Makalah PBL
Reyvana HelahaNIM 10.2010.22523 April 2011Mahasiswa Fakultas
Kedokteran, Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No.6
Jakarta Barat 11510Telp. 021-56942061 Fax.
[email protected]
Pendahuluan PembahasanI. Struktur Makroskopis Sistem
PernapasanSistem pernapasan meliputi saluran pernapasan yang menuju
ke paru-paru, paru-paru itu sendiri, dan otot-otot yang
berperan.1
Saluran pernapasanSaluran pernapasan adalah saluran yang
menghubungkan atmosfer dan alveolus tempat pertukaran gas terjadi.
Saluran pernapasan meliputi rongga hidung, nasofaring, orofaring,
bagian atas laringofaring, laring, trachea, bronchi, dan
cabang-cabang pulmonal bronchi tersebut.2 Saluran yang panjang ini
memungkinkan udara sudah mencapai temperatur dan kelembapan yang
tepat sebelum masuk ke paru-paru.4Secara rinci, saluran pernapasan
dimulai dari hidung. Saluran hidung berjalan ke faring yang
berfungsi sebagai saluran bersama bagi sistem pernapasan dan sistem
pencernaan. Terdapat dua saluran yang berjalan dari faring trachea,
tempat lewatnya udara, dan oesophagus, saluran tempat lewatnya
makanan ke lambung.1, 3,4 Faring yang digunakan bersama oleh
saluran pernapasan dan pencernaan ini memungkinkan seseorang dapat
bernapas melalui mulut jika hidung tersumbat. Karena faring
digunakan bersama juga, terdapat mekanisme relfleks untuk menutup
trachea saat proses menelan untuk mencegah makanan masuk ke
paru-paru.1 Laring atau kotak suara yang terletak di pintu masuk
trachea, memiliki penonjolan di bagian anterior dan membentuk
jakun. Pada bukaan laring, terdapat pita suara. Pita suara
merupakan dua pita jaringan elastik yang dapat diregangkan dan
diposisikan dalam berbagai bentuk oleh otot-otot laring. Pada saat
udara mengalir cepat melewati pita suara yang tegang, pita suara
itu bergetar dan menghasilkan bermacam-macam bunyi.1, 4 Setelah
laring, trachea terbagi menjadi dua cabang utama, bronkus kanan dan
kiri yang masing-masing masuk ke paru-paru kanan dan kiri. Di dalam
setiap paru, bronkus terus bercabang-cabang menjadi saluran napas
yang semakin sempit, pendek, dan banyak. Cabang terkecil disebut
bronkiolus. Bronkiolus terbagi menjadi bronkiolus terminalis dan
bronkiolus respiratorius. Pada bronkiolus respiratorius terdapat
alveolus, kantung udara kecil tempat terjadinya pertukaran gas.
Alveolus-alveolus ini berkumpul membentuk sakus alveolaris,
salurannya bernama duktus alveolaris.1, 3, 4 Supaya udara dapat
keluar masuk bagian paru-paru tempat terjadinya pertukaran gas,
keseluruhan saluran pernapasan harus terbuka. Trachea dan bronkus
yang merupakan saluran tidak berotot dijaga tetap terbuka oleh
cincin tulang rawan. Bronkiolus yang lebih kecil tidak memiliki
tulang rawan, membuka atau menutupnya bronkiolus dilakukan oleh
otot polos. Otot polos ini dipersarafi oleh saraf yang peka
terhadap hormon dan zat kimia lokal tertentu. Sedangkan alveolus
dijaga tetap terbuka oleh gradien tekanan transmural.1
Paru-paruJaringan paru adalah kumpulan seluruh cabang pulmonal
bronchi dan alveolus. Paru-paru berada di dalam cavum pleura yang
merupakan suatu ruang potensial dan dilindungi oleh dinding
thorax.2 Paru-paru pertama dibagi menjadi kanan dan kiri. Paru-paru
kiri lebih kecil daripada kanan untuk mengakomodasi jantung.
Kemudian paru-paru dibagi lagi menjadi beberapa lobus, tiga lobus
pada paru-paru kanan dan dua lobus pada paru-paru kiri. Setiap
lobus ini dimasuki oleh bronkus.5, 6 Pleura merupakan selaput
pembungkus paru-paru yang terdiri dari dua lapisan. Lapisan
viseralis yang melekat pada paru-paru dan lapisan parietalis yang
melekat pada dinding torax. Diantara lapisan tersebut terdapat
cairan serosa.
Otot-otot yang berperan1, 5Otot-otot inspirasi
DiafragmaDiafragma yang berkontraksi menimbulkan bentuk diafragma
yang turun dan datar. Akibatnya volume rongga toraks membesar.
Diafragma merupakan otot primer inspirasi yang berkontraksi di
setiap inspirasi. M. intercostalis externusOtot ini mengangkat iga
ke depan dan ke luar; memperbesar rongga toraks dalam dimensi ke
depan-belakang dan sisi-sisi. Bersama diafragma, otot ini
berkontraksi pada setiap inspirasi yang merupakan peran
komplementer sekunder terhadap aksi primer diafragma. M.
scalenusOtot ini bersama dengan M. sternocleidomastoideus merupakan
oto inspirasi tambahan yang berperan dalam inspirasi
sekuat-kuatnya. M. scalenus berfungsi mengangkat dua iga pertama
sehingga rongga dada semakin besar karena tertarik ke atas. M.
sternocleidomastoideisOtot ini mengangkat sternum ke atas untuk
memperbesar rongga dada. M. seratus anteriorOtot ini mengangkat
sebagian besar iga.Otot-otot ekspirasi1. Otot-otot abdomenOtot-otot
abdomen meningkatkan tekanan intra-abdomen yang menimbulkan gaya ke
atas pada diafragma untuk mengurangi dimensi vertikal rongga
toraks.2. M. rectus abdominisOtot ini mempunyai afek tsrikan ke
bawah yang sangat kuat terhadap iga-iga bagian bawah pada saat yang
bersamaan ketika otot ini dan otot-otot abdomen lainnya menekan isi
abdomen ke atas ke arah diafragma. 3. M. intercostalis internusOtot
ini mendatarkan toraks dengan menarik iga-iga ke bawah dan ke
dalam, menurunkan ukuran depan-belakang dan samping rongga
toraks.
