Lietuvos endokrinologų draugijos periodinis specializuotas ... · doc. dr. eglė VaraNausKieNė, LsMu dr. Džilda VeLiČKieNė, LsMu doc. dr. rasa VerKausKieNė, LsMu ... kartu nuo

Lietuvos endokrinologų draugijos periodinis specializuotas leidinys medikams

Ligą pažinkime ir gydykime kartu

2012

Nr.

3–4

(7–8

) ISSN 2029-5804

Rekomendacijos, metodikos, algoRitmai

2012 m. Amerikos diabeto asociacijos (ADA) cukrinio diabeto priežiūros standartai – 3 psl.

PRoblemos iR jų sprendimai

Efektyvesniam cukrinio diabeto valdymui – struktūrizuoto stebėjimo taktika – 21 psl.

nauja infoRmacija apie vaistą

Metformino skyrimo perspektyvos gydant onkologines ligas – 24 psl.

gydytojui PRaktikui

Skydliaukės ligos ir nėštumas: diagnostikos ir gydymo rekomendacijos – 34 psl.

istoRijos PuslaPiai

Endokrinologijos ištakos ir raida: endokrinologijos mokslo ištakos Lietuvoje – 42 psl.

2012 m. Nr. 3−4 (7−8) endokrinologas.lt �

Vyr. redaktorius prof. habil. dr. Antanas Norkus, LsMu

Atsakingoji redaktorė rima MatuzoNieNė tel.: (8~682) 32 735

RedAkcinė kolegijA:

dr. agnė abraitieNė, Vudr. Lina barsieNė, LsMudr. Jūratė butNorieNė, LsMugyd. Jonas ČepoNis, LsMudr. Evalda DaNytė, LsMugyd. Natalija DENisoVA, VšĮ Kauno Šilainių poliklinikagyd. ona JurKausKieNė, VšĮ antakalnio poliklinikagyd. Vaida KaKarieKieNė, panevėžio ligoninėdr. robertas KeMežys, Vudr. aurelija KrasausKieNė, LsMuprof. Liudvikas LaŠas, LsMugyd. Antanas NAVickAs, VšĮ Klaipėdos universitetinė

ligoninėdr. rytas ostrAuskAs, LsMugyd. Algirdas paLiNausKas, panevėžio ligoninėgyd. arūnas paNgoNis, VšĮ Klaipėdos universitetinė

ligoninėdr. Lina raDzeViČieNė, LsMudr. eglė saKaLausKieNė, VšĮ Kauno Šilainių poliklinikagyd. Danutė sKuoDytė, uab Medicinos tyrimų ir

konsultacijų centras gyd. Antanas Šatas, VšĮ VrM poilsio ir reabilitacijos

centras „pušynas”dr. rita ŠuLcaitė, LsMuprof. dr. Vaidotas urbaNaViČius, Vudoc. dr. eglė VaraNausKieNė, LsMudr. Džilda VeLiČKieNė, LsMudoc. dr. rasa VerKausKieNė, LsMudr. žydrūnė VisocKieNė, Vugyd. Lina zabuLieNė, Vudr. birutė žiLaitieNė, LsMu

Leidėjas UAB „Medicininės informacijos centras“ (MIC)

Direktorė ingrida JaNuŠKeViČieNė

projektų vadovė Jolanta augutaViČieNė (8 618) 0 16 40el. paštas: [email protected]

Kalbos redaktorė aurelija gražina ruKŠaitė

Maketuotoja asta DaMbraVaitė-raŠKeViČieNė

redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone.

Šiame žurnale pateikta informacija skiriama Tik specialistams. už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako.Visos teisės saugomos. autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso uab „Mic“. Kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško uab „Mic“ sutikimo, draudžiama.tiražas: 1000 egz.spausdino uab „panevėžio spaustuvė“

Turinys

Redakcijos puslapis ...................................................................2

Rekomendacijos, metodikos, algoRitmai2012 m. amerikos diabeto asociacijos (ada)

cukrinio diabeto priežiūros standartai ..................................3

nauji klinikiniai tyRimainauja analizė, pristatyta ada konferencijoje,

rodo, kad pacientams, kuriems yra didelė inkstų funkcijos blogėjimo rizika, linagliptinas sumažina albuminuriją ...................................12

nauji vaistai gydytojo pRaktikaigydymas sitagliptino ir metformino

deriniu (Janumet®): pranašesnės pacientų glikemijos kontrolės baigtys...................................................14

mokslo įRodymai pRaktikaisulfonilkarbamidų vieta gydant diabetą:

tarptautinės diabeto federacijos rekomendacijų apžvalga .........................................................16

įrodytas duloksetino pranašumas prieš pregabaliną gydant diabetinę neuropatiją .......................20

pRoblemos iR jų spRendimaiefektyvesniam cukrinio diabeto valdymui –

struktūrizuoto stebėjimo taktika ..............................................21

nauja infoRmacija apie vaistąmetformino skyrimo perspektyvos

gydant onkologines ligas ........................................................24

mišraus veikimo insulinų vieta gydant 2 tipo cukrinį diabetą .................................................28

į pagalbą gydytojuinatūralios sudėties Coccinia D® –

šiuolaikinė pagalba gydant cukrinį diabetą .....................31

gydytojui pRaktikuiskydliaukės ligos ir nėštumas:

diagnostikos ir gydymo rekomendacijos...........................34

klinikinė pRaktikaRadiojodo terapija gerybinėms

skydliaukės ligoms gydyti .......................................................39

istoRijos puslapiaiendokrinologijos ištakos ir raida:

endokrinologijos mokslo ištakos lietuvoje ......................42

� endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3−4 (7−8)

Redakcijos puslapis

Prof. A. Norkus

Dėmesys cukriniam diabetui

Vėl ruduo ir, kaip kasmet, lapkričio 14-ąją minime Pasaulinę diabeto dieną, kuri yra oficialiai pripažinta ir Jungtinių Tautų diena ir minima kartu nuo 2007 metų. Cukrinis diabetas – viena aktualiausių medicinos problemų. Tai – klastinga ir plintanti liga. Jei prieš 25 metus pasaulyje cukriniu diabetu sirgo 30 milijonų žmonių, tai šiuo metu pasaulyje juo serga 366 milijonai. 90–95 proc. naujai diagnozuojamų atvejų yra 2 tipo cukrinis diabetas. Prognozuojama, kad 2030 metais diabetu sergančiųjų skaičius pasaulyje išaugs iki 552 milijonų.

Ir Lietuvoje sergančiųjų cukriniu diabetu skaičius nepaliaujamai au-ga. Statistika nedžiugina: diabeto paplitimas Lietuvoje šiuo metu yra 5 proc., o užregistruotas sergančiųjų cukriniu diabetu skaičius per pa-staruosius 50 metų padidėjo net 25 karus. Pavojaus varpai skamba ir vaikams – pastaruoju metu 2 tipo diabetu suserga vis daugiau vaikų.

Diabetas nepagydomas, tačiau juo sergant gyventi galima. Jis gali bū-ti valdomas, o diabetą valdant galima išvengti sunkių jo komplikacijų.

Šiemet, lapkričio 23–24 dienomis, kaip ir kasmet, jau 28-tą kartą iš eilės į Palangą susirinkę endokrinologai iš Lietuvos ir kaimyninių šalių diskutuos, ką daryti, kad būtų stabdomas sergamumas šia liga. Respub-likinės konferencijos dalyviai pristatys savo mokslinius darbus, aptars, kaip efektyviau gydyti sergančiuosius cukriniu diabetu, atitolinti jiems gresiančias komplikacijas. Didžiausias dėmesys bus skiriamas 2 tipo cuk-riniam diabetui. Nepavėluota cukrinio diabeto diagnostika, kai kurie nauji diagnostikos aspektai, naujausi mokslo pasiekimai diabeto gydymo srityje, diabeto komplikacijos ir jų gydymas, naujausi vaistai, savikon-trolės priemonės ir jų efektyvus panaudojimas – visa tai yra aptarimo objektas. Pastaruoju metu nemenkas dėmesys skiriamas cukrinio dia-beto komplikacijų, susijusių su gretutinėmis ligomis, eigai ir baigtims. Taigi konferencijoje ir numatoma aptarti šias problemas ir numatyti tų problemų sprendimo galimybes.

Kadangi šis žurnalo numeris šiais metais yra paskutinis, noriu pasvei-kinti visus Lietuvos endokrinologus ir visus kolegas, dirbančius endokri-nologijos srityje, su artėjančiomis šv. Kalėdomis ir Naujaisiais Metais.

Tegul Naujieji – 2013-ieji būna Jums dosnūs sėkmės, geros nuotaikos, gyvenimo džiaugsmo ir geros sveikatos.

Prof. Antanas Norkus


Įrodymų lygiai:

A Aiškūsgeraiatliktųapibendrinamųjųatsitiktinėsatrankoskontroliuojamųpakankamųimčiųtyrimųįrodymai• Tinkamai atlikto daugiacentrio tyrimo įrody-

mai• Metaanalizės, kurių analizėje naudotas koky-

bės vertinimas • Neabejotini neeksperimentiniai duomenys,

t.y. Oksfordo įrodymais pagrįstos medicinos centro „viskas arba nieko“ taisyklė

• Tinkamai atliktų pakankamos galios atsitikti-nės atrankos tyrimų papildantys duomenys, iš jų:

– viename ar daugiau centrų tinkamai atlikto tyrimo rezultatai

– metaanalizių, kurių analizėje naudotas koky-bės vertinimas, rezultatai

B Palaikomiejigeraiatliktųtyrimųįrodymai• Tinkamai atliktų perspektyviųjų kohortinių

tyrimų ar registrų analizės rezultatai • Tinkamai atliktos kohortinių tyrimų metaa-

nalizės rezultatai• Tinkamai atlikto atvejo ir kontrolės tyrimo

palaikomieji įrodymai

C Palaikomiejisilpnaikontroliuojamųarnekontroliuojamųtyrimųįrodymai• Atsitiktinės atrankos tyrimo su viena reikš-

minga ar bent trimis nereikšmingomis metodinė-mis klaidomis, dėl kurių galėjo būti gauti neteisingi rezultatai

• Stebėjimo tyrimų su didele iškreipiančių veiksnių tikimybe (pvz., atvejų palyginimas su ankstesne kontroline grupe) rezultatai

• Klinikinių atvejų ar atvejų serijos rezultatai• Prieštaringi rezultatai, esant didesniam reko-

mendaciją palaikančių rezultatų svoriui

E Ekspertųsutarimasarklinikinėpatirtis

Patikra tikslinga šiems asmenims:

Fizinis pasyvumas CD serga pirmos eilės giminaitis Didelės rizikos rasė/kilmė (pvz., afroamerikie-

čiai, lotynų Amerikos, indėnai, azijiečiai, ramiojo vandenyno salų gyventojai)

Moterys, gimdžiusios >4 kg svorio kūdikius ar sirgusios GCD

Hipertenzija (AKS ≥140/90 mmHg ar gydoma vaistais)

DTL cholesterolis <0,9 mmol/l ir/ar trigliceri-dai >2,82 mmol/l

Moterys, sergančios PKS Anksčiau nustatyti HbA1c ≥5,7 proc., SGN ar

GTS Kitos būklės, susijusios su rezistencija insulinui

(didelio laipsnio nutukimas, akantozė ir kt.) ŠKL anamnezėje

Cd diagnostikos kriterijai

•HbA1c ≥6,5 proc. Tyrimas turi būti atliekamas Nacionalinės glikohemoglobino standartizacijos programos (NGSP) patvirtintu ir Diabeto kontrolės ir komplikacijų tyrimo (angl. DCCT) standartizuo-tu tyrimo metodu.

•Glikemija nevalgius (GN) >7,0 mmol/l (ne-valgius bent 8 val.).

•Gliukozės tolerancijos mėginio metu glikemi-ja 2 val. po krūvio ≥11,1 mmol/l (atliekama laikantis

2012 m. amerikos diabeto asoCiaCijos (ada) Cukrinio diabeto Priežiūros standartai

2010 m. su sergančiųjų cukriniu diabetu sveikatos priežiūra susijusios išlaidos pasaulyje siekė 376 milijar-dus JAV dolerių, arba 12 proc. visų sveikatos sistemos kaštų. Šios išlaidos kasmet didėja. Siekdami užkirsti kelią cukrinio diabeto pandemijos plitimui ir sumažinti finansinę ir kitokią ligos komplikacijų naštą visuo-menei, turime stengtis optimaliai panaudoti turimus resursus. Pasitelkdama naujausias mokslo žinias, Amerikos diabeto asociacija rengia ir kasmet atnaujina praktines rekomendacijas gydytojams ir visiems sveikatos sistemos dalyviams. Jose apibrėžti svarbiausi cukrinio diabeto diagnostikos, paciento ištyrimo ir gydymo aspektai.Šioje apžvalgoje pateiktos kai kurios aktualiausios 2012 m. ADA rekomendacijos ir jų aptarimas.



PSO nurodytų standartų skiriant 75 g gliukozės). •Esant klasikiniams hiperglikemijos simpto-

mams arba hiperglikeminei krizei, atsitiktinė glike-mija ≥11,1 mmol/l.

Prediabetas: Nevalgius 2 val. po krūvio Sutrikusi glikemija nevalgius >5,6 mmol/l <7,8 mmol/l Gliukozės tolerancijos sutrikimas >7,8 mmol/l

Išskyrus tuos atvejus, kai diagnozė kliniškai ne-abejotina (hiperglikeminė koma ar pan.), siekiant išvengti laboratorinės klaidos, tyrimas turėtų būti pakartotas.

Pageidautina, kad būtų kartojamas tas pats tyri-mas (HbA1c, GTM ar GN).

Jei atlikti du skirtingi tyrimai ir tik vienas jų atitinka diagnostinį kriterijų, reikėtų kartoti pato-loginį tyrimą.

nėščiųjų Cd

•Esant rizikos veiksnių, standartiniais dia-gnostikos metodais atlikti patikrą dėl anksčiau ne-diagnozuoto 2 tipo CD pirmojo apsilankymo metu. (B)

•Nėščiosioms, kurioms anksčiau nenustatytas CD, gestacinio cukrinio diabeto (GCD) patikra 24–28-tą nėštumo savaitę vartojant 75 g 2 val. GTM. (B)

•GCD sirgusioms moterims patikra, ar nėra iš-liekančio CD, atliktina 6–12 savaičių po gimdymo, patikrai netinka HbA1c. (E)

•GCD sirgusioms moterims patikra, ar nesi-vysto CD, atliekama visą gyvenimą bent kas 3 me-tus. (B)

•GCD sirgusioms moterims, kurioms nustaty-tas prediabetas, tikslingas gyvensenos keitimas ar metformino vartojimas siekiant išvengti CD išsi-vystymo. (A)

Atliekamas 75 g GTM, glikemiją matuojant po 1 ir po 2 val.

GCD nustatomas, jei yra bent vienas iš šių veiksnių:

– Nevalgius ≥5,1 mmol/L– 1 val. ≥10 mmol/L– 2 val. ≥8,5 mmol/L

geros gCd kontrolės kriterijai

•Nevalgius ≤5,3 mmol/Lir •1 val. po valgio ≤7,8 mmol/Lar •2 val. po valgio ≤6,7 mmol/L

Cd Profilaktika

•Esant didelei 2 tipo CD išsivystymo rizikai, rekomenduojamos struktūrizuotos programos: (A)

– Saikus svorio mažinimas (7 proc. kūno svo-rio);

– Reguliarus fizinis aktyvumas (150 min./savai-tę);

– Dieta: hipokalorinė, mažiau riebalų. •Rekomenduojama suvartoti rekomenduojamą

skaidulų kiekį (14 g skaidulų/1000 kcal) ir viso grū-do javų produktus (pusė visų javų produktų). (B)

•Rekomenduojama riboti cukrumi saldintų gėrimų vartojimą. (B)

•Pacientams, kuriems nustatytas GTS (A), SGN (E), ar HbA1c 5,7–6,4 proc. (E), reikalinga intervencija, siekiant bent 7 proc. sumažinti kūno masę ir užtikrint bent 150 min. per savaitę viduti-nio intensyvumo fizinį aktyvumą (pvz., ėjimas).

•Efektyvumui užtikrinti svarbi pakartotinė konsultacija. (B)

•Vertinant CD profilaktikos ekonominę nau-dą, ši intervencija turi būti kompensuojama SPP finansavimo šaltinių. (B)

•Gydymas metforminu 2 tipo CD profilaktiš-kai tikslingas esant GTS (A), SGN (E), ar HbA1c 5,7–6,4 proc. (E), ypač kai:

KMI >35 kg/m2, amžius >60 metų, ankstesnis GCD. (A)

•Nustačius prediabetą, ar nesivysto CD, tirti mažiausiai vieną kartą per metus. (E)

Cd sergančio ligonio ištyrimas

Anamnezė •CD pradžia (DKA ar besimptomė) ir amžius •Mitybos, fizinio aktyvumo įpročiai, kūno su-

dėtis, svorio dinamika, vaikams – augimas/vysty-masis

•CD mokymas anamnezėje •Ankstesnių gydymo režimų efektyvumo apž-

valga (pagal HbA1c duomenis)•Dabartinis CD gydymas – skiriami vaistai,

gydymo/mitybos plano laikymasis, fizinis aktyvu-mas, pasirengimas keisti įpročius

•Glikemijos stebėjimo rezultatai ir kaip juos panaudoja pacientas

•DKA dažnis, sunkumas, priežastys •Hipoglikemijos epizodai – Hipoglikemijos atpažinimas – Sunkios hipoglikemijos: dažnis ir priežastys•CD komplikacijų anamnezė – Mikrokraujagyslinės: retinopatija, nefropatija,

neuropatija (jutimai, pėdos žaizdų anamnezė, auto-nominė, lytinės funkcijos sutrikimai, gastroparezė)

– Makrokraujagyslinės: ŠKL, SKL, PAL– Kitos: psichosocialinės problemos, dantų li-

gos

Objektyvusištyrimas:•Ūgis, svoris, KMI



•AKS nustatymas, jei indikuotina – ortostati-nis mėginys

•Akių dugno tyrimas •Skydliaukės apčiuopa •Odos vertinimas (acanthosis nigricans ir insu-

lino injekcijos vietos) • Išsamus pėdų ištyrimas: – Apžiūra – a.dorsalis pedis ir a.tibialis posterior pulsų ap-

čiuopa – Girnelės ir Achilo refleksai – Propriorecepcijos, vibracijos, monofilamento

jautrumo vertinimas

Laboratoriniaityrimai•HbA1c, jei neatliktas per 2–3 mėnesius • Jei neatlikta per 1 metus:– Lipidograma nevalgius: bendras, DTL, MTL

cholesterolis ir trigliceridai – Kepenų funkcijos tyrimai – Mikroalbuminurija (momentiniu albumino/

kreatinino santykio tyrimu) – Kreatininas kraujyje ir apskaičiuotas GFG – TSH, jei yra 1 tipo CD, dislipidemija ar mote-

rys >50 m.

Konsultacijos•Oftalmologo – akių dugno vertinimas plėstu

vyzdžiu kasmet •Šeimos planavimas reprodukcinio amžiaus

moterims •Dietologas – mitybai koreguoti •CD mokymas •Odontologas – išsamiam tyrimui atlikti •Psichiatras – esant reikalui

gydymas dieta

Bendrosiosrekomendacijos:•Asmenims, sergantiems prediabetu ar CD,

turi būti skiriamas individualizuotas gydymas di-eta tokiu intensyvumu, kad būtų pasiekti gydymo tikslai.

