_____________________________________________________________________________________________ © Copyright 2017 International Association for the Study of Pain. All rights reserved. La IASP reúne a científicos, clínicos, proveedores de servicios de salud y diseñadores de políticas para estimular y apoyar el estudio del dolor y traducir ese conocimiento en un mejor alivio del dolor en todo el mundo. • HOJA DE DATOS Nº IX Manejo del dolor postoperatorio en pacientes tratados preoperatoriamente con opioides El aumento en el número de pacientes que acuden a cirugía tras haber recibido opioides preoperatorios se debe a: • Dolor de causa oncológica • Dolor crónico no oncológico (p. ej. Secundario a osteoartritis) • Dolor agudo recurrente (p. ej. anemia falciforne o pancreatitis) • Trastorno por uso de sustancias tratado con mantenimiento diario de opioides • Toma ilícita de opioides, sin tratar (es decir, opiáceo) • Exposición a altas dosis y/ o opioides de alta potencia durante intervalos prolongados después de la cirugía o trauma Muchos de estos pacientes desarrollan tolerancia a los efectos analgésicos de los opioides. “Tolerancia” hace referencia a la reducción fisiológica del efecto de un fármaco cuando se administra de forma mantenida- o de forma equivalente, a la necesidad de aumentar la dosis para conseguir la misma respuesta fisiológica que con la dosis inicial. Los pacientes con tolerancia a opioides presentan un riesgo aumentado de dolor postoperatorio agudo y crónico y de infratratamiento del dolor. Su manejo presenta retos que son mejor conocidos mediante una estrategia sistemática y guiada por la evidencia. Los principios generales del manejo postoperatorio del dolor en pacientes tolerantes a opiáceos son:
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• HOJADEDATOSNºIX
Manejodeldolorpostoperatorioenpacientestratadospreoperatoriamenteconopioides Elaumentoenelnúmerodepacientesqueacudenacirugíatrashaberrecibidoopioidespreoperatoriossedebea:
• Dolordecausaoncológica• Dolorcróniconooncológico(p.ej.Secundarioaosteoartritis)• Doloragudorecurrente(p.ej.anemiafalciforneopancreatitis)• Trastornoporusodesustanciastratadoconmantenimientodiariodeopioides• Tomailícitadeopioides,sintratar(esdecir,opiáceo)• Exposiciónaaltasdosisy/oopioidesdealtapotenciaduranteintervalosprolongadosdespués
delacirugíaotrauma
Muchosdeestospacientesdesarrollantoleranciaalosefectosanalgésicosdelosopioides.“Tolerancia”hacereferenciaalareducciónfisiológicadelefectodeunfármacocuandoseadministradeformamantenida-odeformaequivalente,alanecesidaddeaumentarladosisparaconseguirlamismarespuestafisiológicaqueconladosisinicial.Lospacientescontoleranciaaopioidespresentanunriesgoaumentadodedolorpostoperatorioagudoycrónicoydeinfratratamientodeldolor.Sumanejopresentaretosquesonmejorconocidosmedianteunaestrategiasistemáticayguiadaporlaevidencia.Losprincipiosgeneralesdelmanejopostoperatoriodeldolorenpacientestolerantesaopiáceosson:
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• Evaluacióncuidadosa(incluyendofactorespsicosociales)• Proveerunaanalgesiaefectivaapesardelareducciónenlaeficaciadelosopioides• Atenuacióndelatoleranciaydelahiperalgesiainducidaporopioides(HIO)• Prevencióndelsíndromedeabstinenciaaopioides• Comunicaciónestrechaconotrosprofesionalesdelasalud• Planificaciónapropiadaalalta
AdministracióndeunaanalgesiaefectivaInclusoenpacientestolerantesaopioides,estospuedenserutilizadosparaproveeranalgesiaenelperíodopostoperatorio.Sinembargo,lasdosisdeopioidesdebensermodificadasparaconseguirelefecto(loidealesquedesdeelinicioseaanalgesiacontroladaporelpaciente),ysusefectosanalgésicospuedenestarlimitados.Laanalgesiamultimodalesparticularmenteútilenestecontexto:
• Técnicasdeanalgesiaregionalcuandoseafactiblesegúnlanaturalezayellugardelaintervenciónylaausenciaocontraindicaciones,comocoagulopatía
• Usodeanalgesialibredeopioides• Usodemedicacióncoadyuvante,comoseindicaacontinuación
Atenuacióndelatoleranciaylahiperalgesiainducidaporopioides(HIO)Elusodeopioidesalargoplazopuede,ademásdeproducirtolerancia,tambiéninducirunaumentodelasensibilidadalestímulonociceptivo–conocidocomo“hiperalgesiainducidaporopioides”(HIO).Sehandescritovariasestrategiasparaatenuarestosefectos:
• “Rotación”–Cambioaunopioidediferente• UsodeantagonistasdelreceptorNMDA(p.ej.Ketamina)• Enalgunoscasos,moduladoresdelcanaldecalcioalfa-2-delta(gabapentina,pregabalina)
PrevencióndelaretiradadeopioidesenpacientestraslacirugíaElusodeopioidesalargoplazoproducedependenciafísica,lacualcreaunriesgodereaccionesdeabstinenciacuandosereducendeformabruscaoseretiranosiseadministraelantagonistaopioidenaloxona.Lasestrategiasparaprevenirelsíndromederetiradadeopioidesincluyen:
• Mantenimientodelasdosisbasalesdeopioidespreoperatoriasperioperatoriamente• Sustituciónaunopioidediferentesilapremedicaciónserealizóconunagenteoralylavíaoral
noestádisponibleenelpostoperatorio
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• Precauciónsiseempleanantagonistasopioides(p.ej.paratratarunapresuntahipoventilaciónsecundariaaopioides);Alhacerlo,dividaladosisdenaloxonadeseadaenpequeñasdosisytitulaalefectomínimodeseado
• Losagonistasalfa-2-adrenérgicos(clonidina,lofexidina,dexmedetomidina)puedenatenuarlasreaccionesdeabstinencia,asícomolosmoduladoresalfa-2-delta(gabapentina,pregabalina).
