Makra Zita SZIE ÁOTK Nagyállat Klinika [email protected] · 1 Kólika diagnosztika Makra Zita SZIE ÁOTK Nagyállat Klinika [email protected]

1

Kólika diagnosztika

Makra ZitaSZIE ÁOTK Nagyállat Klinika

[email protected]

2

Kólika = hasi fájdalomKólika = hasi fájdalomIleusIleus: emésztőcső elzáródás és a : emésztőcső elzáródás és a perisztaltika ideiglenes zavaraperisztaltika ideiglenes zavaraAborálisAborális továbbítás továbbítás →→stasisstasis++ gázosodásgázosodásTeljes / részlegesTeljes / részlegesGyors és helyes diagnózisGyors és helyes diagnózisÁltalános csoportosítás: mechanikus vagy Általános csoportosítás: mechanikus vagy funkcionális elzáródásfunkcionális elzáródás

3

Ileus fajtái (Gerber & Huskamp)

I. Mehanikai rendellenességek1. Lumenen belül

-impaction-eltömődés-obturation-elzáródás-stenosis-szűkület-occlusion-elzáródás-invagináció-betüremkedés

∗vékonybél∗ileum a caecum-ba∗caecum a caecum-ba∗caecum a colon-ba

4

Gerber és Huskamp félecsoportosítás

•• 2. Lumenen kívüli rendellenesség/ok2. Lumenen kívüli rendellenesség/ok2.1 2.1 incarceratioincarceratio--lefűződéslefűződés

2.1.12.1.1. . WinslowWinslow--lyuklyuk sérvsérv--HFOHFO2.1.2. 2.1.2. inguinalinguinal herniahernia--lágyéksérvlágyéksérv2.1.32.1.3. rekeszsérv. rekeszsérv2.1.4. lép2.1.4. lép--vese szalag ok. lefűződésvese szalag ok. lefűződés2.1.5. bélfodor szakadás2.1.5. bélfodor szakadás

5

Gerber és Huskamp félecsoportosítás

• II. Dinamikus okok1.Paralitikus ileus:

1.1. primer: fűbetegség-grass sickness1.2. szekunder: postoperatív, peritonitis,

mechanikai ileus2.(Spasmodikus kólika):

2.1. verseny után vagy izgatottság2.2. enteritis, paraziták, homokos

takarmány

6

Mechanikai / fizikai elzáródásMechanikai / fizikai elzáródás

-- Vérér elzáródás nélkül (Vérér elzáródás nélkül (nonstrangulatingnonstrangulating)) ––bélfodor erei épek, de a bél bélfodor erei épek, de a bél lumenlumeneeelzáródottelzáródott

-- intraluminintraluminálisális elzáródás / képletelzáródás / képlet-- intramurintramurálisális megvastagodás v. megvastagodás v. extramurextramurálisális kompressziókompresszió

-- Vérér elzáródásos (Vérér elzáródásos (strangulatingstrangulating)) –– lumlumen en ++ mesenterimesenteriáálislis vvéérréér r elzáródáselzáródás((incarceratioincarceratio, , bélbetüremkedésbélbetüremkedés, , csavarcsavar>>180180°°))

7

Funkcionális elzáródásFunkcionális elzáródás

Dinamikus / paralitikus Dinamikus / paralitikus ileusileus-- proximalproximal enteritisenteritis, , colitiscolitis-- növényi mérgezés (atropin), növényi mérgezés (atropin), postoppostop. .

paralitikus paralitikus ileusileus

8

MechanizmusMechanizmus

ElzáródásElzáródás →→ meggátolja az meggátolja az aboraborálisálismozgástmozgást, , gázos gázos -- kitelt belekkitelt belek, , vénás vénás visszaáramlásvisszaáramlás↓↓, , erezetesen belerezetesen belöövelltvellt--ööddéémmáás nys nyáálkahlkaháártya,rtya,>24 >24 óórara: : irreverirreverzibilis bélfalzibilis bélfal ischemiaischemia

9

SStrangultranguláácicióóss obstruobstrukcikcióónnááll: : gyorsgyors szszöövetiveti hypoxemiahypoxemia (4(4--6h)6h),,ischemiaischemia, , necrosisnecrosis ((repedésrepedés)), , ááteresztteresztőő bbéélfallfal,,endotoxemiaendotoxemia, , hypovolemiahypovolemia

10

Hogy szerezzünk gyors éspontos diagnózist?

