Karsinoma Tiroid
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Kelenjar tiroid terletak di dalam leher bagian bawah, di sebelah
kanan-kiri anterior trakea, melekat pada tulang laring dan pada
dinding laring. Kelenjar ini terdiri dari 2 lobus yaitu lobus
dextra dan sinistra yang saling berhubungan oleh istmus.
Masing-masing lobus tebalnya 2 cm, panjangnya 4 cm dan lebarnya 2,5
cm. Struktur dari kelenjar tiroid terdiri dari banyak
folikel-folikel tertutup (100-300 mikrometer) yang dibatasi sel
epitel kuboid. Saraf vasomotor pada kelenjar tiroid sebagian besar
tidak bermielin dan terdapat pada dinding arteri tiroid, sedangkan
saraf simpatis berakhir pada lamina basal folikel yang merangsang
langsung pada sel folikel.1-2
Sel folikel mengeluarkan cairan lekat yaitu koloida tiroid
(materi proteinaseosa berwarna merah muda) mengandung yodium yang
dinamakan hormon tiroxin (T4) dan triiodotironin (T3). T4 dan T3
meningkatkan kecepatan metabolisme basal tubuh (BMR) dengan
mempercepat reaksi kimia tubuh, mengatur penggunaan oksidasi dan
udara pernapasan. Sekresinya dipengaruhi hormon dari lobus anterior
kelenjar hipofisis yaitu tirotropik/TSH. T3 disekresikan oleh
kelenjar tiroid hanya 7 % sehingga jumlahnya di dalam darah jauh
lebih sedikit dan lebih sebentar daripada T4 namun T3 empat kali
lebih kuat intensitas dan kecepatan kerjanya. T4 juga nantinya akan
diubah menjadi T3 di dalam jaringan, diantaranya karena faktor
stress, intake makanan dan minuman beryodium, suhu, dan kebutuhan
oksigen. Bila kelenjar tiroid tidak aktif maka koloid dihasilkan
banyak serta folikel akan membesar dan lapisan selnya datar.
Selain T4 dan T3, kelenjar tiroid mensekresikan juga
Tirokalsitonin/Kalsitonin untuk metabolisme kalsium tubuh,
mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan tubuh. Kalsitonin memacu
pengendapan kalsium di dalam tulang sehingga menurunkan konsentrasi
kalsium dalam cairan ekstravaskuler. Kelenjar tiroid akan
meningkatkan pelepasan kalsitonin bila kadar serum kalsium
meningkat, dan sebaliknya.3SKENARIO
Seorang laki-laki 60 tahun, datang ke klinik tempat anda bekerja
dengan keluhan terdapat benjolan dileher bagian depan yang kian
hari ke hari makin membesar, sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya
benjolan tersebut kecil dan tidak dihiraukan pasien, namun sekarang
pasien menjadi sulit menelan dan pasien mengeluh tidak bisa
bernafas dengan lapang. Pasien juga mengeluh suaranya menjdi serak
akhir-akhir ini dan berat badannya menurun.
AnamnesisWawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarah
masalah pasien dengan diagnosa penyakit tertentu. Adapun anamnesis
meliputi: pencatatan identitas pasien, keluhan utama pasien,
riwayat penyakit pasien serta riwayat penyakit keluarga. Identitas
penderita
Nama, alamat, tempat/tanggal lahir, umur, jenis kelamin,
pekerjaan, pendidikan, status sosial ekonomi keluarga, keadaan
sosial ekonomi. Termasuk anamnesis mengenai faktor resiko dan
mengenai adanya gangguan aktivitas. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama perlu diketahui, yaitu keluhan yang menyebabkan
pasien dibawa berobat. Berdasarkan skenario, seorang laki-laki 60
tahun berobat dengan keluhan ada benjolan dileher bagian depan yang
semakin membesar sehingga mengganggu saat menelan dan tidak bisa
bernapas, suara menjadi serak dan berat badan menurun. Ditanyakan
durasi waktu benjolan ini muncul, adakah nyeri, banyak berkeringat,
terasa berdebar, tangan rasa gemetar, badan terasa panas, suka
berada di tempat dingin, penglihatan double, berat badan menurun,
banyak/kurang makan, sesak, cepat lelah, susah tidur. Riwayat
penyakit dahulu
Apakah bapak itu pernah menderita penyakit yang sama atau ada
gangguan lain pada lehernya. Riwayat makanan
Makanan yang dikonsumsi dalam jangka pendek dan panjang.
Apakah pasien tersebut sering mengonsumsi makanan yang
mengandung yodium (garam yodium). Riwayat radiasi Apakah pasien
tersebut pernah terpapar radiasi di kepala dan leher. Riwayat
keluarga
Ditanyakan apakah dikeluarga ada yang pernah mengalami hal
serupa.
