LP Stroke

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE DIRUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD UNGARAN SEMARANG

Disusun Oleh :SYAHABUDDIN NAUFALG3A014062

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG TAHUN 2014-2015LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE

Definisi Secara umum gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral. Merupakan suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologis pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya aterosklerosis, arteritis, trauma, aneurisme dan kelainan perkembangan. Stroke dapat juga diartikan sebagai gangguan fungsional otak yang bersifat:- fokal dan atau global- akut- berlangsung antara 24 jam atau lebih- disebabkan gangguan aliran darah otak- tidak disebabkan karena tumor/infeksiStroke dapat digolongkan sesuai dengan etiologi atau dasar perjalanan penyakit. Sesuai dengan perjalanan penyakit ,stroke dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu :1. Serangan iskemik sepintas/ TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam2. Progresif/ inevolution (stroke yang sedang berkembang) stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari3. Stroke lengkap/completed : gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke dimana deficit neurologisnya pada saat onset lebih berat, bisa kemudian membaik/menetap

Klasifikasi berdasarkan patologi:1. Stroke hemoragi: stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.

2. Stroke non hemoragi: Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.

Etiologi Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :1. Thrombosis Cerebral. Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :a. AtherosklerosisAtherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut : Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis. Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.b. Hypercoagulasi pada polysitemiaDarah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.c. Arteritis( radang pada arteri )

2. Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)b. Myokard infarkc. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

3. HaemorhagiPerdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

4. Hypoksia Umuma. Hipertensi yang parah.b. Cardiac Pulmonary Arrestc. Cardiac output turun akibat aritmia

5. Hipoksia setempata. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

Faktor Predisposisi/Faktor PencetusFaktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::a. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.b. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.c. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya.d. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )e. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.

Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut :a. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%b. Iskemik Heart Attack 30%c. TIA 24%d. Penyakit arteri lain 23%e. Heart Beat tidak teratur 14%f. DM 9%

Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah:a. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya itu.b. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.c. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.d. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.e. Riwayat keluarga.

Tanda dan GejalaStroke menyebabkan defisit nuurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah Bells Palsy3. Tonus otot lemah atau kaku4. Menurun atau hilangnya rasa5. Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia6. Gangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia atau disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara)7. Gangguan persepsi8. Gangguan status mental

Faktor resikoYang tidak dapat dikendalikan: Umur, factor familial dan rasYang dapat dikendalikan: hipertensi, penyakit kardiovaskuler (penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif), kolesterol tinggi, obesitas, kadar hematokrit tinggi, diabetes, kontrasepsi oral, merokok, penyalahgunaan obat, konsumsi alcohol.

Patofisiologi 1. Trombosis (penyakit trombo - oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis selebral dan perlambatan sirkulasi selebral adalah penyebab utama trombosis selebral, yang adalah penyebab umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis selebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis selebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari.Trombosis terjadi biasanya ada kaitannya dengan kerusakan local dinding pembuluh darah akibat atrosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat tempat khusus tersebut. Pembuluh pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna. 2. Embolisme : embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung. Meskipun lebih jarang terjadi, embolus juga mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis interna. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat bagian bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas. 3. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletakdi dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Karena kerja enzim enzim akan terjadi proses pencairan, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan terganti oleh astrosit dan kapiler kapiler baru sehingga terbentuk jalinan di sekitar rongga tadi. Akhirnya rongga terisi oleh serabut serabut astroglia yang mengalami proliferasi. Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya suatu aneurisme. Kebanyakan aneurisme mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan ruptur. Sering terdapat lebih dari satu aneurisme.

PATHWAY Makanan Merokok Hipertensi Lanjut Usia

Kolesterol dan lemak meningkat di pembuluh darahPenumpuka nikotin di pembuluh darahTahanan perifer meningkatElastisitas pembuluh darah menurun

Aterosklerosis (penyempitan pembuluh darah)

Aliran darah ke otak tersumbat

Aliran darah tergangguHipertensi/hipotensi Pembuluh darah tersumbat

Hemisfer kiriShock (koaps sirkulasi vaskuler)Oklusi pembluh darah

Penurunan fungsi motorikKenaikan TIKPecah/bekuan darah

Gangguan pergerakan tubuh PTIKPerfusi jaringan turu

Gangguan mobilitas fisikGangguan perfusi jaringan

Lobus parietalisLobus temporalisLobus frontalis

Sulit menyusun kataRangsangan bicara tergangguHambatan gerak/lumpuh

Gangguan Komunikasi verbal

Kerusakan integritas kulitDefisit perawatan diri

Diagnosis Pada diagnosis penyakit serebrovaskular, maka tindakan arteriografi adalah esensial untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. CT Scan kepala dan MRI merupakan sarana diagnostik yang berharga untuk menunjukan adanya hematoma, infark atau perdarahan. EEG dapat membantu dalam menentukan lokasi. Penatalaksanaan Secepatnya pada terapeutik window (waktu dari serangan hingga mendapatkan pengobatan maksimal)Therapeutik window ini ada 3 konsensus:1. Konsensus amerika : 6 jam2. Konsensus eropa: 1,5 jam3. Konsensus asia: 12 jamPrinsip pengobatan pada therapeutic window:1. Jaringan penubra ada aliran lagi sehingga jaringan penubra tidak menjadi iskhemik.2. Meminimalisir jaringan iskhemik yang terjadi.

