BAB IPENDAHULUAN
1.1 Latar BelakangPerawat memerlukan keterampilan dalam mencatat
proses keperawatan, Pencatatan proses keperawatan merupakan metode
yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis,
problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan
merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga
pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi
adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari
metode problema-solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, Perawat
kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap
tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut
kepada tenaga kesehatan lainnya.Pengkajian ulang dan evaluasi
respon klien terhadap tindakan keperawatan medis dapat sebagai
petunjuk dan kesinambungan dalam proses keperawatan,dan dapat
sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap. Pencatatan
proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi
dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan
lainnya.Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat
untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan
rinset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat
kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap
tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut
kepada tenaga kesehatan lainnya
1.2 Rumusan Masalah :Bagaimana cara melakukan dokumentasi
keperawatan pada tatanan khusus ?1.3 Tujuan Tujuan umum :Dalam
melakukan dokumentasi keperawatan diharapakan dapat mengerti dalam
melakukan dokumentasi pada tatanan khusus, komunitas,kritis, dan
akut dengan tepat dan sesuai prinsip dokumentasi dalam melakukan
asuhan keperawatan.Tujuan Khusus :1. Untuk mengerti tentang
pengertian dokumentasi keperawatan2. Untuk mengerti dalam melakukan
dokumentasi pada tatanan khusus yaitu (komunitas,kritis, dan akut
)3. Untuk mengerti melakukan dokumentasi dengan prinsip dan metode
untuk melakukan asuhan keperawatan.
BAB IIPEMBAHASAN
2.1 Pengertian Dokumentasi KeperawatanDokumentasi adalah catatan
yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum. ( Tung
Palan )Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat
berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah
dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau
semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan
untuk melindungi klien (Informed Concent).Dokumentasi keperawatan
adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,
merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah
mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan. ( Kozier dan ERB )Dokumentasi adalah suatu dokumen yang
berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang
tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan
kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ).Dokumentasi keperawatan
adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan
untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana
keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan
yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).
Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa
pondokumentasian adalah sebagai berikut :1. Informasi mencakup
aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi
pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara
menyeluruh.2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan
diagnosis keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi,
dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik
selanjutnya.3. Informasi disusun secara sistematis, dalam suatu
format yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik
secara moral maupun hukum.b. Komponen Dokumentasi KeperawatanPeran
perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi
sebagai pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini
tanggung jawab perawat tehadap dokumentasi sudah berubah,
Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh
karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model
dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna dalam
pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup
tiga aspek : a. KomunikasiKapan saja perawat melihat pencatatan
kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat dan pemikiran,
Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan
keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin
kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas
keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu
pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara
benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat
untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan
menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh
perawat.
Kegunaan komunikasi :1) Dapat digunakan ulang untuk keperluan
yang bermanfaat2) Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya
dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan
terjadi3) Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat4)
Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif
b. Proses KeperawatanPerawat memerlukan keterampilan dalam
mencatat proses keperawatan, Pencatatan proses keperawatan
merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses
keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan
termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan.
Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang
berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan,
tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon
klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan
informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.Pengkajian ulang
dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis dapat
sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan
dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap.
Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah :1)
Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi)2) Data yang bermanfaat dan relevan
dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan
yang permanen3) Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan
klasifikasi dan analisa data yang akurat4) Rencana tindakan
keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang
permanen5) Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai
urutan waktu6) Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi
selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun perubahan keadaan klien 7)
Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang
diharapkan dari klien. c. Standar DokumentasiPerawat memerlukan
suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat
dalam pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan menuliskan
sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang
efektif, lengkap dan akurat.
Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi :1.
Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh
profesi atau pemerintah2. Standar profesi keperawatan dituliskan ke
dalam catatan kesehatan, Data yang ada menjabarkan apa yang
dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan
diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon
klien terhadap masalah kesehatan klien actual dan
resiko/potensial.3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat
dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data yang tertulis
menunjukan kegiatan perawat yang independen dan interdependen.
Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa
masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada catatan
keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan,
keperawatan.4. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang
khusus pada data tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap
pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada
waktu masuk rumah sakit sampai pulang.
c. Tujuan Dokumentasi KeperawatanSebagai dokumen rahasia yang
mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat
diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai
banyak manfaat dan penggunaannya.Tujuan utama dari pendokumentasian
adalah untuk :1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam
rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan
tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan2. Dokumentasi untuk
penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan :
Bukti kualitas asuhan keperawatan Bukti legal dokumentasi sebagai
pertanggungjawaban kepada klien Informasi terhadap perlindungan
individu Bukti aplikasi standar praktik keperawatan Sumber
informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan Pengurangan
biaya informasi Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan Informasi untuk murid
Persepsi hak klien Dokumentasi untuk tenaga profesional dan
tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien
Suatu data keuangan yang sesuai Data perencanaan pelayanan
kesehatan di masa akan datang,
Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk : menghindari
kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam
asuhan keperawatan terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis
antara sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan.
Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan
Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan Perawat mendapat
perlindungan secara hokum Memberikan data bagi penelitian,
penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar asuhan
keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 )
d. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi KeperawatanDokumentasi
keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek :1. HukumSemua catatan informasi tentang klien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah
(minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana
perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu,
data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan
ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan
perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan
interprestasi yang salah.2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan
)Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien
dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan
seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor
melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan
mutu pelayanan keparawatan.3. KomunikasiDokumentasi keadaan klien
merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan
klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan
yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan.4. KeuanganDokumentasi dapat bernilai
keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah
diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai
acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.5.
PendidikanDokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan
,karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan
keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.6.
PenelitianDokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data
yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan
sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.7. AkreditasiMelalui dokumentasi keperawatan akan dapat
dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil
kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang
diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini
selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu
perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
e. Prinsip Dokumentasi KeperawatanDokumentasi kepeawatan
mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy
(Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat
dijelaskan sebagai berikut:1. BrevityDalam melakukan
pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity
sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi
keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau
kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal : Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit
(ringkas/brevity) Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4
tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA
Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).Dengan menuliskan
catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan
dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam
lembar yang tersedia.2. LegidibilityLegidibility yaitu dimana dalam
penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan
di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam
proses pendokumentasian. Misal :- Perawat harus menuliskan catatan
yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan
tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang
lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke
semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.3. AccuracyAccuracy
adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus
memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai
dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap
klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah
atau tertukar dengan klien lain. Misal :- Dalam memasukan data
pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat
yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C. Hal
yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah : 1.
Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama
dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan
2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya
tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya 3.
Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat 4. Data
pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam
hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada
saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi 5.
Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut
: adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon
pasien terhadap bimbingan perawat 6. Harus dihindari dokumentais
yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap
pasien mempunyai masalah yang berbeda. 7. Hindari penggunaan
istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat 8.
Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus. 9. Untuk merubah atau
menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti
dengan yang benar kemudian ditanda tangani. 10. Untuk setiap
kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas
penulis 11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain
kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir. 12. Dokumentasi
harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap
f. Proses Dokumentasi Keperawatan1. Pengkajian - Mengumpulkan
Data - Validasi data - Organisasi data - Mencatat data 2. Diagnosa
Keperawatan - Analisa data - Identifikasdi masdalah - Formulasi
diagnosa 3. Perencanaan / Intervensi - Prioritas Masalah -
Menentukan tujuan - Memilih strategi keperawatan - Mengembangkan
rencana keperawatan 4. Pelaksanaan / implementasi - Melaksanakan
intervensi keperawatan - Mendokumentasikan asuhan keperawatan -
Memberikan laporan secara verbal - Mempertahankan rencana asuhan 5.
