1 DEFINISI Invaginasi disebut juga intususepsi (intussusception) secara terminology berasal dari bahasa latin “infus” yang artinya dalam atau masuk dan “suscipere” yang artinya menerima. Invaginasiadalah suatu keadaan dimana segmen usus masuk ke dalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi/ strangulasi. Umumnya bagian yang peroksimal (intususeptum) masuk ke bagian distal (intususepien) (Pillitteri, 2007). INSIDENSI Insidens penyakit ini tidak diketahui secara pasti. Invaginasi pada anak dan bayi jarang terjadi tetapi merupakan persoalan yang serius karena merupakan persoalan yang serius karena merupakan penyebab terbanyak obstruksi usus pada anak-anak. Kelainan ini umumnya ditemukan pada bayi usia antara 3-12 bulan dengan rata-raa kejadian pada usia 7-8 bulan. dua pertiga pada usia kurang dari 1 tahun, jarang terjadi pada usia kurang dari 3 bulan dan usia lebih dari 36 bulan. Estimasi insiden adalah 1-4 : 1000 kelahiran hidup, dengan laki-laki disbanding perempuan rasionya 3:1. Insidens pada bulan Maret–Juni meninggi dan pada bulan September – Oktober juga meninggi. Hal tersebut mungkin berhubungan dengan musim kemarau dan musim penghujan dimana pada musim – musim tersebut insidens infeksi saluran nafas dan gastroenteritis meninggi. Sehingga banyak ahli yang
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
DEFINISI
Invaginasi disebut juga intususepsi (intussusception) secara terminology berasal
dari bahasa latin “infus” yang artinya dalam atau masuk dan “suscipere” yang
artinya menerima. Invaginasiadalah suatu keadaan dimana segmen usus masuk
ke dalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi/ strangulasi.
Umumnya bagian yang peroksimal (intususeptum) masuk ke bagian distal
(intususepien) (Pillitteri, 2007).
INSIDENSI
Insidens penyakit ini tidak diketahui secara pasti. Invaginasi pada anak dan bayi
jarang terjadi tetapi merupakan persoalan yang serius karena merupakan
persoalan yang serius karena merupakan penyebab terbanyak obstruksi usus
pada anak-anak.
Kelainan ini umumnya ditemukan pada bayi usia antara 3-12 bulan dengan rata-
raa kejadian pada usia 7-8 bulan. dua pertiga pada usia kurang dari 1 tahun,
jarang terjadi pada usia kurang dari 3 bulan dan usia lebih dari 36 bulan. Estimasi
insiden adalah 1-4 : 1000 kelahiran hidup, dengan laki-laki disbanding
perempuan rasionya 3:1.
Insidens pada bulan Maret–Juni meninggi dan pada bulan September – Oktober
juga meninggi. Hal tersebut mungkin berhubungan dengan musim kemarau dan
musim penghujan dimana pada musim – musim tersebut insidens infeksi saluran
nafas dan gastroenteritis meninggi. Sehingga banyak ahli yang menganggap
bahwa hypermotilitas usus merupakan salah satu faktor penyebab (White et all,
2011).
ETIOLOGI
Terbagi dua :
1. Idiophatic
Menurut kepustakaan 90–95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu
tahun tidak dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai
“infatile idiphatic intussusceptions”.
Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum terminal
berupa hyperplasia jaringan folikel submukosa yang diduga sebagai akibat
2
infeksi virus. Penebalan ini merupakan titik awal (lead point) terjadinya
invaginasi.
Sedangkan teori etiologi yang lain kemungkinan karena adanya kekuatan
yang imbalance di sepanjang dinding usus. Bisa karena adanya massa
sebagai lead point atau sesuatu yang menyebabkan pola peristaltic usus
menjadi kacau, misalnya ileus
2. Kausal
Pada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua tahun) adanya
kelainan usus sebagai penyebab invaginasi seperti : inverted Meckel’s
diverticulum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma, hemangioma, blue rubber
blep nevi, lymphoma, duplikasi usus.
