Diagnóstico diferencial y abordaje del paciente con Sangrado de Tubo Digestivo Bajo Dr. Miguel A. Herrera S. R1EG
Diagnóstico diferencial y abordaje del paciente con Sangrado de Tubo Digestivo
Bajo
Dr. Miguel A. Herrera S. R1EG
Sangrado de tubo digestivo bajo
• 20 a 30% de los px con sangrado de TD.
• Incidencia anual del 0.03% .
• Edad promedio de presentación es 63-77 años.
• Pacientes con > niveles de Hb, < riesgo de desarrollar choque hipovolémico o requerir transfusión de PG.
• Mortalidad del 2 a 4% (Asociado a comorbilidades o infecciones).
• Estados Unidos– 35.7 casos por 100 000 adultos son hospitalizados al año.– >10 casos por año por gastroenterólogo.
Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 79, No. 6 : 2014
Sangrado de tubo digestivo bajo
• Pérdida anormal de sangre más allá del ligamento de Treitz (def. antigua).
• Sangrado que ocurre después de la válvula ileocecal (actual).
• Agudo <3 días, inestabilidad hemodinámica, anemia y/o requerir transfusión.
• Sangrado crónico es la pérdida de sangre por el recto por varios días o por periodos intermitentes.
• Sangre oculta en heces, melena intermitente, heces color granate, o escasa cantidad de sangre rojo brillante por el recto
• Cede espontáneamente con mayor frecuencia (80–85%)Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)
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Etiología
• Sagrado diverticular (20-65%).
• Colitis isquémica.
• Angioectasias (7.5%).
• Neoplasia colo-rectal (17%).
• Sangrado postpolipectomía (0.3-6.1%).
• EII (19%).
• Colopatía por AINES.
• Ulcera rectal (5.2%)
• Hemorroides, varices (24-64%.
• Lesión de Dieulafoy.Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 79, No. 6 : 2014
Volume 81, No. 5S : 2015 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY AB369
Etiología
European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2013, Vol 25 No 1
Sangrado Diverticular
• Divertículos presentes >30% en +50ª y 60% +80ª.
• Representa 20-65% de STDB agudo.
• CS: 3 a 15%.
• Riesgo incrementando: AINES.
• Sangrado severo: HAS y Anticoagulación.
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Sangrado Diverticular
• Hematoquezia aguda, indolora.
• Trauma en vasos en domo o cuello.
• 60% sangrado en CI.
• Cede espontáneamente en un 75-80%.
• Recurrencia en un 25 a 40% dentro de 4 años Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)
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Sangrado Diverticular
Dx por Angiografía + común CD (50-90%)
DX por colonoscopia + común CI (50-60%)
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Sangrado Diverticular
• Epinefrina/Térmico: re-sangrado <30 días entre 0-38%.
• Clips: no riesgo de re-sangrado temprano, riesgo de re-sangrado tardío 18- 22%, ocurriendo en lugares diferentes.
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Enfermedad Anorrectal
• Causa más común de sangrado <40 años.
• Hemorroides:– Llegan a presentarse hasta
un 75% (hallazgo incidental).– Sangrado agudo 2-10%.– Pacientes con hematoquezia:
24-64.4% EAR.
• Fisuras anales: sangrado profuso raro, dolorosas.
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Colitis isquémica
• Edad avanzada.• Patología cardiovascular oclusiva, etiología desconocida en 1-19%.• El sangrado ocurre por lesión por repercusión.• Isquemia no oclusiva: ángulo esplénico y unión recto-sigmoidea.
Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)Volume 79, No. 6 : 2014 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY
Dolor abdominal leve y abruptoHematoquezia o diarrea sanguinolenta
en las primeras 24 h.
Sigmoides 20.8%. Descendente-sigmoides 9.9%.
Transverso-sigmoides 4.2%.Pancolitis 7.3%.
Temprana: Hemorragia submucosa, nodularidad de la mucosa o mucosa no edematosa pálida.
Tardía: Mucosa eritematosa, patrón vascular escondido,
úlceras.
Distribución por segmentos, úlcera
lineal o longitudinal en el borde anti-
mesentérico.
Ulcera Rectal Solitaria
• Incidencia 1-3 : 100.000 habitantes.
• Edad: 10 a 83 años (20-35 años), >sexo femenino.
• >90% prolapso rectal de grado variable.
• > rectorragia (60%), salida de moco por el recto (18%) y dolor.
