Makalah Anestesi

BAB I

PENDAHULUAN

Kontrol nyeri sangat penting dalam praktek operasi kedokteran gigi. Kontrol

nyeri yang baik akan membantu operator dalam melakukan operasi dengan hati-

hati, tidak terburu-buru, tidak menjadi pengalaman operasi yang buruk bagi pasien

dan dokter bedah. Sebagai tambahan pasien yang tenang akan sangat mambantu

bagi seorang dokter gigi. Operasi dentoalveolar dan prosedur operasi gigi minor

lainnya yang dilakukan pada pasien rawat jalan sangat tergantung pada anestesi

lokal yang baik.

Menurut istilah, anestesi local (anestesi regional) adalah hilangnya rasa sakit

pada bagian tubuh tertentu tanpa desertai dengan hilangnya kesadaran. Anestesi

local merupakan aplikasi atau injeksi obat anestesi pada daerah spesifik tubuh,

kebalikan dari anestesi umum yang meliputi seluruh tubuh dan otak. Local

anestesi memblok secara reversible pada system konduksi saraf pada daerah

tertentu sehingga terjadi kehilangan sensasi dan aktivitas motorik.

Untuk menghasilkan konduksi anestesi, anestesi local diinjeksikan pada

permukaan tubuh. Anestesi lokal akan berdifusi masuk ke dalam syaraf dan

menghambat serta memperlambat sinyal terhadap rasa nyeri, kontraksi otot,

regulasi dari sirkulasi darah dan fungsi tubuh lainnya. Biasanya obat dengan dosis

atau konsentrasi yang tinggi akan menghambat semua sensasi (nyeri, sentuhan,

1

suhu, dan lain-lain) serta kontrol otot. Dosis atau konsentrasi akan menghambat

sensasi nyeri dengan efek yang minimal pada kekuatan otot.

Anestesi local dapat memblok hampir setiap syaraf antara akhir dari syaraf

perifer dan system syaraf pusat. Teknik perifer yang paling bagus adalah anestesi

local pada permukaan kulit atau tubuh.

Adapun manfaat dari anestesi local adalah sebagai berikut :

Digunakan sebagai diagnostic, untuk menentukan sumber nyeri

Digunakan sebagai terapi, local anestesi merupakan bagian dari terapi untuk

kondisi operasi yang sangat nyeri, kemampuan dokter gigi dalam menghilangkan

nyeri pada pasien meski bersifat sementara merupakan ukuran tercapainya tujuan

terapi

Digunakan untuk kepentingan perioperatif dan postoperasi. Proses operasi

yang bebas nyeri sebagian besar menggunakan anestesi local, mempunyai metode

yang aman dan efektif untuk semua pasien operasi dentoalveolar.

Digunakan untuk kepentingan postoperasi. Setelah operasi dengan

menggunakan anestesi umum atau lokal, efek anestesi yang berlanjut sangat

penting untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien.

Keuntungan dari anestesi local yaitu :

Tidak diperlukan persiapan khusus pada pasien

2

Tidak membutuhkan alat dan tabung gas yang kompleks

Tidak ada resiko obstruksi pernapasan

Durasi anestesi sedikitnya satu jam dan jika pasien setuju dapat diperpanjang

sesuai kebutuhan operasi gigi minor atau adanya kesulitan dalam prosedur. Pasien

tetap sadar dan kooperatif dan tidak ada penanganan pasca anestesi. Pasien-pasien

dengan penyakit serius, misalnya penyakit jantung biasanya dapat mentolerir

pemberian anestesi lokal tanpa adanya resiko yang tidak diinginkan, tapi lebih

baik ditangani atau dikonsultasikan pula oleh dokter spesialis anastesi atau yang

menanganinya.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Anestesi Lokal di Bidang Kedokteran Gigi

• Obat yang mengahambat hantaran saraf bila dikenakan secara lokal pada

jaringan saraf dengan kadar cukup (Ganiswarna, 1995))

• Obat yang menyebabkan anestesia, mati rasa, melumpuhkan ujung saraf

sensorik atau serabut saraf pada tempat pemberian obat (Kamus saku

Kedokteran Dorland, 1998)

2.1.1 Indikasi:

• Menghilangkan rasa sakit pada gigi dan jaringan pendukung

• Sedikit perubahan dari fisiologi normal pada pasien lemah

• Insidensi morbiditas rendah

• Pasien pulang tanpa pengantar

• Tidak perlu tambahan tenaga terlatih

• Teknik tidak sukar dilakukan

• Persentase kegagalan kecil

• Pasien tidak perlu berpuasa

2.1.2 Kontra Indikasi:

• Pasien menolak / takut/ khawatir

4

• Infeksi

• Di bawah umur

• Alergi

• Bedah mulut besar

• Penderita gangguan mental

• Anomali lain

2.2 Persiapan Pra-anestesi

2.2.1 Kunjungan Pra-anestesi

Kunjungan pra anestesi bertujuan untuk :

1. Mengetahui riwayat penyakit bedah dan penyakit penyerta, riwayat

penyakit sekarang dan penyakit dahulu.

2. Mengenal dan menjalin hubungan dengan pasien.

3. Menyiapkan fisik dan mental pasien secara umum (optimalisasi

keadaan umum).

4. Merencanakan obat dan teknik anestesi yang sesuai.

5. Merancang perawatan pasca anestesi.

6. Memprediksi komplikasi yang mungkin terjadi.

7. Memperhitungkan bahaya dan komplikasi.

8. Menentukan status ASA pasien.

5

Secara umum, tujuan kunjungan pra anestesi adalah menekan

mobiditas dan mortalitas.

2.2.2 Anamnesis

Dalam anamnesis, dilakukan :

1. Identifikasi pasien

2. Riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi.

3. Riwayat anestesi dan pembedahan yang lalu.

Ketika pasien menyatakan alergi terhadap suatu obat/zat, maka petugas

anestesi perlu mengkonfirmasi apakah kejadian tersebut betul-betul alergi

ataukah hanya rasa tidak enak setelah penggunaan obat tersebut.

Alergi perlu diwaspadai karena alergi dapat menimbulkan bahaya

besar seperti syok anafilaktik dan edema angioneurotik.

Narkotika dan psikotropika (terutama sedatif) saat ini sudah sering

disalahgunakan oleh masyarakat awam. Hal ini perlu diwaspadai oleh

petugas anestesi. Oleh karena itu, dalam anamnesis, petugas harus mampu

memperoleh keterangan yang jujur dari pasien.

Pada pasien dengan operasi darurat, mungkin di Instalasi Gawat

Darurat dia telah mendapatkan narkotika dan sedatif, namun petugas di

IGD terlupa menuliskan di buku rekam medis pasien. Agar tidak terjadi

6

pemberian yang tumpang tindih, sebaiknya petugas anestesi juga

menanyakan hal tersebut kepada petugas IGD.

2.2.3 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Pemeriksaan fisik pada prinsipnya dilakukan terhadap organ dan

bagian tubuh seperti:

1. Keadaan umum : berat badan, tinggi badan, tanda-tanda vital.

2. Status gizi : obesitas, kaheksia

3. Status psikis

4. Sistemik :

a. Kepala leher :

i. Mulut : bentuk lidah, derajat Mallampati

ii. Gigi geligi : gigi palsu, gigi goyah

iii. Mandibula : bentuk mandibula.

iv. Hidung : tes patensi lubang hidung, obstruksi.

v. Leher : bentuk leher (kesan : pendek / kaku), penyakit di

leher (sikatrik, struma, tumor) yang akan menyulitkan

intubasi.

vi. Asesori : lensa kontak.

7

b. Toraks (Jantung dan paru) : tanda-tanda penyakit pernapasan

dan sirkulasi.

c. Abdomen : sirosis, kembung

d. Ekstremitas : melihat bentuk vena, tanda-tanda edema.

e. Tulang belakang /vertebra : jika akan dilakukan anestesi

subarakhonoid ataupun epidural. Apakah ada skoliosis,

athrosis, infeksi kulit di punggung?

f. Sistem persarafan.

Abdomen yang kembung bisa disebabkan oleh udara atau cairan

(sirosis). Kembung pada bayi akan berakibat fatal karena bayi akan

kesulitan untuk bernapas. Sehingga perlu penatalaksanaan pra bedah

terhadap bayi yang kembung.

Jantung harus diperiksa secara teliti, apakah terdapat penyakit jantung

? Jika ada, apakah masih dalam fase kompensasi atau dekompensasi ?

Jantung yang dalam fase kompensasi, masih relatif aman untuk dianestesi.

Pemeriksaan penunjang terdiri dari periksaan laboratorium dan

radiologi. Pemeriksaan laboratorium terbagi menjadi pemeriksaan rutin

dan khusus.

Data laboratorium yang harus diketahui diantaranya :

- hemoglobin (minimal 8% untuk bedah elektif)

8

- leukosit

- hitung jenis

- golongan darah

- clotting time dan bleeding time

- Atas indikasi dilakukan skrining : HBSAg

- Jika usia > 40 tahun, perlu diperiksa elektrolit (terutama natrium dan

kalium), ureum, kreatinin.

- Urinalisis : tes reduksi, tes sedimen

Sedangkan pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan lainnya yang

diperlukan diantaranya foto toraks, EKG pada pasien berusia > 40 tahun

atau bila ada sangkaan penyakit jantung, Echokardiografi (wajib pada

penderita jantung), dan tes faal paru (spirometri).