II. Struktur Mikroskopis Sistem Pernapasan8
Gambar 1. Struktur makropis dan mikroskpis sistem pernapasan.
(sumber: www.google.com)
HidungHidung merupakan organ yang berongga. Pada rongga hidung
atau kavum nasi terdapat nares nasi atau lubang hidung kiri dan
kanan yang dipisahkan oleh septum nasi.2 Nares nasi dibagi lagi
menjadi nares nasi anterior dan nares nasi posterior. Nares nasi
posterior merupakan bagian yang berhubungan dengan nasofaring
melalui koana. Kavum nasi dibagi menjadi dua bagian, yaitu
vestibulum nasi yang merupakan daerah lebar di belakang nares
posterior dan fossa nasalis yang merupakan daerah di belakang
vetibulum nasi. Vestibulum nasi 1. Disusun oleh epitel berlapis
gepeng tanpa lapisan tanduk dan berubah menjadi epitel bertingkat
torak bersel goblet sebeum masuk fossa nasalis.2. Terdapat
rambut-rambut kasar yang berfungsi menyaring udara pernapasan,
kelenjar keringat dan kelenjar minyak.3. Pada dinding lateral
terdapar tiga tonjolan yang disebut konka. Pada dinding periosteum/
perikondrium dari konka, terdapat lamina propria. Glandula nasalis
terdapat pada lamina propria, merupakan kelenjar campur yang
sekretnya berfungsi untuk menjaga kelembapan kavum nasi dan
menangkap partikel-partikel debu yang halus dalam udara inspirasi.
a. Konka nasalis superior. Pada konka nasalis superior terdapat
alat penghidu. Epitel olfaktorius terdiri dari 3 jenis sel, yaitu:
sel olfaktorius merupakan neuron bipolar dengan dendrit ke bagian
apikal dan akson ke lamina propria. Ujung dendritnya menggelembung
dan membentuk vesikula olfaktorius. Dari permukaan vesikula, keluar
6-8 silia olfaktorius. Aksonnya yang tidak bermielin bergabung
dengan akson dari reseptor lain di lamina propria membentuk N.
olfaktorius. sel penyokong berbentuk silindris tinggi dengan bagian
apex lebar dan bagian basal menyempit. Mempunyai inti lonjong di
tengah. Pada permukaannya terdapar mikrovili. Sel penyokong
memiliki sitoplasma bergranul kunig kecoklatan. sel basal terletak
di bagian basal dan berbentuk segitiga. Merupakan reserve cell/ sel
cadangan yang akan membentuk sel penyokong dan mungkin menadi sel
olfaktorius. Kelenjar bowman merupakan kelenjar yang terdapat di
bagian bawah sel basal. Sekretnya berperan agar epitel olfaktorius
tetap lembap dan berperan sebagai pelarut zat-zat kimia dalam
bentuk bau. b. Konka nalalis medius. Dilapisi oleh epitel
bertingkat torak bersilia bersel goblet. Silia berfungsi untuk
mendorong lendir ke arah berlakang, yaitu nasofaring, kemudian
tertelan dan dibatukkan.6 c. Konka nasalis inferior. Dilapisi oleh
epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet. Pada epitel konka
nasalis inferior, terdapat plexus venosus yang disebut swell bodies
dan berperan untuk menghangatkan udara yang melalui hidung. Bila
alergi, akan terjadi pembengkakan swell bodies yang abnormal pada
kavum nasi sehingga aliran udara terganggu. NasofaringNasofaring
disusun oleh epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet. Di
bawah membrana baslis, pada lamina propria terdapat kelenjar
campur. Pada bagian posteriornya, terdapar jaringan limfoid yang
membentuk tonsila faringea. Terdapat muara dari saluran yang
menghubungkan rongga hidung dan telinga tengah disebut tuba
auditiva yang di sekelilingnya banyak kelompok jaringan limfoid
disebut tonsila tuba. Nasofaring adalah bagian posterior rongga
nasal yang membuka kearah rongga nasal melalui dua naris internal
(koana):0. Dua tuba Eustachius (auditorik) menghubungkan nasofaring
dengan telinga tengah. Tuba ini berfungsi untuk menyetarakan
tekanan udara pada kedua sisi gendang teling.0. Amandel (adenoid)
faring adalah penumpukan jaringan limfatik yang terletak di dekat
naris internal. Pembesaran adenoid dapat menghambat aliran
udara.
OrofaringOrofaring disusun oleh epitel berlapis gepeng tanpa
lapisan tanduk, terletak di belakang rongga mulut dan permukaan
belakang lidah. Orofaring akan dilanjutkan ke bagian atas menjadi
epitel mulut dan ke bawah ke eitel oesophagus. Di sini terdapat
tonsila palatina atau sering disebut amandel. Orofaring dipisahkan
dari nasofaring oleh palatum lunak muscular, suatu perpanjangan
palatum keras tulang.
LaringofaringEpitelnya bervariasi, sebagian besar epitel
berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Laringofaring terletak di
belakang laring.
LaringLaring menghubungkan faring dan trakhea. Bentuknya tidak
beraturan. Disusun oleh epitel bertingkat torak bersilian bersel
goblet kecuali pada ujung plika vokalis, berlapis gepeng. Dinding
laring disusun oleh tulang rawan hialin dan tulang rawan elatis,
jaringan ikat, otot skelet, dan kelenjar campur. Laring adalah
tabung pendek berbentuk seperti kotak triangular dan ditopang oleh
sembilan kartilago; tiga berpasangan dan tiga tidak berpasangan.1.
Kartilago tidak berpasangan0. Kartilago tiroid (jakun) terletak di
bagian proksimal kelenjar tiroid. Biasanya berukuran lebih besar
dan lebih menonjol pada laki-laki akibat hormon yang disekresi saat
pubertas.0. Kartilago krikoid adalah cincin anterior yang lebih
kecil dan lebih tebal, terletak di bawah kartilago tiroid.0.
Epiglotis adalah katup kartilago elastis yang melekat pada tepian
anterior kartilago tiroid. Saat menelan, epiglottis secara otomatis
menutupi mulut laring untuk mencegah masuknya makanan dan cairan.1.
