BAB IPENDAHULUAN
A. Latar BelakangPerdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap
sebagai suatu kelainan yang berbahaya.Pendarahan pada kehamilan
muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua
disebut perdaraha antepartum. Perdarahan antepartum biasanya
dibatasi pada perdarahan jalan-lahir setelah kehamilan 28 minggu.
Perdarahan setelah kehamilan 28 minggu, biasanya lebih banyak dan
lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 28 minggu, oleh karena
itu, memerlukan penangan yang berbeda.Perdarahan antepartum yang
berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan
perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umumnya
kelainan servik, biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada perdarahan
antepartum pertama-tama harus selalu dipikir bahwa hal itu
bersumber pada kelainan plasenta.Komplikasi yang terjadi pada
kehamilan trimester 3 dalam hal ini perdarahan antepartum, masih
merupakan penyebab kematian ibu yang utama. Oleh karena itu, sangat
penting bagi bidan/tenaga kesehatan lainnya untuk mengenali tanda
dan komplikasi yang terjadi pada penderita agar dapat memberikan
pertolongan secara baik dan benar, sehingga angka kematian ibu yang
disebabkan perdarahan dapat menurun.
B. Rumusan Masalah1. Apa yang dimaksud dengan konsep perdarahan
antepartum ?2. Bagaimana klasifikasi klinis penyebab perdarahan
antepartum ?3. Apa yang dimaksud dengan placenta previa dan solusio
plasenta ?4. Apasajakan etiologi dan gambaran klinis dari placenta
previa dan solusio placenta ?5. Bagaimana patofisilogi dari
perdarahan antepartum ?
C. Tujuan Penulisan
BAB IIPEMBAHASAN
A. Perdarahan Antepartum (Hamil Tua)1. Pengertian
AntepartumPerdarahanantepartum adalah perdarahan pada triwulan
terakhir dari kehamilan.Batas teoritis antara kehamilan muda dan
kehamilan tua adalahkehamilan 28 minggu tanpa melihat berat janin,
mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus. Keadaan tersebut
akan menimbulkan suplai darah ke fetus menjadi tidak mencukupi
sehingga beresiko terhadap ibu dan bayinya. Pendarahan antepartum
adalah pendarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 Minggu.
Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan
kehamilan sebelum 28 Minggu.
2. KlasifikasiKlasifikasi klinis perdarahan antepartum dapat
berasal dari:a. Kelainan plasenta: Plasenta previa Solusio plasenta
Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya,seperti: inservio
velamentosa rupturan sinus marginalis plasenta sirkum valatab.
Bukan dari kelainan plasenta, biasanya tidak begitu begitu
berbahaya, seperti: Kelainan serviks Kelinan vagina (erosion,
polip, varises yang pecah) TraumaPerdarahan antepartum yang belum
jelas sumbernya itu mungkin disebabkan oleh rupture sinus
marginalis yang biasanya tanda dan gejalanya tidak seberapa khas.
Mungkin juga karena plasenta letak rendah atau vasa previa.
Plasebta letak rendah baru menimbulkan perdarahan antepartum pada
akhir kehamilan atau pada permulaan persalinan.3.