• 55% estreñimiento crónico.
• 20% se presentan con diarrea.
• 25% pueden llegar a ser asintomáticos.Rev. esp. enferm. dig. v.99 n.11 Madrid nov. 2007
Ulcera rectal Solitaria
• Colonoscopía: - Úlcera pequeña 57%.- 0.5-5 cm.- Superficial.- Rodeada de un halo eritematoso.- Fondo suele ser blanquecino, gris o
amarillento.
• 25% lesiones polipoides.
• 18% "parches" de mucosa hiperémica.
Rev. esp. enferm. dig. v.99 n.11 Madrid nov. 2007
Ulcera rectal Solitaria
• Cara anterior o antero-lateral del recto.
• Entre los 5 y los 10 cm del margen anal.
• Centrada sobre un pliegue rectal.
• 30% las lesiones son múltiples con afección a sigmoides y colon descendente.
• Tratamiento conservador y dieta.
Rev. esp. enferm. dig. v.99 n.11 Madrid nov. 2007
Angioectasias
• 30% sangrado agudo.
• 1-2% asintomáticos durante colonoscopía.
• 40-50% presentan con hematoquezia.
• Incidencia > edad, 2/3 en >70ª.
• Cambios degenerativos crónicos de obstrucción parcial intermitente en los vasos de la submucosa.
Lesiones planas, tipo helechoVasos sanguíneos estáticos que radian del
vaso central nutricio de 2–>10 mmMucosa aledaña pálida
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Angioectasias
• FR para sangrado: edad avanzada, comorbilidades, múltiples angiectasias, consumo de anticoagulantes o antiagregantes.
• Presentación: sangre oculta en heces, melena, hematoquezia sin dolor.
• Sensibilidad colonoscopía > 80% _ Ciego y colon ascendente (54%)– Sigmoides (18%) – Recto (14%)
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Angioectasias
Tratamiento:
• Sondas térmicas de contacto.
• Coagulación con Argón Plasma.
• Malformaciones vasculares grandes deben ser coaguladas primero en periferia y después en el centro (oblitera vasos nutrientes).
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Neoplasias
• Cambios intestinales y pérdida de peso.
• 17% en px con STDB y se presenta como sangre oculta.
• Erosiones ulcerosas, tumor avanzado.
• Causa más frecuente de anemia ferropénica.
• Exacerbado por AINES.
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Neoplasias
• Tumores en CD se presentan como sangre oculta en heces y deficiencia de hierro.
• Tumores en CI se presenta como hematoquezia.
• Pólipos colónicos > de 1cm: 5–11%.
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Sangrado postpolipectomía
• Complicación más frecuente : 0.3- 6.1%. • Temprano/ Tardío.• Incidencia de 8.7:1000 procedimientos.
– Tamaño del pólipo > 10 mm (1%), 20 mm (6.5%).– Modo de corte del equipo (coagulación pura ).– Pólipo cortado inadvertidamente con asa fría.– Morfología del pólipo (pedunculado o lateral).– Comorbilidad (cardiovascular /renal).– Preparación intestinal.– Edad: >65 años.– Experiencia del endoscopista.– Sangrado leve inmediatamente durante la polipectomía.
Clin Endosc 2012;45:282-284 Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)
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Sangrado postpolipectomía
• Temprano (1.5 a 2.8%)– Masivo. – Inmediatamente posterior al
procedimiento.– Inadecuada hemostasia al
tallo del vaso.
• Tratamiento– Relazar-Presión.– Ligadura, termo coagulación
con o sin epinefrina y hemoclips.
• Tardío (hasta 28-30 días)– Caída de la escara en el sitio de
polipectomía.– Auto limitado.
• Tratamiento – De soporte (>70%) .– Ligar con asa el tallo.– Ligadura con bandas.– Inyección de adrenalina +
terapia térmica.– Clip. Clin Endosc 2012;45:282-284
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Colopatía por AINES
• Incrementa riesgo de STDB incluyendo en enfermedad diverticular.
• 86% pacientes con STDB.
• Úlceras bruscamente demarcadas.
• Estenosis diafragmáticas (patognomónico):– Ileon terminal y colon derecho.– Múltiples.– Mucosa intermedia normal. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 637–646 (2009)
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Proctopatía por radiación
• 4 a 13% STDB.
• Pérdidas de sangre recurrente.