Jika diperlukan, pasien dikonsulkan ke bagian lain (penyakit dalam,

jantung, dll) untuk memperoleh gambaran kondisi pasien secara lebih

spesifik. Konsultasi bukan untuk meminta kesimpulan / keputusan apakah

pasien ini boleh dianestesi atau tidak. Keputusan akhir tetap beradaa di

tangan anestetis. Setelah kondisi pasien diketahui, anestetis kemudian

dapat meramalkan prognosa pasien serta merencakan teknik dan obat

9

anestesi yang akan digunakan. Prognosa dibuat berdasarkan kriteria yang

dikeluarkan ASA (American Society of Anesthesiologist).

ASA 1 ; tanpa ada penyakit sistemik

ASA 2 ; kelainan sistemik ringan sampai sedang. Misalnya apendisitis

akut tanpa komplikasi

ASA 3 ; kelainan sistemik berat, ketergantungan pada obat-obat, aktivitas

terbatas. Misal ileus

ASA 4; kelainan sistemik berat yang mengancam nyawa, sangat

tergantung dengan obat-obat, aktivitas sangat terbatas.

ASA 5; dioperasi ataupun tidak, dalam 24 jam akan mati juga. Tanda-

tandanya : nadi tidak teraba, pasien ruptur aneurisma aorta.

Pasien usia > 60 tahun, pasien obesitas tergolong kategori ASA 2.

Apakah nanti pasien diberi anestesi umum ataukah anestesi regional ?

Jika memakai anestesi umum, teknik apa yang digunakan ? Intravena,

Inhalasi atau campuran ? Apakah nanti pasien dipasang sungkup

(facemask), Laryngeal Mask Airway, Intubasi endotrakeal ? Apakah nanti

napasnya dikendalikan ataukan di-spontan-kan ? dst.

Sebelum melakukan prosedur anestesia, penting sekali memberikan

informasi tentang risiko anestesi, kepada pasien atau penanggung jawab

10

pasien. Risiko tindakan harus disampaikan ke pihak yang bertanggung

jawab atas diri pasien, yakni pihak yang memberikan persetujuan dan

menandatangani surat izin operasi / surat izin anestesi.

2.3 Komplikasi Lokal dan Sistemik Akibat Anestesi Lokal

Dosis umum pemakaian aman dari analgesik lokal adalah 2 % lidocaine

dan 1:80.000 adrenalin. Walaupun demikian, dokter bedah mulut harus

mengetahui tentang komplikasi yang mungkin terjadi, sehingga apabila

komplikasi tersebut timbul, diagnosis awal dan perawatan yang cocok dapat

segera dilakukan untuk mencegah komplikasi bertambah parah.

2.3.1 Komplikasi Lokal

Failure to obtain analgesia,

Terjadi akibat kesalahan pada teknik pemberian analgesik.

Komplikasi ini juga kadang terjadi akibat adanya infeksi. Analgesik

lokal harus diberikan pada daerah yang tidak terinfeksi. Apabila

pemberian analgesik kurang, lakukan ulang prosedur pemberian

analgesik.

Pain during injection,

Hal ini disebabkan karena teknik yang salah, dokter harus

memberikan analgesik secara gentle dan perlahan. Rasa tidak

11

nyaman bisa dikurangi dengan cara menghangatkan cartridge

sebelum penggunaan.

Hematoma formation,

Penyebaran darah ke rongga ekstravaskuler, terlihat adanya

perubahan warna kulit menjadi lebih biru. Pencegahan dapat

dilakukan dengan mengetahui anatomi, menggunakan jarum pendek

untuk nervus alveolar superior posterior, menusukkan jarum secara

minimal terhadap jaringan, dan tidak menggunakan jarum untuk

memeriksa jaringan.

Intravaskular injection,

Dapat dicegah dengan penggunaan jarum suntik aspirasi. Tidak

ada efek lokal selain hematoma kecil.

Blanching,

Timbulnya kepucatan di kulit (warna putih) pada lokasi

pemberian anestesi, hal ini terjadi akibat kombinasi dari

vasokonstriktor dengan tekanan hidrostatik dari larutan anestesi.

Trismus,

Gangguan motoris dari nervus trigeminus, khususnya spasme M.

Mastikatorius disertai sulit membuka mulut. Penyebabnya adalah

trauma pembuluh darah pada intratemporal fossa, anestesi lokal yang

12

bercampur alkohol dapat berdifusi ke jaringan dan mengiritasi

M.Mastikatorius yang mengakibatkan trismus, infeksi ringan di otot,

atau injeksi anestesi yang banyak akan mengiritasi jaringan serta otot

dan akan mengakibatkan trismus.

Paralysis,

Penyebab paralysis biasanya terjadi saat penyuntikan nervus

alveolar inferior. Kadang insersi jarum terlalu dalam masuk ke

kelenjar parotis sehingga cabang-cabang saraf wajah teranestesi,

terjadi paralysis otot wajah. Pasien tidak bisa mengaktifkan

orbikularis okuli.

Prolonged impairment of sensation,

Bisa terjadi beberapa jam / hari setelah pemberian anestesi lokal.

Penyebabnya trauma saraf, anestetikum bercampur alkohol / larutan

sterilisasi, atau karena perdarahan sekitar saraf.

Lip trauma,

Banyak terjadi pada anak-anak, cacat mental atau fisik.

Disebabkan rasa baal pada lidah dan bibir. Pencegahannya, orang tua

harus mengawasi anaknya.

13

Visual disturbance,

Karena nervus optalmikus teranestesi. Setelah efek obat hilang,

penglihatan akan kembali normal. Beritahu pasien bahwa hal ini

bersifat sementara.

Lesi intra oral,

Penyebabnya adalah trauma jarum terhadap jaringan mukosa.

Infeksi,

Penyebabnya adalah kontaminasi jarum yang juga dapat

menyebabkan trismus.

Jarum patah,

Disebabkan oleh kesalahan teknik anestesi lokal, kelainan

anatomi pasien, jarum yang disterilkan berulang-ulang. Biasanya

paling sering disebabkan oleh gerakan yang timbul secara tiba-tiba.

2.3.2 Komplikasi Sistemik

Reaksi psikis,

Pingsan / serangan vasovagal ini adalah komplikasi yang sering

terjadi. Merupakan gangguan emosional sebelum penyuntikan.

Karena vasodilatasi arterial, mengakibatkan suplai darah ke jantung

14

berkurang yang kemudian menyebabkan penurunan umpan balik

kardiak sehingga menyebabkan hilang kesadaran mendadak.

Reaksi toksik,

Jarang terjadi, hanya terjadi bila melakukan penyuntikan tanpa

aspirasi ke dalam intravaskuler atau overdosis. Tanda-tandanya

konvulsi, gangguan pernapasan, dan yang paling berat adalah syok.

Reaksi alergi,

Sering / mungkin terjadi apabila kita tidak melakukan evaluasi

pra anestesi. Riwayat alergi pasien sangat penting ditanyakan. Jika

ragu, lakukan skin test. Jika tidak terjadi eritema berarti anestesi

dapat dilakukan.

Interaksi obat,

Dapat terjadi pada pasien yang mendapat obat sistemik. Secara

umum, interaksi obat dengan anestesi lokal sangat jarang. Namun

anestesi lokal yang mengandung nor adrenalin dapat merangsang

respon tekanan darah pasienyang mendapat antidepresi trisiklik

(misalnya mitriptilin). Karena itu nor adrenalin tidak dianjurkan

untuk dipakai.

2.4 Teknik Blok Anestesi Untuk Pencabutan Gigi Mandibula

15

Gambar 2.1. Anatomi mandibula.

Pendekatan Intra Oral

Blok nervus alveolaris inferior

Dasar pemikiran: blok n. alveolaris inferior bisa dilakukan dengan

mendeponirkan anestetikum sekitar nervus tersebut sebelum masuk ke

canalis mandibularis. Metode ini dianjurkan karena injeksi

supraperiosteal biasanya tidak efektif terutama untuk region gigi-gigi

molar. Sulcus mandibularis terletak pada facies interna ramus

mandibulae. Berisi jaringan ikat longgar yang dilalui oleh n. alveolaris

dan pembuluh darahnya. Sebelah medialnya tertutup oleh ligamen

sphenomandibularis dan m.pterygoideus medialis. Raphe

pterygomandibularis terletak tepat di bawah mukosa dan bisa di raba

apabila mulut dibuka lebar-lebar. Raphe membentang dari crista

mylohyoideus pada mandibular, di sebelah posterior molar ketiga, ke

hamulus pterygoideus.

Teknik: palpasi fossa retromolar dengan jari telunjuk sehingga kuku jari

menempel pada linca oblique. Dengan barrel (bagian yang berisi

16

anestetikum) syringe terletak di antara kedua premolar pada sisi yang

berlawanan, arahkan jarum sejajar dengan dataran oklusal gigi-gigi

mandibula ke arah ramus dan jari.

Gambar 2.2. Palpasi fossa retromolar dengan jari telunjuk.

Gambar 2.3. Kuku jari menempel pada linea oblique.

