BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFERAT FAKULTAS KEDOKTERAN 2013 UNIVERSITAS HASANUDDIN MALARIA DALAM KEHAMILAN OLEH : Aisyah (C 111 08 284) PEMBIMBING: dr. Susi Widiyanti Saragih KONSULEN: Dr. Nuraini Abidin, Sp. OG DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFERAT
FAKULTAS KEDOKTERAN 2013
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MALARIA DALAM KEHAMILAN
OLEH :
Aisyah (C 111 08 284)
PEMBIMBING:
dr. Susi Widiyanti Saragih
KONSULEN:
Dr. Nuraini Abidin, Sp. OG
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2013
1
LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:
Nama : Aisyah
NIM : C111 08 284
Telah menyelesaikan tugas referat di Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar
Makassar, April 2013
Konsulen Pembimbing
dr. Nuraini Abidin, Sp. OG dr. Susi Widiyanti Saragih
Mengetahui
Koordinator Pendidikan Mahasiswa
Bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
dr. Deviana S. Riu, Sp. OG
2
SURAT KETERNGAN PEMBACAAN REFERAT
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:
Nama : Aisyah
NIM : C111 08 284
Benar telah membacakan referat dengan judul “Malaria dalam Kehamilan”
pada:
Hari/tanggal : Jumat/ 26 April 2013
Tempat : Gedung Pinang, Lt. 2, RSUP WS
Minggu dibacakan : Minggu IX
Nilai :
Dengan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaik-baiknya dan digunakan
sebagaimana mestinya.
Makassar, 26 April 2013
Konsulen Pembimbing
Dr. Nuraini Abidin, Sp. OG dr. Susi Widiyanti Saragih
Mengetahui
Koordinator Pendidikan Mahasiswa
Bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
dr. Deviana S. Riu, Sp. OG
3
DAFTAR HADIR PEMBACAAN REFERAT
Nama : Aisyah
NIM : C111 08 284
Hari/Tanggal : Jumat/ April 2013
Judul Referat : Malaria dalam Kehamilan
Tempat : Gedung Pinang, Lt. 2, RSUP Wahidin Sudirohusodo
No. Nama NIM Minggu Tanda Tangan
Konsulen Pembimbing
Dr. Nuraini Abidin, Sp. OG dr. Susi Widiyanti Saragih
4
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................ ii
SURAT KETERANGAN PEMBACAAN.................................................... iii
DAFTAR HADIR PEMBACAAN................................................................ iv
DAFTAR ISI.................................................................................................. v
A. PENDAHULUAN................................................................................... 1
B. EPIDEMIOLOGI.................................................................................... 2
C. ETIOLOGI.............................................................................................. 3
D. PATOGENESIS PENYAKIT MALARIA............................................. 5
1. Siklus Hidup Seksual Plasmodium..................................................... 5
2. Siklus Hidup Aseksual Plasmodium................................................... 6
E. RESPON IMUN TERHADAP INFEKSI MALARIA............................ 8
F. MALARIA DALAM KEHAMILAN..................................................... 8
1. Pengaruh pada Ibu.............................................................................. 9
2. Pengaruh pada Janin........................................................................... 10
G. IMUNITAS WANITA HAMIL YANG TERNFEKSI MALARIA....... 11
H. HISTOPATOLOGI................................................................................. 12
I. GAMBARAN KLINIS........................................................................... 13
J. DIAGNOSIS MALARIA PADA KEHAMILAN................................... 14
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis...................................................... 14
4. Penanganan saat Persalinan................................................................ 25
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................... 27
6
MALARIA PADA KEHAMILAN
A. PENDAHULUAN
Infeksi malaria, yang sebagian besar tersebar di daerah tropis, merupakan
penyakit yang berpotensi mengancam jiwa. Malaria adalah penyakit protozoa
yang disebarkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina aktif. Protozoa
penyebab malaria adalah genus Plasmodium yang dapat menginfeksi manusia
maupun serangga. Nama malaria mulai dikenal sejak zaman kekaisaran Romawi,
dan berasal dari kata Italia malaria atau “udara kotor” dan disebut juga demam
Romawi. Diduga penyakit ini berasal dari Afrika dan menyebar mengikuti
gerakan migrasi manusia melalui pantai Mediterania, India dan Asia Tenggara.1,2
Sampai saat ini malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat
dinegara-negara seluruh dunia, baik didaerah tropis maupun sub tropis, terutama
di negara berkembang termasuk Indonesia. Saat ini diperkirakan minimal terjadi
300 juta kasus malaria akut dan 280 juta orang sebagai carrier di dunia setiap
tahunnya yang menyebabkan kematian lebih dari l juta usia dewasa dan 3 juta
anak. Sekitar 90% dari penyakit ini terjadi di Afrika, terutama menyerang balita.
