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Le linee guida ESC 2009 dell’Ipertensione Le linee guida ESC 2009 dell’Ipertensione Polmonare: Polmonare:
classificazione, diagnosi, epidemiologia, terapia classificazione, diagnosi, epidemiologia, terapia “treat to target”. “treat to target”.
Stefano GhioDivisione di Cardiologia
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia
L’ecocardiografia nell’ipertensione polmonare. Pavia, 27-28 Marzo 2013
<messaggi principali e limiti>
dalle LG 2009
Definizione di Ipertensione Polmonare. Definizione di Ipertensione Polmonare.
Definizione emodinamica
Dobbiamo evitare di “ragionare” in termini di IP da sforzo?
Dobbiamo evitare di prendere decisioni cliniche sulla base di dati di IP da sforzo.
Perché non abbiamo ancora definizioni chiare di cosa è l’IP da sforzo.
Dobbiamo (già adesso) fare ricerca, per poter (in futuro) utilizzare l’IP da sforzo per prendere decisioni cliniche.
L’interesse all’IP da sforzo nasce da una necessità clinica: la diagnosi precoce.
La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione). La classificazione è utile per capire chi va curato e come (terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia chirurgica).
La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione). La classificazione è utile per capire chi va curato e come (terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia chirurgica). La classificazione è utile per capire la patogenesi dell’IP
Alterazioni istopatologiche delle arteriole di Alterazioni istopatologiche delle arteriole di resistenza nel gruppo 1resistenza nel gruppo 1
La classificazione è sempre una SEMPLIFICAZIONE della realtà. Esistono ad es. casi di IP in cuil’eziologia è multifattoriale (“non incasellabili”):
• Pz con CHD e fatti embolici polmonari (classe 1 e 4).• Pz con pneumopatie che “non spiegano l’entitàdell’ipertensione polmonare” (?) (classe 3 ed 1).• Pz con disfunzione v sx e componente pre-capillare (classe 2 ed 1).• ……
Quale corollario di una classificazione che include più di 30 malattie come causa di IP, molte delle quali richiedono approcci terapeutici specifici, completamente diversi da caso a caso?
È importante raggiungere in ogni singolo paziente una diagnosi eziologica precisa.
DD
Specific Diagnosis Further Measures, if necessary
Familial Form • Detailed Family History • Stress Echo and cardiac catheterization of First Degree Relatives
Autoimmune Disease • Antinuclear Antibodies• Extractable Nuclear Antigens• Thyroid Function and Thyroid Antibodies• Urine Analysis
Una figura medica • che coordini l’iter diagnostico• che sia in grado di operare una “sintesi” di tutti gli
esami effettuati e quindi si faccia carico delle decisioni cliniche.
“Gestire” il percorso diagnostico dell’IP:
• Coordinamento cardiologico, in quanto: il cardiologo svolge un ruolo importante sia in fase diagnostica iniziale che nel follow-up del pz con IP (scelta e valutazione di efficacia dei farmaci, stratificazione prognostica).
• Non solo: coordinamento “dedicato”!
Gestire il percorso diagnostico dell’IP:
Gestire il percorso diagnostico dell’IP:
Un cardiologo “dedicato” perché obiettivi, tempi e modalità di esecuzione degli esami cardiologici (eco e cath dx) sono specifici della malattia IP
• When combined with fenfluramine they minimized the drug’s side effects.
• By 1996, >18 million prescriptions were filled in the USA for fen-phen, predominantly for women overweight by 20 to 30 lb
Dexfenfluramine• FDA approved in ‘95
• Estimated 10% of women in France were using it
1992: International Primary Pulmonary Hypertension Study
• Commissioned by Health Ministry of France because of epidemic of PPH in patients taking fenfluramines
• Determined they caused PPH
– Odds ratio 6.3 for any use
– Odds ratio 23.1 for use >3 months
– Odds ratio >100 for use > 1 yr
• Withdrawn from Europe in 1996
Benflourex (Mediator®)• 2009: Servier pulls benflourex from world market
1.4 Ipertensione Arteriosa Associata
Nel registro Francese circa il 15% dei casi di IAP erano associati a malattie del connettivo (in prevalenza SS); circa 10% erano associati ad ipertensione porto-polmonare; circa 6% erano associati ad HIV; circa 11% erano Eisenmenger.