Riwayat penyakit hipertiroid, hipotiroid dan ca tiroid pada
keluarga.
Pada auotoanamnesis keluhan gemetaran, jantung berdeebar-debar,
pilek dan atau batuk disangkal oleh pasien.Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Tanda VitalPemeriksaan tanda vital adalah
pemeriksaan umum yang dilakukan oleh dokter untuk menilai kondisi
pasien baik atau buruk. Antara lain pemeriksaan yang dilakukan
ialah memeriksa suhu tubuh, nadi, tekanan darah dan frekuensi nafas
pasien.
PemeriksaanCiri/karakteristik
Tekanan darah120/80 mmHg
Nadi82 kali/menit
Frekuensi nafas26 kali/menit (cepat)
Suhu36,8oc
Tabel 1 : Pemeriksaan tanda vital pada pasien.Pemeriksaan Fisik
Tiroid
Inspeksi: Melaporkan adanya pembesaran difus/nodul
Palpasi: palpasi anterior approarch
palpasi posterior approarch
pengukuran lingkar leher
pengukuran dimensi benjolan
Auskultasi: Melaporkan adanya bunyi bruit/tidak.
Temuan pada Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik nodul mencakup 7 kriteria. Nodul
diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak,
ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau
berdungkul-dungkul, berjumlah tunggal atau multipel, memiliki batas
yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas nodul.3.4b. Pada tumor
primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan
konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung
kepada jenis patologi anatomi (PA) nya. 3c. Perlu diketahui ada
tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional. 4d. Disamping
ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang
belakang, klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh
lainnya yaitu di paru-paru, hati, ginjal dan otak.4
Pada pemeriksaan fisik , teraba benjilan pada leher berdiameter
kurang lebih 12 cm, konsistensi keras, terdapat nyeri tekan, sukar
digerakkan dari dasarnya. Pada palpasi daerah leher dan
supraclavicular teraba adanya pembesaran kelenjar getah
bening.Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan penunjang diagnostik dilakukan untuk mengevaluasi
nodul tiroid dapat berupa pemeriksaan laboratorium untuk penentuan
status fungsi dengan memeriksa kadar TSH dan hormon tiroid,
pemeriksaan Ultrasonografi, sidik tiroid, CT scan atau MRI, serta
biopsi aspirasi jarum halus dan terapi supresi Tiroksin untuk
diagnostik.3-5a. Pemeriksaan laboratorium dimaksudkan untuk
memperoleh hasil pemeriksaan fungsi tiroid baik hipertiroid maupun
hipotiroid yang dapat menditeksi kemungkinan keganasan. Pemeriksaan
TSH yang meningkat berguna untuk tiroiditis. Pemeriksaan kadar
antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi antitiroglobulin
penting untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto yang sering
timbul nodul uni/bilateral. Sehingga masih mungkin terdapat
keganasan.
b. Pemeriksaan calcitonin merupakan pertanda untuk kanker tiroid
jenis medulare, sedangkan pemeriksaan kadar tiroglobulin cukup
sensitif untuk keganasan tiroid tetapi tidak spesifik. Karena bisa
ditemukan pada keadaan lain seperti tiroiditis dan adenoma
tiroid.
Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan radiologis yang dilakukan adalah:2-4a. Dilakukan
pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya
metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan
metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi,
bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya
mikrokalsifikasi.
b. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda
adanya infiltrasi ke esofagus.
c. Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda
metastasis ke tulang yang bersangkutan.
Pemeriksaan ultrasonografi
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di
posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu
dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta
dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi
jarum halus.3Pemeriksaan sidik tiroid
Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap yodium lebih
sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold
nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm
nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot
nodule). Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin.
Sekitar 10 17 % struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu
keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka
obat-obatan yang mengganggu penangkapan yodium oleh tiroid harus
dihentikan selama 2 4 minggu sebelumnya. Pemeriksaan sidik tiroid
ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada fasilitasnya, tidak
usah dikerjakan.5Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum
halus (BAJAH)
Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2
hal yaitu: Faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan
interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat
bervariasi. Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid
anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100% tetapi
untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran
sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler dan adeno
karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasi ke
kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran
histopatologi.6-8Pemeriksaan HistopatologiMerupakan pemeriksaan
diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan
lobektomi atau isthmolobektomi. Untuk kasus inoperabel, jaringan
yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi.Secara klinis,
nodul tiroid dicurigai ganas apabila8a. Usia dibawah 20 tahun atau
diatas 50 tahun
b. Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak
c. Disfagia, sesak nafas perubahan suara
d. Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras
e. Ada pembesaran kelenjar getah bening leher
f. Ada tanda-tanda metastasis jauh.