Malaria adalah penyebab kematian utama anak balita di Afrika (20%) dan sekitar
10% dari kematian akibat seluruh penyakit di benua tersebut.1,3
Malaria menyerang individu tanpa membedakan umur dan jenis kelamin,
tidak terkecuali wanita hamil merupakan golongan yang rentan. Malaria dalam
kehamilan merupakan masalah obstetrik, sosial dan medis yang membutuhkan
penanganan multidisipliner dan multidimensional. Wanita hamil merupakan
kelompok usia dewasa yang paling tinggi berisiko terkena penyakit ini dan
diperkirakan 80% kematian akibat malaria di Afrika terjadi pada ibu hamil dan
anak balita. Di Afrika, kematian perinatal akibat malaria diperkirakan terjadi
sebanyak 1500 kasus/hari. Di daerah-daerah endemik malaria, 20—40% bayi
yang dilahirkan mengalami berat lahir rendah.1,3,4
Di Indonesia, sejumlah daerah-daerah tertentu, yaitu daerah rawa dan
pantai juga merupakan daerah endemis malaria. Di daerah endemik, malaria
7
diperkirakan bertanggung jawab atas 20% dari berat badan lahir rendah (BBLR)
bayi dan faktor resiko terbesar pada mortalitas bayi.1,5
Oleh karena itu malaria juga merupakan masalah kesehatan di Indonesia.
Berdasarkan hal-hal diatas terlihat bahwa malaria selama kehamilan perlu
mendapat perhatian khusus dalam memahami diagnostik dan penanganan malaria
pada ibu hamil untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas untuk ibu dan
janinnya.1,3
B. EPIDEMIOLOGI
Setiap spesies Plasmodium memiliki daerah endemik tertentu walaupun
seringkali memiliki geografi yang saling tumpang tindih. Infeksi malaria tersebar
pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika Selatan, Amerika
Tengah, Hispaniola, India, Timur Tengah dan daerah Oceania dan Kepulauan
Caribia. Lebih dari 1,6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan
morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa daerah
yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, negara di Eropa (kecuali
Rusia), Israel, Singapura, Hongkong, Japan, Taiwan, Korea, Brunei dan Australia.
Negara tersebut terhindar dari malaria karena vektor kontrolnya yang baik.
Walaupun demikian, di negara tersebut makin banyak dijumpai kasus malaria
yang diimpor karena pendatang dari negara malaria atau penduduknya
mengunjungi daerah-daerah malaria.2,4
Gambar 1. Peta Penyebaran Infeksi Malaria (Diambil dari Kepustakaan 7)
8
Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Malariae umumnya dijumpai
pada semua negara dengan malaria. Di Afrika, Haiti dan Papua Nugini umumnya
Plasmodium Falciparum. Adapun Plasmodium Vivax banyak di Amerika Latin.
Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania dan India umumnya
Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Vivax. Plasmodium Ovale biasanya
hanya di Afrika.4
Di Indonesia kawasan timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah
sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombok sampai Nusa Tenggara
Timur serta Timor Timur merupakan daerah endemis malaria dengan Plasmodium
Falciparum dan Plasmodium Vivax. Beberapa daerah di Sumatera mulai dari
Lampung, Riau, Jambi, dan Batam kasus malaria cenderung meningkat.4
C. ETIOLOGI
Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit
Plasmodium yang masuk ke dalam tubuh manusia, ditularkan oleh nyamuk
Anopheles betina.4,6
Gambar 2. Plasmodium spp. (Diambil dari Kepustakaan 6)
Empat species Plasmodium penyebab malaria pada manusia adalah: 2,4,6
1. Plasmodium vivax. Spesies ini cenderung menginfeksi sel-sel darah merah
yang muda (retikulosit), dengan demikian menyebabkan tingkat parasitemia
yang lebih rendah. Kira-kira 43% dari kasus malaria di seluruh dunia
disebabkan oleh Plasmodium vivax. Dari semua pasien yang terinfeksi P.
vivax, 50% gejala berulang dalam beberapa minggu sampai 5 tahun setelah
gejala awal. Ruptur limpa mungkin berhubungan dengan infeksi sekunder P.
vivax, yakni splenomegaly yang merupakan hasil sekuestrasi sel darah merah.
9
2. Plasmodium malariae. Mempunyai kecenderungan untuk menginfeksi sel-sel
darah merah yang tua. Seseorang yang terinfeksi jenis Plasmodium ini
biasanya tetap asimptomatik untuk jangka waktu yang jauh lebih lama
dibandingkan orang yang terinfeksi P. vivax dan P. ovale. Kekambuhan
biasanya terjadi pada penderita P. malariae dan berhubungan dengan sindrom
nefrotik yang mungkin akibat dari pengendapan kompleks antigen-antibodi di
glomerulus.
3. Plasmodium ovale. Predileksinya dalam sel-sel darah merah mirip dengan
Plasmodium vivax (menginfeksi sel-sel darah muda) walaupun gejalanya lebih
ringan karena parasitemianya lebih ringan. P. ovale sering sembuh tanpa
pengobatan. Ada juga seorang penderita terinfeksi lebih dari satu spesies
Plasmodium secara bersamaan.