1. Kórelőzmény2. Klinikai megfigyelés, a fájdalom tünetei3. Fizikális vizsgálat4. Gyomor szondázás5. Rektális vizsgálat6. Abdominocentesis7. Ultrahang vizsgálat

A sorrend változhat, ha szükséges.

11

Diagnózis1. Kórelőzmény

– Management- takarmány változtatás- vízmegvonás- edzettségi szint- istállózási változások, tartási körülmények- fogászat- vemhesség- egyéb

12

KórelőzményFeltételezett diagnózis• Fiatal versenyló végtagsérülés – bélsárrekedés• Ivar: mén – lágyéksérv

kanca – méh/pf betegség• Kor: csikó – meconium, NMS, öröklött problémák

idős, elhízott ló – lipomaidős – fog probléma

• Fajta: shetland pony: szűkremese obstructio,telivér, ügető: lágyéksérv

13

KórelőzményFeltételezett diagnózis• Földrajzi előfordulás

egységesnek látszik, de pl. Németo-banileum obstip. gyakoribb, mint máshol a világon

• Nemrég ellett kanca – tágremese csavar• Felnőtt lóban visszatérő kólika – enterolith

(arab, QH)• Karórágó – HFO• Féreghajtott csikó – ascaris eltömődés

14

1. Kórelőzmény

• Korábbi kezelések- köze lehet a mostani kólikához-

féreghajtás, NSAID-gyomorfekély- visszatérő kólika: -korábbi hasűri műtét?(adhéziók) -bélkövek

-homokkólika-lineáris idegentest

15

2. Klinikai megfigyelés, a hasi fájdalom tünetei

A kólikás nyugtalanság mértéke:

nyugtalanság, izzadás, kapar, hempereg, furcsa testtartás, horpaszt nézi, has felé rúg (apatikus-indolens)

Tachycardia, hypertenzió, dyspnoe, mydriasis, étvágytalanság, izomremegés, shock (fájdalom, hypovolemia, endotoxemia)

16

Klinikai megfigyelés

• Nyugtalanság mértékesúlyos, időtartam, csillapíthatóság

• Enyhe / közepes / erős nem reagál a fájdalomcsillapítókra (>műtét)

17

A kólika foka

• 1. enyhe diszkomfort (gyomorfekély)• 2. felkel-lefekszik, nézi a hasát

(bélsárrekedés-obstipatio)• 3. izzad, hempereg (LDD)• 4. súlyos nyugtalanság, a ló nem

befolyásolható (torsio coli)• 5. apátia (HFO indolens fázis)

18

3. Fizikális vizsgálat(Fontos tudni a (Fontos tudni a normnorm. . klinklin. alapértékeket!). alapértékeket!)

SzívSzív-- és érrendszer+GI traktus ellenőrzése!!!és érrendszer+GI traktus ellenőrzése!!!

-T: 37,5-38,5°C (↔,↑peritonitis, enteritis; ↓ súlyosshock)

--PP: 28: 28--42 /42 /percperc, pul, pulzus minőségezus minősége--LL: 14: 14--18/18/percperc-- BőrturgorBőrturgor, , nyálkahártyanyálkahártya, , KUTIKUTI: 1: 1--2 sec2 sec

vénás újratelődésvénás újratelődés-- Has alakjaHas alakja ((kiteltkitelt))-- Hasi hallgatózás Hasi hallgatózás ++ kopogtatáskopogtatás-- ScrotumScrotum ellenőrzése ménekbenellenőrzése ménekben!!