Kartilago berpasangan0. Kartilago aritenoid terletak di atas dan di
kedua sisi kartilago krikoid. Kartilago ini melekat pada pita suara
sejati, yaitu lipatan berpasangan dari epithelium skuamosa
bertingkat.0. Kartilago kornikulata melekat pada bagian ujung
kartilago aritenoid.0. Kartilago kuneiform berupa batang-batang
kecil yang membantu menopang jaringan lunak.1. Dua pasang lipatan
lateral membagi rongga laring.a. Pasangan bagian atas adalah
lipatan ventricular (pita suara semu) yang tidak berfungsi saat
produksi suara.b. Pasangan bagian bawah adalah lipatan pita suara
sejati yang melekat pada kartilago tiroid dan pada kartilago
aritenoid serta kartilago krikoid. Pembuka di antara kedua pita ini
adalah glottis. Saat bernapas, pita suara terabduksi (tertarik
membuka) oleh otot laring, dan glottis berbentuk triangular. Saat
menelan, pita suara teraduksi (tertarik menutup), dan glottis
membentuk celah sempit. Dengan demikian kontraksi otot rangka
mengatur ukuran pembukaan glottis dan derajat ketegangan pita suara
yang diperlukan untuk produksi suara. TracheaRangka trache
berbentuk C, terdiri atas tulang rawan berjumlah 16-20 buah.
Cincin-cincin tulang rawan tersebut dihubungkan oleh jaringan
penyambung padat fibroelastis dan retikulin yang disebut ligamentum
anulare berfungsi untuk mencegah lumen trachea meregang berlebihan.
Di antara tulang rawan juga terdapat otot polos untuk mendekatkan
kedua tulang rawan. Terdapat 4 sel dalam epitel trachea:1. Sel
goblet Mensekresikan lendir. Mempunyai apparatus golgi dan
retikulum endopaslam kasar di basal sel. Mempunyai mikrovili di
apex. Mendandung tetesal mukus yang kaya akan polisakarida.2. Sel
sikat Mempunyai mikrovili di apex yang berbentuk seperti sikat.3.
Sel basal Merupakan sel induk yang akan bermitosis dan berubah
menjadi sel lain.4. Sel sekretorik bergranul Pada sitoplasma
terdapat granula dengan diameter 100-300 milimikron. Sifat granula
mengandung katekolamin yang akan mengatur aktivitas sel goblet dan
gerakan silia. Mengatur sekresi mukosan dan serosa.
BronkusBronkus terbagi menjadi bronkus ekstrapulmonal yang sama
dengan trachea tetapi lebih kecil, dan bronkus intrapulmonal.
Bronkus intrapulmonal disusun oleh epitel bertingkat torak bersilia
bersel goblet. Memiliki tulang rawan yang tidak beraturan dan otot
yang tersusun seperti spiral. Lamina propria dari bronkus
intrapulmonal terdiri dari jaringan ikat jarang, serat elastis dan
muskulus polos spiral, noduli limfatisi, dan kelenjar
bronkialis.
BronkiolusBronkiolus berdiameter kira-kira 1mm. disusun oleh
epitel selapis torak bersilia. Bronkiolus tidak memiliki tulang
rawan dan kelenjar. Otot polosnya relatif lebih banyak daripada
jaringan ikat.
Bronkiolus terminalisMerupakan bronkiolus yang terkecil, hanya
0.3 mm. Epitelnya selapis torak bersilia tanpa sel goblet. Lamina
prorianya sangat tipis, tidak ada kelenjar, dan sebagian memiliki
otot polos.
Bronkiolus respiratoriusBagian antara bagian konduksi dan bagian
respirasi. Disusun oleh epitel torak rendah atau epitel selapis
kubis, tidak bersel goblet, dan sebagian bersilia. Diantara sel
kubis terdapat sel clara. Lamina proprianya disusun oleh serat
kolagen, serat elastin, dan otot polos yang terputus-putus.
Bronkiolus respiratorius ditempeli oleh alveolus. Semakin ke
distal, alveolus semakin banyak dan silia tidak ditemukan.
Duktus alveolarisDindingnya tipis dan sebagian besar terdiri
dari alveoli. Duktus alveolaris dikelilingi ileh sakus alveolaris.
Jaringan pernyusunnya adalah jaringan ikat serat elastin, serat
kolagen, dan sebagian terdapat otot polos. Duktus alveolaris
terbuka ke atrium, yaitu ruangan yang menghubungkan beberapa sakus
alveolaris.Sakus alveolarisSakus alveolaris merupakan kantong yang
dibentuk oleh beberapa alveoli. Terdapat serat elastin dan serat
retikulin yang melingkari muara sakus alveoli. Sakus alveolaris ini
sudah tidak mempunya otot.
AlveolusMerupakan kantong kecil yang terdiri dari selapis sel
seperti sarang tawon. Di dalam alveolus inilah terjadi pertukaran
gas antara udara dan darah. Di sekitar alveoli terdapat serat
elastin dan serat kolagen untuk mencegah regangan yang berlebihan
sehingga kapiler dan septum interalveolaris tidak rusak. Epitel
alveolus merupakan epitel selapis gepeng. Pada dindingnya terdapat
lubang-lubang kecil berbentuk bulat/ lonjong yang disebut stigma
alveolaris. Stigma ini menghubungkan alveolus satu dengan lainnya.
Terdapat 4 sel pada alveolus:1. Sel alveolar tipe I/ sel epitel
alveoli/ sel alveolar kecil/ pneumosit tipe I sel ini berinti
gepeng. Sitoplasmanya mengelilingi seluruh dinding alveoli,
tebalnya kira-kira 0.2 mikron. Sel ini mempunyai membrana basalis
yang memisahkan sel ini dengan sel endotel kapiler.2. Sel alveolar
tipe II/ sel septal/ sel alveolar besar/ penumosit tipe II sel ini
berinti kubis dan sering menonjol ke lumen. Sitoplasmanya
emngandung multilamelar bodies yang berfungsi untuk mensekresikan
surfaktan. Suatu zat yang berfungsi untuk menjaga agar permukaan
alveolus tidak kolpas pada akhir respirasi dan mengurangi tenaga
untuk mengisi udara pada waktu inspirasi.3. Sel alveolar fagosit
Sel ini disebut juga sel debu atau dust cell yang berinti bulat dan
berasal dari monosit debu. Sel ini terdapat pada dinding alveolus
dan lumennya. Seperti namanya, sel ini berfungsi untuk memfagosit
debu dan mikroorganisme asing yang terdapat pada udara inspirasi.4.
Sel endotel kapiler sel ini mengisi kapiler darah. Mempunyai inti
gepeng dan kromatin inti yang halus.