Differential Diagnosis Diagnosis banding dari tumor tiroid
adalah:
Limfadenitis
Limfadenitis adalah peradangan pada salah satu atau beberapa
kelenjar getah bening, yang ada disekitar leher, ketiak, dan
pangkal paha. Sedangkan getah bening adalah cairan yang
bersirkulasi di dalamnya, membawa sel drah putih mengelilingi
seluruh tubuh. Penyakit ini bias terjadi pada orang dewasa dan
anak-anak.
Umumnya peradangan ini disebabkan oleh bakteri, virus, parasit
seperti jamur atau sebagai dampak dari penyakit lain seperti
mononucleosis, penyakit seksual termasuk HIV, radang amandel,
tuberkulosis, arthritis rheumatoid, kanker, radang gusi, infeksi
telinga.
Gejala-gejala limfadenitis yang umum ditemui adalah kelenjar
getah bening membesar/membengkar (terjadi benjolan), biasanya lunak
dan terasa sakit, kulit disepanjang kelenjar yang terinfeksi tampak
kemerahan dan terasa hangat, demam, kadang terbentuk
abses.Karsinoma nasofaring
Kanker Nasofaring (NPC) atau lebih dikenal sebagai kanker hidung
terjadi saat sel kanker yang berkembang berasal dari nasofaring,
yang terletak di area belakang rongga hidung dan di atas bagian
belakang tenggorokan. Walau penyebab kanker ini belum diketahui
secara pasti, infeksi virus Epstein Barr (EBV) diperkirakan
termasuk faktor penting dalam perkembangan NPC. Faktor resiko yang
terkait dengan penyebab NPC diantaranya adalah konsumsi ikan yang
diasinkan secara berlebihan pada usia dini, konsumsi tinggi makanan
yang diawetkan atau difermentasikan, serta merokok. Apabila ada
keluarga, dengan garis keturunan pertama yang terkena NPC, mereka
juga memiliki resiko tinggi terkena kanker hidung ini, dibandingkan
dengan mereka yang keluarganya tidak memiliki riwayat NPC. Gejala
Kanker Hidung (NPC) meliputi:
Pendarahan hidung (mimisan) atau gangguan saluran pernafasan
Dahak/Lendir yang bercampur darah
Gejala pada telinga, termasuk tersumbatnya telinga, suara
berdengung, berkurangnya pendengaran
Sakit kepala
Leher membengkak akibat pembesaran kelenjar getah bening
Kelopak mata menurun, penglihatan ganda, wajah kebas akibat dari
terjangkitnya saraf kranial
Gejala dari kanker stadium lanjut seperti kehilangan berat
badan, cepat letih, nyeri pada tulang, dsb
Working Diagnosis
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien
didiagnosis menderita karsinoma tiroid. Kanker tiroid merupakan
penyakit keganasan yang tidak jarang ditemukan. Sebagian besar
pertumbuhan dan perjalanan penyakit lambat, sehingga morbiditas dan
mortalitasnya rendah namun ada yang pertumbuhannya sangat cepat
dengan prognosa yang fatal.2Kanker tiroid primer merupakan
keganasan yang berasal dari sel sel parenkim dan stroma, sehingga
secara histopatologi dapat diklasifikasi sebagai, tipe papilar 75%,
tipe folikular 10%, Hurtle sel 2-4%, tipe anaplastik 1-2%, medular
5-9%, limfoma 1-3% dan sarcoma < 1%.2Anatomi
Lobus kanan dan kiri tiroid dihubungkan oleh ismus dari kelenjar
tiroid. Lobus piramida berada di superior dari ismus atau dilihat
dari sisi media berada pada kanan atau kiri lobus. Tiroid terletak
pada tulang servikal vertebra kelima sampai tulang vertebra
thorakal pertama. Berat kelenjar sekitar 30 gram, yang lebih berat
pada perempuan dibandingkan laki-laki. Tiroid dikelilingi oleh
ligamen (fascia) pretrakeal. Di bagian posterior, ligamen yang
lebih tebal mengikat glandula ke kartilagi tiroid. Bagian permukaan
anterior tiroid dihubungkan ke permukaan dalam sternotiroid,
sternihyoid dan omohyoid muscle. Di bagian lateral, glandula
terhubung dengan pleksus karotis yang terdiri dari arteri karotis,
vena jugularis interna, dan nervus vagus. Di sisi posterior
glandula bagian superior dari lobus tiroid terhubung dengan longus
colli dan otot longus kapitis. Di daerah medial, bagian superior
dari tiroid terhubung dengan laring dan laringofaring, yang
mengandung krikotiroid dan otot konstriktor faringeal inferior
serta kartilagi tiroid dan kartilago krikoid. Sedangkan di bagian
inferior terhubung dengan trakea dan esophagus.1Seperti organ
endokrin lainnya, glandula tiroid kaya akan suplai darah. Galndula
tiroid diperdarahi oleh system karotis eksterna melalui arteri
superior tiroid dan diperdarahi oleh sistem subclavia melalui
cabang dari tiroid inferior tiroservical. Arteri tiroid superior
normalnya merupakan cabang pertama dari arteri karotis eksterna.
