LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP GAWAT DARURAT DENGAN KLIEN DISPEPSIA DI INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PLG OLEH: JUPRIANSYAH 09.14201.30.22 PSIK A1/ SMT. VI PEMBIMBING AKADEMIK : NS. DIAN EMILIA, S.KEP PEMBIMBING KLINIK : MERY MARTUTY, AM.KP PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP GAWAT DARURAT
DENGAN KLIEN DISPEPSIA DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PLG
OLEH:
JUPRIANSYAH
09.14201.30.22
PSIK A1/ SMT. VI
PEMBIMBING AKADEMIK : NS. DIAN EMILIA, S.KEP
PEMBIMBING KLINIK : MERY MARTUTY, AM.KP
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA
PALEMBANG
2012
1
LAPORAN PENDAHULUAN
DISPEPSIA
1.1 Pengertian
Dispepsia berasal dari bahasa Yunani (Dys) berarti sulit dan Pepse berarti
pencernaan. Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari
rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan
keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan
regurgitasi asam lambung kini tidak lagi termasuk dispepsia (Mansjoer A edisi III,
2000 hal : 488).
Dispepsia atau sakit maag adalah sekumpulan gejala (sindrom) yang terdiri
dari nyeri atau rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, rasa penuh
atau cepat kenyang, dan sering bersendawa. Biasanya berhubungan dengan pola
makan yang tidak teratur, makanan yang pedas, asam, minuman bersoda, kopi, obat-
obatan tertentu, ataupun kondisi emosional tertentu misalnya stress (Wibawa, 2006).
Dispepsia merupakan kumpulan gejala klinis (sindrom) yang terdiri dari rasa
tidak enak/sakit di perut bagian atas yang dapat pula disertai dengan keluhan lain,
perasaan panas didada di daerah jantung (heartburn), regurgitasi, kembung, perut
terasa penuh, cepat kenyang, bersendawa, anoreksia, mual, muntah, dan beberapa
keluhan lainnya. (Warpadji Sarwono, et all, 1996, hal. 26).
Pengertian dispepsia terbagi atas dua yaitu:
a. Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai
penyebabnya. Sindroma dispepsia organik terdapat keluhan yang nyata
terhadap organ tubuh misalnya tukak (luka) lambung, usus dua belas jari,
radang pankreas, radang empedu, dan lain-lain.
2
b. Dispepsia non organik, atau dispepsia fungsional, atau dispepsia non ulkus
(DNU), bila tidak jelas penyebabnya. Dispepsia fungsional tanpa disertai
kelainan atau gangguan struktur organ berdasarkan pemeriksaan klinis,
laboratorium, radiologi, endoskopi (teropong saluran pencernaan).
1.2 Anatomi dan Fisiologi
a. Esofagus
Merupakan saluran yang menghubungkan tekak dengan lambung.
Panjang sekitar 25 cm mulai dari faring sampai pintu masuk cardiac
lambung. Lapisan dinding dari dalam keluar lapisan mukosa, submukosa,
lapisan otot melingkar esofagus terletak dibelakang trakhea dan depan tulang
belakang setelah melalui torak menembus difragma masuk .kedalam
abdomen menyambung dengan lambung.
b. Gaster (lambung)
3
Gaster merupakan bagian dari saluran pencernaan yang melebar
seperti kantong, terletak didalam rongga perut terutama didaerah epigastrik.
Sebagian terletak dibagian kiri daerah hipokondriak dan umbilikal. Dalam
keadaan kosong lambung berbentuk g dan dalam keadaan penuh lambung
berbentuk seperti buah dengan kapasitas normal lambung 1 sampai 2 liter.
Lambung terbagi atas cardiac gaster, fundus gaster, corpus gaster, antrum
pylorus, spinkter kedua pada ujung lambung untuk mengatur pengeluaran
dan pemasukkan, mengalirkan makanan masuk ke duodenum dan ketika
berkontraksi spinkter ini akan mencegah terjadinya aliran balik dari usus
c. Sistem pernapasan: frekuensi, batuk, bunyi napas, sumbatan jalan
napas, dan lain-lain.
