ambang pendengarannya lebih jelek), tidak dapat terdengar ditelinga yang

tidak dites (ambang pendengarannya lebih baik).

Seorang dokter spesialis/residen THT yang peka akan menduga kemungkinan

terjadinya cross over hearing lebih sering daripada yang sebenarnya terjadi sehingga

akan melakukan maskingdalam melakukan tes pendengaran subyektif. Hasil audiometri

dan keraguan akan jenis gangguan pendengaran yang sebenarnya akan sangat

berpengaruh terhadap pengambilan keputusan dalam tindakan bedah di bidang otologi

dan prediksi perbaikan pendengaran pasca operasi telinga.

Masking merupakan prosedur dalam evaluasi fungsi pendengaran yang harus

difahami bagi seorang dokter spesialis/residen THT. Melakukan pemeriksaan audiologi

subyektif tidak hanya memerlukan kerjasama dengan subyek yang dites akan tetapi kita

yang berkecimpung di bidang audiologi klinis harus peka akan kemungkinan terjadinya

cross over hearing. Efektifitas suara maskingditentukan oleh beberapa variabel meliputi

frekuensi yang sedang dimasking, spektrum suara masking yang dipakai dan jenis

transduser yang digunakan untuk menghantarkan suara maskingke telinga yang tidak di

tes.

Berdasarkan latar belakang tersebut diatas maka masking pada pemeriksaan

audiometri nada murni perlu dipelajari dan difahami oleh dokter/residen THT. Pada

tulisan ini akan dibicarakan mengenai dasar teori, mekanisme dan metode pemeriksaan

maskingpada audiometri nada murni.


3/33

3

URAIAN DAN PEMBAHASAN

A. Prinsip dasar dan pengertian masking.

Definisi masking adalah menaikkan ambang dengar pada telinga yang tidak

diperiksa dengan memberikan bunyi bising. Menurut Lassman et al., 1994 Masking

(penyamaran) adalah mengaburkan suatu bunyi dengan menggunakan bunyi lainnya atau

peninggian ambang pendengaran suatu sinyal yang diakibatkan terdengarnya sinyal

kedua. Bising frekuensi sempit merupakan penyamar yang paling efisien untuk nada-

nada murni.

Tujuan utama melakukan maskingdalam pemeriksaan fungsi pendengaran adalah

untuk mencegah telinga yang tidak dites ikut mendengar stimulus suara yang diberikan di

telinga yang sedang dites atau mencegah positif palsu/shadow hearing. Apabila subyek

memberikan respons terhadap stimulus yang diberikan pada telinga yang dites

(sebetulnya stimulus suara terdengar di telinga sisi lain/yang tidak dites), akan

menghasilkan respons yang bukan sebenarnya. Hal tersebut disebut positif palsu/shadow

hearingsehingga pada grafik audiogram sering disebut shadow curve.

Dalam pemeriksaan visus, usaha agar supaya mata sisi yang lain tidak ikut

berpartisipasi melihat obyek adalah dengan cara menutup mata yang tidak dites. Hal

tersebut tidak bisa diterapkan pada saat melakukan tes pendengaran dengan cara

menutup telinga yang tidak dites.Hal tersebut tidak bisa diterapkan pada saat melakukan

tes pendengaran dengan cara menutup telinga yang tidak dites. Pada kondisi tertentu,

penutupan liang telinga akan menyebabkan efek oklusi yang justru dapat meningkatkan


4/33

4

kepekaan pendengaran di telinga yang ditutup, yang dapat mengganggu validitas

penilaian hasil tes (Sander, 1978; Martin 1986). Untuk menghindari hal tersebut, telinga

yang tidak dites ambangnya dinaikkan dengan cara diberikan suara masking, sehingga

stimulus suara yang diberikan ditelinga yang sedang dites tidak dapat terdengar di telinga

yang dites (terutama dalam kondisi kemungkinan terjadi cross over hearing : stimulus

suara terdengar ditelinga yang tidak dites).

Contoh hasil audiogram yang menunjukkan kemungkinan terjadi cross over

hearing/sebelum dilakukan masking (gambar1). Kemudian dilakukan masking

(gambar2).

Gambar 1. Sebelum masking (Shadow curve)

Gambar 2. Sesudah masking


5/33

5

Gambar 3. Simbol pada audiogram.

B. Pengertian cross over hearing.

Bila kita menguji seseorang yang diketahui tidak mampu mendengar ditelinga

kirinya, dan intensitas bunyi di earphonetelinga kiri dinaikkan terus menerus, maka akan

menyebabkan vibrasi tengkorak. Bila vibrasi dari telinga tersebut cukup kuat, maka bunyi

akan menyeberang melalui tengkorak dan merangsang telinga kanan (cross over). Bila

vibrasi tersebut cukup besar maka bunyi akan terdengar oleh telinga kanan (cross

hearing). Kedua proses tersebut diatas disebut cross over hearing.

Gambar 4. a. bone conduction b. air conduction

C.Interaural Attenuation(IA)

Konsep yang utama dalam metode masking adalah berapa besar interaural

attenuation (IA). Interaural Attenuation disebut juga Transcranial TransmissionLoss

atau Transcranial Attenuation (Elpern & Naunton 1963; Snyder, 1973). IA merupakan


6/33

6

besar energi bunyi (stimulus suara) yang hilang (attenuate) pada waktu menyeberangi

kepala (melalui hantaran tulang) dan diterima oleh koklea telinga sisi yang lain.

Cross over hearing perlu dipertimbangkan apabila ambang telinga yang sedang

dites melampui interaural attenuation yang tergantung pada: 1. Jenis tes (hantaran

udara/air conduction atau hantaran tulang/bone conduction) 2. Jenis tranduser yang

dipakai, 3. frekuensi yang sedang dites.

Sebagai contoh konsep IA pada frekuensi 1000Hz dengan menggunakan

transduser supraaural phone (gambar 5). Ambang hantaran tulang/bone conduction(BC)

di telinga kiri 10dB; ambang hantaran udara/air conduction(AC) telinga kanan 60dBHL.

