Nefrologa
Gua de Manejo de UrolitiasisAbril, 2007
El clico renal agudo es un motivo frecuente de consulta en la
prctica general. Es til para el mdico general tener un conocimiento
bsico sobre la evaluacin y el tratamiento del problema, tema que
fue revisado hace poco en el BMJ.La urolitiasis afecta 5% a 15% de
la poblacin mundial y la tasa de recurrencias es cercana a 50%. En
Estados Unidos alrededor de 1 de cada 1000 pacientes es
hospitalizado cada ao por clculos urinarios que, por otra parte, se
encuentra en 1% de las autopsias. El tamao de los clculos vara
ampliamente y va desde focos cristalinos microscpicos hasta piedras
de varios centmetros de dimetro. Hay un tipo de clculo que tiene la
forma de los cuernos de un antlope (staghorn) y llena todo el
sistema caliceal renal.
Etiologa y composicin de los clculos renales Alrededor de 80% de
los clculos estn compuestos por calcio, principalmente oxalato de
calcio; 10% son de cido rico y el resto de fosfato amnico de
magnesio. Factores de riesgo Los factores generales de riesgo
incluyen los trastornos que aumentan las concentraciones urinarias
de sales, bien por aumento en la excrecin de sales de calcio o de
cido rico o por disminucin del volumen de la orina y una variedad
de condiciones (Tabla 1).
Hipercalciuria. Es el principal factor de riesgo en la mayora de
los pases. Se trata de una condicin hereditaria que ocurre en 50%
de los hombres y en 75% de las mujeres que presentan clculos de
calcio. El calcio srico es normal pero hay hipercalciuria (excrecin
mayor de 300 mg/da en los hombres y de 250 mg en las mujeres).
Alrededor de 5% de los pacientes con clculos renales de calcio
tienen hiperparatiroidismo. Otras causas menos frecuentes son:
sarcoidosis, intoxicacin por vitamina D, acidosis tubular renal,
mieloma mltiple, cncer metasttico e hiperoxaluria. La hiperoxaluria
puede deberse a exceso en el consumo de alimentos que contienen
oxalato como ruibarbo, espinaca, cocoa, nueces, pimienta y t o
sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Los clculos de cido rico
ocurren cuando hay hiperuricosuria (en los hombres ms de 750 mg de
cido rico en la orina en 24 horas y en las mujeres de 800 mg). La
hiperuricosuria casi siempre resulta del exceso de consumo de
purinas presentes en la carne, pescado y aves. Ciertos factores
genticos predisponen a clculos de cido rico lo mismo que la
quimioterapia anticancerosa. Los clculos de cido rico se forman
cuando la acidez de la orina se eleva (pH de ms de 5.5). El cido
rico puede ser el nico constituyente del clculo o formar el nido
para un clculo mixto con calcio.
Los clculos de cistina ocurren cuando hay cistinuria, una
condicin hereditaria que consiste en la excrecin aumentada del
aminocido. Los clculos de estruvita (fosfato amnico de magnesio)
ocurren con mayor frecuencia (3 veces) en mujeres y casi siempre
resultan de infeccin crnica del tracto urinario por bacterias
productoras de enzimas que desdoblan la urea. Como resultado
aumenta el contenido de amonio en la orina y el amonio es
incorporado en los cristales de los clculos de estruvita. Los
clculos de estruvita pueden alcanzar gran tamao y alterar la funcin
renal. Deben ser manejados como cuerpos extraos. La ingestin
inadecuada de fluidos, especialmente de agua, es un factor de
riesgo para la formacin de clculos renales porque la concentracin
de las sustancias formadoras aumenta. Por ello tienen un mayor
riesgo las personas que residen en climas clidos y secos o quienes
trabajan en ambientes con temperaturas altas, como cocinas
comerciales u hornos y quienes se ejercitan de manera extrema sin
reemplazar los lquidos perdidos. La historia familiar y los
antecedentes personales son importantes porque si la persona tiene
familiares con clculos renales o l mismo los ha tenido, hay un
mayor riesgo de que desarrolle clculos. La edad, el gnero y la raza
son as mismo factores. La mayora de las personas que presentan
clculos renales estn entre 20 y 70 aos de edad. Los hombres tienen
mayor probabilidad y los anglosajones en Estados Unidos tienen un
riesgo ms alto que los afrodescendientes del mismo pas. La acidosis
tubular renal y la cistinuria, lo mismo que la gota, las
infecciones urinarias crnicas y el hiperparatiroidismo, son todas
condiciones que favorecen el desarrollo de clculos renales. Tambin
diabetes mellitus, enfemedad inflamatoria intestinal, insuficiencia
renal crnica, sarcoidosis y enfermedad medular renal esponjosa.
