This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
MAKALAH FARMAKOTERAPI
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
Disusun Oleh:
102210101041 NINDYA P
102210101043 ANITA MEILINA AKHMAD
102210101045 JESSICA DWI PUSPITA
102210101047 GALUH RAHMAWATI
102210101049 FEBRINA R. ISMAN
102210101051 IRWIN ULIL HIDAYAH
102210101053 FANNIA INAYATI
102210101057 DEWI GAYATRI W
102210101059 EVA SETYORINI
102210101061 DIAN AYU EKA PITALOKA
102210101063 ALIEF RIZKY
102210101065 DENISE NUR KHOLIDA
102210101067 NUR NUHA MAJIDAH
102210101069 ANGGELINA UJUNG
FAKULTAS FARMASI
2013
BAB I
PENDAHULUAN
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) atau yang biasa dikenal sebagai penyakit
lambung akibat refluks asam lambung, adalah masalah kesehatan yang cukup umum. GERD
merupakan gerakan membaliknya isi lambung menuju esofagus. GERD juga mengacu pada
berbagai kondisi gejala klinis atau perubahan histologi yang terjadi akibat refluk
gastroesofagus. Ketika esofagus berulangkali kontak dengan material refluks untuk waktu
yang lama, dapat terjadi inflamasi esoagus (esofagitis refluks) dan dalam beberapa kasus
berkembang menjadi erosi esofagus (esofagitis refluks).
1.1 Epidemiologi
GERD dapat terjadi pada semua umur tetapi kebanyakan terjadi pada usia diatas 40
tahun. Walaupun kematian yang disebabkan ole GERD sangat jarang terjadi, gejala dari
GERD mungkin memiliki dampak yang signifikan terhadap kualitas hidup penderita. Dalam
populasi barat, kisaran prevalensi untuk GERD adalah 10% sampai 20% dari populasi.
Prevalensi dari GERD bervariasi tergantung dari wilayah geografis, tetapi negara barat
merupakan wilayah dengan kasus GERD tertinggi. Kecuali selama kehamilan dan
kemungkinan NERD, tidak timbul perbedaan yang signifikan pada kasus antara pria dan
wanita. NERD cenderung terjadi pada wanita dan pada pasien sekitar 10 tahun lebih muda
dari pasien yang mengalami erosi.
Walaupun jenis kelamin tidak memberikan perbedaan yang signifikan pada terjadinya
GERD, hal ini merupakan faktor penting pada terjadinya Barret esofagus, komplikasi dari
GERD dimana epitel squamous normal digantikan oleh epitel kolumnar khusus. Barret
esofagus sering terjadi pada pria dewasa berkulit putih di negara barat.
1.2 Patofisiologi
Faktor utama terjadinya GERD adalah gangguan refluk asam lambung dari lambung
menuju esofagus. Pada beberapa kasus, refluks esofageal dikaitkan dengan
ketidaksempurnaan tekanan atau fungsi dari sfinkter esofageal bawah (Lower Esophageal
Spinchter/LES). Sfinkter secara normal berada pada kondisi tonik (berkontraksi) untuk
mencegah refluks materi lambung dari perut dan berelaksasi saat menelan untuk membuka
jalan makanan ke dalam perut. Penurunan tekanan LES dapat disebabkan oleh (a) relaksasi
sementara LES secara spontan, (b) peningkatan sementara tekanan intraabdominal, atau (c)
LES atonik.
Permasalahan pada mekanisme pertahanan mukosa normal lainnya, seperti faktor
anatomi, pembersihan esofagus (waktu kontak asam dengan mukosa esofageal yang terlalu
lama), resistensi mukosal, pengosongan lambung, faktor pertumbuhan epidermis dan
pendaparan saliva, mungkin juga dapat menyebabkan refluk gastroesofageal.
Faktor agresif yang dapat mendukung kerusakan esofageal saat refluks ke esofagus
termasuk asam lambung, pepsin, asam empedu dan enzim pankreas. Dengan demikian
komposisi, pH dan volume refluksat serta durasi pemaparan adalah faktor yang paling penting
pada penentuan konsekuensi refluks gastroesofageal.
