Management of Closed Head Injury และ Brain Death

เอกสารประกอบค าสอนนกศกษาแพทยชนปท 5

เรอง

Management of Closed Head Injury

และ

Brain Death

โดย

อ.นพ.ธนฐ วานยะพงศ

ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม

ปรบปรง 14 มกราคม 2558

Management of Closed Head Injury นพ.ธนฐ วานยะพงศ ภ.ศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

ค าจ ากดความ นยามของการบาดเจบทศรษะ (head Injury) ยงไมเปนทตกลงกนแนชด ในการเกบขอมลนยมใชเปนค าจ ากดความ

ของ Jenett ในป 1981ทใหค าจ ากดความวา การบาดเจบทศรษะ หมายถง การทมประวตขอใดขอหนงตอไปน ไดแก 1)การทม

ประวตวาศรษะถกกระทบ หรอ 2)มบาดแผลบรเวณหนงศรษะ หรอ 3) มการเปลยนแปลงการรบรสตแมเพยงชวงเวลาหนง

ทงนไมรวมบาดแผลบรเวณใบหนา กระดกใบหนาแตก สงแปลกปลอมเขาในรจมกหรอห หรอเลอดก าเดาไหล1 ระยะหลง

บทความในวารสารนยมใชค าวาสมองบาดเจบ (traumatic brain injury; TBI) มากขน ซง The Demographics and Clinical

Assessment Working Group ของ International and Interagency Initiative toward Common Data Elements for

Research on Traumatic Brain Injury and Psychological Health ไดใหค านยามไวดงน “TBI คอ การเปลยนแปลงของ

หนาทการท างานของสมอง หรอเกดพยาธสภาพของสมองจากแรงกระท าภายนอก”2

จะเหนวา TBI หมายถงการทมการเปลยนแปลงการท างาน หรอเกดพยาธสภาพ ทสมองดวย แตนยามของ head

injury ไมไดกลาวถงการเปลยนแปลงการท างานหรอเกดพยาธสภาพทสมอง ดงนน head injury อาจจะไมม TBI กได จะเหน

วาควรพจารณาใชในบรบททตางกน เชน head injury ควรใชในกรณทยงไมทราบวาม TBI หรอไม เชน ใน guideline ทเรมตน

ดวยประวตผปวยถกกระแทกทศรษะ เปนตน อยางไรกตามในบทความทางวชาการตาง ๆ head injury หรอ TBI กถกใชใน

ความหมายเดยวกนอยบอยครง ซงผเขยนในอนาคตควรจะพจารณาใหรอบคอบ

ระบาดวทยา อบตการณ

การบาดเจบทศรษะเปนปญหาทส าคญของประเทศและโลก อบตการณทรายงานมกจะแตกตางกนขนอยกบค า

นยามและวธการเกบขอมล ในสหรฐอเมรกาคาดวาอบตการณอยทประมาณ 180-250 ตอประชากร 100,000 คน และในยโรป

มอบตการณสงกวาสหรฐฯ โดยผปวยมกเปนเพศชายมากกวาเพศหญง มกพบในกลมทเศรษฐานะต า ชวงอายของผปวย

พบวาอบตการณสงเปนสามชวง วยเดกเลก วยรนตอนปลาย

หรอวยผใหญตอนตน และวยสงอาย (รปท 1) 3 ในประเทศไทยยง

ไมมตวเลขทรายงานชดเจน แตจากรายงานการศกษาของส านก

โรคไมตดตอ กรมควบคมโรค ซงศกษาในผปวยบาดเจบและ

เสยชวตจากอบตเหตเฉพาะผปวยทเขารบการรกษาใน

โรงพยาบาล ป 2552-2554 พบวาผปวยในทบาดเจบจาก รปท 1อบตการณของ TBI ในประเทศตาง ๆ ตอประชากร 100,000 คน แยกตามชวงอาย, ดดแปลงจาก Bruns (2003)

อบตเหตทางถนนมประมาณ 140,000 คนตอป ในจ านวนนเกดจากอบตเหตรถจกรยานยนตประมาณ 80% ผปวยในท

บาดเจบทศรษะจากอบตเหตรถจกรยานยนตพบประมาณปละ 63,000 คน คดเปนอตรา 95-100 คนตอประชากร 100,000 คน

ชวงอายทพบมากทสดไดแก 15-19 ป เพศชายมากกวาเพศหญง 3 เทา และถงแมอบตการณในป 2554 จะลดลงกวาป 2553

เลกนอย แตคาใชจายในการรกษาพยาบาลเพมขนทกป โดยป 2554 มคาใชจายในการดแลผปวยในจากอบตเหต

รถจกรยานยนตโดยรวมอยท 3,300 ลานบาท 4

สาเหต

สาเหตของการบาดเจบทศรษะเกดจากสาเหตหลก ๆ คอ อบตเหตจราจร การหกลมหรอตกจากทสง และการถกท า

ราย โดยสดสวนของสาเหตขนอยกบแตละประเทศ โดยประเทศทางตะวนตกจะพบวาการหกลมหรอตกจากทสงเปนสาเหตท

พบบอย 40-50%5-7 แตในประเทศก าลงพฒนาจะพบวาอบตเหตจราจรเปนสาเหตทพบบอยพบ 50-60% 8, 9 อยางไรกตาม

พบวาอบตเหตจราจรจะเปนสาเหตหลกของการบาดเจบทศรษะในวยท างานในรายงานสวนใหญ3 ซงเปนปญหาส าคญของโลก

เนองจาก WHO คาดวาในป 2030 อบตเหตการจราจรจะเปนสาเหตการตายอนดบ 5 ของสาเหตการตายทงหมดโดยขนมา

จากอนดบ 9 ในป 200410 จากขอมลผปวยทรบไวดแลในหนวยประสาทศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหมป 2555-2556 พบวาสาเหตการบาดเจบทศรษะเกดจากอบตเหตจราจร 56% หกลมหรอตกจากทสง

12% ถกท าราย 4% และอน ๆ 5%

Primary และ secondary brain injury Primary brain injury เปนการบาดเจบของสมองทเกดขนทนทภายหลงจากการบาดเจบ ไดแก การบาดเจบตอเนอ

สมองโดยตรง มการฉกขาดของหลอดเลอด หรอ axon ฉกขาดเนองจากแรงทมากระทบ อาจม neuron ถกท าลาย และ blood

brain barrier เสยหาย

Secondary brain injury เปนการบาดเจบของสมองทเกดจากผลทตามมาภายหลงการบาดเจบจาก primary brain

injury ซงสงผลใหเนอสมองและเซลลประสาทเสยหายเพมขน สาเหตทส าคญไดแก hypoxia, hypotension สมองบวม การชก

ความผดปกตของ electrolyte เปนตน โดย secondary brain injury นอาจเกดตามหลงการบาดเจบทนท หรอเกดตามหลงการ

บาดเจบไดหลายชวโมง หรอเปนวนกได

การดแลรกษาภายหลงการบาดเจบของสมองจะเปนการปองกน secondary brain injury เปนสวนใหญเนองจาก

secondary brain injury มกเปนสงทปองกนได เพอชวยใหการฟนตวของสมองเปนไปไดอยางเหมาะสมและเรวทสด ในขณะท

primary brain injury ไดเกดขนไปแลว

Intracranial pressure และ cerebral perfusion pressure Intracranial pressure (ICP)

ICP คอคาความดนในกะโหลกศรษะ โดยทวรางกายจะพยายามปรบตวใหม ICP คงทแมวาจะมพยาธสภาพในสมอง

โดยกลไกตาง ๆ เชน ขนาดของ ventricle และ vein ทเปลยนแปลงได แตเมอขนาดของพยาธสภาพในสมองสงจนถงจดหนง

ICP จะสงขนอยางรวดเรว ทงนขนกบอตราเรวของการขยายขนาดของพยาธสภาพดวยดวย เชน เนองอกทโตชาสามารถม

ขนาดใหญไดโดยท ICP ไมเปลยนแปลง แตเลอดทออกอยางรวดเรวเพยงปรมาณเลกนอยสามารถท าให ICP สงขนไดอยาง

รวดเรว เปนตน

ICP ในคนปกตมคาประมาณ 10 มม.ปรอท เมอ ICP สงเกน 20 มลลเมตรปรอทเปนเวลานานกวา 5 นาทพบวาจะม

อตราตายและพการสง11 การตดตาม ICP จงมความจ าเปนในผปวยทมความเสยงทจะม ICP สง เพอการดแลรกษาทถกตอง

ตอไป

Cerebral perfusion pressure (CPP)

CPP คอ คาทใชบงบอกถงความดนทน าเลอดไปสสมอง ซงสมพนธกบ cerebral blood flow (CBF) ในภาวะปกต

CBF จะมการปรบใหเหมาะสมโดยกลไก autoregulation ของสมอง โดยท systolic blood pressure ระหวาง 50-160

มลลเมตรปรอท CBF จะสามารถคงอยในระดบปกตได แตในผปวยทมการบาดเจบทศรษะ autoregulation จะเสยไป การ

เพมขนหรอลดลงของความดนโลหต จะท าให CBF เปลยนแปลงไปอยางรวดเรว จงตองมการควบคม CBF เพอมใหเกด

secondary injury เพมมากขน เนองจากวธการวด CBF ท าไดคอนขางยงยาก การใช CPP จงเปนวธทางคลนกอยางงายทจะ

พอบงชถง CBF โดย CPP ค านวณไดจาก

Cerebral perfusion pressure (CPP) = mean arterial pressure (MAP) – intracranial pressure (ICP)

โดยคา CBF ทเหมาะสมไดแกชวง 50-70 มลลเมตรปรอท12

Autoregualtion ของสมอง13-15

สมองตองใชออกซเจนถง 20% ของปรมาณออกซเจนทงหมดในรางกายและในภาวะปกตสมองตองการเลอดไปเลยง

ในปรมาณทคงท ซงปรมาณเลอดตอเวลา หรอ cerebral blood flow

(CBF) จะขนกบ CPP และขนาดเสนผานศนยกลางของ arterioles

เปนส าคญ โดยในผใหญ ท CPP 60-160 mmHg สมองจะสามารถ

ควบคม CBF ใหอยทประมาณ 50 mL ตอปรมาณเนอสมอง 100 g ได

ถา CPP มากหรอนอยกวาน CBF จะเพมหรอลดแปรผนไปตาม CPP

หรออกนยหนงคอแปรผนไปตาม mean arterial pressure นนเอง (รป

ท 2) การควบคม CBF ใหคงทมกลไกคอ 1) metabolic

autoregulation การเพมขนหรอลดลงของ CPP ท าใหสมองมการหลง

สารตาง ๆ เชน H+ K+ O2 CO2 adenosine เพอกระตนใหหลอดเลอด

ขยายตวหรอหดตวเพอรกษา CBF ใหคงท 2) myogenic autoregulation การเพมหรอลดของ CPP ท าใหกลามเนอเรยบใน

รปท 2 Autoregulation curve, from

http://www.cmej.org.za/index.php/cmej/article/view/2698/2840

หลอดเลอดสมองหดหรอคลายตวของเพอรกษาระดบของ CBF กลไกนจะมผลมากในชวงท CPP สงหรอต ามาก ๆ 3)

neurogenic autoregulation การหดตวหรอคลายตวของกลามเนอเรยบสวนหนงเกดจากการควบคมของระบบประสาท

อตโนมต โดยเฉพาะอยางยงการควบคมโดยระบบประสาทอตโนมตจากภายในหลอดเลอดเองผาน nitric oxide

เมอเกดการบาดเจบทสมองอยางรนแรง กลไกการควบคมดงกลาวจะเสยไป ท าใหการเปลยนแปลง CPP (หรออกนย

หนง MAP) มผลตอการเปลยนแปลงของ CBF มากกวาปกต เชน ถามภาวะ hypotension เกดขนสมองจะเกดภาวะขาดเลอด

ไดเรวกวาในคนปกตเปนตน

พยาธสภาพของการบาดเจบทศรษะ พยาธสภาพของการบาดเจบทศรษะอาจแบงตามกายวภาคของการบาดเจบไดดงน

Scalp Injury

การฉกขาดของหนงศรษะท าใหเสยเลอดไดอยางมากเนองจากหนงศรษะมหลอดเลอดมาเลยงจ านวนมาก ดงนนจง

ควรหามเลอดทกครงโดยเฉพาะอยางยงเมอตองสงตวไปยงโรงพยาบาลอน วธทเรวทสดคอการเยบแผลรวบทกชนของหนง

ศรษะ (all-layer) อาจจะเยบเปนค า ๆ (interrupted) หรอ เยบแบบตอเนอง (continuous) กได

