Karsinoma Tiroid pada Laki-laki 60 TahunKarinda Lado
102012434Kelompok C5Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida
WacanaJl. Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk-Jakarta Barat 11510No.
Telp (021) 5694-2061PENDAHULUANLatar BelakangKelenjar tiroid, yang
terletak tepat di bawah laring sebelah kanan dan kiri depan trakea.
Sekresi tiroid terutama diatur hormone perangsang tiroid yang
disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior berupa tiroksin (T4),
triiodotironin (T3), yang mempunyai efek pada kecepatan metabolism
tubuh. Kelenjar ini juga mensekresi kalsitonin, suatu hormone
penting untuk metabolism kalsium.Nodul hiperteroid dibedakan atas
struma multinoduler toksik dan struma uninoduler toksik atau nodul
toksik. Struma multinoduler toksik disebut juga sebagai sindrom
Marine-Lenhart dan struma uninoduler toksik disebut juga adenoma
toksik atau penyakit plummer. Kemungkinan keganasan pada nodul yang
hipertiorid sekitar 2%.1 Rumusan MasalahLaki-laki 60 tahun dengan
keluhan terdapat benjolan di leher bagian depan yang kian hari
makin membesar, sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengeluh menjadi
sulit menelan dan tidak bisa bernapas dengan lapang. Pasien juga
mengeluh suaranya menjadi serak dan berat badannya
menurun.TujuanMakalah ini bertujuan untuk membahas etiologi,
diagnosis, gejala serta penatalaksanaan karsinoma
tiroidPEMBAHASANAnamnesis1,2Sebagian besar keganasan tiroid tidak
memberikan gejala yang berat, kecuali keganasan jenis aplastik yang
sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Sebagian kecil
pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar, mengeluh
adanya gejala penekanan pada esophagus dan trakea. Biasanya nodul
tiroid tidak disertai rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan ke
dalam nodul atau bila kelainannya tiroiditis akut/sub akut. Keluhan
lain pada keganasan mungkin ada ialah suara serak.Dalam hal ini
riwayat kesehatan, banyak faktor yang perlu ditanyakan, apakah kea
rah ganas atau tidak. Seperti misalnya usia pasien saat pertama
kali nodul tiroid ditemukan, riwayat radisi pengion saat usia
anak-anak, jenis kelamin pria, meskipun prevalensi nodul tiroid
lebih rendah, tetapi kecenderungannya menjadi ganas lebih tinggi
dibandingkan pada wanita. Respons terhadap pengobatan dengan
hormone tiorid juga dapat digunakan sebagai petunjuk dalam evaluasi
nodul tiroid. Riwayat karsinoma tiroid medulare dalam keluarga ,
penting untuk evaluasi nodul tiroid kea rah ganas atau jinak.1.
Riwayat penyakit sekarang Hal ini meliputi keluhan utama dan
anamnesis lanjutan. Keluhan utama adalah keluhan yang membuat
seseorang datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk mencari
pertolongan, misalnya pada skenario 7 keluhan utamanya ialah
seorang pria 60 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan
dileher bagian depan yang kian hari makin membesar. Keluhan utama
ini sebaiknya tidak lebih dari satu keluhan. Lokasi (dimana ?
menyebar atau tidak ?) Onset / awitan dan kronologis (kapan
terjadinya? Berapa lama?) Perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya
sakit atau sudah berlangsung berapa lama? Apakah keluhan itu timbul
mendadak atau perlahan-lahan, hilang timbul atau menetap.? Apakah
ada waktu-waktu tertentu keluhan timbul? Kuantitas keluhan (ringan
atau berat, seberapa sering terjadi ?) Ditanyakan seberapa berat
rasa sakit yang dirasakan penderita. Hal ini tergantung dari
penyebab penyakitnya, tetapi sangat subjektif, karena dipengaruhi
antara lain kepekaan seorang penderita terhadap rasa sakit, status
emosi dan kepedulian terhadap penyakitnya. Dapat ditanyakan apakah
sakitnya ringan, sedang atau berat. Apakah sakitnya mengganggu
kegiatan sehari-hari, pekerjaan penderita atau aktifitas fisik
lainnya. Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?) \Bagaimana rasa
sakit yang dialami penderita harus ditanyakan, misalnya rasa sakit
yang tajam (jelas) seperti rasa panas, terbakar, pedih, diiris,
tertusuk, menunjukkan inflamasi organ. Faktor-faktor yang
memperberat keluhan.Ditanyakan adakah faktor-faktor yang
memperberat sakit, seperti aktifitas makan, menelan, bernafas, atau
aktivitas fisik lainnya. Keluhan penyerta Perlu ditanyakan
keluhankeluhan lain yang timbul menyertai dan faktor pencetusnya,
misalnya bila penderita mengeluh nyeri ulu hati, yang perlu
ditanyakan lebih lanjut adalah : adakah nyeri tekan pada daerah
benjolan?- Adakah demam, batuk, suara serak, sulit menelan, sesak
nafas, nyeri dada, berdebar-debar, keringat dingin atau badan lemas
? - Adakah penurunan berat badan ?