Gross mendapatkan titik awal invaginasi berupa: divertikulum Meckel, polip,
duplikasi usus dan lymphoma pada 42 kasus dari 702 kasus invaginasi anak.
Ein’s dan Raffensperger, pada pengamatannya mendapatkan “Specific
leading points” berupa eosinophilik, granuloma dari ileum, papillary
lymphoid hyperplasia dari ileum hemangioma dan perdarahan submukosa
karena hemophilia atau Henoch’s purpura. Lymphosarcoma sering dijumpai
sebagai penyebab invaginasi pada anak yang berusia diatas enam tahun.
Invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya timbul
setelah dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltik
usus, disebabkan manipulasi usus yang kasar dan lama, diseksi
retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal.
FAKTOR – FAKTOR YANG DIHUBUNGKAN DENGAN TERJADINYA
INVAGINASI
sebagai faktor predisposisi ditengarai sebagai berikut:
- penyakit respiratorius bagian atas, bbiasanya karena virus yang
menyebabkan komponen limfatik pada dinding intestinal (Peyer’s patches)
membesar secara signifikan. pembesaran ini menyebabkan penebalan pada
dinding usus dimana memperbesar terjadinya invaginasi
- diare, dimungkinkan karena kekuatan perisaltik yang tidak sama besarnya
pada segmen usus sehingga memicu terjadinya invaginasi
- Penyakit ini sering terjadi pada umur 3–12 bulan, di mana pada saat itu
terjadi perubahan diet makanan dari cair ke padat, perubahan pemberian
3
makanan ini dicurigai sebagai penyebab terjadi invaginasi. Invaginasi kadang
– kadang terjadi setelah/ selama enteritis akut, sehingga dicurigai akibat
peningkatan peristaltik usus. Gastroenteritis akut yang dijumpai pada bayi,
ternyata kuman rota virus adalah agen penyebabnya, pengamatan 30 kasus
invaginasi bayi ditemukan virus ini dalam fesesnya sebanyak 37 %. namun
jenis vaksin rotavirus yang berkaitan dengan terjadinya invaginasi ini
sekarang toidak dipakai lagi. Pada beberapa penelitian terakhir ini didapati
peninggian insidens adenovirus dalam feses penderita invaginasi.
- kistik fibrosis, adanya penumpukan material yang melekat pada bagian dalam
usus halus, menyebabkan juga terjadinya invaginasi
- diduga tindakan masyarakat tradisional berupa pijat perut
4
JENIS INVAGINASI
Jenis invaginasi dapat dibagi menurut lokasinya pada bagian usus mana yang
terlibat,
1. pada ileum dikenal sebagai jenis ileo ileal dimana usus halus masuk ke
bagian usus halus sendiri. kejadiannya 15%.
2. Pada kolon dikenal dengan jenis colo colica dimana usus besar masuk ke
bagian usus besar sendiri dan sekitar ileo caecal disebut ileocaecal dimana
usus halus masuk ke kolon, jenis – jenis yang disebutkan di atas dikenal
dengan invaginasi tunggal dimana dindingnya terdiri dari tiga lapisan.
kejadian colocolica 10%, sedangkan ileocaecal 75%.
3. Jika dijumpai dindingnya terdiri dari lima lapisan, hal ini sering pada keadaan
yang lebih lanjut disebut jenis invaginasi ganda, sebagai contoh adalah jenis
– jenis ileo – ileo colica atau colo colica.