4. Plasmodium falciparum yang sering menjadi malaria cerebral dengan angka
kematian yang tinggi. Merozoitnya menginfeksi sel darah merah dari segala
usia (baik muda maupun tua) sehingga menyebabkan tingkat parasitemia jauh
lebih tinggi dan cepat (> 5% sel darah merah terinfeksi). Spesies ini menjadi
penyebab 50% malaria di seluruh dunia. Sekuestrasi merupakan sifat khusus
dari P. falciparum. Selama berkembang dalam 48 jam, parasit terebut
melakukan proses adhesi yang menyebabkan sekuestrasi parasit pada
pembuluh darah kecil. Karena hal tersebut, hanya bentuk awal yang dapat
dilihat pada darah tepi sebelum sekuestrasi berlangsung, hal ini merupakan
petunjuk diagnostik penting seorang pasien terinfeksi P. falciparum.
Sekuestrasi parasit dapat menyebabkan perubahan status mental dan bahkan
koma. Selain itu, sitokin dan parasitemia berkontribusi pada organ target.
Gangguan pada organ target dapat berlangsung sangat cepat dan secara khusus
melibatkan sistem saraf pusat, paru-paru, dan ginjal.
Malaria pada manusia hanya dapat ditularkan oleh nyamuk Anopheles
betina. Terdapat lebih dari 400 spesies Anopheles di dunia, dan hanya sekitar 67
spesies yang terbukti mengandung sporozoit dan dapat menularkan ke manusia.
10
Di setiap daerah dimana terjadi transmisi malaria biasanya hanya ada satu atau
paling banyak 3 spesies Anopheles yang menjadi vektor penting. Di Indonesia
telah ditemukan 24 spesies.6
Gambar 3. Anopheles Betina (Diambil dari kepustakaan 8)
Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah
Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Vivax atau campuran keduanya,
sedangkan Plasmodium Malariae hanya ditemukan di Nusa Tenggara Timur dan
Plasmodium ovale ditemukan di Papua. Morfologi spesies Plasmodium dapat
dibedakan dari pemeriksaan apusan darah. P. falciparum dibedakan dari jenis
Plasmodium lainnya oleh tingkat parasitemia dan bentuk gametosit yang
menyerupai pisang.2,6
D. PATOGENESIS PENYAKIT MALARIA
1. Siklus Hidup Aseksual Plasmodium
Sporozoit infeksius dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles betina
masuk ke dalam darah manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. Dalam waktu
tiga puluh menit, parasit tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan dimulai
stadium eksoeritrositik dari daur hidupnya. Di dalam sel hati, parasit tumbuh
menjadi skizon dan berkembang menjadi merozoit (10.000-30.000 merozoit,
tergantung spesiesnya) . Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoit
keluar dengan bebas, sebagian di fagosit. Oleh karena prosesnya terjadi
sebelum memasuki eritrosit maka disebut stadium preeritrositik atau
eksoeritrositik yang berlangsung selama 2 minggu. Pada P. Vivax dan P.
Ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon,
11
tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit
dapat tinggal didalam hati sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas
tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps
(kekambuhan).1,9
Siklus eritrositik dimulai saat merozoit memasuki sel-sel darah merah.
Parasit tampak sebagai kromatin kecil, dikelilingi oleh sitoplasma yang
membesar, bentuk tidak teratur dan mulai membentuk tropozoit, tropozoit
berkembang menjadi skizon muda, kemudian berkembang menjadi skizon
matang dan membelah banyak menjadi merozoit. Dengan selesainya
pembelahan tersebut sel darah merah pecah yang menyebabkan penderita
demam. Selanjutnya merozoit, pigmen dan sisa sel keluar dan memasuki
plasma darah. Parasit memasuki sel darah merah lainnya untuk mengulangi
siklus skizogoni. Beberapa merozoit memasuki eritrosit dan membentuk skizon
dan lainnya membentuk gametosit yaitu bentuk seksual (gametosit jantan dan
betina) setelah melalui 2-3 siklus skizogoni darah.1,2,9
2. Siklus Hidup Seksual Plasmodium
Siklus aseksual terjadi dalam tubuh nyamuk apabila nyamuk anopheles
betina menghisap darah yang mengandung gametosit. Gametosit yang bersama
darah tidak dicerna. Pada makrogamet (jantan) kromatin membagi menjadi 6-8
inti yang bergerak ke pinggir parasit. Dipinggir ini beberapa filamen dibentuk
seperti cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi
karena masuknya mikrogamet kedalam makrogamet untuk membentuk zigot.