Tabel 1. Makanan dan obat-obatan yang dapat memperburuk gejala GERD
BAB II
ISI
Faktor-Faktor Anatomi
Gangguan hambatan anatomik normal dengan hernia hiatus dianggap sebagai etiologi
utama refluks gastroesofageal dan esofagitis. Faktor utama dalam mendiskripsikan gejala
pada pasien hernia hiatus adalah tekanan LES. Ukuran hernia hiatus sebanding dengan
frekuensi sementara relaksasi LES. Pasien dengan hipotensi tekanan LES dan hernia hiatus
besar memungkinkan untuk mengalami refluks gastroesofageal, serta peningkatan mendadak
tekanan intraabdominal dibandingkan dengan pasien dengan hipotensi LES dan tidak
mengalami hernia hiatus.
Klirens Esophageal
Masalah pada pasien GERD bukan karena memproduksi terlalu banyak asam, tetapi
asam yang dihasilkan menghabiskan terlalu banyak waktu kontak dengan mukosa esofagus.
Hal tersebut dikarenakan gejala ataupun tingkat keparahan kerusakan yang dihasilkan oleh
refluks gastroesofageal yang sebagian besar tergantung pada durasi kontak antara isi lambung
dan mukosa esofagus. Waktu kontak tersebut tergantung pada tingkat di mana esofagus
mampu membersihkan bahan berbahaya, serta frekuensi refluks. Menelan merupakan
kontribusi klirens esofagus dengan meningkatkan aliran liur. Air liur mengandung bikarbonat
yang merupakan buffer bahan sisa lambung pada permukaan esofagus. Produksi air liur
menurun dengan bertambahnya usia, sehingga lebih sulit untuk mempertahankan pH netral
intraesophageal. Oleh karena itu kerusakan esofagus yang disebabkan oleh refluks terjadi
lebih sering pada orang tua, dan juga pada pasien dengan sindrom Sjogren atau xerostomia.
Resistensi Pada Mukosa
Dalam mukosa esofagus dan submukosa ada lendir sekresi glands. Lendir disekresikan
oleh kelenjar berfungsi sebagai perlindungan esofagus. Bikarbonat bergerak dari darah ke
lumen dapat menetralkan asam refluxate di kerongkongan. Bila mukosa berulang kali terkena
refluxate di GERD, atau jika ada cacat dalam pertahanan mukosa normal, ion hidrogen akan
berdifusi ke mukosa, menyebabkan pengasaman seluler dan nekrosis, yang pada akhirnya
menyebabkan esophagitis. Secara teoritis, resistensi mukosa tidak hanya untuk lendir
esofagus, tetapi juga untuk sambungan erat epitel, perputaran epitelial sel, keseimbangan
nitrogen, aliran darah mukosa, jaringan prostaglandin, dan asam-basa jaringan. Air liur juga
sebagai faktor pertumbuhan epidermal untuk merangsang pembaharuan sel
Pengosongan Lambung
Waktu pengosongan lambung yang tertunda dapat menyebabkan gastroesophageal
reflux. Volume lambung berkaitan dengan volume material yang tertelan, kecepatan sekresi
lambung, kecepatan pengosongan lambung serta jumlah dan frekuensi refluks duodenum ke
dalam lambung. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan atau menurunkan pengosongan
lambung seperti merokok dan makanan tinggi lemak sering dikaitkan dengan refluks
gastroesophageal. Makanan berlemak dapat meningkatkan postprandial refluks
gastroesophageal dengan meningkatnya volume lambung, tertundanya laju pengosongan
lambung, dan menurunnya tekanan LES. Tertundanya pengosongan lambung dapat
menyebabkan regurgitasi menyusui yang dapat mengakibatkan komplikasi GERD pada bayi
seperti gagal tumbuh dan aspirasi paru.
Komposisi Refluks
Komposisi, pH, dan volume refluxate adalah faktor agresif penting dalam menentukan
konsekuensi dari refluks gastroesophageal. Pada hewan, asam memiliki dua efek utama
ketikarefluks ke kerongkongan. Pertama, jika pH refluxate kurang
dari 2, esophagitis mengakibatkan denaturasi protein. Pepsinogen diaktifkan menjadi pepsin
pada pH ini dan mungkin juga menyebabkan esofagitis. Duodenogastric reflux esophagitis,
atau "basa esophagitis, "mengacu pada esofagitis yang disebabkan oleh refluks empedu dan
cairan pankreas. Peningkatan konsentrasi empedu lambung disebabkan oleh duodenogastric
refluks sebagai hasil dari gangguan motilitas umum, clearance lebih lambat dari refluxate atau
setelah surgery.