Pada saat stimulus AC sebesar 60dB diberikan ditelinga kanan, subyek yang dites

memberikan respons mendengar stimulus suara. Intensitas suara sebesar 60dB yang

diberikan ditelinga kanan tersebut kemungkinan telah menyeberang ke telinga sisi kiri

melalui vibrasi tulang kepala, sehingga stimulus suara terdengar ditelinga kiri dimana

ambang BC : 10 dBHL. Jumlah IA hantaran udara(AC) di frekuensi 1000Hz pada kasus

tersebut adalah sebesar 50dB waktu menyebrangi kepala ke telinga kiri (lebih besar dari

IA minimum pada frekuensi 1000Hz:40dB), sehingga suara yang diterima ditelinga kiri

hanya tinggal sebesar 10dB.

Gambar 5. Konsep IA pada frekuensi 1000Hz


7/33

7

AC TE (Air Conduction Tested Ear) Kanan, IA (Interaural Attenuation), BC NTE

(Bone Conduction Non Tested Ear) kiri. Rumus : AC TE (kanan) IA = BC NTE(kiri)60 50 = 10terdengar

Gambar 6. Konsep IA

Rumus : AC TE(earphonekiri) IA = BC NTE (choclea kanan)a. 60-50=10 (sesuai ambang dengar)terdengar

b. 80-50=30 (20dB diatas ambang dengar)terdengar

c. 55-50= 5 (dibawah ambang dengar)tidak terdengar

Nilai IA hantaran udara bervariasi tergantung pada frekuensi dan jenis transduser

yang dipakai (tabel 1).

Tabel 1. Nilai IA 3 jenis transduser pada frekuensi 250-8000 (Stach, 1998)

Frekuensi (Hz) Supra-aural(TDH49) Insertphone(ER-3A) Vibrator(BC)dB dB dB

250 40 75

500 40 75 0

1000 40 60 02000 45 55 0

4000 50 65 0

8000 50 65


8/33

8

Berdasarkan beberapa penelitian, rentang nilai IA hantaran udara pada beberapa

frekuensi dengan memakai supra-aural phone cukup besar (gambar 7 dan tabel 2)(Katz &

Lezynski, 2002)

Gambar 7. Rentang Nilai IA hantaran udara

Tabel 2. Rentang Nilai IA hantaran udara

Untuk kemudahan dalam praktek sehari hari dibidang audiologi klinis, Goldstein

dan Newman tahun 2002, mengemukakan nilai IA minimum hantaran udara pada

masking (tabel 3).

Tabel 3. Pedoman nilai IA minimum sebagai panduan indikasi maskingpadapemeriksaan hantaran udara

Frekuensi 125 250 500 1000 2000 4000 8000

Beda dB

Antara kedua telinga 35 40 40 40 45 50 50


9/33

9

IA frekuensi tinggi lebih besar daripada IA frekuansi rendah . Besar IA minimum

diarea frekuensi 2000Hz dan diatas 200Hz berkisar antara 40-50dB, sedangkan pada

frekuensi 125Hz hanya 35dB (Katz & Lezynski, 2002).

Nilai minimum IA harus diketahui mengingat keputusan perlu tidaknya dilakukan

masking tergantung pada nilai minimum IA frekunsi yang dites. Stach (1998)

mengemukakan nilai IA yang dapat dipakai sebagai panduan kapan mulai terjadi cross

over hearingberdasarkan pada jenis tranduser yang dipakai dapat dilihat pada tabel 4.

Tabel 4. Besar IA minimum rata-rata 3 jenis transduser sebagai petunjuk kapan

mulai terjadi cros over hearing.

Jenis Transduser Besar IA---------------------------------------------------------------------------------------------------

Supra-aural earphones 40 dBInsertphones 50 dBBone-conductor vibrator 0 dB

---------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan menggunakan supra-aural earphone, cross over hearing akan terjadi apabila

ambang dengar salah satu telinga mencapai ambang BC telinga sisi yang lain sebesar

40db atau lebih.

Apabila menggunakan insert earphone, cross over hearing baru terjadi apabila

nilai IA mencapai minimum 50dB. Cross over hearing pada penggunaan vibrator BC

dapat terjadi setiap saat, oleh karena stimulus tidak mengalami pengurangan/attenuation

pada waktu menyebrang ke telinga sisi yang lain. Jumlah IA pada BC sangat minimal

(dianggap = 0dB), sehingga pemeriksaan BC cenderung lebih memerlukan masking

daripada AC (Stach, 1998; Sataloffet al, 1980).


10/33

10

D. Jenis Tes

D.1.Maskingpada tes hantaran udara.

Masking harus dilakukan apabila ambang AC di telinga yang sedang dites

melampui nilai IA minimum diatas ambang BC di telinga yang tidak dites. Hal ini sangat

penting untuk difahami dalam mekanisme masking, sekalipun tes yang dilakukan melalui

hantaran udara akan tetapi cross over hearing selalu terjadi melalui hantaran tulang

(Sanders, 1978). Dengan demikian yang perlu dipertimbangkan dalam melakukan

masking adalah berapa ambang BC (bukan AC) di telinga sisi yang lain/telinga yang

tidak di tes.

D.2.Maskingpada tes hantaran tulang.

Pemeriksaan BC lebih mutlak memerlukan masking dibandingkan dengan

pemeriksaan AC (Stach, 1998). Hal ini disebabkan oleh jumlah IA tes hantaran tulang

sangat minimal (nol), sehingga kemungkinan terjadinya cross over hearingpada hantaran

tulang lebih besar.(Hinchcliffe, 1990; Sataloff, 1980; Stach, 1998).

