Lisa Dhea Fix

SEORANG LAKI-LAKI UMUR 59 TAHUN DATANG DENGAN

KELUHAN NYERI DADA YANG BERTAMBAH BERAT SEJAK ± 2

JAM SMRS

PRESENTASI KASUSNuralisa Safitri

Primadhea Azvika Larasati

PEMBIMBING : dr. Ferry Usnizar, Sp.PD. KKV

Nama : Ahmad Nawawi Bin A. Marsup Umur : 59 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Ariodillah Status : Menikah Pekerjaan : Penjaga Sekolah Agama : Islam MRS : 29 Juni 2014 (IGD) Tanggal Pemeriksaan: 3 Juli 2014

Keluhan Utama : Nyeri dada yang bertambah berat ± 2 jam

SMRS

IDENTIFIKASI

Sejak + 2 jam SMRS os mengeluh nyeri dada di bagian tengah yang menjalar ke punggung, lengan, leher, dan rahang. Nyeri tidak dapat dilokalisir dengan ditunjuk. Nyeri seperti ditimpa beban berat. Nyeri terasa tiba-tiba saat os sedang menonton TV, nyeri tidak hilang ketika os beristirahat atau berubah posisi. Durasi nyeri lebih dari 30 menit. Os mengaku pernah nyeri-nyeri dada sebelumnya + sejak 1 tahun yang lalu yang dirasakan seringkali setelah beraktivitas dan berkurang saat beristirahat, os tidak pernah mengonsumsi obat untuk mengurangi nyeri termasuk obat yang di konsumsi dengan diletakkan dibawah lidah.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sesak nafas (-). Os mengeluh mual tetapi tidak muntah, berkeringat (+), batuk (-), demam (-), BAK dan BAB normal, os langsung datang ke IGD RSMH.

Os perokok aktif sejak 20 tahun yang lalu, mengahabiskan 2 bungkus/hari, sudah berhenti merokok 1 tahun terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat asma disangkal Riwayat sakit kencing manis disangkal Penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga: Riwayat darah tinggi pada keluarga ada (Ibu Os) Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal Riwayat sakit yang sama dalam keluarga disangkal Riwayat orangtua meninggal secara mendadak (Ayah

Os)  

Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Penyakit Keluarga

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Sensorium : Kompos mentis Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 68 x/menit Pernafasan : 22 x/menit Temperatur : 36,2 0C Berat Badan : 50 kg Tinggi Badan : 165 cm IMT : 18 Status gizi : cukup

Pemeriksaan Umum

KulitWarna kuning langsat, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-), spider naevi (-), temperatur kulit panas, pertumbuhan rambut normal.

Kelenjar Kelenjar getah bening di submandibula, leher, aksila, inguinal tidak teraba.

Keadaan Spesifik

KepalaBentuk oval, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam keputihan, rambut mudah rontok, deformitas (-).

MataEksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjunctiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik.

Keadaan Spesifik

HidungBagian luar hidung tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-)

Telinga Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik

Keadaan Spesifik

LeherPembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5-2) cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-)

DadaBentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-), spider naevi (-)

Keadaan Spesifik

Cor :I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis tidak terabaP : Batas atas jantung ICS II, batas kanan ICS V LPS

dekstra, batas kiri jantung ICS V LMC sinistraA : HR 68 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :I : Statis, dinamis: simetris, retraksi (-), sela iga

melebar (-)P : Stem fremitus kanan sama dengan kiriP : Sonor pada kedua lapangan paruA : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Pemeriksaan Organ

Abdomen : I : datar, simetrisP : lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)P : Timpani A : Bising usus (+) normal

Ekstremitas Ekstremitas atas : nyeri sendi (-), gerakan bebas,

edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), eritema palmaris (+), akrosianosis (-)

Ekstremitas bawah : nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-), akral pucat (-), akral dingin (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), akrosianosis (-)

Pemeriksaan Organ

Ekstremitas Ekstremitas atas : nyeri sendi (-), gerakan

bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (+), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), eritema palmaris (+), akrosianosis (-)

Ekstremitas bawah : nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (+), akral pucat (+), akral dingin (+), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), akrosianosis (-)

Pemeriksaan Organ

Pemeriksaan Penunjang (Hasil la pada saat masuk IGD RSMH/ 29 Juni 2014)

Hematologi Hasil Nilai rujukan Unit

Hemoglobin 14,6 13,2-17,3 gr/dl

Eritrosit 4,92 4,20-4,87 106/mm3

Leukosit 8,5 4,5-11,0 103/mm3

Hematokrit 42 43-49 %

Trombosit 373 150-450 103/ul

Hitung jenis Leukosit

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 6 1-6 %

Netrofil batang 2 2-6 %

Netrofil segmen 66 50-70 %

Limfosit 25 25-40 %

Monosit 8 2-8 %

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu 121 <200 Mg/dl

Jantung

CK-NAC 66 39-308 u/l

CK-MB 16 7-25 u/L

Ginjal

Ureum 27 16,6-48,5 Mg/dl

Kreatinin 1,19 0,7-1,2 Mg/dl

elektrolit

Na 142 135-155 mEq/dl

K 4,1 3,6-5,5 mEq/dl

Pemeriksaan Penunjang Elekrokardiografi (Pada saat masuk IGD RSMH/ 29 Juni 2014)

EKG : Sinus rhytm , Axis Normal, HR: 70X/mnt, gel P normal , PR interval 0,16 detik, QRS komplek 0,06 detik , R/S di V1<1, S di V1+ R di V5/V6 < 35, ST elevasi anteroseptalInterpretasi : ST elevasi anteroseptal

Pemeriksaan PenunjangFoto Thorax ( Pada tanggal 30 Juni 2014 )

Kondisi foto baikSimetris kanan dan kiriTrakea ditengahTulang baikSela iga tidak melebarSudut costophrenicus tajamCTR <50%Difragma datarParenkim hiperairasiKesan : Normal

Diagnosis KerjaST elevasi miokard infark (STEMI) anteroseptal wall onset 2 jam Killip I.

DIAGNOSA

Echocardiography

RENCANA PEMERIKSAAN

Penatalaksanaan saat di IGDNon farmakalogi- ICCU- Istirahat- Diet puasa sampai nyeri hilang, dilanjutkan dengan diet cair, dan diet jantung untuk maintenance- Oksigen 4l/m

Farmakologi- IVFD RL gtt x/menit- ISDN 3x5 mg- Aspirin 160-325 mg- Clopidogrel 300 mg- Clobazam 1x10mg- Simvastatin 1x20 mg- Lansoprazole 1x30 g-Inj. Fondaparinux 2,5mg/24jam- Laxadin syr 3x1

Penatalaksanaan MaintenanceNon farmakalogi

- Istirahat- diet jantungII- Oksigen 3l/m- Edukasi

Farmakologi- IVFD RL gtt x/menit- ISDN 3x5 mg- Aspirin 1x 80 mg- Clopidogrel 1x 75 mg- Clobazam 1x10 mg- Simvastatin 1x20 mg- Lansoprazole 1x30 g-Inj. Fondaparinux 2,5mg/24jam- Laxadin syr 3x1

PENGOBATAN

Prognosis IMA dengan melihat derajat disfungsi ventrikel kiri secara klinis dinilai menggunakan klasifikasi Killip, pada kasus ini mortalitasnya 6%.

PROGNOSIS