Zigot berubah bentuk seperti cacing pendek disebut ookinet yang dapat
menembus lapisan epitel dan membran basal dinding lambung. Ditempat ini
ookinet membesar dan disebut ookista. Didalam ookista dibentuk ribuan
sporozoit dan beberapa sporozoit menembus kelenjar liur nyamuk dan bila
nyamuk menggigit/menusuk manusia maka sporozoit masuk kedalam darah
dan mulailah siklus preeritrositik.1,9
12
Gambar 4. Siklus Seksual Plasmodium (Diambil dari kepustakaan 8)
P. falciparum dapat menyebabkan malaria serebral, edem paru, anemia
dan gangguan ginjal. Hal tersebut akibat kemampuan menginfeksinya yang
hebat dengan melekat dan bertahan pada dinding sel endotel dan menyebabkan
obstruksi vaskular. Ketika sel darah merah terinfeksi P. falciparum, organisme
tersebut menghasilkan protein yang berikatan dengan sel endotelial. Hal
tersebut menyebabkan sel darah merah menyumbat pembuluh darah di
berbagai bagian tubuh menyebabkan kerusakan mikrovaskuler dan
memperberat kerusakan yang ditimbulkan parasit.8
Gambar 5. Siklus hidup Plasmodium (Diambil dari Kepustakaan 2)
13
E. RESPON IMUN TERHADAP INFEKSI MALARIA
Respon imun spesifik terdiri dari imunitas seluler oleh limfosit T dan
imunitas humoral oleh limfosit B. Limfosit T dibedakan menjadi limfosit T
helper (CD4+) dan sitotoksik (CD8+), sedangkan berdasarkan sitokin yang
dihasilkannya dibedakan menjadi subset Th-1 (menghasilkan IFN dan TNF) dan
subset Th-2 (menghasilkan IL-4, IL-5, IL-6, IL10). Sitokin tersebut berperan
mengaktifkan imunitas humoral. CD4+ berfungsi sebagai regulator membantu
produksi antibodi dan aktivasi fagosit lain sedangkan CD8+ berperan sebagai
efektor langsung untuk fagositosis parasit dan menghambat perkembangan parasit
dengan menghasilkan IFNƔ.4,6
Epitop-epitop antigen parasit akan berikatan dengan reseptor limfosit B
yang berperan sebagai sel penyaji antigen kepada sel limfosit T dalam hal ini
CD4+. Selanjutnya sel T akan berdiferensiasi menjadi sel Th-1 dan Th-2. Sel Th-2
akan menghasilkan IL-4 dan IL-5 yang memacu pembentukan Ig oleh limfosit B.
Ig tersebut juga meningkatkan kemampuan fagositosis makrofag. Sel Th-1
menghasilkan IFNƔ dan TNFα yang mengaktifkan komponen imunitas seluler
seperti makrofag dan monosit serta sel NK.6
F. MALARIA DALAM KEHAMILAN
Di daerah endemik malaria, wanita hamil lebih mudah terinfeksi parasit
malaria dibandingkan wanita tidak hamil. Kemudahan infeksi itu terjadi karena
kekebalan yang menurun selama kehamilan, akibatnya dapat terjadi peningkatan
prevalensi densitas parasit malaria berat. Laporan dari berbagai negara
menunjukan insidens malaria pada wanita hamil umumnya cukup tinggi, dari El
vador 55,75% yaitu 63 kasus dari 113 wanita hamil; dari berbagai tempat
bervariasi antara 2-76%. Adapun kematian ibu hamil akibat malaria di benua
Afrika mencapai puluhan ribu tiap tahunnnya, 8-14 % ibu hamil melahirkan bayi
dengan berat badan yang rendah, selain itu 3-8% mengalami kematian janin dalam
rahim.3,6
Di Indonesia sendiri, angka kesakitan penyakit ini masih cukup tinggi
terutama di daerah Indonesia Timur. Di daerah endemis malaria masih sering
14
terjadi letusan kejadian luar biasa (KLB) malaria. Di daerah Timika, 20% ibu
hamil yang melahirkan positif malaria. Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah
Tangga (SKRT) tahun 2001, 70 juta penduduk tinggal di daerah endemik malaria
dan 56,3 juta penduduk diantaranya tinggal pada daerah endemik malaria sedang
sampai tinggi dengan 15 juta kasus malaria klinis dan 43 ribu di antaranya
meninggal. Dari data-data yang lain, jumlah penderita malaria cenderung
mengalami kenaikan pertahunnya. Tahun 2006, wabah malaria dinyatakan sebagai
Kejadian Luar Biasa (KLB) di 7 provinsi, 7 kabupaten, 7 kecamatan, dan 10 desa
dengan jumlah penderita mencapai 1.107 orang, 23 di antaranya meninggal.