Conoscere incidenza e prevalenza della malattia in una determinata regione (Italia, Lombardia), avere un’idea di come vengono trattati e come vengono seguiti e qual è il consumo di risorse relativi a questi pazienti è punto di partenza per campagne educazionali mirate, per una programmazione sanitaria specifica, ….. …. cioè per migliorare l’approccio diagnostico/terapeutico dell’insieme dei pazienti affetti da quella malattia.
D’Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991;155:343-349
Prognosi dell’IAP nel 2010
survival: 1 yr: 82.9; 2yrs: 67.1; 3 yrs: 58.2%
• Come valutare la prognosi del pz con IAP? Come valutare la prognosi del pz con IAP?
• In realtà la ricerca sulla prognosi dell’IAP è progredita poco negli ultimi anni.
• Nonostante molti indicatori prognostici sono stati segnalati in letteratura, non sappiamo in realtà come definire bene la prognosi e come usare gli indicatori prognostici per decidere la terapia (e quindi per fare il f-up del paziente).
Stratificazione prognostica - Un elenco aggiornato.
Parametri associati alla prognosi:
- Clinici: classe NYHA- Funzionali: distanza percorsa e SO2 nel 6MWT - Emodinamici: PAPm, PVR, CO, RAP, MVS
• NIH registry: Ann Intern Med 1991; 115:343 • J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733
P(t) = H(t)P(t) = H(t)AA
H(t) = 0.88-0.14t+0.01tH(t) = 0.88-0.14t+0.01t22
A = eA = e(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z)(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z)
(x=PAPm, y=RAP, z=CI) (x=PAPm, y=RAP, z=CI)
“Mortality in PPH is largely associated with
hemodynamic variables that assess right ventricular function”
59 IPAH pts; median f-up 52 months
3 echo indicators of RV function: TAPSE, Degree of TR, LV EI-d
In 72 IPAH pts RV dilatation is a negative prognostic factor.RV hypertrophy might be protective (dilation not negative in more hypertrophic pts).
Clinical and Prognostic Relevance of the Echocardiographic Evaluation of Right Ventricular Geometry in Patients with Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension. S.Ghio et al. American Journal of Cardiology 2011, 197: 628
L’IAP è una malattia dalla prognosi scadente. L’IAP è una malattia dalla prognosi scadente.
Quale conseguenza?
1) è necessario iniziare la terapia il più precocemente possibile (dopo aver fatto la diagnosi corretta) e2) è necessario usare tutti i farmaci a disposizione nel follow-up.
185 pz con IPAH o PAH associata a CTD, HIV, CHD - classe WHO II - randomizzati a bosentan o placebo. Follow-up 6 mesi. End-points: TTCW
Relative risk reduction = 47%p=0.0114
ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH
Come è possibile una diagnosi precoce di IP/IAP?Come è possibile una diagnosi precoce di IP/IAP?1: screening dei pazienti a rischio1: screening dei pazienti a rischio
• connettiviti sistemiche (IP in sclerosi sistemica: 2 - 30%; IP in variante CREST fino al 30%)• patologie polmonari (BPCO, enfisema, bronchiectasie, fibrosi polmonare …)• pregressa embolia polmonare
• infezione HIV
• ipertensione portale
• familiari di pz con IAPI
• alterazioni ematologiche
Qual’è la metodica di screening da usare? Qual’è la metodica di screening da usare?
La metodica ideale:• Semplice• Poco costosa• Facilmente applicabile• Alta sensibilità• Alta specificità
Biomarker?
Come è possibile una diagnosi precoce di IP?Come è possibile una diagnosi precoce di IP?1: screening dei pazienti a rischio1: screening dei pazienti a rischio
N-t proBNP measured in 17 HIV/PH pts and in 77 HIV pts. Median (IQR values) 1412 (574-2236) in PH+ pts and 29 (7-48) in PH- pts.
Normal N-t proBNP values were observed in 3 PH+ pts, all having normal right ventricles at echo examination.
Conclusion: good specificity but poor sensitivity of BNP sampling.
135 patients (96 limited, 39 diffuse SSc); PAH was found in 20 patients. BNP value of 64 pg/ml had a sensitivity 60% and a specificity of 87% to identify PAH.
Conclusion: good specificity but poor sensitivity of BNP sampling.
