Marlus Tavares Gerber - acm.org.br · ROTEIRO Introdução História Etiopatogenia Epidemiologia Diagnóstico Clínico Endoscópico Patológico Imagem Manifestações Extra-intestinais

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

E O TRABALHO

Marlus Tavares Gerber

Médico Coloproctologista da Usuy Clinica Médica

Médico do Serviço de Coloproctologia e Emergência Cirúrgica do HU/UFSC

Membro da Sociedade Brasileira de Coloproctologia

Membro do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB)

DII x TRABALHO

15 vezes nas últimas cinco décadas

44% se afastam do trabalho em decorrência da doença

Perdem pelo menos 4 semanas de trabalho por ano

ECCO - EpiCom Study

DII x TRABALHO

DII x TRABALHO NO BRASIL

2010 – 2014

15 mil (0,01%) Doença Inflamatória Intestinal

Gasto INSS R$ 323 milhões (1% total INSS)

Média de tempo de afastament0 314dias/ano

Fróes, R et al. The socio-economic impact of work disability due to inflammatory

bowel disease in Brazil. Eur J Health Econ (2018) 19: 463-470.

ROTEIRO

Introdução História Etiopatogenia Epidemiologia

Diagnóstico Clínico Endoscópico Patológico Imagem

Manifestações Extra-

intestinais Exacerbação

Tratamento Abordagem Terapêutica

Ambiente de Trabalho

Medicamento Cirurgia

Encerramento Casos Clínicos Dúvidas e Perguntas

História

Hipócrates (séc. IV a.C.)

Aretius de Capadocia e Soranus de Éfeso (séc. II d. C.)

• Diarréia crônica;

• Evacuações sanguinolentas;

• Ulcerações no cólon.

Diferentes de outras diarréias da época

Quilici FA. Retocolite ulcerativa. São Paulo: Lemos, 2002.

História

Retocolite Ulcerativa (RCU)

• Primeira vez como entidade nosológica 1859;

• Samuel Wilks;

• Hospital Guy de Londres.

Senagore AJ. Immunologic aspects of inflammatory bowel disease. In: Mazier WP,

Levien DH, Luchttefeld MA, Senagore AJ. Surgery of the colon, rectum and anus.

Filadélfia: Saunders, 1995; p.837-40.

História

Doença de Crohn (DC)

• Ileíte Regional 1932;

• Crohn, Ginzburg e Oppenheimer;

• Hospital Monte Sinai de Nova Iorque.

Habr-Gama A. Doença Inflamatória Intestinal. São Paulo: Atheneu, 1997

Introdução

Doenças Inflamatórias Intestinais (DII):

• Inflamação crônica do trato gastrointestinal;

• Surtos de agudização recidivantes;

• Etiologia desconhecida.

Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and

established and evolving therapies. Lancet 2007; 369:1641-57.

Introdução


• Doença de Crohn (DC)

• Retocolite Ulcerativa (RCU)

Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and

established and evolving therapies. Lancet 2007; 369:1641-57.

Colite Indeterminada

Etiopatogênese


• Fatores genéticos suscetível ao desenvolvimento;

• Fatores ambientais desencadeamento e sua modulação:

• dieta;

• condições higiênicas;

• sanitárias;

• composição da flora intestinal.

• Causa ainda desconhecida.

Schirbel A, Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: etablished and envolving

considerations on its etiopathogenesis and therapy. J Dig Dis 2010; 11(5):266-76.

Epidemiologia

Jovens: média 30 anos

• Segundo pico 60 anos, especialmente DC;

• Incidência e prevalência em muitas regiões do mundo:

• Conhecimento da doença;

• Grau de suspeição;

• Diferenciação entre RCU e DC:

• Início do quadro;

• Moum et al. 10% nos 2 primeiros anos;

Andres PG, Friedman LS. Epidemilogy and the natural course of inflammatory

bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28(2):255-81.

Moum B, Ekbom A, Vatn MH et al. Inflammatory bowel disease: re-evaluation of

the diagnosis in a prospective population-based study in southeastern Norway. Gut

1997; 40(3):328-32.