Evaluasi - Mengidentifikasikan kriteria hasil - Mengevaluasi
pencapaian tujuan - Memodifikasi rencana keperawatan
g. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan KeperawatanDalam
pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik
Flow sheet dan checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai
berikut:1. NaratifBentuk naratif adalah merupakan pencatatan
tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem
pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk
oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai
dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi
dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang
bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber
memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan
evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat
urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya kebijakan institusi
menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu
akan dicatat dan harus dicatat dimana.Ada lembaga yang menetapkan
bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang
telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat
atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat
rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas
kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu
catatan.Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada
sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis.
Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat
mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian
secara kronologis.Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara
naratif Keuntungan catatan naratif :- Pencatatan secara kronologis
memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari
asuhan/tindakan yang dilakukan- Memberi kebebasan kepada perawat
untuk mencatat menurut gaya yang disukainya- Format menyederhanakan
proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi,
rekasi pasien dan outcomesKelemahan catatan naratif :- Cenderung
untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan
sebenarnya catatannya kurang berarti- Kadang-kadang sulit mencari
informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan
tersebut- Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk
mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh- Dapat membuang
banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan
hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap
pasien- Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi
karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada
tempat yang sama- Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak
waktu
2.4 Dokumentasi Keperawatan Tatanan Khusus
1. Tatanan Keperawatan KritisKeperawatan kritisAmerican
Association of Critical Care Nurses (AACN) menyatakan bahwa asuhan
keperawatan kritis mencakup diagnosis dan penatalaksanaan respons
manusia terhadap penyakit yang aktual atau potensial yang mengancam
kehidupan (AACN, 1989). Lingkup praktik asuhan keperawatan kritis
didefinisikan dengan interaksi perawat kritis, pasien dengan
penyakit kritis, dan lingkungan yang memberikan sumber-sumber
adekuat untuk pemberian perawatan.Pasien yang masuk ke lingkungan
keperawatan kritis menerima asuhan keperawatan intensif untuk
berbagai masalah kesehatan. Serangkaian gejala memiliki rentang
dari pasien yang memerlukan pemantauan yang sering dan membutuhkan
sedikit intervensi sampai pasien dengan kegagalan fungsi
multisistem yang memerlukan intervensi untuk mendukung fungsi hidup
yang mendasar. Pada umumnya lingkungan yang mendukung rasio
perbandingan perawat pasien yaitu 1:2 (tergantung dari kebutuhan
pasien), satu perawat dapat merawat tiga pasien dan, terkadang
seorang pasien memerlukan bantuan lebih dari satu orang perawat
untuk dapat bertahan hidup. Dukungan dan pengobatan terhadap
pasien-pasien tersebut membutuhkan suatu lingkungan yang
informasinya siap tersedia dari berbagai sumber dan diatur
sedemikian rupa sehingga keputusan dapat diambil dengan cepat dan
akurat. Lingkungan keperawatan kritis memiliki sifat teknis yang
tinggi.
2. Tatanan Keperawatan AkutDokumentasi Perawatan Akut
Keperawatan akut adalah keperawatan yang bersifat sementara
(keperawatan jangka pendek) yang dilakukan di ruang UGD.