17
d. Sistem kardiovaskular: tekanan darah, denyut nadi, bunyi jantung,
kekuatan, pengisian kapiler, edema, dan lain-lain.
e. Sistem saraf pusat: kesadaran, bicara, pupil, orientasi waktu,
orientasi tempat, orientasi orang, dan lain-lain.
f. Sistem gastrointestinal: nafsu makan, diet, porsi makan, keluhan,
bibir, mual dan tenggorokan, kemampuan mengunyah,
kemampuan menelan, perut, kolon dan rektum, rectal toucher, dan
lain-lain.
g. Sistem muskuloskeletal: rentang gerak, keseimbangan dan cara
jalan, kemampuan memenuhi aktifitas sehari-hari, genggaman
tangan, otot kaki, akral, fraktur, dan lain-lain.
h. Sistem integumen: warna kulit, turgor, luka, memar, kemerahan,
dan lain-lain.
i. Sistem reproduksi: infertil, masalah menstruasi, skrotum, testis,
prostat, payudara, dan lain-lain.
j. Sistem perkemihan: urin (warna, jumlah, dan pancaran), BAK,
vesika urinaria.
3. Data penunjang
4. Terapi yang diberikan
5. Pengkajian masalah psiko-sosial-budaya-dan spiritual
a. Psikologi
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini
Cara mengatasi perasaan tersebut
Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan
Jika rencana ini tidak terselesaikan
Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada
b. Sosial
Aktivitas atau peran klien di masyarakat
Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai
18
Cara mengatasinya
Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya
c. Budaya
Budaya yang diikuti oleh klien
Aktivitas budaya tersebut
Keberatannya dalam mengikuti budaya tersebut
Cara mengatasi keberatan tersebut
d. Spiritual
Aktivitas ibadah yang biasa dilakukan sehari-hari
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
Aktivitas ibadah yang sekarang tidak dapat dilaksanakan
Perasaaan klien akibat tidak dapat melaksanakan hal
tersebut
Upaya klien mengatasi perasaan tersebut
Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan
yang sekarang sedang dialami
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri ulu hati berhubungan dengan iritasi dan inflamasi pada lapisan
mukosa, submukosa, dan lapisan otot lambung
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia,
esofagitis dan anorexia.
3. Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan gastroenteritis
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Rencana Keperawatan
a. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.
Tujuan : Terjadinya penurunan atau hilangnya rasa nyeri,
19
Kriteria hasil: klien melaporkan terjadinya penurunan atau hilangnya rasa
nyeri
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji tingkat nyeri, beratnya (skala
0 – 10)
2. Berikan istirahat dengan posisi
semifowler
3. Anjurkan klien untuk menghindari
makanan yang dapat meningkatkan
kerja asam lambung.
4. Anjurkan klien untuk tetap
mengatur waktu makannya.
5. Observasi TTV
6. Diskusikan dan ajarkan teknik
relaksasi
7. Kolaborasi dengan pemberian obat
analgesik
1. Berguna dalam pengawasan
kefektifan obat, kemajuan
penyembuhan
2. Dengan posisi semi-fowler dapat
menghilangkan tegangan abdomen
yang bertambah dengan posisi
telentang
3. dapat menghilangkan nyeri akut/hebat
dan menurunkan aktivitas peristaltik
4. mencegah terjadinya perih pada ulu
hati/epigastrium
5. sebagai indikator untuk melanjutkan
intervensi berikutnya
6. Mengurangi rasa nyeri atau dapat
terkontrol
7. Menghilangkan rasa nyeri dan
mempermudah kerjasama dengan
intervensi terapi lain
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah
makan, esofagitis dan anoreksia.
Tujuan : Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai rentang yang
diharapkan individu
Kriteria hasil: klien menyatakan pemahaman kebutuhan nutrisi
INTERVENSI RASIONAL
20
1. Pantau dan dokumentasikan dan
haluaran tiap jam secara adekuat
2. Timbang BB klien
3. Berikan makanan sedikit tapi sering
4. Catat status nutrisi paasien: turgor
kulit, timbang berat badan, integritas
mukosa mulut, kemampuan
menelan, adanya bising usus,
riwayat mual/rnuntah atau diare.
5. Kaji pola diet klien yang
disukai/tidak disukai.
6. Monitor intake dan output secara
periodik.
7. Catat adanya anoreksia, mual,
muntah, dan tetapkan jika ada
hubungannya dengan
medikasi. Awasi frekuensi, volume,
konsistensi Buang Air Besar (BAB).