•Pageidautina, kad gydymą skirtų ir kontro-liuotų CD gydymo dieta patirties turintis dietolo-gas. (A)

•Kadangi gydymas gali lemti lėšų taupymą ir geresnes ligos baigtis (B), jis turėtų būti kompen-suojamas sveikatos priežiūros finansavimo šaltinių. (E)

Energijospusiausvyrosirsvoriokorekcijosrekomendacijos:

•Svorio mažinimas rekomenduojamas visiems nutukusiems ar antsvorio turintiems asmenims, kurie serga cukriniu diabetu ar yra didelė CD rizi-ka. (A)

•Svorio sumažinimui trumpam laikui (iki 2

metų) gali padėti sumažinto angliavandenių kiekio, sumažinto riebalų ir kalorijų kiekio, Viduržemio jūros dietos. (A)

•Laikantis sumažinto angliavandenių kiekio dietos, stebėti lipidogramą, inkstų funkciją, balty-mų vartojimą (esant nefropatijai), esant reikalui, koreguoti glikemijos gydymą. (E)

•Fizinis aktyvumas ir elgesio pokyčiai – reikš-mingi svorio mažinimo programų elementai. Jie efektyviausiai padeda išlaikyti sumažėjusį svorį. (B)

Makroelementųvartojimas:•Angliavandenių, baltymų ir riebalų santykis

nustatomas siekiant individualių medžiagų apykai-tos tikslų, atsižvelgiant į paciento poreikius. (C)

•Angliavandenių vartojimo kontrolė (juos skaičiuojant, verčiant pakeitimo vienetais, ar verti-nant pagal ankstesnę patirtį) – būtina geros glike-mijos kontrolės sąlyga. (B)

•Sočiosios riebalų rūgštys <7 proc. viso kalori-jų kiekio. (B)

•Transriebalų rūgščių ribojimas mažina MTL ir didina DTL cholesterolį (A), todėl jų vartoti kuo mažiau.

•Vartojant alkoholį, būtinas saikas (iki 1 vnt./d. moterims ir 2 vnt./d. vyrams) ir saugotis hipogli-kemijos. (E)

•Rutiniškai antioksidantų papildai – vitaminai E, C, karotinas – nerekomenduojami dėl nepakan-kamų efektyvumo įrodymų ir abejonių dėl jų ilga-laikio saugumo. (A)

•Rekomenduojama, kad individualus mitybos planas užtikrintų optimalią mitybą ir reikiamą mi-kroelementų kiekį per parą. (E)

fizinis aktyvumas

•Sergantiesiems CD rekomenduojama bent 150 min./sav. vidutinio intensyvumo fizinio akty-vumo (50–70 proc. maksimalaus ŠSD), paskirstyto per mažiausiai tris dienas, nesportuojant ne dau-giau kaip dvi dienas iš eilės. (A)

•Nesant kontraindikacijų, 2 tipo CD sergan-tiems asmenims 2 k./sav. rekomenduojama jėgos treniruotė. (A)

2 tiPo Cd gydymas

•Nustačius diagnozę, kartu su gyvensenos kei-timu pradedama skirti metformino, išskyrus atve-jus, kai jis kontraindikuotinas. (A)

• Jei naujai diagnozavus yra ryškūs simptomai ir/ar didelė glikemija arba HbA1c, gydymą galima pradėti insulinu kartu su kitais vaistais ar be jų. (E)

• Jei maksimalia toleruojama vieno vaisto doze (ne insulinu) per 3–6 mėnesius nepavyksta pasiekti ar išlaikyti HbA1c tikslų, reikia pridėti kitą geriamą-jį vaistą, GLP-1 receptorių agonistą ar insuliną. (E)



HiPoglikemijos gydymas

•Sąmoningo paciento hipoglikemijai gydyti rekomenduojama gliukozė (15–20 g), nors galima vartoti bet kokius gliukozės turinčius angliavande-nius. Jei per 15 min. po suvartojimo gliukozės kie-kis per mažas, gydymą kartoti. Normalizavus glike-miją pacientas turi pavalgyti arba užkąsti, kad būtų išvengta hipoglikemijos pasikartojimo. (E)

•Visiems, kuriems sunkios hipoglikemijos ri-zika didelė, rekomenduojama išrašyti gliukagono, o šeimos nariai ar besirūpinantieji turi mokėti jį sušvirkšti. Gliukagonu gydyti turi ne tik medikai. (E)

•Hipoglikemijos nejaučiantiems ar bent kartą patyrusiems sunkią hipoglikemiją asmenims reko-menduojama padidinti glikemijos kontrolės tikslus, kad bent kelias savaites nesikartotų hipoglikemija,

taip siekiant iš dalies sugrąžinti hipoglikemijos at-pažinimą ir išvengti pasikartojimo ateityje. (B)

glikemijos savikontrolė

•Taikant intensyvią insulino terapiją (≥3 injek-cijos) ar insulino pompą, glikemijos matavimas sa-vikontrolės priemonėmis (GMSP) atliekamas bent tris kartus per parą. (B)

•Kitais atvejais GMSP gali padėti tinkamai ko-reguoti gydymą. (E)

•Siekiant glikemijos po valgio kontrolės tikslų, naudingas GMSP po valgio. (E)

•Skiriant GMSP, pacientai mokomi, vėliau ver-tinama GMSP atlikimo technika ir gebėjimas pasi-naudojant rezultatais keisti gydymą. (E)

•Kai kuriems 1 tipo CD sergantiems suaugu-siesiems (≥25 m.), vartojantiems intensyvius gydy-

Vaistų klasė kaina Veikimo mechanizmas Poveikis Privalumai TrūkumaiBiguanidai

Pigūs Aktyvina AMP kinazę ↓ hepatinės gliukozės gamybą ↓ gliukozės absorbciją žarnyne ↑ insulino aktyvumą

Neauga svorisNesukelia hipoglikemijosMažina ŠKL įvykių ir mirštamumą

Nepageidaujamas veikimas virškinamajai sistemai (viduriavimas, pilvo skausmai)Laktatacidozė (retai)Vit. B12 trūkumas Kontraindikuotinas esant inkstų nepakankamumui

Sulfonilkarbamidai (2 kartos)

Pigūs Uždaro KATP kanalus ant β ląstelių membranos

↑ insulino sekreciją Dažniausiai gerai toleruojamasMažina ŠKL įvykių ir mirštamumą

Veikimas mažai priklauso nuo glikemijos – iki sunkių hipoglikemijų Svorio augimasGali slopinti miokardo parengtumą išemijai Trumpalaikis efektyvumas

Meglitinidai

Vidutinio brangumo

Uždaro KATP kanalus ant β ląstelių membranos

↑ insulino sekreciją Stipriausias veikimas valgių metu

Hipoglikemija, svorio ↑ Gali slopinti miokardo parengtumą išemijai Dažnas dozavimas

Tiazolidindionai

Brangūs Aktyvuoja PPAR-γ transkripciją ↑ jautrumas insulinui audiniuose

Nesukelia hipoglikemijos↑ DTL cholesterolio↓ trigliceridų

Svorio didėjimasEdemaŠirdies nepakankamumasKaulų lūžiai

α-gliukozidazės inhibitoriai

Brangūs Blokuoja gliukozidazę žarnyne Lėtėja angliavandenių virškinimas (todėl ir absorbcija) žarnyne

Nesisteminis veikimas↓ glikemiją po valgio

Pilvo pūtimas, viduriavimai, kt. nepageidaujami poveikiai virškinamajai sistemaiDažnas dozavimas

GLP-1 receptorių agonistai

Vidutinio brangumo

Aktyvuoja GLP-1 receptorius (β ląstelių, kasos, smegenų, autonominės NS)

↑ insulino sekreciją, ↓ gliukagono sekreciją (~nuo insulino)Lėtina skrandžio evakuaciją↑ sotumą

↓ svorisGalimai didėja β ląstelių masė/veikla

Nepageidaujami poveikiai virškinamajai sistemai Ūminių pankreatitų atvejaiGyvūnų C-ląstelių hiperplazija / skydliaukės navikai (liraglutidas)ŠvirkščiamasNežinomas ilgalaikis saugumas

DPP4 inhibitoriai

Brangūs Blokuoja DPP4 aktyvumą ↑ aktyvaus GLP ir GIP kiekį↑ insulino sekr.↓ gliukagono sekreciją

Nesukelia hipoglikemijosNeveikia svorio

Bėrimų / angioedemos atvejaiPankreatitų atvejaiNežinomas ilgalaikis saugumas

Tulžies rūgščių sekvestrantai

Brangūs Sujungia tulžies rūgštis/cholesterolį

Nežinoma Nesukelia hipoglikemijos↓ MTL cholesterolį

Vidurių užkietėjimas↑ trigliceridai Gali trikdyti kitų vaistų absorbciją

Dopamino-2 agonistai

Vidutinio brangumo

Aktyvuoja dopaminerginius receptorius

Veikia pogumburio medžiagų apykaitos reguliaciją↑ jautrumą insulinui

Nesukelia hipoglikemijos Silpnumas/alpimaiPykinimasRinitaiNežinomas ilgalaikis saugumas



mo insulinu režimus, nuolatinė gliukozės stebėsena (NGM) gali padėti sumažinti HbA1c. (A)

•NGM gali būti naudingas ir jaunesniems pa-cientams, paaugliams ir vaikams, nors įrodymai silpnesni. Sėkmei būtina nuolat taisyklingai naudo-ti prietaisą. (C)

•NGM gali papildyti GMSP, kai nejaučiama hipoglikemija ar esant dažniems hipoglikemijos epizodams. (E)

Hba1c kontrolė

•Pacientai, kurių gydymo tikslai pasiekti (ir glikemijos kontrolė stabili), HbA1c atliekamas bent 2 kartus per metus. (E)

•Pakeitus gydymą ar nepavykstant pasiekti gli-kemijos kontrolės tikslų, HbA1c atlikti kas tris mė-nesius. (E)

•HbA1c atliekant gydymo vietoje sudaromos sąlygos operatyviai gydymo korekcijai. (E)

glikemijos kontrolės tikslai suaugusiesiems

• Įrodyta, kad HbA1c mažinimas iki 7 proc. ar mažiau mažina CD mikrokraujagyslinių komplika-cijų vystymąsi, o jei pasiekiamas netrukus po diag-nozės nustatymo, sudaro ilgalaikę apsaugą ir nuo makrokraujagyslinių komplikacijų. Todėl daugeliui pacientų ne nėštumo metu HbA1c tikslas turėtų būti <7 proc. (B)

•Gydytojai tam tikriems pacientams gali pa-grįstai rekomenduoti griežtesnius HbA1c tikslus (k.a., <6,5 proc.), jei juos galima pasiekti be reikš-mingos hipoglikemijos ar kitų nepageidaujamų gydymo poveikių. Tinkami pacientai – tie, kurių trumpa ligos trukmė, laukiama ilga gyvenimo tru-kmė, neserga sunkia ŠKL. (C)

•Mažiau griežti HbA1c tikslai (k.a., <8 proc.) gali būti tinkami, jei buvusi sunki hipoglikemija, numatoma trumpa gyvenimo trukmė, progresavu-sios mikro- ir makrokraujagyslinės komplikacijos, gausios gretutinės ligos arba ilga ligos trukmė ir sunku pasiekti įprastinį tikslą, nepaisant savikon-trolės mokymo, tinkamo gliukozės stebėjimo ir pakankamų vaistų derinių dozių, įskaitant insuliną, skyrimo. (B)

•HbA1c <7,0 proc.*•Kapiliarinė glikemija nevalgius 3,9–7,2

mmol/L*•Maksimali kapiliarinė glikemija po valgio †

<10,0 mmol/L* * – tikslai gali būti individualizuojami pagal: – CD trukmę – amžių / laukiamą gyvenimo trukmę – gretutines ligas – ŠKL ar progresavusios mikrokraujagyslinės

komplikacijos

– hipoglikemijos atpažinimą – individualius paciento poreikius •Atskiriems pacientams gali būti tinkami

griežtesni ar mažiau griežti kriterijai •Glikemiją po valgio mažinti reikėtų, kai nepa-

siekiamas HbA1c tikslas, nors glikemija nevalgius – normali.

bariatrinės oPeraCijos

•Bariatrinė operacija gali būti rekomenduoja-ma suaugusiems 2 tipo CD pacientams, kurių KMI >35 kg/m2, ypač jei CD ir susijusias ligas sunku val-dyti gyvensena ir medikamentinėmis priemonėmis. (B)

•Po bariatrinės operacijos reikalinga visą gyve-nimą trunkanti gyvensenos korekcija ir medicininė priežiūra. (B)

•Nors nedidelės apimties tyrimai rodo, kad operacija pagerina ir tų sergančiųjų 2 tipo CD, ku-rių KMI 30–35 kg/m2, glikemijos kontrolę, tačiau šių įrodymų nepakanka, kad bariatrinę operaciją būtų galima rekomenduoti pacientams, kurių KMI <35 kg/m2. (E)

•Reikalingi gerai parengti didelės trukmės naudos ir ekonominės grąžos tyrimai, kuriuose būtų lyginamas chirurginis gydymas ir optimalus medikamentinis gydymas su gyvensenos keitimu sergantiesiems 2 tipo CD. (E)

aks kontrolė ir HiPertenzija

Patikrairnustatymas:•Kraujospūdis matuojamas kiekvieno apsilan-

kymo metu. Nustačius sistolinį AKS ≥130 mmHg ar diastolinį AKS ≥80 mmHg, reikia kartotinai matuoti kitą dieną. Pakartotinai nustačius sistolinį ≥130 mmHg ar diastolinį AKS ≥80 mmHg, patvir-tinama hipertenzijos diagnozė. (C)

Tikslai:•Tikslinis sistolinis AKS <130 mmHg tinka-

mas daugeliui sergančiųjų diabetu. (C) •Paciento būklė ar atsakas į gydymą gali lemti

didesnį ar mažesnį tikslinį AKS. (B)•Diastolinis AKS turėtų būti <80 mmHg. (B)• Jei sistolinis AKS yra 130–139 mmHg arba

diastolinis AKS yra 80–89 mmHg, galima apsiribo-ti gyvensenos korekcija. Jei per 3 mėnesius nepa-vyksta pasiekti tikslų, pradedamas medikamentinis gydymas. (E)

•Esant ryškiai hipertenzijai (sistolinis AKS ≥140 ar diastolinis AKS ≥90 mmHg), nustačius ligą ar vėliau, kartu su gyvensenos keitimu pradedamas medikamentinis gydymas. (A)

•Gyvensenos korekcija apima svorio mažini-mą, jei yra antsvorio, DASH (Dietary Approaches



to Stop Hypertension) dieta, mažiau Na, daugiau K, saikus alkoholio vartojimas, didesnis fizinis akty-vumas. (B)

•Sergantieji CD ir hipertenzija turi būti gy-domi AKF inhibitoriumi arba ARB. Netoleruojant vienos vaistų grupės, ją pakeisti kita. (C)

•AKS tikslams pasiekti dažniausiai reikalingi vaistų deriniai (dviejų ar daugiau vaistų maksima-lios dozės). (B)

•Bent vieną medikamentą skirti prieš miegą (A)

• Jei vartojami AKFI, ARB ar diuretikai, reikia stebėti inkstų funkciją ir kalio kiekį kraujyje. (E)

•Nėščiosioms, sergančiomis CD ir lėtine hipertenzija, rekomenduojami AKS tikslai yra 110–129/65–79 mmHg, siekiant ilgalaikės nau-dos motinai ir išvengti vaisiaus augimo sutrikimo. Nėštumo metu AKFI ir ARB kontraindikuotini. (E)

disliPidemija

Patikra•Daugeliui suaugusiųjų CD pacientų lipido-

grama atliktina bent 1 kartą per metus. Nustačius mažą lipidų apykaitos sutrikimų riziką (MTL <2,6 mmol/l, DTL cholesterolis >1,3 mmol/l, trigliceri-dai <1,7 mmol/l), tyrimus galima kartoti kas 2 me-tus. (E)

Siekiantpagerintilipidųprofilį,rekomenduojamagyvensenoskorekcija:(A)

•Vartojant mažiau sočiųjų, transriebalų rūgš-čių ir cholesterolio.

•Daugiau n-3 riebiųjų rūgčių, klampiųjų skai-dulų, augalinių stanolių/sterolių.