Pada waktu memeriksa BC disalah satu telinga (misalnya ditelinga kiri), stimulus

vibrator yang diletakkan dimastoid kiri tidak hanya merangsang koklea kiri akan tetapi

juga akan merangsang koklea di sisi kanan. Hal tersebut harus selalu diperhatikan dalam

melakukan tes hantaran tulang, bahwa stimulus yang diberikan disalah satu telinga akan

merangsang koklea dikedua sisi telinga. Dengan demikian kemungkinan terjadi cross

over hearing tes hantaran tulang pada gangguan pendengaran unilateral lebih besar

(gambar 8).


11/33

11

Gambar 8. Vibrator untuk tes hantaran tulang akan merangsangkedua koklea dimanapun vibrator diletakkan dikepala (Martin,

1986)

E. Jenis Transduser.

Mekanisme IA berhubungan erat dengan jumlah vibrasi yang dihantarkan oleh

transduser ke permukaan kepala.

Heeadphone berhubungan dengan area tulang kepala yang lebih luas sehingga

jumlah IA berkurang yang mengakibatkan resiko terjadinya cross over hearingmenjadi

lebih besar. Semakin luas area headphone yang berhubungan dengan kepala , semakin

besar transmisi yang dihantarkan melalui vibrasi tulang kepala (Hosford et al., 1986).

Headphone/earphone yang dipakai umumnya jenis TDH 39 dan TDH 49 dengan

supraaural cushionatau circum-aural cushion.Insertphone.Headphonedengan bantalan

berbentuk donat (circumaural cushion) lebih banyak dipakai dalam klinik karena dapat

memberikan ruang lebuh luas apabila telinga ditutup. Jenis headphone tersebut dapat

meningkatkan efek interaural attenuation/IA (Martin 1986; Snyder, 1973) yang dapat

mempengaruhi pemeriksaan hantaran tulang apabila salah satu telinga ditutup dengan

headphone.

Jenis tranduser yang lain adalah insertphone yang mempunyai interaural

attenuation/IA sebesar 20dB lebih besar daripada IA tipe headphone (Clemis et al.,


12/33

12

1986). Insertphonemenghantarkan vibrasi suara yang berasal dari pengeras suara yang

letaknya terpisah dari bagian yang dimasukkan kedalam liang telinga, melalui pipa yang

relatif panjang. Hanya sebagian kecil dari insertphone yang berhubungan dengan liang

telinga, sehingga jumlah vicbrasi yang dihantarkan melalui tulang kepala juga minimal

(Hosford et al., 1986).

Transduser vibrator bone conductionmerangsang kulit dan tulang kepala secara

langsung, sehingga IA sangat minimal dan resiko terjadinya cross over hearing lebih

besar Clemis et al.,1986; Studebaker, 1973)

Stach tahun 1998 mengemukakan nilai IA yang dapat dipakai sebagai panduan

kapan mulai terjadi cross over hearingberdasarkan pada jenis transduser yang dipakai.

Besar interaural attennuation/ IA minimum rata-rata tiga jenis transduser sebagai

petunjuk kapan mulai terjadi cross over hearing : 1). Supra-aural earphones, besar IA

40dB. 2). Insertphones, besar IA 50dB. 3). Bone-conduction vibrator, besar IA 0dB

(Stach, 1998) (Tabel 4)

Gambar 9. Jenis transduser

.Insert phoneB. Circumaural phoneC. supra-auralphone


13/33

13

F. Jenis suaramasking.

Melakukan masking pada nada murni yang efisien perlu dipertimbangkan

beberapa variabel antara lain 1). Spektrum suara masking. 2). Frekuensi yang sedang di

masking3). Jenis transduser yang dipakai (Katz & Lezynki, 2002; Stach, 1998; Wood,

1993).

Suara masking yang terbaik untuk nada murni adalah suara dengan spektrum

frekuensi yang sama dengan frekuensi yang sedang dites. Pilihan jenis suara masking

perlu pemahaman mengenai konsep Critical bandwidth

Critical bandwidth (spektrum kritis) yaitu frekuensi yang dapat mempengaruhi

kepekaan mendengar di frekuensi yang sedang dites. Spektrum kritis merupakan bagian

dari spektrum bising yang terjadi terus menerus di sekitar suatu nada murni. Dengan

menggunakan sistem filter, suara masking dapat diatur sesuai dengan frekuensi yang

dibutuhkan dengan cara menghilangkan frekuensi dibawah dan diatas batas filter.

Energi pada spektrum kritis akan menentukan berapa besar bunyi yang harus

dimasking. Sound Pressure Level (SPL) di luar spektrum kritis tidak akan mengubah

ambang dengar, malah hanya menambah kekerasan bising.

Jenis suara masking yang tersedia pada alat audiometer umumnya adalah white

noise/broadband noisedan narrowband noise.

1. White noise(bising putih)

White noise/bising putih merupakan signal akustik yang sebanding dengan jumlah

energi yang ada pada semua frekuensi yang dapat didengar (berspektrum luas). Masking

jenis white noise/WN distribusi energinya random (rata-rata hampir sama pada semua

frekuensi), analog dengan distribusi cahaya yang warnanya putih. Karena spektrumnya


14/33

14

yang luas dan datar, WN mempunyai keterbatasan untuk masking nada murni , karena

masking yang paling efisien adalah sekitar frekuensi yang dimasking.

Dengan memakai white noise yang spektrumnya cukup luas, maka suara-suara

diatas dan dibawah frekuensi yang sedang di tes tidak bermanfaat untuk bisa me-

masking, tetapi justru dapat menyebabkan gangguan akibat kekerasan suara, sehingga

pasien sering menolak tes selanjutnya karena suara maskingyang tidak nyaman didengar

(Martin, 1986; Stundebaker, 1973).

2. Narrow band noise(bising spektrum terbatas)

Narrow band noise/bising spektrum terbatas merupakan bunyi bising yang paling

efisien untuk masing audiometri nada murni. Jenis suara masking yang paling efisien

adalah yang dapat menghasilkan pergeseran ambang dengar yang paling besar dengan

intensitas suara masking yang paling kecil.