FrekuensiPendarahan antepartum terjadi pada kira-kira 3% dari semua
persalinan yang terbagi kira-kira rata antara plasenta
previa,solusi plasenta dan perdarahan yang belum jelas sumbernya.Di
rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971 1975, terjadi
2114 kasus perdarahan antepartum di antara 14824 persalinan, atau
kira-kira 14%; R.S.Pringadi Medan.4. Gambaran KlinikPada umumnya
penderita mengalami perdarahan pada triwulan ketiga, atau setelah
kehamilan 28 minggu.Perdarahan anterpatum tanpa rasa nyeri
merupakan tanda khas plasenta previa,apalagi kalau disertai tanda
lainnya, seperti bagian terbawah janin belum masuk pintu atas
panggul atau kelainan letak janin. Karena tanda pertamanya adalah
perdarahan , pada umumnya penderita akan segera datang untuk
mendapatkan pertolongan.beberapa penderita yang mengalami
perdarahan sedikit-sedikit, mungkin tidak akan tergesa-gesa datang
untuk mendapatkan pertolongan karena disangkanyasebagai tanda
permulaan persalinan biasa. Baru setelah perdarahannya berlangsung
banyak ,mereka datang untuk mendapatkan pertolongan.Lain halnya
dengan solusi plasenta. Kejadiannya tidak segera ditandai oleh
perdarahan per vaginam,sehingga mereka tidak segera datang untuk
mendapatkan pertolongan. Gejala pertamanya adalah rasa nyeri pada
kandungan yang makin lama makin hebat , dan berlangsung
terus-menerus.5. Pengawasan AntenatalPengawasan antenatal sebagai
cara untuk mengetahui atau menanggulangi kasus-kasus dengan
perdarahan antepartum memegang peranan yang terbatas. Walaupun
demikian, beberapa pemeriksaan dan perhatian yang dilakukan pada
pengawasan antenatal dapat mengurangi kesulitan yang mungkin
terjadi.Pemeriksaan dan perhatian yang dimaksud ialah penentuan
golongan darah ibu dan golongan darah calon donornya, pengobatan
anemia dalam kehamilan , seleksi ibu untuk bersalin dirumah sakit ,
memperhatikan kemungkinan adanya plasenta previa dan mencegah serta
mengobati penyakit hipertensi menahun dan pre-eklampsia.Para ibu
yang menderita anemia dalam kehamilan akan sangat rentan terhadap
infeksi dan perdarahan,walaupun perdarahan hanya sedikit.
Pengalaman membuktikan bahwa kematian ibu karena perdarahan lebih
sering terjadi pada para ibu yang menderita anemia kehamilan
sebelumnya. Anemia dalam kehamilan, yang pada umumnya disebabkan
oleh defisiensi besi, dapat dengan mudah diobati dengan jalan
memberikan preparat besi selama kehamilan. Oleh karena itu
,janganlah mengabaikan pengobatan anemia dalam kehamilan untuk
mencegah kematian ibu apabila nantinya mengalami
pendarahan.Walaupun rumah sakit yang terdekat letaknya jauh, para
ibu hamil yang dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum
hendaknya diusahakan sedapat mungkinuntuk mengawaskan kehamilannya
dan bersalin dirumah sakit itu. Para ibu hamil yang patut dicurigai
akan mengalami perdarahan antepartum ialah para ibu yang umurnya
telah lebih dari 35thn, paritasnya 5 atau lebih, bagian terbawah
janin selalu terapung di atas pintu-atas panggul, atau
menderitapre-eklampsia.Janin yang letaknya melintang dan sukar
diperbaiki dengan versi luar ,atau kalau berhasil juga, mudah
kembali kepada letak semula, atau bagian terbawah janin belummasuk
pintu atas panggul pada minggu-minggu terakhir kehamilan, patut
pula dicurigai kemungkinan adanya plasenta previa.Pre-eklampsia
atau penyakit hipertensi menahun sering kali dihhubungkan dengan
terjadinya solusi plasenta. Apabila hal ini benar, pencegahan dan
pengobatannya secara seksama akan mengurangi kejadian Solusi
plasenta.6. Pertolongan PertamaSetiap perdarahan pada kehamilan
lebih dari 22 minggu yang lebih banyak dari perdarahan yang
biasanya terjadi pada permulaan biasa, harus dianggap sebagai
perdarahan antepartum. Apapun penyebabnya , penderita harus segera
dibawa kerumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfuse darah
dan operasi. Jangan sekali-sekali melakukan pemeriksaan dalam rumah
penderita atau ditempat yang tidak memungkinkan tindakan operatif
segera karena pemeriksaan itu dapat menambah banyaknya perdarahan.