• Jei reikia – svorio mažinimas.•Didesnis fizinis aktyvumas.•Neatsižvelgiant į sergančiųjų diabetu pradinę

lipidų koncentraciją, kartu su gyvensenos korekcija skiriamas gydymas statinais, jeigu:

– sunki ŠKL (A)– nėra ŠKL, tačiau vyresniems nei 40 metų

amžiaus ir yra dar bent vienas ŠKL rizikos veiks-nys. (A)

•Mažesnės rizikos asmenims gydymas stati-nais rekomenduojamas, kai MTL cholesterolis iš-lieka >2,6 mmol/l laikantis tik gyvensenos korek-cijos arba esant keliems ŠKL rizikos veiksniams. (E)

•Nesant ŠKL tikslinis MTL cholesterolis <2,6 mmol/l. (A)

•Asmenims, sergantiems ŠKL, gali būti re-komenduojama griežtesnė MTL kontrolė – <1,8 mmol/l, vartojant didelę statinų dozę. (B)

• Jei gydant maksimalia toleruojama vaistų do-

ze nepavyksta pasiekti gydymo tikslų, priimtinas alternatyvus MTL kontrolės tikslas – ~30–40 proc. sumažėjimas, palyginti su pradiniu. (A)

•Rekomenduojama trigliceridų koncentra-cija <1,7 mmol/l, DTL cholesterolio >1,0 mmol/l vyrams, >1,3 mmol/l moterims. Svarbiausias dis-lipidemijos korekcijos tikslas – MTL cholesterolio koncentracija. (C)

• Jei vartojant maksimalią toleruojamą statinų dozę gydymo tikslų pasiekti nepavyksta, galima skirti statinų ir kitų cholesterolio kiekį mažinančių vaistų derinius, tačiau nėra klinikinių tyrimų, ver-tinančių ŠKL baigtį ir gydymo saugumą, rezultatų. (E)

•Gydymas statinais kontraindikuotinas nėštu-mo metu. (B)

antiagregantai

•Gydymas aspirinu (75–162 mg/d.) pirminei profilaktikai rekomenduojamas asmenims, sergan-tiems 1 ar 2 tipo diabetu, esant padidėjusiai ŠKL rizikai (10 metų rizika >10 proc.). Tai daugelis >50 metų amžiaus vyrų ir >60 metų amžiaus moterų, kuriems yra dar bent vienas reikšmingas rizikos veiksnys. (C)

•Aspirinas nerekomenduojamas ŠKL preven-cijai asmenims, kuriems ŠKL rizika maža (10 metų ŠKL rizika <5 proc., pvz., <50 m. amžiaus vyrams ir <60 m. amžiaus moterims, jei nėra reikšmingų ŠKL rizikos veiksnių), kadangi galimas kraujavi-mas iš virškinamojo trakto nusveria tikėtiną nau-dą. (C)

•Šių amžiaus grupių asmenims, kuriems yra kitų rizikos veiksnių (pvz., 10 m. rizika 5–10 proc.), sprendžiama individualiai. (E)

•Gydymas aspirinu (75–162 mg/d.) rekomen-duojamas antrinei profilaktikai asmenims, sergan-tiems CD ir ŠKL. (A)

•ŠKL sergantiems aspirinui alergiškiems as-menims reikėtų skirti klopidogrelį (75 mg/d.). (B)

•Aspirino (75–162 mg/d.) ir klopidogrelio (75 mg/d.) derinį racionalu skirti iki 1 metų po ūminio koronarinio sindromo. (B)

metimas rūkyti

•Visiems pacientams patarti mesti rūkyti. (A)•Konsultavimas dėl metimo rūkyti ir kitos gy-

dymo formos turi tapti įprastiniu CD gydymo ele-mentu. (B)

koronarinė širdies liga (kšl)

PatikraJei simptomų nėra, ar neserga vainikinių krau-

jagyslių liga (VKL), patikra nerekomenduojama,



kadangi tai nepagerina baigties, jei gydomi ŠKL ri-zikos veiksniai. (A)

Gydymas•Pacientams, kuriems nustatyta ŠKL, siekiant

sumažinti ŠKL įvykių riziką, rekomenduojama skir-ti aspiriną, statinus (A) (jei nėra kontraindikacijų), galima skirti AKFI (C). Bent 2 metus po persirgto miokardo infarkto turėtų būti vartojami β blokato-riai. (B)

•Nesant hipertenzijos, ilgalaikis β blokatorių vartojimas, jei jie toleruojami, priimtinas, tačiau trūksta duomenų. (E)

•Vengti gydymo TZD asmenims, kuriems yra sunkus širdies nepakankamumas. (C)

•Metforminą galima skirti esant stabiliam sta-ziniam širdies nepakankamumui (SŠN), jei inkstų funkcija normali. Jo reikėtų vengti nestabilios būk-lės ar dėl SŠN hospitalizuotiems pacientams. (C)

diabetinė nefroPatija

Bendrosiosrekomendacijos•Norint sumažinti nefropatijos riziką ar sulė-

tinti progresavimą, užtikrinti glikemijos kontrolę. (A)

•Norint sumažinti nefropatijos riziką ar sulė-tinti progresavimą, užtikrinti AKS kontrolę. (A)

Patikra•Kasmet vertinti albumino kiekį šlapime 1 tipo

CD pacientams po 5 ligos metų, 2 tipo CD pacien-tams iš karto nustačius diagnozę. (B)

•Neatsižvelgiant į albuminurijos lygį, bent kar-tą per metus tirti kreatinino kiekį kraujyje. Pagal tai apskaičiuojamas glomerulų filtracijos greitis, ku-riuo remiantis nustatoma lėtinės inkstų ligos (LIL) stadija. (E)

GFG stebėjimo rekomendacijosVisiems Kreatininas, kalis, mikroalbuminurija kasmet 45–60 Nefrologo k-ja, jei galima ne CD sukelta inkstų liga

(1 tipo CD trukmė <10 metų, ryški proteinurija, inkstų pakitimai UG, gydymui atspari hipertenzija, greitai mažėjantis GFG, UG gausios šlapimo nuosėdos)Spręsti dėl vaistų dozių keitimo GFG skaičiavimas kas 6 mėnesius Bent kartą per metus – elektrolitai, bikarbonatai, hemoglobinas, kalcis, fosforas, paratiroidinis hormonasUžtikrinti pakankamą vitamino D koncentraciją Spręsti dėl mineralinio kaulų tankio tyrimo Nusiųsti konsultuotis dėl mitybos korekcijos

30–44 GFG tirti kas 3 mėnesius Elektrolitai, bikarbonatai, kalcis, fosforas, paratiroidinis hormonas, hemoglobinas, albuminas kas 3–6 mėnesius Spręsti dėl vaistų dozių keitimo

<30 Nefrologo konsultacija

Diabetinėsnefropatijosgydymas•Ne nėščioms moterims ir visiems pacientams,

kuriems yra mikro- ar mikroalbuminurija, skirti AKFI ar ARB. (A)

• Jei viena vaisų klasė netoleruojama, ją keisti kita. (E)

•Pradinėse LIL stadijose suvartojamo baltymo kiekį rekomenduojama sumažinti iki 0,8–1,0 g/kg kūno sv. x d., vėlyvose – 0,8 g/kg kūno sv. x d. – tai pagerina inkstų funkcijos rodiklius. (B)

•Vartojant AKFI, ARB ar diuretikus, stebėti kreatinino ir kalio kiekį serume. (E)

•Mikroalbuminurijos stebėjimas naudingas vertinant atsaką į gydymą ir ligos progresavimą. (E)

•Kai apskaičiuotas GFG yra <60 ml /min./1,73 m2, nustatyti ir gydyti galimas LIL komplikacijas. (E)

•Nefrologo konsultacija, jei neaiški inkstų li-gos kilmė, gydymas neveiksmingas ar progresuoja inkstų liga. (B)

diabetinė retinoPatija

Bendrosiosrekomendacijos•Norint sumažinti nefropatijos riziką ar sulė-

tinti progresavimą, užtikrinti glikemijos kontrolę. (A)

•Norint sumažinti nefropatijos riziką ar sulė-tinti progresavimą, užtikrinti AKS kontrolę. (A)

Patikra•1 tipo CD sergantiems suaugusiesiems ir >10

m. amžiaus vaikams oftalmologo konsultacija ir iš-samus akių ištyrimas plėstu vyzdžiu, praėjus 5 me-tams po ligos nustatymo. (B)

•Sergantiesiems 2 tipo CD pirmoji oftalmolo-go konsultacija ir išsamus akių ištyrimas plėstu vyz-džiu iš karto nustačius ligą. (B)

•Vėliau sergantieji CD oftalmologo tiriami kasmet. Rečiau tirti (kas 2–3 metus) galima po 1 ar daugiau normalių tyrimų rezultatų. Progresuojant retinopatijai, konsultacijos dažnesnės. (B)

•Geros kokybės akių dugno nuotraukomis dažniausiai galima nustatyti reikšmingą diabetinę retinopatiją. Vaizdus turi vertinti patyręs oftalmo-logas. Nors tinklainės nuotraukos gali būti naudo-jamos patikrai, jos neatstoja išsamaus akių tyrimo, kuris turi būti atliekamas pradžioje, o vėliau pagal oftalmologo rekomendacijas. (E)

•CD sergančioms nėščiosioms ar planuojan-čioms pastoti moterims reikalingas išsamus akių ištyrimas ir aptariama retinopatijos išsivystymo ar progresavimo rizika. Akių tyrimą reiktų atlikti pirmajame trimestre, atidžiai stebint eigą nėštumo metu ir 1 metus po gimdymo. (B)


�0 endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3−4 (7−8)

Gydymas•Esant bet kokio laipsnio makulinei edemai,

sunkiai neproliferacinei retinopatijai (NPDR) ar bet kokiai proliferacinei retinopatijai (PDR), kuo greičiau nusiųsti pas oftalmologą, kompetentingą diabetinės retinopatijos srityje. (A)

•Lazerio fotokoaguliacija siekiant sumažinti regos netekimą indikuotina didelės rizikos PDR, kliniškai reikšmingos makulinės edemos ar kai ku-riais sunkios NPDR atvejais. (A)

•Retinopatija nėra kontraindikacija vartoti as-piriną užkirsti kelią ŠKL, kadangi šis gydymas ne-didina tinklainės kraujavimo rizikos. (A)

diabetinė neuroPatija

Patikra•Atliekant paprastus klinikinius tyrimus, ar

nėra distalinės simetrinės polineuropatijos (DPN), visi pacientai tirtini kasmet, sergantieji 1 tipo CD – praėjus 5 metams nuo ligos pradžios, o 2 tipo CD – iš karto nustačius ligą. (B)

•Elektrofiziologinio tyrimo reikia retai, tik ati-pinių klinikinių požymių atveju. (E)

•Kardiovaskulinės autonominės neuropatijos požymių ir simptomų patikra atliekama sergan-tiems 1 tipo CD praėjus 5 metams nuo ligos pra-džios, o 2 tipo CD – iš karto nustačius ligą. Specialių tyrimų reikia retai, ir jie neturėtų įtakos gydymui ar baigtims. (E)

•Specifiniams skausminės DPN ir autonomi-nės neuropatijos simptomams palengvinti reko-menduojami medikamentai, kadangi jie pagerina gyvenimo kokybę. (E)

Pėdų Priežiūra

•Visiems sergantiesiems diabetu kasmet at-likti išsamų pėdų tyrimą, siekiant nustatyti opų ir amputacijų rizikos veiksnius. Tyrimą sudaro: pėdų apžiūra, pulso vertinimas, apsauginio jutimo nete-kimo vertinimas (10-g monofilamentu ir vienu iš: 128-Hz kamertonu, adata, čiurnos refleksų, vibra-cijos suvokimo slenksčio). (B)

•Visiems pacientams suteikti bendrąsias žinias apie pėdų priežiūrą. (B)

•Pacientams, kuriems yra pėdų žaizdų ir dide-lė rizika, ypač jei buvo opų ir amputacijų anamne-zėje, gydyti rekomenduojamas komandinis darbas. (B)

•Rūkančius, netekusius apsauginių jutimų ar anamnezėje patyrusius kojų komplikacijų pacien-tus nusiųsti pas pėdos priežiūros specialistus pro-filaktinei priežiūrai ir stebėti visą gyvenimą. (C)

•Pradinį ištyrimą, ar nėra periferinių arterijų ligos (PAL), apima: klaudikacijų anamnezė ir pėdos

pulsų vertinimas. Spręsti dėl žasto ir kulkšnelio in-dekso (ŽKI) apskaičiavimo, kadangi daugeliui PAL pacientų simptomų nebūna. (C)

•Esant reikšmingai klaudikacijai ar teigiamam ŽKI, pacientus nusiųsti toliau tirti kraujagysles ir apsvarstyti treniravimo, medikamentinio ir chirur-ginio gydymo galimybes. (C)

dažniausios gretutinės ligos

Jei yra rizikos veiksnių, požymių ar simptomų, pacientus reikėtų ištirti ir gydyti nuo šių dažnai ser-gant CD pasireiškiančių ligų:

•Klausos sutrikimas •Obstrukcinė miego apnėja •Kepenų steatozė •Vyrų hipogonadizmas •Dantenų liga •Tam tikros vėžinės ligos •Kaulų lūžiai •Pažintinių funkcijų sutrikimas

Priežiūra Prieš nėštumą

•Prieš pastojimą HbA1c turėtų būti kuo arti-mesnis normaliam (<7 proc.), kiekvienai pacientei individualiai. (B)

•Pradedant nuo brendimo, pregestacinis kon-sultavimas turėtų būti įtrauktas į kiekvienos re-produkcinio amžiaus moters konsultacijos planą. (C)

•Planuojančios nėštumą moterys turi būti iš-tirtos ir, jei reikia, gydoma diabetinė retinopatija, nefropatija, neuropatija ir ŠKL. (B)

•Šių moterų vartojami vaistai turi būti peržiū-rimi prieš pastojimą, kadangi jie dažnai kontrain-dikuotini nėštumo metu: statinai, AKFI, ARB ir daugelis neinsulininių glikemiją mažinančių vaistų. (E)

•Kadangi daugelis nėštumų neplanuoti, atsi-žvelgti į nėštumo metu kontraindikuotinų vaistų naudos ir rizikos santykį visoms reprodukcinio amžiaus moterims ir atitinkamai supažindinti su šių vaistų vartojimu. (E)

senyvi žmonės

•Veikliems normalių pažintinių funkcijų vy-resnio amžiaus žmonėms, kuriems numatoma pa-kankama gyvenimo trukmė, CD gydymo tikslai nesiskiria nuo bendrųjų rekomendacijų. (E)

•Šių kriterijų neatitinkantiems senyviems as-menims glikemijos tikslai gali būti švelnesni, atsi-žvelgiant į individualius kriterijus, tačiau simpto-mus sukeliančios ar ūmines komplikacijas galinčios sukelti hiperglikemijos reikia vengti. (E)

•Kiti ŠKL rizikos veiksniai vyresniame amžiu-je gydomi atsižvelgiant į laukiamos naudos pasi-


2012 m. Nr. 3−4 (7−8) endokrinologas.lt ��

reiškimo laiką ir į atskirą pacientą asmeniškai. Hi-pertenzijos gydymas indikuotinas beveik visiems vyresnio amžiaus pacientams. Dislipidemijos gydymas ar aspirino skyrimas gali būti naudin-gi tiems, kurių tikėtina gyvenimo trukmė yra ne trumpesnė, nei atliktų pirminės ar antrinės profi-laktikos klinikinių tyrimų, pagrindusių šią naudą, trukmė. (E)

•Vyresnių pacientų patikra, ar nėra CD kom-plikacijų, turėtų būti individuali, tačiau ypatingas dėmesys turi būti skiriamas komplikacijoms, galin-čioms sukelti funkcijos sutrikimus. (E)

Cd gydymas staCionare

•Žinios apie CD turi būti aiškiai nurodytos vi-sų stacionare gydomų CD sergančių pacientų do-kumentuose. (E)

•Visų sergančiųjų CD glikemija turi būti stebi-ma, o rezultatai prieinami visai sveikatos priežiūros komandai. (E)

glikemijos kontrolės tikslai:

•Kritinės būklės pacientams: išliekančios hi-perglikemijos gydymą insulinu pradėti glikemijai esant ne daugiau kaip 10 mmol/l. Pradėjus skirti insulino, daugeliui kritinės būklės pacientų reko-menduojama glikemija 7,8–10 mmol/l. (A)

•Kritinės būklės pacientams rekomenduoja-mas intraveninis insulinas pagal saugų ir efektyvų algoritmą. (E)

•Daugeliu atvejų daugiausiai naudos tikėtina esant mažesnei glikemijai, todėl kai kuriems pa-cientams, jei išvengiama reikšmingos hipoglike-mijos, galimi griežtesni tikslai – 6,1–7,8 mmol/l. (C)

•Ne kritinės būklės pacientams: nėra aiškių įrodymų dėl apibrėžtų glikemijos tikslų. Gydant insulinu glikemija nevalgius turėtų būti <7,8 mmol/l), atsitiktinė glikemija neturi viršyti <10,0 mmol/l, jei šiuos tikslus galima saugiai pasiekti. (E)

•Stabilios būklės pacientams, kurių glikemi-jos kontrolė anksčiau buvo gera, galimi griežtesni tikslai. Esant sunkioms gretutinėms ligoms, galima didesnė glikemija. (E)

•Ne kritinės būklės pacientams rekomenduo-jama skirti planines insulino injekcijas po oda, užtikrinant tinkamą mitybą ir gydymo korekciją.

•Glikemija turi būti stebima visiems pacien-tams, kuriems nenustatytas CD, tačiau skiriamas gydymas gali sukelti hiperglikemiją – didelės gliu-kokortikoidų dozės, enterinė ar parenterinė mityba, kiti vaistai (pvz., oktreotidas ar imunosupresantai). (B)

• Jei nustatoma ir išlieka hiperglikemija, siekti

tų pačių, kaip ir CD sergantiems pacientams, glike-mijos tikslų. (E)

•Kiekvienoje ligoninėje ar sistemoje turi būti priimtas ir įdiegtas hipoglikemijos gydymo algo-ritmas. Kiekvienam pacientui turi būti sudarytas hipoglikemijos profilaktikos ir gydymo planas. Hipoglikemijos ligoninėje epizodai turi būti doku-mentuojami ir registruojami stebėjimui. (E)

•Visiems stacionare gydomiems sergantie-siems CD, jei per paskutinius 2–3 mėn. netirtas HbA1c, tyrimą reikėtų atlikti. (E)

•Pacientams, kuriems ligoninėje nustatyta hi-perglikemija, bet nediagnozuotas CD, turi būti nu-matyti ir išrašymo dokumentuose nurodyti tolesnio ištyrimo planai. (E)

Cd ir vairavimas

•Rekomenduojama vengti apibendrinančių apribojimų visiems sergantiesiems CD.

•Sprendžiant dėl teisės vairuoti apribojimų, būtina diabetologo konsultacija, kad įvertintų paci-ento būklę.

•Sprendžiama individualiai, atsižvelgiant į:– sumažėjusį hipoglikemijos atpažinimą,– hipoglikemijos epizodus vairuojant anamne-

zėje, – sunkias hipoglikemijas.•Pacientai, kuriems nustatyta retinopatija ar

periferinė neuropatija, turi būti ištiriami įvertinant, ar komplikacijos netrukdo valdyti transporto prie-monės.

Cd gydymo tikslai:

HbA1c <7,0 proc.*AKS <130/80 mmHg†Cholesterolis – MTL <2,6 mmol/l‡* Tikslų griežtumas kiekvienam pacientui in-

dividualus, priklauso nuo CD trukmės, amžiaus, laukiamos gyvenimo trukmės, gretutinių ligų, ŠKL, mikrokraujagyslinių komplikacijų, nejaučiamos hipoglikemijos, individualių pacientų poreikių ar sąlygų.

† Pagal pacientus ir atsaką į gydymą sistolinio AKS tikslas gali skirtis.

‡ Asmenims, sergantiems sunkia ŠKL vartojant statinus siektinas MTL gali būti <1,8 mmol/L.

Parengė gyd. Jonas Čeponis Lietuvos sveikatos mokslų universitetas,

Endokrinologijos klinika

Parengta pagal: Standards of Medical Care in Diabetes. – 2012.

DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012

(available online, care.diabetesjournals.org).


�� endokrinologas.lt 2012 m. Nr. 3−4 (7−8)

Ingelheimas, Vokietija, ir Indianapolis, JAV, birželio 9 d., 2012 m. „Boehringer Ingelheim“ ir „Eli Lilly“ paskel-bė aposteriorinės analizės rezultatus, kurie parodė, kad li-nagliptinas yra susijęs su gliukozės koncentracijos kontro-lės pagerėjimu bei reikšmingu albumino kreatinino (AK) santykio šlapime sumažėjimu 33 proc. (p<0,05), palyginti su pradiniu lygiu, 2 tipo CD sergantiems suaugusiems pa-cientams, kuriems yra didelė inkstų funkcijos blogėjimo rizika (albuminurija tyrimo pradžioje). Albumino krea-tinino (AK) santykis šlapime yra albuminurijos vertini-mo kriterijus 2 tipo CD sergantiems pacientams, kuriems blogėja inkstų funkcija. Linagliptinas yra kartu su dieta ir fiziniu krūviu vieną kartą per parą glikemijos kontrolei pagerinti skiriamas vaistas monoterapija arba deriniais su kitais vaistais, tokiais kaip metforminas ar metforminas su sulfonilurėja.

Aposteriorinė analizė apėmė 227 2 tipo CD sergančius suaugusius pacientus, kuriems buvo didelė inkstų funkcijos blogėjimo rizika, iš keturių atsitiktinės atrankos 24 savaičių trukmės tyrimų, kurių metu pacientai nuolat buvo gydomi vienu iš dviejų arterinį kraujo spaudimą mažinančių vais-tų, standartiškai vartojamų diabetinei inkstų ligai gydy-ti – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriumi (AKFI) arba angiotenzino receptorių blokatoriumi (ARB). Nustatyta, kad gydant linagliptinu, palyginti su placebu, ne tik sumažėjo gliukozės koncentracija, vertinant pagal he-moglobino A1c (HbA1c) pokytį 0,71 proc., bet taip pat 29 proc. sumažėjo albumino kreatinino (AK) santykis šlapi-me. HbA1c yra nustatomas cukriniu diabetu sergantiems

pacientams ir atspindi gliukozės koncentracijos kraujyje kontrolę per paskutinius 2–3 mėn.