Riwayat pengobatanApakah sudah pernah berobat dan mengkonsumsi
obat, jamu, dll? Apabila telah mengkonsumsi obat, tanyakan obat apa
dan bagaimana hasilnya? Apakah membaik atau memburuk.
2. Riwayat Penyakit Dahulu Ditanyakan adakah penderita pernah
sakit serupa sebelumnya, bila dan kapan terjadinya.
3. Riwayat pribadi, sosial dan ekonomi Menanyakan seputar
kebiasaan hidupnya meliputi apakah makan yodium dan cukup gizi,
tanyakan juga mengenai konsumsi obat-obatan, kebiasaan merokok,
minum alkohol dan kebersihan dirinya. Menyakan seputar tempat
tinggalnya apakah memang lingkungannya kotor, padat, atau bersih.
Kemudian tanyakan kembali apakah ditempat ia bekerja pasien
mendapatkan asuransi dan pembayaran pengobatan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga Anamnesis ini digunakan untuk
mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak keluarga
(diabetes mellitus, hipertensi, tumor atau keganasan (contohnya
tumor otak atau kanker tulang dll) atau riwayat penyakit yang
menular.
Pemeriksaan Fisik3 Pemeriksaan leher Inspeksi pada leher untuk
melihat adanya asimetri, denyutan abnormal, tumor, keterbatasan
gerakan dalam range of motion (ROM) maupun pembesaran kelenjar
limfe dan tiroid. Pemeriksaan palpasi leher dilakukan pada tulang
rawan tiroid, kelenjar tiroid, muskulus sternokleidomastoideus,
pembuluh karotis dan kelenjar limfe. Pemeriksaan dilakukan pada
kedua sisi (bilateral) bersamaan. Palpasi anterior approach
Penderita diminta duduk tanpa bersandar, pemeriksa berada di depan
penderita kemudian raba dengan pulpa jari-jari kedua tangan
benjolan terbesar pada leher pasien. Apabila teraba nodul laporkan
kira-kira pembesarnya, adakah nyeri tekan. Palpasi posterior
approach Penderita tetap pada posisi duduk tanpa bersandar,
pemeriksa berada belakang penderita, kemudian raba dengan pulpa
jari-jari kedua tangan. Amati gerakannya saat menelan, simetris,
ireguler dan amati apakah bergerak mengikuti gerakan menelan atau
terfiksasi. AuskultasiDengarkan suara bising tiroid pada leher atau
di pembesaran (benjolan) leher pasien
Pemeriksaan Penunjang41. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan
laboratorium yang membedakan neoplasma jinak dan ganas tiroid belum
ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan
kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4
kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi
tirotoksikosis walaupun jarang. Human Thyroglobulin (HTG) Tera
dapat dipergunakan sebagai tumor marker terutama pada karsinoma
berdiferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk
karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah tiroidektomi total
merupakan indikator tumor residif.