TATANAN PERAWATAN AKUTDokumentasi digariskan sesuai dengan
persyaratan birokrasi seperti peraturan pemerintah pusat dan
pemerintah daerah, kebijakan institusiKebijakan bisa mencakup :
singkatan yg digunakan, jenis formulir, kerahasiaan, aspek legal
dan etik
KOMPONENPENGKAJIANDokumentasi di mulai dengan pengkajian
masukData primer dikumpulkan dari pasien dan keluargaAlasan utama
masuknya pasienharus masuk dalam pengkajianKomentar subyektif
maupun obyektif tentang kondisi klien di dokumentasikanInformasi
aktualketika baru masuk di kumpulkan secepat mungkinPengkajian
harus dilengkapioleh perawat yg sama ketika pasien masukRingkasan
pengkajian harus dibikin sekali setiap shift
RENCANA PERAWATANPasien dan keluarga dilibatkan dalam
perencanaanRencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan
dilakukan, berapa sering dan cara melakukan, dampak intervensi dan
kapan dievaluasiEvaluasi rencana dan hasil merupakan proses
berkesinambungan
EVALUASILaporan tertulis tentang hasil ( kemajuan klien terhadap
tujuan )Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan memberikan
kesempatan penilaian cepat tentang kondisi klien terkiniCatatan
kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti
kemajuan pasien
3. Dokumentasi Keperawatan Tatanan KomunitasKeperawatan
komunitas adalah pelayanan keperawatan profesional yangditujukan
pada masyarakat dengan penekanan kelompok resiko tinggi dalam upaya
pencapaian derajat kesehatan yang optimal melalui peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakit, pemeliharaan rehabilitasi dengan
menjamin keterjangkauan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan yang
melibatkan klien sebagai mitra dalam perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi pelayanan keperawatan.Tujuan keperawatan komunitasTujuan
keperawatan komunitas untuk pencegahan dan peningkatan kesehatan
masyarakat melalui upaya-upaya sbb :1. Pelayanan keperawatan secara
langsung atau(direct care) terhadap individu, keluarga, dan
kelompok dalam konteks komunitas.2. Perhatian langsung terhadap
kesehatan seluruh masyarakat (Health general community) dengan
mempertimbangkan permasalahan atau isu kesehatan masyarakat yang
dapat memengaruhikeluarga, individu, dan kelompok .
Prinsip keperawatan komunitasBeberapa prinsip dalam melaksanakan
keperawatan komunitas antara lain sebagai berikut :1.
Kemanfaatanintervensi atau pelaksanaan asuhan keperawatan komunitas
yangdilakukan harus memberikan manfaat sebesar-besarnya baik
komunitas, artinya ada keseimbangan antara manfaat dan kerugian.2.
Otonomidalam keperawatan komunitas, masyarakat diberikan
kebebasanuntuk melakukan atau memilih alternatif terbaikyang
disediakan .3. Keadilanhal ini menegaskan bahwa upaya atau tindakan
yang dilakukan sesuai dengan kemampuan atau kapasitas
komunitas.
2.1PengkajianPengkajian adalah upaya pengumpilan data secara
lengkap dan sistematis terhadap masyarakat untuk di kaji dan di
analisis, sehingga masalah kesehatan yang dihadapi oleh masyarakat,
baik individu keluarga maupun kleompok yang menyangkut permasalahan
fisiologis, psikologis, sosiologis, ekkonomi, maupun spiritual
dapat ditentukan. Pada tahap pengkajian ini terdapat lima kegiatan
mulai dari pengumpulan data, pengolahan data, analisis data
perumusan atau penentuan masalah kesehatan masyarakat, dan
prioritas masalah. Pengkajian yang lebih spesifik pada focus
pelayanan seperti populasi atau organisasi serta karakteristik dari
kelompok tersebut mengenai system yngada ,subsistem maupun supra
sistemnya .1. Karakteristik spesifik yang harus dikaji antara lain
:a.Sosio demograsi yang meliputi : umur, jenis kelamin ,suku bangsa
, agama lantar belakang ,pekerjaan penghasilan , status
perkawinan.b.Status kesehatan : katagori penyakit , angka kematian,
pelayanan kesehatan yang digunakan, pertumbuhan penduduk. Situasi
yang meresahkan seperti tingginya angka kematian, angka kelahiran,
angka perceraian, pengangguran,ketergantungan obat dan
alcohol.c.Supra system yang ada, seperti pelayanan yang diberikan
serta dampaknya, system social yang ada dan mengidentifikasi metode
pengumpulan data yang paling tepat untuk digunakan mendapat
data.2.Mengumpulkan data releven dengan permasalahan yang ada
kemudian di bandingkan dengan indicator.3.Menganalisis dari
kumpulan data yang tercantum dalam table. Pengumpulan data,
pengolahan data, perumusan masalah dan diagnosa keperawatan.