Terapi umumUntuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor faktor kritis sebagai berikut :1. Menstabilkan tanda tanda vital a. memepertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang dalam , O2, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak terkena)b. kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing masing individu ; termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi.2. Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung3. Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter tinggal; cara ini telah diganti dengan kateterisasi keluar masuk setiap 4 sampai 6 jam.4. Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin :a. penderita harus dibalik setiap jam dan latihangerakan pasif setiap 2 jamb. dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh sebanyak 50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur (terutama pada bahu, siku dan mata kaki)Terapi khususDitujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi dan neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin, tielopidin, low heparin, tPA.1. PentoxifilinMempunyai 3 cara kerja:Sebagai anti agregasi menghancurkan thrombusMeningkatkan deformalitas eritrositMemperbaiki sirkulasi intraselebral

2. Neuroprotektan Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron, ex: neotropilCara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan sintesis glikogen Nimodipin: gol. Ca blocker yang merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel, ex.nimotup Cara kerja dengan merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel dan memperbaiki perfusi jaringan otak - Citicholin: mencegah kerusakan sel otak, ex. Nicholin Cara kerja dengan menurunkan free faty acid, menurunkan generasi radikal bebas dan biosintesa lesitin - Ekstrax gingkobiloba, ex ginkan Pengobatan konservatifPada percobaan vasodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (ADO), tetapi belum terbukti demikian pada tubuh manusia. Dilator yang efektif untuk pembuluh di tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat, tolazolin, papaverin dan sebagainya), berdasarkan uji klinis ternyata pengobatan berikut ini masih berguna : histamin, aminofilin, asetazolamid, papaverin intraarteri.

PembedahanEndarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

Asuhan KeperawatanPengkajian:1. Perubahan pada tingkat kesadaran atau responivitas yang dibuktikan dengan gerakan, menolak terhadap perubahan posisi dan respon terhadap stimulasi, berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang2. Ada atau tidaknya gerakan volunteer atau involunter ekstremitas, tonus otot, postur tubuh, dan posisi kepala.3. kekakuan atau flaksiditas leher.4. Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif, dan reaksi pupil terhadap cahaya dan posisi okular.5. Warna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembaban kulit.6. Kualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi, suhu tubuh dan tekanan arteri.7. kemampuan untuk bicara8. Volume cairan yang diminum dan volume urin yang dikeluarkan setiap 24 jam.Diagnosa yang mungkin muncul:1. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol2. perfusi jaringanm tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak. Oedem otak3. Kurang perawatan diri b.d kelemahan fisik4. Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik6. Resiko infeksi b.d penurunan pertahanan primer

Rencana KeperawatanNoDiagnosaTujuan/KHIntervensiRasional

1.Kerusakan mobilitas fisik b.d penuruna n kekuatan otot Ambulasi/ROM normal dipertahankanKH: Sendi tidak kaku Tidak terjadi atropi otot1. Terapi latihanMobilitas sendi Jelaskan pada klien&kelg tujuan latihan pergerakan sendi. Monitor lokasi&ketidaknyamanan selama latihan Gunakan pakaian yang longgar Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan Encourage ROM aktif Ajarkan ROM aktif/pasif pada klien/kelg. Ubah posisi klien tiap 2 jam. Kaji perkembangan/kemajuan latihan2. Self care Assistance Monitor kemandirian klien bantu perawatan diri klien dalam hal: makan,mandi, toileting. Ajarkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri klien.Pergerakan aktif/pasif bertujuan untuk mempertahankan fleksibilitas sendi

Ketidakmampuan fisik dan psikologis klien dapat menurunkan perawatan diri sehari-hari dan dapat terpenuhi dengan bantuan agar kebersihan diri klien dapat terjaga

2.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d perdarahan otak, oedem NOC: perfusi jaringan cerebral. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam perfusi jaringan adekuat dengan indikator : Perfusi jaringan yang adekuat didasarkan pada tekanan nadi perifer, kehangatan kulit, urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasiPerawatan sirkulasiPeningkatan perfusi jaringan otak

Aktifitas :1. Monitor status neurologik2. monitor status respitasi3. monitor bunyi jantung4. letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi netral5. kelola obat sesuai order6. berikan Oksigen sesuai indikasi1. mengetahui kecenderungan tk kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi. Luas dan kemajuan kerusakan SSP2. Ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan/peningkatan TIK3. Bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak.4. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase & meningkatkan sirkulasi5. Pencegahan/pengobatan penurunan TIK6. Menurunkan hipoksia