2. Pemeriksaan Radiologi Tujuan pemeriksaan ini tidak hanya
dapat mendeteksi morfologi tiroid, ukuran, jumlah, namun juga dapat
menentukan jenis tumor massa kistik atau massa solid. Saat
menemukan ada nodul tiroid makanodul tersebut perlu dievaluasi. The
American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce
menganjurkan evaluasi nodul dengan menggunakan USG sehingga bisa
diketahui ukuran nodul, ada tidaknya nodul lain dalam tiroid,
karateristik nodul bisa diketahui dengan lebih jelas sehingga bisa
dibedakan apakan nodul itu jinak atau ganas.USG merupakan
pemeriksaan yang non invasif, mudah didapat dan cukup murah, setiap
penderita yang ditemukan nodul dalam tiroidnya harus menjalani
evaluasi seluruh jaringan jaringan tiroidnya termasuk nodul dan
kelenjar limfe leher dengan USG. Yang dievaluasi adalah ukuran
nodul, ada tidaknya nodul lain dalam tiroid, komposisi dalam nodul
dan tanda tanda ganas dalam nodul tersebut.Ciri yang menunjukkan
suatu keganasan adalah adanya mikrokalsifikasi, batas yang
ireguler, aliran darah meningkat, hypoechoic. USG merupakan
pemeriksaan yang cukup baik dan akurat dalam mendeteksi metastasis
kelenjar dan rekurensi dari kanker tiroid. Pemeriksaan CT scan dan
MRI.Pemeriksaan CT scan (Computed Tomographic scanning) dan MRI
(Magnetic Resonance Imaging) tidak direkomendasikan untuk evaluasi
keganasan tiroid. Karena disamping tidak memberikan keterangan
berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal. CT scan atau MRI baru
diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal
atau terdapat kompresi/penekanan pada jalan nafas.3. Pemeriksaan
Biopsi Aspirasi Jarum Halus Biopsi aspirasi jarum halus tiroid
telah berusia lebih dari 50 tahun dan merupakan metode utama yang
digunakan untuk diagnosis preopreatif pada anak-anak dan dewasa.
Biopsi aspirasi jarum halus memegang peranan yang penting dalam
mendeteksi neoplasma tiroid dan membantu dalam penanganan reseksi
pembedahan selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi non
neoplastik yang dapat ditangani secara konservatif.Biopsi aspirasi
jarum halus merupakan test yang sensitif dan spesifik untuk
diagnosis lesi tiroid dan telah banyak publikasi yang
mengkonfirmasi keunggulan dari biopsi aspirasi jarum halus ini.
Akan tetapi, walaupun merupakan test yang akurat dengan biaya yang
murah dan sering tanpa komplikasi, biopsi aspirasi jarum halus juga
memiliki keterbatasan-keterbatasan yaitu :1. Ketidakmampuan biopsi
aspirasi jarum halus untuk memberikan diagnosis banding nodul pada
hypercellular goitre dan neoplasma folikular benign dan malignan.
Keterbatasan ini menyebabkan ahli sitologi sering mendiagnosisnya
sebagai suspect (4-24%) dan mengharuskan penderita untuk melakukan
lobectomy untuk diagnosis yang lebih objektif2. Keterbatasan yang
berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%) yang akhirnyaakan
menyebabkan kegagalan penanganan neoplasma malignan.3. Sejumlah
kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis disebabkan
karena material inadekuat (2-31%) sehingga menurunkan akurasi
metode ini dan jumlah penderita yang menjalani lobectomy meningkat
untuk mendapatkan hasil diagnosis yang lebih akurat.
Klasifikasi sitologi biopsi jarum halus dikatakan :
1. Jinak
Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan atau
mikrofolikular. Inti sel bulat atau oval dengan kromatin yang padat
dan homogen. Sitoplasma sedikit dan agak eosinofilik, tetapi
terkadang ditemukan sel-sel onkositik. Sejumlah koloid dapat
ditemukan.
2. Curiga
Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikular. Inti
sel membesar, bulat atau oval dengan kromatin yang bergranul dan
anak inti yang menonjol. Sitoplasma eosinofilik, bergranul,
dikarakteristikkan dengan perubahan sel-sel onkositik. Koloid
sedikit atau tidak dijumpai.
3. Ganas Bentuk papiler : sel-sel epitel tersusun dalam gambaran
papiler. Inti bulat atau oval dengan adanya pseudoinklusi biopsi,
nuclear grooves dan/atau bentukpalisading. Bentuk meduler : sel-sel
yang hiperselular. Bentuk bervariasi dengan inti bentuk bulat, oval
atau lonjong. Inti terletak eksentrik dengan gambaran plasmasitoid.