Datayang dikumpulkan melalui inti ( sejarah masyarakat, demografi,
vital statistic, nilai, keyakinan & agama dan Whienshiled
survey, lingkungan fisik, pelayanan kesehatan, dan social ekonomi,
keamanan transportasi, politik dan pemerintah, komunikasi,
pendidikan dan rekeasi.Tahap PengkajianPengkajian merupakan tahap
awal dari proses keperawatan komunitas, yang mencakup pengumpulan,
penyusun, validari dan analisa data dan merupakan proses yang
continue dilakukan pada semua tahap proses keperawatan.Menurut
Andreson E dan McFarlane, bahwa pengkajian meliputi inti CORE
komunitas yang meliputi ; Demografi, populasi, agama,
nilai/keyakinan, riwayat kesehatan yang bias menimbulkan gangguan
kesehatan, serta 8 (delapan) subsistem yang mempengaruhi komunitas
yang terdiri dari :1.Perumahan/lingkungan fisik yang dapat
mempengaruhi kesehatan, seperti perumahan, penerangan, sirkulasi,
pelembaban, sampah, air bersih, dan kepadatan penduduk.2.Pendidikan
: apakah ada fasilitas dan sarana pendidikan yang dapat digunakan
untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat. ( sekolah dan tempat
kursus).3.Keamanan dan transportasi : apakah ada fasilitas dan
sarana umum seperti pos kampling, pos polisi, pemadam kebakaran,
dll, dan sarana tramsportasi yang dapat membantu masyarakat (
angkutan umum atau lainnya).4.Politik dan kebijakan pemerintah :
apakah cukup menunjang sehingga memudahkan komunitas untuk
mendapatkan pelayanan di berbagai bidang termasuk
kesehatan.5.Pelayanan kesehatan dan social yang ada apakah dapat
membantu terdeteksinya gangguan kesehatan, memberikan perawatan dan
rehabilitasi bila diperlukan. Selain itu apakah tersedia pasar,
tempat ibadah ,sehingga memidahkan masyarakat memenuhi
kebutuhanya.6.Systemkomunikasi dan saran komunikasi apa saja yang
ada di komunitas, guna meningkatkan pengetahuan masyarakat yang
terkait dengan kesehatan dan lainnya.7.Ekonomi : apakah tingkat
social ekonomi masyarakat secara keseluruhan dan memenuhi syarat
upah minum regional, sehinnga anjuran konsumsi makanan sesuai
kemampuan keuangan komunitas setempat.8.Rekreasi : apakah tersedia
sarana untuk menurunkan stress atau kah sarana tersebut
terjangkaunPengumpulan data , dapat dilakuakan melalui cara ,
sebagai berikut :a.Wawancara : yang berkaitan dengan hal hal yang
perlu diketahui. Baik aspek fisik , mental , social budaya ,
ekonimi , kebiasan , lingkungan dan sebagainyab.Pengamatan :
pengamatan terhadap hal hal yang tidak perlu ditanyakan , karena
sudah dianggap cukup melalui pengamatan saja . Diantaranya yang
berkaitan dengan lingkungan fisik , misalnya ventilasi , penerangan
, kebersihan dan sebagainyac.Studi dokumentsi : studi berkaitan
dengan perkembangan kesehatan anak , diantaranya melalui Kartu
Menuju Sehat ( MKS) , akrtu keluarga dan catatand.Pemeriksaan fisik
: dilakukan terhadap anggota keluarga yang mempunyai masalah
kesehatan dan keperawatan, berkaitan dengan keadaan fisik,
misalanya : kehamilan, kelainan organ tubuh dan tanda tanda
penyakitAnalisa merupakan kegiatan pilihan data dalam rangka proses
klasifikasi dan validasi informasi untuk mendukung penegakan
diagnosa keperawatan keluarga yang akurat, Review data yang dapat
menghubungkan antara penyebab dan masalah yang ditegakkan.