Tahun berikutnya (2007) KLB terjadi di 8 provinsi, 13 kabupaten, 15 kecamatan,
dan 30 desa, dengan jumlah penderita mencapai 1.256 orang dan mengakibatkan
74 penderitanya meninggal dunia.10
Penyakit malaria dan kehamilan adalah dua kondisi yang saling
mempengaruhi. Perubahan fisiologis pada kehamilan dan perubahan patologis
akibat malaria mempunyai efek sinergis pada kondisi masing-masing, sehingga
semakin menambah masalah baik bagi ibu hamil, janin maupun dokter yang
menanganinya. Malaria pada kehamilan dapat disebabkan oleh keempat spesies
Plasmodium, tetapi Plasmodium falciparum merupakan parasit yang dominan dan
mempunyai dampak paling berat terhadap morbiditas dan mortalitas ibu dan
janinnya. Pengaruh malaria selama kehamilan membahayakan hasil kehamilan
yang melibatkan ibu dan janin. Gejala dan komplikasi malaria selama kehamilan
berbeda-beda tergantung pada intensitas dan berhubungan langsung dengan
tingkat imunitas ibu hamil.3,4,11
1. Pengaruh pada Ibu
Malaria pada ibu hamil dapat menimbulkan berbagai kelainan
tergantung pada tingkat kekebalan seseorang terhadap infeksi parasit malaria
dan paritas dimana gejala malaria akan lebih berat pada primigravida dan
menurun seiring jumlah paritas karena kekebalan pada ibu telah dibentuk dan
meningkat.3
15
Perempuan dewasa yang belum pernah terkena parasit dalam jumlah
banyak (tinggal di daerah epidemik atau transmisi malaria rendah), seringkali
menjadi sakit bila terinfeksi oleh parasit pertama kali. Ibu hamil yang tinggal
di daerah dengan transmisi rendah mempunyai resiko 2 sampai 3 kali lipat
untuk menjadi sakit yang berat dibandingkan dengan perempuan dewasa
tanpa kehamilan. Kematian ibu hamil biasanya diakibatkan oleh penyakit
malarianya sendiri atau akibat langsung anemia yang berat. Masalah yang
biasa timbul pada kehamilannnya adalah meningkatnya kejadian berat bayi
lahir rendah, prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, infeksi malaria dan
kematian janin.4,6
Pada daerah dengan transmisi malaria sedang sampai tinggi,
kebanyakan ibu hamil telah mempunyai kekebalan yang cukup karena telah
sering mengalami infeksi. Gejala biasanya tidak khas untuk penyakit malaria.
Yang paling sering adalah berupa anemia berat dan ditemukan parasit dalam
plasentanya. Janin biasanya mengalami gangguan pertumbuhan dan selain itu
menimbulkan gangguan pada daya tahan neonatus.4,6
2. Pengaruh pada Janin
Seorang ibu yang terinfeksi parasit malaria, parasit tersebut akan
mengikuti peredaran darah sehingga akan ditemukan pada plasenta bagian
maternal. Bila terjadi kerusakan pada plasenta, barulah parasit malaria dapat
menembus plasenta dan masuk ke sirkulasi darah janin sehingga terjadi
malaria kongenital. Beberapa peneliti menduga hal ini terjadi karena adanya
kerusakan mekanik, kerusakan patologi oleh parasit, fragilitas dan
permeabilitas plasenta yang meningkat akibat demam akut dan akibat infeksi
kronis.3
Kekebalan ibu berperan menghambat transmisi parasit ke janin. Oleh
sebab itu pada ibu-ibu yang tidak kebal atau dengan kekebalan rendah terjadi
transmisi malaria intra-uretrin ke janin walaupun mekanisme transplasental
dari parasit ini masih belum diketahui.3
16
Abortus, kematian janin, bayi lahir mati dan prematuritas dilaporkan
terjadi pada malaria berat dan resiko ini meningkat sampai tujuh kali,
walaupun apa yang menyebabkan terjadinya kelainan tersebut diatas juga
masih belum diketahui. Malaria maternal dapat menyebabkan kematian janin
karena terganggunya transfer makanan secara transplasental, demam yang
tinggi (hiperpireksia) atau hipoksia karena anemia. Kemungkinan lain adalah
Tumor Necrosis Factor (TNF) yang dikeluarkan oleh makrofag bila di
aktivasi oleh antigen merupakan salah satu faktor yang dapat menimbulkan
berbagai kelainan pada malaria, antara lain demam, kematian janin dan
abortus.11,12
Umumnya infeksi pada plasenta lebih berat daripada darah tepi.
Kortmann (1972) melaporkan bahwa plasenta dapat mengandung banyak
eritrosit yang terinfeksi (sampai 65%), meskipun pada darah tepi tidak
ditemukan parasit. Hal ini mungkin terjadi karena plasenta merupakan tempat
parasit berkembang biak, seperti pada kapiler alat dalam lainnya.11,12,13
Pada semua daerah, malaria maternal dapat dihubungkan dengan
berkurangnya berat badan lahir, terutama pada kelahiran anak pertama. Hal
ini mungkin akibat gangguan pertumbuhan intra-uretrin, persalinan prematur
atau keduanya akibat berkurangnya transfer makanan dan oksigen dari ibu ke
janin. Namun patofisiologi pertumbuhan lambat intra-uretrin pada malaria
adalah multifaktor.11,13
Insidens malaria plasenta dipengaruhi oleh paritas ibu yaitu lebih
tinggi pada primipara (persalinan pertama) dan makin rendah sesuai dengan
peningkatan paritas ibu. Demikain pula berat badan lahir dipengaruhi oleh
paritas ibu, ini dapat diterangkan bahwa pada multigravida kekebalan pada
ibu telah dibentuk dan meningkat.5,13
G. IMUNITAS WANITA HAMIL YANG TERINFEKSI MALARIA
Konsentrasi eritrosit yang terinfeksi parasit banyak ditemukan di plasenta
sehingga diduga respon imun terhadap parasit di bagian tersebut mengalami
supresi. Hal tersebut berhubungan dengan supresi sistem imun baik humoral
17
maupun seluler selama kehamilan sehubungan dengan keberadaan fetus sebagai
"benda asing" di dalam tubuh ibu. Supresi sistem imun selama kehamilan
berhubungan dengan keadaan hormonal. Konsentrasi hormon progesteron yang
meningkat selama kehamilan berefek menghambat aktifasi limfosit T terhadap
stimulasi antigen. Selain itu efek imunosupresi kortisol juga berperan dalam
menghambat respon imun.6
H. HISTOPATOLOGI
Malaria pada kehamilan dipastikan dengan ditemukannya parasit malaria
di dalam:4
- Darah maternal
- Darah plasenta/melalui biopsi.