Skull fracture

กะโหลกศรษะแตกอาจแบงไดหลายวธดงน

1. ตามลกษณะการแตก แบงเปน linear (แตกราว), depressed (แตกยบ), comminuted (แตกเปนหลายชน) หรอ

diastatic (แตกตาม suture)

2. แบงตามการฉกขาดของหนงศรษะ เปน open และ closed fracture (บางครงทางประสาทศลยศาสตรนยมใช

ค าวา simple และ compound fracture) ขนอยกบวาหนงศรษะทปกคลมรอยแตกนนฉกขาดหรอไม

3. แบงตามบรเวณทแตก เปนกะโหลกศรษะแตก (skull valve fracture) และฐานกะโหลกศรษะแตก (skull base

fracture)

Linear fracture ไมมการรกษาโดยเฉพาะและมกสมานกนไดเอง สวน depressed fracture ควรจะผาตดเพอยก

กะโหลกขนในกรณทขอบกะโหลกเกยกนมากกวา 1 cortex (inner cortex เกยกบ outer cortex) หรอเปน open fracture

Growing skull fracture พบในเดก มลกษณะจะเปน subgaleal collection อยบรเวณ skull defect ซงเคยเปน

ต าแหนงของ diastatic fracture เดม โดยถาไมรกษา defect จะใหญขนเรอย ๆ กะโหลกบรเวณใกลเคยงจะม resorption พบ

ไดนอยกวา 1% ของกะโหลกแตกทงหมด และมกเกดกบเดกอายนอยกวา 3 ปทมบาดเจบทศรษะคอนขางรนแรง สาเหตท

แนนอนของการเกดยงไมทราบแนชด แตสมพนธกบการทม dura ฉกขาดและเชอวา อาจเกดจาก pulsatile pressure ของ

CSF ทผาน dural defect การรกษาคอการผาตดซอมรอยรวท dura และซอมกะโหลกดวยวสดตาง ๆ เชน split-thickness

calvarium bone graft, autograft หรอกะโหลกเทยม

Skull base fracture หรอฐานกะโหลกศรษะแตกจะท าใหมปญหาทส าคญคอ

1. Massive bleeding เนองจากเลอดออกจากบรเวณทกะโหลกแตก และเราไมสามารถหามเลอดโดยตรงได เลอด

มกจะออกจากจมกและห การหามเลอดใชวธ anterior และ posterior nasal packing รวมกบ fluid

resuscitaion รวมทง blood transfusion

2. Cerebrospinal fluid (CSF) leakage เนองจากมการฉกขาดของเยอหมสมอง ณ ต าแหนงมฐานกะโหลกแตก

ท าให CSF รวออกมา บางครงอาจปนกบเลอดออกมาท าใหแยกไดยาก วธแยกงาย ๆ คอใหน าน าหยดลงท

กระดาษกรอง ถามการแยกชนของน า คอ วงดานในสแดงและวงดานนอกสจางกวา จะบงบอกถงวาม CSF รว

(Halo sign) หรอบางครงอาจตองแยกกบน ามก โดยสงน าตรวจดประมาณน าตาลในน านน ซงอาจใช dip stick

หรอสงหองปฏบตการกได โดยถาเปน CSF ควรมระดบน าตาลอยประมาณ 40-80 มก.ตอเดซลตร และวธท

แมนย าทสดคอตรวจหา beta-transferin ในน าเลยงไขสนหลง

3. Cranial nerve (CN) injury โดยถาฐานกะโหลกดานหนาแตก (frontal bone หรอ sphenoid bone) CN ทพบ

บาดเจบไดบอยไดแก CN II หรอ CN III ถาฐานกะโหลกดานหลงแตก (petrous part ของ temporal bone) CN

ทพบบาดเจบไดบอยคอ CN VII และ CN VIII ซงตอง CT scan เพอดวามชนกระดกกด CN หรอไม สวนหนงจะ

เปน neurapraxia และหายไดเอง แตบางกรณอาจตองผาตด decompression

Intracranial hematomas

Epidural hematoma (EDH) คอ เลอดออกบรเวณเหนอเยอหมสมองดรา สวนใหญเกดจากแขนงของหลอดเลอด

middle meningeal artery ซงเปนหลอดเลอดทเลยงเยอหมสมองฉกขาด เลอดมกออกบรเวณทถกกระทบโดยตรง (coup

injury) และสมพนธกบการแตกของกะโหลกศรษะ ผปวยอาจมอาการแสดงทเปน classic manifestation คอ สลบไปชวครหลง

ไดรบบาดเจบทศรษะเนองจากม cerebral concussion หลงจากนนตนมาปกต ซงชวงนเรยกวา “lucid interval” แลวซมลงอก

ครงหลายชวโมงถดมา เนองจาก increased ICP อยางไรกตาม lucid interval นพบไดเพยง 20% เทานน ผปวยทม EDH ถา

ไดรบการผาตดโดยรวดเรวผปวยมกมการพยากรณโรคทด สามารถกลบมาปกตได เนองจาก primary brain injury ไมมาก ซง

ตางกบเลอดออกในสมองชนดอน ๆ แตถาไดรบการผาตดชา อาจเกดสมองขาดเลอดจาก ICP ทสงเปนระยะเวลานาน ท าให

เกดความพการหรอเสยชวตได

Subdural hematoma (SDH) คอเลอดออกใตเยอหมสมองดรา โดยทวไปเกดจาก countre-coup injury คอ ศรษะ

ถกกระทบดานหนง แตสมองเคลอนไปกระทบกบกะโหลกอกดานหนง เกดสมองช า และมการฉกขาดของหลอดเลอดบรเวณผว

สมอง SDH มกสมพนธกบ cerebral contusion และ subarachnoid hemorrhage การพยากรณโรคมกไมคอยด พบมอตรา

ตายและพการสงเนองจากม primary brain injury มาก

Intracerebral hematoma (ICH) หรอ cerebral contusion มกเกดจาก countre-coup injury เชนเดยวกบ SDH

อาจเกดรวมกบ SDH ได ICH มโอกาสขยายขนาดได โดยเฉพาะอยางยงใน 6 ชวโมงแรก จงควรสงเกตอาการอยางใกลชดและ

ฉายภาพรงสซ า ถาผปวยมอาการแยลง

Intraventricular hemorrhage (IVH) อาจเกดจากการบาดเจบเลกนอยและม IVH อยางเดยว หรอเกดรวมกบ