Pemasangan tempon pada dalam vagina tidak berguna sama sekali untuk
menghentikan perdarahan, malahan akan menambah perdarahan karena
sentuhan pada serviks sewaktu pemasangannya. Selagi penderita belum
jatuh ke dalam syok, infuse cairan intravena harus segera di
pasang, dan dipertahankan terus sampai tiba dirumah sakit. Memasang
jarum infus kedalam pembuluh darah sebelum terjadi syok akan jauh
lebih memudahkan transfusi darah , apabila sewaktu-waktu
diperlukan.Segera setelah tiba dirumah sakit, usahakan pengadaan
darah harus segera dilakukan, walaupun perdarahanya tidak seberapa
banyak. Pengambilan contoh darah penderita untuk pemeriksaan
golongan darahnya, dan pemeriksaan kecocokan dengan darah donornya
harus segera dilakukan. Dalam keadaan darurat pemeriksaan seperti
itu mungkin terpaksa ditunda karena tidak sempat dilakukan sehingga
terpaksa langsung mentransfusikan darah yang golongannya sama
dengan golongan darah penderita, atau mentransfusikan darah yang
golongan O rhesus positif , dengan penuh kesadaran akan segala
bahayanya.Pertolongan selanjutnya di rumah sakit tergantung dari
paritas, tuanya kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan
ibu,keadaan janin, sudah atau belum memulainya persalinan dan
diagnosis yang ditegakkan.
B. PLASENTA PREVIA1. Pengertian Plasenta PreviaPlasenta previa
artinya plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae: di depan;
vias: jalan). Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta
berinflantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim
sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (
ostium uteri internal).Implantasi plasenta yang normal ialah pada
dinding depan atau dinding belakang rahim di daerah fundus uteri.2.
Klasifikasi.Belum ada kata sepakat diantara para ahli, terutama
mengenai berapa pembukaan jalan lahir. Oleh karena pembagian tidak
didasarkan pada keadaan anatomi, melainkan pada keadaan fisiologi
yang dapat berubah-ubah, maka klasifikasi akan berubah setiap
waktu. Misalnya, pada pembukaan yang masih kecil, seluruh pembukaan
ditutupi jaringan plasenta (plasenta previa totalis), namun pada
pembukaan yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi plasenta
previa lateralis. Ada juga penulis yang menganjurkan bahwa
menegakka diagnosa adalah sewaktu moment opname yaitu tatkala
penderiya deperiksa.Menurut de snoo, berdasarkan pada pembukaan 4-5
cm:a. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5
cm teraba plasenta menutupi ostium.b. Plasenta previa lateralis,
bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh
plasenta, dibagi 2:Menurut penulis buku buku Amerika Serikat:a.
Plasenta previa totalis : seluruh ostium ditutupi plasentab.
Plasenta previa partialis : sebgian ditutpi plasentac. Plasenta
letak rendah (low-lying placenta) : tepi plasenta berada 3-4 cm di
atas pingggir pembukaan, pada pemeriksaan dalam tidak terabaMenurut
Browne:a. Tingkat 1 : lateral placenta previa.Pinggir bawah
plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak
sampai pinggir pembukaanb. Tingkat 2 : marginal plasenta
previa.Plasenta mencapai pinggir pembukaan (ostium)c. Tingkat 3 :
complete plasenta previa.Plasenta menutupi osteum waktu tertutup,
dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkapd. Tingkat 4 :
central plasenta previa.Plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan
hampir lengkap.Menurut penulis lain plasenta previa dibagi menurut
presentase plasenta yang menutupi pembukaan :a. Plasenta previa
25%, 50%, 75%, dan 100%.b. Di beberapa istitusi di Indonesia
termsuk di RS. Pirngadi medan, klasifikasi yang dipkai kurang lebih
menurut pembagian de snoo pada pembukaan kira-kira 4 cm.c. Ada pula
yang disebut plasenta previa sevikalis, yaitu bila sebagian
plasenta tumbuh masuk kanalais sevikalis. Normalnya, palsenta
berimplantasi di bagian atas uterus, pada bagian dalam belakang
(60%), depan (40%).
Gambar :A. Letak plasenta normal B. Letak plasenta rendah
Gambar :A. Plasenta previa lateralisB. Plasenta previa
totalis
3. FrekuensiLiteratur negara barat melaporkan frekuensi plasenta
previa kira-kira 0,3-0,6%. Di negara-negara berkembang berkisar
antara 1-2,4%. Menurut jenisnya, Eastman melaporkan plasenta previa
sentralis 20%, lateralis 30%, dan letak rendah 50%.