Saat berada di tiroid arteri ini terbagi atas dua yaitu cabang
anterior dan posterior. Cabang anterior secara parallel mengikuti
sisi dalam dari lobus dan bertemu dengan cabang anterior lobus
lainnya di garis tengah. Cabang posterior bergabung dengan cabang
arteri tiroid inferior. 1Didapat 3 jalur utama vena di kelenjer
tiroid yaitu vena tiroid superior, vena tiroid media dan vena
tiroid inferior. Vena tiroid superior bersamaan dengan arteri
tiroid superior dan mengalir ke vena jugularis interna. Vena tiroid
media secara langsung mengalir ke vena jugularis interna. Aliran
limfe pada bagian lateral mengikuti suplai dari arteri. Aliran
limfe baik terletak secara asenden dengan arteri tiroid superior
ataupun secara desenden dengan arteri tiroid inferior mencapai
kelenjer jugularis. Epidemiologi
Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan
seluruh tubuh di negara-negara berkembang. Karsinoma tiroid
menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering di
Indonesia. American Cancer Society memperkirakan sekitar 25.700
kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat. Di Amerika
Serikat, karsinoma ini relatif jarang ditemukan, mencakup 1% dari
seluruh jenis kanker dan 0,4% kematian akibat kanker. Lebih banyak
ditemukan pada wanita dengan distribusi berkisar 2:1 sampai 3:1.
Secara primer dijumpai pada dewasa muda dan usia pertengahan serta
jarang ditemukan pada anak-anak.2,3Karsinoma tiroid merupakan jenis
keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh
kanker endokrin. Diantara tumor-tumor epitelial, karsinoma yang
berasal dari sel-sel folikular jauh lebih banyak ditemukan daripada
yang berasal dari sel C. Kebanyakan yang berasal dari sel folikular
merupakan keganasan yang berkembang secara perlahan dengan 10 year
survival lebih dari 85%.4Geografi dan lingkungan, pada daerah
endemik goiter dijumpai peningkatan insidens kanker tiroid tipe
folikuler dan anaplastik terutama pada usia lanjut sedangkan pada
daerah yang kaya akan yodium (Iceland) ternyata tipe papiler yang
meningkat. Di Chernobyl tempat terjadinya kebocoran reaktor nuklir
ditemukan peningkatan penderita kanker tiroid.2Distribusi umur juga
terkait dengan distribusi tipe hitopatologi. Holzer S et al.,
mengemukakan sebagian besar penderita kanker tiroid tipe papiler
saat diagnosa ditegakkan pada usia 50 tahun sedangkan tipe
folikular pada usia 55 tahun. Hundahl SA et al., mendapatkan tipe
papiler pada usia 44 tahun, tipe folikular pada usia 47 tahun,
Hurtle sel pada usia 61 tahun dan tipe medular dijumpai pada usia
30-39 tahun.2Etiologi
Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari
beberapa penelitian, dijumpai beberapa faktor yang berperan dalam
patogenesis karsinoma tiroid yaitu genetik dan
lingkungan.3Karsinoma papiler dipengaruhi oleh faktor lingkungan
(iodine), genetik dan hormonal serta interaksi diantara ketiga
faktor tersebut. Sedangkan pada karsinoma folikular radiasi
merupakan faktor penyebab terjadinya karsinoma ini. Pemaparan
radiasi pada daerah kepala dan leher semasa anak untuk pengobatan
lesi jinak ternyata 6-35 tahun kemudian dapat mengkibatkan
terjadinya kanker tiroid, hal ini pertama kali dilaporkan deGroot
dan Paloyan di Chicago 1973. Pemaparan radiasi yang diberikan
setelah berusia > 21 tahun tidak banyak perpengaruh.3Faktor yang
berperan pada karsinoma meduler adalah genetik dan sampai saat ini
belum diketahui karsinogen yang menjadi penyebab berkembangnya
karsinoma meduler dan anaplastik. Diperkirakan karsinoma anaplastik
tiroid berasal dari perubahan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik
(papiler dan folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua kali
lebih besar.3
Patologi
Neoplasma tiroid menunjukkan berbagai macam pola morfologi yang
secara patologi sangat rumit. Semua neoplasma yang tumbuh dari sel
epitel tiroid ada yang berespon terhadap TSH dan dapat memproduksi
hormon tiroid dalam jumlah yang berlebih atau jika neoplasma jenis
medular menghasilkan kalsitonin dalam jumlah yang abnormal.