Asam empedu memiliki efek langsung mengiritasi mukosa esofagus dan efek tidak
langsungnya yaitu meningkatkan permeabilitas ion hidrogen dari mukosa. Presentase pH
esofagus dibawah 4 lebih besar pada pasien komplikasi dibandingkan dengan pasien
berpenyakit ringan. Kombinasi dari asam, pepsin dan atau empedu merupakan refluks poten
dalam memproduksi kerusakan esofageal.
Komplikasi
Beberapa komplikasi dapat terjadi dengan gastroesophageal reflux, termasuk
penyempitan esofagus , esofagus Barrett , dan adenocarcinoma esofagus. Penggunaan obat
antiinflamasi nonsteroid atau aspirin merupakan faktor risiko tambahan yang dapat
berkontribusi untuk memburuknya komplikasi GERD. Makanan yang ditelan mungkin
tersangkut dalam esofagus sekali penyempitan menjadi cukup parah (biasanya ketika ia
menyempitkan lumen esofagus ke garis tengah dari 1 cm). Situasi ini mungkin memerlukan
pengangkatan makanan yang tersangkut secara endoskopi. Kemudian, untuk mencegah
makanan menempel, penyempitan harus diregangkan (diperlebar). Lebih dari itu, untuk
mencegah kekambuhan dari penyempitan, refluks juga harus dicegah.
PRGE/GERD yang sudah berjalan lama dan/atau yang parah menyebabkan
perubahan-perubahan pada sel-sel yang melapisi esofagus pada beberapa pasien. Barrett
esophagus memiliki insiden lebih besar dari 30 % daripada penyempitan esofagus. Risiko
adenocarcinoma esofagus terjadi 30 sampai 60 kali lebih tinggi pada pasien dengan Barrett
esophagus.
Patofisiologi refluks gastroesophageal adalah proses siklik kompleks. Untuk
menentukan yang terjadi pertama: gastroesophageal reflux menyebabkan kerusakan peristaltik
dengan kliring yang tertunda, atau ketidakmampuan tekanan LES menyebabkan refluks
gastroesophageal.
Presentasi Klinis
Pasien dengan GERD menunjukkan gejala yang dapat digambarkan sebagai berikut:
1. Gejala khas : Dapat diperburuk oleh kegiatan yang memperburuk gastroesophageal reflux
seperti posisi telentang , membungkuk , atau makan makanan tinggi lemak .
• Mulas
• kurang Air ( hipersalivasi )
• bersendawa
• Regurgitasi
2. Gejala atipikal : Dalam beberapa kasus , gejala-gejala extraesophageal mungkin satu-
satunya gejala yang hadir , sehingga lebih sulit untuk mengenali GERD sebagai penyebabnya
, terutama ketika studi endoskopi yang normal.
• asma nonallergic
• Batuk kronis
• Suara serak
• Faringitis
• Nyeri dada
• erosi gigi
3. Gejala Peringatan : Gejala-gejala ini mungkin menunjukkan komplikasi GERD seperti
Barrett esophagus , striktur esofagus , atau kanker kerongkongan .
• Nyeri terus menerus
• Disfagia
• odynophagia
• penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan
• Tersedak
Uji yang berguna dalam mendiagnosis GERD meliputi: endoskopi , pemantauan refluks
rawat jalan, dan manometri .
1. Endoskopi adalah teknik pilihan untuk menilai mukosa untuk esophagitis , Barrett
esophagus mengidentifikasi dan mendiagnosa komplikasi. Hal ini memungkinkan
visualisasi dan biopsi mukosa esofagus . Meskipun endoskopi adalah tes yang sangat
spesifik , tidak sangat sensitif . Dalam kasus-kasus ringan dari GERD , mukosa
esofagus mungkin muncul relatif normal .
2. Dua perkembangan terakhir terkait dengan pemantauan reflux rawat jalan meliputi ( a)
penggunaan gabungan impedansi dan pengujian asam dan ( b ) penggunaan metode
tubeless dari monitoring asam. Sedangkan pengujian pH rawat jalan hanya mengukur
refluks asam , dikombinasikan impedansi dan langkah-langkah pengujian asam baik
asam dan nonacid refluks . Ini mungkin berguna ketika mengevaluasi pasien pada
terapi penekanan asam .
3. Manometry kerongkongan digunakan untuk memastikan penempatan yang tepat dari
probe pH esofagus dan untuk mengevaluasi peristaltik esofagus dan motilitas sebelum
operasi antireflux . Untuk melakukan manometry , tekanan penginderaan tabung
multilumen dilewatkan ke dalam perut dan tekanan diukur sebagai tabung ditarik
kembali melintasi sphincter bagian bawah esofagus , kerongkongan , dan faring .