Struktur amiloid jarang terlihat. Bentuk anaplastik : terdiri dari
sel-sel yang kecil, adanya multinucleated giant cell dan sel-sel
bentuk lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan kromatin
kasar dan anak inti yang menonjol. Kadang dijumpai mitosis
atipik
Kategori Bajah
Sitologi
THY 1
Bahan tidak cukup ((Insufficient material)
THY 2
Jinak (nodul goiter)( Benign (nodular goiter)
THY 3
Curiga suatu neoplasma(Suspicious of neoplasm (follicular)
THY 4Curiga keganasan (papilari/meduler/anaplastik)(Suspicious
of malignancy (papillary/medullary/anaplastic))
THY 5
Positif ganas(Definite malignancy)
Tabel 1. Klasifikasi diagnosis sitologi biopsi aspirasi jarum
halus1
Untuk meminimalisasi hasil negatif palsu pada BAJAH (Biopsi
Aspirasi Jarum Halus) ialah dengan terapi supresi TSH dengan
tiroksin. Yang dimaksud dengan terapi supresi TSH dengan L-tiroksin
ialah menekan sekresi TSH dari hipofisis sampai kadar TSH di bawah
batas nilai terendah angka normal. Rasionalitas supresi TSH
berdasarkan bukti bahwa stimulator kuat untuk fungsi kelenjar
tiroid dan pertumbuhannya. Cara ini diharapkan dapat memisahkan
nodul yang memberikan respon, dan kelompok terakhir ini lebih lebih
besar kemungkinan ganasanya.1
Diagnosis Kerja5Sebagian besar pasien kanker tiroid tidak
memiliki gejala yang spesifik. Lesi terkadang terdiagnosa pada saat
melakukan pemeriksaan USG pada leher/karotis. Lesi paling sering
ditemui adalah massa atau nodul pada tiroid. Suara serak, disfagia,
dispneu, dan hemoptisis yang sebabkan karena adanya invasi pada
struktur anatomi sekitar tiroid oleh kanker. Hal ini terjadi pada
kanker stadium lanjut, dan kadang-kadang pasien juga datang dengan
keluhan pembesaran kelenjar getah bening di leher. Pada pasien di
Indonesia keluhan benjolan tiroid sering terjadi setelah
bertahun-tahun adanya goliterdan kemudian berubah sifat dengan
pertumbuhan yang cepat dan tanda invasi ke jaringan
sekitar.Anamnesa yang baik serta pemeriksaan fisik yang teliti
merupakan langkah penting dalam menentukan diagnosis. Penting
tanyakan apakah terdapat anggota keluatga yang menderita kanker
tiroid, riwayat mendapatkan radioterapi natau paparan radiasi
dibagian leher, serta adanya gejala akibat invasi lokal seperti
sesak napas dan sebagainya.Adanya nodul tunggal yang dominan dan
terfiksasi pada struktur sekitar dengan ukuran diameter lebih dari
1 cm serta konsistensi keras dicurigai adanya keganasan. Adanya
kelenjar getah bening yang membesar dengan diameter 1-2 cm serta
adanya hubungan nodul pada kelenjar getah bening berhubungan dengan
kanker. Limfadenopati paling sering terletak pada pertengahan
ataupun bagian bawah dari vena jugularis tetapi dapat juga pada
daerah lateral otot sternokledomastoideus pada bagian bawah dari
segitiga servikal posterior.Penemuan lain adalah kelumpuhan pita
suara, fiksasi nodul tiroid, deviasi trakea atau invasi ke trakea.
Pemeriksaan flesibilitas leher harus dilakukan untuk memastikan
hiperekstensi yang adekuat selama pembedahan.Pemeriksaan lain
dilakukakan untuk dapat membedakan antara lesi jinak dan ganas
untuk menghindari pembedaha yang tidak perlu. Evaluasi awal untuk
pasoen dengan ndul tunggal tiroid adalah pemeriksaan BAJAH (Biopsi
Aspirasi Jarum Halus). Pemeriksaan darah dengan pengukuran TSH/
Thyroglobulin maupun pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat
menentukan nodul jinak ataupun ganas. Terkecuali dengan pemeriksaan
kalsitonin serum yang spesifik untuk karsinoma meduler.