Epidemiologia

• RCU é a mais frequente

• DC mulheres (60-65%);

• RCU homens (60%);

• Índice de mortalidade devido as complicações possíveis da própria doença;

• Número de cirurgias:

• Tratamento de complicações;

• DC e RCU.

Vind I, Riis L, Jess T et al. Increasing incidences of Inflammatory bowel disease and

decreasing surgery rates in Copenhagen City and County, 2003 - 2005: a population-based

study from the Danish Crohn colitis database. Am J Gastroenterol 2006; 101:1274-1282.

Avaliação Médica Inicial e Seguimento

Checklist da primeira consulta

• Verificar se o diagnóstico está correto • Exames laboratoriais

• Fenótipo da doença e extensão • Atividade da doença

• Manifestações extraintestinais • Rastreamento para neoplasia de cólon

• Medicamentos prévios • Rastreamento para osteoporose

• Terapia alternativa • Calendário vacinal

• Antecedentes pessoais e familiares • Avaliação ginecológica (HPV)

• Exame físico completo • Educação paciente (tabag., AINH, etc)

Verificar se o diagnóstico está correto

RCU x DC

Diagnóstico:

• Clínica;

• Colonoscopia;

• Patologia;

• Outros Exames de Imagem – TC, RNM.

Pesquisa 6 Capitais Brasil - 2013

Comportamento frente a alguns sintomas:

• Dor abdominal 46% automedicam

• Diarréia frequente 61% automedicam

• Sangue nas fezes 39% prefere “esperar passar”

TNS Brasil - 2013

Diagnóstico - Clínica

Sintomas DC RCU

Dor abdominal Proeminente, QID Cólica, QIE

Diarréia

Hematoquezia

Massa abdominal QID – Íleo inflamado QIE - Sigmoide

Desnutrição Frequente Ocasional

Sintomas obstrutivos

Doença perianal Mais 30%

Diagnóstico – Aspectos Endoscópicos

DC RCU

Distribuição Qualquer segmento TGI Colorretal

Envolvimento Delgado Frequente

Envolvimento Retal 30 – 50%

Doença Contínua

Cobblestone Frequente

Estenoses

Ulceração Profunda Superficial e Extensa

Diagnóstico – Histopatologia

DC RCU

Serosite

Granuloma 13 – 50%

Abscesso Cripta

Irregularidade Arquitetural Focal (descontinua) Difusa (continua)

Metaplasia Paneth Infrequente

Diagnóstico – Imagem

DC RCU

Espessamento Parietal Extenso Moderado

Linfonodos Mesentéricos

Envolvimento Gordura

Mesentérica

Manifestações Extraintestinais

DC RCU

Abscesso

CEP Rara Ocasional (até 15%)

Hepatite Rara Ocasional

Eritema Nodoso Ocasional Raro

Artralgia/artrite Muito frequente Frequente






Medicamentos em uso e prévios

Quais medicamentos usa ou já utilizou?

Foram úteis?

• Efeitos Colaterais;

• Adesão;

• Tempo de uso;

• Dosagem;

• Conservação.

Exame físico completo

Peso, IMC;

Sinais Vitais;

Examinar todos os aparelhos e segmentos corporais.

Exames Laboratoriais

ASCA x pANCA

• pANCA 2-28% DC 20-85% RCU

• ASCA 39-63% DC 5-15% RCU

• Baixa aplicabilidade na prática clínica;

• Pouca utilidade.


Marcadores Fecais

• Lactoferrina

• Calprotectina 93% Sensibilidade 74-96% Especificidade

• Utilizado para detectar inflamação / diferenciar de outras doenças (SII);

• Predizer a recidiva em até 1 ano;

• Valores normais Cicatrização da mucosa;

• Valores alterados 200ug/g.


Marcadores Inflamatórios:

• Proteína C Reativa (PCR)

• Proteína de fase aguda IL-1, IL-6 e TNF;

• 20% da população não produz polimorfismo genético;

• Relação dos valores com a resposta a terapia anti-TNF.