PATOFISIOLOGI
Berbagai variasi etiologi yang mengakibatkan terjadinya intususepsi pada
dewasa pada intinya adalah gangguan motilitas usus terdiri dari dua komponen
yaitu satu bagian usus yang bergerak bebas dan satu bagian usus lainya yang
terfiksir/atau kurang bebas dibandingkan bagian lainnya, karena arah peristaltik
adalah dari oral keanal sehingga bagian yang masuk kelumen usus adalah yang
5
arah oral atau proksimal, keadaan lainnya karena suatu disritmik peristaltik usus,
pada keadaan khusus dapat terjadi sebaliknya yang disebut retrograd
intususepsi pada pasien pasca gastrojejunostomi . Akibat adanya segmen usus
yang masuk kesegmen usus lainnya akan menyebabkan dinding usus yang
terjepit sehingga akan mengakibatkan aliran darah menurun dan keadaan akhir
adalah akan menyebabkan nekrosis dinding usus
Perubahan patologik yang diakibatkan intususepsi terutama mengenai
intususeptum. Intususepien biasanya tidak mengalami kerusakan. Perubahan
pada intususeptum ditimbulkan oleh penekanan bagian ini oleh karena kontraksi
dari intususepien, dan juga karena terganggunya aliran darah sebagai akibat
penekanan dan tertariknya mesenterium. Edema dan pembengkakan dapat
terjadi. Pembengkakan dapt sedemikian besarnya sehingga menghambat
reduksi. Adanya bendungan menimbulkan perembesan (ozing) lendir dan darah
ke dalam lumen. Ulserasi pada dindidng usus dapat terjadi. Sebagai akibat
strangulasi tidak jarang terjadi gangren. Gangren dapat berakibat lepasnya
bagian yang mengalami prolaps. Pembengkakan ddari intisuseptum umumnya
menutup lumen usus. Akan tetapi tidak jarang pula lumen tetap patent, sehingga
obstruksi komplit kadang-kadang tidak terjadi pada intususepsi (Tumen 1964).
Invaginasi akan menimbulkan gangguan pasase usus (obstruksi) baik partiil
maupun total dan strangulasi (Boyd, 1956). Hiperperistaltik usus bagian
proksimal yang lebih mobil menyebabkan usus tersebut masuk ke lumen usus
distal. Usus bagian distal yang menerima (intussucipient) ini kemudian
berkontraksi, terjadi edema. Akibatnya terjadi perlekatan yang tidak dapat
kembali normal sehingga terjadi invaginasi
Intestinal obstruksi terdapat dua bentuk yaitu : mekanik obstruksi dan neurogenik
obstruksi paralitik (Meingot’s 90 ; Bailey 90).
Menurut etiologinya ada 3 keadaan :
1. sebab didalam lumen usus
2. sebab pada dinding usus
3. sebab diluar dinding usus (Meingot’s 90)
Menurut tinggi rendahnya dibagi : obstruksi usus halus letak tinggi , obstruksi
usus halus letak rendah dan obstruksi usus besar.
Berdasarkan waktunya dibagi :
1. Acuta intestinal obstruksi
6
2. Cronik intestinal obstruksi
3. Acut super exposed on cronik
Sekitar 85 % dari obstruksi mekanik usus terjadi di usus halus dan 15 % terjadi di
usus besar (Schrock, 82).
Aethiologi obstruksi usus halus menurut Schrock 88 adalah :
1. Adhesion
2. Hernia
3. Neoplasma
4. Intussusception
5. volvulus
6. benda asing
7. batu empedu
8. imflamasi
9. strictura
10. cystic fibrosis
11. hematoma
GAMBARAN KLINIS
Secara klasik perjalanan suatu invaginasi memperlihatkan gambaran sebagai
berikut :
1. Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang
baik, tiba–tiba menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas,
penderita tampak seperti kejang dan pucat menahan sakit, serangan nyeri
perut tiap 15-30 menit, lamanya sekitar 1-2 menit, dan selanjutnya interval
serangan menjadi lebih sering. Diluar serangan, anak/ bayi kelihatan seperti
normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi proses invaginasi.
2. Pada umumnya selama serangan nyeri perut itu diikuti dengan muntah berisi
cairan dan makanan yang ada di lambung. Muntah terjadi 3 jam setelah
terjadi nyeri perut, mula-mula terdiri atas sisa-sisa makanan yang ada dalm
lambung, kemudian berisi empedu atau bilions vomiting. Sesudah beberapa
kali serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga, maka di luar serangan
si penderita terlihat lelah dan lesu dan tertidur sampai datang serangan
kembali.