Pada wanita hamil yang terinfeksi malaria, eritrosit berparasit dijumpai di
plasenta sisi maternal dari sirkulasi tetapi tidak di sisi fetal, kecuali pada penyakit
plasenta. Pada infeksi aktif, plasenta terlihat hitam atau abu-abu dan sinusoid
padat dengan eritrosit terinfeksi. Secara histologis ditandai oleh sel eritrosit
berparasit dan pigmen malaria dalam ruang intervilli plasenta, monosit
mengandung pigmen, infiltrasi mononuklear, simpul sinsitial (syncitial knotting),
nekrosis fibrinoid, kerusakan trofoblas dan penebalan membrana basalis
trofoblas.6
Gambar 6. Histologi Plasenta Penderita Malaria yang Menunjukkan Bentuk Cincin-cincin yang Berimpah/Parasitemia Plasmodium falciparum (Diambil dari kepustakaan 12)
Prevalensi malaria plasenta lebih tinggi pada primigravida dibandingkan
multigravida. Penyebaran malaria ke janin diperkirakan dicegah karena adanya
18
adhesi par asit ke kondroitin sulfat A yang ada dalam plasenta. Oleh karena itu,
jumlah parasit dalam plasenta jumlahnya lebih besar ditemukan dibandingan
dalam darah perifer. Namun sawar plasenta tidak mampu mencegah transmisi
malaria sepenuhnya, terutama jika terdapat perlukaan plasenta yang dicetuskan
selama persalinan atau telah ada infeksi lain sebelumnya.12
Bila terjadi nekrosis sinsitiotrofoblas, kehilangan mikrovilli dan penebalan
membrana basalis trofoblas akan menyebabkan aliran darah ke janin berkurang
dan akan terjadi gangguan nutrisi pada janin. Lesi bermakna yang ditemukan
adalah penebalan membrana basalis trofoblas, pengurusan mikrovilli fokal
menahun. Bila villi plasenta dan sinus venosum mengalami kongesti dan terisi
eritrosit berparasit dan makrofag, maka aliran darah plasenta akan berkurang dan
ini dapat menyebabkan abortus, lahir prematur, lahir mati ataupun berat badan
lahir rendah.6
I. GAMBARAN KLINIS
Gejala utama infeksi malaria adalah demam yang diduga berhubungan
dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit/skizon) dan terbentuknya sitokin dan
atau toksin lainnya. Pada daerah hiperendemik sering ditemukan penderita dengan
parasitemia tanpa gejala demam. Gambaran karakteristik dari malaria ialah
demam periodik, anemi dan splenomegali. Sering terdapat gejala prodromal
seperti malaise, sakit kepala, nyeri pada tulang/otot, anoreksi dan diare ringan.
Namun sebenarnya efek klinik malaria pada ibu hamil lebih tergantung pada
tingkat kekebalan ibu hamil terhadap penyakit itu sedangkan kekebalan terhadap
malaria lebih banyak ditentukan dari tingkat transmisi malaria tempat wanita
hamil tinggal/berasal, yang dibagi menjadi 2 golongan besar:6
1. Stable transmission/transmisi stabil, atau endemik (contoh: Afrika Sub-
Sahara). Orang-orang di daerah ini terus-menerus terpapar malaria karena
sering menerima gigitan nyamuk infektif setiap bulannya. Kekebalan terhadap
malaria terbentuk secara signifikan.
2. Unstable transmission/transmisi tidak stabil, epidemik atau non-endemik
(contoh: Asia Tenggara dan Amerika Selatan). Orang-orang di daerah ini
19
jarang terpapar malaria dan hanya menerima rata-rata < 1 gigitan nyamuk
infektif/tahun.
Wanita hamil (semi-imun) di daerah transmisi stabil/endemik tinggi akan
mengalami peningkatan parasite rate (pada primigravida di Afrika parasite rate
pada wanita hamil meningkat 30—40% dibandingkan wanita tidak hamil),
peningkatan kepadatan (densitas) parasitemi perifer, serta menyebabkan efek
klinis lebih sedikit, kecuali efek anemi maternal sebagai komplikasi utama yang
sering terjadi pada primigravida. Anemia tersebut dapat memburuk sehingga
menyebabkan akibat serius bagi ibu dan janin.6
Sebaliknya di daerah tidak stabil/non-endemik/endemik rendah yang
sebagian besar populasinya merupakan orang-orang non-imun terhadap malaria,
kehamilan akan meningkatkan risiko penyakit maternal berat, kematian janin,
kelahiran prematur dan kematian perinatal. Ibu hamil yang menderita malaria
berat di daerah ini memiliki risiko fatal lebih dari 10 kali dibandingkan ibu tidak
hamil yang menderita malaria berat di daerah yang sama.6
J. DIAGNOSIS MALARIA PADA KEHAMILAN
Gambaran klinik malaria pada wanita non-imun (di daerah non-endemik)
bervariasi dari Malaria ringan tanpa komplikasi (uncomplicated malaria) dengan
demam tinggi, sampai Malaria berat (complicated malaria) dengan risiko tinggi
pada ibu dan janin (maternal mortality rate 20-50 % dan sering fatal bagi janin).