III. Fungsi Saluran Pernapasan3,5Selain berperan dalam
penyaluran udara dari atmosfer ke alveolus, saluran pernapasan juga
memiliki fungsi yang lain, yaitu proteksi dan vokalisasi.
ProteksiFungsi pernapasan normal pada hidungSaat udara mengalir
melalui hidung, terdapat tiga fungsi yang dikerjakan oleh rongga
hidung: 1. Udara dihangatkan oleh permukaan konka dan septum yang
luas.2. Udara dilembapkan sampai hampir lembap sempurna.3. Udara
disaring sebagian.Biasanya, suhu udara inspirasi meningkat sampai
1oF melebihi suhu tubuh dan kejenuhan uap air meningkat 2-3%
sebelum udara mencapai trachea. Bila seseorang bernapas melalui
pipa langsung ke trachea seperti pada trakeostomi, pendinginan dan
terutama efek pengeringan di bagian bawah paru dapat menimbulkan
kerusakan dan infeksi paru yang serius. Bulu-bulu pada pintu masuk
lubang hidung penting untuk menyaring partikel-partikel besar.
Walaupun demikian, jauh lebih penting untuk mengeluarkan partikel
melalui presipitasi turbulen. Artinya, udara yang mengalir melalui
saluran hidung membentur banyak dinding penghalang: konka (disebut
juga turbinates sebaba konka menimbulkan turbulensi udara), septum,
dan dinding faring. Setiap kali udara membentur penghalang ini,
udara harus mengubah arah alirannya. Partikel-partikel yang
tersuspensi dalam udara mempunyai momentum dan massa yang jauh
lebih besar daripada udara, sehingga tidak dapat mengubah arah
alirannya secepat udara. Oleh karena itu, partikel-partikel
tersebut terus maju ke depan, membentur permukaan
pernghalang-penghalang ini dan kemudia dijerat oleh mukus pelapis
dan diangkut oleh silia ke faring untuk dibatukkan. Mekanisme
turbulensi hidung untuk mengeluarkan partikel dari udara sangat
efektif, sehingga hampir tidak ada partikel dengan ukuran diameter
lebih besar dari 6 mikrometer dapat masuk ke paru melalui hidung.
Ukuran ini lebih kecil daripada ukuran sel darah
merah.Parrikel-partikel yang tersisa, kebanyakan partikel yang
berukuran 1-5 mikrometer, mengendap dalam bronkiolus kecil akibat
gaya gravitasi. Beberapa partikel dengan ukuran lebih kecil dari 1
mikrometer berdifusi melewati dinding alveoli dan melekat pada
cairan alveolus. Tetapi banyak partikel yang diameternya lebih keci
dari 0.5 mikrometer tetap tersuspensi dalam udara alveolus dan
akhirnya dikeluarkan melalui ekspirasi. Banyak partikel yang
terjerat dalam alveoli dikeluarkan oleh makrofag alveolus. Refleks
batukBronkus dan trachea sangat sensitif terhadap sentuhan ringan
sehingga bila terdapat benda asing atau iritan lainnya, walaupun
dalam jumlah sedikit, akan menimbulkan refleks batuk. Laring dan
karina (tempat trachea bercabang menjadi bronkus) adalah yang
paling sensitif, dan bronkiolus terminalis dan bahkan alveoli
bersifat sensitif terhadap rangsangan bahan kimia yang korosif
seperti gas sulfur dioksida dan klorin. Impuls aferen yang berasal
dari saluran pernapasan terutama brjalan melalui nervus vagus ke
medula otak.
Refleks bersinRefleks bersin mirip dengna refleks batuk kecuali
bahwa refleks ini berlangusng pada saluran hidung, bukan pada
saluran pernapasan bagian bawah. Rangsang awal yang menimbulkan
refleks bersin adalah iritasi dalam saluran hidung. Kemudian impuls
aferen berjalan dalam nervus kelima menuju medula, tempat refleks
ini dicetuskan. Terjadi serangkaian reaksi yang mirip dengan
refleks batuk, tetapi uvula ditekan, sehingga sejumlah besar udara
dengan cepat melalui hidung, dengan demikian membantu membersihkan
saluran hidung dari benda asing.
VokalisasiBerbicara diatur oleh dua fungsi mekanis: fonasi yang
dilakukan oleh laring, dan artikulasi yang dilakukan oleh struktur
pada mulut.
FonasiLaring secara khusus berperan sebahai penggetar. Elemen
yang bergetar adalah lipatan pita suara atau sering disebut pita
suara. Pita suara menonjol dari dinding lateral ke arah tengah
glotis. Pita usara ini diregankan dan diatur posisinya oleh
beberapa otot spesifik pada laring itu sendiri.Selama pernapsan
normal, pita akan terbuka lebar sehingga aliran udara mudah lewat.
Selama fonasi, pita akan menutup bersama-sama sehingga aliran udara
di antara pita tersebut akan menghasilkan getaran. Kuatnya getaran
terutama ditentukan oleh derajat peregangan pita dan juga oleh
bagaiman kerapatan pita satu sama lain. Pita suara dapat
diregangkan baik oleh rotasi kartilagi tiroid ke depan maupun oleh
rotasi posterior dari kartilagi aretinoid yang diaktivasi oleh
otot-otot yang meregang dari kartilago tiroid dan kartilagi
aretinoid ke kartilagi krikoid. Otot-otot yang terletak di dalam
pita suara di sebelah lateral ligamen vokalis, yaitu otot
tiroaritinoid dapat menarik kartilagi aritinoid ke arah kartilago
tiroid dan melonggarkan pita suara. Pergerakkan otot-otot ini di
dalam pita suara juga dapat mengubah bentuk dan massa pada tepi
pita suara, menajamkannya untuk menghasilakn bunyi bernada tinggi
dan menumpulkannya untuk menghasilkan bunyi bernada rendah.
Artikulasi dan resonansiTiga organ artikulasi yang utama yaitu
bibir, lidah, dan palatum molle. Sementara yang termasuk resonator
adalah mulut, hidung, dan sinus nasal yang berhubungan, faring, dan
rongga dada sendiri.