19

20

HtHt: 32: 32--42 % (42 % (↑↑ lléép p öösszehsszehúúzzóóddáás, s, dehydratiodehydratio))

TPP: 6.0 TPP: 6.0 –– 7.5 g/dl (7.5 g/dl (↑↑ , , ↓↓ fehfeh. veszt. vesztéés a bs a béél lumenbe l lumenbe vagyvagy a hasa hasüüregbe) regbe)

Vérgáz elemzés: Vérgáz elemzés: art.!art.!pH:pH: 7.35 7.35 -- 7.45 (7.45 (acidemiaacidemia))PaOPaO22 ((HgmmHgmm): 90 ): 90 -- 115115PaCOPaCO22 ((HgmmHgmm): 36 ): 36 –– 40 (40 (hypercapniahypercapnia))HCOHCO33 ((mEqmEq/l) : 22 /l) : 22 –– 28 (bázis deficit) 28 (bázis deficit) BaseBase excessexcess: : --1.7 1.7 -- +3.9+3.9

Elektrolit meghatározásElektrolit meghatározás

21

Kórlefolyás

• ELSŐSEGÉLY – legalább a klin. alapértékek

• Ht, TPP – hidraltsági állapot↓TPP és ↑Ht – fehérje vesztés, dehyd, rossz prognozis

• Electolyt szintek, vérgáz – folyadékterápia• WBC ↓: colitis, bélcső repedés• CK: vesebetegség, dehydr.• GGT: májbetegség, colon helyzetváltozás

22

4. Gyomor szondázás

Minden lovat!!

-gyomortart. leeresztése↔1. / 2. megterhelés- Folyadékkal kimosni – kiüríteni a gyomrot-ha vékonybél elzáródás vagy enteritis feltételezhető(10-20 l reflux)- a szonda bennhagyható,hogy megelőzzük a gyomorrepedést! (anesthesia!)

23

5. Rektális vizsgálat

Általános tudnivalókMindig el kell végezni (poni, csikó UH!)Paracentesis előttLelet=sebészi indikáció lehet

TechnikaSedativum+spasmolytikum iv.Pipa, kaloda, elővigyázatosság!SikosításNyálkahártya: sérülés, vérMinél mélyebben vizsgálni/tapintani

24

5. Rektális vizsgálat

Szisztematikus áttapintás!

Tapintható intraabdominalis képletek:

-lép hátulsó széle-lép-vese szalag-bal vese hátulsó pólusa-bélfodri gyökér-vakbél ventralis tenia-vakbél feje-szülremese, benne bélsárgolyók-flexura pelvina-vizsgálni: belső lágyékgyűrű, húgyhólyag, méh-pf.

25

Kóros rektális leletek:-kitágult vékonybél, vakbél, tág-, szűkremese

-jelentős bélfal / bélfodor ödema

-bél helyzetváltozás, malpozíció

-sérv

-eltömődés (homok)

-invagináció

-intraabdominális térfoglaló képlet (tályog/hematoma/tumor)

-bélkő

-bélfodri csavar, urogenitális rendellenesség

-szabad hasi gáz / tartalom (bélcső repedése)

26

6. AbdominocentesisNagyon informatív18G, 7,5 cm, Heparinos csőbe – TP

EDTA – citológia, sejtszámVESZÉLY: Bélszúrás, amniocentesis

– UH segít, rúgás!

27

6. Abdominocentesis

• Tiszta-átlátszó, halványsárga• Normális: FVS < 3000-5000/µl

TP< 2,5 g/dl• Bacteriumok jelenléte• Laparotomia, herélés, laparoscopia: ↑ TP, FVS

28

6. Abdominocentesis

Strangulációs ileus↓ vértérfogat:- ↓perif. perfusio, P↑, Ht↑, nyálkahártyaShock: inadekvát szöveti oxygenizációRossz perifériás szöveti perfúzió+anaerob metabolizmus⇒Laktát↑Laktát: endotoxemiás mitochondriális hypoxiát jelezA lovak érzékenyek az endotoxinokra (sok receptoruk van a FVS-ken)Preop. Laktát mérés!:

- milyen érzékeny az endotoxinokra- mennyire hypoxiás= perfusio megítélése

Vér laktát<2mmol/lHasűri laktát > 5-6 mmol/l⇒strang. Ileus (torsio coli)Hasűri>vér laktát⇒strang. Ileus, prognózis