7
3. Proses invaginasi pada mulanya belum terjadi gangguan pasase isi usus
secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses biasa, kemudian feses
bercampur darah segar dan lender (red currant jelly stool). Hal ini terjadi
karena adanya iskemia mukosa usus di daerah invaginasi. Red currant jelly
stool terdiri dari pengelupasan mukosa, darah, dan mucus jaringan usus
Kemudian defekasi hanya berupa darah segar bercampur lendir tanpa feses.
4. Karena sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang,
dengan demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat invaginasi
sebagai suatu massa tumor berbentuk bujur di dalam perut di bagian kanan
atas, kanan bawah, atas tengah atau kiri bawah.
Tumor lebih mudah teraba pada waktu terdapat peristaltik, sedangkan pada
perut bagian kanan bawah teraba kosong yang disebut “dance’s sign” ini
akibat caecum dan kolon naik ke atas, ikut proses invaginasi.
5. bising usus terdengar meninggi selama serangan kolik, menjadi normal
kembali di luar serangan.
6. Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan
gangguan venous return sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi
goblet sel serta laserasi mukosa usus, ini memperlihatkan gejala berak
darah dan lendir, tanda ini baru dijumpai sesudah 6–8 jam serangan sakit
yang pertama kali, kadang–kadang sesudah 12 jam. Berak darah lendir
ini bervariasi jumlahnya dari kasus ke kasus, ada juga yang dijumpai hanya
pada saat melakukan colok dubur.
7. Sesudah 18 – 24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya
tersumbat partial berubah menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang
semakin bertambah, sehingga pasien dijumpai dengan tanda – tanda
obstruksi, seperti perut kembung dengan gambaran peristaltik usus yang
jelas, muntah warna hijau dan dehidrasi.
8. Oleh karena perut kembung maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan
defekasi hanya berupa darah dan lendir. Apabila keadaan ini berlanjut terus
akan dijumpai muntah feses, dengan demam tinggi, asidosis, toksis dan
terganggunya aliran pembuluh darah arteri, pada segmen yang terlibat
menyebabkan nekrosis usus, ganggren, perforasi, peritonitis umum, shock
dan kematian.
8
9. Pemeriksaan colok dubur didapati:
Tonus sphincter melemah, mungkin invaginat dapat diraba berupa massa
seperti pseudo-portio bila invaginasi sudah mencapai region sigmoid.
Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lender
Intussusceptum yang keluar dari rectum jarang ditemukan, keadaan tersebut
harus dibedakan dari prolapsus rectum. Pada invaginasi didapatkan
intussusceptum bebas dari dinding anus sedangkan pada prolapses
berhubungan cesara sirkuler dengan dinding anus. Pada inspeksi sukar
sekali membedakan prolapses rectum dari invaginasi. Diagnosis dapat
ditegakkan dengan pemeriksaan jari sekitar penonjolan untuk menentukan
ada tidaknya celah terbuka.
Perlu perhatian bahwa untuk penderita malnutrisi gejala – gejala invaginasi tidak
khas, tanda–tanda obstruksi usus berhari–hari baru timbul, pada penderita ini
tidak jelas tanda adanya sakit berat, defekasi tidak ada darah, invaginasi dapat
mengalami prolaps melewati anus, hal ini mungkin disebabkan pada pasien
malnutrisi tonus yang melemah, sehingga obstruksi tidak cepat timbul.
Suatu keadaan disebut dengan invaginasi atipikal, bila kasus itu gagal dibuat
diagnosa yang tepat oleh seorang ahli bedah, meskipun keadaan ini kebanyakan
9
terjadi karena ketidaktahuan dokter dibandingkan dengan gejala tidak lazim
pada penderita.
DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosa invaginasi didasarkan pada anamnesis,
pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi.
Gejala klinis yang menonjol dari invaginasi adalah suatu trias gejala yang terdiri
dari :
1. Nyeri perut yang datangnya secara tiba – tiba, nyeri bersifat serang –
serangan., nyeri menghilang selama 10 – 20 menit, kemudian timbul lagi
serangan baru.