Primary tumor (T)
TXPrimary tumor cannot be assessed
T0No evidence of primary tumor is found
T1Tumor size 2 cm in greatest dimension and is limited to the
thyroid
T1aTumor 1 cm, limited to the thyroid
T1bTumor > 1 cm but 2 cm in greatest dimension, limited to
the thyroid
T2Tumor size > 2 cm but 4 cm, limited to the thyroid.
T3Tumor size >4 cm, limited to the thyroid or any tumor with
minimal extrathyroidal extension (eg, extension to sternothyroid
muscle or perithyroid soft tissues)
T4aModerately advanced disease; tumor of any size extending
beyond the thyroid capsule to invade subcutaneous soft tissues,
larynx, trachea, esophagus, or recurrent laryngeal nerve
T4bVery advanced disease; tumor invades prevertebral fascia or
encases carotid artery or mediastinal vessel
All anaplastic carcinomas are considered stage IV:
T4aIntrathyroidal anaplastic carcinoma
T4bAnaplastic carcinoma with gross extrathyroid extension
Regional lymph nodes (N)
Regional lymph nodes are the central compartment, lateral
cervical, and upper mediastinal lymph nodes:
NXRegional nodes cannot be assessed
N0No regional lymph node metastasis
N1Regional lymph node metastasis
N1aMetastases to level VI (pretracheal, paratracheal, and
prelaryngeal/Delphian lymph nodes)
N1bMetastases to unilateral, bilateral, or contralateral
cervical (levels I, II, III, IV, or V) or retropharyngeal or
superior mediastinal lymph nodes (level VII)
Distant metastasis (M)
M0No distant metastasis is found
M1Distant metastasis is present
Tabel 2. Klasifikasi TMN pada Kanker Tiroid5
Papillary and follicular thyroid cancer (age < 45y):
StageTNM
IAny TAny NM0
IIAny TAny NM1
Papillary and follicular; differentiated (age 45y):
StageTNM
IT1N0M0
IIT2N0M0
IIIT3N0M0
IVAT1-3N1aM0
T4aN1bM0
IVBT4bAny NM0
IVCAny TAny NM1
Anaplastic carcinoma (all anaplastic carcinomas are considered
stage IV):
StageTNM
IVAT4aAny NM0
IVBT4bAny NM0
IVCAny TAny NM1
Medullary carcinoma (all age groups):
StageTNM
IT1N0M0
IIT2, T3N0M0
IIIT1-T3N1aM0
IVAT4aN0M0
T4aN1aM0
T1N1bM0
T2N1bM0
T3N1bM0
T4aN1bM0
T4aN0, N1bM0
T1-T4aN1bM0
IVBT4bAny NM0
IVCAny TAny NM1
Tabel 3. Penggolongan Stadium pada Kanker Tiroid5
Diagnosis Banding6 Karsinoma tiroid PapilareKarsinoma tiroid
tipe papiler merupakan karsinoma tiroid paling sering, meliputi
hampir 80% dari seluruh kasus. Usia pasien biasanya pada decade ke
3 sampai ke 5. Laki-laki memiliki insiden yang lebih tinggi.
Sebagian besar karsinoma papilaris bermanifestasi sebagai nodul
tiroid asimptomatik tetapi bermanifestasi pertama di kelenjar limfe
leher. Karsinoma, yang biasanya berupa nodul tunggal bergerak bebas
sewaktu menelan dan tidak dapat dibedakan dari nodul jinak. Suara
serak, disfagia, batuk atau dispnea muncul apabila sudah pada
penyakit tahap lanjut. Karsinoma ini secara makroskopis berbentuk
padat, ireguler ataupun kistik yang timbul dari epitel flikuler.
Masa tumor tidak berkapsul tetapi berbatas tegas. Adanya metastasis
pada kelenjar getah bening leher didapatkan pada 30-80% kasus.