IV. Mekanisme pernafasanFungsi sistem pernapasan adalah untuk
mengambil oksigen (O2) dari atmosfer ke dalam sel-sel tubuh dan
untuk mentranspor karbon dioksida (CO2) yang dihasilkan sel-sel
tubuh kembali ke atmosfer. Organ- organ respiratorik juga berfungsi
dalam produksi wicara dan berperan dalam keseimbangan asam basa,
pertahanan tubuh melawan benda asing, dan pengaturan hormonal
tekanan darah.Respirasi melibatkan proses berikut : 1. Ventilasi
pulmonary (pernapasan) adalah jalan masuk dan jalan keluar udara
dari saluran pernapasan dan paru-paru.1. Respirasi eksternal adalah
difusi O2 dan CO2 antara udara dalam paru dan kapilar pulmonar.1.
Respirasi internal adalah difusi O2 dan CO2 antara sel darah dan
sel-sel jaringan.1. Respirasi selular adalah penggunaan O2 oleh
sel-sel tubuh untuk produksi energi, dan pelepasan produk oksidasi
(CO2 dan air) oleh sel-sel tubuh.Saluran pernapasan terdiri dari
cabang-cabang saluran dari lingkungan sampai ke paru-paru.2
Proses Pernapasan1,5,7
Hubungan timbal balik antara tekanan atmosfer, tekanan
intra-alveolus, dan tekanan intra-pleuraUdara cenderung bergerak
dari tekanan tinggi ke tekanan rendah atau dengan kata lain,
menuruni gradien tekanan. Udara mengalir masuk dan keluar paru
selama proses bernapas dengan mengikuti penurunan gradien tekanan
yang berubah berselang-seling antara alveolus dan atmosfer akibat
aktivitas siklik otot-otot pernapasan. Terdapat tiga tekanan
berbeda yang penting pada ventilasi/ pertukaran udara:1. Tekanan
atmosfer adalah tekanan yang ditimbulkan oleh berat udara di
atmosfer terhadap benda-benda di permukaan bumi. Di ketinggian
permukaan laut, tekanan ini sama dengan 760 mmHg. Tekanan atmosfer
berkurang seiring dengan penambahan ketinggian di atas permukaan
laut. Dapat terjadi fluktuasi minor tekanan atmosfer akibat
perubahan cuaca.2. Tekanan intra-alveolus juga dikenal sebgai
tekanan intra-pulmonalis. Adalah tekanan di dalam alveolus. Karena
alveolus berhubungan dengan atmosfer melalui saluran pernapasan,
udara dengan cepat mengalir mengikuti penurunan gradien tekanan
setiap kali terjadi perbedaan antara tekanan atmosfer dengan
tekanan intra-alveolus. Udara akan terus mengalir sampai keduanya
seimbang.3. Tekanan intra-pleura adalah tekanan di dalam kantung
pleura. Tekanan ini disebut juga tekanan intra-toraks, yaitu
tekanan yang terjadi di luar paru di dalam rongga toraks. Tekanan
intrapleura biasanya lebih kecil daripada tekanan atmosfer,
rata-rata 756 mmHg saat istirahat. Tekanan ini sering disebut juga
tekanan -4 mmHg. Tekanan -4 mmHg adalah tekanan yang negatif jika
dibandingkan dengan tekanan atmosfer normal. Tekanan intrapleura
tidak diseimbangkan dengan tekanan atmosfer atau intra-alvolus
karena tidak terdapat hubungna langsung antara rongga pleura,
atmosfer, dan paru. Karena kantung pleura tidak terdapat lubang,
udara tidak dapat masuk atau keluar walaupun terdpat gradien
konsentrasi antara kantung itu dengan sekitarnya. Kohevisivitas
cairan intra-pleura dan gradien tekanan transmural menjaga dinding
toraks dan paru berhadapan erat, walaupun paru berukuran lebih
kecil daripada toraks.Rongga toraks lebih besar daripada paru yang
ridak teregang karena dinding toraks tumbuh lebih cepat daripada
paru selama masa perkembangan. Namun, dua gaya, yaitu kohesivitas
cairan intrapleura dan gradien tekanan transmural menahan dinding
toraks dan paru dalam keadaan berhadapan erat, meregangkan paru
untuk mengisi rongga toraks yang lebih besar. Molekul-molekul air
polar di dalam cairan intra-pleura bertahan dari peregangan karena
adanya gaya tarik menarik antara sesama mereka. Kohesivitas cairan
intra-pleura yang ditimbulkannya cenderung menahan agar kedua
permukaan pleura menyatu, dengan demikian merekatkan paru dengan
dinding toraks. Hubungan ini dapat menjelaskan mengapa perubahan
dimensi toraks selalu disertai oleh perubahan dimensi paru; yaitu
ketika toraks mengembang, paru juga ikut mengembang karena
kohesivitas cairan intrapleura menahan peregangan pleura. Namun,
alasan yang lebih penting mengapa paru mengikuti gerakan dinding
dada adalah karena adanya gradien tekanan transmural yang melintasi
dinding paru. Tekanan intra-alveolus yang setara dengan tekanan
atmosfer sebesar 760 mmHg lebih besar daripada tekanan intra-pleura
yang hanya 756 mmHg, sehingga di dinding paru gaya yang menekan
keluar lebih besar daripada gaya yang menekan ke dalam. Dengan
gradien tekanan transmural ini mendorong dan meregangkan paru untuk
mengisi rongga toraks. Gradien tekanan transmural yang serupa juga
terdapat pada kedua sisi dinding toraks. Tekanan atmosfer yang
lebih besar menekan dinding toraks ke arah dalam. Namun gradien
tekanan transmural pada paru lebih menonjol karena dinding toraks
lebih kaku.
Udara mengalir ke dalam dan ke luar paru karena perubahan siklis
tekanan intra-alveolus yang secara tidak langsung ditimbulkan oleh
aktivitas otot pernapasanKarena udara mengalir mengikuti penurunan
gradien tekanan, tekanan intra-alveolus harus lebih rendah daripada
tekanan atmosfer agar udara mengalir masuk pada inspirasi. Demikian
juga sebaliknya untuk ekspirasi. Tekanan intra-alveolus dapat
diubah dengan mengubah volume paru sesuai hukum Boyle. Menurut
hukum Boyle, volume dan tekanan saling berbanding terbalik,
demikian jika volume bertambah, tekanan berkurang, dan jika volume
berkurang, tekanan bertambah. Otot-otot pernapasan berperan dalam
memperbesar rongga dada dan akhirnya memperbesar rongga paru.