Tusukkan jarum pada apeks trigonum pterygomandibular dan

teruskan gerakan jarum di antara ramus dan ligamentum-ligamentum

serta otot-otot yang menutupi facies interna ramus sampai ujungnya

berkontak pada dinding posterior sulcus mandibularis. Di sini di

deponirkan kurang lebih 1,5 cc anestetikum di sekitar n. alveolaris

inferior. (Kedalaman insersi jarum rata-rata 15 mm, tetapi bervariasi

17

tergantung pada ukuran mandibula dan perubahan proporsinya sejalan

dengan pertambahan umur). N. lingualis biasanya teranestesi dengan cara

mendeponirkan sejumlah kecil anestetikum pada pertengahan perjalanan

masuknya jarum.

Gambar 2.4. Jarum ditusukkan.

Anestesia: injeksi menyeluruh biasanya untuk tujuan operatif, untuk

menganestesi semua gigi pada sisi yang diinjeksi kecuali incisivus sentral

dan lateral yang menerima inervasi dari serabut saraf sisi

kontralateralnya. Anestesi biasanya kurang mnyeluruh pada aspek bukal

gigi-gigi molar karena gigi juga di inervasi oleh n. buccalis longus.

Untuk ekstraksi, injeksi mandibular perlu ditambah dengan injeksi n.

buccalis longus.

Kecepatan timbulnya efek anestesi umumnya bervariasi ditandai

dengan adanya perubahan sensasi pada lidah dan bibir bawah bila

dibandingkan dengan sisi lawannya. Simptom ini ole beberapa pasien

sering disebut sebagai rasa tertusuk jarum dan paku, rasa membeku

18

menjadi seperti kayu atau bengkaka. Biasannya perlu diberikan waktu

jeda 34 menit setelah perubahan awal terjadi sebelum anestesi operasi

yang menyeluruh dapat diperoleh.

Administrasi dari anastesi dekat dengan foramen mandibula

menyebabkan nervus alveolaris inferior terblok begitu juga dengan

nervus lingualis yang ada di sebelahnya (yang menyuplai lidah). Ini juga

membuat kita kehilangan sensasi di :

• gigi-gigi (blok nervus alveolaris inferior)

• bibir bawah dan dagu (blok nervus mentalis)

• lidah (blok nervus lingualis)

Blok Nervus Mentalis,

Patokan anatomi: Pada mukoperiosteum lingual setinggi setengah

panjang akar gigi yang dianestesi.

Indikasi: Sebagai injeksi anestesi untuk prosedur operatif gigi premolar

dan gigi anterior.

Teknik : Menggunakan teknik infiltrasi. Suntikan jarum pada

mukoperiosteum lingual setinggi setengah panjang akar gigi yang

dianestesi. Karena posisi dari gigi incisivus, sulit untuk mencapai daerah

ini dengan jarum yang lurus. Untuk mengatasi masalah ini, bias

digunakan “hub” yang bengkok atau jarum yang dibengkokan dengan

cara menekan antara ibu jari dengan jari lain. Cairan anestetikum

dideposisikan perlahan lahan ke dalam mukoperiosteum. Sebaiknya

jangan menggunakan penekanan.

19

Area:  

Menginervasi tonsilla palatina dan bagian posterior membrana mukosa

mulut (r.isthmus faucium)

• Menginervasi glandula sublingualis dan membrane mukosa di atasnya

(n.sublingualis)

• Menginervasi membran mukosa bagian depan lidah (n.lingualis) .

Symptoms: setelah anestetikum dideponir, mukoperiosteum lingual dan

lidah akan terasa tebal.

Blok Nervus Bukalis,

Area teranestesi: Jaringan bukal pada area molar bawah.

Patokan anatomi: Linea oblique eksterna dan trigonum retromolar

Indikasi: bersama dengan injeksi lingual, dapat melengkapi blok n.

alveolaris inferior untuk ekstraksi semua gigi pada sisi yang diinjeksi

( jaringan bukal pada area molar bawah ).

Teknik anestesi:

a. N. buccalis longus keluar tepat di luar foramen ovale, berjalan di

antara kedua caput m. pterygoideus externus, menyilang ramus kemudian

masuk ke pipi melalui m. buccinator, di sebelah bukal gigi molar ketiga

atas. Cabang-cabang terminalnya menuju membrana mukosa bukal dan

mukoperiosteum sebelah lateral gigi-gigi molar atas dan bawah.

b. Masukkan jarum pada lipatan mukosa pada suatu titik tepat di depan

gigi molar pertama. Perlahan-lahan tusukkan jarum sejajar dengan corpus

mandibula, dengan bevel mengarah ke bawah, ke suatu titik sejauh molar

20

ketiga, anestetikum dideponir perlahan-lahan seperti pada waktu

memasukkan jarum melalui jaringan.

Simptom: Subjektif: kesemutan dan kaku pada 2/3 anterior lidah,

obyektif: tidak nyeri saat instrumentasi.

Blok nervus mentalis,

Patokan Anatomi: Foramen mentale umumnya terletak di bawah dan di

antara apeks gigi premolar pertama dan kedua atau tepat di bawah atau di

distal dari gigi premolar kedua. Pada beberapa kasus, bisa terletak sampai

di bawah apeks gigi premolar pertama. Dan yang sangat jarang terjadi

adalah terletak di distal gigi molar pertama.

Dasar pemikiran:

Injeksi blok : Pada injeksi mentalis ini, anestesi dideponir dalam

canalis mandibularis melalui foramen mentale. Blok sebagian pada

mandibula bisa diperoleh dengan cara ini. Injeksi ini dipakai bila blok

lengkap tidak diperlukan atau bila karena alasan tertentu merupakan

kontra indikasi.

Teknik:

Tentukan letak apeks gigi-gigi premolar. Foramen biasanya

terletak di dekat salah satu apeks akar gigi premolar tersebut.

• Tariklah pipi ke arah buukal dari gigi premolar. Masukkan jarum

ke dalam membrana mukosa di antara kedua gigi premoar kurang

lebih 10 mm ekternal dari permukaan bukal mandibula.

21

Posisi syringe membentuk sudut 45° terhadap permukaan bukal

mandibula, mengarah ke apeks akar premolar kedua.

• Tusukkan jarum tersebut sampai menyentuh tulang.

• Kurang lebih ½ cc anestetikum dideponir, ditunggu sebentar

kemudian ujung jarum digerakkan tanpa menarik jarum keluar,

sampai terasa masuk ke foramen, dan dideponirkan kembali ½ cc

anestetikum dengan berhati-hati.

• Selama pencarian foramen dengan jarum, jagalah agar jarum

tetap membentuk sudut 45° terhadap permukaan bukal mandibula

untuk menghindari melesetnya jarum ke balik periosteum dan

untuk memperbesarkan kemungkinan masuknya jarum ke

foramen.

S imp tom anestesi:

Injeksi ini dapat menganestesi gigi premolar dan caninus untuk

prosedur operatif. Untuk menganestesi gigi incisivus, serabut saraf yang

bersitumpang dari sisi yang lain juga harus di blok. Untuk ektraksi ini

harus dilakukan injeksi lingual.

Kegagalan anestesia:

Kegagalan pada injeksi ini terjadi apabila jarum tidak masuk ke

dalam foramen mentale atau jika nervus lingualis atau n. Cervicales

superficiales tidak teranestesi.

22

2.4.1 Teknik Gow-Gates

Pada tahun 1973, dr. George Gow-Gates mempublikasikan artikel yang

menjelaskan teknik alternatif blok mandibula. Keuntungan dan kerugiannya

tercantum pada table di bawah ini:

Nervus yang teranestesi:

- N. alveolaris inferior

- N. Mentalis

- N. Incisivus

- N. Lingualis

- N. Mylohyoideus

- N. Auriculotemporalis

- N. Buccalis

Patokan anatomi adalah sebagai berikut:

• 10 mm diatas coronoid notch

23

• Internal oblique ridge

• Pterygomandibular raphe

• Collum mandibula

• The contralateral mandibular bicuspids

• Garis imajiner dari sudut mulut ke tragus notch pada telinga (ekstraoral)

Teknik  

1. Mintalah pasien untuk membuka lebar mulutnya.

2. Palpasi coronoid notch dan masukkan jari pada internal oblique ridge.

3. Gerakkan jari ke arah superior sekitar 10 mm.

Gambar 2.5. Gerakan jari ke arah superior.

4. Putarlah jari paralel garis imajiner dari sudut ipsilateral mulut ke notch

tragus pada telinga. Masukkan jarum pada titik diantara kuku jari yang

melakukan palpasi dengan pterygomandibular raphe pada aspek medial

jari.

5. Pastikan bevel jarum terletak pada bicuspid kontralateral.

24

Gambar 2.6. Persiapan memasukkan jarum anestesi.

6. Ketika melakukan suntikan, pastikan sudut jarum parallel dengan garis

imajiner antara sudut mulut dengan tragus telinga.

7.Masukkan jarum hingga berkontak dengan tulang (pada leher kondilus)

pada kedalaman kira-kira 25 mm. (Note: This is not a deeper injection,

because the patient's mouth is open wide and, as a result, the condyle

has translocated anteriorly to provide a target.)

Gambar 2.7. Jarum ditusukkan.

9. Ketika kontak dengan tulang sudah terjadi, tarik sedikit ujung jarum

sekitar 1 mm untuk mencegah insersi pada periosteum yang akan terasa

sakit.