เลอดออกชนดอนได โดยทวไปมกจะหายเอง แตถามเลอดออกมากและเกด obstructive hydrocephalus อาจตองท าการ

ผาตดเพอระบายน าเลยงสมอง

Subarachnoid hemorrhage (SAH) คอเลอดออกใตชน arachnoid ในผใหญมกนกถงสาเหตจาก ruptured

aneurysm อยางไรกตามสาเหตของ SAH ทพบบอยทสดกคอการบาดเจบทศรษะ สวนใหญใชการรกษาแบบประคบประคอง

โดยไมตองผาตด

Diffused injury

Cerebral concussion คอการทสมองเสยหนาทไปชวครจากแรงกระทบภายนอก โดยไมมพยาธสภาพในสมอง โดยม

อาการเชน หมดสตครหนง จ าเหตการณไมได เปนตน

Diffuse axonal injury (DAI) เกดจากการฉกขาดของ axon เนองจากม acceleration-deceleration อยางรวดเรว

ผปวยมกหมดสต ม GCS ต า แตภาพรงสอาจไมพบความผดปกตหรอพบ petechial hemorrhage ใน subcortical area,

corpus callosum หรอ deep nuclei เลกนอย ซงไมเขากบการตรวจรางกาย การพยากรณโรคของ DAI เปนไดหลายแบบ ถา

เปนนอย ผปวยอาจอาการดขนในเวลาหลายชวโมงถดมาหรออาจเปน vegetative state ถามพยาธสภาพรนแรง

การดแลผปวยบาดเจบทศรษะ การดแลผปวยบาดเจบทศรษะควรดแลตาม advanced trauma life support (ATLS) โดย ใหความส าคญตอภาวะท

อนตรายถงแกชวตกอนตามล าดบ ไดแก airway, breathing, circulation, disability และ exposure and environmental

control โดยในระหวางการดแลใน primary survey ควรปองกนการบาดเจบกระดกสนหลงสวนคอโดยใช semirigid collar ทก

ครงในผปวยทไมสามารถประเมนกระดกสนหลงสวนคอได โดยพบวาผปวยบาดเจบทศรษะแบบรนแรง มการบาดเจบกระดก

สนหลงสวนคอได ประมาณ 10%16 ในสวน D-Disability ใน primary survey ใหตรวจเฉพาะ focused neurological

examination ไดแก GCS และ pupils เทานน17 ไมจ าเปนตองตรวจรางกายทางระบบประสาทอยางละเอยดในขนตอนน

เมอผปวยพนจากภาวะอนตรายหลงจาก primary survey แลว จงพจารณาซกประวตและตรวจรางกายตาม

secondary survey อยางละเอยด และแบงผปวยออกเปน mild-moderate-severe head injury ตาม GCS score

Mild Head Injury ไดแกผปวยทม GCS score 13-15 ผปวยกลมนมโอกาสเกดพยาธสภาพในกะโหลกศรษะนอย แตเปนกลมทมปญหา

เนองจากมอาการด ดงนนจงตองมแนวปฏบตในการคดเลอกวาผปวยรายใดควรไดรบการ CT สมอง มแนวเวชปฏบตท

หลากหลาย ขนกบสถานทและบรบทตาง ๆ ทนยมใชมากไดแก

Canadian CT Head Rule (CCHR)18 ป 2000 ซงแนะน าใหท า CT ในผปวยทมขอใดขอหนงดงตอไปน: GCS score

< 15 ณ 2 ชวโมงหลงอบตเหต, สงสย skull fracture, ม sign ของ basal skull fracture, อาเจยน 2 ครงหรอมากกวา, อาย 65

หรอมากกวา, retrograde amnesia > 30 นาท, dangerous mechanism (โดนชนขณะเดนถนน, กระเดนออกจากรถ, ตกจาก

ทสง > 1 เมตร หรอบนได 5 ขน) ขอจ ากดของ CCHR คอ ผปวยทน าเขาในการศกษาเปนตองผปวยทมประวตหมดสต ไมม

neurological deficit ไมชก ไมไดรบ anticoagulation

New Orlenes Criteria (NOC)19 ป 2001 แนะน าใหท า CT ในผปวยทมขอใดขอหนงดงตอไปน ปวดศรษะ, อาเจยน,

ชก, intoxication, short term memory deficit, อาย > 60 ป หรอม injury above clavicle ขอจ ากดของ NOC คอ ตองเปน

ผปวยทมประวตหมดสต ไมม neurological deficit

ในสวนของประเทศไทย สถาบนประสาทวทยา รวมกบวทยาลยประสาทศลยแพทยแหงประเทศไทยไดออกแนวทาง

เวชปฏบตกรณสมองบาดเจบ ในป 201220 ซงไดแบงผปวย mild head injury ออกเปน low risk, moderate risk และ high

risk โดยกลม low risk สามารถใหกลบบานได กลม moderate risk รบเขาไวดอาการในโรงพยาบาลหรอ CT สวนกลม high

risk ใหท า CT ดงในแผนภมท 1

* headache ไมรวมถง wound pain ** มการแขงตวของเลอดผดปกต เชน รบประทาน warfarin, มเกลดเลอดต า, เปน hemophilia เปนตน *** อาการทสงสยวาม open skull fracture : คล าผานแผลทหนงศรษะไดรอยแตกของกะโหลก

อาการทสงสยวาม skull base fracture: cerebrospinal fluid รว, รอยช ารอบตาหรอหลงใบห (periorbital or post-auricular ecchymosis), ตรวจรหพบเลอดออกดานในแกวห (hemotympanum) และ มเลอดออกจากจมกหรอปาก

**** การอาจยนแตละครงมระยะหางพอสมควร แผนภมท 1 แนวทางเวชปฏบตกรณสมองบาดเจบทไมรนแรง (Clinical Practice Guidelines for Mild Traumatic Brain

Injury ) ดดแปลงจาก วทยาลยประสาทศ ลยแพทยแหงประเทศไทย, แนวทางเวชปฏบตกรณสมองบาดเจบ, 2012

กลมท 2 Moderate risk

1. GCS 13 - 14 2. GCS15 และมอาการเหลาน

อยางนอย 1 ขอ อาเจยน (< 2 episodes) มประวตหมดสต ปวดศรษะ จ าเหตการณไมได มการแขงตวของเลอด