Menghubungkan data dari pengkajian yang berpengaruhkepada munculnya
suatu masalah.Di dalam menganalisa data ada tiga norma yang perlu
diperhatikan dalam melihat perkembangnan kesehatan keluarga yaitu
:a.Keadaan kesehatan yang normal dari setiap anggota keluarga,
meliputi :1)Keadaan kesehatan fisik, mental, social, anggota
keluarga2)Keadaan pertumbuhan dan perkembangan anggota
keluarga3)Keadaan gizi anggota keluarga4)Status imunisasi anggota
keluarga5)Kehamilan dan keluarga berencana (KB)b.Keadaan rumah dan
sanitasi lingkungan, meliputi :1)Rumah meliputi : ventilasi,
penerangnan, kebersihan, kontruksi, luas rumah dibandingkan dengan
jumlah anggota keluarga dan sebagainya2)Sumber air minum3)Jamban
keluarga4)Tempat pembuangan air limbah5)Pemanfaatan perkarangan
yang adac.Karakteristik keluarga1)Sifat sifat keluarga2)Dinamika
dalam keluarga3)Komonikasi dalam keluarga4)Interaksi antar anggota
keluarga5)Kesanggupan keluarga dalam membawa perkembangan anggota
keluarga6)Kebiasaan dan nilai nilai yang berlaku dalam
keluarga2.1Diagnosa KeperawatanDiagnosis keperawatan adalah respo
individu terhadap masalah keshatan, baikaktual maupun potensial.
Masalah actual adalah masalah yang diperoleh pada saat pengkajian,
sedangkan masalah potensial adalah masalah yang mungkin timbul
kemudian. Jadi, diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan yang
jelas, padat, dan pasti tentang status dan masalah kesehatan klien
yang dapat diatasi tindakan keperawatan. Diagnosis keperawatan akan
memberikan gambaran tentang masalah dan status kesehatanmasyarakat,
baik yang nyata (aktual) maupun yang tidak terjadi (potensial).
Komponen utama diagnosis keperawatan antara lain:berupa nyata,
resiko dan potensial.Diagnosis keperawatan merupakan suatu
pernyataan yag menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau
risiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat
secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, membatasi,
mencegah, atau mengubahnya (Carpenito, 2000). Gordon (1982)
mendefinisikan bahwa diagnosis keperawatan adalah masalah kesehatan
actual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan
pengalamannya, dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk memberikan
tindakan keperawatan. Kewenangan tersebut didasarkan pada standar
praktik keperawatan dan etik keperawatan yang berlaku di Indonesia
(Nursalam, 2001).Tingginya angka mortalitas bayi berhubungran
dengan a) ketidakmampuan sumber di departemen kesehatan setempat
dalam memenuhi kebutuhan antepartum; b) pelayanan antepartum yang
tidak dapat diakses; c) kurangnya tenaga kesehatan terlatih yang
ditunjukkan dengan:angka mortalitas bayi sebesar 17,3 tiap 1000
kelahiran hidup,Data klinik yang menyatakan kurangnya tenaga,Tidak
ada bus yang melewati sepan klinik,Jam kerja mulai pukul
08.00-17.00, senin sampai jumat, yang tidak bias diakses oleh
komunitas yang berkerja,Tidak ada perawat atau bidan yang
berlisensi di komunitas.Sedangkan, Carl O. Helvie (1998) berfokus
pada konsep energy atau memasukkan teori energy di dalam diagnosis
keperawatan kesehatan komunitas. Salah satu contoh dari diagnosis
menurut Helvie ini adalah sebagai berikut:1.Defisit energy
komunitas berhubungan dengan ketidakmampuan dan ketidaksesuaian
layanan keksehatan bagi masyarakat miskin yang ditujukkan dengana)
kurangnya fasilitas layanan kesehatan; b) kurangnya pengetahuan
terhadap pencegahan, data yang mendukung 3000 masyarakat miskin
tidak mendapatkan layanan kesehatan: 90% (2700 orang) dari populasi
ini berobat ke unit gawat darurat untuk kasus yang bukan gawat
darurat dan 90% populasi miskin tidak dapat mendiskusikan perilaku
pencegahan yang bias dilakukan.2.Resiko terjadinya diare sehubungan