3.Resiko infeksi b.d penurunan pertahan primerPasien tidak mengalami infeksiKH: Klien bebas dari tanda-tanda infeksi Klien mampu menjelaskan tanda&gejala infeksi1. Mengobservasi&melaporkan tanda&gejal infeksi, spt kemerahan, hangat, rabas dan peningkatan suhu badan2. mengkaji suhu klien netropeni setiap 4 jam, melaporkan jika temperature lebih dari 380C3. Menggunakan thermometer elektronik atau merkuri untuk mengkaji suhu4. Catat7laporkan nilai laboratorium 5. kaji warna kulit, kelembaban kulit, tekstur dan turgor lakukan dokumentasi yang tepat pada setiap perubahan6. Dukung untuk konsumsi diet seimbang, penekanan pada protein untuk pembentukan system imun 1. Onset infeksi dengan system imun diaktivasi&tanda infeksi muncul2. Klien dengan netropeni tidak memproduksi cukup respon inflamasi karena itu panas biasanya tanda&sering merupakan satu-satunya tanda3. Nilai suhu memiliki konsekuensi yang penting terhadap pengobatan yang tepat4. Nilai lab berkorelasi dgn riwayat klien&pemeriksaan fisik utk memberikan pandangan menyeluruh5. Dapat mencegah kerusakan kulit, kulit yang utuh merupakan pertahanan pertama terhadap mikroorganisme6. Fungsi imun dipengaruhi oleh intake protein

4. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisikKlien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diriKH:-Klien terbebas dari bau, dapat makan sendiri, dan berpakaian sendiri

1. Observasi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian dan makan.2. Bantu klien dalam posisi duduk, yakinkan kepala dan bahu tegak selama makan dan 1 jam setelah makan3. Hindari kelelahan sebelum makan, mandi dan berpakaian4. Dorong klien untuk tetap makan sedikit tapi sering1. Dengan menggunakan intervensi langsung dapat menentukan intervensi yang tepat untuk klien2. Posisi duduk membantu proses menelan dan mencegah aspirasi3. Konservasi energi meningkatkan toleransi aktivitas dan peningkatan kemampuan perawatan diri4. Untuk meningkatkan nafsu makan

5.Resiko kerusakan intagritas kulit b.d faktor mekanikNOC: mempertahankan integritas kulitSetelah dilakukan perawatan 5 x 24 jam integritas kulit tetap adekuat dengan indikator :Tidak terjadi kerusakan kulit ditandai dengan tidak adanya kemerahan, luka dekubitusNIC: Berikan manajemen tekanan1. Lakukan penggantian alat tenun setiap hari dan tempatkan kasur yang sesuai2. Monitor kulit adanya area kemerahan/pecah23. monitor area yang tertekan4. berikan masage pada punggung/daerah yang tertekan serta berikan pelembab pad area yang pecah25. monitor status nutrisi 1. Meningkatkan kenyamanan dan mengurangi resiko gatal2.2. Menandakan gejala awal lajutan kerusakan integritas kulit3. Area yang tertekan biasanya sirkulasinya kurang optimal shg menjadi pencetus lecet4. Memperlancar sirkulasi5. Status nutrisi baik dapat membantu mencegah keruakan integritas kulit.

6Kurang pengetahuan b.d kurang mengakses informasi kesehatanPengetahuan klien meningkatKH:-Klien & keluarga memahami tentang penyakit Stroke, perawatan dan pengobatan1. Mengkaji kesiapan&kemampuan klien untuk belajar2. Mengkaji pengetahuan&ketrampilan klien sebelumnya tentang penyakit&pengaruhnya terhadap keinginan belajar3. Berikan materi yang paling penting pada klien4. Mengidentifikasi sumber dukungan utama&perhatikan kemampuan klien untuk belajar & mendukung perubahan perilaku yang diperlukan5. Mengkaji keinginan keluarga untuk mendukung perubahan perilaku klien6. Evaluasi hasi pembelajarn klie lewat demonstrasi&menyebautkan kembali materi yang diajarkanProses belajar tergantung pada situasi tertentu, interaksi social, nilai budaya dan lingkunganInformasi baru diserap meallui asumsi dan fakta sebelumnya dan bias mempengaruhi proses transformasiInformasi akan lebih mengena apabila dijelaskan dari konsep yang sederhana ke yang komplekDukungan keluarga diperlukan untuk mendukung perubahan perilaku

Daftar Pustaka

Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan), Bandung.

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.

Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta.

Corwin, 2000, Hand Book Of Pathofisiologi, EGC, Jakarta.

Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta. Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP dr.Sardjito, 2004, Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK UGM, Yogyakarta.

Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FK-UI, Jakarta.

McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-Year book.Inc,Newyork.

NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA

University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications, Philadelphia, USA

Wilkinson, Judith, 2007, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, EGC, Jakarta.