PENDAHULUAN Penyakit malaria sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan dengan morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi. Malaria dapat ditemui hampir di seluruh dunia, terutama Negara-negara beriklim tropis dan subtropics. Setiap tahunnya ditemukan 300-500 juta kasus malaria yang mengakibatkan 1,5- 2,7 juta kematian terutama di negara-negara benua Afrika. (1,2,3) Upaya penanggulangan di Indonesia telah sejak lama dilaksanakan, namun daerah endemis malaria bertambah luas, bahkan menimbulkan kejadian luar biasa (KLB). Berdasarkan hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001, terdapat 15 juta kasus malaria dengan 38.000 kematian setiap tahunnya. Dari 295 kabupaten/kota yang ada di Indonesia, 167 kabupaten/kota merupakan wilayah endemis malaria. (3) Beberapa upaya dilakukan untuk menekan angka
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PENDAHULUAN
Penyakit malaria sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan
dengan morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi. Malaria dapat ditemui
hampir di seluruh dunia, terutama Negara-negara beriklim tropis dan
subtropics. Setiap tahunnya ditemukan 300-500 juta kasus malaria yang
mengakibatkan 1,5-2,7 juta kematian terutama di negara-negara benua
Afrika.(1,2,3)
Upaya penanggulangan di Indonesia telah sejak lama dilaksanakan,
namun daerah endemis malaria bertambah luas, bahkan menimbulkan
kejadian luar biasa (KLB).
Berdasarkan hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun
2001, terdapat 15 juta kasus malaria dengan 38.000 kematian setiap
tahunnya. Dari 295 kabupaten/kota yang ada di Indonesia, 167
kabupaten/kota merupakan wilayah endemis malaria.(3)
Beberapa upaya dilakukan untuk menekan angka kesakitan dan
kematian akibat malaria, yaitu melalui program pemberantasan malaria yang
kegiatannya antara lain meliputi diagnosis dini, pengobatan cepat dan tepat,
surveilans dan pengendalian vector yang kesemuanya ditujukan untuk
memutuskan rantai penularan malaria.(3)
Definisi
Malaria merupakan suatu penyakit akut maupun kronik, yang
disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium dengan manifestasi klinis
berupa demam, anemia dan pembesaran limpa. Sedangkan meurut ahli lain
malaria merupakan suatu penyakit infeksi akut maupun kronik yang
disebakan oleh infeksi Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai
dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah, dengan gejala demam,
menggigil, anemia, dan pembesaran limpa.(4)
Epidemiologi
Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan
dengan perbedaan derajat kekebalan tubuh. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa perempuan mempunyai respon imun yang lebih kuat
dibandingkan dengan laki- laki, namun kehamilan dapat maningkatkan
resiko malaria. Ada beberapa faktor yang turut mempengaruhi seseorang
terinfeksi malaria adalah (5,6):
1. Ras atau suku bangsaPada penduduk benua Afrika prevalensi
Hemoglobin S (HbS) cukup tinggi sehingga lebih tahan terhadap infeksi P.
falciparum karena HbS dapat menghambat perkembangbiakan P.
falciparum.2. Kekurangan enzim tertentu.
Kekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase
(G6PD) memberikan perlindungan terhadap infeksi P. falciparum yang
berat. Defisiensi terhadap enzim ini merupakan penyakit genetik dengan
manifestasi utama pada wanita.3. Kekebalan pada malaria terjadi apabila
tubuh mampu mengancurkan Plasmodium yang masuk atau mampu
menghalangi perkembangannya.
2.3 Etiologi
Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam
genus Plasmodium. Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler.
Pada manusia terdapat 4 spesies yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium
falciparum, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale. Penularan pada
manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun ditularkan
langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta dari
ibu hamil kepada janinnya.(6,7)
Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga
sebagai malaria tertiana. P. malariae merupakan penyebab malaria malariae
atau malaria kuartana. P. ovale merupakan penyebab malaria ovale,
sedangkan P. falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria
tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena malaria yang
ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam waktu singkat dapat
menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai
komplikasi di dalam organ-organ tubuh.(3,7)
2.4 Siklus Hidup PlasmodiumParasit malaria memerlukan dua
hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk anopheles betina.
(7)
2.4.1 Silkus Pada ManusiaPada waktu nyamuk anopheles infektif
mengisap darah manusia, sporozoit
yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dsalam
peredaran darah selama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan
masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang
menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati.
Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang
lebih 2 minggu. Pada P. vivak dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak
langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang memjadi bentuk
dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam
sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun- tahun. Pada suatu saat bila
imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan
relaps (kambuh).(3,7)
Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke
dalam peredaran darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel
darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai
skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut
skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan merozoit
yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus inilah yang
disebut dengan siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah,
sebagian merozoit yang meninfeksi sel darah merah dan membentuk stadium
seksual yaitu gametosit jantan dan betina.(3,7)
2.4.2 Siklus Pada Nyamuk Anopheles BetinaApabila nyamuk
Anopheles betina menghisap darah yang mengandung
gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina
melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan berkembang menjadi
ookinet kemudian
menembus dinding lambung nyamuk. Di luas dinding lambung
nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit
yang nantinya akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.(3,7)
Masa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari
sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang
ditandai dengan demam bervariasi, tergantung dari spesies Plasmodium.
Sedangkan masa prepaten atau rentang waktu mulai dari sporozoit masuk
sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan
mikroskopik.(3,7)
2.5 Patogenesis Malaria
Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit,
inang dan lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya
peningkatan permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intravaskuler.
Oeleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi
anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan
adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal ini diduga
akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit
dan sebagian eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor
lain yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya
antibodi terhadap eritrosit.(6)
Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi
sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam
makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun
yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit
diserta peningkatan makrofag.(6)
Pada malaria beratm mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan
invasi merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang
mengandung
parasit mengalami perubahan struktur danmbiomolekular sel untuk
mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi
mekanisme, diantaranya transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi
dan resetting(8).
Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah
terinfeksi P. falciparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan
kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak
terinfeksi sehingga terbentuk roset. (4).
Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit
yang mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau
lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentu seperti bunga. Salah satu faktor
yang mempengaruhi terjadinya resetting adalah golongan darah dimana
terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor
pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi.(4,8)
Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial
dan berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:1. Penghancuran eritrosit
Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi
juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga
menimbulkan anemia dan hipoksemia jaringan. Pada hemolisis intravascular
yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (black white fever) dan dapat
menyebabkan gagal ginjal(9).
2. Mediator endotoksin-makrofag
Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu
makrofag yang sensitive endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator.
Endotoksin mungkin berasal dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri
dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu
monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang
terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin dapat menimbulkan demam,
hipoglikemia, dan sndrom penyakit pernapasan pada orang dewasa(9).3.
Sekuestrasi eritrosit yang terluka
Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolan-
tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung
antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan
afinitas eritrosit yang mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat
dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang
terinfeksi menempel pada endothelium dan membentuk gumpalan yang
mengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia dan edema
jaringan(9).
2.6 Patologi Malaria
Sporozoit pada fase eksoeritrosit bermultiplikasi dalam sel hepar
tanpa menyebabkan reaksi inflamasi, kemudian merozoit yang dihasilkan
menginfeksi eritrosit yang merupakan proses patologi dari penyakit malaria.
Proses terjadinya patologi malaria serebral yang merupakan salah satu dari
malaria berat adalah terjadinya perdarahan dan nekrosis di sekitar venula
dan kapiler. Kapiler dipenuhi leukosit dan monosit, sehingga terjadi
sumbatan pembuluh darah oleh roset eritrosit yang terinfeksi(4,10).
2.7 Manifestasi Klinis
Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium
mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga
berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon),
pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau
toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada
daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala.
Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodic, anemia dan
splenomegali(4,8,10,11).
Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut: 1. Masa inkubasi
Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies
parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae),
beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat
resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan
gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang
mengandung stadium aseksual)(4,12).
2. Keluhan-keluhan prodromalKeluhan-keluhan prodromal dapat
terjadi sebelum terjadinya demam, berupa:
malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang
dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang
merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax
dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal
tidak jelas(12).
3. Gejala-gejala umum
Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym)
secara berurutan:
Periode dinginDimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering,
penderita sering
membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil,
sering seluruh badan gemetar, pucat sampai sianosis seperti orang
kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti
dengan meningkatnya temperatur(4,11,`2).
Periode panasWajah penderita terlihat merah, kulit panas dan
kering, nadi cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40oC atau
lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala,
nyeri retroorbital, muntah-muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini
berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih,
diikuti dengan keadaan berkeringat(4,11,12).
Periode berkeringatPenderita berkeringan mulai dari temporal,
diikuti seluruh tubuh, penderita
merasa capek dan sering tertidur. Bial penderita bangun akan merasa
sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa(4,12).Anemia merupakan gejala
yang sering ditemui pada infeksi malaria, dan lebih
sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada limpa akan
terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana limpa akan membengkak,
nyeri dan hiperemis(4,12).
Hampir semua kematian akibat malaria disebabkan oleh P.
falciparum. pada infeksi P. falciparum dapat meimbulkan malaria berat
dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang
menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum stadium aseksual
dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut:(4,12)
1. Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang
dari
2. Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) pada keadaan
hitung parasit >10.000/μl.
3. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24jam pada orang
dewasa atau <12 ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi,
diserta kelainan kreatinin >3mg%.
4. Edema paru.
5. Hipoglikemia: gula darah <40 mg%.
6. Gagal sirkulasi/syok: tekanan sistolik <70 mmHg diserta
keringat dingin atau perbedaan temperature kulit-mukosa >1oC.
7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau
disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler.
8. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam setelah pendinginan
pada hipertermis.
9. Asidemia (Ph<7,25) atau asidosis (plasma bikarbonat
<15mmol/L).
10. Makroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria akut
bukan karena obat antimalaria pada kekurangan Glukosa 6 Phospat
Dehidrogenase.
11.Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada
pembuluh kapiler jaringan otak.
2.8 Diagnosis
Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.
Diagnosis pasti infeksi malaria ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan
darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat.
AnamnesisKeluhan utama, yaitu:
- demam
- menggigil
- berkeringat
- sakit kepala
- mual muntah
- diare
- nyeri otot dan pegal-pegal
- Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang lalu
ke daerah endemik malaria.Riwayat tinggal di daerah endemik
malaria.
- Riwayat sakit malaria
- Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhirRiwayat mendapat
transfusi darah.
Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat,
dapat ditemukan keadaan di bawah ini:
Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.
Keadaan umum yang lemah.
Kejang-kejang.
Panas sangat tinggi.
Mata dan tubuh kuning.
Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna.
Nafas cepat (sesak napas).
Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.
Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman.
Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada.
Telapak tangan sangat pucat.
2. Pemeriksaan Fisik
Demam (≥37,5oC)
Kunjunctiva atau telapak tangan pucat
Pembesaran limpa
Pembesaran hati Pada penderita tersangaka malaria berat
ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut:
Temperature rectal ≥40oC.
Nadi capat dan lemah.
Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan <50
mmHg pada anak-anak.
Frekuensi napas >35 kali permenit pada orang dewasa atau >40
kali permenit pada balita, dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1 tahun.
Penurunan kesadaran.
Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom.
Tanda-tanda dehidrasi.
Tanda-tanda anemia berat.
Sklera mata kuning.
Pembesaran limpa dan atau hepar.
Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria.