BAB IKONSEP MEDISA. ANATOMIJaringan gelatinosa otak dan medulla
oblongata spinal dilindungi oleh tulang belakang dan tulang
tengkorak dan oleh tiga lapisan jaringan penyambung yaitu pia
mater, arakhnoid dan duramater. Masing-masing merupakan suatu
lapisan yang terpisah dan kontinu, antara lapisan pia mater dan
arakhnoid terdapat hubungan yang dikenal dengan nama
trabekula.Gambar.1. Penampang kranium dan korteks
Pia mater langsung berhubungan dengan otak dan jaringan spinal,
pia mater merupakan lapisan vaskuler dimana pembuluh-pembuluh
darahnya berjalan menuju susunan saraf pusat (SSP) untuk memberi
nutrisi pada jaringan saraf. Arakhnoid merupakan suatu membran
fibrosa yang tipis, halus dan avaskuler. Arakhnoid meliputi otak
dan medulla spinalis, tetapi tidak mengikuti kountur luar seperti
pia mater disebut ruang subarakhnoid dimanan terdapat arteri, vena
serebral.Dura mater merupakan suatu jaringan ikat, tidak elastis
dan mirip kulit sapi yang terdiri dari dua lapisan, lapisan luar
dinamakan dura endosteal dan bagian dalam dinamakan dura
meningeal.Medulla spinalis di pertahankan di sepanjang kanalis
vertebralis oleh 20 sampai 22 pasang ligamentum yang melekat pada
dura pada jarak-jarak tertentu ini, merupakan perpanjangan lateral
dari jaringan kolagen pia mater yang memisahkan radiks dorsal dan
radialis ventralPada umumnya arteri serebri mempunyai fungsi
konduksi. Arti konduksi (arteri karotis interna, serebri anterior,
media dan posterior, arteri vertebro-basilaris, dan cabang-cabang
utama dari arteri ini) membentuk suatu jalinan pembuluh darah yang
luas meliputi permukaan otak.Otak manusia kira-kira merupakan 2 %
dari berat badan orang dewasa. Otak menerima 20% dari curah jantung
dan memerlukan sekitar 20% pemakaian oksigen tubuh dan sekitar 400
kkal energi setiap hari. Metabolisme otak merupakan proses tetap
dan kontinu, tanpa ada masa istirahat. Bila aliran darah terhenti
selama 10 detik saja, maka kesadaran mungkin akan hilang dan
penghentian dalam beberapa menit dapat menimbulkan kerusakan
irreversibel (Sjamsuhidajat, 2005).
B. DEFENISIMenurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik
yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau
global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau
lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler.Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA),
adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya
suplai darah ke bagian otak.Stroke hemoragik adalah disfungsi
neurologi fokal yang akut disebabkan oleh perdarahan primer
substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma
kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan
kapiler.C. ETIOLOGI1. Trombosis (penyakit tromboklusif)40 %
kaitannya dengan kerusakan local dinding pada akibat
anterosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai dengan piak
berlemak pada lapisan intima arteri besar. Bagian intima arteri
serebri menjadi tipis dan berserabut, sedangkan sel-sel ototnya
menghilang. Lumina elastika interna robek dan berjumbal, sehingga
lumen pembuluh sebagian berisi oleh materi sklerotik tersebut.2.
EmbolismeEmbolisme serebri termasuk urutan kedua dari penyebab
utama stroke. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus
dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya
merupakan perwujudan penyakit jantung, jarang terjadi berasal dari
plak ateromatosa sinus carotikus (carotisintema). Setiap batang
otak dapat mengalami embolisme tetapi biasanya embolus akan
menyumbat bagian-bagian yang sempit.3. Pendarahan serebriPerdarahan
intracranial biasanya disebabkan oleh subtura arteri serebri
extrapasasi darah terjadi didaerah otak dan atau subarakhnoid,
sehingga jaringan yang terletak didekatnya akan tergeser dan
tertekan.
Ada beberapa factor resiko stroke yang sering teridentifikasi,
yaitu:1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau
sebaliknya.Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah
atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah
serebral.2. Aneurisma pembuluh darah serebral Adanya kelainan
pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti
oleh penipisan ditempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver
tertentu dapat menyebabkan perdarahan.3. Kelainan jantung/penyakit
jantug Kerusakan jantung akan menurunkan kardiak output dan
menurunkan aliran darah ke otak. Disamping itu dapat terjadi proses
embolisasiyang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh
darah.4. Diabetes Mellitus (DM)Penderita DM berpotensi mengalami
stroke karena 2 alasan, yaitu terjadinya peningkatan viskositas
darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan
adanya kelainan mikrovaskuler sehingga berdampak juga terhadap
kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral.5. Usia lanjut
Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah termasuk
pembuluh darah otak.6. Polositemia Pada polisitemia terjadi
peningkatan viskositas darah dan aliran darah menjadi lambat
sehingga perfusi otak menurun.7. Peningkatan kolesterol (lipid
total)Kolesterol yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan
terbentuknya embolus dari lemak.8. ObesitasPada obesitas dapat
terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat
mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya di
otak.9. PerokokPada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah
dan nikotin sehingga terjadi aterosklerosis.10. Kurang aktifitas
fisik Kurang aktifitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik
termasuk kelenturan pembuluh darah (pembuluh darah menjadi kaku)
salah satunya pembuluh darah otak.
4. PATOFISIOLOGIHemoragi stroke menyebabkan terjadinya iskemik
dalam kaitan/berkurangnya atau hilangnya persediaan darah bagi
otak, yang disebabkan oleh rufturnya pembuluh darah serebral.
Jaringan otak berhenti berfungsi jika oksigen defisit lebih dari
60-90 detik dan setelah beberapa jam akan menyebabkan nekrosis yang
sifatnya irreversibel yang mungkin menyebabkan ke arah kematian.
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama
kasus gangguan pembuluh darah otak. Perdarahan intrakranial
biasanya disebabkan oleh ruftur arteri serebri. Sehingga darah
dipaksa masuk/menekan ke dalam jaringan otak, merusak neuron
(sel-sel otak) sehingga bagian otak yang terkena tidak dapat
berfungsi dengan benar. Darah sangat mengiritasi jaringan otak,
sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar
perdarahan.
STROKEHemoragik Non Hemoragik Pecah pembuluh
darahOklusi/sumbatan aliran darahPerfusi jaringan
otakMenurunIskemia Metabolisme anaerobAktivitas elektrolit
terganggu Asam laktat Pompa Na dan K gagalEdema otakPerfusi otak
menurunNekrosis jaringan otak
5. MANIFESTASI KLINIKa) Kehilangan MotorikStroke adalah penyakit
motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control volunteer
terhadap gerakan motorik. Disfungsi motorik yang paling umum
terjadi adalah : Hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena
lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis, atau kelemahan
salah satu sisi tubuh.b) Kehilangan Komunikasi Disartria (kesulitan
berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab menghasilkan
bicara. Disfasia atau afasia (bicara defktif atau kehilangan
bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif. Apraksia,
ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya.c) Gangguan PersepsiGangguan persepsi adalah
ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Gangguan persepsi
yang dapat ditimbulkan yaitu: Disfungsi persepsi visual karena
gangguan jaras sensori primer diantara mata dan korteks visual.
Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang) dapat
terjadi karena stroke dan mungkin sementara atau permanen. Sisi
visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis.
Amorfosintesis, kepala pasien berpaling dari sisi tubuh yang sakit
dan cenderung mengabaikan bahwa tempat dan ruang pada sisi
tersebut. Gangguan hubungan visual-spasial, mendapatkan hubungan
dua tau lebih objek dalam area spasial. Sering terlihat pada pasien
dengan hemiplegia kiri. Kehilangan sensori, karena stroke dapat
berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan
kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan
gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan
stimulasi visual, taktil, dan auditorius.d) Kerusakan Fungsi
Kognitif dan Efek PsikologikBila kerusakan terjadi pada lobus
frontal, mempelajari kapasitas, memori, atau fungsi intelektual
kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini ditunjukkan
dalam lapang perhatian terbatas, lupa, kurang motivasi. e)
Disfungsi Kandung KemihSetelah stroke pasien mungkin mengalami
inkontinensia urinarius sementara karena konfusi. Kandung kemih
menjadi atonik, dengan kerusakan sensasi dalam respons terhadap
pengisian kandung kemih.
6. KOMPLIKASIa) Hipoksia serebralDiminimalkan dengan memberi
oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada
ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen
suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada
tingkat dapt diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi
jaringan.b) Aliran darah serebralBergantung pada tekanan darah,
curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebri. Hidrasi
adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan viskositas
darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi atau
hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada
aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.c)
Embolisme serebralEmbolisme serebral dapat terjadi setelah infark
miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung
prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan
selanjutnya menurunkan aliran darah serebral.
7. PEMERIKSAAN PENUNJANGa) Pemeriksaan Radiologi Angiografi
serebral, membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan, obstruksi arteri, atau adanya titik
oklusi/rupture. CT-Scan, memperlihatkan adanya edema, hematoma,
iskemia, dan adanya infark. Lumbal pungsi, menunjukkan adanya
tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan
TIA (Transient Ischemia Attack) atau serangan iskemik sepintas.
Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan
adanya hemoragik subarachnoid atau perdarahan intracranial. MRI
(Magnetic Resonance Imaging), menunjukkan daerah yang mengalami
infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena. Ultrasonografi
Doppler, mengidentifikasi penyakit arterioveana. EEG
(Electroencephalography), mengidentifikasi penyakit didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang
spesifik. Sinar X, menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi arteri
karotis interna terdapat pada thrombosis serebral.
b) Pemeriksaan Laboratorim Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor
yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan
perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan
kemudian berangsur-angsur turun kembali. Pemeriksaan darah lengkap
: unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
8. PENATALAKSANAANa) Penatalaksanaan pada fase akut Pasien
ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala
tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral
berkurang. Intubasi endotrakea dan ventilasi mekanik perlu untuk
pasien dengan stroke massif, karena henti pernapasan biasanya
factor yang mengancam pada kehidupan pada situasi ini. Pasien
dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis,
pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan kehilangan refleks jalan
napas, imobilisasi, atau hipoventilasi. Jantung diperiksa untuk
abnormalitas dalam ukuran dan irama serta tanda ggal jantung
kongestif.b) Pengobatan Diuretic, untuk menurunkan edema serebral,
yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark
serebral. Antikoagulan, mencegah terjadinya atau memberatnya
thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam system
kardiovaskuler. Antitrombosit, dapat diresepkan karena trombosit
memaikan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan
embolisasi.
BAB IIASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN KEPERAWATANa. Aktivitas / istirahatGejala : merasa
kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralysis (hemiplegia).Tanda : Gangguan tonus otot,
terjadi kelemahan umum Gangguan penglihatan Gangguan tingkat
kesadaranb. SirkulasiGejala : adanya penyakit jantung (penyakit
jantung vaskuler, GJK, endokarditis bacterial), polisitemia,
riwayat hypotensi postural.Tanda : Hipertensi arterial (dapat
ditemukan pada CSV) sehubungan adanya embolisme / malformasi
vaskuler. Nadi : frekuensi dapat bervariasi (karena ketidak
stabilan fungsi jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat
vasomotor) Distritmia, perubahan EKG.c. Integritas EgoGejala :
perasaan tidak berdaya, perasaan putus asaTanda: Emosi yang labil
dan ketidak siapan untuk marah, sedih dan gembira Kesulitan untuk
mengekspresikan dirid. EliminasiGejala : Perubahan pola berkemih
seperti inkontinensia urine, anuria Distensi abdomen (distensi
kandung kemih berlebihan) bising usus negative (ileus paralitik)e.
Makanan / CairanGejala : Nafsu makan hilang Mual, muntah selama
fase akut Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan
tenggorokan, disfagiaTanda : kesulitan menelan, obesitas (faktor
resiko)f. NeurosensorikGejala : Sinkope / pusing, sakit kepala
Sentuhan : hilangnya rangsangan sensorik, kontralateral Gangguan
rasa pengecpan dan penciumanTanda : Tingkat kesadaran: biasanya
terjadi koma pada tahap awal hemoragik Afasia : gangguan atau
kehilangan fungsi bahasa Kehilangan kemampuan untuk mengenali,
gangguan persepsi Kehilangan kemampuan motorik saat pasien ingin
menggerakan (apraksia)g. Nyeri / KenyamananGejala : sakit kepala
dengan intensitas yang berbeda-bedaTanda : tingkah laku yang tidak
stabil, gelisah, ketegangan pada otot / pasiah. PernapasanGejala :
merokok (faktor resiko)Tanda : ketidakmampuan menelan / batuk /
hambatan jalan napasi. Interaksi socialTanda : masalah bicara,
ketidakmampuan untuk berkomunikasij. Penyuluhan dan
pembelajaranGejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga,
stroke (faktor resioko),kecanduan alcohol (resiko)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diagnosa keperawatan yang sering terjadi pada kasus stroke
hemoragic2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
interupsi aliran darah; hemoragi, vasospasme serebral, edema
serebral. Data : Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori.
Perubahan dalam respon motorik/sensorik, gelisah. Defisit sensorik,
bahasa, intelektual, emosi. Perubahan tanda-tanda vital.3. Gangguan
mobilisasi fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler:
kelemahan, parestesia, paralysis spastic. Data : Ketidakmampuan
bergerak. Gangguan koordinasi. Keterbatasan rentang gerak.
Penurunan kekuatan/ kontrol otot4. Gangguan komunikasi verbal dan
atau tertulis berhubungan dengan kerusakansirkulasi serebral,
gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus/ kontrol otot fasial/oral,
kelemahan/ kelehan umum Data : Gangguan artikulasi: tidak dapat
bicara Ketidakmampuan untuk bicara(disartria) menyebutkan
kata-kata, ketidakmampuan memahami bahasa tertulis/ ucapan. Tidak
mampu melakukan komunikasi tertulis.5. Perubahan persepsi sensori
berhubungan dengan perubahan : Transmisi, integrasi (trauma
neurologis atau defisit), Stress psikologis (penyempitan lapang
perceptual yang disebabkan oleh ansietas). Data : Disorientasi
waktu, tempat, orang Perubahan pola prilaku/respon biasanya
terhadap rangsang; respon emosi berlebihan. Perubahan proses
pikir/berpikir kacau. Perubahan dalam ketajaman sensori:
hipoparestesia, perubahan rasa kecap. Ketidakmampuan mengenal objek
(agnosia visual) Perubahan pola komunikasi Inkoordinasi motor.
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan,
kehilangan kontrol/koordinasi otot, kerusakan perseptial/kognitif,
nyeri/ketidaknyamanan, Depresi. Data : Gangguan dalam melakukan
aktifitas sehari-hari misalnya ketidakmampuan memindahkan makan
dari piring ke mulut, tidak mampu memandikan bagian tubuh,
memasang/melepaskan pakaian, kesulitan menyelesaikan tugas
trilesting.7. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan
biofisik, psikososial, perceptual kognitif. Data :a. Perubahan
nyata pada struktur dan atau fungsi.b. Perubahan dalam pola
biasanya: kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.c. Perubahan
nyata atau dirasakan terhadap respon verbal/non verbal.d. Perasaan
negatif tentang tubuh, perasaan putus asa/ tak berdaya.e. Berfokus
pada kekuatan, fungsi atau penampilan masa lalu.f. Tidak menyentuh/
melihat pada bagian tubuh yang sakit.8. Resiko gangguan menelan
berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler9. Kurang pengetahuan
mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan
kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat. Data
: Minta informasi. Menyatakan kesalahan informasi. Tidak akurat
mengikuti instruksi. Terjadi komplikasi yang tidak dicegah.
2. Intervensi Keperawatan dan Rasional Diagnosa 1 : Perubahan
perfusi jaringan serebral.1. Tentukan factor-faktor yang
berhubungan dengan penurunan perfusi cerebral dan potensial
terjadinya peningkatan TIK.R/ Mempengaruhi penetapan intervensi,
kegagalan memperbaiki setelah fase awal memerlukan tindakan/ pasien
harus dirawat pada perawatan kritis untuk memantau peningkatan
TIK.2. Pantau status neurologis sesering mungkin, bandingkan dengan
standar.R/ Mengetahui kecendrungan tingkat kesadaran dan potensial
peningkatan TIK, mengetahui lokasi, luas dan kemajuan / resolusi
kerusakan SSP.3. Pantau tanda vital: adanya hipotensi / hipertensi,
bandingkan tekanan darah yang terbaca pada kedua lengan, auskultasi
frekuensi dan irama : adanya murmurR/ Hipotensi dapat terjadi
karena syok (kolaps sirkulasi). Peningkatan TIK dapat terjadi
karena edema, adanya bekuan darah, tersumbatnya arteri subklavia
dapat dinyatakan dengan perbedaan tekanan pada kedua lengan,
Disritmia dan murmur mungkin mencerminkan adanya penyakit sebagai
pencetus (katub).4. Catat pola dan irama pernafasan R/
Ketidakteraturan pernafasan memberikan gambaran peningkatan TIK dan
kebutuhan untuk intervensi selanjutnya termasuk dukungan terhadap
pernafasan.5. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan
reaksi terhadap cahaya.R/ Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial
okulomotor (III) berguna dalam menentukan apakah batang otak
tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh
keseimbangan antara saraf simpatis dan parasimpatis. Respon
terhadap refleks cahaya mengkombinasikan. Fungsi saraf cranial
optikus (II) dan saraf cranial okulomotor (III).6. Letakkan kepala
dengan posisi agak ditinggikan dalam posisi anatomis (netral). R/
Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainage dan
meningkatkan sirkulasi / perfusi cerebral.7. Pertahankan tirah
baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung /
aktivitas pasien sesuai indikasi, berikan istirahat secara periodik
antara aktivitas dan perawatan, batasi lamanya setiap prosedur. R /
Aktivitas / stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK,
istirahat total dan ketenangan diperlukan untuk pencegahan
perdarahan dalam kasus hemoragik.8. Cegah terjadinya mengejan saat
defekasi dan pernafasan yang memaksa (batuk terus menerus).R/
Menurunnya valsava dapat meningkatkan TIK dan berisiko terjadinya
perdarahan.9. Kolaboratif: pemberian O2 sesuai indikasi. R/
Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral
dan tekanan meningkat.10. Kolaboratif: artikoagulasi: Natrium
warfarin (counmadin), heparin, antitrombosit, dipiridamol
(persentive). R/ Meningkatkan/memperbaiki aliran darah cerebral,
selanjutnya mencegah pembekuan, Kontra indikasi pada pasien dengan
hipertensi sebagai akibat dari peningkatan resiko perdarahan.11.
Kolaboratif : Dilaritin, fenobarbital. R/ Mengontrol kejang dan
atau untuk sedative.12. Kolaboratif pelunak feces. R/Proses
mengejan selama defekasi berhubungan dengan peningkatan TIK.
Diagnosa 2 : Gangguan mobilisasi fisik1. Kaji kemampuan secara
fungsional, klasifikasi melalui skala 0-4 R / Mengidentifikasi
kekuatan dan kelemahan untuk memilih intervensi yang akan
dilakukan; bantuan minimal atau bantuan terus menerus.2. Ubah
posisi minimal tiap 2 jam R / Menurunkan resiko terjadinya trauma /
iskemik jaringan akibat tekanan yang menyebabkan sirkulasi jelek
dan menimbulkan kerusakan pada kulit / dekubitus.3. Letakkan pada
posisi telungkup 1-2 kali sehari jika pasien toleransi.R / Membantu
mempertahankan ekstensi pinggul fungsional, tetapi hati-hati
terhadap kemampuan pasien bernafas.4. Lakukan R O M aktif /pasifR/
Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah
kontraktif.5. Bokong ekstremitas dalam posisi fungsional, gunakan
food board selama periode paralysis flaksid, pertahankan posisi
kepala netralR/ Mencegah kontraktur/foot drop. Paralisis flaksid
dapat mengganggu kemampuan untuk menyangga kepala dan palalisis
flaksid dapat mengarah pada deviasi kepala kesalah satu sisi.6.
Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada
lengan.R / Mencegah abduksi bahu dan fleksi siku7. Tinggikan tangan
dan kepalaR / Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah
terbentuknya edema.8. Tempelkan Hand Roll keras pada telapak tangan
dengan jari-jari dan ibu jari saling berhadapan.R / Alas / dasar
yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari, mempertahankan
jari-jari dan ibu jari pada posisi anatomis (normal).9. Posisikan
lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.R / Mempertahankan posisi
fungsional.
Diagnosa 3 : Gangguan komunikasi verbal dan atau tertulis1. Kaji
tipe/derajat disfungsi : tidak memahami kata, kesulitan berbicara
atau membuat pengertian sendiri. R / Membantu menentukan daerah dan
derajat kerusakan cerebral, menentukan kesulitan pasien dalam
beberapa tahap atau seluruh proses komunikasi2. Bedakan antara
afasia dan disartriaR / Intervensi dipilih tergantung tipe
kerusakannya. Afasia adalah gangguan dalam menggunakan dan
menginterprestasikan simbol; bahasa dan mungkin melibatkan komponen
sensorik dan atau motorik; tidak mampu memahami tulisan / ucapan
atau menulis kata, membuat tanda, berbicara.Disartria adalah dapat
memahami, membaca dan menulis bahasa tetapi kesulitan membentuk /
mengucapkan kata-kata sehubungan dengan kelemahan dan paralysis
otot-otot daerah oral.3. Minta pasien untuk mengikuti perintah
sederhana (buka mata, tunjuk kepintu), ulangi dengan kata / kalimat
yang sederhanaR / Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan
sensorik (afasia sensorik).4. Tunjukan objek dan minta pasien untuk
menyebutkan nama benda tersebut.R / Melakukan penilaian terhadap
kerusakan motorik (afasia motorik), pasien mungkin mengenalnya
tetapi tidak dapat menyebutkannya.5. Minta pasien untuk menulis
nama dan atau kalimat pendek. Jika tidak dapat menulis minta pasien
untuk membaca kalimat pendek. R / Menilai kemampuan menulis
(agrafia) dan kekurangan dalam membaca dengan benar (aleksia) yang
merupakan bagian dari afasia sensorik dan motorik.6. Berikan metode
komunikasi alternatif (menulis di papan tulis, gambar). Berikan
petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar, daftar kebutuhan,
demonstrasi). R / Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasar
keada-an/defisit yang mendasarinya.7. Anjurkan orang terdekat
mempertahankan untuk komunikasi dengan pasien, seperti diskusi
tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga. R/ Mengurangi isolasi
social pasien dan meningkatkan penciptaan komunikasi yang
efektif.8. Diskusikan mengenai hal-hal yang dikenal pasien seperti
pekerjaan, keluarga dan hobby. R /Meningkatkan percakapan yang
bermakna dan memberikan kesempatan untuk keterampilan praktis.9.
Kolaborasi Rujuk ke ahli terapi wicara.