„Šios analizės rezultatai yra svarbūs, nes beveik 65 proc. pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, yra inks-tų funkcijos blogėjimo rizika, o tai savo ruožtu gali apri-boti gydymo galimybes,“ – sakė prof. Per Henrik Groop iš Suomijos Helsinkio universitetinės centrinės ligoninės Nefrologijos skyriaus. „Ši analizė parodė, kad linagliptinu gydytiems pacientams pagerėjo gliukozės koncentracijos kraujyje valdymas ir sumažėjo albumino šlapime – inks-tų funkcijos sutrikimo žymens – kiekis. Mes toliau tęsime tyrimus šioje srityje, nes suprantame, kaip svarbu įvertinti inkstų funkcijos blogėjimą gydant 2 tipo cukriniu diabetu sergančius pacientus.“

Kiekviename iš šių analizei naudotų keturių tyrimų pa-grindinė vertinta baigtis buvo HbA1c kiekio sumažėjimas, palyginti su pradiniu lygiu, per 24 savaites.

Linagliptinas (5 mg, 1 kartą per parą) parduodamas Tradjenta (linagliptin) pavadinimu JAV, Trajenta (linaglip-tin) – Europoje ir kitose pasaulio rinkose. Tai kartu su dieta ir fiziniu krūviu vieną kartą per parą glikemijos valdymui pagerinti skiriamas vaistas, monoterapija arba deriniais su kitais vaistais, tokiais kaip metforminas ar metforminas su sulfonilurėja. Linagliptinas neturėtų būti skiriamas pacien-tams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu arba esant dia-betinei ketoacidozei, kuri pasireiškia ketonų padidėjimu kraujyje arba šlapime, gydyti. Vartojant linagliptiną dozės koreguoti nereikia, neatsižvelgiant į inkstų ar kepenų funk-cijos sutrikimą.

nauja analizė, Pristatyta ada konferenCijoje, rodo, kad PaCientams, kuriems yra didelė inkstų funkCijos blogėjimo rizika, linagliPtinas sumažina albuminuriją

Duomenys, paskelbti Amerikos diabeto asociacijos (ADA) 72-oje mokslinėje konferencijoje, suteikia informacijos apie li-nagliptino vartojimą 2 tipo cukriniu diabetu (2 tipo CD) sergantiems suaugusiems pacientams, kuriems yra didelė inkstų funkcijos blogėjimo rizika.

nauji klinikiniai tyRimai


aPie aPosteriorinę albuminurijos analizę

Aposteriorinės analizės metu duomenys iš keturių at-sitiktinės atrankos dvigubai aklų placebu kontroliuotų 24 savaičių trukmės tyrimų, kurių metu buvo skiriamas lina-gliptinas monoterapija arba papildomai kartu su metfor-minu, arba kartu su metforminu ir sulfonilurėja, buvo ana-lizuoti kartu vertinant linagliptino poveikį albuminurijai 2 tipo CD sergantiems suaugusiems pacientams, kuriems buvo didelė inkstų funkcijos blogėjimo rizika (albuminu-rija tyrimo pradžioje). Pagrindinis šių tyrimų tikslas buvo įvertinti HbA1c pokytį, palyginti su pradiniu lygiu, per 24 savaites.

Albumino kreatinino (AK) santykis šlapime šių ketu-rių tyrimų metu buvo registruojamas kaip vaisto saugumo žymuo. Vertinta baigtis buvo albumino kreatinino (AK) santykio šlapime geometrinio vidurkio pokytis procen-tais. Šioje analizėje 492 (19,9 proc.) pacientų būklė atiti-ko albumino kreatinino santykio (AK) šlapime (30–3000 mg/g kreatinino) ir apskaičiuoto glomerulų filtracijos grei-čio (>30 ml/min./1,73 m2) reikalavimus, iš jų 46 proc. buvo nuolat gydomi AKFI arba ARB (linagliptino grupėje 168 pacientai, placebo – 59 pacientai). Pradinė vidutinė HbA1c koncentracija buvo 8,2 proc. linagliptino grupėje ir 8,5 proc. placebo grupėje, albumino kreatinino (AK) santykio šlapime mediana atitinkamai buvo 76 ir 78 mg/g kreatinino. Po 24 savaičių pagal placebą koreguoti HbA1c ir gliukozės koncentracijos nevalgius pokyčiai buvo atitinkamai -0,71 proc. ir -26 mg/dl (abu p<0,0001). Linagliptinas reikšmin-gai sumažino albumino kreatinino (AK) santykį šlapime: 33 proc., palyginti su pradiniu lygiu (p<0,05), skirtumas tarp grupių buvo 29 proc. (p<0,05).

aPie diabetą

Manoma, kad pasaulyje 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu ser-ga 366 milijonai žmonių. 2 tipo cukrinis diabetas yra daž-niausiai pasitaikantis tipas ir sudaro apie 90–95 proc. visų diabeto atvejų. Diabetas yra lėtinė liga, kuri pasireiškia, kai organizme nepagaminamas reikiamas kiekis insulino arba jis nėra tinkamai panaudojamas.

komPanijos „boeHringer ingelHeim“ ir „eli lilly and ComPany“

2011 m. sausio mėn. kompanijos „Boehringer Ingel-heim“ ir „Eli Lilly and Company“ paskelbė sudarančios aljansą cukrinio diabeto srityje, susijusį su keturiais ku-riamais vaistiniais preparatais, atstovaujančiais kelias di-džiausias ir perspektyviausias produktų klases. Šis aljansas jungia dviejų pirmaujančių pasaulyje farmacijos kompa-nijų stiprybes: „Boehringer Ingelheim“ solidžią profesinę tyrimais paremtų inovacijų patirtį ir „Lilly“ novatoriškus tyrimus, patirtį ir pirmųjų darbų cukrinio diabeto srity-je istoriją. Suvienijusios jėgas, kompanijos demonstruoja įsipareigojimą rūpintis diabetu sergančiais pacientais, abi

kartu telkiasi į pacientų poreikių tenkinimą. Daugiau apie aljansą skaitykite www.boehringer-ingelheim.com arba www.lilly.com.

aPie „boeHringer ingelHeim“

„Boehringer Ingelheim“ grupė yra viena iš 20-ies pa-saulyje pirmaujančių farmacijos kompanijų. Kompanija, valdoma iš Ingelheim, Vokietijos, veikia visame pasaulyje ir turi 145 padalinius bei daugiau nei 44 000 darbuotojų. Nuo pat įkūrimo 1885 metais šeimai priklausanti kompani-ja tiria, diegia, gamina ir parduoda naujus didelės terapinės vertės vaistus, skirtus žmonėms bei veterinarijai.

Viena iš pagrindinių „Boehringer Ingelheim“ kompani-jos vertybių yra socialiai atsakingas elgesys. Dalyvavimas socialiniuose projektuose, rūpinimasis darbuotojais ir jų šeimomis, lygių galimybių užtikrinimas visiems darbuoto-jams yra kompanijos veiklos pagrindas visame pasaulyje. Tarpusavio bendradarbiavimas ir pagarba, taip pat aplin-kos apsauga ir išteklių tausojimas yra svarbūs veiksniai vi-suose „Boehringer Ingelheim“ kompanijos darbuose.

2011 m. „Boehringer Ingelheim“ kompanijos pardavi-mas siekė apie 13,2 milijardų eurų. Išlaidos tyrimams re-ceptinių vaistų srityje siekia 23,5 proc. jų pardavimų su-mos.

Daugiau informacijos www.boehringer-ingelheim.com.

aPie „eli lilly and ComPany“

Pirmaujanti inovacinė korporacija „Lilly“, taikydama naujausius tyrimus, atliekamus visame pasaulyje esančiose laboratorijose, bendradarbiaudama su žymiomis mokslo organizacijomis, vysto vis didėjantį savo farmacijos pro-duktų portfelį. Kompanijos centrinė būstinė yra įsikūrusi Indianapolyje, JAV. Gamindama medikamentus ir skleis-dama informaciją „Lilly“ tenkina kai kuriuos svarbiausius medicinos poreikius pasaulyje. Papildomą informaciją apie „Lilly“ galima rasti adresu: www.lilly.com.

aPie „lilly ir diabetą“

Jau daugiau kaip 85-erius metus kompanija „Lilly“ yra pasaulio lyderė, pradėjusi taikyti farmacijos pramonėje to-buliausius gydymo būdus, kad padėtų žmonėms, sergan-tiems diabetu. 1923 metais „Lilly“ laboratorijose sukūrus pirmąjį komercinį insuliną pasaulyje, „Lilly“ iki šiol lieka priekyje, kurdama inovatyvias medicinos priemones ir jų leidimo prietaisus cukriniam diabetui valdyti. Be to, „Lilly“ taip pat yra įsipareigojusi teikti pagalbą ne vien gydymo sri-tyje, bet ir kurti praktines, mokymo ir paramos programas, padedančias sėkmingai gydyti diabetą. Kompaniją veiklai įkvepia ir skatina kiekvieno žmogaus, sergančio cukriniu diabetu, istorija. Daugiau informacijos rasite apsilankę www.lillydiabetes.com.

LT/TRJ/00007LT/TRA/011/2012

nauji klinikiniai tyRimai


Turbūt niekas nepaneigs, kad vien tik mono-terapija gydant 2 tipo cukrinį diabetą (CD) daž-nai būna nepakankama siektiniems glikemijos rodikliams užtikrinti. Vertinant paciento kraujyje glikuotą hemoglobiną (HbA1c), reikia nepamiršti, kad, net ir nedaug didėjant šiam svarbiam 2 tipo CD žymeniui, ligos komplikacijų vystymosi rizika smarkiai išauga. Taigi labai svarbu stebėti, tinka-mai įvertinti ir kontroliuoti šį rodiklį.

Jungtinėje Karalystėje atliekant prospektyvi-nį diabeto tyrimą (UKPDS) 9 metus buvo stebėti daugiau nei 4000 pacientų, gydytų monoterapija (sulfonilkarbamidu arba metforminu); daugumai pacientų pastebėtas ligos progresavimas ir ne-pakankamas monoterapijos poveikis: po 9 metų smarkiai sumažėjo pacientų (nuo 45 proc. iki 15–20 proc.), kurių HbA1c buvo <7 proc. UKPDS tyri-mo metu nustatyta, kad, sumažinus HbA1c rodiklį 1 proc., 21 proc. mažėja diabeto nulemtos mirties tikimybė, 14 proc. sumažėja miokardo infarkto ri-zika, net 37 proc. atvejų sumažėja mikrokraujagys-linių komplikacijų. Jei HbA1c rodiklis pasiekiamas <6 proc., komplikacijų skaičius dar labiau mažėja.

Ilgalaikė monoterapija glikemiją mažinančiu preparatu neužtikrina adekvačios glikemijos kon-trolės. Tai skatina CD komplikacijų vystymąsi. Šiuo metu turime galimybę skirti geriamuosius glikemiją mažinančius vaistų derinius, kuriems būdingas vienas kitą papildantis veikimo mecha-nizmas. Pasiekę ir išlaikydami gerą glikemijos kontrolę, pasieksime ir geresnę pacientų gyvenimo kokybę [1, 2, 3].

monoteraPija sunku užtikrinti siektinus glikemijos rodiklius

Normali gliukozės pusiausvyra organizme palaikoma skatinant insulino sekreciją kasoje,

slopinant gliukozės gamybą kepenyse ir gerinant gliukozės naudojimą periferiniuose insulinui jaut-riuose audiniuose (raumenyse, riebaliniame audi-nyje). Sergant 2 tipo CD, hiperglikemija atsiranda dėl rezistencijos insulino veikimui audiniuose ir kartu vykstančio kasos β ląstelių išsekimo. Rezis-tentiškumas insulinui apibūdinamas kaip neefek-tyvus insulino panaudojimas periferiniuose audi-niuose.

Vaistai hiperglikemijai mažinti yra pakankamai veiksmingi, tačiau nėra terapijos, kuri užtikrintų pakankamą poveikį visiems organams taikiniams. Vartojant biguanidus (pvz., metforminą) ar tiazo-lidindionus (pvz., pioglitazoną) kepenyse suma-žėja gliukozės gamyba, raumenyse ir riebaliniame audinyje padidėja gliukozės pasisavinimas; varto-jant α glikolidazės inhibitorius žarnyne vyksta už-delsta karbohidratų rezorbcija; sulfonilkarbamidai (pvz., glimepiridas) ir meglitinidai/D-fenilalanino derivatai (pvz., repaglinidas ar nateglinidas) veikia kasos β ląsteles, didindami insulino sekreciją [4, 5, 6].

idealūs geriamieji glikemiją mažinantys vaistai turi Pasižymėti šiomis savybėmis:

•HbA1c sumažinimas iki normalaus lygio; • insulino rezistentiškumo ir gliukozės gamy-

bos kepenyse sumažinimas; •kasos β ląstelių didžiosios dalies išsaugoji-

mas/atkūrimas; •pirmosios insulino fazės išsaugojimas; • svorio augimo pristabdymas ar svorio maži-

nimas; •hipoglikemijos rizikos mažinimas; • edemų ir stazinio širdies nepakankamumo

išvengimas.

gydymas sitagliPtino ir metformino deriniu (Janumet®): pranašesnės pacientų glikemijos kontrolės baigtys

Glikemijos kontrolei gerinti medicinos praktikoje vis dažniau taikomas sitagliptino ir metformino derinys. Fiksuotas šių medikamentų derinys įsitvirtina ir Lietuvos vaistų rinkoje bei pelno vis palankesnius gydy-tojų ir pacientų įvertinimus. Koks jo pranašumas, palyginti su kitais gliukozės kiekį kraujyje mažinančiais vaistais?

nauji vaistai gydytojo pRaktikai


gydymo vaistų deriniais Privalumai, Palyginti su monoteraPija:

•Terapija vaistų deriniu gali palaikyti geresnę glikemijos kontrolę negu individuali monoterapi-ja; sudėtinis gydymas DPP-4 inhibitoriumi ir met-formino deriniu – galimybė pagerinti glikemijos kontrolę veikiant per keletą CD patofiziologijos grandžių;

• tinkamai parinktas gydymas vaistų deriniais gali padėti didesniam skaičiui pacientų pasiekti jų pageidaujamą HbA1c kiekį be padidėjusios šaluti-nių poveikių rizikos [7].

koks sitagliPtino ir metformino vaistų derinio veikimas?

Sitagliptino fosfatas yra geriamasis stiprus ir labai veiksmingas fermento dipeptidilpeptidazės-4 (DPP-4) inhibitorius. Sitagliptinas, slopindamas fermentą DPP-4, didina dviejų žinomų aktyvių hormonų inkretinų – į glukagoną panašaus pepti-do-1 (GLP-1) ir nuo gliukozės priklausomo insuli-notropinio polipeptido (GIP) – kiekį. Metforminas yra gliukozės kiekį kraujyje mažinančiu poveikiu (mažina audinių rezistentiškumą insulinui, gliu-kozės gamybą kepenyse) pasižymintis biguanidų grupės vaistinis preparatas. Jis mažina tiek pradi-nį, tiek po valgio padidėjusį gliukozės kiekį. Met-forminas nestimuliuoja insulino sekrecijos, todėl nesukelia hipoglikemijos. Taip pat labai svarbu paminėti, kad yra dvigubas abiejų vaistų poveikis kepenų gliukozės perteklinei gamybai – rytinės hiperglikemijos priežasčiai (šios grandies neveikia nei gydymas TZD, nei insulinu, nei SU). Tiek met-forminas, tiek sitagliptinas didina aktyvių GLP-1 kiekį. Skiriant kombinuotą gydymą abiem vaisti-niais preparatais pastebimas sinergistinis jų povei-kis. Metformino ir sitagliptino derinys nedidina hipoglikemijos rizikos, edemų; metforminas labai retai gali sukelti laktatacidozę [8, 9, 10, 11].

išvados

•Pagerėjusi glikemijos kontrolė ir mažesni gli-kemijų svyravimai per parą – būdas užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi [9].

•Papildomi mechanizmai ir taikiniai: a) Metforminas mažina kepenų gliukozės hi-

perprodukciją ir periferinį atsparumą insulinui [4, 6, 8, 9, 10, 11].

b) Sitagliptinas sumažina kepenų gliukozės hi-perprodukciją per atskirą mechanizmą – didėjantį GLP-1 kiekį: taip sumažinama gliukagono koncen-tracija [8, 9, 10, 11].

c) Sitagliptinas taip pat pagerina nuo gliukozės

priklausomą insulino išsiskyrimą [8, 9, 10, 11].•Nedidina svorio [11]. •Mažas hipoglikemijų dažnis [11].•Gydymas, stengiantis pasiekti ankstyvą glike-

mijos kontrolę, yra svarbus 2 tipo CD komplikacijų rizikos mažinimui [2].

•Daugelis pacientų, naudojančių monoterapi-ją, nepasiekia geros glikemijos kontrolės [1].

•Sudėtinis gydymas DPP-4 inhibitoriumi ir metformino deriniu – galimybė pagerinti glikemi-jos kontrolę veikiant per tris CD patofiziologijos grandis [8, 9, 10].

•Sudėtinio preparato veikliosios medžiagos veikia viena kitą papildydamos, taip fiziologiškai išsaugomi didesni aktyvių inkretinų (GLP-1) kie-kiai nei skiriant sitagliptiną ar metforminą kituose vaistų deriniuose [12].

•Lietuvos pacientams prieinamos Janumet 50 sitagliptino / 1000 metformino ir 50 sitagliptino / 850 metformino dozuotės [11].

Parengė gyd. Miglė Francaitė-Daugėlienė Lietuvos sveikatos mokslų universitetas,

Endokrinologijos klinikaStraipsnis parengtas farmacijos kompanijos

MSD prašymu

Literatūra: 1. Turner R.C., Cull C.A., Frighi V., Holman R.R. Glycemic control with diet,

sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes melli-tus, Progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Pro-spective Diabetes Study (UKPDS) Group // JAMA. – 1999, 281, p. 2005–2012.

2. Stratton M.I., Adler A.I., Neil A.W. et al. Association of glycaemia with macrovascular and micro–vascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35), Prospective observational study // BMJ. – 2000, 321, p. 405–412.

3. UKPDS Group. Effect of intensive blood–glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group // Lancet. – 1998, 352, p. 854–865.

4. Inzucchi S.E. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes // JAMA. – 2002, 287, p. 360–372.

5. Porte D. Jr, Kahn S.E. The key role of islet cell dysfunction in type II diabe-tes mellitus // Clin Invest Med. – 1995, 18, p. 247–254.

6. Stumvoll M., Nurjhan N., Perriello G., Dailey G., Gerich J.E. Metabolic ef-fects of metformin in non–insulin–dependent diabetes mellitus // N Engl J Med. – 1995, 333, p. 550–554.

7. Del Prato S., Felton A.M., Munro N. et al. Improving glucose manage-ment, Ten steps to get more patients with type 2 diabetes to glycaemic goal // Int J Clin Pract. – 2005, 59, p. 1345–1355.

8. Charbonnel B., Karasik A., Liu J. et al. for the Sitagliptin Study 020 Group. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase–4 inhibitor sitagliptin added to ongoing metformin therapy in patients with type 2 diabetes inad-equately controlled with metformin alone // Diabetes Care. – 2006, 29, p. 2638–2643.

9. Brazg R., Xu L., Dalla Man C. et al. Effect of adding sitagliptin, a dipep-tidyl peptidase–4 inhibitor, to metformin on 24–h glycaemic control and β–cell function in patients with type 2 diabetes // Diabetes Obes Metab. – 2007, 9, p. 186–193.

10. Nauck M.A., Meininger G., Sheng D. et al. for the Sitagliptin Study 024 Group. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase–4 inhibitor, si-tagliptin, compared with the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone, A randomized, double–blind, non–inferiority trial // Diabetes Obes Metab. – 2007, 9, p. 194–205.

11. Janumet charakteristikų santrauka. 12. Data from Merck, Professional Services–DAP, WP1–27, PO Box 4, West

Point, PA 19486–0004. Slide kit, Initiating Early and Appropriate Therapy, Considerations for Type 2 Diabetes. – 20752937(2)–JMT.

uab „merck sharp & dohme“,kęstučio g. 59/27, 08124 vilniustel. (5) 278 02 47, faks. (5) 275 36 46

diab-1058189-0000

nauji vaistai gydytojo pRaktikai


Atnaujintose TDF sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu gydymo rekomendacijose (1 pav.) išski-

riamos keturios gydymo eilės ir du galimi gydy-mo būdai – įprastinis ir alternatyvusis. Įprastinis

sulfonilkarbamidų vieta gydant diabetą:tarptautinės diabeto federacijos rekomendacijų apžvalga

Didėjant 2 tipo cukrinio diabeto paplitimui visame pasaulyje ir atsiradus naujiems moksliniams įrody-mams, Tarptautinė diabeto federacija (TDF, angl. International Diabetes Federation) peržiūrėjo ir pra-ėjusių metų gruodį paskelbė atnaujintą sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu gydymo algoritmą, o 2012 metų spalį išleido visą šių rekomendacijų tekstą [1]. Atnaujintas TDF gydymo rekomendacijas apžvelgia jų sudarymo komiteto pirmininkas Sidnėjaus universiteto Endokrinologijos, metabolizmo ir diabeto skyriaus vadovas profesorius Stephen CoLAGiuri (Australija).

TDF rekomendacijų sudarymo komiteto pirmininkas Australijos sidnėjaus universiteto prof. s. ColAGiuri

Įprastinis gydymo būdas

Alternatyvus gydymo būdas

Gyvensenos keitimas

Jei nepavyksta užtikrinti kontrolės (HbA1c<7 proc.), apsvarstyti gyvensenos keitimą kiekvieno etapo metu

Apsvarstyti pirmą eilę

Naujiena. sulfonilkarbamidai (Gliklazidas Mr) arba

α-gliukozidazės inhibitorius

α-gliukozidazės inhibitorius arba DPP-4 inhibitorius arba

tiazolidindionasarba

arba GLP-1 agonistas

Apsvarstyti antrą eilę

Apsvarstyti trečią eilę

Apsvarstyti ketvirtą eilę

Metforminas

sulfonilkarbamidai (Gliklazidas Mr)

Bazinis insulinas arba

mišraus veikimo insulinas

Bazinis + greito veikimo insulinas prieš valgį

arba

Metforminas (jei nebuvo skirtas anksčiau)

α-gliukozidazės inhibitorius arba DPP-4 inhibitorius arba

tiazolidindionas

Bazinis insulinas arba mišraus veikimo insulinas

(vėliau bazinis + greito veikimo insulinas prieš valgį)

1 pav. Pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, gydymo algoritmas pagal Tarptautinės diabeto federacijos rekomendacijas (parengta pagal 1)

Mokslo įrodyMai praktikai


gydymo būdas – tai šiuo metu pasaulyje paplitęs ir dažniausiai klinikinėje praktikoje naudojamas būdas. Alternatyvusis – tai įrodymais pagrįstas gydymas, kuris rekomenduojamas kaip lygiavertė alternatyva įprastiniam gydymui. Gyvenimo būdo korekcija, keičiant mitybos įpročius, metant rūky-ti, koreguojant kūno svorį yra rekomenduojami pradiniai gydymo žingsniai. Šis gydymo planas privalo būti papildytas vaistais, jeigu trijų mėnesių laikotarpiu nepavyksta pasiekti glikozilinto hemo-globino (HbA1c) korekcijos, simptomų tolerancijos ir hipoglikemijų nebuvimo.

TDF rekomendacijų sudarymo komiteto pir-mininkas Sidnėjaus universiteto Endokrinologijos, metabolizmo ir diabeto skyriaus vadovas profeso-rius Stephen Colagiuri (Australija), komentuoda-mas pirmos eilės vaistus, teigė, kad jau keletą metų metforminas laikomas pirmos eilės vaistu, mono-terapija ir deriniais, jeigu nėra kontraindikacijų, pavyzdžiui, sutrikusios inkstų funkcijos [2]. Tokiu atveju alternatyva metforminui yra sulfonilkarba-midai.

Sulfonilkarbamidų preparatai dažniausiai lai-komi kaip vaistų klasė, bet daugelis tyrimų paro-dė, kad yra didžiulių skirtumų tarp skirtingų šios klasės vaistų. Pavyzdžiui, Schramm su bendraauto-riais atlikto tyrimo duomenys parodo, kad, palygi-nus gydymą glimepiridu, glibenklamidu, glipizidu, tolbutamidu su metformino vartojimu, nustaty-ta, kad šie vaistai siejosi su didesniu mirtingumu nuo įvairių širdies ir kraujagyslių ligų, palyginti su metforminu [5]. Šios tendencijos nebuvo lyginant metformino ir gliklazido poveikį [5].

Hipoglikemijų dažnis irgi skiriasi vartojant įvai-rius šios klasės vaistus. Būtent gliklazidas pasižymi rečiausiomis hipoglikemijomis [6] (2 pav.). Įdomūs tyrimai buvo atlikti formuojant tiriamųjų grupes iš pacientų, badaujančių šventojo musulmonų mėne-sio Ramadano metu [7, 8]. Al Sifri tyrimo tikslas buvo palyginti sulfonilkarbamidų preparatus (gli-mepiridiną, glibenklamidą ir gliklazidą) ir inkre-tinų sistemą veikiantį preparatą DPP-4 inhibitorių (sitagliptiną). Tyrime dalyvavo 1066 sergantieji 2 tipo cukriniu diabetu. Rezultatai rodo, kad šiems pacientams, kurių glikemijos koncentracija dienos metu buvo maža, gliklazidas MR (Lietuvoje regis-truotas Diaprel MR pavadinimu. – red. pastaba) iš-siskyrė labai maža hipoglikemijų rizika ir pralenkė net DPP-4 inhibitorius. Tai aiškinama šio vaisto sa-vybe skatinti nuo gliukozės priklausomą insulino sekreciją. Insulino sekrecija yra bifazė, kada pasie-kiamas ankstyvas sekrecijos pikas ir po jo seka ne tokia intensyvi antroji sekrecijos fazė (3 pav.) [9]. Trumpai tariant, šis preparatas sumažina insulino išskyrimą tada, kai sumažėja gliukozės kiekis krau-jyje. Kitas klinikinis tyrimas, nagrinėjęs 870 2 tipo

3 pav. Gliklazidas Mr skatina nuo gliukozės priklausomą insulino sekreciją

250

200

150

100

50

0 4 20 40 60

insu

lino s

ekre

cija (

mcu

/ml)

laikas (min.)

Su gliukozeBe gliukozės

4 pav. Gliklazidu Mr paremta gydymo strategija sumažina glikozilintą hemoglobiną (HbA1c) pagal paciento poreikius

HbA1c pokytis (%)

0

-0,5

-1,0

-1,5

-2,0

-2,5

-3,0

-3,5

-4,0

-4,5

Pradinis HbA1c

7%–8% 8%–9% 9%–10% >10%

-0,9

-1,7

-2,6

-4,3


2 pav. Gliklazidas Mr sumažina hipoglikemijos riziką

20

15

10

5

0

simptominės hipoglikemijos pasireiškimo dažnis (%)Al Sifri tyrimas, n=1066

Glibenklamidas Glimepiridas Sitagliptinas Gliklazidas MR

19,7%

12,4%

6,7% 6,6%


cukriniu diabetu sergančių ir Ramadano metu ba-daujančių pacientų duomenis, parodė, kad glikla-zidai pasižymėjo tik 1,8 proc. hipoglikemijų rizika, o vartojant glimepridą ji buvo 9,1 proc., glibenkla-midą – 5,2 proc., o sitaglipiną – 2,1 proc. [8].

2010 metais publikuoti ADVANCE (angl. Ac-tion in Diabetes and Vascular diseases: PreterAx and DiamicronN MR Controlled Evaluation) tyrimo duomenys [10]. Jame dalyvavo 11000 pacientų, jie buvo stebimi penkerius metus. 4 paveiksle parody-ta, kaip gliklazidu MR paremta gydymo strategija padėjo sumažti glikozilintą hemoglobiną (HbA1c) pagal paciento poreikius: jei pradinis HbA1c buvo >10 proc., tai jis pakito 4,3 proc., o, esant pradi-niam HbA1c saikiai padidėjusiam (t. y. HbA1c 7–9 proc.), jis sumažėjo 0,9 proc.

Kūno svoris vaidina kertinį vaidmenį siekiant gero sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu ligos val-dymo. Jau minėtas ADVANCE tyrimas parodė, kad nutukusiems pacientams modifikuoto atsipalaida-vimo ir intensyvaus gliukozės mažinimo savybė-mis pasižymintis gliklazidas ne tik nepaskatino svorio augimo, bet ir jį padėjo sumažinti, nesvarbu, koks jų pradinis svoris (5 pav.) [10]. Kitas svarbus ADVANCE įrodymas, kad gydymo gliklazidu MR strategija iki šiol yra vienintelė, pademonstravusi poveikį terminaliniam inkstų nepakankamumui. Gliklazidas MR sumažino reliatyvią terminalinio inkstų nepakankamumo riziką 65 proc. (95 proc. pasikliautinasis intervalas 0,18–0,70). Tai reiškia, kad vaistas, saugodamas smulkiąsias inkstų krau-jagysles, padeda sergantiesiems išvengti hemodia-lizių.

Kita gera savybė – skiriant būtent gliklazidu MR paremtą gydymą pastebėta mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų mažinimo tendencija (6 pav.). Šią tendenciją patvirtino Danijos registro duomenų analizė, apžvelgianti 107 000 pacientų duomenis: pasirodė, kad būtent Diaprel MR statis-tiškai reikšmingai siejosi su mažesniu mirtingumu nuo širdies ir kraujagyslių ligų, palyginti su kitais sulfonilkarbamidų preparatais (p<0,001) [11].

***Apskritai TDF rekomendacijų požiūris į gli-

kemijos kontrolę remiasi metforminu, sulfonil-karbamidų grupės vaistais ir insulinu, o iš visų sulfonilurea preparatų patartina rinktis gliklazidą, pasižymintį modifikuotu veikimu dėl jo saugumo, efektyvumo ir unikalios inkstų bei širdies apsau-gos.

Literatūra:1. International Diabetes Federation. Treatment algorithm for people with type

2 diabetes. http, //www.idf. org. 2. Colagiuri S. From evidence to the International Diabetes Federation treat-

ment algorithm for type 2 diabetes // Diabetographia Med Rew. – 2012, p. 2–4.

3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34) // Lancet. – 1998, 352, p. 854–865.

4. Lammanna C., Monami M., Marchionni E. Effect of metformin on cardio-vascular events and mortality, a meta-analysis of randomized clinical trials // Diabetes Obes Metab. – 2011, 13, p. 221–228.

5. Schramm T.K., Gislason G.H., Vaag A. et al. Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with methformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infarction, a nationwide study // Eur Heart J. – 2011, 32, p. 1900–1908.

6. Tayek J. SUR receptor activity vs incidence of hypoglycaemia and cardiovas-cular mortality with sulphonylurea therapy for diabetics // Diabetes Obes Metab. – 2008, 10, p. 1128–1129.

7. Al Sifri S., Basiounny A., Echtay A. et al. 2010 Ramadan Study Group. In-cidence of hypoglycaemia in Muslim patients with 2 type diabetes treated with sitagliptin or a sulphonylurea during Ramadan, a randomised trial // Int J Clin Pract. – 2011, 65, p. 1132–1140.

8. Aravind S.R., Ismail S.B., Balamurugan R. et al. Hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes from India and Malaysia treated with sitagliptin or a sulfonylurea during Ramadan, a randomised, pragmatic study // Curr Med Res Opin. – 2012, 28, p. 1289–1296.

9. Gregorio F., Ambrosi F., Cristallini S., Pedetti M., Filipponi P., Santeusanio F. Therapeutic considerations of tolbutamide, glibenclamide, glikazide and gliquidone at different glucose levels, in vitro effects on pancreatic A– and B–cell function // Diabetes Res Clin Pract. – 1992, 18, p. 197–206.

10. Zoungas S., Chalmers J., Kengne A.P. et. al. The efficacy of lowering glycated haemoglobin with a glicazide modified release–based intensive glucose low-ering regimen in the ADVANCE trial // Diabetes Res Clin Pract. – 2010, 89, p. 126–133.

11. Gregorio F., Ambrosi F., Cristallini S., Pedetti M., Filipponi P., Santeusanio F. Therapeutic considerations of tolbutamide, glibenclamide, glikazide and gliquidone at different glucose levels, in vitro effects on pancreatic A– and B–cell function // Diabetes Res Clin Pract. – 1992, 18, p. 197–206.

5 pav. Gliklazidu Mr paremta gydymo strategija garantuoja nedidėjantį pacientų svorį

1,5

1,0

0,5

0,0

-0,5

-1,0

-1,5

-2,0

-2,5

svorio pokytis (kg)

Bendras kMi kMi 25–30

Tyrimo pogrupiai

kMi ≥30

KMI: kūno masės indeksas

6 pav. Gliklazidu Mr paremta gydymo strategija pasižymi širdį apsaugančiu poveikiu

Tyrimai Intensyvus gydymas Įprastinis gydymas Santykinė rizika p

Mirtis nuo širdies ir kraujagyslių ligų

ACCORD

ADVANCE

UKPDS

VADT

Bendras

+35%

-12%

+2%

+32%

+10%

0,02

0,12

N/A

0,26

0,04



tyrimas Combo–dn2012 m. spalio 8 d. Berlyne, Vokietijoje, vykusiame Europos

diabeto tyrimų asociacijos 48-tajame posėdyje supažindinta su COMBO–DN (angl. Combination vs Monotherapy of Pregabalin and Duloxetine in Diabetic Neuropathy) tyrimo rezultatais. Šio tyrimo metu lygintas diabetinės neuropatijos (DN) gydymas vaistų deriniu su monoterapija pregabalinu ar duloksetinu. Šie du vaistai – vieninteliai patvirtinti skausminei diabetinei neu-ropatijai gydyti JAV ir Europoje. Tokios didelės apimties abiejų vaistų palyginamųjų tyrimų ir jų veiksmingumo lyginimo su gydymu vaistų deriniais iki šiol nebuvo atlikta.

Pagrindinis dvigubai aklo atsitiktinės atrankos paralelinių grupių tyrimo tikslas buvo:

• įvertinti vaistų derinio poveikį pacientams, kuriuos gydant įprastinėmis vieno vaisto dozėmis nepavyko gauti atsako į gydymą;

• taip pat nustatyti kiekvieno vaisto, skiriant jį monoterapi-ja, efektyvumą pradiniame skausmo gydymo etape.

Tyrime dalyvavo 18 m. amžiaus ir vyresni vyrai, kurie bent 3 mėn. skundėsi kasdieniu bilateraliniu periferiniu neuropa-tiniu skausmu. Pradiniai skausmo rodmenys turėjo būti bent 3 ar daugiau balų pagal 10-ties balų Mičigano neuropatinio skausmo vertinimo instrumentą (angl. Michigan Neuropathy Screening Instrument) ir bent 4 ir daugiau balų – pagal Trumpą modifikuotą Skausmo vertinimo formą (angl. Brief Pain Inven-tory Modified Short Form, BPI-MSF).

Pradinėje tyrimo fazėje pacientai buvo suskirstyti į 2 grupes: 401 pacientui skirta pusė duloksetino dozės pirmąją savaitę ir vi-sa dozė (60 mg) – kitas 8 sav.; 403 pacientams skirta pusė prega-balino dozės pirmąją savaitę ir visa dozė (300 mg) – kitas 7 sav.

339 pacientams, kuriems negautas atsakas į gydymą pradi-nėje fazėje, tęstas gydymas intensyvioje 7 sav. fazėje. Jos metu vaisto dozė buvo padvigubinta arba papildomai pridėta visa ki-to vaisto dozė (2 sav. skirtos vaisto dozei titruoti). Šios tyrimo fazės metu siekta nustatyti, ar vaistų derinys, ar didelių dozių monoterapija geriau malšina skausmą.

duloksetinas veiksmingesnis Pradinėje fazėjePradinėje fazėje duloksetinas slopino skausmą daug geriau

(4 sav. p=0,007 ir 8 sav. p<0,001). 8 sav. duloksetino grupėje BPI-MSF skalės rezultatai sumažėjo 2,3 balo, o pregabalino – 1,6 balo.

Duloksetino grupėje, palyginti su pregabalino grupe, buvo daug daugiau pacientų, kuriems skausmas sumažėjo: atitinka-

mai mažiausiai 30 proc. (52 proc. vs. 36,9 proc.; p≤0,001), ma-žiausiai 50 proc. (40,3 proc. vs. 27,8 proc.; p<0,001) ir mažiau-siai 2 balais (57,1 proc. vs. 45,7 proc.; p=0,002).

Dr. S. Wilhelm, farmacijos kompanijos „Eli Lilly“ vyresniojo konsultanto medicinos klausimais (Bad Homburg, Vokietija) tei-gimu, po 8 savaičių (t. y. po intensyvaus gydymo fazės) nebuvo reikšmingų skirtumų, ar pacientai buvo gydyti abiejų vaistų įpras-tinių dozių deriniu, ar didele vieno vaisto doze. Pradinėje fazėje atlikta pogrupių analizė parodė, kad veiksmingesnis – dulokse-tinas. Intensyvios fazės rezultatai palankesni gydymui vaistų de-riniu, bet vis dėlto skirtumas nėra statistiškai reikšmingas. Vaistų saugumas ir toleravimas buvo panašūs. Pradinėje fazėje apie 56 proc. pacientų pasireiškė gydymo šalutiniai poveikiai, tačiau tik 12 proc. nutraukė gydymą. Dažniausi šalutiniai poveikiai buvo galvos svaigimas, mieguistumas ir pykinimas. Sunkūs šalutiniai poveikiai dėl gydymo vienu iš vaistų pasireiškė 3 proc. pacientų.

Prof. R. Malik iš Mančesterio universiteto (Jungtinė Karalys-tė), apibendrindamas tyrimo rezultatus interviu Medscape Medi-cal News, pasakė: „Tai didžiausias kada nors atliktas skausmingos diabetinės neuropatijos tyrimas... Duloksetinas buvo veiksmin-gesnis, nesant šalutinio poveikio skirtumų. Ištyrus derinį, skir-tumo nenustatyta, tačiau galima pastebėti aiškias tendencijas. Klinikiniu požiūriu (turint abu gydymo būdus) tai suteikia man galimybę didinti dozę iki maksimumo arba skirti vaistų derinį.“

gydytojo PraktikaiTai, kad į tyrimą buvo įtraukti tik tie pacientai, kuriems ne-

gautas atsakas į gydymą, iškelia klausimų. Taigi prof. R. Malik spėja, kad galbūt esant kitai tyrimo populiacijai rezultatai galėtų būti ir kitokie. Vis dėlto mokslininkas neabejoja: pradinės terapi-jos parinkimas atspariems gydymui pacientams aiškus. „O apskri-tai, jei turėčiau rinktis tarp pregabalino ir duloksetino, atsižvelg-čiau į tai, kad duloksetinas veikia geriau“, – sakė prof. R. Malik.

Vadovaudamiesi savo darbe šio globalaus tyrimo išvadomis, gydytojai turėtų jaustis pakankamai užtikrintai. Juolab kad šiuo metu šioje medicinos srityje nenumatoma naujų vaistų ir nėra planuojama jokių jų derinių tyrimų. Tokias išvadas gydytojams praktikams akcentavo prof. R. Malik.

Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė Kauno Dainavos poliklinika

Literatūra:1. European Association for the Study of Diabetes (EASD) 48th Annual Meeting: Abstract 48.

Presented October 2, 2012. LTCYM00052/2012-11

Įrodytas duloksetino Pranašumas Prieš Pregabaliną gydant diabetinę neuroPatiją

Didžiausias iš visų iki šiol atliktų periferinės skausminės diabetinės neuropatijos gydymo tyrimas parodė, kad duloksetinas pasi-žymi stipresniu nuskausminamuoju poveikiu nei pregabalinas esant atspariai gydymui ligos formai. Svarbu ir tai, kad dviejų vaistų derinys, nebūdamas veiksmingesnis nei didelių dozių monoterapija, yra saugus, pakankamai veiksmingas ir gerai toleruojamas.



Cukrinis diabetas (CD) – liga, kuri negydoma arba gydoma nepakankamai gerai sukelia pavojingų sveika-tai ir net mirtinų komplikacijų. 2 tipo CD, kuris sudaro 85–95 proc. visų cukrinio diabeto atvejų, blogina ser-gančiojo gyvenimo kokybę ir trumpina amžių. Tiek 2 tipo cukriniam diabetui, tiek ir jo keliamoms kompli-kacijoms gydyti reikalingos milžiniškos sveikatos prie-žiūrai skiriamos lėšos, kurių poreikis kasmet didėja.

Nors sergant 2 tipo CD pasireiškia visų metabo-lizmo grandžių (angliavandenių, baltymų, riebalų apykaitos) sutrikimas, labiausiai sutrinka gliukozės apykaita. Tai – būdingiausias CD požymis.

Kliniškai liga pasireiškia dėl dviejų dažniausių priežasčių: susilpnėjusio audinių jautrumo insulino poveikiui ir sumažėjusio insulino kiekio organizme.

Šios viso pakitusio metabolizmo ligos valdymas – sudėtingas uždavinys, nuolat sprendžiamas klinikinė-je praktikoje. Nuolat ieškoma naujų efektyvesnių meto-dų, galinčių padėti veiksmingiau reguliuoti glikemiją, ir taip sumažinti pavojingų komplikacijų išsivystymą ir atitolinti grėsmingas cukrinio diabeto pasekmes.

struktūrizuoto Cd valdymo Pagrindas – savarankiška glikemijos kontrolė

Pagrindinis CD gydymo tikslas – palaikyti kraujo gliukozės kiekį kuo artimesnį normaliam. Žmogus gali nejausti nieko bloga, kai glikemija svyruoja nuo 4 iki 10 mmol/l. Dėl šios priežasties CD ir yra pavojin-ga liga, nes komplikacijos vystosi esant nenormaliai glikemijai. Žinomo klinikinio tyrimo UKPDS duo-menimis, sumažėjus 1 proc. vienam iš svarbiausių glikemijos kontrolės rodiklių glikozilintam hemoglo-binui (HbA1c), reikšmingai sumažėja su CD susijusių komplikacijų rizika ir ilgalaikės sergančiųjų CD me-dicinos priežiūrai skiriamos išlaidos.

Nuolatinis glikemijos stebėjimas, palengvintas reguliaria ir laiku atliekama savarankiška glikemijos

kontrole, užtikrina kokybiškos ir efektyvios gydymo taktikos pasirinkimą. Tyrimais įrodyta savarankiškos glikemijos kontrolės (SGK) nauda ir veiksmingumas valdant 1 tipo [4, 5] ir 2 tipo [6, 7] cukrinio diabeto eigą. Savarankiškos glikemijos kontrolės pagrindu sudaryta inovatyvi struktūrizuoto CD valdymo siste-ma pasižymi veiksmingumu ir pigumu – veiksniais, kurie svarbūs ne tik pacientui ir gydytojams, bet ir sveikatos priežiūros organizatoriams.

steP tyrimas: struktūrizuoto testavimo Programa

Mokslinių įrodymų, pagrindžiančių struktūri-zuotos CD valdymo sistemos efektyvumą ir palan-kią kainos analizę, pateikė neseniai atliktas tyrimas. Leidinyje „Diabetes Care“ praėjusių metų vasarį pa-skelbti mokslinio tyrimo rezultatai rodo, kad ligonių, sergančių blogai kontroliuojamu ne insulinu gydomu 2 tipo CD, glikemiją galima normalizuoti geriau ir efektyviau taikant naują struktūrizuotą savikontrolės programą STeP.

Atliktas 12 mėnesių trukmės atsitiktinių imčių daugiacentris lyginamasis tyrimas – struktūrizuo-to testavimo programa (angl. The Structured Testing Program, STeP). Tyrime dalyvavo 483 pacientai, ku-riems buvo diagnozuotas blogai valdomas insulino preparatais negydomas 2 tipo cukrinis diabetas. Ti-riamieji buvo atrenkami pagal tam tikrus kriterijus: 2 tipo cukriniu diabetu serga ≥1 metus, amžius ≥25 metai, HbA1c vertė 7,5–12,0 proc., anksčiau skirta die-ta, fiziniai pratimai, vartojami geriamieji vaistai nuo cukrinio diabeto ir/ar leidžiamieji inkretinų mimeti-kai. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes. Pirmoje grupėje (n=227) buvo taikyta įprasta aktyvi kontrolė (AK), pacientai kas 4 mėnesius lankėsi pas juos pri-žiūrinčius specialistus. Tiriamieji buvo apžiūrimi, jiems buvo nustatomas HbA1c kiekis kraujyje. Antro-

efektyvesniam Cukrinio diabeto valdymui – struktūrizuoto stebėjimo taktika

Cukrinio diabeto (CD) valdymo taktikoje svarbus vaidmuo tenka ne tik ligos gydymo rekomendacijų lai-kymuisi. Ne mažiau reikšmingas paciento ir gydytojo bendradarbiavimas. Kaip įrodo naujausi moksli-niai tyrimai, itin efektyvi inovatyvi struktūrizuoto CD valdymo sistema, apimanti paciento savarankišką glikemijos matavimą, rezultatų užrašymą (vizualizaciją), taip pat – atitinkamo gydymo parinkimą. Nuo-latinė ir nuosekli gliukozės kiekio kraujyje savikontrolė labai svarbi siekiant išvengti hipoglikemijos ar hiperglikemijos ir mažinti ligos komplikacijas. Tai yra pigus (nereikalaujantis papildomų didelių finansinių investicijų) diabeto valdymo efektyvumą didinantis komponentas [1–3]. Kartu metodas mažina ilgalaikes sveikatos priežiūrai skiriamas išlaidas.

probleMos ir jų sprendiMai


je – struktūrizuoto valdymo (SV) grupėje (n=256) taikytas STeP metodas.

Pacientų būklė buvo vertinama prieš pat tyrimą ir pakartotinai po 1, 3, 6, 9 ir 12 mėnesių. Atrankos metu buvo vertinami tiriamųjų demografiniai duomenys, atliekama išsami anamnezė, medicininė apžiūra ir la-boratoriniai tyrimai (HbA1c, lipidograma), surašomi visi vartojami medikamentai. Abiejų grupių pacien-tams nemokamai buvo išdalyti gliukozės matuokliai ir diagnostinės juostelės (Accu-Chek Aviva matavimo sistema; Roche Diagnostics, Indianapolis, IN).

Antros grupės tiriamieji naudojo Accu-Chek 360° kraujo gliukozės kiekio analizės sistemą (Accu-Chek 360° View blood glucose analysis system, Roche Diag-nostics), t. y. nuosekliai tris dienas iš eilės septynis kar-tus per dieną numatytu laiku jiems buvo matuota gli-kemija. Gliukozės koncentracija kraujyje nustatoma prieš kiekvieną pagrindinį maisto davinį (pusryčius, pietus, vakarienę) ir 2 val. po kiekvieno valgymo, taip pat prieš miegą. Be glikemijos, tiriamieji turėjo pažy-mėti suvartoto maisto porcijos dydį (maža, vidutinė, didelė) ir energijos lygį – nuo labai mažo (1 balas) iki labai didelio (5 balai). Minėtus dienynus pacientai tu-rėjo atsinešti kiekvieno vizito (po 1, 3, 6, 9 ir 12 mė-nesių nuo tyrimo pradžios) pas gydytoją metu, ir kiek-vieną kartą buvo aptariami klausimai ir problemos.

Taigi pirmos grupės pacientams buvo taikyta įprasta aktyvi kontrolė, tačiau nebuvo taikyta Accu-Chek 360° išsami 3-jų dienų gliukozės kiekio kraujyje analizė, be to, šiems asmenims nebuvo jokio papildo-mo savarankiškos gliukozės kiekio kraujyje kontrolės raginimo, rekomendacijų ar mokymo.

tyrimo rezultatai Praėjus vieneriems tyrimo metams, mokslininkai

įvertino gautus rezultatus. Paaiškėjo, kad HbA1c ver-tė reikšmingai sumažėjo abiejose tiriamųjų grupėse, tačiau antrojoje – struktūrizuoto valdymo – grupėje glikozilinto hemoglobino reikšmės sumažėjo labiau – 1,3 proc., palyginti su pirmąja grupe (0,8 proc.).

Struktūrizuoto valdymo grupėje buvo pastebėtas reikšmingas gliukozės kiekio kraujyje sumažėjimas prieš ir po valgio, taip pat prieš miegą viso tyrimo metu. Svarbu, kad SV grupės pacientų, kurie nuosek-liai laikėsi STeP, HbA1c vertės per 12 mėn. sumažėjo labiau nei tų SV grupės pacientų, kurie buvo nenuo-seklūs. Pastarųjų HbA1c reikšmių sumažėjimas nesi-skyrė nuo AK grupės pacientų.

SV grupėje buvo nustatytas reikšmingesnis ir gliu-kozės kiekio kraujyje sumažėjimas tyrimo pabaigoje (vertinant pirmosios ir paskutiniosios tyrimo dienos matavimus), prieš ir po pagrindinių maisto davinių: pusryčiai – nuo 44 iki 35 mg/dl, pietūs – nuo 25 iki 17 mg/dl, vakarienė – nuo 34 iki 26 mg/dl.

SV grupės pacientams per pirmąjį apsilankymą pas gydytoją (po 1 mėn.) 3 kartus dažniau prireikė keisti gydymą, pastebėjus, kad jis nepakankamai veiksmingas, nei AK grupės pacientams (atitinkamai

75,5 ir 28,0 proc. pacientų), nesvarbu, koks buvo pra-dinis HbA1c.

Apsilankymų, kai prireikė koreguoti gydymą, skaičius SV grupėje buvo reikšmingai didesnis nei AK grupėje (atitinkamai 3,1 ir 1,1 apsilankymų).

Pakeitus gydymo taktiką, per pirmąjį vizitą pas gydytoją po 1 mėn. nustatyti smarkiai sumažėję HbA1c rodikliai. Skiriamo gydymo pakeitimai reikš-mingesni buvo SVG nei AK grupėje. Ten reikšmingai sumažėjo glikozilinto hemoglobino reikšmės, atitin-kamai 75,5 proc. ir 28,0 proc.

SVG pacientams beveik dvigubai dažniau buvo paskirtas gydymas vidutinio ar ilgo veikimo insuli-nais, palyginti su AK grupės asmenimis (atitinkamai 16,4 proc. ir 10,2 proc.).

Klinikinio tyrimo metu buvo atliktas vienodas diagnostinių glikemijos tyrimų (per mėnesį) skai-čius tiek asmenims, priklausantiems SV grupei, tiek ir asmenims, priklausantiems AK grupei, nepaisant to, kad SV grupėje taikoma Accu-Chek 360° kraujo gliukozės kiekio analizės sistema.

Išnagrinėjus tyrimų rezultatus, paaiškėjo, kad SV grupės asmenų geros savijautos lygis buvo daug aukš-tesnis negu AK grupėje.

išvadosStruktūrizuota glikemijos savikontrolė taikant

STeP metodiką efektyvesnė ir naudingesnė nei įpras-tinė aktyvi paciento stebėjimo taktika. Taikant struk-tūrizuotą ligos valdymo taktiką dėl aktyvaus paciento bendradarbiavimo ir glikemijos savikontrolės naudos:

•užtikrinamas reikšmingesnis glikemijos rodik-lio HbA1c sumažėjimas;

•užtikrinamas reikšmingesnis nenormaliai pa-didėjusios glikemijos po valgio sumažėjimas ir efek-tyvesnė glikemijos kontrolė;

•padedama laiku ir tinkamai koreguoti ir tęsti gydymą geriamaisiais glikemiją normalizuojančiais vaistais ir ne per vėlai pradėti skirti insuliną. Tai lemia glikemijos kontrolės nuoseklumą;

•užtikrinamas veiksmingas ir efektyvus diag-nostinių juostelių gliukozės kiekiui kraujyje nustatyti naudojimas;

•užtikrinama geresnė paciento savijauta. Struktūrizuota glikemijos savikontrolė taikant

STeP metodiką, užtikrindama efektyvų cukrinio dia-beto valdymą, pasižymi ir sveikatos priežiūrai, susi-jusiai su CD, skiriamų lėšų taupymu.

Parengė gyd. Oksana ValentijLiteratūra:1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2010 //

Diabetes Care. – 2009, 32(Suppl. 1), S4–S10.2. Rodbard H.W., Blonde L., Braithwaite S.S. et al., AACE Diabetes Mellitus

Clinical Practice Guidelines Task Force. American Association of Clinical En-docrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus // Endocr Pract. – 2007, 13(Suppl. 1), p. 1–68.

3. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. In-ternational Diabetes Federation 2005. Available from www.idf.org. Accessed 10 April 2010.

4. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus // N Engl J Med. – 1993, 329, p. 977–986.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

probleMos ir jų sprendiMai

PILD

YKIT

EŠI

ĄFO

RMĄ

TRIS

DIE

NA

SIŠ

EILĖ

S

1 di

ena

Dat

a2

dien

a D

ata

3 di

ena

Dat

a

Priešpusryčius

2val popusryčių

Priešpietus

2val po pietų

Priešvakarienę

2val po vakarienės

Prieš miegą

Priešpusryčius

2val popusryčių

Priešpietus

2val po pietų

Priešvakarienę

2val po vakarienės

Prieš miegą

Priešpusryčius

2val popusryčių

Priešpietus

2val po pietų

Priešvakarienę

2val po

Gliu

kozė

, mm

ol/l

7,2

10.2

5.1

13.0

7.5

5.2

4.8

5.0

9,3

7.6

13.3

8.9

5.6

3.5

6.7

11.0

8.4

13.1

9.2

Laik

as (v

al.)

7:05

9:08

11:3

013

:31

17:4

519

:42

21:4

57:

009:

0312

:03

14:0

718

:07

20:1

022

:00

6:45

8:55

11:4

713

:50

18:1

520

Mai

sto

kiek

is*/

Ang

liava

nden

iai

MV

DM

V D

MV

DM

V D

MV

DM

V D

MV

DM

V D

M

Fizi

nis

krūv

is*

MV

DM

V D

MV

DM

V D

MV

DM

V D

MV

DM

V D

MV

DM

V D

MV

DM

V D

MV

DM

V D

MV

DM

V D

MV

DM

V D

MV

DM

Gliukozėskiekiskraujyje mmol/L

Per aukštas>

17,00

14,0–

17,0

12,00

–13,9

10,0–

11,9

8,6–9

,9 5,8–1,7 4,4–7

,0

Peržemas

3,3–4

,3

< 3,

3

Jūsų

vard

as, p

avar

dė:

Gim

. met

ai

CD tr

ukm

ėSv

oris

HbA

1c

Insu

lino

pava

dini

mas

Doz

ėV

VA

ntid

iabe

tina

i ger

iam

ieji

vais

tai

Prie

š pu

sryč

ius

(VV

)

Prie

š pi

etus

(VV

)

Prie

šva

karie

nę(V

V)

Insu

linas

(VV

)

Insu

linas

(VV

)

Form

os p

ildym

o pa

vyzd

ys

Vard

as P

avar

deni

s

Insu

lino

pava

dini

mas

Tabl

eèiø

pav

adin

imas

v m

g x1

v v

1964

5m.

64 k

g6,

7 %

Kovo

5 d

.Ko

vo 6

d.

Kovo

7 d

.

- išs

ami 3

die

nų g

liuko

zėsk

ieki

okr

aujy

jean

aliz

ė

IEN

AS

IŠEI

LĖS

vakarienę

2val po vakarienės

Prieš miegą

Priešpusryčius

2val popusryčių

Priešpietus

2val po pietų

Priešvakarienę

5.6

3.5

6.7

11.0

8.4

13.1

9.2

20:1

022

:00

6:45

8:55

11:4

713

:50

18:1

520

MV

DM

V D

MV

D

MV

DM

V D

MV

DM

V D

MV

DM

V D

MV

D

Ant

idia

beti

nai g

eria

mie

ji va

ista

i

Tabl

eèiø

pav

adin

imas

Tabl

eèiø

pav

adin

imas

v m

g x1

v m

g x1

v m

g x1

v m

g x1

Dia

beto

kont

rolė

sre

kom

enda

cijo

s:gl

iuko

zė n

eval

gius

– 4

,4–7

,0 m

mol

/l

gliu

kozė

2 v

al.p

ova

lgio

– <

8,5

mm

ol/l

1 ži

ngsn

is:

Įrašy

kite

vard

ą, p

avar

dę;g

imim

o m

etus

; kie

k la

iko

serg

ate

cukr

iniu

dia

betu

(CD

), sv

orį (

kg) i

r HbA

1c (%

).

2 ži

ngsn

is:

Įrašy

kite

dat

ą.

3 ži

ngsn

is:

Mat

uoki

te g

liuko

zės

kiek

į nau

doda

mie

si A

ccu-

Chek

gliu

kom

ačiu

7 k

artu

s pe

r die

ną č

ia n

urod

ytu

reži

mu

(pvz

. prie

š pu

sryč

ius

ir 2

val p

o jų

).

4 ži

ngsn

is:

Įrašy

kite

gliu

kozė

sre

ikšm

es ir

mat

avim

o la

iką

į nu

rody

tus

lauk

eliu

s.