1. Untuk mengidentifikasi indikasi/
perkembangan dari hasil yang
diharapkan
2. Membantu menentukan
keseimbangan cairan yang tepat
3. Meminimalkan anoreksia, dan
mengurangi iritasi gaster
4. Berguna dalam mendefinisikan
derajat masalah dan intervensi yang
tepat Berguna dalam pengawasan
kefektifan obat, kemajuan
penyembuhan.
5. Membantu intervensi kebutuhan
yang spesifik, meningkatkan intake
diet klien.
6. Mengukur keefektifan nutrisi dan
cairan.
7. Dapat menentukan jenis diet dan
mengidentifikasi pemecahan masalah
untuk meningkatkan intake nutrisi.
c. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual,
muntah dan diare
Tujuan : Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan prilaku yang perlu
untuk memperbaiki defisit cairan.
kriteria hasil: klien mempertahankan/menunjukkan perubahan keseimbangan
cairan, dibuktikan stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
21
INTERVENSI RASIONAL
1. Awasi tekanan darah dan nadi,
pengisian kapiler, status membran
mukosa, turgor kulit.
2. Awasi jumlah dan tipe masukan
cairan, ukur haluaran urine
dengan akurat.
3. Diskusikan strategi untuk
menghentikan muntah dan
penggunaan laksatif/diuretik.
4. Identifikasi rencana untuk
meningkatkan/mempertahankan
keseimbangan cairan optimal
misalnya : jadwal masukan cairan.
5. Berikan/awasi hiperalimentasi IV
1. Indikator keadekuatan volume sirkulasi
perifer dan hidrasi seluler.
2. Klien tidak mengkomsumsi cairan
sama sekali mengakibatkan dehidrasi
atau mengganti cairan untuk masukan
kalori yang berdampak pada
keseimbangan elektrolit.
3. Membantu klien menerima perasaan
bahwa akibat muntah dan atau
penggunaan laksatif/diuretik mencegah
kehilangan cairan lanjut.
4. Melibatkan klien dalam rencana untuk
memperbaiki keseimbangan untuk
berhasil.
5. Tindakan daruat untuk memperbaiki
ketidak seimbangan cairan elektroli
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Tujuan : menunjukkan kemampuan beraktivitas
kriteria hasil: klien menyatakan mampu menggerakkan tubuh
INTERVENSI RASIONAL
1. kaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas dan catat laporan kelelahan.
2. awasi vital sign: TD, nadi, pernapasan sebelum dan sesudah aktivitas.
3. beri bantuan dalam melakukan aktivitas
1. Untuk melakukan intervensi selanjutnya
2. Untuk mengetahui kondisi klien
3. Menjaga keamanan klien, dan menghemat energi klien
22
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN ”S” DENGAN DISPEPSIA
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RS. MUHAMMADIYAH PLG
Tanggal masuk IGD RS : 22 Januari 2012
Tanggal pengkajian : 22 Januari 2012
Pukul : 10.00 WIB
Pasien: Penanggung jawab:
Nama : Tn ”S”
Umur : 26 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Bekerja Pertamina
Status pernikahan : Belum menikah
Alamat : Palembang
Dx medik : Dispepsia
Pengkajian
Alasan utama datang ke IGD:
Sejak dari pagi hari klien mengeluh nyeri ulu hati tembus ke belakang, mual,
muntah >4x, nyeri pada saat menelan.
Keluhan saat pengkajian:
Pada saat pengkajian klien mengatakan nyeri di ulu hati dan bagian perut
sebelah kiri sampai kebelakang
Riwayat penyakit saat ini (PQRST):
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri ulu hati, nyeri hilang timbul,
skala nyeri: 6, lama nyeri: 10-15 menit.
Riwayat kesehatan lalu:
Klien pernah mengalami gastritis.