Prognosis keseluruhan pada keganasan ini sangat baik, tingkat
survival 10 tahun mencapai 95%. Aspirat dari karsinoma papiler
biasanya kaya akan sel, dapat berupa sebaran, tersusun dalam
beberapa struktur seperti anastomosing papillary fragment, struktur
folikular atau dalam monolayered sheet, umumnya tidak dijumpai
koloid. Diagnosis dari karsinoma ini berdasarkan dengan dijumpainya
kelompokan papiler kompleks yang dapat dilihat di bawah mikroskop
dengan pembesaran kecil. Calsified psammoma bodies dapat ditemukan.
Harus diingat bahwa struktur kalsifikasi yang menyerupai psammoma
bodies juga terkadang ditemukan pada tiroid normal, tiroiditis
kronis dan terkadang pada beberapa tipe tumor. Sel-sel tumor mirip
dengan sel-sel folikular normal tetapi ukurannya lebih besar.
Sitoplasma basofilik dan opaque, biasanya ditemukan vakuola.
Abnormalitas nucleus merupakan tanda yang penting dari karsinoma
papiler. Nukleus sel-sel kanker lebih besar dari pada sel-sel
folikular. Gambaran nucleus berupa opaque ground glass dengan
kromatin nucleus terdorong ke pinggir dan nucleus kecil berada di
tengah. Karakteristik dan juga memiliki nilai diagnostic adalah
ditemukannya intracytoplasmic nuclear inclusion berbatas tegas yang
dapat dilihat dengan pewarnaan Diff-Quik atau Papanicolaou
merupakan patognomonik untuk karsinoma papiler meskipun tidak
ditemukan struktur papiler. Gambaran nucleus lain yaitu adanya
lipatan dan celah berisi granul-granul halus.Multinucleated giant
cell dari tipe foreign body sangat sering ditemukan di dalam smear
karsinoma papiler. Giant cell berdampingan dengan fragmen monolayer
atau papiler sel-sel tumor.
Gambar 1 Karsinoma Tiroid papiler7 Karsinoma tiroid
folikulerKarsinoma jenis ini merupakan keganasan tiroid kedua yang
paling sering, bermanifesatasi sebagai nodul tidak nyeri,
konsistensi lunak dan jarang menyebar ke kelenjar getah bening
meliputi sekitar 10-20% dari seluruh keganasan tiroid. Keganasan
ini sering muncul pada dekade yang lebih lambar dari pada karsinoma
tiroid papiler. Sering ditemukan pada dekade 5 sampai 6. Angka
kejadian ini meningkat pada daerah dengan defisiensi yodium. Tumor
biasanya sudah besar pada saat diagnosis ditegakkan, sering
penderita sudah menderita pembesaran kelenjar gondok
bertahun-bertahun. Diagnosis terkadang sulit ditegakkan. Diagnosis
sitologi terkadang sulit karena karsinoma secara sitologi sangat
mirip dengan adenoma folikuler jinak. Perbedaan akan terlihat nyata
dengan pemeriksaan blok paraffin dengan ditemukan adanya invasi
kapsuler atau ke vaskuler. Biasanya karsinoma ini bersifat unifokal
dan metastasis ke kelanjar getah bening jarang ditemukan, hanya
diperkirakan 10% kasus.Karsinoma tiroid folikulare cenderung
bermetastasis melalui hematogen seperti ke tulang (terutama tulang
pipih seperti kalvaria) dan paru. Sekitar 93% kasus sudah mengalami
metastasis jauh pada saat diagnosis ditegakkan. Karsinoma ini
sering terjadi bersamaan dengan kelainan jinak tiroid seperti
goiter endemic. Kemungkinan hal ini disebabkan karena stimulasi TSH
jangka panjang. Angka survival 10 tahun pada karsinoma ini berkisar
70-95% sedikit lebih buruk jika dibandingkan dengan karsinoma tipe
papiler, hal ini mungkin disebabkan karena karsinoma ini lebih
sering ditemukan pada keadaan yang lebih lambat. Jika dilakukan
klasifikasi berdasarkan umur, stadium tumor, maka tidak dapat
perbedaan bermakna pada kedua kelompok keganasan ini. Morfologi