10. Lakukan aspirasi

25

11. Deponir cairan anestesi pelan-pelan

O nset and duration

• Onset anestesi pada jaringan keras sekitar 4 – 12 menit, dengan area

anterior yang paling lama onsetnya.

• Nervus buccalis longi juga dapat teranestesi.

2.4.2 Teknik Vazirani-Akinosi

Pada tahun 1960, S. Vazirani mempublikasikan tulisannya yang

menjelaskan blok mandibula dengan mulut tertutup, kemudian pada tahun

1977, J.O. Akinosi mempublikasikan tulisannya yang kemudian

mempopulerkan pendekatan ini. Keuntungan dan kerugian teknik ini dapat

dilihat pada table berikut:

Nervus yang teranestesi

• N. Alveolaris inferior

• N. Incisivus

• N. Mentalis

• N. Lingualis

• N. Mylohyoideus

26

Patokan anatomi

• Linea mukogingival bukal maxilla atau ujung akar gigi maxilla

• Coronoid notch pada ramus mandibula

• Internal oblique ridge

• Occlusal plane

Teknik

1. Jarum yang digunakan berbelok kira-kira 15 derajat hingga 20 derajat.

Pembengkokan ini mengakomodasi pelebaran ramus. Jangan membengkokkan

jarum lebih dari sekali.

2. Mintalah pasien membuka mulutnya sedikit saja (beberapa milimeter). 

3. Palpasi coronoid notch dan masukkan jari pada internal oblique ridge.

Gambar 2.8. Palpasi coronoid notch.

4. Gerakkan jari ke superior kira-kira 10 mm.

5. Insersi ujung jarum diantara jari dan maxilla pada ketinggian linea

mukogingival bukal maxilla. Orientasi bengkokan jarum seperti hendak ke

lateral arah lobus telinga pada sisi yang diinjeksi. Jarum tetap parallel

dengan occlusal plane. 

27

Gambar 2.9. Insersi ujung jarum.

6. Setelah jarum diinsersikan 5 mm, pindahkan jari yang mempalpasi dan

gunakan jari itu untuk merefleksikan bibir atas sehingga lapang pandang

menjadi kelihatan jelas.

7. Insersikan jarum sekitar 28 mm untuk pasien dewasa, sehingga 7 mm

sisanya tetap ada di luar jaringan (jika memakai jarum panjang).

Gambar 2.10. Aspirasi.

8. Lakukan aspirasi.

9. Larutan anestesi dideponir pelan-pelan.

Onset dan durasi

• Onset anestesi sekitar 3 hingga 4 menit.

28

• Ada kemungkinan nervus buccalis longi teranestesi dibandingkan dengan

blok nervus alveolaris inferior.

2.4.3 Teknik Fisher

Prosedur :

Posisi pasien duduk dengan setengah terlentang. Aplikasikan antiseptic di

daerah trigonum retromolar. Jari telunjuk diletakkan di belakang gigi terakhir

mandibula, geser ke lateral untuk meraba

linea oblique eksterna. Kemudian telunjuk digeser ke median

untuk mencari linea oblique interna, ujung lengkung kuku berada

di linea oblique interna dan permukaan samping jari berada di bidang oklusal

gigi rahang bawah.

Posisi I : Jarum diinsersikan di pertengahan lengkung kuku, dari sisi rahang

yang tidak dianestesi yaitu regio premolar.

Posisi II :  Spuit digeser kesisi yang akan dianestesi, sejajar dengan bidang

oklusal dan jarum ditusukkan sedalam 5 mm, lakukan aspirasi bila negatif

keluarkan anestetikum sebanyak 0,5 ml untuk menganestesi N. Lingualis.

Posisi III : Spuit digeser kearah posisi I tapi tidak penuh lalu jarum ditusukkan

sambil menyelusuri tulang sedalam kira-kira 10-15 mm. Aspirasi dan bila

negatif keluarkan anestetikum sebanyak 1 ml untuk menganestesi N.

Alveolaris inferior. Setelah selesai spuit ditarik kembali.

2.4.4 Teknik modifikasi Fisher

29

Setelah kita melakukan posisi III, pada waktu menarik kembali

spuit sebelum jarum lepas dari mukosa tepat setelah melewati

linea oblique interna , jarum digeser ke lateral (ke daerah trigonum

retromolar ), aspirasi dan keluarkan anestetikum sebanyak 0,5 ml

untuk menganestesi N. Bukalis. Kemudian Spuit ditarik keluar.

Untuk melakukan anestesi blok rahang bawah dapat dilakukan

dengan memilih salah satu teknik yaitu teknik Gow-gates, Akinosi

atau teknik Fisher . Apabila kita memilih teknik Fisher dan

N. bukalis perlu dianestesi maka modifikasi teknik Fisher dapat

digunakan.

2.5 Obat Anestesi yang Sering Digunakan

Beberapa jenis obat anestesi lokal yang sering digunakan sehari-hari akan

dibahas dibawah ini.

Prokain (novokain),

1.Prokain adalah ester aminobenzoat untuk infiltrasi, blok, spinal,

epidural.

2.Merupakan obat standard untuk perbandingan potensi dan toksisitas

terhadap jenis obat-obat anestetik lokal yang lain.

3.Diberikan intravena untuk pengobatan aritmia selama anestesi umum,

bedah jantung atau induced hypothermia.

4.Absorbsi berlangsung cepat pada tempat suntikan, hidrolisis juga cepat

oleh enzim plasma (prokain esterase).

30

5.Pemberian intravena merupakan kontra indikasi untuk penderita

miastenia gravis karena prokain menghasilkan derajat blok

neuromuskuler. Prokain tidak boleh diberikan bersama-sama

sulfonamide.

6. Larutan 1-2% kadang-kadang kekuning-kuningan (amines), tidak

berbahaya.

7.Tidak mempenetrasi kulit dan selaput lender/mukosa. Jadi tidak efektif

untuk surface analgesi.

8. Dosis 15 mg/ kgBB. Untuk infiltrasi: larutan 0,25-0,5 % dosis

maksimum 1000 mg. Onset: 2-5 menit, durasi 30-60 menit. Bisa

ditambah adrenalin (1: 100.000 atau 1:200.000). Dosis untuk blok

epidural (maksimum) 25 ml larutan 1,5%. Untuk kaudal 25 ml larutan

1,5%. Spinal analgesia 50-200 mg, tergantung efek yang dikehendaki,

lamanya (duration) 1 jam.

Lidokain (lignocaine, xylocain, lidonest),

1. Lidokain adalah golongan amida. Sering dipakai untuk surface analgesi,

blok infiltrasi, spinal, epidural dan caudal analgesia dan nerve blok

lainnya. Juga dipakai secara intravena untuk mengobati aritmia selama

anesthesia umum, bedah jantung dan µinduced hypothermia.

Dibandingkan prokain, onset lebih cepat, lebih kuat (intensea), lebih

mahal dan durasi lebih lama. Potensi dan toksisitas 10 kali prokain.

Tertrakain tidak boleh digunakan bersama-sama sulfonamide. Onset 5-

10 menit, duration sekitar 2 jam.

31

2. Dosis.

3. Konsentrasi efektif minimal 0,25%.

4. Infiltrasi, mula kerja 10 menit, relaksasi otot cukup baik.

5. Kerja sekitar 1-1,5 jam tergantung konsentrasi larutan

6. Larutan standar 1 atau 1,5% untuk blok perifer.

7. 0,25-0,5% + adrenalin 200.000 untuk infiltrasi.

8. 0,5% untuk blok sensorik tanpa blok motorik.

9. 1% untuk blok motorik dan sensorik.

10. 2% untuk blok motorik pasien berotot (muscular).

11. 4% atau 10% untuk topical semprot faring-laring (pump spray).

12. 5% bentuk jeli untuk dioleskan di pipa trakea.

13. 5% lidokain dicampur 5% prilokain untuk topikal kulit.

14. 5% hiperbarik untuk analgesia intratekal (subaraknoid, subdural)

Gambar 2.11. Lidokain.

Bupivakain (marcain),

Secara kimia dan farmakologis mirip lidokain. Toksisitas setaraf

dengan tetrakain. Untuk infiltrasi dan blok saraf perifer dipakai larutan

32

0,25-0,75%. Dosis maksimal 200mg. Duration 3-8 jam. Konsentrasi

efektif minimal 0,125%. Mula kerja lebih lambat dibanding lidokain.

Setelah suntikan kaudal, epidural atau infiltrasi, kadar plasma puncak

dicapai dalam 45 menit. Kemudian menurun perlahan-lahan dalam 3-8

jam. Untuk anesthesia spinal 0,5% volum antara 2-4 ml iso atau

hiperbarik. Untuk blok sensorik epidural 0,375% dan pembedahan 0,75%.

Kokain,

Hanya dijumpai dalam bentuk topical semprot 4% untuk mukosa jalan

napas atas. Lama kerja 2-30 menit.

Kloroprokain (nesakain),

Derivate prokain dengan masa kerja lebih pendek.