5 ži

ngsn

is:

Įrašy

kite

suv

arto

tų a

nglia

vand

enių

kiek

į. Je

igu

nem

okat

e su

skai

čiuo

ti, p

ažym

ėkite

, kok

io d

ydži

om

aist

o po

rciją

suv

algė

te.P

orci

jos

dydį

įver

tinki

te,

paga

l tai

kie

k su

valg

ote

įpra

stai

.

6 ži

ngsn

is:

Fizi

nio

krūv

io įv

ertin

imas

M (m

ažas

) - p

vz. s

kaitė

tekn

ygą

V (v

idut

inis

) - p

vz.v

aikš

čioj

imas

D (d

idel

is) -

pvz

. bėg

imas

, int

ensy

vi m

ankš

ta

7 ži

ngsn

is:

Pažy

mėk

ite g

autą

gliu

kozė

sro

dikl

įatit

inka

moj

eei

lutė

je ir

stu

lpel

yje.

8 ži

ngsn

is:

Suju

nkite

X t

ašku

s lin

ija

9 ži

ngsn

is:

Kart

okite

mat

avim

us li

kusi

as 2

die

nas

iš e

ilės.

Viso

s3

inte

nsyv

aus

mat

avim

o di

enos

turi

eiti

iš e

ilės.

10 ž

ings

nis:

Pažy

mėk

ite k

okiu

sva

istu

sva

rtoj

ate,

jų d

ozę.


Didžioji dalis onkologinių ligų Vakarų šalyse siejamos su vakarietišku gyvenimo būdu, charakte-rizuojamu mažu fiziniu aktyvumu, taip pat – anks-tyva metabolinio sindromo pradžia, 2 tipo CD ir širdies ir kraujagyslių ligomis [1–7]. Hiperinsuli-nemija blogina sergančiųjų onkologinėmis ligomis prognozę [3, 7–11] ir yra nepriklausomas rizikos veiksnys vėžiui išsivystyti. Taip aiškinamas ryšys

tarp nutukimo ir vėžio [12]. Hiperinsulinemija gali skatinti kancerogenezę tiesiogiai veikdama epite-linius audinius per insulino ir į insuliną panašaus augimo faktoriaus (IGF) receptorius [13] ar ne-tiesiogiai keisdama faktorių kiekį kraujyje, pavyz-džiui, IGF, lytinių hormonų ir adipokinų [14, 15]. Naujausi tyrimai įrodė padidėjusį ikivėžinių ir vė-žinių ląstelių proliferacijos aktyvumą ir padidėjusį maistinių medžiagų poreikį, kad būtų kompensuo-tos neoplazinių ląstelių energijos sąnaudos baltymų sintezei [16].

Diabeto ir vėžio patogenezės ir klinikos ryšys tyrinėjamas ir atsispindi publikacijose jau apie 50 metų. Naujausios metaanalizės patvirtina didesnę vėžio išsivystymo riziką sergant 2 tipo CD, kepenų, inkstų vėžio, kasos ir endometriumo karcinomos atsiradimo santykinė rizika – maždaug dviguba, kolorektalinio, ne Hodžkino limfomos, krūtų ir šla-pimo pūslės vėžio – 1,2–1,5 karto didesnė, plaučių ir prostatos vėžio santykinė rizika mažiau už 1.

Epidemiologiniais tyrimais taip pat įrodyta, kad sergant 2 tipo CD didėja mirštamumas nuo vėžio [19] (lentelė). Vertinant moterų, sirgusių 2 tipo CD ir kartu krūties vėžiu, mirštamumą per 5 tyrimo metus, pastebėta, kad mirštamumas šioje tiriamųjų grupėje 69 proc. buvo didesnis, palyginti su kitos grupės moterų, sirgusių krūties vėžiu, bet nesirgu-

metformino skyrimo PersPektyvos gydant onkologines ligasGyd. Leonid GatijatullinŠiaulių respublikinė ligoninėOnkologijos klinika

Metforminas, bazinis vaistas diabetui gydyti, pastaruoju metu intensyviai tyrinėjamas kaip medikamentas nuo vėžio. Gydant 2 tipo cukrinį diabetą (CD) metforminas mažina audinių atsparumą insulinui, slopina hepatinę gliukoneogenezę ir pagerina gliukozės pasisavinimą periferiniuose audiniuose. Epidemiologi-nių tyrimų metu buvo nustatyta, kad vartojant metformino mažėja vėžio atsiradimo ir su vėžiu susijusio mirštamumo rizika. Keletas ikiklinikinių (in vitro ir in vivo) ir klinikinių tyrimų pademonstravo metformino rezultatus, atkreipiančius mokslininkų dėmesį į laiko patikrinto plačiai vartojamo vaisto nuo diabeto po-veikį gydant vėžį.Metabolinis metformino poveikis mažinant cirkuliuojančio insulino kiekį siejamas su jo potencialiu vėžį gydančiu poveikiu, tačiau yra įrodytas ir tiesioginis nuo insulino nepriklausomas antimitogeninis metfor-mino poveikis. Šiame straipsnyje aptariamas klinikinis ryšys tarp 2 tipo CD, atsparumo insulinui, hiperin-sulinemijos ir vėžio. remiamasi tyrimais, kurių metu pastebėtas metformino poveikis vėžiui. Aptariamos tolimesnio metformino, kaip preparato nuo vėžio, tyrinėjimo perspektyvos.

Lentelė. santykinė vėžio išsivystimo rizika sergant 2 tipo CDklinikinis tyrimas santykinė rizika (Pi 95 proc.) santykinė rizika (Pi 95 proc.)

Wong ir kt., 1991Swerdlow ir kt., 2005Moss ir kt., 1991Verlato ir kt., 2003Bruno ir kt., 1999Gu ir kt., 1998Saydah ir kt., 2003Jee ir kt., 2005Koskinen ir kt., 1998Levine ir kt., 1990Oba ir kt., 2008Landman ir kt., 2010Fujino ir kt., 2001Sievers ir kt., 1996

0,75 [0,63, 0,89]0,93 [0,82, 1,05]0,90 [0,71, 1,30]1,11 [1,02, 1,20]1,12 [0,87, 1,44]1,15 [0,45, 2,94]1,20 [0,63, 2,28]1,28 [1,23, 1,33]1,30 [1,11, 1,52]1,45 [1,00, 2,11]1,47 [1,22, 1,77]1,51 [1,09, 2,10]1,57 [1,12, 2,20]1,73 [0,45, 6,58]

iš viso (Pi 95 proc.) 1,16 [1,03, 1,30]

0,2 0,5 1 2 5

nauja inforMacija apie vaistą


sių 2 tipo CD mirštamumu [20].Mokslininkams nagrinėjant 2 tipo CD diabeto

gydymo įtaką naujų vėžio atvejų atsiradimui ir su vėžiu susijusiam mirštamumui, išaiškinta 2 tipo CD gydymo metforminu sąsaja su mirštamumo nuo vėžio ir sergamumo vėžiu sumažėjimu. De-Censi ir bendr. sisteminėje apžvalgoje nustatyta 31 proc. mažesnė santykinė rizika išsivystyti naujiems vėžio atvejams ir mažesnis su vėžiu susijęs miršta-mumas (SR 0,69, PI 95 proc., 0,61–0,79). Vartojant metformino reikšmingai sumažėjo kasos vėžio ir hepatoceliulinės karcinomos išsivystymo rizika. Currie ir bendr. [44] nustatė mažesnę aptariamą riziką vartojant metformino nei sulfonilkarbami-do preparatų (SR 0,56, PI 95 proc., 0,40–0,76) ar insulino (SR 0,59, PI 95 proc., 0,43–0,81). Libby ir bendr. [36] pastebėjo reikšmingą rizikos suma-žėjimą vartojantiems metformino, palyginti su jo nevartojančiaisiais kolorektalinio vėžio atveju (SR 0,6, PI 95 proc., 0,38–0,94), nors suminis ri-zikos sumažėjimas statistiškai buvo nereikšmingas (p=0,17). Tačiau kasos vėžio atveju Currie ir ben-draautoriai patvirtino reikšmingą rizikos sumažė-jimą vartojant metformino, palyginti su vartoju-siųjų sulfonilkarbamido preparatų (SR 0,20, PI 95 proc., 0,11–0,36) ar insulino grupėmis (SR 0,22, PI 95 proc., 0,12–0,38). Vertindami hepatoceliulinės karcinomos riziką, Donaldon ir bendr. [34] nusta-tė reikšmingą naudą metformino vartotojams (SR 0,33, PI 95 proc., 0,1–0,7), palyginti su sulfonilkar-bamido ir insulino vartotojais. Vertindami krūties vėžio riziką, Libby ir bendr. [36] nustatė nereikš-mingą apsauginį metformino poveikį, palyginti su ne metforminą vartojusiaisiais. O Currie ir bendr. [44] pastebėjo silpną metformino naudą, palyginti su insulino terapija (SR 0,93, PI 95 proc., 0,69–1,27). Nepastebėta teigiamo poveikio lyginant monotera-piją metforminu ir sulfonilkarbamido preparatu (SR 1,02, PI 95 proc., 0,71–1,45). Prostatos vėžio atveju Wright ir Stanford [39] pastebėjo rizikos su-mažėjimą vartojusiesiems metformino (SR 0,56, PI 95 proc., 0,32–1,00), palyginti su jo nevartojusiais. O Currie su bendr. pastebėjo tik silpną teigiamą tendenciją lygindami monoterapiją metforminu su monoterapija sulfonilkarbamidu (SR 0,93, PI 95 proc., 0,67–1,32) arba insulinu (SR 0,91, PI 95 proc., 0,66–1,27).

Nuo dozės priklausoma analizė parodė naudą kas kiekvienus papildomus metformino vartojimo metus: SR 0,77, PI 95 proc., 0,55–1,09) – vartojant 1 metus, SR 0,60, PI 95 proc., 0,30–1,19) – vartojant 2 metus ir SR 0,28, PI 95 proc., 0,05–1,55 – vartojant 5 metus.

2009 m. baigtas pirmas perspektyvusis stebėji-mo tyrimas, kurio metu tirtas metformino povei-kis su vėžiu susijusiam mirštamumui sergant 2 tipo

CD. Beveik 10 metų stebėti 1353 tiriamieji. Padary-ta išvada, kad metformino vartojimas sumažino su vėžiu susijusį mirštamumą 2 tipo CD sergantiems pacientams apie 57 proc. (SR 0,43, PI 95 proc., 0,23–0,80), o mirštamumo rizika mažėjo 42 proc. (SR 0,58, PI 95 proc., 0,36–0,93) kiekvieną kartą papildomu metformino gramu didinant paros dozę [21] (1 grafikas).

Tyrimais (Libby ir bendr., 1994–2003) taip pat patvirtinta, kad, 2 tipo CD gydyti skiriant metfor-mino, vėžys išsivystė vidutiniškai po 3,5 metų, o ne-vartojantiesiems – po 2,6 metų. Metformino varto-jimas atitolina naujų vėžio atveju atsiradimą beveik vieneriais metais. Vertinant visus rizikos veiksnius (tokius, kaip lytis, amžius, KMI, HbA1c, rūkymas, kitų vaistų vartojimas) buvo statistiškai patikimai nustatytas reikšmingai – iki 37 proc. (SR 0,63, PI 95 proc., 0,53–0,75) – sumažėjęs su vėžiu susijęs

Metforminas yra bazinis vaistas 2 tipo CD gydyti [23]. Jis sumažina atsparumą insulinui, pagerina glikemijos kontrolę ir gali būti saugiai vartojamas su kitų klasių vaistais nuo diabeto [24]. Pagrindinis jo po-veikis yra gliukoneogenezės slopinimas kepenyse, procese dalyvaujant kepenų kinazei B1 ir adenozinmonofosfato proteinkinazei. Taip pat metforminas padidina jautrumą insulinui periferiniuose audiniuose [24–26]. Vaistas mažina mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų 25 procentais, palyginti su kitomis diabeto gydymo strategijomis ar placebu [27], ir mažina diabeto atsiradimo dažnį klinikinių tyrimų metu padidėjusios rizikos grupės asmenims [28]. Ilgalaikis poveikis išlieka iki 10 metų [29]. Metforminas pasižymi saugumu ir santykinai gera tolerancija asmenims, kurių glikemija normali [30]. Dispepsija ir viduriavimas yra pagrindiniai dažniausi šalutiniai poveikiai [31]. Svarbu tai, kad metforminas dėl santykinai mažos kainos klinikinėje praktikoje yra visuotinai prieinamas vaistas.

1 grafikas. suminis su vėžiu susijusio mirštamumo mažėjimas skiriant metformino sergantiesiems 2 tipo CD

sum

inis

mirš

tam

umas

Trukmė (metais)

1,00

0,98

0,96

0,94

0,92

0,90

0,88

0 2 4 6 8 10

Vartojant metforminąNevartojant metformino



pacientų, tyrimų pradžioje pradėjusių vartoti met-formino, mirštamumas [22].

Nors epidemiologiniai tyrimai nustatė metfor-mino naudą 2 tipo CD sergantiems pacientams mažinant naujų vėžio atveju atsiradimą ir su vėžiu susijusį mirštamumą skiriant jo standartinėmis dozėmis (suaugusiesiems – 1500–2250 mg/p.), šie tyrimai turi daug metodologinių apribojimų. Ne-paisant to, analizuojant epidemiologinius tyrimus nustatyta, kad didelė metformino nauda buvo pa-stebėta daugelyje tyrimų, be to, biologinis pagrin-das buvo įrodytas ikiklinikiniais tyrimais in vitro ir in vivo. Taip susidomėjimas metformino nuo vėžio saugančiomis savybėmis auga ir atsispindi vis dau-gėjančiame publikacijų skaičiuje onkologijos srityje [32].

Šiuo metu sukaupti ikiklinikiniai tyrimai pa-rodo metformino sugebėjimą slopinti neoplazinių ląstelių augimą in vitro ir in vivo [32–35]. Pasku-tiniai tyrinėjimai patvirtino metformino poveikį

sukeliant energijos stresą (tai mažina neoplazinių ląstelių išgyvenamumą [33, 36]) ir tiesioginį po-veikį slopinant navikinių ląstelių proliferaciją [37]. Šie įrodymai patvirtina tiesioginį nuo insulino ne-priklausomą vėžį stabdantį metformino poveikį (schema).

Toks dvejopas veikimo mechanizmas reikalau-ja kompleksinio klinikinio metformino poveikio įvertinimo, taip pat ir ikiklinikiniuose tyrimuose. Esami ikiklinikinių, klinikinių ir epidemiologinių tyrimų įrodymai apima platų skiriamų metformi-no dozių spektrą (2 grafikas) [47]. Klinikiniuose ir epidemiologiniuose tyrimuose metformino povei-kis buvo vertintas standartinėmis klinikinėmis do-zėmis apie 2250 mg per dieną. O ikiklinikiniuose tyrimuose dažnai buvo skiriamos daug didesnės metformino dozės, tai paaiškina antimitogeninį metformino poveikį ląstelėms sukeliant energetinį stresą ir taip slopinant ląstelių proliferaciją. Tačiau 2009 metais skelbti tyrimai parodė, kad ir terapi-nės metformino dozės ikiklinikiniuose modeliuose pasižymi vėžį mažinančiu poveikiu, slopindamos naviko ląstelių augimą (Liu ir bendr., 2009).

Minėti faktai sudaro pagrindą tyrinėti metfor-miną atsitiktinių imčių klinikiniuose tyrimuose [38].

***Metformino poveikio gydant vėžį, esant įvairios

lokalizacijos vėžiui ir vartojant įvairias vaisto do-zes, tyrimai tęsiami. Tai sudaro sąlygas nuolat eiti progreso keliu, įgyti dar vieną ginklą gerinant ligų prevenciją, eigą ir prognozę. Yra kalbama apie tam tikrus predikcinius žymenis, kurie gali būti naudo-jami parenkant pacientą, kuriam metforminas gali būti naudingas. Šia linkme taip pat atlikta nema-žai tyrimų, kurie suteikia rimtą pagrindą tęsti dar-bus labai tiksliai, metodologiškai kryptingai siekti reikšmingų rezultatų šioje srityje.

Literatūra:1. Mezzetti M., La Vecchia C., Decarli A., Boyle P., Talamini R., Franceschi S.

Population attributable risk for breast cancer: diet, nutrition, and physical exercise // J Natl Cancer Inst. – 1998, 90, p. 389–394.

2. Xue F., Michels K.B. Diabetes, metabolic syndrome, and breast cancer: a re-view of the current evidence // Am J Clin Nutr. – 2007, 86, s823–835.

3. Giovannucci E. Metabolic syndrome, hyperinsulinemia, and colon cancer: a review // Am J Clin Nutr. – 2007, 86, s836–842.

4. Hsu I.R., Kim S.P., Kabir M., Bergman R.N. Metabolic syndrome, hyperin-sulinemia, and cancer // Am J Clin Nutr. – 2007, 86, s867–871.

5. Giovannucci E., Michaud D. The role of obesity and related metabolic dis-turbances in cancers of the colon, prostate, and pancreas // Gastroenterol-ogy. – 2007, 132, p. 2208–2225.

6. Percik R., Stumvoll M. Obesity and cancer // Exp Clin Endocrinol Diabe-tes. – 2009, 117, p. 563–566.

7. Raimondi S., Maisonneuve P., Lowenfels A.B. Epidemiology of pancreatic cancer: an overview // Nat Rev Gastroenterol Hepatol. – 2009, 6, p. 699–708.

8. Goodwin P.J., Ennis M., Pritchard K.I. et al. Fasting insulin and outcome in early-stage breast cancer: results of a prospective cohort study // J Clin On-col. – 2002, 20, p. 42–51.

9. Pasanisi P., Berrino F., De Petris M., Venturelli E., Mastroianni A., Panico S. Metabolic syndrome as a prognostic factor for breast cancer recurrences // Int J Cancer. – 2006, 119, p. 236–238.

10. Pollak M.N., Chapman J.W., Shepherd L. Insulin resistance, estimated by serum C-peptide level, is associated with reduced event-free survival for postmenopausal women in NCIC CTG MA.14 adjuvant breast cancer tri-al. ASCO Annual Meeting Proceedings Part I // J Clin Oncol. – 2006, 24, 524.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

Schema. Tyrimais patvirtinamas metformino poveikio vėžiui mechanizmas

Santrumpos: AMPK – adenozinmonofosfato proteinkinzė; IGF1R – į insuliną panašaus augimo faktoriaus 1 receptorius; IR – insulino receptoriai; LKB1 – kepenų kinazė B1; PI3K – fosfatidilinositolio 3 kinazė; AKT – pelių timomos virusinis onkogenas; TSC2 – tuberozinės sklerozės genas supresorius 2; mTORC1 – žinduolių rapamicino taikinys 1.

Cirkuliuojančio insulino kiekis

insulinas

oCT

Gliukoneogenezė

kepenys

AMPk

oCT

Metforminas iGF1r ir

lkB1

Pi3k

AMPk AkT

TsC2

mTorC1

Baltymų sintezė, ląstelių augimas, proliferacija

Vėžys

Tiesioginio veikimo keliasNetiesioginio veikimo kelias

Metforminas

2 grafikas. Metformino dozavimas preklinikiniuose ir klinikiniuose tyrimuose

Metformino koncentracija

Klinikiniai/epidemiologiniai duomenys

0,15–1,0 terapinės dozės (250–2250 mg/p.)