Hasil penelitian membuktikan bahwa maskingyang paling efektif adalah disekitar

frekuensi suara yang dimasking. Sehingga pemakaian broadband noise akan terlalu

banyak frekuensi yang tidak efektif. Narrow band noise bisa didapat dengan

menggunakan sistem filter pada white noise. Band filtersedikit lebih luas dibandingkan

dengan critical band. Secara keseluruhan intensitas narow band noise lebih rendah

daripada white noise. Suara masking jenis narrow band noise dapat menghasilkan

pergeseran ambang tanpa menimbulkan gangguan akibat intensitas maskingyang terlalu

keras (Stundebaker, 1973).

Bising spektrum bicara merupakan bising putih yang sudah disaring (frekuensi

nada tinggi direduksi) sehingga lebih efisien untuk maskingselama uji bicara.


15/33

15

G.Masking efektif.

Nilai ambang dengar setelah pemberian suara masking di telinga yang sama

dikenal dengan istilah Level MaskingEfektif (Effective Masking Level/ EML). Masking

efektif merupakan unit yang dipakai untuk menilai potensi suara masking.

LevelMaskingEfektif (Effective Masking Level/ EML) adalah besarnya intensitas

bising yang harus diberikan agar tidak terjadi cross hearing. Masking minimum

merupakan nilai minimal yang perlu ditambahkan pada telinga yang tidak diperiksa/dites

sehingga masking bermakna.Maskingmaksimum adalah nilai maksimal yang digunakan

untuk masking tanpa menyebabkan over masking. Over masking terjadi bila intensitas

bising terlalu keras sehingga terjadi penyeberangan kembali dari telinga yang tidak

diperiksa melalui hantaran tulang.

Konsep maskingefektif tidak berhubungan dengan berapa jumlah nilai pergeseran

ambang dengar sebagai akibat pemberian suara masking, akan tetapi merupakan

tingkatan ambang dengar setelah pemberian masking. Penetapan EML sangat penting

karena apabila ada cross hearing ditelinga yang tidak dites, dapat dicegah dengan

menaikkan ambang dengar di telinga yang tidak dites.

Tanpa tergantung pada berapa nilai ambang awal dan berapa besar pergeseran

ambang, setelah pemberian masking efektif sebesar 60dB ditelinga yang sama akan

menggeser ambang dengar menjadi 60dB HL (Hodgson, 1980).


16/33

16

Gambar 10. Ilustrasi Pergeseran ambang dengan pemberian masking efektif

sebesar 60dBdisisi telinga yang sama (telinga kanan).

A. di telinga yang normal

B. telinga dengan SNHL 40dB HLC. telinga dengan CHL 40dBHL

Pada grafik A, telinga normal dengan ambang AC=BC semula 0db HL akan

bergeser menjadi 60dB HL. Gtafik B tuli SNHL: ambang semula AC=BC 40dB HL,

keduanya akan bergeser sebesar 20dB menjadi 60dB HL. Grafik C , karena ada

komponen konduktif sebesar 40dB, maka masking efektif AC dan BC sebesar 60dB akan

bergeser ambang AC dan BC masing masing sebesar 20dB. Kondisi A-B gap yang ada

sebelum dimasking tetap ada setelah pemberian maskingefektif. Jadi dapat disimpulkan

bahwa Masking yang diberikan melalui hantaran udara di telinga yang sama, ambang

hantaran udara ketiganya (gambar : grafik A, B dan C) akan bergeser ke ambang yang

sama yaitu ambang maskingefektif sebesar 60dB HL.

H. Intensitas awal masking.

Sataloff (1980) mengemukakan besar intensitas masking awal sebagai panduan

dalam melakukan masking untuk menghindari undermasking dan mempermudah

mencapai masking efektif. Untuk menentukan besar intensitas masking awal dilakukan

tes hantaran udara dan tes hantaran tulang.


17/33

17

1. Tes hantaran udara.

Intensitas maskingawal yang efektif merupakan intensitas masking awal pada saat

mulai terjadi pergeseran ambang dengar ditelinga yang sedang dites. Berdasarkan

penelitian sataloff (1980), intensitas masking awal dapat dilakukan pada intensitas

ambang hantaran udara telinga yang tidak dites + 25dB. Nilai 25dB merupakan hasil

penjumlahan 15dB SL (15dB diatas ambang dengar), yang merupakan nilai intensitas

dimana ambang telinga yang dites mulai bergeser dari ambang semula dan 10dB

merupakan nilai konversi dari hearing threshold level (HTL) ke sound pressure level

(SPL)

2. Tes hantaran tulang.

Masking tes hantaran tulang dimulai pada ambang hantaran udara telinga yang

tidak di tes + 25dB. Apabila telinga yang di masking ambangnya normal atau tuli

sensorineural (SNHL), perlu ditambahkan 15dB pada waktu melakukan masking di

frekuensi 250Hz dan 500Hz dan 10dB pada waktu masking frekuensi 1000Hz, yang

merupakan faktor koreksi efek oklusi pada telinga yang tertutup headphone. Efek oklusi

diatas 1000Hz sangat minimal sehingga tidak perlu dikoreksi. Pada tuli konduktif (CHL)

tidak perlu ditambahkan nilai efek oklusi (Clemis et al, 1986; Studebaker, 1973).

I. Permasalahan.

Apabila ada dugaan telah terjadi cross over hearing, partisipasi telinga yang tidak

dites perlu ditiadakan untuk mengetahui kemungkinan respons tersebut bukan respons

yang sebenarnya ditelinga yang dites, akan tetapi merupakan respons telinga sisi yang

tidak dites..


18/33

18

Dalam menghadapi masalah masking, ada beberapa pertanyaan yang mendasar

(Sanders, 1978) : 1. Kapan diperlukan masking? 2. Jenis suara masking apa yang

diperlukan? 3. Berapakah jumlah maskingefektif yang diperlukan?

Problem atau fenomena yang sering terjadi selama melakukan masking antara

lain, central masking, efek sumbatan/oklusi dan overmasking.