Lokalisasi dari tiriglobulin atau kalsitonin dengan bantuan
imunohistokimia digunakan dalam klasifikasi tumor tiroid dan
idetifikasi metastasis dari karsinoma tiroid.8
Klasifikasi Tumor TiroidKarsinoma Papiler
Secara makroskopik tumor ini berbentuk padat, ireguler ataupun
kistik yang timbul dari epitel folikuler. Massa tumor tidak
berkapsul tetapi berbatas tegas. Secara mikroskopik tampak
pertumbuhan epitel berjonjot-jonjot . secara mikroskopik tampak
adanya deposit kalsifikasi (psammoma bodies) yang ditemukan dalam
50% lesi. Multifokal merupakan hal yang menonjol dari tumor ini dan
hampir pada 80% kasus.3,4Karsinoma papiler merupakan keganasan
tiroid terbanyak sekitar 80 % dari seluruh keganasan. Karsinoma
papiler secara klinik memiliki prognosis yang baik ( survival 20
tahun lebih dari 90 %) karsinoma ini menginvasi kelenjer limfe
multifokal dan regional. Invasi pembuluh darah jarang terjadi, dan
metastasis di luar leher hanya 5-7 % dari seluruh kasus. Karsinoma
ini dapat terjadi pada semua umur, dan sering terdiagnosis pada
pasien dengan usia 30-40 tahun. Perbandingan wanita dan laki-laki
2-4:1.5Penyebab dari karsinoma papiler ini tidak diketahui.
Penambahan iodine dalam makanan sehari-hari dihubungkan dengan
penurunan insiden karsinoma papiler. Radiasi eksterna dapat
berperan dalam pertumbuhan dalam karsinoma papiler. Rata-rata waktu
pemaparan radiasi untuk tumbuhnya tumor dilaporkan yaitu 20
tahun.5
Karsinoma Papiler
Karsinoma Folikuler
Karsinoma tiroid folikuler merupakan keganasan tiroid kedua
paling sering, yaitu sekitar 10-20% dari seluruh keganasan tiroid.
Angka kejadian karsinoma ini meningkat pada daerah dengan
defisiensi yodium. Pada saat diagnosis ditegakkan, biasanya kanker
ini sudah tumbuh besar dengan keluhan pasien adanya pembengkakan
pada kelenjar gondok selama bertahun-tahun. Diagnosis sering sulit
ditegakkan karena secara sitologi hampir mirip dengan adenoma
folikuler jinak. Perbedaan terlihat saat dengan pemeriksaan blok
parafin dengan ditemukannya invasi kapsuler atau ke vaskuler.
Karsinoma ini biasanya bersifat unifokal dan jarang bermetastasis
ke kelenjar getah bening. Karsinoma folikuler sering bermetastasis
melalui hematogen seperti ke tulang (terutama tulang pipih) dan
paru. Sekitar 33% kasus sudah mengalami metastasis jauh saat
didiagnosis. Angka survival 10 tahun berkisar 70-95%.3Faktor resiko
terdiri dari defisiensi iodine, usia tua, wanita, dan paparan
radiasi. Secara klinis karsinoma folikuler biasanya menunjukan masa
yang soliter. Karsinoma folikuler bermetastasis secara hematogen ke
tulang, paru, otak dan hati. 5
Karsinoma FolikulerKarsinoma Meduler
Pada kanker meduler, kelenjar tiroid menghasilkan sejumlah besar
kalsitonin (dari sel C). Kanker meduler ini sangat jarang terjadi
dan merupakan penyakit keturunan. 5-10% dari semua kasus.