4. EtologiDisamping masih banyak penyebab plasenta previa yang
belum diketahui atau belum jelas, bermacam-macam teori dan
faktor-faktor yang dikemukakan sebagai etiologinya.a. Endometrium
yang inferiorb. Chorion leave yang peristenc. Corpus luteum yang
breaksi lambat.Strassmann mengatakan bahwa faktor terpenting adalah
vaskularisasi yang kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan
peradangan, sedangkan Browne menekanka bahwa faktor terpenting
ialah vili khoriasis persisten pada desidua
kapsularis.Faktor-faktor etiologi :(1) Umur dan paritas Pada
primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur
dibawah 25 tahun. Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas
rendah. Di Indonesia, menurut Toha, plasenta previa banyak dijumpai
pada umur muda dan paritas kecil; hal ini desebabkan banyak wanita
indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum
matang (inferior).(2) Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil
muda.(3) Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang,
bekas oprasi, kuretase, dan manual plasenta.(4) Korpus luteum
breaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil
konsepsi.(5) Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium(6)
Kadang-kadang pada malnutrisi.
5. Tanda dan GejalaPendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri
merupakan gejala utama dan pertama dariplasenta previa.Perdarahan
dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa, perdarahan
pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal.
Perdarahan berikutnya hampir selalu banyak dari pada sebelumnya,
apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Sejak
kehamilan 20 minggu segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah
uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang
melekat dari dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi
perdarahan darah berwarna merah segar.Sumber perdarahan ialah sinus
uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus
perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidak mampuan serabut
otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan
perdarahan, tidak sebagai serabut otot uterus untuk menghentikan
perdarahan kala III dengan plasenta yang letaknya normal makin
rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi, oleh karena
itu perdarahan padaplasenta previatotalisakan terjadi lebih dini
dari pada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah
persalinan mulai. ( Wiknjosostro, 1999 : 368 )
6. Patofisiologi
AtermPrematur:PerdarahanFetal distressAtermPrematur
konservatifParsialisTotalis
Prematur konservatif
Prematur:PerdarahanFetal distress
Aminotomi
His mulaiTerdapat fetal distressPerdarahanFebrisProlaps tali
pusat
Seksio Langsung SCPerdarahan banyakFetl distressAnemiaPlasenta
previaKelainan letak
PersalinanPer vaginaIndikasi
Letak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang
dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah
fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas,
sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Di tempat-tempat
tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar
(sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di
beberapa tempat terdapat suatu ruang vena yang luas untuk menampung
darah yang berasal dari ruang interviller di atas. Darah ibu yang
mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap
menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada
kehamilan 40 minggu. Perubahan-perubahan terjadi pula pada
jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24
minggu lapisan sinsitium dari vili tidak berubah akan tetapi dari
lapisan sitotropoblast sel-sel berkurang dan hanya ditemukan
sebagai kelompok-kelompok sel-sel; stroma jonjot menjadi lebih
padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya
lebih besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast (Kay,
2003).Perdarahan antepartum yang disebabkan oleh plasenta previa
umumnya terjadi pada triwulan ketiga karena saat itu segmen bawah
uterus lebih mengalami perubahan berkaitan dengan semakin tuanya
kehamilan. Menurut Manuaba (2008) Implantasi plasenta di segmen
bawah rahim dapat disebabkan : a. Endometrium di fundus uteri belum
siap menerima implantasi b. Endometrium yang tipis sehingga
diperlukan perluasan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi janin
c. Villi korealis pada korion leave yang persisten Menurut Davood
(2008) Sebuah penyebab utama perdarahan trimester ketiga, plasenta
previa memiliki tanda yang khas, yaitu pendarahan tanpa rasa sakit.
Pendarahan diperkirakan terjadi dalam hubungan dengan perkembangan
segmen bawah uterus pada trimester ketiga. Dengan bertambah tuanya
kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks
mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus,
pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat
diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya
sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saai itu mulailah
terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar berlainan dengan
darah yang disebabkan solusio plasenta yang berwarna
kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang
terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau
karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannnya tak
dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah
uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak
sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala
III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak
plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu,
perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini
daripada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah
persalinan mulai (Oxorn, 2003).