ผดปกต**

กลมท 3 High risk 1. GCS 13-14 หลงสงเกตอาการ 1-2

ชวโมง 2. สงสย open skull fracture และ/หรอ

skull base fracture*** 3. อาเจยน (> 2 ครง) **** 4. GCS score ลดลง 2 โดยไมสามารถ

อธบายไดจากการชก ยา ความดนโลหตต า หรอ metabolic

5. ตรวจพบความผดปกตทางระบบประสาท 6. ชก 7. อาย > 65

กลมท 1 Low risk

Asymptomatic GCS score 15 ไมมอาการปวด

ศรษะ* อาจตรวจพบการ

บาดเจบทหนงศรษะ เชน รอยข าหรอแผลฉกขาด

จ าหนาย/ใหกลบบาน

พรอมใบค าแนะน า

รบเขาในรพ.เพอดอาการ หรอพจารณาสง CT scan

ปรกษาประสาท

ศลยแพทย

CT scan

ไมพบ ความผดปกต ผดปกต

ถาพจารณารบไวสงเกตอาการ ใหสงเกตอาการตอไปน

ปวดศรษะมาก อาเจยนรนแรง GCS ลดลง

ม ไมม

Moderate Head Injury ผปวย moderate head injury คอผปวยทม GCS score 9-12 ซงมโอกาสมความผดปกตจาก CT scan ไดมากกวา

รอยละ 80 ดงนนจงควรท า CT scan ทกราย การดแลผปวย moderate head injury ใชหลกการคลายกบการดแลผปวย

severe head injury แตเบองตนอาจยงไมตองใสทอชวยหายใจ (endotracheal tube) เนองจากยงผปวยยงพอ protect

airway ได

Severe Head Injury ผปวย severe head injury มอตราเสยชวตและพการสง โดยมอตราเสยชวตมากกวารอยละ 20-3021-23 หลกการดแล

ผปวย severe head injury คอปองกน secondary brain injury เพอการฟนตวของสมองในระยะเวลาตอมา ซงมรายละเอยด

ดงตอไปน

Airway

ภาวะออกซเจนในเลอดต า (hypoxemia) เปนปจจยส าคญอยางหนงทท าใหผลการรกษาไมด โดยเฉพาะอยางยงเมอ

oxygen saturation (SpO2) ต ากวารอยละ 90 โดยพบวาผปวย severe head injury ม hypoxia ในชวงใดชวงหนงถงรอยละ

90 เนองจากกลไกการปองกนทางเดนหายใจเสยไปจากการหมดสต อาจมลนตกไปอดกนทางเดนหายใจ หายใจชาลง หรอ

บอยครงทมการอาเจยน ดงนน จงควรปองกน hypoxemia ตงแตระยะ prehospital โดยควรใสทอชวยหายใจทกราย24

Fluid resuscitation

ควรปองกนไมใหเกดความดนโลหตต า (hypotension) โดยรกษาระดบ systolic blood pressure > 60 มม.ปรอท ใน

เดกแรกคลอด > 70 มม.ปรอท ในเดกขวบปแรกและ > 90 มม. ปรอท ในเดกอายมากกวา 10 ป เนองจากกลมทม

hypotension พบวามอตราตายและพการสงกวากลมทไมมอยางชดเจน การใหสารน าควรใหเปน isotonic crystalloid ทไมม

น าตาล โดยใหเปน maintainance rate25

Hyperventilation

การท า hyperventilation ชวยให ICP ลดลงภายในเวลาไมกนาท แตไมแนะน าใหท า hyperventilation ทกราย ใน

ผปวย severe head injury หรอ prophylaxis hyperventilation เนองจากมหลกฐานวาการลด PaCO2 ใหต ากวาปกต

โดยเฉพาะอยางยงเมอ PaCO2 < 30 mmHg ท าให cerebral blood flow ลดลง และท าใหผลลพธของการรกษาไมด กรณท

แนะน าใหท า hyperventilation คอ ม brain herniation โดยดจากม asymmetrical pupillary dilatation, nonreactive pupil

ม extensor posturing หรอ GCS ลดลงมากกวา 2 (จากเดมท GCS < 9 อยแลว) และควรมการเจาะ arterial blood gas หรอ

ตดตาม end tidal CO2 (ETCO2) เพอประเมน PaCO2 แตถาไมสามารถประเมน PaCO2 ได แนะน าใหเรมตนปรบการหายใจท

อตรา 10-12 ครงตอนาท (tidal volume 6-7 ml/kg) โดยถาจ าเปนตองท า hyperventilation ให PaCO2 ต ากวา 30 mmHg

ควรตอง monitor ภาวะออกซเจนในสมองดวย brain tissue oxygen monitoring, jugular venous saturation หรอ

transcranial doppler25, 26

Hyperosmolar therapy

การให hyperosmolar therapy หวงผลเพอลด ICP โดยสารทนยมใหมากทสดคอ mannitol ซงมกลไก 2 แบบ คอ

ระยะแรกภายในเวลาเปนนาท จะม plasma volume เพมขนทนท และ blood viscosity ลดลง สงผลให cerebral perfusion

เพมขน ผปวยจะมอาการดขนอยางรวดเรว ระยะตอมา 15-30 นาท mannitol จะดงน าออกจากสมอง และท าให ICP ลดลง ผล

ของ osmotic diuresis นจะคงอยประมาณ 90 นาทถง 6 ชวโมง ขอควรระวงของการให mannitol คอ โมเลกลของ mannitol

อาจผาน blood brain barrier ทเสยหายเขาไปสะสมในสมอง เมอหยดใหจะเกดสมองบวมอกครงได ซงเรยกวา rebound

phenomenon จงไมควรใหนานหลาย ๆ วน และควรใหแบบ bolus dose มากกวา continuous drip นอกจากนนควรระวงใน

ผปวยทมโรคไต เพราะอาจเกดไตวายเฉยบพลนได และควรระวงในผปวยทม hypovolemia เนองจาก mannitol เปน osmotic

diuresis อาจท าใหสญเสยน าเพมมากขน25, 27

สารอนทใหเพอลดสมองบวม เชน glycerol, hypertonic saline, furosemide อาจใชไดแตไมนยมเทา mannitol และ

ยงไมมการศกษาอยางแพรหลาย อยางไรกตาม hypertonic saline มการใชมากขนเรอย ๆ เนองจากมขอดคอสามารถใช

resuscitate ในผปวยทม hypovolemia ไดดวย

Seizure prophylaxis

Posttraumatic seizure (PTS) แบงเปน early PTS ซงเกดภายใน 7 วนหลงอบตเหต และ late PTS ซงเกดภายหลง