Diagnosa 4 : Perubahan persepsi sensori1. Evaluasi adanya
gangguan pengelihatan, penurunan lapang pandang, perubahan
ketajaman persepsi, (bidang horizontal/vertikal), diplopia. R /
Gangguan pengelihatan dapat berdampak terhadap kemampuan pasien
untuk menerima lingkungan dan meningkatkan resiko terjadinya
cedera.2. Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot
yang membahayakan. R / Menurunkan resiko terjadinya kecelakaan.3.
Kaji kesadaran motorik (membedakan panas/dingin, tajam/tumpul),
posisi bagian tubuh / otot, rasa persendian.R/ Penurunan kesadaran
terhadap sensorik berpengaruh pada keseimbangan/posisi tubuh,
mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko trauma.4. Lindungan dari
suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan yang membahayakan. R /
Meningkatkan keamanan dan menurunkan resiko trauma.
Diagnosa 5 : Defisit perawatan diri1. Kaji kemampuan dan tingkat
kekurangan (gunakan skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan
sehari-hari. R/ Membantu mengantisipasi/merencanakan pemenuhan
kebutuhan secara individual.2. Hindari melakukan sesuatu untuk
pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan
sesuai kebutuhan. R/ Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan dan
sangat tergantung. Bantuan yang diberikan yang bermanfaat dalam
mecegah frustrasi. Penting bagi pasien untuk melakukan sebanyak
mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan, harga diri dan
meningkatkan pemulihan.3. Beri umpan balik yang positif untuk
setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya. R/ Meningkatkan
perasaan makna diri, meningkatkan kemandirian dan dorongan pasien
untuk berusaha secara kontinu.4. Buat rencana terhadap gangguan
penglihatan yang ada seperti: Letakkan makanan dan alat-alat lain
pada sisi pasien yang tidak sakit. Posisikan perabot menjauhi
dinding. R / Pasien akan mendapat melihat untuk memakan makanannya.
Memberi keamanan ketika pasien bergerak diruangan untuk menurunkan
resiko jatuh/terbentur perabot tersebut. 5. Kaji kemampuan untuk
menggunakan urinal / badpan, bawa pasien kekamar mandi dengan
teratur / interval waktu tertentu untuk berkemih jika mungkin.R/
Mungkin mengalami gangguan saraf kandung kemih, tidak dapat
mengatakan kebutuhannya pada fase pemulihan akut, tetapi biasanya
dapat menontrol kembali fungsi ini sesuai perkembangan proses
penyembuhan.6. Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan
kembalikan kepada kebiasaan pola normal, makanan yang berserat
anjurkan minum banyak dan tingkatkan aktifitas.R/ Mengkaji
perkembangan program latihan (mandiri) dan membantu dalam
pencegahan konstipasi dan sembelit (pengaruh jangka panjang).7.
KolaborasiObat supositoria / pelunak feces.R/ Mungkin dibutuhkan
pada awal untuk membantu menciptakan / rangsang funsi defekasi
teratur.
Diagnosa 7 : Resiko gangguan menelan.1. Tinjau ulang kemampuan
menelan secara individual, catat luasnya paralisis fasial, gangguan
lidah dan kemamuan untuk melindungi jalan nafas.R /Intervensi
nutrisi / pemeliharaan rute makan ditentukan oleh factor-faktor
ini.2. Meningkatkan upaya untuk melakukan proses menelan yang
efektif : Bantu pasien dengan mengontol kepala R/ Menetralkan
hiperekstensi, membantu mencegah aspirasi dan meningkatkan kemapuan
menelan . Letakkan pada posisi duduk / tegak selama dan setelah
makan R/ Gravitasi memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko
terjadimya aspirasi. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak
terganggu.R/ Memberikan stimulasi sensoris (termasuk rasa kecap)
yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan
masukan. Bantu memilih makanan yang kecil atau tidak perlu
mengunyah dan mudah ditelan (telur, agar-agar, makanan kecil yang
lunak).R/ Makanan lunak / cairan kental lebih mudah untuk
mengendalikan dalam mulut, menurunkan aspirasi.3. Kolaborasi :
Cairan IV / makanan melalui NGT.R/ Mungkin diperlukan untuk
memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak
mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.
| 22