Riwayat kesehatan keluarga:
Tidak ada penyakit bawaan dari keluarga
23
Pengkajian fisik
1. Keadaan umum:
Sakit/ nyeri : sedang 6
Status gizi : Kurus
Sikap : Menahan nyeri
Personal hygiene :
- Kuku : baik/ bersih
- Rambut : baik/ bersih
- Kulit : baik/ bersih
2. Data sistemik
a. Sistem persepsi sensori
Pendengaran : normal
Penglihatan : normal
Pengecap, penghidu : normal
Peraba : normal
Masalah keperawatan : Tidak ada
b. Sistem penglihatan
Nyeri tekan : tidak ada
Lapang pandang : normal
Kesimetrisan mata : simetris
Alis : sempurna
Kelopak mata : normal
Sklera : putih
Kornea : normal
Pupil : isokor
Masalah keperawatan : Tidak ada
c. Sistem pernapasan
24
Frekuensi : 18x/ menit, kualitas: normal
Batuk : tidak ada
Bunyi napas : vesikuler
Sumbatan jalan napas : tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
d. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah : 120/ 90 mmHg
Tekanan nadi : 72x/ menit, irama: teratur
Bunyi jantung : normal
Kekuatan : kuat, akral: dingin
Edema : tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
e. Sistem saraf pusat
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: 15
G: 4, M:6, V:5
Bicara : Normal
Status motorik : normal
Kekuatan otot : derajat 3
Masalah keperawatan : Tidak ada
f. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan : menurun
Diet : tidak ada
Porsi makan : 3 sendok
Keluhan : mual (+), muntah (+)
Bibir : kering
Mulut/ esofagus : normal, peradangan pada esofagus
25
Kemampuan mengunyah : kesulitan
Kemampuan menelan : nyeri telan
Perut : nyeri tekan bagian epigastrium
Kolon dan rektum BAB : diare
Gaster : terdapat peradangan pada lapisan
lambung, peningkatan HCL, infeksi
H.pylori & E.coli
Masalah keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
ketidakseimbangan cairan.
g. Sistem muskuloskeletal
Rentang gerak : penuh
Kemampuan berjalan : tidak mampu
Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari: dibantu sebagian
Genggaman tangan : sangat kuat
Akral : dingin
Masalah keperawatan : intoleransi aktivitas
h. Sistem integumen
Warna kulit : normal
Turgor : normal
Luka : tidak ada
Memar : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada
i. Sistem perkemihan
Urine : jumlah/ 24 jam: cc
Warna : kuning
Pancaran urine: normal
26
BAK : normal
Vesika urinaria: normal
Masalah keperawatan: tidak ada
3. Data penunjang
Tidak ada
4. Terapi yang diberikan
Bed rest
Diet pencernaan
IVFD RL: NaCl, gtt 20x/ menit
Antacid 20-150 ml/ hari
Omeperazol 1x20mg/hari
Prioritas masalah
1. Nyeri ulu hati
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Ketidakseimbangan cairan
4. Intoleransi aktivitas
Diagnosa keperawatan
1. Nyeri ulu hati berhubungan dengan iritasi dan inflamasi pada lapisan
mukosa, submukosa, dan lapisan otot lambung
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia,
esofagitis dan anorexia.
3. Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan gastroenteritis
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
27
Analisa data
Nama : Tuan “S” Diagnosa keperawatan: DispepsiaJenis kelamin : laki-laki No. Med. Record :Ruang : IGD Hari/ Tanggal : Minggu, 22 jan 2012
No. Data senjang Etiologi Masalah keperawatan
1. DS: klien mengatakan nyeri pada daerah ulu hatiDO: -klien Nampak memegang perut dan gelisah-skala nyeri: 6-TD: 120/ 90 mmHg,-N:72x/menit-RR: 28, T: 36,6c
Pengaruh OAINS (Aspirin)Memblok prostaglandin
produksi HCLiritasi lapisan lambung