7. Manifestasi KlinisDiagnosis Dan Gambaran KlinisDiagnosa
ditegakan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa
pemeriksaan :1. Anamnesisa. Gejala pertama yang membawa si sakit ke
dokter atau rumah sakit ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28
minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III).b. Sifat
perdarahan tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan
berulang (recurrent).Perdarahan timbul seperti tanpa sebab ataupun.
Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur; pagi hari
tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung
berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya. Sebab
dari perdarahan ialah karena ada plasenta dan pembuluh darah yang
robek karena terbentuknya segmen bawah rahim, berbukanya ostium
atau oleh manipulasi intravaginal atau rektal. Sedikit atau
banyaknya perdarahan tergantung pada besar dan banyaknya pembuluh
darah yang robek dan plasenta yang lepas. Biasanya wanita
mengatakan banyaknya perdarah dalam beberapa kain sarung, berapa
gelas, dan adanya darah-darah beku (stolsel).2. Inspeksia. Dapat
dilihat dari perdarahan yang keluar pervaginam : banyak, sedikit,
darah beku, dan sebagainya.b. Kalau telah derdarah banyak maka ibu
kelihatan pucat/anemis.3. Palpasi abdomena. Janin sering belum
cuckup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.b. Sering dijumpai
kesalahan letak janinc. Bagian terbawah janin belum turun, apabila
letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating)
atau mengolak di atas pintu atas panggul.d. Bila cukup pengalaman
(ahli), dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen, terutama pada
ibu yang kurus.4. Pemeriksaan inspekuloDengan memakai spekulum
secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan, apakah dari
dalam uterus, atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah,
dan lain-lain.5. Pemeriksaan radio-isotopa. Plasentografi jaringan
lunak (soft tissue placentography) oleh Steven son, 1934 ; yaitu
membuat foto dengan sinar rontgen lemah untukmencoba melokalisir
plasenta. Hasil foto dibaca oleh ahli radiologi yang
berpengalaman.b. Sitografi ; mula-mula kandung kemih dikosongkan,
lalu dimasukan 40 cc larutan NaCl 12,5 %, kepala janin ditekan ke
arah pintu atas panggul, lalu dibuat foto. Bila jarak kepala dan
kandung kemih berselisih lebih 1 cm, maka terdapat kemungkinan
plasenta previac. Plasentografi indirek ; yaitu membuat foto seri
lateral dan anteroposterior yaitu ibu dalam posisi berdiri atau
duduk setengah berdiri. Lalu foto dibaca oleh ahli radiologi
berpengalaman dengan cara menghitung jarak antara kepala-simfisis
dan kepala promontorium.d. Anteriografi ; dengan memeasukan zat
kontras kedalam arteri femoralis. Karena plasenta sengat kaya akan
pembuluh darah, maka ia akan banyak menyerap zat kontras, ini akan
jelas terlihat dalam foto dan juga lokasinya.e. Amniografi ; dengan
memasukan zat kontas kedalam rongga amnion, lalu dibuat foto dan
dilihat dimana terdapat daerah kosong (diluar janin) dalam rongga
rahim.f. Radio-isotop plasentografi ; dengan menyuntikan zat radio
aktif, bila RISA ( radioiodinated serum albumin) seacara intravena,
lalu diikuti dengan detektor GMC.6. UltrasonografiPenentuan lokasi
plasenta secra ultrasonografis sangat tepat dan tidak menimbulkan
bahaya radiasi terhadap janin. Cara ini sudah mulai banyak dipakai
di Indonesia.7. Pemeriksaan dalamAdalah senjata dan cara paling
akhir yang paling ampuh di bidang obstetrik untuk diagnosis
plasenta previa.Walaupun ampuh namun kita harus berhati-hati,
karena berbahaya juga sangat besar.a. Bahaya pemeriksaan dalam :
Dapat menyebabkan perdarahan yang hebat. Hal ini sangat berbahaya
bila sebelumnya kita tidak siap dengan pertolongan segera. Dalam
buku-buku disebut sebagai membangunkan harimau tidur (to awake a
sleeping tiger). Terjadi infeksi. Menimbulkan his dan kemudian
terjadilah partus prematurus.b. Teknik dan persiapan pemeriksaan
dalam : Pasang infus dan persiapkan donor darah. Kalau dapat,
pemeriksaan dilakukan di kamar bedah, dimana fasilitas operasi
segera telah tersedia. Pemeriksaan dilakukan secara hati-hati dan
secara lembut (with lady hand). Jangan langsung masuk ke dalam
kanalis servikalis, tetapi raba dulu bantalan antara jari dan
kepala janin pada forniks (anterior dan posterior) yang disebut uji
forniks (fornices test). Bila ada darah beku dalam vagina,
keluarkan sedikit-sedikit dan pelan-pelan.c. Kegunaan pemeriksaan
dalam pada perdarahan antepartum : Menegakan diagnosa apakah
perdarahan oleh plasenta previa atau oleh sebab-sebab lain.