PlanificaciónalaltaElaltadelospacientestolerantesaopioidesrequiereunaplanificacióncuidadosayunacoordinaciónconlosprofesionalesdelasaludquecuidarándelospacientesenelmedioextrahopspitalario(incluyendopersonaldelosprogramasdemantenimientodeopioidesparalostrastornosporconsumodesustancias).Sedebehacerhincapiéenelusoadecuadodeladosismásbajaposibledeopioidespostoperatorios(permitiendolapresenciafrecuentedetoleranciaanalgésicaalosopioides)duranteelperíododetiempomáscortonecesariodespuésdelalta).Debemantenerselavigilanciadelacronificacióndeldoloragudoparafavorecereltratamientotemprano.InformacióncentradaenelpacienteExisteuncrecienteusodeopiáceos,analgésicostipomorfina,entodoelmundo,tantoparaeltratamientodeldolorcomoenlaadicciónalasdrogasysutratamiento.Lospacientesconopioidesrequierenatenciónespecíficaenelpostoperatorio,yaquetienenunmayorriesgodedesarrollardolorposquirúrgico.Laadministraciónrequiereunusocuidadosodeanalgésicosapropiadosymedidasespecíficasparareducirlasreaccionesdeabstinencia.BIBLIOGRAFÍA[1] FacultyofPainMedicine,ANZCA.Publications.Availableat:http://fpm.anzca.edu.au/Resources/Publications.[2] HuxtableCA,RobertsLJ,SomogyiAA,MacIntyrePE.Acutepainmanagementinopioid-tolerantpatients:agrowingchallenge.AnaesthIntensiveCare2011;39:804–23.[3] SchugSA.Acutepainmanagementintheopioid-tolerantpatient.PainManag2012;2:581–91.AUTORStephanA.Schug,MD,FANZCA,FFPMANZCACatedráticodeanestesiología,FarmacologíayFarmaciayanestesiólogodelaescueladeMedicinayFarmacologíaUniversidaddeAustraliaOesteDirectordemedicinadeldolor,HospitalRoyalPerthPerth,Australia
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REVISORESHazemA.Ashmawi,MD,PhDHeadofthePainClinic,DepartmentofAnesthesiaHospitaldasClínicasoftheUniversityofSãoPauloSchoolofMedicineCollaborativeProfessor,DepartmentofSurgeryUniversityofSãoPauloSchoolofMedicineSãoPaulo,BrazilMariaDolmaGudez-Santos,M.D.,M.H.A.Director,PainManagementClinicConsultant,DepartmentofAnesthesiologyTheMedicalCityGeneralHospitalManila,PhilippinesTRADUCTORESSilviadelaTorre,MDHospitalRegionalUniversitarioCarlosHayadeMálaga.Spain.AlexBarrosoMD,PhD.HospitalRegionalUniversitarioCarlosHayadeMálaga.Spain.
ComopartedelAñoGlobalparaeltratamientodeldolorpostoperatorio,IASPofreceunaseriedehojasdehechosquetratansobretemasespecíficosrelacionadosconeldolorpostoperatorio.Estosdocumentoshansidotraducidosamúltiplesidiomasyestándisponiblesparadescargagratuita.Visitewww.iasp-pain.org/globalyearparamásinformación.
Acercadelaasociacióninternacionalparaelestudiodeldolor
IASPeselprincipalforoprofesionalparalaciencia,laprácticaylaeducaciónenelcampodeldolor.Laincripciónestáabiertaparatodos
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