EMLA (Eutentic Mixture of Lokal Anesthetic),

Campuran emulsi minyak dalam air (krem) antara lidokain dan

prilokain masing-masing 5%. EMLA dioleskan di kulit intak 1-2 jam

sebelum tindakan untuk mengurangi nyeri akibat kanulasi pada vena atau

arteri atau untuk miringotomi pada anak, mencabut bulu halus atau buang

tato. Tidak dianjurkan untuk mukosa atau kulit terluka.

Ropivakain (naropin) dan levobupivakain (chirokain),

Penggunaannya seperti bupivakain, karena kedua obat tersebut

merupakan isomer bagian kiri dari bupivakain yang dampak sampingnya

lebih ringan dibandingkan bupivakain. Bagian isomer kanan dari

bupivakain dampak sampingnya lebih besar. Konsentrasi efektif minimal

0,25%.

33

2.6 Teknik Anestesi Infiltrasi untuk Rahang Atas dan Rahang Bawah

Teknik infiltrasi dapat dibagi menjadi:

1. Suntikan submukosa

Istilah ini diterapkan apabila larutan didepositkan tepat dibalik

membrane mukosa. Walaupun cenderung tidak menimbulkan anestesi

pada pulpa gigi, suntikan ini sering digunakan baik untuk menganestesi

saraf bukal sebelum pencabutan molar bawah atau operasi jaringan lunak.

2. Suntikan Supraperiosteal

Pada beberapa daerah seperti maksila, bagian kortikal bagian luar dari

tulang alveolar biasanya tipis dan dapat terperforasi oleh saluran vascular

yang kecil. Pada daerah ini bila larutan didepositkan di luar periosteum,

larutan akan terinfiltrasi melalui periosteum, bidang kortikal, dan tulang

medularis ke serabut saraf. Dengan cara ini anestesi pulpa gigi dapat

diperoleh melalui penyuntikan di sepanjang apeks gigi. Suntika

supraperiosteal merupakan teknik yang paling sering digunakan pada

kedokteran gigi .

3. Suntikan subperiosteal

Pada teknik ini, larutan anestesi didepositkan antara periosteum dan

bidang kortikal. Karena struktur ini terikat erat, suntikan tentu terasa sakit.

Karena itu, suntikan ini hanya digunakan apabila tidak ada alternative lain

atau apabila anestesi superficial dapat diperoleh dari suntikan

supraperiosteal. Teknik ini biasa digunakan pada palatum dan bermanfaat

34

bila suntikan supraperiosteal gagal untuk memberikan efek anestesi

walaupun biasanya pada situasi ini lebih sering digunakan suntikan

intraligamen.

4. Suntikan Intraseous

Pada teknik ini larutan didepositkan pada tulang medularis. Prosedur

ini sangat efektif apabila dilakukan dengan bur tulang dan jarum yang

didesain khusus untuk tujuan tersebut. Setelah suntikan supraperiosteal

diberikan dengna cara biasa, dibuat incise kecil melalui mukoperiosteum

pada daerah suntikan yang sudah ditentukan untuk mendapat jalan masuk

bagi bur dan reamer kecil. Kemudian dapat dibuat lubang melalui bidang

kortikal bagian luar tulang dengan alat yang sudah dipilih. Lubang harus

35

terletak pada bagian apeks gigi sehingga tidak mungkin merusak akar gigi

geligi.

Jarum pendek dengan hubungan yang panjang diinsersikan melalui

lubang dan diteruskan ke tulang, larutan anestesi 0,25 ml didepositkan

perlahan ke ruang medularis dari tulang. Teknik suntikan intraseous akan

memberikan efek anestesi yang baik pada pulpadisertai gangguan sensasi

jaringan lunak yang minimal. Walaupun demikian biasanya tulang

alveolar akan terkena trauma dan cenderung tejadi rute infeksi. Prosedur

asepsis yang tepat pada tahap ini merupakan keharusan.

5. Suntikan Intraseptal

Merupakan modivikasi dari suntikan intraseous yang kadang-kadang

digunakan bila anestesi yang menyeluruh sulit diperoleh atau bila akan

dipasang geligi tiruan immediate serta bila teknik supraperiosteal tidak

mungkin diguakan. Jarum 27 gauge diinsersikan pada tulang lunak di

crest alveolar. Larutan didepositkan dengan tekanan dan berjalan melalui

tulang medularis serta jaringan periodontaluntuk memeberi efek anestesi.

Teknik ini hanya dapat digunakan setelah diproses anestesi superficial.

2.6.1 Anestesi Infiltrasi pada Maksila

1. Gigi Incisive sentral, incisive lateral, dan kaninus

Gigi Incisive sentral RA dapat diberikan anestesi menggunakan teknik

infiltrasi. Membran mukosa ditarik kencang dan jarum dimasukkan

sedalam kira-kira 8 mm kea rah apical pada margin ginggiva. Kemudian di

36

dorong hati-hati ke atas, melewati bawah periosteum, sampai ujung jarum

mencapai apek gigi. Anestesi local didepositkan sebanyak 1 ml.

Pada gigi incisive lateral, jarum harus dimasukkan pada akar yang

terendah. Selain tiu karena posisi apek akar gigi incisive yang relative

dekat ke palatal, seringkali digunakan anestasi blok naso palatine untuk

menjamin tersedianya anestesi pada gigi tersebut. Sedangkan paa gigi

kaninus ujung jarum ditempatkan pada eminensia kaninus.

2. Gigi Premolar I dan II

Anestesi infiltrasi pada gigi premolar kedua RA menggunakan teknik

yang sama dengan insicive dan kaninus. Membran mukosa ditarik kuat,

kemudian jarum dimasukkan secara perlahan, buat kemiringan menuju

tulangsampai ujung jarum pada apek gigi yang akan dianestesi. Eminensia

kaninus dan dasar prosessus zygomatikus maksila merupakan panduan

yang berguna dalam menempatkan jarum. Untuk gigi premolar pertama,

jarum harus ditempatkan pada bagian fistal eminensia kaninus dan sekitar

22 mm dari ujung cusp bukal. Sedangkan untuk gigi premolar kedua,

diempatkan di mesial dasar prosessus zygomatikus dan sekitar 21 mm dari

ujung cusp bukal.

3. Gigi Molar Permanen I, II, dan III

Pemberian anestesi pada gigi permanen molar dilakukan dengan cara

bukal infiltrasi. Adanya prosessus zygomatikus pada tulang maksila

menyebabkan diperlukannya pemberian dua infiltrasi, yang pertama pada

37

mesial prosessus zygomaticus untuk akar mesio distal, yang kedua

diberikan pada bagian distal untuk akar distobukal. Untuk akar mesiobukal

ujung jarum sebaiknya sekitar 23 mm dari cusp mesiobukal. Sedangkan

untuk akar distobukal lebih pendek, sekitar 21 mm dari csusp distobukal.

Akar palatal yang terlalu jauh dari kortek bukal maksila yang terbagi,

memerlukan adanya infiltrasi palatal. Untuk mencapainya diunakan jarum

yang pendek, kira 3-4mm yang amsuk ke mukosa palatal, sekitar 8 mm

dari apikal ke margin ginggiva.

Gigi maksila dan teknik infiltrasi

Gigi Anestesi pulpa Jaringan lunak

Bukal Palatal

Insisif Incisive(Inc) IANB IANB

Inferior alveolar (IANB) GG GG

Gow-Gates (GG) VA VA

Vazirani-Akinosi(VA) Inc PDL

Periodontal ligament (PDL)

injection

IS IS

Intraseptal (IS) Mental Inf

Intraosseous (IO) PDL IO

Infiltration (lateral incisor only) Inf

IO

38

Canines Inferior alveolar IANB IANB

Gow-Gates GG GG

Vazirani-Akinosi VA VA

Incisive Inc PDL

Periodontal ligament innjection PDL IS

Intraseptal IS Inf

Intraosseous IO IO

Inf

Mental

Premolar Inferior alveolar IANB IANB

Gow-Gates GG GG

Vazirani-Akinosi VA VA

Incisive Inc PDL

Periodontal ligament injection PDL IS

Intraseptal IS IO

Intraosseous IO Inf

Mental

Inf

Molars Inferior alveolar IANB IANB

Gow-Gates GG GG

39

Vazirani-Akinosi VA VA

Periodontal ligament injection PDL PDL

Intraseptal IS IS

Intraosseous IO IO

Inf Inf

From: Mosby. 2007. Dental Drugs Consult.USA:Elsevier.

2.6.2 Anestesi Infiltasi pada Mandibula

1. Gigi Insisive sentral, incisive lateral, dan kaninus

Jarum ditempatkan sehingga ujung jarum kira-kira 18 mm dari tepi incisal.

Secara klinis, jarum ditempatkan jauh pada sulcus labial, dan ujungnya

dimasukkan kebawah periosteum. Sekitar 0,75-1 ml yang diinjeksikan.

2. Gigi Premolar I dan II

Ujung jarum ditempatkan pada sulkus buka, dekat dengan apek gigi yang

bersangkutan. Membran mukosa ditarik kuat dan ujung jarum ditempatkan

secara supperiosteum dengan kemiringan kearah tulang. Sekitar 0,5-1 ml

cairan didepositkan baik pada aspek labial maupun aspek ingual.