TREATMENT
Tujuan pengobatan GERD secara umum yaitu:
a. Mengurangi atau menghilangkan gejala-gejala yang dialami pasien
b. Mengurangi frekuensi atau kekambuhan dan durasi gastroesophageal reflux
c. Mempercepat penyembuhan mukosa yang terluka
d. Mencegah perkembangan komplikasi
Tujuan pengobatan GERD secara khusus yaitu:
a. mengurangi keasaman refluxate
b. mengurangi volume lambung tersedia untuk direfluks
c. meningkatkan pengosongan lambung
d. meningkatkan tekanan LES
e. meningkatkan pembersihan asam esophagus
f. melindungi mukosa esophagus
Terapi awal yang digunakan tergantung pada kondisi pasien (frekuensi gejala, tingkat
esofagitis, dan adanya komplikasi). Secara historis, pendekatan yang digunakan, dimulai
dengan modifikasi gaya hidup dan pengarahan terapi kepada pasien dan mengembangkan
manajemen farmakologi atau pendekatan intervensi.
Perubahan diet makanan dan gaya hidup dengan pendidikan tentang faktor-faktor yang
dapat memperburuk gejala GERD harus didiskusikan dengan pasien meskipun mereka tidak
mungkin untuk mengontrol gejala-gejala yang timbul. Pasien dengan gejala ringan atau
sedang dapat diobati dengan obat – obatan tanpa resep seperti H2-reseptor, inhibitor pompa
proton, antasida, atau asam alginate. Pada pasien dengan GERD sedang sampai parah,
terutama mereka dengan penyakit erosif, pengobatan dimulai dengan inhibitor pompa proton
sebagai terapi awal.
Pasien yang tidak melakukan modifikasi gaya hidup dan pengarahan terapi setelah 2
minggu harus melakukan terapi medis dan biasanya dimulai pada terapi empirik yang terdiri
dari agen acid-suppression. Terapi pemeliharaan umumnya diperlukan untuk mengontrol
gejala dan mencegah komplikasi. Pada pasien dengan gejala yang lebih berat (dengan atau
tanpa erosi kerongkongan), atau pada pasien dengan komplikasi lain, terapi pemeliharaan
dengan inhibitor pompa proton merupakan terapi yang paling efektif. Penggunaan rutin terapi
kombinasi tidak dapat digunakan sebagai terapi pemeliharaan GERD. GERD yang refrakter
terhadap penekanan asam yang cukup jarang terjadi. Dalam kasus ini, diagnosis harus
dikonfirmasi melalui tes diagnostik lebih lanjut , terapi dosis tinggi atau pendekatan intervensi
(operasi antireflux atau terapi endoskopi) .
Tabel1. Rekomendasi Pengobatan untuk GERD
Tabel 2. Pendekatan terapi untuk GERD pada Dewasa
Non farmakologis Terapi
1. Modifikasi gaya hidup yang paling umum dilakuakan anatara lain :
(a) Penurunan berat badan
Berat badan yang berlebihan (obesitas) dapat meningkatkan resiko GERD dan juga dapat
meningktankan tekanan abdominal. Konsumsi makanan tinggi protein dan rendah lemak
dapat meningkatakan tekanan LES akibatnya penurunan berat dan diet rendah lemak
dapat meningkatkan gejala GERD.
(b) Elevasi kepala saat tidur
Meninggikan alas kepala dibawah busa kasur bukan sekedar tinggi bantal setinggi 6-8
inchi menurunkan kontak asam esofagus saat malam hari
(c) Konsumsi makanan kecil dan tidak makan 3 jam sebelum tidur
Banyak makanan dapat memperburuk gejala GERD. Lemak dan coklat dapat
menurunkan tekanan LES, sedangkan jus jeruk, jus tomat, kopi, dan lada mungkin
mengganggu rusak endothelium.