• Velocidade de Hemossedimentação (VHS)

• Mede indiretamente a concentração da proteínas de fase aguda;

• Muitos fatores de confusão / falso positivo.


Marcadores Inflamatórios:

• Hemograma

• Leucocitose / desvio à esquerda

• Anemia;

• Plaquetose.

• Albumina

Atividade da doença


Clínica

Exames endoscópicos

Biópsias

Outros exames de imagem

• EnteroTC; EnteroRNM;

• Contrastados – Enema Opaco e Trânsito de Delgado;

Exames de Imagem

Exames de Imagem

Educação do Paciente

Entendimento sobre a doença;

Necessidade de medicações crônicas;

Exames periódicos;

Impacto negativo tabagismo na DC;

Efeito nocivo dos anti-inflamatórios não hormonais

• Nimesulida, diclofenaco, tenoxican, cetoprofeno, ibuprofeno, etc.

Ambiente de Trabalho

Banheiros acessíveis e adequados

Flexibilidade na agenda profissional

Ambiente social de apoio no trabalho

Licença para consultas médicas ou hospitalares

Ajustar metas

Capacidade de trabalhar remotamente

Empregador Funcionário

Abordagem terapêutica

Dependente do Grau da Inflamação e Extensão da Doença

• Antidiarréicos e antiespasmódicos:

• Usados com cuidado

• Risco de Megacólon Tóxico

• Vermífugo e profilaxia Estrongiloidíase Disseminada:

• Nitazoxanida / Albendazol / Secnidazol / Metronidazol

• Ivermectina

Abordagem terapêutica

Dependente do Grau da Inflamação e Extensão da Doença

• Antibióticos:

• Metronidazol

• Ciprofloxacino

• Vacinas:

• Imunossupressor

• Biológicos

Abordagem terapêutica – Step-up

Tratamento

Tratamento

Indução Manutenção

Mesalazina tópica 1-4g/dia 500mg-1g/dia

Mesalazina oral 3-4g/dia Até 2g/dia

Budesonida tópica 9mg/dia 9mg/dia

Prednisona Até 60mg/dia

Hidrocortisona Até 400mg/dia

Tratamento

Corticóides

• Prednisona:

• 40mg 60mg ( Efeitos colaterais)

• Descalonamento Gradual

• Hidrocortisona:

• Casos mais graves

• 100mg 6-8h.

Tratamento

Imunossupressores

• Dependentes de corticosteróide

• Azatioprina:

• 1,5 – 2,5mg/kg/dia

• Sugere-se inicio gradual e controle laboratorial

• Efeitos colaterais;

• Risco de linfoma.

Tratamento

Agentes Biológicos na RCU

• Casos não responsivos;

• SUS liberação apenas judicial;

• Liberação por alguns planos de saúde.

Cirurgia

• Intratabilidade Clínica;

• Complicações;

• Único tratamento curativo / definitivo.

Tratamento

Principais Complicações na RCU

• Colite grave refratária a corticoide EV

• Perfuração

• Megacólon tóxico

• Enterorragia grave

• Suspeita diagnóstica de câncer

Tratamento

Abordagem terapêutica – Top-down

Tratamento

Tratamento

SSZ

• Emprego na DC é questionável;

• Pouca melhora em relação ao placebo;

• Casos leves de DC ativa com envolvimento colônico.

Corticóides

• Eficazes nos casos moderados a graves;

• Apenas na indução da remissão clínica.

Tratamento

Imunossupressores:

• Azatioprina

• 6-MP

• Metotrexate

Tratamento – Biológicos na DC

Anti-TNF:

• Infliximabe (IFX) – Ac monoclonal quimérico (murino), Endovenoso

• Adalimumabe (ADA) – Ac monoclonal humanizado, Subcutâneo

Anti-Integrina:

• Vedolizumabe

• Ação mais específica no cólon, menos infecções oportunistas?.

Anti-IL 12 e 23:

• Ustequinumabe – Ac monoclonal humanizado; EV (1° dose), SC (manut.)