Ciertos medicamentos tienden a inducir la formacin de clculos
renales. Otros, como los diurticos, promueven en unos casos y no en
otros. Los medicamentos que predisponen a urolitiasis incluyen:
inhibidores de la anhidrasa carbnica, topiramato, efedrina,
guaifenesina, calcio, vitamina D, triamterene, indinavir y
sulfadiazina.
Una dieta con alto contenido en protenas (carne, pollo y
pescado) y sodio y baja en granos enteros y en calcio puede
incrementar el riesgo de algunos tipos de clculos renales. La
restriccin de la actividad fsica, como la reclusin en cama o el
sedentarismo prolongado favorecen el desarrollo de calcio por la
liberacin de calcio de los huesos asociada a la inactividad.
Predisponen a la formacin de clculos urinarios anormalidades
anatmicas como rin en herradura y ciruga previa del tracto urinario
como desviacin urinaria. Tambin son factores predisponentes la
obstruccin a nivel de la unin uretero-vesical y el rin solitario.
Fisiopatologa La migracin del clculo al urter y su anclaje resultan
en obstruccin del flujo urinario e hidrourter y en algunos casos
hidronefrosis. Los clculos de menos de 5 mm usualmente pasan pero
los de tamao mayor tienden a quedar detenidos en el urter distal o
en la unin vsicoureteral. Si la obstruccin es completa y se
prolonga por ms de 28 das hay alteracin de la funcin renal con
disminucin de la filtracin glomerular. La obstruccin prolongada se
puede acompaar de infeccin. Presentacin clnica Los sntomas tpicos
del clico renal agudo dolor clico intermitente localizado en el
flanco que puede irradiarse hacia el abdomen inferior o la ingle
con frecuencia asociado a nusea o vmito. Cuando el clculo se ha
desplazado hacia el urter es frecuente que haya sntomas urinarios
bajos como disuria, urgencia y frecuencia. En el examen fsico con
frecuencia se encuentra dolor o sensibilidad en el ngulo
costovertebral o en el abdomen inferior. Sin embargo, es importante
recordar que aun clculos de gran tamao que permanecen en el
parnquima o en la pelvis renal usualmente no producen sntomas. El
paso de clculos pequeos, sobre todo si causan obstruccin pueden
inducir dolor severo, con frecuencia acompaado de nusea y vmito y
algunas veces de hematuria macroscpica. El examen de orina o
uroanlisis debe realizarse en todos los pacientes y tan pronto como
se ha iniciado la evaluacin del paciente. Aunque es posible que no
haya hematuria en presencia de clculos renales la
microhematuria microscpica en combinacin con sntomas tpicos de
clico renal tiene un alto valor pronstico de urolitiasis. La
presencia de nitritos o de bacterias y leucocitos en el examen de
orina con cintilla (dipstick) es ndice de posible infeccin urinaria
en cuyo caso debe solicitarse cultivo de orina. El examen de orina
sirve tambin para identificar cristales como los hexagonales tpicos
de cistinuria. En la emergencia la evaluacin incluye hematologa
completa, electrolitos y funcin renal. Los estudios metablicos y ms
detallados se posponen hasta cuando se haya superado la fase aguda.
Mtodos diagnsticos Como se mencion, el examen de la orina puede
mostrar cambios sugestivos y compatibles con la presencia de
clculos renales. En la actualidad la tomografa espiral o helicoidal
computadorizada es la mejor prueba radiolgica para diagnosticar
urolitiasis en pacientes con dolor agudo localizado en el flanco.