3. Gigi permanen molar I,II, dan III

Teknik dasarnya sama seperti gigi premolar, berbeda pada posisi jarum dalam

hubungannya dengan gigi yang bersangkutan

2.7 Teknik Blok Anestesi N Palatinus

40

Greater palatine nerve block

Nama lainnya : Anterior palatine nerve block

Saraf yang dianestesi : Anterior palatine nerve

Area yang dianestesi : bagian posterior dari palatum keras, anterior ke premolar 1

dan dari medial ke midline.

Indikasi : pada terapi restorativ lebih dari 2 gigi dan untuk mengontrol dalam

prosedur bedah periodontal maupun oral yang meliputi palatum lunak

dan jaringan kerasnya.

Kontraindikasi : tempat ijeksi dengan inflamasi atau infeksi, area yang lebih kecil

dari terapi yang dilakukan (1 atau 2 gigi).

Keuntungan : meminimalkan penetrasi jarun dan volume dari larutan anestesinya,

meminimalkan ketidaknyamanan yang dirasakan oleh pasien.

Kerugian : tidak ada hemostasis kecuali pada area yang dekat dengan injeksi.

Alternatif : infiltrasi lokal pada regio spesifik, maxillary nerve block.

Teknik :

Gunakan jarum ukuran 25 atau 27

41

Area insersinya adalah jaringan lunak sedikit ke anterior ke arah foramen

palatina besar

Area target : anterior palatine nerve

Anatomi : pada foramen palatina besar dan pertemuan dari prosessus

alveolar maksila dan tulang palatina

Rute insersinya adalah lebih dulu syringe dari arah berlawanan daripada

mulut dengan sudut yang tepat ke arah area target misal bila disuntikkan

pada sebelah kanan maka arah jarum dari kiri menuju kanan.

Orientasi bevel : menghadap jaringan lunak palatal

Prosedur :

Posisi pasien telentang dengan diinstrusikan membuka mulut lebar,

miringkan leher untuk mendapatkan visual yang baik selama

anestesi, gerakkan atau putar kepala ke kiri dan kanan tergantung

kondisi mana agar visual dapat dihasilkan baik dan jelas.

Pada foramen palatina besar letakkan cotton swab pada perteuan

prosessus alveolar maksila dengan palatum keras. Mulai dari

region premolar dan palpasi dengan menekan cotton swab pada

jaringan lunaknya. Dimana swab akan turun karena tekanan

dihasilkan pada foramen palatinanya.

Persiapkan jaringan tempat injeksi persis dari anterior ke arah

foramen paltina besar. Bersihkan dan keringkan dengan sterile

gauze lau aplikasikan topikal antiseptik misal iodine lalu berikan

topikal anestesi.

42

Setelah 2 menit aplikasi topikal anestesi pindahkan swab ke arah

posterior.

Lalu syringe secara langsung dimasukkan ke dalam mulut pasien

dari arah yang berlawanan dengan jarum mendekati tempat injeksi

dengan sudut yang benar

Terapkan bevel pada jaringan lunak yang memucat sebelumnya,

dimana jarum harus distabilkan dengan baik untuk mencegah

kecelakaan kerja saat penetrasi ke jaringan.

Saat menempatkan bevel berikan tekanan yang cukup sehingga

mudah dimasukkan dan jangan dipaksa.

Jika daerah yang memucat menyebar pada area injeksi , maka

sesegera mungkin cotton swab dilepaskan.

Lalu dengan lambat jarum dimasukkan sapai mengenai tulang

tulang palatal yang mana kedalaman penetrasinya mencapai 8-10

mm. Lalu suntikan larutan sisanya dengan lambat minimal 30 detik

tidak lebih dari 1/4 -1/3 cartridge dari larutan anestesi lokalnya

(0,45-0,6 ml).

Setelah itu tarik syringe perlahan-lahan, tutup jarum nya setelah

selesai dan tunggu 2- 3 menit sebelum dilakukan tidakan prosedur

dental selanjutnya.

43

Gambar. Perhatikan penyebaran iskemia (panah) sebagai obat bius yang disimpan.

Gambar. Kapas dihapus ketika pengendapan larutan berhenti dan diteruskan dengan

mendepositkan larutan anestesi lokal

Sign dan symptom : Dirasakan mati rasa pada bagian osterior palatal dan tidak

adanya nyeri selama terapi dental.

Komplikasi : Iskemia, nekrosis jaringan lunak sekitar injeksi, hematoma.

Nasopalatine nerve block

Nama lain: Incisive nerve block, sphenopalatine nerve block.

Saraf teranestesi: Nasopalatine nerves bilaterally

44

Area teranestesi: Bagian anterior palatum keras (jaringan lunak dan keras) dari

mesial premolar pertama kanan hingga mesial premolar pertama kiri.

Indikasi : pada terapi restorativ lebih dari 2 gigi seperti restorasi subgingival dan

untuk mengontrol dalam prosedur bedah periodontal maupun oral yang

meliputi jaringan lunak dan keras palatum.

Kontraindikasi : tempat ijeksi dengan inflamasi atau infeksi, area yang lebih kecil

dari terapi yang dilakukan (1 atau 2 gigi).

Keuntungan : meminimalkan penetrasi jarun dan volume dari larutan anestesinya,

meminimalkan ketidaknyamanan yang dirasakan oleh pasien

Kerugian : tidak ada hemostasis kecuali pada area yang dekat dengan injeksi

Alternatif : infiltrasi lokal pada regio spesifik, maxillary nerve block.

Teknik :

Gunakan jarum ukuran 25 atau 27

45

Area insersi : palatal mucosa lateral ke incisive papilla yang berlokasi pasa

pertengahan di belakang insisif central

Area target : foramen insisif di bawah papilla insisif

Landmark : gigi insisif central dan papilla insisif

Rute insersi : jarum didekatkan pada daerah injeksi dengan sudut 45°

menghadap papilla insisif.

Orientasi bevel : menghadap palatal soft tissue

Prosedur :

Operator duduk pada posisi jm 9 atau jam 10 menghadap pasien

Instruksi pasien untuk membuka mulut dengan lebar, miringkan

leher atau putar kepala atau ke kiri untuk memudahkan penglihatan

saat menganestesi

Siapkan jaringan tempat injeksi dengan mencuci dan

mengeringkannya lalu berikan topikal antiseptik

46

Setelah 2 menit lakukan pemberian anestesi topikal dengan cotton

swab

Tempatkan bevel terhadap jaringan lunak iskemik di tempat

injeksi. Jarum harus stabil untuk mencegah penetrasi disengaja

oleh jaringan.

Perlahan-lahan masukan jarum ke foramen insisif sampai

mengenai tulang secara lembut.

o Kedalaman penetrasi sekitar 6-10mm.

47

o Depositkan volume kecil anestesi saat masukan jarum.

Kerena jaringan dimasukan, terjadi peningkatan resisten

terhadap pengendapan larutan yang mana normal dengan

blok saraf palatina. Depositkan dengan lamabt (minimal 30

detik ) tidak lebih dari 1/4 -1/3 cartridge larutan anestesi

lokal.

setelah itu tarik syringe , tutup dengan cap needle nya.

Tunggu sekitar 2-3 menit sebelum dilakukan terapi dental.

Gejala klinis yang terlihat : mati rasa pada anterior palatum dan tidak adanya

nyeri saat terapi dental. Perlu diperhatikan saat melakukan anestesi antara lain

jangan memasukkan secara langsung ke papila insisif karena bisa menyebabkan

nyeri yang hebat, jangan memasukkan larutan dengan cepat, dan juga jangan

mendepositkan larutan anestesi lokal dalam jumlah banyak. Komplikasi yang bisa

terjadi antara lain adalah hematoma yang mungkin terjadi meski kasusnya cukup

jarang, iskemia dan nekrosis jaringan lunak sekitar tempat injeksi.

48

2.8 Teknik dan Obat-obatan Anestesi Umum

Teknik anestesi umum di dunia kedokteran dapat dilakukan dengan 3 cara,

yaitu:

I. Parenteral

Obat anestesi masuk ke dalam darah dengan cara suntikan IV atau IM. Untuk

selanjutnya dibawa darah ke otak dan menimbulkan keadaan narkose.

Obat anestesi yang sering digunakan adalah:

1. Pentothal

Dipergunakan dalam larutan 2,5% atau 5% dengan dosis permulaan 4-6 mg/kg

BB dan selanjutnya dapat ditambah sampai 1 gram.

Penggunaan: untuk induksi, selanjutnya diteruskan dengan inhalasi, operasi-

operasi yang singkat seperti: curettage, reposisi, insisi abses.

Cara Pemberian:

Larutan 2,5% dimasukkan IV pelan-pelan 4-8 CC sampai penderita tidur,

pernapasan lambat dan dalam. Apabila penderita dicubit tidak bereaksi, operasi

49

dapat dimulai. Selanjutnya suntikan dapat ditambah secukupnya apabila perlu

sampai 1 gram.

Komplikasi:

Lokal: Di tempat suntikan, apabila ke luar dari pembuluh darah sakit

sekali merah dan bengkak. Tindakan yang dilakukan antara lain infiltrasi

dengan anestesi lokal, kompres.

Menekan pusat pernafasan: Kecepatan menyuntik harus hati-hati jangan

sampai pernafasan berhenti.

Menekan jantung: Tekanan darah turun sampai nadi tak teraba.