Karakteristiknya adalah bentuk tumor bulat, keras yang terletak di
lobus tengah dan atas kelenjar tiroid. Kanker cenderung menyebar
melalu sistem getah bening ke kelenjar getah bening dan melalui
darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase stadium dini
dapat merupakan komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma
neoplasia endokrin multipel), yakni Pheochromocytomo (kelainan pada
kelenjar adrenal) dan pertumbuhan pesat kelenjar paratiroid. Kanker
ini lebih agresif dari pada kanker papiler atau folikuler tetapi
tidak seagresif kanker tiroid anaplastik.7,8
Karsinoma MedulerKarsinoma Anaplastik
Angka kejadian karsinoma anaplastik sangat jarang, namun sangat
agresif dan merupakan keganasan yang mematikan, terjadi kurang dari
5% dari kasus keganasan tiroid. Insiden tertinggi pada usia dekade
ke 7 dan tidak ada perbedaan antara angka kejadian pada laki-laki
atau pun perempuan. Karena karsinoma ini tumbuh dengan cepat dan
agresif, sering pada ukuran 5 cm karsinoma ini sudah terfiksir pada
jaringan sekitar sehingga muncul gejala disfagia, dispnea, dan
disfonia yang menonjol. Pada pemeriksaan patologis ditemukan sel
yang tidak berkapsul dan sering merupakan suatu massa dengan area
nekrotik yang luas. Pada saat diagnosis ditegakkan 25% pasien telah
terjadi invasi pada trakea, dan 90% telah terjadi metastasis
regional, dan 50% telah terjadi metastasis jauh yang sering
mengenai paru-paru.3
Karsinoma Anaplastik
Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO8Klasifikasi berdasarkan
WHO adala sebagai berikut: Tumor epitel maligna
a. Karsinoma folikulare
b. Karsinoma papilare
c. Campuran karsinoma folikulare-papilare
d. Karsinoma anaplastik ( undifferentiated )
e. Karsinoma sel skuamosaf. Karsinoma Tiroid medulare
Tumor non-epitel maligna
a. Fibrosarkoma
b. Lain-lain
Tumor maligna lainnya
a. Sarkoma
b. Limfoma maligna
c. Haemangiothelioma maligna
d. Teratoma maligna
Tumor sekunder dan unclassified tumorsUntuk menyederhanakan
penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe
yaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma
medulare dan karsinoma anaplastik.
Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 2002Klasifikasi klinik
berdasarkan TNM adalah:8T-Tumor Primer
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0Tidak didapat tumor primer
T1.Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih
terbatas
pada tiroid
T2Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak
lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid
T3Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas
pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra
tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan
lunak peritiroid)
T4aTumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi
ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea,
esofagus, n.laringeus recurren
T4bTumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau
arteri karotis
T4a(karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih
terbatas pada tiroid
T4b(karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi
keluar kapsul tiroid
NKelenjar Getah Bening Regional
NxKelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai
N0Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1aMetastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI
(pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan
Delphian) N1bMetastasis pada kelenjar getah bening cervical
unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah
bening mediastinal atas/superiorMMetastasis jauh
MxMetastasis jauh tidak dapat dinilai
M0Tidak terdapat metastasis jauh
M1Terdapat metastasis jauh
Terdapat empat tipe histopatologi mayor:7a. Papillary carcinoma
(termasuk dengan fokus folikular)
b. Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hrthle
cell carcinoma)
c. Medullary carcinoma
d. Anaplastic/undifferentiated carcinoma
Stadium klinis
Pembagian stadium berdasarkan klinis adalah:8Karsinoma Tiroid
Papilare atau Folikulare Umur < 45 thStadium I Tiap T Tiap N
M0
Stadium II Tiap T Tiap N M1
Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
T1,T2,T3 N1a M0
Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0
T4a N0,N1 M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC Tiap T Tiap N M1
Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)
Stadium IVA T4a Tiap N M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC TiapT TiapN M1PatofisiologiTerapi penyinaran di
kepala, leher dan dada, riwayat keluarga yang menderita kanker
tiroid dan gondok menahun serta tetangga atau penduduk sekampung
ada yang menderita kelainan kelenjar gondok (endemis) dapat
mencetuskan timbulnya neoplasma yang menyebabkan timbulnya
pertumbuhan kecil (nodul) di dalam kelenjar tiroid seseorang. Hal
ini dipengaruhi oleh pelepasan TRH oleh Hipotalamus. Dimana karena
pengaruh TRH, Hipofisis anterior akan merangsang peningkatan
sekresi TSH sebagai reaksi adanya neoplasma. Peningkatan TSH ini
akan meningkatkan massa tiroid yang akan berdiferesiasi sehingga
memunculkan kanker tiroid. Kanker ini umumnya akan meluas dengan
metastasis dan invasi kelenjar dan organ tubuh. Berikut perluasan
kanker pada organ tubuh yang lain9 :
a.Pada kanker papiler, kanker ini biasanya meluas dengan
metastasis dalam kelenjar dan dengan invasi kelenjar getah bening
lokal. Selama bertahun-tahun tumbuh sangat lambat dan tetap berada
dalam kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening lokal. Pada pasien
tua kanker ini bisa jadi lebih agresif dan menginvasi secara lokal
ke dalam otot dan trakea. Selain itu, dapat tumbuh cepat dan
berubah menjadi karsinoma anaplastik. Pada stadium lanjut, dapat
menyebar ke paru-paru.