Sedangkan gambaran klinik malaria pada wanita di daerah endemik sering tidak
jelas, mereka biasanya memiliki kekebalan yang semi-imun, sehingga tidak
menimbulkan gejala, misal demam dan tidak dapat didiagnosis klinik.6
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis
1. Malaria klinis ringan/tanpa komplikasi
Pada anamnesis:1,4
20
- Harus dicurigai malaria pada seseorang yang berasal dari daerah endemis
malaria dengan demam akut dalam segala bentuk, dengan/tanpa gejala-
gejala lain.
- Adanya riwayat perjalanan ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu
terakhir.
- Riwayat tinggal di daerah malaria .
- Riwayat pernah mendapat pengobatan malaria.
Pada pemeriksaan fisik:6
- Suhu > 37,5oC
- Dapat ditemukan pembesaran limpa
- Dapat ditemukan anemi
- Gejala klasik malaria khas terdiri dari 3 stadium yang berurutan, yaitu
Obat anti malaria pilihan untuk malaria berat adalah:14
Lini pertama : artemisisn parenteral (+ amidokuin + primakuin)
Lini kedua : kina parenteral ( + primakuin + doksisiklin/tetrasiklin)
Lini Pertama15
29
a) Artesunat injeksi untuk penggunanan di rumah sakit atau puskesmas
perawatan. Sediaan 1 ampul berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik dalam
0,6 ml natrium bikarbonat 5% diencerkan dalam 3-5 ml dextrose 5%.
Pemberian secara bolus intravena selama 2 menit. Loading dose 2,4 mg/kgBB
I.V setiap hari sampai hari ke 7. Bila penderita sudah dapat minum obat
diganti dengan artesunat oral.
b) Artemeter untuk penggunaan lapangan atau puskesmas.
Sediaan : 1 ampul berisi 80 mg artemeter. Pemberian secara
intramuskularselama 5 hari. Dosis dewasa 160 mg (2ampul) I.M pada hari ke-
1 diikuti 80 mg (1 ampul) I.M pada hari ke-2 sampai ke-5.
Lini Kedua15
a) Kuinin (Kina) per infus (drip) : kina 25% dosis 10 mg/kgBB atau 1 ampul
(2ml =500 mg) dilarutkan dalam 500 ml dextrose dalam NaCL dalam 8 jam,
diulang setiap 8 jam dengan dosis yang sama samapi penderita bisa minum
obat atau dengan dosis yang sama diberikan selama 4 jam kemudian tanpa
obat selam 4 jam. Demikian 3 kali dalam 24 jam, sampai penderita dapat
minum obat.
b) Obat kina maksimum diberikan per infus selama 3 hari. Kalau belum bisa
minum dilanjutkan personde (NGT) sampai 7 hari. Dosis maksimum per hari
2.000 mg. Bila sudah dapat minum dilanjutkan dengan kina tablet dengan
dosis 10 mg/kgBB/kali, 3 kali sehari.
3. Penanganan Komplikasi Malaria
a) Edem paru akut1,15
Pemberian cairan yang dimonitor dengan ketat; tidur dengan posisi
setengah duduk, pemberian oksigen, diuretik dan pemasangan ventilator
bila diperlukan.
b) Hipoglikemia1,15
Dekstrosa 25-50%, 50-100 cc i.v., dilanjutkan infus dekstrosa 10%. Bila
sebabnya adalah kelebihan cairan, dapat diberikan glukagon 0,5-l mg
30
intramuskuler. Glukosa darah harus dimonitor setiap 4-6 jam untuk
mencegah rekurensi hipoglikemia.
c) Anemia1,15
Harus di berikan transfusi bila kadar hemoglobin <5 g%. Anemia yang
signifikan (Hb <7-8gr%) harus ditangani dengan transfusi darah.
Sebaiknya diberikan packed red cells daripada whole blood untuk
mengurangi tambahan volume intravaskuler.
d) Gagal Ginjal1,15
Gagal ginjal dapat terjadi pre prenal karena dehidrasi yang tidak terdeteksi
atau renal karena parasitemia berat. Penanganannya meliputi pemberian
cairan yang seksama, diuretik dan dialisa bila diperlukan.
e) Syok septikemia1,15
Infeksi bakterial sekunder seperti infeksi saluran kemih, pneumonia dll,
sering menyertai kehamilan dengan malaria. Sebagian dari pasien-pasien
tersebut dapat mengalami syok septikemia, yang disebut ’algid malaria’.