Kontra Indikasi:

1. Anak-anak di bawah 4 tahun

2. anemia, uremia dan penderita-penderita yang lemah

3. Gangguan pernafasan: asthma, sesak nafas, infeksi mulut dan saluran nafas

4. Penyakit jantung

5. Penyakit hati

6. Penderita yang terlalu gemuk sehingga sukar untuk menemukan vena yang

baik.

2. Ketalar (Ketamine)

Diberikan IV atau IM berbentuk larutan 10 mg/cc dan 50 mg/cc.

50

Dosis:  IV 1-3 mg/kgBB, IM 8-13 mg/kgBB. 1-3 menit setelah penyuntikan

operasi dapat dimulai.

Komplikasi:

1. menekan pusat pernafasan , tetapi lebih kurang daripada pentothal.

2. merangsang jantung: tekanan darah naik

3. sekresi kelenjar ludah dan saluran pernafasan bertambah

Penggunaan: operasi-operasi yang singkat, untuk indikasi penderita tekanan

darah rendah.

Kontra Indikasi: Penyakit jantung, kelainan pembuluh darah otak dan hypertensi.

Oleh karena komplikasi utama dari anestesi secara parenteral adalah menekan

pusat pernafasan, maka kita harus siap dengan peralatan dan tindakan pernafasan

buatan terutama bila ada sianosis.

II. Perrectal

Obat anestesi diserap lewat mukosa rectum kedalam darah dan selanjutnya sampai

ke otak.

Dipergunakan untuk tindakan diagnostic (katerisasi jantung, roentgen foto,

pemeriksaan mata, telinga, oesophagoscopi, penyinaran dsb) terutama pada bayi-

bayi dan anak kecil. Juga dipakai sebagai induksi narkose dengan inhalasi pada

bayi dan anak-anak. Syaratnya adalah:

51

1. rectum betul-betul kosong

2. tak ada infeksi di dalam rectum

Lama narkose 20-30 menit. Obat-obat yang digunakan:

-    Pentothal 10% dosis 40 mg/kgBB

-    Tribromentothal (avertin) 80 mg/kgBB

III. Inhalasi

Obat anesthesia dihirup bersama udara pernafasan ke dalam paru-paru, masuk

ke darah dan sampai di jaringan otak mengakibatkan narkose.

Obat-obat yang dipakai:

1. Induksi halotan.

Induksi halotan memerlukan gas pendorong O2 atau campuran N2O dan O2.

Induksi dimulai dengan aliran O2 > 4 ltr/mnt atau campuran N2O:O2 = 3:1. Aliran

> 4 ltr/mnt. Kalau pasien batuk konsentrasi halotan diturunkan, untuk kemudian

kalau sudah tenang dinaikan lagi sampai konsentrasi yang diperlukan.

2. Induksi sevofluran

Induksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk walaupun

langsung diberikan dengan konsentrasi tinggi sampai 8 vol %. Seperti dengan

halotan konsentrasi dipertahankan sesuai kebutuhan.

52

3. Induksi dengan enfluran (ethran), isofluran ( foran, aeran ) atau desfiuran jarang

dilakukan karena pasien sering batuk dan waktu induksi menjadi lama.

2.9 Status Fisik Pasien

Dilakukan evaluasi pra anestesi lokal dengan tujuan untuk mengetaahui

keadaan kesehatan umum pasien. Ini berpengaruh untuk mengetahui obat apa

yang bisa diberikan.

Ada beberapa kontraindikasi pada administrasi kosentrasi vasokonstriksi yang

diberikan dalam anestesi lokal pada dental practice. Dalam status medis pasien

hal yang pling penting untuk dilakukan adalah anamnesa. Anamnesa sendiri

penting bagi perawatan pasien, terkhususnya dalam anestesi. Pasien dengan resiko

tinggi seperti :

Pasien dengan hipertensi, hipotensi

Pasien dengan penyakit kardiovaskuler

Pasien diabetes, disfungsi thyroid

Anemia , penyakit ginjal, liver, Penyakit paru-paru

Dimana dalam anamnesis ini bisa dilihat pasien diharapkan aman dalam

penggunaan anestesi sebelum tindakan dental yang diberikan, khususnya dalam

peggunaan vasokonstriktor.

Dalam tiap situasi perlu ditentukan derajat keparahan dari setiap kelainan atau

penyakit yang diderita pasien supaya bisa diketahui apakah pemakaian

vasokonstriktor dapat digunakan atau tidak dalam anestesi lokal pada pasien.

53

Pasien dengan tekanan darah sistole > 200 mmHg dan diastole >115 mmHg

harus dilakukan prawatan terlebih dahulu sebelum dilakukan tindakan dental.

Pasien dengan penyakit kardiovaskular pun terlalu beresiko untuk mendapatkan

terapi dental secara rutin, contohnya pada myocardial infarction < 6 bulan, pasien

dengan unstable angina, pasien cardiac aritmia.

Untuk menentukan diagnosis berdasarkan status fisik pasien pra anestesi, ASA

(American Society of Anesthesiologist) membagi dalam 5 kelompok :

ASA 1 : Pasien dalam keadaan sehat

ASA 2 : Pasien dengan kelainan sistemik ringn sampai sedang misalnya pada

Hipertensi ringan yang terkontrol

ASA 3 : Pasien dengan gangguan atau penyakit sistemik berat yangg diakibatkan

karena berbagai penyebab

ASA 4 : Pasien dengan kelainan sistemik berat yang secara lngsung mengancam

kehidupannya misalnya pada pasien dengan syok atau decomp cordis.

ASA 5 : Pasien yang tidak diharapkan hidup setelah 24 jam walaupun dioperasi

atau tidak , misal pada pasien tua dengan perdarahan basis cranii dan

syok hemoragik karena ruptur hepatik

2.10 Teknik Sedasi Intra Vena

54

Sedasi intravena adalah teknik anestesi sangat cocok diaplikasikan pada

tindakan bedah kecil sampai sedang. Teknik ini aman dan memberikan

kenyamanan saat tidur tanpa banyak efek samping seperti yang diakibatkan oleh

anestesi umum. Alat bantu pernapasan seperti ventilator tidak diperlukan. Pasien

tidur nyenyak selama proses bedah, tidak ada rasa sakit dan tidak ada perasaan

gelisah. Pasien akan terbangun dengan cepat dan nyaman tanpa mengingat apapun

mengenai prosedur bedah yang telah berlangsung. Teknik ini merupakan teknik

yang umum digunakan di Amerika Serikat untuk prosedur bedah rawat jalan.

Teknik anestesi intravena merupakan suatu teknik pembiusan dengan

memasukkan obat langsung ke dalam pembuluh darah secara parenteral, obat-obat

tersebut digunakan untuk premedikasi seperti diazepam dan analgetik narkotik.

Induksi anestesi seperti misalnya tiopenton yang juga digunakan sebagai

pemeliharaan dan juga sebagai tambahan pada tindakan analgesia regional.

Dalam perkembangan selanjutnya terdapat beberapa jenis obat – obat anestesi

dan yang digunakan di indonesia hanya beberapa jenis obat saja seperti,

Tiopenton, Diazepam, Dehidrobenzoperidol, Fentanil, Ketamin dan Propofol.

Beberapa contoh prosedur yang mungkin dilakukan di bawah sedasi intravena

adalah:

Bedah implan (implant surgery)

Bedah pembuangan gigi bungsu (wisdom teeth removal)

Total Intra Vena Anestesi (TIVA)

55

TIVA adalah teknik anestesi umum dengan hanya menggunakan obat-obat

anestesi yang dimasukkan lewat jalur intravena tanpa penggunaan anestesi

inhalasi termasuk N2O. TIVA digunakan buat mencapai 4 komponen penting

dalam anestesi yang menurut Woodbridge (1957) yaitu blok mental, refleks,

sensoris dan motorik. Atau trias A (3 A) dalam anestesi yaitu:

1. Amnesia

2. Arefleksia otonomik

3. Analgesik

4. +/- relaksasi otot

Jika keempat komponen tadi perlu dipenuhi, maka kita membutuhkan

kombinasi dari obat-obatan intravena yang dapat melengkapi keempat komponen

tersebut. Kebanyakan obat anestesi intravena hanya memenuhi 1 atau 2 komponen

di atas kecuali Ketamin yang mempunyai efek 3 A menjadikan Ketamin sebagai

agen anestesi intravena yang paling lengkap.

Indikasi Anestesi Intra Vena

- Obat induksi anesthesia umum

- Obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat

- Tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat

- Obat tambahan anestesi regional

- Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP (SSP sedasi)

Cara Pemberian

56

1. Sebagai obat tunggal

a. Induksi anestesi

b. Operasi singkat : cabut gigi

2. Suntikan berulang

c. Sesuai kebutuhan : curetase

3. Diteteskan lewat infus

d. Menambah kekuatan anestesi

2.11 Teknik Sedasi Inhalasi

Penggunaan Klinik

Dalam praktik anestesia, N2O digunakan sebagai obat dasar dari anestesia

umum inhalasi dan selalu dikombinasikan dengan oksigen dengan

perbandingan N2O : O2 = 70 : 30 (untuk pasien normal), 60 : 40 (untuk pasien

yang memerlukan tunjangan oksigen yang lebih banyak), atau 50 : 50 (untuk

pasien yang beresiko tinggi). Oleh karena N2O hanya bersifat analgesia

lemah, maka dalam penggunaannya selalu dikombinasikan dengan obat lain

yang berkhasiat sesuai dengan target “trias anestesia” yang ingin dicapai.