Menentukan jenis klasifikasi plasenta previa, supaya dapat diambil
sikap dan tindakan yang tepat.d. Indikasi pemeriksaan dalam pada
perdarahan antepartum : Perdarahan banyak, lebih dari 500 cc.
Perdarahan yang sudah berulang-ulang (recurrent). Perdarahan
sekali, banyak, dan Hb dibawah 8 gr%, kecuali bila persediaan darah
ada dan keadaan sosio-ekonomi penderita baik. His telah mulai dan
janin sudah dapay hidup di luar rahim (viable).
8. Pengaruh Palsenta Previa Terhadap KehamilanKarena dihalangi
oleh plasenta maka dibagian terbawah janin tidak terfiksir ke dalam
pintu atas panggul, sehingga terjadi kesalahan-kesalahan letak
janin : letak kepala mengapung, letak sungsang, letak
melintang.Sering terjadi partus prematurus karena adanya rangsangan
koagulum darah pada seviks. Selain itu jika banyak plasenta yang
lepas, kadar progesteron turun dan dapat terjadi his ; juga
lepasnya plasenta sendiri dapat merangsang his. Dapat juga karena
pemeriksaan dalam.
9. Pengaruh Plasenta Previa Terhadap Partusa. Letak janin yang
tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patologik.b. Bila
pada plasenta previa lateralis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat
terjadi prolaps funikuli.c. Sering dijumpai inersia primer.d.
Perdarahan
10. Komplikasi Plasenta Previa1. Prolaps tali pusat.2. Prolaps
palsenta3. Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan
kalau perlu dibersihkan dengan kerokan.4. Robekan-robekan jalan
lahir karena tindakan.5. Infeksi karena perdarahan yang banyak.6.
Bayi prematur atau lahir mati.
11. PrognosisKarena dahulu penanganan relatif bersifat
konservatif, maka mortalitas dan morbilitas ibu dan bayi tinggi,
mortalitas ibu mencapai 8-10 % dan mortalitas janin 50-80
%.Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka
kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian
maternal menjadi 0,1-5 % terutama disebabkan perdarahan, infeksi,
emboli udara, dan trauma disebabkan oleh prematuritas, asfiksia,
prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan).