b.Pada kanker folikuler cenderung menyebar melalui aliran darah,
menyebarkan sel-sel kanker ke berbagai organ tubuh. Kanker ini
sedikit lebih agresif dari pada kanker papiler dan menyebar dengan
invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi pembuluh
darah disertai metastasis jauh ke tulang atau paru. Kanker-kanker
ini sering tetap mempunyai kemampuan untuk mengkonsentrasi iodin
radioaktif untuk membentuk tiroglobulin dan jarang untuk
mensintesis T3 dan T4.
c.Pada kanker anaplastik, terjadi invasi lokal pada stadium dini
ke struktur di sekitar tiroid lalu bermetastasis melalui saluran
getah bening dan aliran darah.
d.Kanker cenderung menyebar melalui sistem getah bening ke
kelenjar getah bening dan melalui darah ke hati, paru-paru dan
tulang. Pada metastase stadium dini dapat merupakan komplikasi dari
masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia endokrin multipel).
Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala kanker tiroid adalah10:
1. Terdapat pembesaran kelenjar tiroid atau pembengkakan
kelenjar getah bening di daerah leher (karena metastasis).
2. Nodul ganas membesar cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali
(dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.
3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti
gangguan menelan yang menunjukkan adanya desakan esofagus, atau
perasaan sesak yang menunjukkan adanya desakan / infiltrasi ke
trakea.
4. Suara penderita berubah atau menjadi serak.
5. Bisa terjadi batuk atau batuk berdarah, serta diare atau
sembelit.
PenatalaksanaanSecara umum, penatalaksanaan kanker tiroid
adalah:
Operasi
Pada kanker tiroid yang masih berdeferensiasi baik, tindakan
tiroidektomi (operasi pengambilan tiroid) total merupakan pilihan
untuk mengangkat sebanyak mungkin jaringan tumor. Pertimbangan dari
tindakan ini antara lain 60-85% pasien dengan kanker jenis papilare
ditemukan di kedua lobus. 5-10% kekambuhan terjadi pada lobus
kontralateral, sesudah operasi unilateral.7 Terapi Ablasi Iodium
Radioaktif
Terapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani
tiroidektomi total dengan maksud mematikan sisa sel kanker post
operasi dan meningkatkan spesifisitas sidik tiroid untuk deteksi
kekambuhan atau penyebaran kanker. Terapi ablasi tidak dianjurkan
pada pasien dengan tumor soliter berdiameter kurang 1mm, kecuali
ditemukan adanya penyebaran.6 Terapi Supresi L-Tiroksin
Supresi terhadap TSH pada kanker tiroid pascaoperasi
dipertimbangkan karena adanya reseptor TSH di sel kanker tiroid
bila tidak ditekan akan merangsang pertumbuhan sel-sel ganas yang
tertinggal. Harus juga dipertimbangkan segi untung ruginya dengan
terapi ini. Karena pada jangka panjang (7-15 tahun) bisa
menyebabkan gangguan metabolisme tulang dan bisa meningkatkan
risiko patah tulang.
Secara khusus (berdasarkan klasifikasi kanker tiroid),
penatalaksanaan kanker tiroid adalah:
1. Penatalaksanaan Kanker Papiler
Kanker ini diatasi dengan tindakan pembedahan, yang kadang
melibatkan pengangkatan kelenjar getah bening di sekitarnya. Nodul
dengan diameter lebih kecil dari 1,9 cm diangkat bersamaan dengan
kelenjar tiroid di sekitarnya, meskipun beberapa ahli menganjurkan
untuk mengangkat seluruh kelenjar tiroid. Pembedahan hampir selalu
bisa menyembuhkan kanker ini. Diberikan hormon tiroid dalam dosis
yang cukup untuk menekan pelepasan TSH dan membantu mencegah
kekambuhan. Jika nodulnya lebih besar, maka biasanya dilakukan
pengangkatan sebagian besar atau seluruh kelenjar tiroid dan
seringkali diberikan yodium radioaktif, dengan harapan bahwa
jaringan tiroid yang tersisa atau kanker yang telah menyebar akan
menyerapnya dan hancur. Dosis yodium radioaktif lainnya mungkin
diperlukan untuk memastikan bahwa keseluruhan kanker telah
dihancurkan. Kanker papiler hampir selalu dapat disembuhkan.92.