J. Pembahasan.

Untuk menjawab pertanyaan: kapan dilakukan masking pada pemeriksaan

audiometer nada murni, bukan suatu hal yang mudah. Akan tetapi setelah mengetahui

dasar teori tentang Masking yang tersebut diatas, ada beberapa hal yang bisa dijadikan

panduan, kapan dilakukan masking.

Pada pemeriksaan audiometer nada murni diperlukan masking: 1). Apabila ada

kecurigaan bahwa pasien kemungkinan mendengar pada telinga yang tidak di periksa. 2).

Apabila ada keraguan tentang kemungkinan terjadicross hearing. Contoh (gambar 11):

Kondisi yang memerlukan maskingpada saat pemeriksaan hantaran udara/AC kiri.

Gambar 11. Contoh audiogram yang memerlukan masking

A. Telinga kanan normal, AC=BC=0. AC kiri 40dB

B. Telinga Kanan SNHL minimal/ringan (30dB HL), AC kiri70dB

C. Telinga kanan CHL ringan, AC kiri : 40 dB HL


19/33

19

Contoh (gambar 12) kondisi yang memerlukan masking pada saat pemeriksaan

hantaran tulang/BC telinga kanan.

Gambar 12. Contoh audiogram yang memerlukan masking

A.. Gangguan unilateral: telinga kiri normal, perlu masking waktu memeriksa telingakanan

B. Gangguan bilateral: AC: simetris. Salah satu BC tanpa masking menunjukkan A-B

gap. Perlu maskingpemeriksaan AC dan BC bilateral tergantung perlu ada/tidaknyakomponen konduktif di kedua telinga

C. Gangguan bilateral asimetris: maskingdiperlukan waktu tes telinga kanan.

D. Gangguan bilateral asimetris: hasil tes BC tanpa masking tidak pasti sebenarnyaditerima disisi telinga yang mana. Masking mutlak diperlukan selama tes dikedua

telingaE. Gangguan bilateral dengan hasil BC tanpa maskingmenunjukkan tidak ada A-Bgap,

maskingtidak diperlukan

Tiga fenomena yang sering terjadi selama melakukan masking antara lain,

overmsking, central maskingdan Efek sumbatan (Oclussion effect)

i. Over masking

Over masking terjadi bila intensitas bising terlalu keras sehingga terjadi

penyeberangan kembali dari telinga yang tidak diperiksa melalui hantaran tulang.

Overmasking terjadi apabila Masking efektif ditelinga yang tidak dites > (nilai IA

minimum frekuensi yang dites + ambang BC telinga yang dites).


20/33

20

Masalah overmasking timbul apabila sisi telinga yang akan diberikan suara

masking ada gangguan konduktif, sehingga diperlukan intensitas suara masking yang

lebih besar, mengingat jumlah intensitas masking harus ditambah dengan nilai A-Bgap

telinga yang diberi suara masking.

Gambar 13, Ilustrasi overmasking.

Pergeseran ambang frekuensi 1000Hz di telinga kiri (telinga yang di tes) akibat

pemberian maskingyang berlebihan/overmaskingditelinga kananMasking sebesar 60 dB di kanan akan berkurang 40dB (IA minimum pada

1000Hz=40dB), sehingga sisa sebesar 20dB akan diterima ditelinga kiri dengan ambangBC=10 dB.Kriteria ambang maksimum masking yang bisa diberikan untuk menghindari

overmaskingadalah tidak boleh melebihi 50dB (nilai IA minimum frekuensi yang dites+ ambang BC telinga yang dites; 40+10=50dB).

Dalam kasus ini telah terjadi overmasking, karena nilai maskingefektif 60dB EM lebihbesar dari 50dB (40 dB+10 dB; nilai IA minimum pada frekuensi 1000Hz ditambah

ambang BC telinga yang dites)

Hal tersebut akan menggeser ambang BC kiri dari 10dB menjadi 15dB + efek central

masking.Penambahan intensitas suara masking lebih lanjut ditelinga kanan akan meningkatkan

ambang dengar yang sebenarnya ditelinga yang dites (telinga kiri) sebagai akibatovermasking.

ii. Central masking/Masking sentral

Central masking/Masking sentral adalah kecurigaan atau kemungkinan yang

terjadi apabila didapatkan kenaikan ambang dengar telinga yang sedang dites pada saat


21/33

21

tes masking baru dimulai (pada intensitas yang relatif masih rendah atau masih dibawah

intensitas maskingyang efektif) (studebaker, 1973).

Masking sentral menjadi masalah bila bising yang diberikan pada telinga yang

tidak diperiksa menyebabkan pendengaran menjadi makin buruk pada telinga yang

diperiksa. Kontaminasi sistem saraf pusat diduga berhubungan dengan hambatan

pendengaran setinggi olivokoklea.

Mekanisme central masking diduga karena efek hambatan oleh saraf eferen

.auditorius. Besar central masking berkisar 5-15 dB, pada umumnya sekitar 5dB (Martin,

1986; Snyder, 1973) sehingga tidak perlu dikoreksi.

iii.Efek sumbatan (Oclussion effect)

Efek sumbatan adalah tekanan bunyi tambahan (Oclussion effect) yang

dihantarkan ke koklea. Masking harus ditambah untuk mengimbangi tekanan bunyi

tambahan (efek oklusi) yang dihantarkan ke koklea. Frek 250 dan 500 HZ ditambah 15

dB dan frekuensi 100Hz ditambah 15 dB. Untuk frekuensi 2000 dan 4000 Hz tidak

diperlukan tambahan.

Tabel 5. Efek oklusi pada frekuensi 250-4000Hz (Wood,1993)

Ftrkuensi 250Hz 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Efek oklusi 25dB 20dB 5-10dB Tidak ada Tidak ada

Pada saat pemeriksaan tes hantaran tulang, vibrator diletakkan pada tulang

mastoid dengan kondisi kedua liang telinga terbuka. Waktu pemeriksaan masking telinga

yang tidak dites tertutup oleh headphone yang dipakai untuk menghantarkan suara

masking. Hal tersebut dapat menyebabkan kenaikan ambang dengar ditelinga yang


22/33

22

tertutup headphone karena efek oklusi (untuk frekuensi 250-1000Hz), yang perlu

dipertimbangkan sebelum mulai pemeriksaan dengan masking (Sander, 1978).