Penanganannya adalah dengan pemberian cephalosporin generasi ketiga,
pemberian cairan, monitoring tanda-tanda vital dan intake-output.
f) Transfusi ganti1,15
Transfusi ganti diindikasikan pada kasus malaria falciparum berat untuk
menurunkan jumlah parasit. Darah pasien dikeluarkan dan diganti dengan
packed sel. Tindakan ini terutama bermanfaat pada kasus parasitemia
yang sangat berat (membantu membersihkan) dan impending odema paru
(membantu menurunkan jumlah cairan).
4. Penanganan saat persalinan
Anemia, hipoglikemia, edema paru dan infeksi sekunder akibat
malaria pada kehamilan aterm dapat menimbulkan masalah baik bagi ibu
maupun janin. Malaria falciparum berat pada kehamilan aterm menimbulkan
risiko mortalitas yang tinggi. Distres maternal dan fetal dapat terjadi tanpa
terdeteksi. Oleh karena itu perlu dilakukan monitoring yang baik, bahkan
31
untuk wanita hamil dengan malaria berat sebaiknya dirawat di unit perawatan
intensif. 1,15
Malaria falciparum merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan
persalinan prematur. Frekuensi dan intensitas kontraksi tampaknya
berhubungan dengan tingginya demam. Gawat janin sering terjadi dan
seringkali tidak terdeteksi. Oleh karena itu perlu dilakukan monitoring
terhadap kontraksi uterus dan denyut jantung janin untuk menilai adanya
ancaman persalinan prematur dan takikardia, serta bradikardia atau deselerasi
lambat pada janin yang berhubungan dengan kontraksi uterus karena hal ini
menunjukkan adanya gawat janin. Harus diupayakan segala cara untuk
menurunkan suhu tubuh dengancepat, baik dengan kompres, pemberian
antipiretika seperti parasetamol, dll. 1,14
Pemberian cairan denagn seksama juga merupakan hal penting. Hal
ini disebabkan baik dehidrasi maupun overhidrasi harus dicegah karena kedua
keadaan tadi dapat membahayakan baik bagi ibu maupun janin. Pada kasus
parasitemia berat, harus dipertimbangkan tindakan transfusi ganti. 1,15
Bila diperlukan, dapat dipertimbangkan untuk melakukan induksi
persalinan. Kala II harus dipercepat dengan persalinan buatan bila terdapat
indikasi pada ibu atau janin. Seksio sesarea ditentukan berdasarkan indikasi
obstetrik. 1,15
32
REFERENSI
1. Sulaeman J, Pribadi A. Demam Dalam Kehamilan dan Persalinan: Malaria Dalam Kehamilan. Dalam: Ilmu Kandungan. Edisi IV. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo; 2012. p. 634-642.
2. Bruce LJ, Chwatt. Malaria and pregnancy. England: British Medical Journal; 1983. Volume 286. p.1457-458.
3. Chahaya I. Pengaruh Malaria Selama Kehamilan. Available from www.Usudigitallibrary.pdf. Last update in 2003. Accesed on 16 March, 2013.
4. Harijanto, N Paul. Malaria. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta: 2007. p. 1732-44.
5. Rijken MJ Rijken JA Papageorghiu AT etc. Malaria in pregnancy: the difficulities in measuring birthweight. England: BJOG An International Journal of Obstetric and Gynecology; 2011. p.671-77.
6. Suparman E., Suryawan A. Malaria pada Kehamilan. [online]. 2004 [Cited 2011 December 1]. Available from: http :// www.majour.maranatha.edu/index.php / pdf . Accesed on April12, 2013.
7. Wolf JE. Treatment and Prevention of Malaria : An Update . [online]. 2002 [Cited 2012 November 20]. Available from: http://www. turner - white.com /pdf . Accesed on March 23, 2013
8. Knirsch DGH. The Malaria. In: Parasitic Disease. 5th Ed. USA: Apple Trees Productions L.L.C.NY; 2007. p:50—68.
9. Perez EV, Jorge. Malaria . [online]. 2012 [Cited 2012 November 20]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/221134-overview. Accesed on March 23, 2013.
10. Marwiyah T. Kehamilan Patologi. Available from: http://dosenkebidanan.blogspot.com. Last update on November 26, 2012. Accesed on April 18, 2013.
11. Ukaga CN, Nowke BEB, et al. Placental malaria in Owerri, Imo State, south-eastern Nigeria. [online]. 2007 [Cited 2012 November 20]. Available from: http://www.bioline.org.br. Accesed on March 23, 2013.
12. Krishnan S, Cheripalli P, Tangella K. Placental Malaria . [online]. 2009 [Cited 2012 November 20]. Available from: http:// www.turner-white.com . Accesed on March 23, 2013.
13.Bardaji A, Sigauque B, Sanz S, et al. Impact of Malaria at the End of Pregnancy on Infant Mortality and Morbidity. USA Journal of Infectious Disease; 2011. p.691-99. Available from: majour.maranatha.edu/index.php/jurnal.../pdf . Accesed on March 23, 2013.