pengeluaran BPHmerangsang reseptor nyeri
medulla spinalisthalamus
kortex serebrirespon nyeri
Nyeri
Nyeri
2. DS: klien mengatakan mual dan muntah >4x, tubuh lemasDO:-Klien tampak lesu-KU: lemah-TD: 120/ 90 mmHg,-N:72x/menit-RR: 28, T: 36,6cPorsi makanan: 3 sendok
Pengaruh perubahan pola makan, stress
Lambung kosong lamaMakanan masuk
Peregangan gaster, merangsang syaraf lambung
Dikirim ke hipotalamusMual
Regurgitasi HCL lewat esophagus
Esofagitis, disfagia, anorexiaGangguan pola nutrisi kurang
4. DS:klien mengatakan tubuhnya lemasDO:-KU: lemah-Berjalan perlu dibantu-TD: 120/ 90 mmHg,-N:72x/menit-RR: 28, T: 36,6c-mual (+), muntah(+)
Pengaruh OAINS (Aspirin)Memblok prostaglandin
produksi HCLiritasi lapisan lambung
inflamasi dinding lambungperasaan tidak nyaman dibagian epigastrium
anorexiadalam waktu lama (hipermatabolik)
penurunan pembentukan ATPkelelahan
intoleransi aktivitas
Intoleransi aktivitas
29
Nursing Planning
Nama : Tuan “S” Diagnosa keperawatan : DispepsiaJenis kelamin : laki-laki No. Med. Record :Ruang : IGD Hari/ Tanggal : minggu, 22 jan 2012
No. Diagnosa keperawatan
Jam Tujuan (SMART)
Rencana keperawatan Rasionalisasi
1. Nyeri ulu hati
berhubungan dengan
iritasi dan inflamasi
pada lapisan mukosa,
submukosa, dan
lapisan otot lambung
10.30 Dalam 1x24 jam masalah klien teratasi:-nyeri berkurang-Klien nampak tenang
- Kaji tingkat nyeri,beratnya(skala 10-0)
- Berikan istirahat dengan posisi
semifowler
- Anjurkan klien untuk menghindari
makanan yang dapat meningkatkan
kerja asam lambung.
- Anjurkan klien untuk tetap mengatur
waktu makannya.
- Observasi TTV
- Diskusikan dan ajarkan teknik
relaksasi.
- Kolaborasi dengan pemberian obat
analgesik
-Berguna dalam pengawasan kefektifan obat,
kemajuan penyembuhan
-Dengan posisi semi-fowler dapat menghilangkan
tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi
telentang
-dapat menghilangkan nyeri akut/hebat dan
menurunkan aktivitas peristaltik
-mencegah terjadinya perih pada ulu
hati/epigastrium
-sebagai indikator untuk melanjutkan intervensi
berikutnya
- Mengurangi rasa nyeri atau dapat terkontrol
-Menghilangkan rasa nyeri dan mempermudah
kerjasama dengan intervensi terapi lain
30
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, esofagitis dan anorexia
10.30 Dalam 1x24 jam masalah klien teratasi:-muntah berkurang-nafsu makan meningkat
-Pantau dan dokumentasikan dan
haluaran tiap jam secara adekuat
-Berikan makanan sedikit tapi sering
-Catat status nutrisi paasien: turgor
kulit, timbang berat badan, integritas
mukosa mulut, kemampuan menelan,
adanya bising usus, riwayat
mual/rnuntah atau diare.
-Kaji pola diet klien yang disukai/tidak
disukai.
-Monitor intake dan output secara
periodik.
-Catat adanya anoreksia, mual, muntah,
dan tetapkan jika ada hubungannya
dengan medikasi. Awasi frekuensi,
volume, konsistensi Buang Air Besar
(BAB).
-Untuk mengidentifikasi indikasi/perkembangan
dari hasil yang diharapkan
-Membantu menentukan keseimbangan cairan
yang tepat
-meminimalkan anoreksia, dan mengurangi iritasi
gaster
-Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah
dan intervensi yang tepat Berguna dalam
pengawasan kefektifan obat, kemajuan
penyembuhan
-Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik,
meningkatkan intake diet klien.
-Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan
-Dapat menentukan jenis diet dan
mengidentifikasi pemecahan masalah untuk
meningkatkan intake nutrisi.