12. Penatalaksanaan1. Penanganan pasifa. Perhatian :Tiap-tiap
perdarahan triwulan ketiga yang lebih dari show (perdarahan
inisial), harus dikirim ke rumah sakit tanpa dilakukan manipulasi
apapun, baik rektal apalagi vaginal (Eastman).b. Apabila pada
penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum
inpartu, kehamilan belum cukup 37 minggu, atau berat badan janin di
bawah 2500 gr, maka kehamilan dpat depertahankan istirahat dan
pemeberian obat-obatan seperti spasmolitika, progestin, atau
progeteron, observasilah dengan teliti.c. Sambil mengawasi
periksalah golongan darah, dan siapkan donor transfusi darah. Bila
memungkinkan kehamilan dipertahankan setua mungkin suapaya janin
terhindar dari prematuritas.d. Harus diingat bahwa bila dijumpai
ibu hamil tersangka plasenta previa, rujuk segera ke rumah sakit
dimana terdapat fasilitas operasi dan transfusi darah.e. Bila
kekurangan darah, berikanlah transfusi darah dan obat-obatan
penambah darah.2. Cara persalinanFaktor-faktor yang mentukan sikap
atau tindakan persalinan mana yang akan dipilih adalah :a. Jenis
plasenta previa.b. Perdarahan : banyak atau sedikit tetapi
berulang-ulang.c. Keadaan umum ibu hamild. Keadaan janin : hidup,
gawat, atau meninggal.e. Pembukaan jalan lahir.f. Paritas atau
jumlah anak hidup.g. Fasilitas penolong dan rumah sakit.Setelah
memperhatikan faktor-faktor di atas, ada 2 pilihan persalinan,
yaitu:1) Persalinan pervaginam :a. AmniotomiAmniotomi atau
pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk
melancarkan persalinan pervaginan. Indikasi amniotomi pada plasenta
previa : Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak
rendah, bila telah ada pembukaan. Pada primigravida dengan plasenta
previa lateralis atau merginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih.
Plasenta previa lateralis atau marginalis denga janin yang sudah
meninggal.Keuntungan amniotomi adalah bagian terbawah janin yang
berfungsi sebagai tampon akan menekan plasenta yang berdarah dan
perdarahan berkurang atau terhenti, partus akan berlangsung lebih
cepat, dan bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti
cincin gerakan dan regang segmen bawah rahim. Sehingga tidak ada
lagi plasenta yang lepas.Setelah ketuban dipecahkan diberikan
oksitosin drips 2,5-5 satuan dalam 500 cc dekstrosa 5 %.Bila upaya
di atas belum berhasil, ada 2 cara lagi yang dapat dikerjakan
terutama di daerah perifer dimana fasilitas operasi tidak ada dan
penderita tidak mau dirujuk kerumah sakit yang ada fasilitas
operasinya.b. Memasang cunam Willet GauszCara : Kulit kepala janin
diklem dengan cunan Willet Gausz Cunan diikat dengan kain kasa atau
tali dan diberi beban kira-kira 50-100 gr atau satu batu bata
seperti katrol. Dengan jalan ini diharapkan perdarahan berhenti dan
persalinan diawali dengan teliti.
Gambar: Pemasangan Cunam Willet Gausz
c. Versi Braxton-HicksVersi dilakukan pada janin letak kepala,
untuk mencari kaki supaya dapat ditarik keluar. Bila janin letak
sungsang atau letak kaki, menarik kaki keluar dakan lebih mudah.
Kaki diikat dengan kain kasa, dikatrol, dan diberi beban seberat
50-100 gr (satu batu bata).
Gambar: Versi Braxton - Hicks
d. Menembus plasenta diikuti denga versi Braxton-Hicks atau
Willet Gausz.Hal ini sekarang tidak dilakukan lagi karena bahaya
perdarahan yang banyak. Menembus plasenta. dilakukan pada previa
sentralis.plasenta e. MetreurynterYaitu memasukan kantong karet
yang diisi udara atau air sebagai tanpom, cara ini sekrang tidak
dipakai lagi.
Gambar: Pemasangan kantong karet (Metreurynter)
2) Persalinan perabdominam, dengan seksio sesareaIndikasi seksio
sesarea pada plasenta previa :a. Semua plasenta previa sentralis,
janin hidup atau meninggal; semua plasenta previa lateralis,
posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara
yang ada.b. Semua plasenta previa laterlis poterior, karena
perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.c. Semua
plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti
dengan tindakan-tindakan yang ada.d. Plasenta previa dengan panggul
sempit, letak lintang. Perdarahan pada bekas insersi plasenta
(placenta bed) kadang-kadang berlebihan dan tidak dapat diatasi
dengan cara-cara yang ada, jika hal ini di jumpai tindakannya
adalah : Bila anak belum ada, untuk menyelamatkan alat reproduktif
dilakukan ligasi arteria hipogastrika. Bila anak sudah ada dan
cukup, yang paling baik adalah histerektomi.