Umumnya aspirat karsinoma folikular adalah selular dan memiliki
populasi sel-sel yang banyak dengan sedikit atau tidak adanya
koloid. Sel-sel tersusun di dalamkelompokan-kelompokan dan
strukturnya berupa folikel. Adakalanya, sel-sel inimirip dengan
sitologi adenoma folikular. Pada well-differentiated
follicularcarcinoma, sel atipik minimal, di mana kesannya secara
umum diduga benign. Secara garis besar kriteria diagnosis karsinoma
folikular adalah sebagai berikut: Selular, biasanya smear banyak
darah Banyak kelompokan sel-sel epitelial berukuran sama yang
tersebar pada smear Agregat sel syncitial, nukleus banyak dan
overlapping Mikrofolikel dan rosette Sedikit atau tidak ada
koloidSel-selnya multilayered ukuran bervariasi, populasi sel
uniform, kelompokan mikroasinar dengan lumen sentral mengandung
tetesan koloid mempresentasikan mikrofolikel. Mikrofolikel adalah
karakteristik neoplasma folikular tetapi dapat juga ditemukan
secara fokal pada goiter multinodular. Pola trabekular ditunjukkan
dengan adanya agregat-agregat berbaris dan elongated dari sel-sel
epitelial yang melekat pada stroma vaskular dan menyerupai struktur
papiler. Pembuluh darah kecil dengan sel-sel epitelial yang
berdekatan dapat ditemukan pada beberapa tipe neoplasma folikular.
Gambar 2 Karsinoma Tiroid Folikulare7 Karsinoma AnaplastikKarsinoma
anaplastik tiroid adalah tumor epitel folikel yang tidak
berdiferensiasi. Berbeda dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi,
karsinoma anaplastik merupakan tumor agresif dengan angka kematian
mendekati 100%. Tumor ini membentuk kurang dari 5% dari semua
kanker tiroid. Pasien karsinoma anaplastik berusia lebih tua
dibandingkan mereka yang mengidap kanker tiroid jenis lain dengan
usia rata-rata 65 tahun. Sekitar separuh pasien memiliki riwayat
gondok multinodular sedangkan 20% pasien memiliki riwayat karsinoma
berdiferensiasi dan 20% sampai 30% lainnya sedang mengidap tumor
tiroid berdiferensiasi, sering kali berupa adenoma papilar.
Karsinoma anaplastik ini biasanya bermanifestasi sebagai massa yang
cepat membesar di leher, nyeri tekan dan terfiksir (sukar
bergerak). Pada sebagaian besar kasus, penyakit telah menyebar
keluar kapsul tiroid ke struktur leher sekitar atau bermetastasis
ke paru pada saat pasien datang. Gejala penekanan dan invasi
misalnya dispneu, disfagia, suara serak, dan penurunan berat badan
sering dijumpai. Belum ada terapi efektif untuk karsinoma tiroid
anaplastik dan penyakit ini hampir selalu mematikan. Meskipun
metastasis ke tempat jauh sering terjadi pada sebagian besar kasus,
kematian terjadi dalam kurun waktu kurang 1 tahun akibat
pertumbuhan agresif dan gangguan pada srtuktur struktur vital di
leher.Dijumpai dua bentuk karsinoma anaplastik yaitu karsinoma
spindel dan giant cell dan small-cell-type carcinoma. Smear aspirat
dari anaplastic giant cell carcinoma biasanya mengandung materi
nekrotik, debris selular, sel inflamasi terutama granulosit dan
polimorf besar, sering dijumpai multinucleated cell dengan inti
besar bizarre dan nukleoli yang sangat prominen. Pada small-cel
anaplastic carcinoma, aspirat mengandung sel-sel malignan dengan
inti bulat atau oval dan sitoplasma sedikit. Sangat sulit dibedakan
dengan limfoma malignan meskipun dilihat dengan pemeriksaan
histopatologi. Untuk membedakan antara kedua tumor ini digunakan
flow cytometry atau imunositokimia.