Penatalaksanaan Kanker Folikuler
Pengobatan untuk kanker ini adalah pengangkatan sebanyak mungkin
kelenjar tiroid dan pemberian yodium radioaktif untuk menghancurkan
jaringan maupun sel kanker yang tersisa.93. Penatalaksanaan Kanker
Anaplastik
Pemberian yodium radioaktif tidak berguna karena kanker tidak
menyerap yodium radioaktif. Pemberian obat anti kanker dan terapi
penyinaran sebelum dan setelah pembedahan memberikan hasil yang
cukup memuaskan. Operasi reseksi diikuti radiasi dan
kemoterapi.8,94. Penatalaksanaan Kanker Meduler
Pengobatannya meliputi pengangkatan seluruh kelenjar tiroid.
Lebih dari 2/3 penderita kanker meduler yang merupakan bagian dari
sindroma neoplasia endokrin multipel, bertahan hidup 10 tahun; jika
kanker meduler berdiri sendiri, maka angka harapan hidup
penderitanya tidak sebaik itu. Kadang kanker ini diturunkan, karena
itu seseorang yang memiliki hubungan darah dengan penderita kanker
meduler, sebaiknya menjalani penyaringan untuk kelainan genetik.
Jika hasilnya negatif, maka hampir dapat dipastikan orang tersebut
tidak akan menderita kanker meduler. Jika hasilnya positif, maka
dia akan menderita kanker meduler; sehingga harus dipertimbangkan
untuk menjalani pengangkatan tiroid meskipun gejalanya belum timbul
dan kadar kalsitonin darah belum meningkat. Kadar kalsitonin yang
tinggi atau peningkatan kadar kalsitonin yang berlebihan setelah
dilakukan tes perangsangan, juga membantu dalam meramalkan apakah
seseorang akan menderita kanker meduler.Komplikasi Operasi
Komplikasi dini pasca operasi11:
Perdarahan Bila darah di botol Redon > 300 ml per 1 jam,
perlu dilakukan reopen. Jika perdarahan arterial, drain Redon
kurang cepat menampung perdarahan dan darah mengumpul pada leher
membentuk hematoma dan menekan trakea sehingga penderita sesak
napas.
Lakukan intubasi. Atau tusukkan Medicut no.12 perkutan menembus
membran krikotiroid.
Luka operasi dibuka dan evakuasi bekuan darah
Penderita dibawa ke kamar pembedahan untuk dicari sumber
perdarahan dan dihentikan, dipasang drain Redon.
Lesi n. laringius superior Cedera pada cabang eksternus
mengakibatkan perubahan tonus suara penderita, bila berbicara agak
lama maka penderita merasa capek dan suara makin menghilang.
Cedera pada cabang internus mengakibatakan penderita tersedak
bila minum air.
Kerusakan n. rekuren Bila waktu pembedahan kedua syaraf rekuren
diidentifikasi maka kemungkinan paralise akibat kecelakaan
dilaporkan hanya 00,6%. Gangguan yang sifatnya transien pada 24%
dan akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu atau bulan
Adanya gangguan pada n. rekuren secara awal dapat dilihat dengan
laringoskop direkta pada waktu dilakukan ekstubasi.
Komplikasi yang terjadinya lambat:
Hipoparatiroidism Hipokalsemia transien dapat terjadi 12 hari
pascabedah. Oedema pada paratiroid karena manipulasi dapat menambah
terjadinya hipoparatiroidism transien.
Bila timbul gejala klinis seperti parestesi, kram, kejang, perlu
diberi terapi dengan pemberian pelan intravena kalsium glukonat 10
% sebanyak 10 ml, disertai kalsium peroral. Terjadinya
hipoparatiroidism permanen bila kel. paratiroid terambil sebanyak 2
buah atau lebih, atau terjadi kerusakan vaskularisasinya. Untuk
mencegah hal ini dianjurkan untuk melakukan autotransplantasi kel.
paratiroid pada m. sternokleidomastoideus. Autotransplantasi kel.
paratiroid ini memiliki daya hidup yang tinggi
PrognosisPrognosis karsinoma papiler baik, 10-year survival
lebih dari 90% dan untuk pasien muda lebih dari 98%. Perbandingan
relatif area-area papiler dan folikular tidak berhubungan dengan
prognosis, tetapi invasi vaskular dan nuklear atypia mungkin
merupakan tanda-tanda prognostik yang berlawanan. Sedangkan pada
tall-cell variant dan columnar cell variant prognostiknya sangat
jelek oleh karena memiliki behavior yang sangat
agresif.11,12Karsinoma folikular lebih agresif daripada karsinoma
papiler. Prognosis bergantung pada invasi jauh dan staging. Secara
langsung berhubungan dengan ukuran tumor (