3. Ketidakseimbangan
cairan berhubungan
dengan muntah,
gastroenteritis
10.30 Dalam 1x24 jam masalah klien teratasi:-frekuensi BAB berkurang-kebutuhan cairan tercukupi
-Awasi tekanan darah dan nadi,
pengisian kapiler, status membran
mukosa, turgor kulit
-Awasi jumlah dan tipe masukan cairan,
ukur haluaran urine dengan akurat
- Diskusikan strategi untuk
-Indikator keadekuatan volume sirkulasi perifer
dan hidrasi seluler
- Klien tidak mengkomsumsi cairan sama sekali
mengakibatkan dehidrasi atau mengganti cairan
untuk masukan kalori yang berdampak pada
31
menghentikan muntah dan penggunaan
laksatif/diuretic
- Identifikasi rencana untuk
meningkatkan/mempertahankan
keseimbangan cairan optimal misalnya :
jadwal masukan cairan
- Berikan/awasi hiperalimentasi IV
keseimbangan elektrolit
- Membantu klien menerima perasaan bahwa
akibat muntah dan atau penggunaan
laksatif/diuretik mencegah kehilangan cairan
lanjut
- Melibatkan klien dalam rencana untuk
memperbaiki keseimbangan untuk berhasil
- Tindakan daruat untuk memperbaiki ketidak
seimbangan cairan elektroli
4. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
kelemahan fisik
10.30 Dalam 1x24 jam masalah klien teratasi:-klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya-klien Nampak bersemangat
- kaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas dan catat laporan kelelahan- awasi vital sign: TD, nadi, pernapasan sebelum dan sesudah aktivitas- beri bantuan dalam melakukan aktivitas
- untuk melakukan intervensi selanjutnya- Untuk mengetahui kondisi kklien- Menjaga keamanan klien, dan menghemat energi klien
Nursing Implementation32
Nama : Tuan “S” Diagnosa keperawatan : DispepsiaJenis kelamin : laki-laki No. Med. Record :Ruang : IGD Hari/ Tanggal : minggu, 22 jan 2012
No. Nomor Tindakan Jam Tindakan Keperawatan Respon
1. I 11.00 - Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, dan penyebaran nyeri
- Memberikan klien dengan posisi semifowler/ nyaman
- Menganjurkan klien untuk menghindari makanan yang
dapat meningkatkan kerja asam lambung.
- Observasi TTV
- Mendiskusikan dan mengajarkan teknik relaksasi.
- Kolaborasi dengan pemberian obat analgesik (Ranitidin)
- Nyeri: 5 di ulu hati
- Klien kooperatif
- Klien kooperatif
- TD: 120/ 90 mmHg, N:72x/menit, RR: 28, T:36,6c
- Klien kooperatif
- Nyeri berkurang
2. II 11.00 - Memberikan makanan sedikit tapi sering
- Mengkaji pola diet klien yang disukai/tidak disukai.
- Menganjurkan makan makanan yang hangat
- Berkolaborasi pemberian obat anti-emesis
- Klien kooperatif
- Nafsu makan meningkat
- Klien kooperatif
- Muntah berkurang
3. III 11.00 - Mengawasi tekanan darah dan nadi, pengisian kapiler,
status 33embrane mukosa, turgor kulit
- TD: 120/ 90 mmHg, normal
- Muntah berkurang, BAK klien lancar
33
- Mendiskusikan strategi untuk menghentikan muntah dan
penggunaan laksatif/diuretic.
4. 1V 11.00 - mengkaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas dan catat laporan kelelahan- mengawasi vital sign: TD, nadi, pernapasan sebelum dan sesudah aktivitas
- menganjurkan keluarga membantu klien dalam
melakukan aktivitas
- aktivitas klien dibantu keluarga
- TD: 120/ 90 mmHg, N:72x/menit, RR: 28,
T:36,6c
- keluarga kooperatif
34
Evaluasi
Nama : Tuan “S” Diagnosa keperawatan : DispepsiaJenis kelamin : laki-laki No. Med. Record :Ruang : IGD Hari/ Tanggal : minggu, 22 jan 2012
No. Nomor diagnosa Jam Evaluasi
1. Nyeri ulu hati berhubungan dengan iritasi
dan inflamasi pada lapisan mukosa,
submukosa, dan lapisan otot lambung
10.15 S: klien mengatakan nyeri pada daerah ulu hatiO: - klien Nampak memegang perut dan gelisah - skala nyeri: 6 - TD: 120/ 90 mmHg, - N:72x/menit - RR: 28, T: 36,6cA: masalah teratasi sebagianP: intervensi dilanjutkan
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan disfagia, esofagitis
dan anorexia
10.15 S: klien mengatakan mual dan muntah >4x, tubuh lemasO: - klien Nampak lesu - KU: lemah - TD: 120/ 90 mmHg, - N:72x/menit - RR: 28, T: 36,6c
- Porsi makanan: 3 sendok
A: Masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
3. Ketidakseimbangan cairan berhubungan 10.15 S: klien mengatakan muntah >4x, tubuhnya lemas, BAB sering