Gambar 3 Karsinoma Tiroid Anaplastik7Etiologi8Kanker tiroid
tumbuh dari 2 tipe sel pada glandula tiroid. Sel folikular yang
berasal dari endodermal dapat menjadi karsinoma papiler, folikuler,
dan anaplastik. Sel C penghasil kalsitonin yang berasal dari
neuroendokrin dapat menjadi karsinoma tiroid meduler (MTC). Paparan
radiasi meningkatkan risiko kanker tiroid secara signifikan,
terutama karsinoma tiroid papiler. Intake yodium yang rendah tidak
meningkatkan kejadian kanker tiroid secara keseluruhan. Namun, pada
populasi dengan intake yodium yang rendah, terdapat kejadian
karsinoma folikular dan anaplastik yang tinggi.Etiologi yang pasti
dari karsinoma ini belum diketahui. Dari beberapa penelitian,
dijumpai beberapa faktor yang berperan seperti :1. Kenaikan sekresi
hormon TSH (Thyroid Stimulating Hormon) dari kelenjar hipofise
anterior disebabkan berkurangnya sekresi hormon T3 dan T4 dari
kelenjar tiroid oleh karena kurangnya intake yodium. Ini
menyebabkan tiroid yang abnormal dapat berubah menjadi kanker 2.
Radiasi ion pada leher terutama anak-anak yang pernah mendapat
terapi radiasi di leher dan mediastinum 3. Faktor Genetik
Riwayat penyinaran pada kepala dan leherRiwayat keluarga dengan
kanker tiroid
Usia 45 tahunParalisis pita suara, suara serak
Gejala bilateralNodul terfiksasi pada struktur di bawahnya
Ukuran yang membesar (>4 cm)Ekstensi ekstratiroid
Massa leher baru atau membesarKecurigaan keterlibatan nodus
limfatikus
Laki-lakiDefisiensi yodium (kanker folikular)
Tabel 4. Faktor Risiko Karsinoma Tiroid pada Pasien dengan Nodul
Tiroid6
Manifestasi Klinis5Manifestasi pertama dapat berupa massa pada
limfonodi servikal., tetapi dapat juga mengenai limfonodi regional
pada 50% kasus saat diagnosis ditegakkan, kendati metastasis jauh
jarang terdapat pada saat tumor ditemukan. Karsinoma yang secara
khas berupa nodul tunggal dapat bergerak dengan konsistensi sangat
padat dan keras terkadang lunak serta dapat/tidak bergerak dengan
bebas ketika pasien menelan dan terkadang tidak bisa dibedakan
dengan nodul jinak. Suara serak, disfagia, batuk-batuk atau
dispnea, adanya pembesaran KGB nodul besar >4 cm dan terdapat
diare persisten apabila jenis karsinoma tiroid jenis medular.
Berdasarkan usia yang sering terkena adalah sekitar < 20 tahun
dan diatas 60 tahun. Epidemiologi8Karsinoma tiroid diperkirakan
sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh di negara-negara
berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh
keganasan tersering di Indonesia. Angka insidensi bervariasi di
seluruh dunia contohnya saja di Amerika. American Cancer Society
memperkirakan sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di
Amerika Serikat dan sekitar 1700 diantaranya mengakibatkan
kematian. Sedangkan di Indonesia sendiri insidens karsinoma tiroid
belum diketahui hingga sekarang disebabkan belum adanya pendataan
keganasan yang terpadu dari Badan Litbang Depatemen Kesehatan RI.
Yang ada ialah pendataan kanker diberbagai rumah sakit di Indonesia
yang bervariasi dari satu angka ke angka lain. Penelitian terakhir
yang dilakukan adalah pada tahun 1980-1984 di rumah sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo (RSCM) Jakarta yang menemukan 10,7% keganasan 964
tumor tiroid selama rentang tahun tersebut. Berdasarkan distribusi
seks,didapatkan wanita lebih banyak dari laki-laki yaitu 9:2. Dan
menurut distribusi umur, kasus-kasus di RSCM Jakarta tersering
berkisar pada usia 40 diatas 50 tahun.Menurut jenis karsinoma dari
tiroid sendiri juga dibagi dalam presentasi seperti : Karsinoma
papilaris (75 % sampai 85% dari kasus) Karsinoma folikularis (10%
sampai 20% dari kasus) Kasinoma medularis ( 5% dari kasus) Kasinoma
anaplastik (