Gambar 2. Hukum Boyle (sumber : www.google.com)
Inspirasi dan EkspirasiParu dan dinding dada merupakan struktur
yang elastic. Pada keadaan normal, hanya ditemukan selapis tipis
cairan di antara paru dan dinding dada (ruang interpleura). Paru
dengan mudah dapat bergeser sepanjang dinding dada, namun sukar
untuk dipisahkan dari dinding dada seperti halnya dua lempeng kaca
basah yang dapat digeser namun tidak dapat dipisahkan. Tekanan di
dalam ruang antara paru dan dinding dada (tekanan intrapleura)
bersifat subatmosferik. Pada saat lahir jaringan paru mengembang
sehingga teregang, dan pada akhir ekspirasi tenang, kecenderungan
daya recoil jaringan paru ntuk menjauhi dinding dada diimbangi oleh
daya recoil dinding dada kea rah yang berlawanan. Jika dinding dada
dibuka, paru akan kolaps; dan bila paru kehilangan elastisitasnya,
dada akan mengembang menyerupai bentuk gentong (barrel shaped).
Inspirasi merupakan proses aktif. Kontraksi otot inspirasi akan
meningkatkan volume intratiraks. Tekanan intrapleura di bagian
basis paru akan turun dari nilai normal sekitar -2,5 mmHg (relative
terhadap tekanan atmosfer) pada awal inspirasi, menjadi -6 mmHg.
Jaringan paru akan semakin teregang. Tekanan di dalam saluran udara
menjadi sedikit lebih negative, dan udara mengalir ke dalam paru.
Sebelum inspirasi dimulai, otot-otot pernapasan melemas, tidak ada
udara mengalir, dan tekanan intra-alveolus sama dengan tekanan
atmosfer. Pada awal inspirasi, otot-otot pernapasan berkontraksi.
Otot inspirasi utama, yaitu diafragma, berkontraksi dan bergerak ke
bawah untuk memperbesar volume rongga toraks dengan menambah
panjang vertikalnya. Otot inspirasi kedua, yaitu M. intercostalis
eksternal berkontraksi dan mengangkat iga ke atas dan ke luar,
sehingga dimensi anteroposterior dan laterolateral rongga toraks
membesar. Pada saat rongga toraks membesar, paru juga dipaksa untuk
membesar. Perubahan volume ini membuat tekanan dalam paru turun
sehingga udara mengalir masuk. Udara akan terus mengalir masuk
sampai tekanan intra-alveolus dan tekanan atmosfer sama besar.
Inspirasi dapat dipaksa lebih kuat lagi dengan menaktifkan
otot-otot inspirasi tambahan yang semakin memperbesar rongga
toraks.Pada akhir inspirasi, daya recoil paru mulai menarik dinding
dada kembali ke kedudukan ekspirasi, sampai tercapai keseimbangan
kembali antara daya recoil jaringan paru dan dinding dada. Tekanan
di saluran udara menjadi sedikit lebih positif, dan udara mengalir
meninggalkan paru. Selama pernafasan tenang, ekspirasi merupakan
proses pasif yang tidak memerlukan kontraksi otot untuk menurunkan
volume intratoraks. Namun pada awal ekspirasi, sedikit kontraksi
otot inspirasi masih terjadi. Kontraksi ini berfungsi sebagai
peredam daya recoil paru dan memperlambat ekspirasi.Pada dasarnya
ekspirasi adalah suatu proses pasif dimana otot-otot inspirasi
berelaksasi dan otomatis menurunkan volume rongga toraks. Namun
untuk mengosongkan paru secara lebih sempurna dan lebih cepat,
ekspirasi dapat menjadi suatu proses yang aktif. Pada keadaan ini,
otot-otot ekspirasi berkontraksi sehingga rongga dada menjadi lebih
kecil dibandingkan saat istirahat. Akibatnya volume paru pun
menjadi lebih kecil dan perbedaan tekanan atmosfer dengan tekanan
intra-alveolus lebih besar. Selama ekspirasi paksa, tekanan
intra-pleura juga meningkat, namun paru tidak kolaps karena tekanan
intra-alveolus juga meningkat.
Jari-jari saluran pernapasan menentukan laju aliran udaraLaju
aliran udara yang melewati saluran pernapasan tidak hanya
dipengaruhi oleh gradien tekanan, tetapi juga diameter saluran
pernapasan itu sendiri.
Penentu utama resistensi terhadap aliran udara adalah jari-jari
pernapasan dengan hubungan yang berbanding terbalik. Jika jari-jari
pernapasan besar, maka resistensinya kecil, dan sebaliknya. Pada
saluran pernapasan yang sehat, jari-jari cukup besar, sehingga
resistensi sangat rendah dan dapat diabaikan. Dalam keadaan normal,
penyesuaian ukuran saluran pernapasan dapat dilakukan oleh
pengaturan sistem saraf otonom agar memenuhi kebutuhan tubuh.
Stimulasi parasimpatis yang terjadi pada situasi rileks, saat
kebutuhan oksigen tidak tinggi, meningkatkan kontraksi otot polos
bronkiolus. Kontrakasi ini menimbulkan bronkokonstriksi dimana
resistensi saluran pernapasan meningkat. SEbaliknya, stimulasi
simpatis dan hormon epinefrin (pada tingkat yang lebih besar)
menimbulkan bronkodilatasi dan penurunan resistensi saluran
pernapasan dengan menyebabkan relaksasi otot polos bronkiolus.
Terdapat pula kontrol lokal untuk mencocokan aliran udara dengan
aliran darah di suatu daerah pada paru.
Aliran darah besarDaerah tempat aliran darah (perfusi) lebih
besar daripada aliran udara (ventilasi)
Aliran udara kecil
O2 setempatCO2 setempat
Relaksasi otot polos saluran pernapasan lokalKontraksi otot
polos arteriol paru lokal
Dilatasi saluran pernapasan lokalKonstriksi pembuluh darah
lokal
Resistensi saluran pernapasanResistensi vaskuler
Aliran darahAliran udara
Daerah tempat aliran udara (ventilasi) lebih besar daripada
aliran darah (perfusi)
Aliran udara besar
Aliran darah kecil
O2 setempatCO2 setempat
Relaksasi otot polos arteriol paru lokal
Kontraksi otot polos saluran pernapasan lokal
Dilatasi pembuluh darah lokalkonstriksi saluran pernapasan
lokal
Resistensi vaskulerResistensi saluran pernapasan
Aliran darahAliran udara
Gambar 3. Keadaan udara dan aliran darah (sumber : Sherwood L.
Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem)
Paru memiliki sifat elastikElastisitas paru melibatkan dua
konsep yang saling berkaitan: recoil elastik dan compliance.Recoil
elastik atau penciutan elastik mengacu kepada seberapa mudah paru
kembali ke bentuk semulanya setelah diregangkan. Sifat ini
menentukan kembalinya paru ke volume prainspirasinya sewaktu
otot-otot inspirasi melemas di akhir inspirasi.Compliance mengacu
kepada seberapa besar usaha yang diperlukan untuk meregangkan paru.
Secara spesifik, compliance adalah ukuran tingkat perubahan volume
paru yang ditimbulkan oleh gradien tekanan transmural. Semakin
rendah compliance paru, semakin besar gradien tekanan transmural
yang harus dibentuk selama inspirasi untuk menghasilkan
pengembangan paru yang normal. Dengan demikian, semakin rendah
compliance paru, semakin besar kerja yang diperlukan. Paru yang
compliance-nya rendah disebut paru kaku. Hal ini dapat terjadi
karena beberapa faktor, misalnya digantikannya jaringan paru normal
oleh jaringan ikat fibrosa akibat inhalasi asbes atau iritan
serupa.Sifat elastik paru terutama bergantung pada dua faktor:
jaringan ikat paru yang sangat elastik dan tegangan permukaan
alveolus. Jaringan ikat paru mengandung sejumlah besar serat
elastik. Serat-serat ini juga tersusun dalam suatu jaringan yang
semakin memperkuat daya elastik tersebut.5-7Faktor yang lebih
penting lagi dalam sifat elastik paru adalah tegangan permukaan
alveolus yang diperlihatkan oleh lapisan cairan tipis yang mepiluti
semua alveolus. Pada pertemua air-udara, molekul-molekul air di
permukaan melekat lebih erat ke molekul air di sekitarnya
dibandingkan ke udara di atas permukaan. Tarik-menarik ini
menciptakan suatu gaya yang dikenal sebagai tegangan permukaan
cairan. Tegangan permukaan menimbulkan dua efek. Pertama, lapisan
cairan menahan setiap gaya yang meningkatkan luas permukaannya,
dengan kata lain, lapisan tersebut melawan ekspansi alveolus karena
molekul-molekul air di permukaan menentang untuk dipisahkan. Dengan
demikian, semakin besar tegangan permukaan, semakin rendah
compliance paru. Kedua, luas permukaan cairan cenderung menjadi
sekecil-kecilnya karena molekul-molekul air di permukaan yang
tertarik satu sama lain, mencoba berdekatan satu sama lain. Dengan
demikian, tegangan permukaan cairan yang melapisis sebuah alveolus
cenderung memperkecil ukuran alveolus dan memeras udara yang ada di
dalamnya. Sifat ini, bersama dengan adanya serat elastin,
menyebabkan paru menciut kembali ke ukuran prainspirasinya setelah
inspirasi berakhir.7
Surfaktan paru menurunkan tegangan permukaan dan berperan dalam
stabilitas paruGaya-gaya kohesif antara molekul-molekul air sangat
kuat sehingga apabila alveolus hanya dilapisi air, tegangan
permukaan menjadi sangat besar dan paru akan kolaps karena gaya
recoil yang ditimbulkan oleh serat-serat elastin dan tingginya
tegangan permukaan mengalahkan gaya regang yang ditimbulkan oleh
gradien tekanan transmural. Selain itu, compliance paru menjadi
sangat rendah sehingga diperlukan kerja otot yang melelahkan untuk
mengembangkan alveolus. Besarnya tegangan permukaan pada alveolus
dilawan oleh surfaktan paru. Surfaktan paru yang terselip di antara
molekul-molekul air dalam cairan yang melapisi alveolus akan
menurunkan tegangan permukaan alveolus karena gaya kohesif antara
molekul air dan molekul surfaktan sangat rendah. Dengan menurunkan
tegangan permukaan alveolus, surfaktan paru memebrikan dua
keuntungan penting: meningkatkan compliance paru, sehingga
mengurangi kerja untuk mengembangkan paru, dan menurunkan
kecenderungan paru untuk kolaps.
Volume dan Kapasitas ParuVolume udara dalam paru-paru dan
kecepatan pertukaran saat inspirasi dan ekspirasi dapat diukur
melalui spirometer. Nilai volume paru memperlihatkan suhu tubuh
standar dan tekanan ambient serta diukur dalam millimeter udara.1.
Volume0. Volume tidal (VT) adalah volume udara yang masuk dan
keluar paru-paru selama ventilasi normal biasa. VT pada dewasa muda
sehat berkisar 500ml untuk laki-laki dan 380ml untuk perempuan.0.
Volume cadangan inspirasi/ Inspiratory reserve volume (VCI/ IRV)
adalah volume udara ekstra yang masuk ke paru-paru dengan inspirasi
maksimum di atas inspirasi tidal atau jumlah udara yang masih dapat
masuk ke dalam paru pada inspirasi maksimal setelah inspirasi
biasa. CDI berkisar 3.100 ml pada laki-laki dan 1.900 ml pada
perempuan.0. Volume cadangan ekspirasi/ Expiratory reserve volume
(VCE/ ERV) adalah volume ekstra udara yang dapat dengan kuat
dikeluarkan pada akhir respirasi tidal normal atau jumlah udara
yang dapat dikeluarkan secara aktif dari dalam paru melalui
kontraksi otot ekspirasi, setelah ekspirasi biasa. VCE biasanya
berkisar 1.200 ml pada laki-laki dan 800 ml pada perempuan.0.