Pada saat telinga dipasang earphone (saat memberikan masking untuk hantaran

tulang), maka dapat terjadi perubahan pada respons hantaran tulang. Sensitivitas fisiologi

tidak berubah, namun bunyi ekstra masuk kedalam koklea, sehingga terjadi respons

ambang dengar hantaran tulang yang lebih rendah. Bunyi tersebut terhalang keluar dari

liang telinga karena tertutup earphone sehingga bunyi akan melewati membran timpani

dan masuk ke koklea.

Bila telinga yang tidak diperiksa normal atau mengalami tuli sensorineural, maka

efek oklusi merupakan faktor yang berpengaruh. Bila telinga yang tidak diperiksa

terdapat A-B gap, maka tidak diperlukan tambahan efek oklusi.

Efek oklusi sering didapati dalam klinik audiologi pada saat melakukan tes

hantaran tulang dengan masking. Dianjurkan untuk mengulang menilai ambang hantaran

tulang setelah headphone atau insertphone untuk masking terpasang, sebelum

pemeriksaan dengan masking dimulai (Martin, 1986; Wood, 1993). Besar efek oklusi

tergantung pada frekuensi yang sedang dites.

Dilema Masking

Dilema masking terjadi apabila beda antara ambang AC di satu telinga dan

ambang BC di telinga sisi yang lain mencapai nilai IA. (beda antara ambang AC disatu

telinga dan ambang BC ditelinga sisi yang lain mencapai nilai IA).


23/33

23

Gambar 14. Dilema Masking

Dilema masking:

Hasil audiogram awal tanpa maskingyang menunjukkan tuli konduktif sedang bilateral

BC rata rata kedua telinga (tanpa masking) = 10dB

AC rata rata (60dB) kedua telinga telah mencapai IA (60-10=50dB) sehingga mutlakdiperlukan maskingAC

Jumlah maskingminimum awal = 10dB + (60-10)dB = 60dB overmasking.karena

dengan memberikan suara masking sebesar 60dB di telinga kiri akan terjadicrossover hearingke telinga kanan (ambang BC kanan=10dB).

Apabila telinga kanan (CHL, koklea normal), maka suara masking akan me-masking

koklea kanan, sehingga meningkatkan ambang BC kanan

Kondisi dimana metoda masking secara konvensional tidak dapat dilakukan

karena perbedaan ambang hantaran udara telinga yang diberi masking dan hantaran

tulang ditelinga yang sedang diperiksa sedemikian besar sehingga melebihi nilai IA (over

masking). Apabila ambang maskingefektif (effectif masking) di telinga yang diberi suara

masking dikurangi IA, nilainya diatas ambang BC telinga yang di tes, dapat

mengakibatkan kenaikan ambang telinga yang dites akibat masking yang berlebihan

(overmasking).Hal ini dapat terjadi pada 1. Tuli konduktif sedang bilateral. 2. Satu telinga

tuli konduktif sedang berat, sisi telinga yang lain tuli sensorineural sedang-berat. 3. satu

telinga tuli konduktif sedang-berat, telinga sisi yang lain tuli campur sedang-berat.


24/33

24

Mengatasi dilema masking tergantung derajat gangguan pendengaran, kondisi

liang telinga dan membrana timpani dan dapat diatasi dengan bantuan : 1. Garpu tala, Tes

bing berdasarkan pada efek oklusi dengan tes weber secara audiometrik, 2.menggunakan

inserphone masker, 3.tes elektroakustik imitans.impedans, dan 4.metoda SAL

(Sensorineural Acuity Level).

K. Metode pemeriksaan/prosedur masking

Dibidang klinik audiologi dikenal dua metode making: metode

psikoakustik/plateau/Hood dan metode formula, akan tetapi Katz dan Lezynsky tahun

2002, menganjurkan metode step masking yang lebih cepat daripada metode plateau,

kecuali ada indikasi untuk memakai metodeplateau.

Kenaikan intensitas masking metode psikoakustik/plateau/Hood hanya 5-10dB

setiap kali, metode step maskingmemakai kenaikan intensitas yang lebih besar (20dB)

sehingga waktu tes lebih cepat.

i.Simbol maskingpada grafik audiogram

Gambar 15. Simbol grafik audiogram menurut ASHA 1974


25/33

25

Gambar 16: audiometer

ii.Metode psikoakustik

Metode psikoakustik berdasarkan tehnik plateau yang dikemukakan oleh Hood,

merupakan metode yang selama ini dipakai sebagai panduan untung pemeriksaan

maskingterutama di United Kingdom (British Society of Auidiology, 1986; Hinchcliffe,

1989; Martin, 1986). Akhir akhir ini metode plateau kurang diminati oleh pemeriksa yang

sudah memahami masalah masking mengingat memerlukan waktu tes yang cukup lama,

akan tetapi tetap dianjurkan penggunaannya apabila area masking minimum dan

maksimum sangat sempit (Goldstein & Newman; 1994).

Prinsip masking dengan metode plateau adalah dengan memberikan suara

masking yang intensitasnya dinaikkan secara bertahap sampai mencapai plateau yang

menunjukkan bahwa ambang sebenarnya di telinga yang sedang dites sudah tercapai.


26/33

26

Gambar 17 : Skema yang menggambarkan metode plateau

Sumber : Stach, 1998.

Cara maskingdengan metodeplateau:

1. Dicari ambang telinga yang sedang dites (tanpa masking)

2. Suara masking sebesar 10 dB SL/sensation level (10 dB diatas ambang dengar)diberikan ditelinga yang tidak dites dan tes ambang dengar diulang.

3. Setiap kali intensitas suara masking dinaikkan 10dB, ambang dengar ditelinga yang

dites diulang.4. Selama intensitas masking masih under masking, maka setiap kenaikan intensitas

masking 10dB akan menggeser ambang dengar sebesar 10dB.