7 วน ปจจยเสยงทจะเกด PTS ไดแก ม intracranial hemorrhage (EDH, SDH, ICH), depressed skull fracture,

penetrating head injury, GCS ≤ 10 การใหยากนชกเพอปองกน PTS จะสามารถลดอตราการเกด early PTS ได แตไมลด

late PTS เนองจากกลไกการเกดไมเหมอนกน จงแนะน าใหใหยากนชกในผปวยทมความเสยงดงกลาวเปนระยะเวลา 7 วน

แลวจงหยดยาได28, 29

Steroid

ถงแมในการทดลองจะพบวา steroid อาจมประโยชนใน TBI แตจากการศกษาทางคลนกแลวพบวานอกจากจะไม

ชวยใหผลลพธดขนแลว ยงอาจมผลขางเคยงเชน การตดเชอมากขน เชนการศกษา CRASH study ซงเปน international

double-blind RCT ขนาดใหญพบวาอตราตายในกลมไดรบ steroid รอยละ 25.7 เทยบกบกลมทไมได steroid รอยละ 22.3

(relative risk 1.15) การศกษา RCT ในเดกกพบวา steroid ไมชวยลด ICP ใน TBI และไมท าใหผลลพธดขน21, 22 ดงนน จงไม

แนะน าใหให steroid ใน TBI30

Temperature control

เปนทยอมรบกนวา hyperthermia หรออณหภมมากกวา38.2 องศาเซลเซยส) มผลเสยตอผปวย31 แต hypothermia

เปนเรองทยงเปนทถกเถยงกนอย เนองจากขอมลจากการศกษาหลายอนทงในผใหญและเดกยงมความขดแยงกน เชน RCT ท

ท าโดย Hutchison และ Adelson ทพบวา moderate hypothermia (32-33 องศาเซลเซยส) ในผปวยเดกทม severe head

injury อาจมประโยชนในการลด ICP ในชวง 24 ชวโมงแรก แตสดทายไมไดใหผลลพธทแตกตางจากการรกษามาตรฐาน และม

แนวโนมทจะเพมอตราตายและพการ อยางไรกตามมการศกษาเบองตนทพบวาการท า hypothermia โดยทรกษาอณหภมได

นานกวา 48 ชวโมงอาจท าใหอตราตายลดลง และม Glasgow outcome scale ทดขน การท า hypothermia จงยงตองศกษา

เพมเตมกนตอไป31-33

ICP และ CPP monitoring

ผปวย severe head injury มความเสยงทจะเกด Increased ICP จงควรไดรบการตดตาม intracranial pressure

อยางใกลชด โดย Brain Trauma Foundation ไดแนะน าใหท า ICP monitoring ในผปวยดงตอไปน 11

1) ผปวย severe head injury (GCS<9) ท CT พบมพยาธสภาพในสมอง (ไดแก ม hematoma, contusion, swelling,

herniation หรอ compressed basal cisterns)

2) ผปวย severe head injury ท CT ไมพบความผดปกต แตมลกษณะ 2 ใน 3 ขอตอไปน ไดแก

a. อายมากกวา 40 ป

b. ม unilateral หรอ bilateral posturing (decerebrate หรอ decorticate)

c. Systolic blood pressure < 90 mmHg

การทราบคา ICP ท าใหสามารถก าหนดแนวทางและประเมนผลทางรกษาได นอกจากนน การตรวจพบ ICP ทสงขน

อาจบงบอกถงกอนเลอดทขยายขนาดขนหรอสมองทบวมมากขนโดยทยงไมมอาการแสดง เทคนคการท าอาจใสสายวดเขาไป

ในชองสมอง (intraventricle) ในเนอสมอง (intraparenchymal) หรอในชอง subdural/epidural กได โดยท probe แตละ

บรเวณจะมลกษณะแตกตางกน ซงวธ intraventricular จะใหความแมนย าทสดและสามารถใชเปน external ventricular

drainage (EVD) เพอระบาย CSF ได แตขอเสยคออาจจะใสยากในกรณท ventricle มขนาดเลก ควรควบคมให ICP อยต า

กวา 20 มม.ปรอท ซงถา ICP สงกวา 20 มม.ปรอท เปนเวลานานกวา 5 นาท ควรพจารณาตรวจวนจฉยเพมและใหการรกษา

ดวยวธการตาง ๆ ตามล าดบ ไดแก sedation, ระบาย CSF กรณทใส EVD, ให hyperosmolar therapy และ

hyperventilation

การวด CPP กเปนสวนหนงทเปนมาตรฐานในการดแลผปวย severe head injury ในปจจบน โดยคาทเหมาะสมใน

ผใหญอยในชวง 50-70 มม.ปรอท12 ทงนคาอาจปรบเปลยนไปตามชวงอาย โดยเดกเลกจะมคาต ากวาเดกโตหรอผใหญ

บางครงอาจตองให inotropic drug เพอเพมความดนโลหตถา CPP ต า

Brain tissue oxygen monitoring

การวดออกซเจนในสมองมความส าคญเนองจากพบวาการทผลลพธการรกษาจะดหรอไมสวนส าคญมาจากการ

สมองขาดเลอดและขาดออกซเจน การวดออกซเจนในสมองมทงการวดโดยรวมทงสมอง โดยใชคา jugular venous oxygen

saturation หรอวดเฉพาะจดโดย brain tissue oxygen probe โดย jugular venous oxygen saturation ทมคาต ากวา 50%

หรอ brain tissue oxygen tension ทต ากวา 15 mmHg จะสมพนธกบผลลพธการรกษาทไมด34

ขอบงชของการผาตดในผปวยบาดเจบทศรษะ35-38 Subdural hematoma

ขนาดหนากวา 10 มม.

Epidural hematoma

ขนาดหนากวา 15 มม. หรอมปรมาตรมากกวา 30 มล.