29

6. Abdominocentesis

Vörhenyes hasűri folyadék⇒bélfal necrosis=99% műtétHb↑- Strangulációs ileus

Hypocalcemia a vérbenCa2+↓ a kólikás lovakbanEndotoxemia⇒PTH a szérumban⇒ Ca2+↓Intracellularis Ca túltöltés⇒gyulladásos enzimek aktiválódnakHypocalcemia: a betegség súlyosságával korrelál (sejt sérülés!), prognózisHR- n. phrenicus átvezetődés-szívdobbanás a hasfalon

30

7. Ultrahang

• Elterjedt • Alkohollal lefújni a bőrt• A rekeszvonaltól a ventr. hasi középvonalig• 2-3,5 MHz• Gyomor kitágulása (folyadék, carcinoma), 8-15

bk• Vékonybél: mozgások, bélfal vastagság

<3mm,(>5mm-incarc) kitágult >5cm• Invagináció, lágyéksérv• Vakbél betegségei• Colon: <5mm (>9mm–torsio)

31

7. Ultrahang

• Hasűri folyadék, képlet• Csikó: rektális vizsg. helyett• Rektum szakadásnál• Postop: peristaltikát ell.• Bélfal vastagság (hypertrofia-ödema)• Béltartalom (gáz, folyadék, homok)• Incarceratio (ödema+folyadék a lumenben)• Invaginatio (kakaóscsiga rajzolat)

32

7. Röntgen

• Bélkövek (UH) • Homok felhalmozódás – ventrális has• Rekeszsérv• CSIKÓ, kicsi ló: natív/kontraszt (30%

BaSO4 per os v. rektálisan)- meconium, segmental atresiadiagnosztikája

33

Mit kell csinálni?

FájdalomcsillapításKeringési + metabolikus állapot stabilizálásaEndotoxemia káros hatásainak minimalizálásaÉp és működő bélcsatorna visszaállítása:

fájdalomcsilapításfolyadékterápia+keringés támogatásagyomor, vakbél, remese dekompressziójahashajtókantiendotoxin terápiaterápia az ischemia-reperfusio sérülés ellenantimicrobiális terápiatáplálássebészi beavatkozás

34

Diagnózis:

Azonnali sebészi ellátás vagy euthanasia

Konzervatív gyógykezelés további megfigyeléssel,lehetséges műtét

Konzervatív gyógykezelés

A rendelkezésre álló információk alapján kell dönteni!

35

Laparotomia indikációi lovakban:

-állandó v. visszatérő nem meghatározott hasi fájdalom-fájdalomcsillapítás hatástalan-P↑-progresszív hasi meteorismus-bélhangok hiánya-nagy mennyiségű reflux-kóros rektális lelet-vörhenyes hasűri folyadék+ ↑TP , sejtszám↑

Korai műtét, még ha nem is szükséges, kevésbé káros akólikás lónak, mint a késői műtét, amikor a bélcsőrepedésmár bekövetkezett!

36

A műtét indikációi

- UH-al kitágult ödémás vékonybelek, nincs motilitás

- Rtg-vel enterolith a bélben

- Általános állapot romlása a konzervatív kezelés ellenére (IV folyadékterápia, shockkezelés)

37

Kiegészítő vizsgálatok

• Endoscopia (nyelőcső, gyomor, duodenum, rektum, szűkremese vége) (3m)

• Laparoscopia: heveny v. idült esetek - ellés után, hasi trauma, lép betegség, adheziók, tágremese helyzetváltozás, hasi szerv repedés, hasűri daganat

38

Jelen Állapot• Keringés: konzervatív / sebészi

• Pulzus <80/perc <100/perc• Nyálkahártya rózsaszín – piros livid - cyanotikus• Testfelület OK hűvös • Ht - TPP < 50 ; 6-7.5 g/dl >50 ; >7.5g/dl

• Emésztőcső• Hasfal nem feszes +; ++; +++• Perisztaltika OK, hyperaktív ∅• Rektális vizsg. Normális kóros• Gyomorszondázás nincs reflux reflux• Abdominocentesis tiszta, átlátszó, zavaros, vörös• Uh normális kóros