Tratamento

Principais Complicações na DC

• Abscessos peritoneais

• Perfuração em peritônio livre

• Estenoses

• Fístulas

• Obstrução intestinal

Caso Clínico 1

ID: 25 anos, masc, téc. informática, solteiro

QP: Dor abdominal; diarreia com muco e sangue.

HDA: Há 6 meses, com dor principalmente na FID, episódios de evacuações diarreicas (até 5-6 vezes), com produtos patológicos, com piora nas últimas semanas. Refere perda de peso de 10 kg neste período. Associa com episódios de febre não aferida.

HMP: Cirurgia de apendicectomia há 4 meses, sem outras comorbidades.

HMF: Nega neoplasia colorretal ou DII na família

EF: SSVV: FC 80bpm, PA 120x80, FR 18 irpm, Tax 37 °C, P= 75kg; IMC = 20.

ABD: Doloroso a palpação na FID, com plastrão palpável, sem sinais de irritação peritoneal

Caso Clínico 1

Hipóteses Diagnósticas?

Como prosseguir a investigação?

Caso Clínico 1

Lab: Anemia leve (Hb 10; Ht 30); 12000 leucócitos; PCR elevado – 60 (nl< 5)

TC: Espessamento da parede do íleo terminal, com borramento da gordura mesentérica e alguns linfonodos.

Caso Clínico 1

Como iniciar o tratamento?

Caso Clínico 2

ID: 22 anos, masc, estudante medicina, solteiro

QP: Dor perianal + febre.

HDA: Refere dor perianal há 4 dias, com abaulamento local e febre. Nega diarreia ou dor abdominal.

HMP: DC do íleo terminal com diagnóstico há 3 anos, em uso de AZA 150mg/dia.

EF: SSVV: FC 104 bpm, PA 100x60, FR 18 irpm, Tax 38,5 °C, P= 83kg; IMC = 23.

ABD: sp

Caso Clínico 2

Caso Clínico 2

O que fazer?

Solicitar algum exame de imagem?

Caso Clínico 2

Desfecho

Caso Clínico 3

ID: 45 anos, fem, do lar, casada.

QP: Dor abdominal + diarreia + febre.

HDA: Dor abdominal há 1 mês, com 4-5 evacuações diárias, com muco e sangue. Febre até 39°C.

HMP: RCU padrão pancolite com diagnóstico há 4 anos, em uso de AZA 150mg/dia.

EF: SSVV: FC 120 bpm, PA 100x60, FR 20 irpm, Tax 38,0 °C, P= 78kg; IMC = 25. Desidratada.

ABD: difusamente doloroso a palpação, principalmente na FIE, sem sinais de irritação peritoneal.

Caso Clínico 3

Lab: 15000 leucócitos, s/ DE; PCR 10 (nl< 5)

Última Colono há 3 meses – Doença em Remissão Mayo 0

Caso Clínico 3

O que fazer?

• Algum exame complementar?

• Internar?

• Antibiótico?

• Corticóide?

Caso Clínico 3

Internação

Iniciado Cipro + Metro

Ivermectina + Anti-helmíntico

Iniciado Corticóide EV

Continua com mesmo quadro, sem melhora após 1 semana de internação

E agora??

Caso Clínico 3

Colono: Inflamação entremeada por mucosa normal.

AP + IHQ: Corroboraram o diagnóstico de colite por CMV.

Paciente realizou tratamento específico – Ganciclovir EV, com melhora gradual e alta posterior.

OBRIGADO!

O risco de cancro no recto residual tem sido relatada

como sendo de 6 por cento a 20 anos e 15 por cento

aos 30 anos. O risco é significativo, considerando que

a maioria dos pacientes são jovens e têm muitos anos

de vida.

[email protected]

“Tanto a doença de Crohn quanto a retocolite trazem

importantes consequências físicas e emocionais,

comprometendo significativamente a qualidade de vida

dos doentes. Podem ser controladas se diagnosticadas

precocemente e tratadas de forma adequada,evitando-

se possíveis cirurgias.”

Dr. Sender Miszputen

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