2. Teraba massa tumor di perut bentuk bujur pada bagian kanan atas, kanan
bawah, atas tengah, kiri bawah atau kiri atas.
3. Buang air besar campur darah dan lendir
Bila penderita terlambat memeriksakan diri, maka sukar untuk meraba adanya
tumor, oleh karena itu untuk kepentingan diagnosis harus berpegang kepada
gejala trias invaginasi. Mengingat invaginasi sering terjadi pada anak berumur
di bawah satu tahun, sedangkan penyakit disentri umumnya terjadi pada anak–
anak yang mulai berjalan dan mulai bermain sendiri maka apabila ada pasien
datang berumur di bawah satu tahun, sakit perut yang bersifat kolik sehingga
anak menjadi rewel sepanjang hari / malam, ada muntah, buang air besar
campur darah dan lendir maka pikirkanlah kemungkinan invaginasi.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan peningkatan jumlah leukosit
(leukositosis > 10.000/mm3).
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
1. Photo polos abdomen dibuat dalam 2 arah, posisi supine dan lateral
decubitus kiri (posisi penderita yang dibandingkan dengan bagian kiri di atas
meja dan sinar dar arah mendatar). Posisi ini digunakan untuk mengetahui
invaginasi dan mendeteksi perforasi. Hasilnya didapatkan distribusi udara
didalam usus tidak merata, usus terdesak ke kiri atas, bila telah lanjut terlihat
10
tanda – tanda obstruksi usus dengan gambaran “air fluid level”. Dapat terlihat
“ free air “ bila terjadi perforasi.
2. pada pemeriksaan USG didapatkan gambaran yang jelas adanya invaginasi.
Invaginasi pada usus biasanya terdapat pada region sub hepatic. gambaran
USG pada invaginasi akan didapt bentukan target sign atau doughnut sign,
yang terdiri dari hypoechoic outer ring dan hyperechoic center. Hypoechoic
doughnut adalah bagian yang udem, apex dari intussusceptum, membentuk
gambaran bulan sabit pada doughnut sign sedangkan hyperechoic center
terdiri dari mesenterium.
3. pemeriksaan roentgen dengan pemberian barium enema yang diikuti oleh X
ray : dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis dikerjakan
bila gejala–gejala klinik meragukan, pada barium enema akan tampak
gambaran cupping, coiled spring appearance. pemberian barium enema
dilakukan jika keadaan umum pasien memungkinkan serta tidak didapatkan
tanda-tanda perforasi dan peritonitis.
11
12
DIAGNOSA BANDING
Gastroenteritis, bila diikuti dengan invaginasi dapat ditandai jika dijumpai
perubahan rasa sakit, muntah dan perdarahan.
Divertikulum Meckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri.
13
Disentri amoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya
obstipasi, bila disentri berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan
demam.
Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat.
Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali
dan pada colok dubur didapati hubungan antara mukosa dengan kulit
perianal, sedangkan pada invaginasi didapati adanya celah.
KOMPLIKASI
Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan (70%
dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan
aliran air dan natrium dari lumen ke darah. Karena 8 liter cairan diekskresikan ke
dalam saluran cerna setiap hari, dan tidak adanya absorbsi dapat mengakibatkan
penimbunan intralumen yang cepat. muntah serta defekasi disertai darah dan
lender merupakan sumber utama kehilangan cairan dan elektrolite.Pengaruh
atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan eksttrasel yang
Doengoes, Marilynn E., Moorhouse, Mary Frances., and Murr, Alice C. 2010. Nursing Diagnosis Manual: Planning, Individualizing, and Documenting Client Care 3rd ed. Philadelphia: F.A Davis.
Luxner, Karla L. 2005. Delmar’s Pediatric Nursing Care Plans 3rd ed. New York: Thomson Delmar Learning.
Pillitteri, Adele. 2007. Maternal and Child Health Nursing: Care of the Childbearing and Childrearing Family. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.