• Fájdalom, bélsár, izzadás

39

Nem emésztőszervi problémák kólikás tünetekkel• Cardiovascular (a. iliaca thrombus,

pericarditis)• légzőszervi (pleuritis, pleuropneumonia)• hasüreg (tumor, abscess, peritonitis,

haematoma)• máj (cholelithiasis, cholangiohepatitis)• lép (abscess, splenomegalia)• húgyszervek (húgykő, pyelonephritis,

cystitis, repedt húgyhólyag)

40

Alapfelszerelés a kólikás ló ellátásához a praxisban• stetoscope• pipa• szonda• rektális kesztyű, gél• Ht centrifuga, refractometer• vakbél szúrcsap, iv. catether• gyógyszerek

41

Transabdominális vakbélfej szúrcsapolásaseptic sebészi előkészítés, ab,trokár mandrinnal

Tágremese transzrektális dekompressziója

42

Fájdalomcsillapítás

• Elfedheti a kólikás tüneteket!• Flunixine-meglumine (0,5-1 mg/kg) –

endotoxemia! (elfedi a tüneteket!)• Xylazin (0,2-0,5 mg/kg) jó analgezia, rövid

ideig• Butorphanol tartrate (0,02 mg/kg IV)• Detomidine: hosszabb hatás

43

Gyógykezelés•• 1. 1. AnalgetikumokAnalgetikumok::

-- gázleeresztés gázleeresztés -- gyomorszonda, gyomorszonda, -- vakbél/colon szúrásvakbél/colon szúrás

-- alfa2alfa2--agonista (agonista (detomidindetomidin, , xylazinxylazin))-- opioidopioid ((butorphanolbutorphanol))-- NovaminoNovamino –– SulfonSulfon: : VetalginVetalgin, , NovalginNovalgin-- MetamizolMetamizol--NaNa: : BuscopanBuscopan, , ChosalganChosalgan-- FlunixinFlunixin megluminmeglumin: : FinadyneFinadyne

44

Gyógykezelés•• 2. Nyugtatók:2. Nyugtatók: XylazinXylazin, , DetomidinDetomidin csökkenti a csökkenti a propulzív

motilitást a vakbélben, colonban

•• 3. Folyadékterápia:3. Folyadékterápia:-- hypovolhypovol. mérséklése:. mérséklése:KrisztalloidKrisztalloid: 20: 20--40 ml / kg / h ~1040 ml / kg / h ~10--20 l/h20 l/h

hypertoniáshypertoniás sóoldat 4ml/kg=2 lsóoldat 4ml/kg=2 lKolloid: mélyhűtött plazma, HES 10ml/kg, Kolloid: mélyhűtött plazma, HES 10ml/kg, DextranDextran infinf..

•• 4. 4. AntiendotoxinokAntiendotoxinok::FagyasztottFagyasztott plazma, plazma, flunixinflunixin, OTC, , OTC, doxycyclindoxycyclin,,aktívszénaktívszén, paraffin olaj, paraffin olaj

•• 5. 5. LaxánsokLaxánsokparaffin, lenmag paraffin, lenmag

45

Gyógykezelés•• 6. 6. IschemiaIschemia--reperfuziósreperfuziós sérülés kezelésesérülés kezelése

endotoxinok felszívódása az ischaemiás nyh-n keresztül, flunixin gátolja a nyh. regenerációt, syst. lidocaingyulladáscsökkentő hatása van, elősegíti a nyh. gyógyulását

•• 7. 7. CholinergCholinerg stimulusstimulus::-- cisapridecisapride ((PropulsidePropulside) 0,1mg/kg ) 0,1mg/kg –– vékonyvékony--

vastagbélben vastagbélben propulzívpropulzív hatáshatás-- metoclopramidemetoclopramide ((CerucalCerucal))-- pilocarpinpilocarpin hydrochloridhydrochlorid--atropinatropin mérgezésbenmérgezésben-- neostigmineneostigmine: stimulálja a tágremesét, növeli a : stimulálja a tágremesét, növeli a vékonybél szekréciót (vékonybél szekréciót (KonstigminKonstigmin))

•• 9. Kólika műtét9. Kólika műtét

46

Irodalom

• Auer & Stick: Equine Surgery 3rd edition• Orsini and Drivers: Manual of equine

emergencyes• www.glasshorse.com

47

Köszönöm a figyelmet!