Intracerebral hematoma

1) Intracerebral hematoma ปรมาตรมากกวา 50 มล. โดยค านวณ

ไดจาก modified elipsoid method ดงน: ขนาดของกอนเลอด =

(กวาง x ยาว x สง)/2

2) ผปวย GCS 6-8 ทม frontal หรอ temporal contusion ขนาดมากกวา 20 มล. และม midline shifting

มากกวา 5 มม. หรอมการกดเบยด basal cistern

Posterior fossa lesion

ม mass effect ทเหนจาก CT scan ไดแก fourth ventricle มการผดรป การเลอน หรอถกกดเบยด มการ

กดเบยด basal cistern หรอ ม hydrocephalus

Depressed skull fracture

1. กะโหลกยบลงมากกวา 1 cortex (inner cortex ของขอบหนงเกย

กบ outer cortex ของอกขอบหนง)

2. เปน open (compound) fracture ทมแผลสกปรก, แตกเขา

frontal air sinus, pneumocephalus

ทงนทงนนขอบงชเหลานมไดเปนขอบงคบวาตองผาตดโดยสนเชง แพทย

ผรกษาจะตองพจารณารวมกบอาการทางคลนก สภาพของผปวย และบรบทของสถาบน

เปนราย ๆ ไป เชน SDH หนามากกวา 10 มม. แตไมม midline shifting และอาการด ไมปวดศรษะ ซงอาจพบในผปวยสงอาย

ทสมองฝอ ในบางรายอาจพจารณาใหการรกษาแบบประคบประคองโดยไมตองผาตดได เปนตน

การผาตดทท าบอยในการบาดเจบทศรษะ

Craniotomy

รปท 4 Depressed skull fracture สงเกตกะโหลกทยบลงมากกวา 1 cortex

รปท 3 SDH หนากวา 10 มม.และ midline shift มากกวา 5 มม.

คอการผาตดโดยเปดหนงศรษะ ใชเลอยตดกะโหลก และน ากอนเลอดออก โดยอาจเปดเยอหมสมองหรอไมขนกบ

กอนเลอดอยเหนอหรอใตเยอหมสมอง

Decompressive craniectomy (DC)

คอการผาตดเอากะโหลกศรษะออกและเอาไปเกบไวและน ามาใสคนภายหลงหรออาจใชกะโหลกเทยมเพอใสทดแทน

ภายหลง วตถประสงคเพอ ICP โดยการเพมปรมาตรของชองสมอง มการใชใน 2 กรณ

Primary DC คอกรณทผาตดแลวพบวาสมองบวมมาก จงไมใสกะโหลกคน เยบเพยงหนงศรษะปด รอให

สมองยบบวมแลวจงใสกะโหลกคนภายหลง โดยยงไมไดท า ICP monitoring มากอน

Secondary DC คอผปวยไมมกอนเลอดขนาดใหญทตองรกษาโดยการผาตด แตได monitor ICP แลว

พบวา ICP สง และใชวธอนในการลด ICP แลวไมไดผลแลว จงผาตดเอากะโหลกศรษะออก ซงอาจท าเปน unilateral

craniectomy ในกรณสมองดานหนงบวมกวาอกดานหนง หรอ bilateral frontal craniectomy กรณสมองบวมเทา ๆ

กนทง 2 ขาง

จากการศกษาพบวา DC มประโยชนในการลด ICP และชวยใหอาการผปวยดขนในระยะแรกอยางมนยส าคญ แตผล

ระยะยาวยงมการศกษาทขดแยงกนอยวาชวยลดอตราตายและพการหรอไม39, 40

ภาวะสมองตาย ภาวะสมองตายเกดขนเมอผปวยสญเสยการท างานของสมองอยางสนเชง และสามารถกลบคนมาไดอก

(irreversible) ภาวะสมองตายถอเปนการเสยชวตตามกฎหมายในหลายประเทศ ในประเทศไทยยงมมกฏหมายนแตปจจะบน

อนโลมใชโดยใหถอวาผทสมองตายใหถอวาเปนผเสยชวตตามประกาศแพทยสภาซงผานการปรบปรงหลายครง โดยฉบบ

สดทายเปนประกาศฉบบปพศ.2554

การวนจฉยสมองตาย

การวนจฉยสมองตายมเกณฑหลากหลายขนอยกบแตละประเทศและบรบทของสถานท ในสวนของประเทศไทยใช

หลกเกณฑและวธการวนจฉยสมองตายของแพทยสภา โดยเปนประกาศแพทยสภาท 7/2554 สรปใจความไดดงน41

1. การวนจฉยสมองตาย ท าไดในสภาวะดงตอไปน

1) ผปวยตองไมรสกตว และไมหายใจ โดยเกดจากการทสมองเสยหายโดยทไมสามารถเยยวยาให

กลบคนมาได

2) การไมรสกตวนนไมไดเกดจาก พษยา ภาวะอณหภมต าแบบรนแรง (<32 องศาเซลเซยส) ภาวะ

ผดปกตของระบบตอมไรทอและเมตาโบลก หรอ ภาวะชอค

2. เมอครบตามขอ 1 แลว การยนยนสมองตายใหตรวจตามเกณฑดงน

1) ตรวจไมพบการเคลอนไหวใด ๆ ไดเอง ยกเวนการเคลอนไหวทเกดจาก spinal reflex

2) ตรวจไมพบรเฟลกซของกานสมอง ดงน

i. Pupillary light reflex

ii. Corneal reflex

iii. Motor response ตาม cranial nerve distribution

iv. Vestibulo-ocular reflex

v. Oculocephalic reflex

vi. Gag and cough reflex

3) การตรวจพบในขอ 1) และ 2) ตองไมมการเปลยนแปลงเปนเวลา 6 ชวโมง

4) ทดสอบการไมหายใจ (sleep apnea test) เปนบวก หมายความวาไมมการเคลอนไหวของทรวงอก

และหนาทองเมอหยดเครองชวยหายใจอยางนอย 10 นาท

i. Sleep apnea test กระท าโดย preoxygenate ใหผปวยมระดบ PaO2 ทสงเพยงพอเพอ

ปองกนการขาดออกซเจน โดยตงเครองชวยหายใจให FiO2 1.0, tidal volume 10 ml/kg, RR

10/min เปนเวลา 30 นาท และทดสอบโดยสอดสายยางน าออกซเจน 100% เขาในหลอดลม

ระดบคาไรนาในอตรา 6 L/min เปนเวลา 10 นาท แลวเจาะเลอดดระดบ PaCO2 ถามคาไม

นอยกวา 60 mmHg หรอมคาเปลยนแปลงมากขนตางกนระหวางกอนและหลงถอด

เครองชวยหายใจไมนอยกวา 20 mmHg ถอวา apnea test เปนบวก

5) การวนจฉยกระท าโดยองคคณะของแพทยไมนอยกวา 3 คน และตองไมประกอบดวยแพทยผท าการ

ผาตดปลกถายอวยวะรายนนหรอแพทยทดแลผปวยทตองการอวยวะไปปลกถาย

เอกสารอางอง 1. Jennett B, MacMillan R. Epidemiology of head injury. Br Med J (Clin Res Ed).