5. Pada intensitas tertentu, kenaikan intensitas masking 10dB tidak lagi menggeser

ambang dengar (plateau sudah tercapai), berartimasking yang efektif sudah didapat.

Plateau yang sudah dicapai menunjukkan bahwa stimulus suara memang

terdengar ditelinga yang sedang dites dan suara masking terdengar ditelinga yang tidak di

tes. Ambang dengar yang didapat pada saat mencapai plateau tersebut merupakan

ambang dengar yang sebenarnya ditelinga yang sedang dites. Dalam praktek sehari hari

tidak selalu mudah mendapatkan plateau apabila intensitas maksimum stimulus sudah

mencapai nilai output maksimum audiometer. Misalnya pada Hearing losssedang-berat

(>60dB) bilateral dengan salah satu telinga fungsi kokleanya masih baik.


27/33

27

Apabila intensitas suara masking setelah mencapai plateau dinaikkan lagi, dapat

mengakibatkan kenaikan ambang dengar ditelinga yang sedang dites, yang dikenal

dengan overmasking.

iii.Metode formula.

Metode ini tidak digunakan dalam praktek sehari-hari, akan tetapi bagi seorang

residen yang sedang stase audiometri (pemula di bidang audiologi klinis) sangat

bermanfaat sebagai panduan untuk menilai berapa jumlah masking minimum dan

maskingmaksimum untuk menghindari kondisi undermaskingdan overmasking.

Maskingminimum (Mmin) merupakan jumlah intensitas yang diperlukan untuk

menggeser ambang BC telinga yang dites, sehingga telinga yang tidak dites tidak ikut

berpartisipasi mendengar stimulus dengan mempertimbangkan nilai IA. Masking

maksimum (Mmaks) merupakan intensitas terbesar yang boleh dipakai, tanpa menggeser

ambang telinga yang sedang dites dengan mempertimbangkan nilai IA. Karena jalur

cross over akibat overmaskingmelalui hantaran tulang, maka nilai maskingmaksimum

selama tes AC dan BC sama

Metode formula banyak dikemukakan dalam kepustakaan Amerika. Ada 2

formula maskingyakni formula masking untuk tes hantaran udara dan formula masking

untuk hantaran tulang.

1. Formula maskinguntuk tes hantaran udara.

Masking minimum (Mmin) sama dengan ambang AC ditelinga yang dites (At)

dikurangi nilai IA ditambah jumlah A-B gap telinga yang tidak dites atau telinga yang

memberikan suara masking (Am=ambang AC telinga yang tidak dites dikurangi Bm=

ambang BC telinga yang tidak dites). Mmin = At 40 + (Am - Bm).


28/33

28

Masking maksimum (Mmaks) sama dengan ambang BC telinga yang dites

ditambah dengan IA. Mmaks = Bt + 40. catatan: Mmaks < UCL (uncomfortable loudness

level)

Nilai IA minimum untuk semua frekuensi yang dipakai dalam metode formula :

40dB

2. Formula masking untuk hantaran tulang.

Masking minimum (Mmin): hantaran tulang telinga yang dites(Bt) ditambah

dengan ambang AC telinga yang tidak dites(Am) dikurangi ambang BC telinga yang

tidak dites (Bm).Maskingminimum: Bt + (Am - Bm)

Masking maksimum: jumlah ambang BC telinga yang dites ditambah nilai IA.

Mmaks = Bt + 40. (dengan catatan Mmax < UCL (uncomfortable loudness level)

iv.Metode step masking.

Katz dan Lezynnsky (2002) menganjurkan metode step masking yang lebih cepat

dari metode plateau, kecuali ada indikasi untuk memakai metode plateau. Kenaikan

intensitas masking metode plateau anya 5-10 dB setiap kali, step masking memakai

kenaikan intensitas yang lebih besar 20dB sehingga waktu tes lebih cepat (tabel 6 dan

tabel 7).

Tabel 6. Kriteria kapan diperlukan masking tambahan/subsequent masking/submask

(Kats dan Lezynsky, 2002). Kriteria setelah pemberian maskingawal. (apabila

ambang ditelinga yang tidak dites bergeser setelah pemberian maskingawal(EML 30 dB SL) jumlah pergeseran ambang ditelinga yang dites

menunjukkan indikasi perlu/tidaknya maskingtambahan/submask)------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pergeseran ambang dengan EML 30dB SL Perlu/Tidaknya submask

0 10 dB tidak perlu

15 dB kemungkinan tidak perlu20 dB kemungkinan perlu

25 dB perlu


29/33

29

Tabel 7. Kriteria kapan diperlukan masking tambahan/subsequent masking/submask

(Kats dan Lezynsky, 2002). Kriteria setelah pemberian subsequent

masking/submask. (apabila setelah submaskdijumlahkan (EML 20dB diatasmasking awal), pergeseran ambang merupakan indikasi perlu/tidaknya

tambahan submask.

Pergeseran dB dengan submask20 dB SL EML Perlu/Tidaknya tambahan submask

0 10 dB tidak perlu

15 dB kemungkinan tidak perlu20 dB kemungkinan perlu

> 20 dB perlu

Masking dimulai dengan EML (effective masking level) sebesar 30dB

SL/sensation level. Apabila ambang setelah pemberian masking bergeser sebesar 15dB

atau lebih, diperlukan masking tambahan (subsequent masking/submask) sebesar 20dB.

Apabila dengan pemberian masking awal EML sebesar 30dB SL tidak ada pergeseran

ambang atau hanya bergeser sebesar 5-10dB, kemungkinan ambang yang sebenarnya

sudah tercapai (tidak terjadi crossover hearing) sehingga tambahan masking/submask

tidak diperlukan.

L. Interpretasi hasil tes audiometri nada murni dengan masking.

Disamping masalah dilema masking, yang perlu difahami dalam interpretasi

grafik audiogram dengan masking adalah kemungkinan persepsi vibrotaktil akibat

getaran diarea frekuensi rendah dan output maksimum stimulus suara difrekuensi rendah.