La tomografa computadorizada ha reemplazado la urografa intravenosa
que en el pasado constituy el patrn de oro. La tomografa tiene la
ventaja adicional de contribuir a esclarecer el diagnstico si la
causa de los sntomas es otra. Si no se dispone de tomografa, la
urografa o pielografavenosa sigue siendo el mtodo de eleccin Con la
excepcin de ciertos clculos, como los inducidos por ciertos
medicamentos como indinavir, la mayora de los clculos son visibles
en la tomografa computadorizada. La placa simple de abdomen es til
para el seguimiento de clculos radioopacos. Para los clculos
radiolcidos la tomografa es el mtodo preferible. La ultrasonografa
ha cado en desuso por su poca sensibilidad pero en embarazadas con
dolor en el flanco tiene aplicacin al menos inicial. Tratamiento
Las siguientes manifestaciones son razones para intervenir de
manera urgente:
Presencia de infeccin cuando hay obstruccin del tracto urinario
Fiebre y sepsis urinaria Dolor o vmito intratable o los dos
Insuficiencia renal aguda inminente Obstruccin en un rin solitario
o transplantado Obstruccin bilateral por clculos
La obstruccin aguda debe ser tratada de manera urgente porque
una vez que el clculo pase al urter puede comenzar a ocurrir
disminucin de la filtracin glomerular y del flujo sanguneo renal.
De acuerdo con los resultados de un estudio aleatorio y controlado
los catteres ureterales, los dispositivos intra-ureterales (stents)
y los tubos percutneos de nefrostoma son igualmente eficaces en los
casos de descompresin del tracto urinario. Entretanto se reciben
los resultados de los cultivos de orina (vejiga y pelvis) y las
respectivas sensibilidades a los antibiticos, se deben prescribir
antibiticos de amplio espectro. Para el control del dolor asociado
al clico renal de manera tradicional se han empleado narcticos
parenterales. Sin embargo, los AINEs, como ketorolaco (30 mg i.v) y
diclofenaco, son tambin eficaces pero deben evitarse cuando la
funcin renal es pobre o cuando hay historia de hemorragia
gastrointestinal. El vmito usualmente cesa cuando mejora el dolor
pero si persiste puede tratarse con un antiemtico como
metoclopromida (10 mg i.v). Aunque se ha recomendado aumentar los
lquidos por va oral y parenteral no se ha comprobado que ello
acelere el trnsito de los clculos. Los clculos de dimetro inferior
a 5 mm y los de dimetro mayor pero que causen hidronefrosis pueden
ser tratados con analgsicos y si el paciente est confortable e
ingiere lquidos, puede ser enviado a casa y esperar que el clculo
sea eliminado. Los clculos de mayor tamao y los que no pasen en 6
semanas usualmente requieren ser removidos. Los clculos infectados
deben ser removidos de manera inmediata. El tratamiento est
orientado a maximizar la eliminacin del clculo y a minimizar la
morbilidad del paciente. La ciruga abierta fue la modalidad
dominante de tratamiento de la urolitiasis pero ha sido suplantada
por tratamientos menos invasivos.
La litotripsia con ondas de choque es el tratamiento ms
frecuente. Sin embargo, se han demostrado, mediante tomografa
computadorizada y resonancia magntica, lesiones renales en ms de
60% de los pacientes. Puede producir efectos a largo plazo como
hipertensin y diabetes mellitus que son motivo de investigacin. La
ureteroscopia consiste en la visualizacin retrospectiva del sistema
colector, empleando un endoscopio rgido, semi-rgido o flexible que
con mejoras en la tecnologa se emplean ahora en el tratamiento de
clculos ubicados en el tracto urinario superior. La ureteroscopia
es til cuando la litotripsia falla, cuando hay clculos complejos o
de localizacin en el polo renal inferior o cuando embarazo,
coagulopata u obesidad mrbida complican el manejo. La nefrolitotoma
percutnea implica la creacin de un canal de acceso al sistema renal
colector a travs del cual se puede introducir el nefroscopio que
tiene un canal para introducir el litotriptor o lser. Los
fragmentos del clculo son removidos mediante succin, pinzas o con
una canasta. La nefrolitotoma percutnea es un procedimiento ms
invasivo pero en un meta-anlisis se demostr que es seguro y eficaz
sobre todo cuando los clculos son grandes, mltiples o complejos.