1981;282(6258):101-4. 2. Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI. Position statement: definition of traumatic brain

injury. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(11):1637-40. 3. Bruns J, Jr., Hauser WA. The epidemiology of traumatic brain injury: a review. Epilepsia. 2003;44

Suppl 10:2-10.

4. กลมปองกนการบาดเจบ ส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค. รายงานการศกษา การบาดเจบทศรษะ ในผบาดเจบและเสยชวตจากอบตเหตรถจกรยานยนต- ผปวยใน (Admitted) ป 2552-2554. 2012.

5. Andelic N, Sigurdardottir S, Brunborg C, Roe C. Incidence of hospital-treated traumatic brain injury in the Oslo population. Neuroepidemiology. 2008;30(2):120-8.

6. Marin JR, Weaver MD, Yealy DM, Mannix RC. Trends in visits for traumatic brain injury to emergency departments in the United States. JAMA. 2014;311(18):1917-9.

7. Masson F, Thicoipe M, Aye P, Mokni T, Senjean P, Schmitt V, et al. Epidemiology of severe brain injuries: a prospective population-based study. J Trauma. 2001;51(3):481-9.

8. Wu X, Hu J, Zhuo L, Fu C, Hui G, Wang Y, et al. Epidemiology of traumatic brain injury in eastern China, 2004: a prospective large case study. J Trauma. 2008;64(5):1313-9.

9. Agrawal A, Galwankar S, Kapil V, Coronado V, Basavaraju SV, McGuire LC, et al. Epidemiology and clinical characteristics of traumatic brain injuries in a rural setting in Maharashtra, India. 2007-2009. International journal of critical illness and injury science. 2012;2(3):167-71.

10. WHO. World Report on Road Traffic Injury Prevention: Summary. 2004. 11. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, et al. Guidelines

for the management of severe traumatic brain injury. VIII. Intracranial pressure thresholds. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S55-8.

12. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. IX. Cerebral perfusion thresholds. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S59-64.

13. Shahlaie K, Zwienenberg-Lee M, Muizelaar JP. Clinical pathophysiology of traumatic brain injury. In: Winn HR, editor. Youman Neurological Surgery. 6 ed. Philadelphia: Elsevier; 2010.

14. Marilyn J Cipolla. The Cerebral Circulation. 2009. San Rafael (CA): Morgan & Claypool Life Sciences. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK53081/.

15. Paulson OB, Strandgaard S, Edvinsson L. Cerebral autoregulation. Cerebrovascular and brain metabolism reviews. 1990;2(2):161-92.

16. Demetriades D, Charalambides K, Chahwan S, Hanpeter D, Alo K, Velmahos G, et al. Nonskeletal cervical spine injuries: epidemiology and diagnostic pitfalls. J Trauma. 2000;48(4):724-7.

17. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Student Course Manual. 8 ed: American College of Surgeons; 2002.

18. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, Laupacis A, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6.

19. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med. 2000;343(2):100-5.

20. สวง ปนจยสห, นครชย เผอนปฐม, กลพฒน วรสาร. แนวทางเวชปฏบตกรณสมองบาดเจบ. กรงเทพฯ: บรษท ธนาเพรส จ ากด; 2012.

21. Andriessen TM, Horn J, Franschman G, van der Naalt J, Haitsma I, Jacobs B, et al. Epidemiology, severity classification, and outcome of moderate and severe traumatic brain injury: a prospective multicenter study. J Neurotrauma. 2011;28(10):2019-31.

22. Murray GD, Teasdale GM, Braakman R, Cohadon F, Dearden M, Iannotti F, et al. The European Brain Injury Consortium survey of head injuries. Acta neurochirurgica. 1999;141(3):223-36.

23. Myburgh JA, Cooper DJ, Finfer SR, Venkatesh B, Jones D, Higgins A, et al. Epidemiology and 12-month outcomes from traumatic brain injury in australia and new zealand. J Trauma. 2008;64(4):854-62.

24. Stocchetti N, Furlan A, Volta F. Hypoxemia and arterial hypotension at the accident scene in head injury. J Trauma. 1996;40(5):764-7.

25. Badjatia N, Carney N, Crocco TJ, Fallat ME, Hennes HM, Jagoda AS, et al. Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury 2nd edition. Prehosp Emerg Care. 2008;12 Suppl 1:S1-52.

26. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1.

27. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Hyperosmolar therapy. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S14-20.

28. Temkin NR. Risk factors for posttraumatic seizures in adults. Epilepsia. 2003;44 Suppl 10:18-20. 29. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, et al. Guidelines

for the management of severe traumatic brain injury. XIII. Antiseizure prophylaxis. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S83-6.

30. Edwards P, Arango M, Balica L, Cottingham R, El-Sayed H, Farrell B, et al. Final results of MRC CRASH, a randomised placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid in adults with head injury-outcomes at 6 months. Lancet. 2005;365(9475):1957-9.

31. Heindl UT, Laub MC. Outcome of persistent vegetative state following hypoxic or traumatic brain injury in children and adolescents. Neuropediatrics. 1996;27(2):94-100.

32. Adelson PD, Ragheb J, Kanev P, Brockmeyer D, Beers SR, Brown SD, et al. Phase II clinical trial of moderate hypothermia after severe traumatic brain injury in children. Neurosurgery. 2005;56(4):740-54; discussion -54.

33. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. III. Prophylactic hypothermia. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S21-5.

34. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, McConnell Hammond FF, Harris OA, Hartl R, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. X. Brain oxygen monitoring and thresholds. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S65-70.

35. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S16-24; discussion Si-iv.

36. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S7-15; discussion Si-iv.

37. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical management of traumatic parenchymal lesions. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S25-46; discussion Si-iv.

38. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical management of posterior fossa mass lesions. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S47-55; discussion Si-iv.

39. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, D'Urso P, et al. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med. 2011;364(16):1493-502.

40. Sahuquillo J, Martinez-Ricarte F, Poca MA. Decompressive craniectomy in traumatic brain injury after the DECRA trial. Where do we stand? Current opinion in critical care. 2013;19(2):101-6.

41. แพทยสภา. ประกาศแพทยสภาท 7/2554 เรอง หลกเกณฑและการวนจฉยสมองตาย. 2554.