Volume residual (VR) adalah volume udara sisa dalam paru-paru
setelah melakukan ekspirasi kuar. Volume residual penting untuk
kelangsungan aerasi dalam darah saat jeda pernapasan. Rata-rata
volume ini pada laki-laki sekitar 1.200 ml dan pada perempuan 1.000
ml.2-31. Kapasitas1. Kapasitas residual fungsional (KRF) adalah
penambahan volume residual dan volume cadangan ekspirasi (KRF = VR
+ VCE). Kapasitas ini merupakan jumlah udara sisa dalam sistem
respiratorik setelah ekspirasi normal. Nilai rata-ratanya adalah
2.200 ml.1. Kapasitas inspirasi (KI) adalah penambahan volume tidal
dan volume cadangan inspirasi (KI = VT + VCI). Nilai rata-ratanya
adalah 3.500 ml1. Kapasitas vital (KV) adalah penambahan volume
tidal, volume cadangan inspirasi, dan volume cadangan ekspirasi (KT
= VT + VCI + VCE). Karena diukur dengan spirometer, kapasitas vital
merupakan jumlah udara maksimal yang dapat dikeluarkan dengan kuat
setelah inspirasi maksimum. Kapasitas vital dipengaruhi oleh
beberapa faktor seperti postur, ukuran rongga toraks, dan komplians
paru. Tetapi nilai rata-ratanya sekitar 4.500 ml.1. Kapasitas total
paru (KTP) adalah jumlah total total udara yang dapat ditampung
dalam paru-paru dan sama dengan kapasitas vital di tambah volume
residual (KTP = KV + VR). Nilai rata-ratanya adalah 5.700 ml.1.
Volume ekspirasi kuat dalam satu detik (VEK1) adalah volume udara
yang dapat dikeluarkan dari paru yang terinflasi maksimal saat
detik pertama ekhalasi maksimum. Nilai normal VEK1 sekitar 80%
KV.1. Volume respirasi menit adalah volume tidal dikalikan jumlah
pernapasan permenit.2
V. Pemeriksaan Fungsi ParuPemeriksaan funsgi paru digunakan
untuk mengevaluasi kerja paru. Permeriksaan ini dapat mengukur
kapasitas udara yang dapat ditampung paru, kecepatan paru
memidahkan udara keluar dan ke dalam, serta menugkur kualitas paru
dalam menukar oksigen dari udara dengan karbon dioksida dari darah.
Pemeriksaan ini dapat mendiagnosa berbagai penyakit dan gangguan
pada paru dan memeriksa keberhasilan terapi penyembuhan paru.
Beberapa pemeriksaan fungsi paru adalah: spirometri, pemeriksaan
difusi gas, body plethysmography, pemeriksaan inhalasi, dan
exercise stress test.9
SpirometriSpirometri adalah pemeriksaan yang paling sering
dilakukan. Pemeriksaan ini mengukur volume udara dan kecepatan
insiprai-ekspirasi, sehingga pemeriksaan ini dapat digunakan
untuk:101. Mendiagnosa penyakit paru seperti asma, bronkitis, dan
emfisema.1. Mengetahui penyebab napas pendek.1. Mengetahui efek
iritan terhadap kerja paru. 1. Mengetahui efek samping dan
keberhasilan terapi.
Volume udara yang diukur adalah:91. Forced vital capacity (FCV)
merupakan volume udara yang dapat dikeluarkan paksa setelah pasien
melakukan inspirasi sedalam-dalamnya.1. Forced expiratory volume
(FEV) merupakan volume udara yang dapat dikeluarkan paksa dalam
satu detik (FEV1), dua detik (FEV2), dan tiga detik (FEV3).1.
Forced expiratory flow 25% - 75% - merupakan volume udara yang
dikeluarkan di tengah-tengah ekspirasi.1. Peak expiratory flow
(PEF) mengukur kecepatan pasien melakukan ekspirasi.1. Maximum
voluntary ventilation (MVV) merupakan volume udara yang dapat
dihirup sedalam-dalamnya dalam satu menit.1. Slow vital capacity
(SVC) merupakan volume udara yang dapat dikeluarkan perlahan-lahan
setelah melakukan inspirasi sedalam-dalamnya.1. Total lung capacity
(TLC) merupakan volume udara di dalam paru setelah melakukan
inspirasi sedalam-dalamnya.1. Functional residual capacity (FRC)
merupakan volume udara di dalam paru di akhir ekspirasi biasa.1.
Residual volume (RV) merupakan volume udara di dalam paru setelah
melakukan ekspirasi sekuat-kuatnya. 1. Expiratory reserve volume
(ERV) merupakan selisih antara FRC dan RV. Pemeriksaan spirometri
menunjukkan hasil normal jika presentase perbedaan hasil
pemeriksaan dengan prediksi sebesar 80% atau lebih. Prediksi sibuat
berdasarkan umur, tinggi badan, berat badan, etnis, dan jenis
kelamin.10
Pemeriksaan difusi gas9Pemeriksaan ini mengukur volume oksigen
dan gas lain yang melewati sakus alveolus setiap menit. Pemeriksaan
ini digunakan untuk mengevaluasi kemampuan difusi gas dari paru ke
dalam darah. Pemeriksaan difusi gas ini meliputi:1. Gas darah
arteri mengukur volume oksigen dan karbon dioksida di dalam aliran
darah.1. Kapasitas difusi karbon monoksida mengukur kemampuan paru
mendifusikan karbon monoksida ke dalam darah.
Kesimpulandari skenario yang ada, dapat disimpulkan bahwa sulit
bernafas yang terjadi disebabkan karena volume udara yang kurang
bahkan proses difusi gas yang tidak berjalan dengan lancar.
Pernapasan yang baik adalah jika volume dan kapasitas udara yang
dibutuhkan itu baik serta proses berlangsungnya pernapasan pun
baik.
Daftar Pustaka1. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke
Sistem. Hal 456-510. 2001. Jakarta: EGC.1. Sloane, Ethel. Anatomi
dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2004: 266-9, 271-2.1.
Ganong W F. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: EGC; 2008:
672-9.
1. Gunardi S. Anatomi Sistem Pernapasan. 2007. Jakarta: FK UI.1.
Cotes JE, Chinn DJ, Miller MR. Lung Function. Sixth edition. 2006.
USA: Blackwell Publishing.1. Johnson DR. Faculty of Biological
Science University of Leeds Journal. Introductory anatomy:
respiration system. 20071. Guyton AC, Hall JE. Fisiologi
Kedokteran. Edisi 11. Hal 495-558. 2008. Jakarta: EGC.1. Darminto .
Sistem pernapasan. Modul Respirasi. 2011. Jakarta: FK Ukrida. 1.
Lung function tests. WebMD. 2009. Diunduh dari
http://www.webmd.com/lung/lung-function-tests. 19 Mei 20101.1.
Schriber A. Pulmonary function tests. Medline Plus. 2009. Diunduh
dari http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003853.htm. 19
Mei 2011.1