Estratificacin del tratamiento El tratamiento de los clculos
renales debe ser estratificado de acuerdo con la localizacin (renal
o ureteral) y complejidad del clculo. Algunos principios generales
son:
Ochenta a 85% de los clculos simples (menos de 2 cm en el
dimetro agregado) pueden ser tratados con litotripsia pero si los
clculos son de mayor tamao, ubicados en reas dependientes o
compuestos de oxalato o cistina o si el paciente es obesota
nefrolitotoma percutnea es preferible. La nefrolitotoma es el mtodo
de eleccin para casos de clculos renales complejos, grandes y de
anatoma anormal, resistentes a la fragmentacin. Los clculos
ureterales proximales se tratan ms adecuadamente con litotripsia,
sobre todo si son sintomticos y de ms de 1 cm de dimetro. La
ureteroscopia semi-rgida tiene una tasa de xito de 90% a 99% en
casos de clculos ureterales distales.
Un tratamiento relativamente reciente es la terapia expulsiva
que consiste en el uso de medicamentos que facilitan el pasaje
espontneo de los clculos ureterales. Entre los medicamentos
empleados estn calcioantagonistas (nifedipina), corticosteroides y
bloqueadores alfa adrenrgicos. Evaluacin metablica
Los pacientes con factores de riesgo para recurrencia (Tabla 2)
deben tener una evaluacin metablica que se hace de acuerdo con los
componentes en la Tabla 3.
Prevencin La posibilidad de recurrencia (segundo clculo), despus
de un primer episodio de urolitiasis, es de alrededor de 15% a un
ao, 40% a 5 aos y 80% a 10 aos. Para poder planificar de una manera
racional un programa preventivo se requiere haber recuperado y
analizado el clculo y medir en la orina las sustancias formadoras
de clculos, adems de haber revisado la historia clnica. En menos de
3% de los pacientes no se encuentran anormalidades metablicas lo
que implica que estos individuos no toleran las sustancias
formadoras de clculos sin que las cristalicen en la orina. En
ellos, los diurticos tiazdicos, citrato de potasio y la ingestin de
una buena cantidad de lquidos pueden disminuir la tasa de produccin
de clculos. Los pacientes que presentan hipercalciuria pueden
recibir diurticos tiazdicos (por ejemplo, clortalidona 25 mg por va
oral /da o indapamida 1.25 mg por va oral/da) que disminuyen la
excrecin urinaria de calcio y la sobresaturacin con oxalato de
calcio. Otras medidas consisten en aumentar el consumo de lquidos a
3 litros o ms por da y consumir calcio en cantidades que no sean
excesivas. Cuando el paciente tiene acidosis tubular renal se
recomienda el uso de bicarbonato de potasio o de sodio. Para
prevenir la formacin de clculos de cido rico se emplea alopurinol
en dosis de 300 mg cada maana, con el objeto de reducir la
produccin de cido rico y disminuir los niveles en sangre y en
orina. El consumo de purinas debe limitarse reduciendo el consumo
de carne, pescado y pollo. Si se han demostrado clculos de cido
rico se debe elevar el pH de la orina a 6 o 6.5 utilizando citrato
de potasio (20 mEq dos veces al da) y aumentar el consumo de
lquidos. Para prevenir los clculos de estruvita, asociados a
infecciones con bacterias desdobladoras de urea, hay que recurrir
al uso prolongado de antibiticos en dosis supresoras que mantengan
la orina libre de infeccin. El cido acetohidroxxmico disminuye las
recurrencias de clculos de estruvita. Los clculos de cistina son
los ms duros y difciles de tratar. Se recomienda aumentar el
volumen urinario y reducir la excrecin urinaria de cistina
empleando -mecaptopropionil glicina o D-penicilamina.
Referencias: BMJ British Medical Journal 334: 468-472 (Marzo 3),
2007 Palabras clave: Medicina General; Nefrologa; Urologa; Clculos
renales; Urolitiasis; Teraputica EMSA ILADIBA ABRIL 2007