(d) Menghindari makanan atau obat yang memperburuk GERD
(e) Hal ini penting untuk mengevaluasi profil pasien dan untuk mengidentifikasi potensi obat
yang dapat memperburuk gejala GERD. Obat-obatan, seperti antikolinergik, barbiturat,
calcium channel blocker, dan teofilin menurunkan tekanan LES. Obat lain, termasuk
aspirin, zat besi, obat antiinflamasi nonsteroid, quinidine, kalium klorida, dan bifosfonat
dapat bertindak sebagai iritasi kontak langsung pada mukosa esofagus. Pasien yang
memakai bifosfonat (misalnya, alendronate) harus diinstruksikan untuk minum 6 sampai
8 ons air keran biasa dan tetap tegak selama minimal 30 menit setelah
pemberian. Pendidikan pasien yang tepat dapat membantu mencegah disfagia atau
ulserasi esofagus.Pasien harus dimonitor untuk gejala memburuk ketika salah satu dari
ini obat dimulai. Jika gejala memburuk, terapi alternatif dapat dibenarkan. Klinisi harus
mempertimbangkan risiko dan manfaat melanjutkan obat yang dikenal untuk
memperburuk GERD dan esophagitis
(f) Berhenti merokok
Merokok dapat menyebabkan aerophagia, yang dapat meningkatkan sendawa
dan regurgitasi. Masih belum ada banyak data yang menyebabkan peningkatan keparahan
GERD, sehingga pasien GERD di rekomendasikan untuk menghindari alkohol.
(g) Berhenti alkohol
Penggunaan alkohol dapat menurunkan LES
2. Pendekatan Intervensi.
Bedah Antireflux
Bedah antireflux dilkukan jika :
(a) bagi pasien yang gagal untuk menanggapi farmakologis pengobatan
(b) pasien yang memilih untuk operasi meskipun pengobatan yang sukses pertimbangan
gaya hidup karena, termasuk usia, waktu, atau biaya obat
(c) yang memiliki komplikasi GERD (misalnya, Barrett esofagus, striktur),
(d) Pasien yang memiliki gejala atripikal
Komplikasi dari operasi adalah dapat menyebabkan ketidakmampuan untuk
bersendawa atau muntah, disfagia, denervasi vagus, trauma limpa, dan kadang menyebabkan
kematian. Efektivitas jangka panjang dari operasi antireflux tidak pasti.Pasien berusia lebih
muda dari 50 tahun dan orang-orang dengan gejala khas yang responsif terhadap terapi medis
memiliki hasil terbaik dengan pembedahan.
Terapi Endoskopi
Beberapa endoskopi baru digunakan untuk pengelolaan GERD yaitu perangkat
menjahit endoskopi dan aplikasi endoluminal dari frekuensi radio energi panas yang
mengakibatkan cedera jaringan atau ablasi saraf (prosedur Stretta). Teknik ini disetujui FDA,
tetapi peran yang tepat dalam manajemen GERD belum ditentukan. Sebuah perangkat
menjahit endoskopik (EndoCinch) dan NDO Bedah secara signifikan mengurangi gejala
mulas dan regurgitasi, dan meningkatkan kualitas-hiduppasien. Penggunaan terapi penekanan
asam dapat dikurangi sebanyak 70% selama follow up 12 bulan. Perangkat Stretta
memberikan energi frekuensi radio melalui jarum khusus yang diletakkan ke dalam jaringan
submukosa esofagus sementara tetap dilkukan pemantauan suhu permukaan mukosa esofagus,
sehingga dalam peningkatan penghalang refluks LES. Hasil utama memiliki telah
pengurangan gejala mulas dan perbaikan kualitas hidup. Karena kurangnya data yang
memadai,sehingga belum diketahui apa peran perangkat ini akan menjadi dalam pengelolaan
GERD.
Terapi Farmakologi
Terapi farmakologi terdiri dari (a) terapi pasien diarahkan dengan antasid
nonprescription, antagonis reseptor H2, atau proton pump inhibitors dan (b) terapi kekuatan
resep penekan asam atau promotility obat.
(a). Terapi Pasien yang Diarahkan
Terapi Pasien diarahkan sesuai untuk penyakit yang ringan, gejala intermiten. Pasien
dengan gejala yang terus berlangsung lebih dari 2 minggu harus dilakukan pemeriksaan
medis.
Antasida and turunan Asam Alginat Antasida
Pasien harus dididik bahwa antasida adalah komponen yang tepat untuk mengobati
GERD ringan, meskipun dokumentasi keberhasilan antasida dalam uji klinis terkontrol
plasebo kurang. Meskipun literatur agak kontroversial pada keunggulan antasida
dengan plasebo , dokter dan pasien jelas menganggap antasida efektif untuk segera
mengurangi gejala-gejala, dan antasida yang sering digunakan bersamaan dengan