Lo screening è: ecocardiografie seriate
Metodica ideale :
• Semplice• Poco costosa• Facilmente applicabile• Alta sensibilità• Alta specificità
Ecocardio :
• Semplice• Poco costoso• Facilmente applicabile• Sensibilità intermedia• Specificità intermedia
Ne consegue necessità di ecografisti dedicati!
Lo screening non è sempre ecocardiografie seriate
Screening in malattie reumatologiche:
• 100 esami all’anno
Screening in malattie infettive:
• 2000 esami all’anno!
La migliore strategia di screening dei pz HIV+ non è ancora ben definita.
1) L’approccio prima della terapia.2) La terapia precoce e3) La terapia “goal oriented”.
ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH
ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH
Check of diagnostic accuracy
ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH
PAVIA multidisciplinary team for PAH patients
• Cardiologia S Ghio, L Scelsi, C Raineri, L Oltrona Vusconti
• Reumatologia C Montecucco, R Caporali, L Cavagna
• Pneumologia M Luisetti, T Oggionni, A Corsico
• Infettivologia A Di Matteo
• Radiologia R Dore
• Medicina Nucleare C Aprile, B Greco
• Cardiochirurgia AM D’Armini, M Morsolini
• Ematologia, Epatologia, Otorino …
Which drug to start with? When should we select an ERA or a PDE5i or prostanoids?
ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH
ERAERA
NONOPGI2PGI2
PDE5-iPDE5-i
Phosphodiesterase type 5
Adapted from Humbert M N Engl J Med 2004; 351: 1425
Vascular Smooth muscle cells
Pathogenetic therapy in IPAH ptsPathogenetic therapy in IPAH pts
The biologic rationale to ERA or PDE5i or prostanoids is similar.
ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH
ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH
The choice of the drug (ERA, PDE5i or epoprostenol) depends on severity of PAH (less advanced: oral drugs, more advanced: parenteral drugs).
ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH
ESC guidelines 2009. Therapeutic Flow chart of PAH
Terapia di combinazione? Lista di trapianto?
• Questa è una semplificazione: la prognosi Questa è una semplificazione: la prognosi non riusciamo a definirla, i sintomi sono non riusciamo a definirla, i sintomi sono chiari, si assume che sintomi importanti = chiari, si assume che sintomi importanti = prognosi scadente. prognosi scadente.
ESC guidelines 2009. Follow-up and therapeutic “strategy”
Goal-oriented treatment and combination therapy for PAH
Diagnosis of PAHVasoreactivity test negativeNYHA III or IV
Baseline examination and 2 to 6 monthly re-evaluation to assess treatment goals6-MWD >380 m, peak VO2>10.4 ml/min/kg, peak SBP >120 mmHg during exercise
Treatment goals not met Treatment goals met
First-line treatment bosentan Treatment continued
Addition of sildenafil
Addition of inhaled iloprost
Transition from inhaled to intravenous iloprost
Highly urgent lung transplantation
Treatment continued
Treatment continued
Treatment continued
Hoeper MM, et al. Eur Respir J 2005; 26:858-63.
Accredo Database: drug provider in US; data relate to 821 pts who started bosentan as monotherapy
Mid-2006 characterized by shift in treatment patterns
Accredo began focusing on combination therapy and evaluating therapy escalation
Observation of disproportionately high number of patients dying on bosentan monotherapy
By mid-2007, this number had reached 89% of all patients dying on bosentan or other oral therapy
This retrospective study determined survival rates for patients initiated on bosentan monotherapy and percentage of patients dying on non-escalated therapy for a known cohort
Escalated to prostacyclin therapy, 11%
169 Deaths, of whom:
Tankersley et al. Poster presented at: Pulmonary Hypertension Association’s 8th International PH Conference; June 20-22, 2008; Houston, TX.
La criticità NON è la scelta del farmaco. Le criticità sono:
1- una diagnosi corretta e precoce (per intervenire precocemente nei pazienti che hanno la malattia);
2- una corretta valutazione prognostica (in basale e nel f-up) per impostare una corretta strategia terapeutica, adattata al rischio del paziente.
(con il supporto di un centro di riferimento)
La terapia dell’ipertensione La terapia dell’ipertensione arteriosa polmonarearteriosa polmonare
Screening, sospetto eco di IP
Valutazione clinica iniziale ed inizio percorso diagnostico