3) Penanganan plasenta previa lateraslis dan marginalisa.
Lakukan amniotomi.b. Berikan oksitosin (pituitrin, pitosin,
sintosinon) tiap setengah jam 2,5 satuan atau perinfus dripsc. Bila
dengan amniotomi perdarahan belum berhenti, dilakukan cunam Willet
Gausz atau Versi Braxton Hicks.d. Bila semua ini belum berhasil
untuk menghentikan perdarahan, bila janin masih hidup lakukan
seksio sesarea.e. Pada plasenta previa lateralis posterior dan
plasenta previa lateralis yang bagian besarnya menutupi ostium
(grote lap), sering langsung dilakukan seksio sesarea, karena
secara anatomis dengan cara di atas perdarahan agak sukar
dikontrol.4) Penangana plasenta previa sentralis (totalis)a. Untuk
mengindari perdarahan yang banyak, amak pada plasenta previa
sentralis dengan janin hidup atau meninggal, tindakan yang paling
baik adalah seksio sesarea.b. Walaupun tidak pernah dikerjakan
lagi, namun untuk diketahui, pada janin mati, di daerah pedesaan
dapat dilakukan penembusan plasenta, kemudian dilakukan cunam
Willet Gausz atau versi Braxton-Hicks untuk melahirkan janin.C.
SOLUSI PLASENTA1. Pengertian Solusi Plasenta Istilah lain dari
solusi plasenta adalah ablatino plasentae, abruptio plasentae,
accidental haimorrhage, dan premature separation of the normally
implated placenta. Solusi plasenta adalah suatu keadaan dimana
plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum
janin terlahir. Biasanya dihitung sejak kehamilan 28 minggu.Pada
solution placenta darah dari tempat pelepasan, mencari jalankeluar
antara selaput janin dan dinding rahim dan akhirnya keluar dari
sevix ; terjadilah perdarahan keluar atau perdarahan
nampak.Kadang-kadang darah tidak keluar tapi berkumpul di belakang
placenta membentukk hematom retroplacentair. Perdarahan semacam ini
disebut perdarahan ke dalam atau perdarahan
tersembunyi.Kadang-kadang darah masuk ke dalam ruang amnion,
sehingga perdarahan tetap sembunyi.Solution placenta dengan
perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda yang lebih khas dan pada
umumnya lebih berbahaya dari pada solution placentae dengan
perdarahan keluar.Perbedaan solution placenta dengan perdarahan
tersembunyi dan dengan perdarahan kaluar :
Dengan perdarahan sembunyiDengan perdarahan keluar
Pelepasan biasanya komplit Sering disertai toxaemia Hanya
merupakan 20% dari solution placentae Biasanya inkomplit Jarang
disertai toxaemia Merupakan 80% dari solution placenta
Perdarahan KeluarPerdarahan pada solution placenta terutama
berasal dari ibu tapi dapat juga berasal dari anak
Perdarahan Tersembunyi
Perdarahan Keluar dan Tersembunyi
2. KlasifikasiMenurut derajat lepasnya plasenta:1. Solusi
plasenta parsialis Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari
tempat perlekatannya.1. Solusi plasenta totalis (komplet) Bila
seluruh plasenta sudah terlepas dari tempat perlekatannya 1.
Kadang-kadang plasenta ini turun kebawah dan dapat teraba pada
pemeriksaan dalam, disebut prolapsus plasenta
Gambar: A. Solusio plasenta parsialis B. Solusio plasenta
totalis
A.J. Obstedrics membagi menurut criteria of severity atas 3
tingkat:CreteriaGRENDE I(mildly severe)GRENDE II(moderate
severe)GRENDE III(severe)
1234
Bleeding, exsternal accultNone-slightModerateSevere
Uterine consistSlight frimModerate-tetanyLegneous
Maternal shockNoBorder lineYes
Fetal deathNoSometimesOften
Fibrinogen depres-sionNoSlightOften marked
Cunningham dan Gasong masing-masing dalam bukunya
mengklasifikasikan solusio plasenta menurut tingkat gejala
klinisnya, yaitu: a) Ringan : perdarahan