Pada sensorineural derajad berat, stimulus BC pada frekuensi rendah: 250-500Hz

kemungkinan lebih banyak diterima sebagai persepsi getaran daripada persepsi

mendengar stimulus bunyi (Boothroyd dan Cawkwell, 1970). Alat audiometer pada

umumnya mempunyai limit stimulus untuk hantaran tulang di frekuensi rendah. Beberapa


30/33

30

audiometer output maksimum hantaran tulang pada frekunsi 250Hz berkisar antara 30-50

dB.

Dengan demikian perlu diperhatikan dalam melakukan interpretasi hasil

audiogram sensorineural berat (gambar 18) pada frekuensi 1000Hz keatas dan gambaran

A-B gapdi area frekuensi rendah (250-500Hz). Hal tersebut bukan berarti ada masalah

konduktif diarea frekuensi rendah akan tetapi subyek memberikan respons BC pada

frekuensi rendah karena sensasi vibrotaktil. Kepastian tidak adanya A-B gap dapat

dibuktikan dengan tes elektroakustik impedans bahwa sebenarnya memang tidak ada A-B

gapdi area frekuensi tersebut.

Gambar 18. Tuli Sensorineural sangat berat kiri

Ada A-B gapdiarea nada rendah (250-500Hz) yangsebenarnya tidak ada A-B gap..

Respon BC pada frekuensi rendah tersebut merupakan

persepsi vibrotaktil hantaran tulang.


31/33

31

RINGKASAN DAN SARAN

Masking merupakan prosedur dalam evaluasi fungsi pendengaran yang harus

difahami oleh dokter/residen THT. Melakukan pemeriksaan audiologik subyektif tidak

hanya memerlukan kerjasama dengan subyek yang dites akan tetapi dokter/residen THT

harus peka akan kemungkinan terjadinya cross over hearing.

Efektifitas suara masking ditentukan oleh beberapa variabel meliputi frekuensi

yang sedang dimasking, spektrum suara maskingyang dipakai dan jenis transduser yang

digunakan untuk menghantarkan suara masking ke telinga yang tidak di tes.

Masking mutlak dilakukan pada semua pemeriksaan audiometri nada murni

apabila ada indikasi kemungkinan terjadi cross over hearing, terutama pada gangguan

pendengaran unilateral dan gangguan pendengaran bilateral yang asimetris.

Mengingat waktu yang diperlukan untuk melaksanakan prosedur masking , perlu

difahami indikasi yang jelas kapan diperkukan maskingdengan intensitas masking efektif

(effective masking level/EML) untuk masing masing frekuensi yang sedang di tes.

Metode step maskingmempercepat waktu masking.

Tiga fenomena yang sering terjadi selama melakukan masking antara lain,

overmasking, central maskingdan Efek sumbatan (Oclussion effect). Kesulitan masking

pada tuli konduktif bilateral derajad sedang-berat (Dilema masking) karena masalah

overmasking, dapat diatasi dengan bantuan insertphone, tes garpu tala, metode

sensorineural acuity level/SAL atau elektroakustik imitans apabila tidak ada perforasi

membran timpani.


32/33

32

DAFTAR PUSTAKA

ASHA. 1974. Committee on Audiometric Evaluation. Guidelines for audiometric

symbols. ASHA 16:260-264. Dikutip dari Katz (1978):Handbook of Clinical Audiology.

2

nd

ed.

Boothroyd A dan Cawkwell S. 1970. Vibrotactil threshold in pure tone audiometry. Acta

Otolaryngol 69:381-387.

Clemis JD, Ballad WJ, Killion MC. 1986. Clinical use of an insert earphone. Ann Otol.

95:520-524.

Elpern and Naunton. 1963. The stability of the Occlusion Effect. Arch Otolaryngol.77:

376-83.

Goldstein BA, Newman CW. 1994. Clinical Masking ; decision making process. Dalam:Katz J (ed),Handbook of clinical audiology. Williams & Wilkins Baltimore.

.Hinchcliffe R. 1990. Clinical Audiology. Masking in Pure tone threshold audiometry.

Dalam:MSc Course in Audiological Medicine. University College London.

Hodgson WR. 1980. Handbook of clinical audiology. 2nd

ed. The Williams & Wilkins

Co.

Hosford DH, Kuklinski AL, Raggio M, Haggerty. 1986. Solving Masking Dilemmas

with an insert Masker.Arch Otolaryngol122: 92-98

Katz J, and Lezynski J. 2002. Clinical Masking. Dalam: Katz(ed).Handbook of Clinical

Audiology. 5th

ed. Baltimore. Lippincot Williams & Wilkins.

Lassman FM, Levine SC, Greenfield DG. 1994. Audiologi. Dalam Boies (eds).Buku ajar

penyakit THT. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta. hal 54

Martin FN. 1986.Introduction to audiology. 3rd

ed. Prentice Hall Inc

Sanders JW. 1978. Masking. In: Katz J (eds).Handbook of clinical audiology.Baltimore.Williams & Wilkins

Sataloff J, Sataloff RT, Vassalo LA. 1980. Masking and Bone Conduction Testing.Dalam:Hearing loss. 2

nded. JB Lippincot Co.

Snyder JM. 1973. Interaural Attenuation Characteristics in audiometry. Laryngoscope.

83:1847-55

Snyder JM.1973. Central maskingin normal listeners.Acta Otolaryng75:419-24


33/33

33

Stach BA.1998. Masking. Dalam: Clinical Audiology.2nd

ed. Singular Publ Group

Studebaker GA. 1973. Auditory Masking. Dalam: Jeger (Ed) Modern Development in

Audiology. 2nd

ed. Acad Press.Newyork.

Wood S. 1993. Pure tone audiometry. Dalam: McGormick,B(Ed). Paediatric Audiology0-5 years. 2nd

ed. Whurr Publ.London

Masking Audiometri Nada Murni pdf

Documents