N2O merupakan gas yang tidak bewarna, berbau harum manis, tidak

bersifat iritasi, tidak mudah terbakar dan tidak mudah meledak tetapi

membantu proses kebakaran akibat gas lain meskipun tidak ada oksigen. N2O

mempunyai berat molekul 44, titik didih 89oC dan umumnya disimpan dalam

bentuk cair serta tekanan kritis 71,7 atm, suhu kritis 36,5oC, berat jenis 1,5

57

(udara 1). N2O tidak bereaksi dengan obat anestesi lain dan bagian metal

peralatan tetapi bisa meresap dan berdifusi melalui peralatan dari karet.

Teknik Pemberian

Pemberian anestetik inhalasi dibagi menjadi 3 cara, yaitu:

- Sistem Terbuka

yaitu dengan penetesan langsung keatas kain kasa yang menutupi mulut

atau hidung penderita, contohnya eter dan trikloretilen.

- Sistem Tertutup

yaitu dengan menggunakan alat khusus yang menyalurkan campuran gas

dengan oksigen dimana sejumlah CO2 yang dikeluarkan dimasukan

kembali (bertujuan memperdalam pernafasan dan mencegah berhentinya

pernafasan atau apnea yang dapat terjadi bila diberikan dengan sistem

terbuka). Karena pengawasan penggunaan anestetika lebih teliti maka cara

ini banyak disukai, contohnya siklopropan, N2O dan halotan.

- Insuflasi Gas

yaitu uap atau gas ditiupkan kedalam mulut, batang tenggorokan atau

trachea dengan memakai alat khusus seperti pada operasi amandel.

Tata Laksana Anestesi Umum Inhalasi Sungkup Muka

Indikasi

1 Pada operasi kecil dan sedang di daerah permukaan tubuh dan berlangsung

singkat dengan posisi telentang, tanpa membuka rongga perut.

58

2. Keadaan umum pasien cukup baik (status fisik I atau II).

3. Lambung dalam keadaan kosong.

Kontra Indikasi

1. Operasi di daerah kepala dan jalan napas.

2. Operasi dengan posisi miring atau tertelungkup.

Tata Laksana

1. Pertama tama yang harus di lakukan adalah melakukan pemeriksaan unit.

Pastikan bahwa saluran oksigen dan saluran N2O bekerja dengan benar.

Kemudian harus dipastikan juga bahwa unit memiliki cukup oksigen untuk

kembali menyadarkan pasien.

2. Memilih mask yang ukuran nya cocok dengan pasien

3. Hubungkan mask dengan selang bergelombang (diameter 2.5 cm) . Katup

ekspirasi selalu dibiarkan dalam kondisi terbuka dalam plastic silinder

putih pada sebelah kiri dari mask

4. Awali dengan pemberian 100% oksigen pada pasien yang sudah duduk di

dental unit

5. Alirkan oksigen 3 liter/menit – 7 liter/menit , pasien dapat memegang

mask sendiri apabila merasa cemas .

6. Biarkan pasien bernafas dengan mask sekitar 15 – 20 detik

7. Kemudian alirkan 90% oksigen 10% N2O selama 1 menit

8. Setelah 1 menit tersebut, alirkan 80% oksigen dan 20% N2O selama 1

menit sambil terus memantau keadaan pasien, dokter dapat menjelaskan

59

kepada pasien apa yang akan terjadi dan apa yang akan dirasakan oleh

pasien

9. Setelah 1 menit menggunakan 80 % oksigen, alirkan 70% oksigen dan

30% N2O. biasanya dalam tahap ini , pasien mulai mengalami reaksi

sedasi

10. Setelah terlihat bahwa pasien sudah terkena efek sedasi, dokter dapat

menambahkan konsentrasi N2O kurang lebih 5 – 10% lagi, kemudian

perawatan dapat dilakukan

11. Apabila perawatan sudah selesai, dokter bisa mengembalikan kesadaran

pasien dengan memberikan aliran 100% oksigen selama 2 menit. Hal ini

dilakukan dengan tujuan agar tidak terjadi difusi anoxia (akibat eliminasi

N2O yang sangat cepat dari darah ke paru paru), mengurangi polusi pada

ruang perawatan, dan mempercepat rate of recovery .

12. Mask di lepas, mesin dimatikan, dan tabung oksigen kembali di tutup.

2.12 Kerugian Teknik Sedasi Intra Vena dan Inhalasi

2.13.1 Kerugian Teknik Sedasi Intra Vena

- Tidak dapat pulih dengan mudah seperti uang anestesi inhalasi dan bahwa

ada kemungkinan interaksi obat.

- Kemampuan untuk memproduksi amnesia (daya ingat yang berkurang).

Diazepam, midazolam, lorazepam, dan scopolamine adalah contoh obat

yang memiliki kemampuan untuk memberikan efek amnesia lebih besar;

60

meperidine dan fenobarbital kurang memberikan efek amnestik. Tujuan

utama dari sedasi adalah menciptakan rasa nyaman bagi pasien.

2.13.2 Kerugian Teknik Sedasi Inhalasi

- Tidak dapat menghasilkan anestesi yg lebih dalam, anestesi ringan sebagai

penggunaan terbatas

- Perlu mesin khusus

- Selalu waspada terhadap tanda-tanda vital Pasien yg dilakukan dengan

pengamatan panca indra ataupun dengan bantuan alat monitor (nadi, tensi,

napas dan kesadaran)

- Pada pasca operasi dapat terjadi nausea dan vomitus

- Perlu penambahan anestetikum lain untuk operasi yang lebih besar

- 'Occupational exposure', yaitu resio ikut menghirup N2O bagi operator

dlm jangka waktu yang panjang.

2.13 Keuntungan Teknik Sedasi Intra Vena dan Inhalasi

2.13.1 Keuntungan Teknik Sedasi Intra Vena

- Mengurangi kemungkinan polusi dalam ruangan operasi dari agen

inhalasi.

- Kombinasi obat-obat intravena secara terpisah dapat dititrasi dalam dosis

yang lebih akurat sesuai yang dibutuhkan.

- Tidak menganggu jalan nafas dan pernafasan pasien terutama pada operasi

sekitar jalan nafas atau paru-paru.

61

- Anestesi yang mudah dan tidak memerlukan alat-alat atau mesin yang

khusus.

2.13.2 Keuntungan Teknik Sedasi Inhalasi

- Aman, bila diberikan dengan campuran 02 yang cukup

- Ttidak mudah terbakar

- Pasien tetap sadar degan mengatur konsetrasi N2O

- Permulaan kerja dan eksresi cepat

- Tidak mempunyai efek yang merugikan tehadap fisiologi organ tubuh

- Dapat diberikan dan diresap secara terkontrol dan cepat dibanding

intravena

62

BAB III

KESIMPULAN

Anestesi dibagi menjadi 2, yaitu anestesi umum dan anestesi lokal.

Anestesi Lokal:

1. Ada 2 teknik: teknik blok dan teknik anestesi.

2. Komplikasi:

- lokal: jarum patah, sakit, parestesi berkepanjangan, trismus,

hematom, infeksi oedem, lesi intra oral.

- sistemik: reaksi psikis, toksik, alergi.

Anestesi Umum:

1. Ada 3 teknik:

- Parenteral, obat yang digunakan: pentothal, ketalar.

- Perrectal, obat yang digunakan pentothal, tribromentothal.

- Inhalasi, obat yang digunakan halotan, sevofluran.

Ada juga anestesi yang menggunakan teknik sedassi intra vena dan inhalasi

yang keduanya memiliki keuntungan dan kerugian masing-masing.

63

DAFTAR PUSTAKA

Malamed, SF. 1994. Handbook of local anesthesia. 4th Ed. St. Louis : Mosby yearbook.

Katzung, Bertram G. 1998. Farmakologi Dasar dan Klinik Ed. 4. Jakarta: EGC.

G. Edward Morgan,Jr., Maged S. Mikhail, MichaelJ. Murray. 2006. Clinical

Anesthesiology. 4th Edition. London : Prentice-Hall Int.Inc.

Gustainis, JF. , Peterson. 1981. An Alternatif method of mandibular nerve block. JADA V

( 103 ).

Mosby. 2007. Dental Drug Consul. USA: Elsevier. Hal 1430-1436

Howe, Geoffrey L dan Whitehead, F. Ivor H. 1992. Anestesi Lokal (alih bahasa

drg. Lilian Yuwono). Jakarta: Hipokrates.

Gray's Anatomy of the Human Body - The Trigeminal Nerve - Yahoo! Education.

Jastak, JT Cs. 1995. Local anesthesia of the oral cavity. Philadelphia : W.B. Saunders Company.

64

Latief Asaid,dkk. 2007. Anestesi Lokal. Petunjuk Praktis anestesiologi. Edisi 2.

Jakarta : Penerbit bagian anestesiolgi dan Terapi Intensif Fakultas

kedokteran Universitas Indonesia.

Purwanto (alih bahasa), Lilian Yuwono(ed). 1993. Petunjuk Praktis Anestesi

Lokal: Atlas of Local Anaesthesia in Dentistry. Jakarta: EGC.

65