• Radiación: Endarteritis obliterante => Neovascularización => Múltiples telangiectasias en el recto.
• Coagular telangiectasias sangrantes.
• Múltiples sesiones.
• Argón plasma.
• Electrocauterio bipolar, sondas térmicas GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 79, No. 6 : 2014
Várices
• HP + STDB: 43 a 78%.
• Color gris-azulado, puede confundirse con pliegues de la mucosa.
• 18% sangrado severo.
• Tratamiento– Ligadura, – Escleroterapia e – Inyección intravariceal de
cianocrilato– TIPS
Takahiro Sato, (2011). Diagnosis and Endoscopic Treatments of Rectal Varices, Endoscopic Procedures in Colon and Rectum, Prof. Jose Ribeiro Da Rocha (Ed.), ISBN: 978-953-307- 677-5, InTech,
Otros
• 2.6% de px con VIH => SIDA + trombocitopenia mortalidad 28%.
• Frecuente en infección por oportunistas.
• STDA presente en 11 a 15%.
• EEI: 1.2 a 6% Crohn, 0.1 a 4.2% colitis ulcerativa (hospitalizaciones por sangrado), sangrado se auto limita en + 50%, recurrencia en 35%.
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Dieulafoy
• Arteria:- Calibre persistente.- Expuesta.- Trayecto aberrante.- No sigue las ramificaciones
habituales.- Desvaneciéndose hasta llegar a
una microvasculatura capilar.
• Inyección de agentes esclerosantes, termocoagulación, AP, hemoclips, ligadura (más efectivos que inyección).
ENDOSCOPIA Vol. 22. Núm. 04. Octubre - Diciembre 2010.
Manejo
Algoritmos de manejo
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 79, No. 6 : 2014
Algoritmos de manejo
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 79, No. 6 : 2014
Manejo
• La mayoría de los pacientes con sangrado crónico pueden ser manejados de forma electiva.
• Estabilizar hemodinámicamente.
• Sangrado severo + PG + comorbilidades: UTI.
• Antecedentes.
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Severidad
• FC >100/minuto.
• PA sistólica <115 mmHg.
• Síncope.
• Exploración abdominal no dolorosa.
• Sangrado rectal (primeras 4h).
• Comorbilidades.
• Uso de Aspirina.
• Hto inicial <35%.
• Sangre franca al tacto.
• Son signos de STDB SEVERO.
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Manejo
• EGD de emergencia en pacientes con HS e inestabilidad hemodinámica seguido de colonoscopía.
• Paciente estable: colonoscopía primero y después EGD (si la primera es negativa).
• Efectividad Dx de colonoscopía: 45-100%.
• Significativamente mas alta que radiología y angiografía.
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Manejo
• Colonoscopía de urgencia: primeras 8 a 24 h.
• Aumenta la efectividad Dx y tratamiento.
• Terapia endoscópica se realiza en un 10 a 40% de los pacientes que se someten a endoscopía temprana.
• Hemostasia inmediata en 50 a 100% de los pacientes.
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Manejo
• La terapia endoscópica es exitosa en:
• 29% en las primeras 12 h.
• 13% entre las 12 y 24 h.
• 4% entre las 24 y 48 h.
• 0% si se realiza después de las 48 h.
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Tratamiento Endoscópico para sangrado agudo
Preparación
• Soluciones a base de polietilenglicol (oral o en SNG) 1L cada 30 a 45 minutos (evacuación sin materia fecal).
• Colonoscopía se realiza 1 a 2 h posterior debe ser completa hasta íleon terminal.
• La re-acumulación de sangre en el colon después de la preparación ayuda a identificar el sitio.
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Compresión.
Termo coagulación.
Inyección de Epinefrina.
Clips y Ligadura endoscópica.
Argón Plasma.
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Tratamiento no endoscópico
• Angiografía de arteria mesentérica.
• Embolización súper selectiva.
• Éxito del 85% en sangrado diverticular y 50% en sangrado por otras causas.
• Re-sangrado en 22%.
• Riesgos: nefrotoxicidad, infarto intestinal, hematomas (17%).
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Cirugía
• Sangrado persistente o refractario.
• Hipotensión y choque que no responde.
• Sangrado persistente.
• Necesidad de más de 6 PG.
• Aumento de la mortalidad a mayor segmento de resección.
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Manejo dirigido
Diagnosis and Management of Lower Gastrointestinal Bleeding: Etiologies, Medscape 2010