dengan:a.Sumber air tidak memenuhi syaratb.Kebersihan
peroranganc.Lingkungan yang buruk.3.Tingginya kejadian karies gigi
sehubungan dengan :a.Kurangnya pemeriksaan gigib.Kurangnya flour
pada air minum dimanifestasikanSedangkan menurut NANDA 2012 2014
data yang bisa kita ambil untuk melakukan asuhan keperawatan
konomitas adalah sebagai berikut ;1.Defisiesnsi Aktivitas
Pengalihan2.Gaya Hidup Menonton3.Defisiensi Kesehatan
Komunitas4.Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko5.Ketidakefektifan
Pemeliharaan Kesehatan6.Ketidakefektifan Manajemen
Kesehatan-Diri7.Kesiapan Meningkatkan Manajemen
Kesehatan-Diri8.Disfungsi Proses Keluarga9.Gangguan Proses
Keluarga2.2Intervensi KeperawatanRencana keperawatan adalah
penyusunanrencana tindakan keperawat untuk mengatasi masalah sesuai
dengan diagnosis keperawatan yang telah di tentukan dengan tujuan
terpenuhinya kebutuhan klien. Jadi perencanaan asuhan keperawatan
kesehatan masyarakat di susun berdasarkan diagnis keperawatan yang
telah ditetapkan dan rencana keperawatan yang di susun harus
mencakup elemen-elemen berikut:Perumusan persetujuan1.Berfokus pada
masyarakat2.Jelas dan singkat3.Dapat di ukur dan di
observasi4.Realistis5.Ada target waktu6.Melibatkan peran serta
msyarakat.Tujuan perencanaan komunikasi dibuat berdasarkan stressor
dan dapat meliputi eliminasi atau menghilangkan stressor atau
meningkatkan resistensi kekuatan komunitas melalui penguatan garis
pertahanan. Untuk derajat reaksi rencana intenvesi untuk menguatkan
garis resisten melalui tindakan pencegahan.Perencanaan di buat
berdasarkan :1.Menentukkan prioritas masalah dan intervensi yang
sesuai serta mengidentifikasi tujuan yang spesifik.2.Mencari
alternative lain yang digunakan untuk mencapai
tujuan.2.3Implementasi KeperawatanPelaksanaan merupakan tahap
realisasi dari rencana asuhan keperawatan yang telah di susun.
Perawat kesehatan masyarakat dalam implementasi asuhan kwpwrawatan
komunitas harus bekerja sam dengan anggota tim kesehatan yang
lainnya, dalam hal ini melibatkan pihak puskemas,bidan desa, dan
anggota masyarakat. Prinsip yang umum di gunakan dalam pelaksanaan
atau implementasi pada keperawatan komunitas adalah inovatif,
integrated, rasional, mampu dan mandiri, srta ugem 9yakin atau
percaya pada kemampuannya).Sedapat mungkin menimplementasikan apa
yang telah direncanakan apa bila intervensi yang dilakukan tidak
dapat dilaksanakan harus di dukung dengan data dan alasan yang
rasional.Implementasi dihubungkan dengan pencegahan alamiah yang
terdiri dari pencegahan primer berupa tindakan unt uk menguatkan
garis pertahanan terhadap stressor. Pencegahan primer
dilakukansetelah stressor masuk ke komunitas. Intervensinya berupa
dukungan terhadap garis pertahanan dan resisten untuk menimalkan
derajat reksi terhadap stressor. Pencegahan tertier dilakukan
setelah stressor dan derajat reaksi muncul.Tahap
PelaksanaanIntervensi merupakan tahapan yang menyenangkan baik
untuk perawat maupun untuk klien dan berdasarkan pertimbangan
klinis dan pengetahuan. Intervensi di lakukan terfokus kepada tiga
level prevensi, yaitu prevensi primer, prevensi sekunder, dan
prevensi tersier, baik secara prevensi tersier mandiri tergantung
maupun kolaborasi.Prevensi Primer: meliputi promosi kesehatan dan
proteksi spesifik.Prevensi Sekunder: mencakup diagnosis awal dan
pengobatan dini.Prevensi Tersier: control dan rehabilitasi penyakit
dan identifikasi alternatife lain pengelolaan kesehatan.2.4Evaluasi
KeperawatanEvaluasi memuat keberhasilan prose dan keberhasilan
tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat di lihat dengan
membandingkan antara proses dengan pedoman atau rencana proses
tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan
membandingkan antara tingkat kemandirian masyarakatdalam prilaku
kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan masyarakat
komunitas dengan tujuan yang telah di tetapkan atau dirumuskan
sebelumnya. Kegiaatan yang dilakukan dalam penilaian adalaha
sebagai berikut:1.Membandingkan hasil tindakan yang dilaksanakan
dengan tujuan yang telah ditetapkan.2.Menilai efektifitas proses
keperawatan, mulai dari tahap pengkajian sampai dengan
pelaksanaan.3.Hasil penilaian keperawatan di gunakan sebagai bahan
perencanaan selanjutnya apa bila masalah belum teratasi.Pemberian
asuhan keperawatan komunitas sesuai dengan tahapan proses
keperawatan yang terdiri dari tahap pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi secara berkesinambungan. Hal tersebut
sesuai dengan proses keperawatan pada model komunitas sebagai
partner yang dikembangkan Andeson and Mc.Farlane (2000) diadopsi
dari model NEUMAN. Pada model Andeson tersebut pengkajian meliputi
model Core, sub system komunitas, garis pertahanan, dan resisten
sedangkan diagnose keperawatan berdasarkan analisis terhadap
parameter pengkajian dilihat dari stressor dan derajat yang timbul
di masyarakat. Langkah geliselanjutnya dibuat perencanaan dengan
tujuan untuk mengeliminasi atau menghilangkan stressor atau
meningkatkan resistensi kekuatan komunitas. Implementasi dilakukan
melalui pencegahan perimer, sekunder dan tertier serta dilakukan
evaluasi berdasarkan feed back dari masyarakat. Hasil evaluasi juga
dapat digunakan kembali sebagai dasar untuk pengkajian selanjutnya.
Sebaiknya evaluasi dibuat berdasarkan :1.Mengevaluasi tujuan,
perencanaan dan hasil yang dicapai termasuk keberhasilan program.
Evaluasi jua harus melihat pada struktur, proses maupun hasilnya
apakah cukup dan cukup efektif.2.Membuat rekomendasi untuk kegiatan
dan evaluasi yang telah di lakukan baik secara individu maupun
tingkat system mendiskusikan implementasikan untuk keperawatan
komunitas.Tahap evaluasi :Evaluasi merupakan komponen penting untuk
mengetahui keberhasilan atau kegagalan kegiatan.Evaluasi merupakan
sutu proses yang mempunyai komponen penting, yaitu
:1.Mengidentifikasi hasil yang diharapkan yang akan digunakan
perawat untuk mengukur pencapaian tujuan.2.Mengumpulkan dan
membandingkan data yang berhubung dengan hasil yang
diharapkan.3.Mempertimbangkan apakah tujuan telah tercapai.
BAB IIIPENUTUP1. KesimpulanDokumentasi yang baik mencerminkan
tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada
penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam
menyusun tindakan perawatan lebih lanjut. Keterampilan dokumentasi
yang efektf memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada
tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang,
dan yang akan dikerjakan oleh perawat.Pencatatan proses keperawatan
merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi
proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah,
perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan
lainnya.Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi
standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan
tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangkan
secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi
berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau
pedoman praktek pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan.
2. Sarana. Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya
terhadap berbagai cara pendokumentasian keperawatan sehingga dapat
dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan.b. Diharapkan agar
perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui
kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan
kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup
keperawatan.