Tyrimų in vivo duomenys2,0–45 terapinės dozės

(750 mg/kg/p.)

Tyrimų in vitro duomenys25–1000 terapinės dozės

(2–50 mM)



Insulino terapija – viena iš CD gydymo sričių, kur specialisto įpročiai dažnai nusveria paciento po-reikius. Taip yra iš dalies ir dėl to, kad įprasta gydy-mo poveikį matuoti kiekybiškai (glikemijos rodikliai, hipoglikemijų dažnis, laiko iki komplikacijų išsivys-tymo trukmė). O kokybinius rodiklius (tokius, kaip paciento gyvenimo kokybė) išreikšti skaitine reikšme sudėtinga. Vis dėlto, nepaisant pasirinktų vertinimo kriterijų, gydymo tikslai dažnai nepasiekiami – tik maždaug pusės gydomų pacientų glikemijos kontro-lė yra pakankama, tarp gydomų insulinu šis skaičius dar mažesnis (Cegedim duomenys, 2012).

Gydymo insulinu pradžia yra pavėluota, nes ser-gančiųjų 2 tipo CD gydymas užkrautas ant šeimos gy-dytojų pečių. Jie dėl per didelio užimtumo darbe, CD gydymo patirties stokos ar kitų priežasčių vėluoja ko-reguoti gydymą. Vis dėlto reikia pripažinti, kad iner-cija yra ir specialistų, endokrinologų, klinikinio darbo problema. Jungtinėje Karalystėje atlikto INSTIGATE tyrimo duomenimis, sergančiųjų 2 tipo CD vidutinis HbA1c likus dar metams iki insulino terapijos pradžios buvo 8,8 proc., o likus trims mėnesiams siekė net 10,2 proc. Tai lemia ankstyvą lėtinių komplikacijų išsivys-tymą (Diabet Med. – 2012 Aug., 29(8), e191–8. A re-trospective database study of insulin initiation in pa-tients with Type 2 diabetes in UK primary care). Kito tyrimo duomenimis, pradinis insulino terapijos reži-mas nebuvo koreguotas 75 proc. pacientų, juos stebint ilgiau nei 6 mėn. (Diabet Med. – 2012 Jul, 29(7)).

Apie ypatingą geros glikemijos kontrolės svar-bą ligos pradžioje, kai dar nėra išsivysčiusių lėtinių komplikacijų, buvo kalbama ir paskutiniojo Tarptau-tinės diabeto federacijos (TDF) pasaulinio kongreso metu. Lenkijos diabeto specialistų asociacijos Diabe-tes Poland prezidentas ir EASD tarybos narys Leszek Czupryniak pranešime teigė: „Taigi turėtumėm – ir tai vadinama besikeičiančia 2 tipo cukrinio diabeto gydymo paradigma – daugiau dėmesio kreipti į jau-nus asmenis, kuriems liga diagnozuota neseniai.“

Tinkamas gydymo režimas turėtų būti pasirinktas atsižvelgiant į hiperglikemijos laipsnį ir paciento gebė-jimus įgyvendinti gydytojo nuorodas. Nesvarbu, koks paskirtas insulino preparatas, svarbiausias gydymo tikslas yra pasiekti ir visą parą palaikyti kuo artimes-nius normai visus tris svarbiausius glikemijos rodi-klius (HbA1c, GPV ir GN) ir mažinti paros glikemijos

svyravimus. Skiriant insuliną, itin svarbu imituoti fi-ziologinę insulino sekreciją, t. y. prie bazinio insulino prieš kiekvieną valgį sušvirkšti greitai veikiančio insu-lino (bazinis boliuso režimas). Skiriant bazinį boliuso režimą, būtina dažnai tirti gliukozės kiekį kraujyje, skaičiuoti angliavandenių kiekį maiste ir pagal tai mo-kėti koreguoti insulino dozę. Tačiau didžioji dalis ser-gančiųjų 2 tipo CD nenori keisti jiems įprasto gyveni-mo būdo, jie dažnai nesitiria glikemijos, neskaičiuoja angliavandenių kiekio maiste ir nesugeba patys regu-liuoti insulino dozės, todėl šiems pacientams geriausia skirti mišraus veikimo insulino. Šis insulinas ir buvo sukurtas sergančiųjų 2 tipo CD patogumui. Mišraus veikimo insulinas − greitai veikiančio ir bazinio insu-lino mišinys. Todėl švirkščiant mišraus veikimo insu-liną vienos injekcijos metu užtikrinama ir glikemijos po valgio, ir glikemijos tarp valgių bei naktį kontrolė. Dvi mišraus veikimo insulino injekcijos užtikrina ge-rą glikemijos kontrolę visą parą. Skirtingoms kliniki-nėms situacijoms spręsti vartojamas skirtingo santy-kio greitai veikiančio ir bazinio insulinų mišinys.

Bazinis boliuso režimas ne visada užtikrina ge-rą glikemiją. Tai pagrindžia ir Jungtinės Karalys-tės duomenys, kur net pusės bazinį boliuso režimą vartojančių sergančiųjų 2 tipo CD HbA1c viršija 8,5 proc., o 24 proc. pacientų HbA1c>9,6 proc. (Cegedim duomenys, 2012, 1 lentelė).

mišraus veikimo insulinų vieta gydant 2 tiPo CukrinĮ diabetą

2012 m. gegužės mėnesį išleistose Jungtinėse Amerikos diabeto asociacijos (ADA) ir Europos diabeto tyrėjų asociacijos (EASD) gairėse pabrėžiamas poreikis toliau eiti cukrinio diabeto (CD) gydymo individualizavimo keliu, o pagrindiniu gydymo tikslu rekomenduojama laikyti paciento poreikius ir gyvenimo kokybę.

1 lentelė. Pacientų, gydomų baziniu boliuso režimu, pasiskirstymas pagal HbA1c

HbA1c Pacientų dalis (proc.)<7 13

7–7,5 12,27,6–8 13,5

8,1–8,5 13,48,6–9 13,8

9,1–9,5 9,99,6–10 7,1

>10 17,2

Pradėdami sergančiojo 2 tipo cukriniu diabetu gy-dymą insulinu, dažniausiai renkamės tarp prie geria-mųjų vaistų pridedamo bazinio arba mišraus veikimo insulino. Ši klinikinė situacija analizuota trijuose klini-kiniuose tyrimuose, kuriuose lygintas insulino lispro mišinių (50 proc. lispro ir 50 proc. insulino lispro pro-tamino suspensijos – LM50, bei 25 proc. lispro ir 75


Skirtingi pacientai,Skirtingi gyvenimo būdai,

Skirtingi inSulinai

Optimali cukriniO diabetO kOntrOlė „lilly“ insulinais

kO negalime nugalėti, galime valdyti

Humalog – insulinas lispro – 100 V/ml, injekcinis tirpalas. Viename injektoriuje yra 3 ml, atitinka 300 V insulino lispro. Greitai veikiantis žmogaus insulino analogas, ATC kodas – A10AB04. Humalog švirkščiama į poodį prieš pat valgį arba iškart pavalgius. Humalog Basal - 100 V/ml, injekcinė insulino lispro protamino suspensija. Vidutinės veikimo trukmės žmogaus insulino analogas (bazinis insulinas), ATC kodas – A10AC04. Humalog Basal švirkščiama tik į poodį. Negalima Humalog Basal švirkšti į veną. Mišraus veikimo (bifaziniai) insulinai Humalog Mix25 ir Humalog Mix50 - 100 V/ml, injekcinė suspensija. Humalog Mix25 - sudaro 25% insulino lispro tirpalo ir 75% insulino lispro protamino suspensijos. Humalog Mix50 - sudaro 50% insulino lispro tirpalo ir 50% insulino lispro protamino suspensijos. ATC kodas – A10AD04. Bifaziniai insulinai švirkščiami tik į poodį prieš pat valgį, tačiau galima švirkšti iškart pavalgius. Negalima švirkšti į veną. Terapinės indikacijos. Humalog vartojamas suaugusiųjų ir vaikų cukriniam diabetui gydyti, kai normaliai gliukozės homeostazei palaikyti reikia insulino. Humalog Mix25, Humalog Mix 50 bei Humalog Basal vartojami pradinei cukrinio diabeto stabilizacijai. Vartojama cukriniam diabetui gydyti, kai normaliai gliukozės homeostazei palaikyti reikia insulino. Dozę turi nustatyti gydytojas, atsižvelgdamas į paciento poreikius. Insuliną keisti kito tipo ar kito pavadinimo insulinu galima tik gydytojui prižiūrint. Kontraindikacijos. Hipoglikemija. Padidėjęs jautrumas insulinui lispro arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės: Ankstyvieji įspėjamieji hipoglikemijos simptomai gali būti kitokie ar mažiau ryškūs, jei ilgai sergama diabetu, intensyviai gydoma insulinu, yra diabetinė nervų liga ar vartojama vaistų, pvz., β adrenoblokatorių. Prieš pradedant vartoti kitus vaistus kartu su Humalog insulinų preparatais, būtina pasitarti su gydytoju. Pakuotė: 5 x 3 ml Humalog, Humalog Basal, Humalog Mix25 arba Humalog Mix50 vienkartiniai injektoriai. Registravimo liudijimo turėtojas: Eli Lilly Nederland. Atstovas Lietuvoje: Eli Lilly Lietuva, tel. 8 800 40405. Receptinis vaistinis preparatas. Prieš skiriant vaistą, prašome atidžiai perskaityti PCS. Informacija peržiūrėta 2012 m. balandžio mėn.

LTHMG000842012-11

50% insulinas lispro (rdnr kilmės) 50% inuslino lispro protamino suspensija

25% insulinas lispro (rdnr kilmės)75% insulino lispro protamino suspensija

insulinas lispro (rdnr kilmės)


proc. insulino lispro protamino suspensijos – LM25) ir bazinio insulino glargino efektyvumas.

Kazda et al. (LM50, 3 k./p.) ir Jacober et al. (LM50, prieš pusryčius ir pietus, LM25, prieš vakarienę) tyrė insulinu negydytus sergančiuosius 2 tipo CD. Robbins et al. (LM50 3 k./p.) tyrime dalyvavo asmenys, kuriems vartojant bent 2 geriamuosius vaistus ir 0–2 insuli-no injekcijas per dieną nepavyko pasiekti glikemijos kontrolės. Visuose trijuose minėtuose tyrimuose, kaip ir kituose publikuotuose tyrimuose, lyginančiuose mišraus veikimo ir bazinio insulino režimus, geresnė glikemijos kontrolė pasiekta mišrių insulinų grupėse (Kazda C. et al. // J Diabetes Complications. – 2006, 20, p. 145–152; Jacober S.J. et al. // Diab. Obes. Me-tab. – 2006, 8, p. 448–455; Robbins D.C. et al. // Clin Ther. – 2007, 29(11), p. 2349–2325; Giugliano D. et al. // Diabetes Care. – 2011 Feb., 34(2), p. 510–517; Malo-ne J.K. et al. // Clin Ther. – 2004, 26, p. 2034–2044; Ma-lone J.K. et al. // Diabet Med. – 2005, 22, p. 374–381).

Taigi, nors kai kuriuose tarptautiniuose CD gy-dymo algoritmuose insulino terapiją rekomenduo-jama pradėti baziniu insulinu, šių klinikinių tyrimų duomenys aiškiai rodo, kad mišraus veikimo insulinų skyrimas yra efektyvesnis ir saugus, palyginti su ba-zinio insulino skyrimu. Įrodyta, kad hiperglikemija po valgio yra nepriklausomas makrokraujagyslinių komplikacijų išsivystymo rizikos veiksnys (Ceriello A. // Diabetes Care. – 2010 Aug., 8). Naujo šiuo metu rinkai rengiamo pristatyti ilgo veikimo bazinio insu-lino Degludec tyrimų rezultatai, rodantys, kad jį var-tojant gali didėti sergamumas širdies ir kraujagyslių ligomis, vos neužkirto kelio jį įregistruoti JAV (Tucker M.E. FDA Panel Endorses Insulin Degludec // Meds-cape Medical News. – 2012 11 09), taip pat ORIGIN tyrimo rezultatai, kad glikemijos nevalgius normali-zavimas esant prediabetui ir ankstyvajam 2 tipo CD neturi įtakos ŠKL rizikai (N Engl J Med. – 2012 Jul. 26, 367(4), p. 319–328), leidžia daryti prielaidą, kad bazinis insulinas neapsaugo nuo makrokraujagysli-nių komplikacijų. Šiam tikslui pasiekti reikalinga ne tik glikemijos nevalgius, bet ir po valgio korekcija.

Kokį insulino gydymo režimą pasirinkti siekiant insulino terapijos intensyvinimo, kai nepasiekiama glikemijos kontrolės tikslų vartojant bazinį insuliną ar mažos greito veikimo insulino dalies mišinius? J. Rosenstock klinikinio tyrimo metu palygintas mišraus veikimo insulino Humalog Mix50 (50 proc. insulino lispro ir 50 proc. insulino lispro protamino suspensijos), skiriant 3 kartus per dieną, režimas su baziniu boliuso insulino režimu, kartu skiriant ir ge-riamųjų glikemiją mažinančių vaistų. Gydant abiem gydymo režimais pavyko pasiekti vidutinį galutinį HbA1c<7,0 proc. (atitinkamai 6,95 proc. Mix50 ir 6,78 proc. bazinio boliuso grupėse). Nustatyta, kad Huma-log Mix50, skiriant 3 kartus per dieną, yra ne mažiau efektyvus nei bazinis boliuso režimas (HbA1c skirtu-mas neviršijo 0,3 proc. paklaidos ribos). Svorio augi-mas ir hipoglikemija abiejose grupėse buvo panašūs,

o bendra paros insulino dozė buvo didesnė bazinio boliuso režimo grupėje. 55 proc. pacientų, vartoju-sių Humalog Mix50 3 k./d., prieš vakarienę pradėjo vartoti Humalog Mix25, taip užtikrindami optimalią glikemijos kontrolę per visą naktį. Tyrimo rezultatai leidžia daryti išvadą, kad Humalog Mix50 yra veiks-minga alternatyva baziniam boliuso režimui siekiant intensyvios sergančiųjų 2 tipo CD insulino terapijos (Rosenstock J., Ahmann A.J., Colon G., Scism-Bacon J., Jiang H., Martin S. Advancing Insulin Therapy in Type 2 Diabetes Previously treated With Glargine Plus Oral Agents // Diabetes care. – 2008, 31(1), p. 20−25).

Nors bazinis boliuso režimas vertinamas kaip fiziologiškiausias, vis dėlto daliai ligonių, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, sudėtinga švirkštis insuli-ną 4–5 kartus per parą, skaičiuoti angliavandenių kiekį maiste, koreguoti insulino dozę ar kt. Paskuti-niaisiais metais pastebima tendencija, kad asmenys, kuriems dėl įvairių priežasčių (nepavyksta pasiekti glikemijos kontrolės baziniu boliuso režimu, pereina prie intensyvaus gydymo mišraus insulino prepara-tais. Jungtinėje Karalystėje tokių asmenų skaičius per metus, lyginant 2011 ir 2012 metus, išaugo nuo 4000 iki 5000 (Cegedim duomenys, 2012).

Tai patvirtina ir nesena istorija, kurią teko išgirsti iš endokrinologo. Viename Lietuvos rajonų gyvenan-ti pacientė išvyko pas užsienyje gyvenančią dukrą. Sugrįžusi skundėsi, kad glikemijos kontrolė visiškai išsibalansavo – po valgio ryški hiperglikemija, o, vos pradėjus didinti insulino dozę, kartojosi hipoglike-mijos epizodai. Įvertinus dietos pokyčius, sužinota, kad mityba pasikeitė ir dabar vartojama daug dau-giau vaisių, daržovių, grūdų produktų, lakštainių, žuvies produktų – medžiagų, kurios siejamos su gi-riama Viduržemio jūros dieta. Iki šiol pacientė varto-jo mišraus veikimo insuliną ir buvo tikslingas insu-lino terapijos intensyvinimas, tačiau ji nepageidavo gydymo baziniu boliuso režimu. Buvo pasirinktas gydymas insulinu Humalog Mix50. Endokrinologo žodžiais, rezultatas pranoko lūkesčius – glikemijos kontrolė pasiekta, hipoglikemijos epizodai nesikar-tojo, paros insulino dozė išliko tokia pati, o pacientei numetus svorio – dar ir sumažėjo.

Sakysite, Lietuvoje taip nebūna? Nereikia užmiršti, kad laikai keičiasi, po truputį keičiasi ir tradicijos. Mū-sų pareiga – gyventi atmerktomis akimis ir kas kartą, matant pacientą, ieškoti būtent jam optimalaus spren-dimo, net jei tai būtų mažiau įprastas sprendimas.

Humalog Mix50 – veiksminga alternatyva bazi-niam boliuso režimui, kai sergantiesiems 2 tipo cu-kriniu diabetu ir besigydantiems baziniu ar mišriais insulinais reikia intensyvinti gydymą. Paskyrus insu-liną Humalog Mix50, tokiems ligoniams pasiekiama ne tik gera glikemijos nevalgius, bet ir po valgio kon-trolė, o kartu ir mažesnė lėtinių komplikacijų išsivys-tymo rizika.

Parengė gyd. rezidentė Jurgita Kisielienė LSMU MA Endokrinologijos klinika



indinės kokCinijos (CoCCinia indiCa L.) nauda ir veikimo meCHanizmas

Jau nuo senų laikų Indijoje ir Šri Lankoje auganti indinė kokcinija (1 pav.) Ajurvedos medicinoje yra naudojama cukriniam diabetui gydyti.

Indinė kokcinija yra vijoklinis daugiametis au-galas, pasižymintis gliukozės koncentraciją kraujyje mažinančiu poveikiu. Be to, indinė kokcinija krau-jyje sumažina ir lipidų koncentraciją.

Jos veikimo mechanizmas yra panašus kaip insulino. Šio augalo sudėtyje esančios medžiagos slopina fermentų gliukozės-6 fosfatazės ir laktat-dehidrogenazės aktyvumą. Be to, indinė kokcinija didina fermento lipoproteinlipazės, svarbios lipo-proteinų apykaitai, aktyvumą.

indinės kokCinijos efektyvumo Įrodymai

Hipoglikeminis indinės kokcinijos poveikis įro-dytas tiek eksperimentiniais tyrimais su gyvūnais, tiek ir klinikiniais tyrimais su pacientais. Nustaty-ta, kad augalo lapų ekstraktas, skiriamas po 2,5–5,0 g/kg, pasižymi antidiabetiniu poveikiu diabetu ser-gantiems triušiams, kuriems gliukozės koncentraci-ja kraujyje sumažėja 50 proc. per 6 val. Kito eksperi-mentinio tyrimo metu buvo nustatyta, kad ilgą laiką skiriama indinė kokcinija sumažina ne tik gliukozės koncentraciją, bet ir gliukuoto hemoglobino HbA1c kiekį bei padidina insulino koncentraciją kraujyje. Tai rodo, kad indinės kokcinijos lapų ekstraktas pa-deda normalizuoti gliukozės koncentraciją diabetu sergantiems gyvūnams.

Vertinant hipoglikeminį indinės kokcinijos po-veikį buvo atliktas ir klinikinis tyrimas su sveikais savanoriais. Šiame tyrime dalyvavo 122 sveiki 18–55 metų amžiaus nerūkantys vaistų nevartojantys žmo-nės. Pusei iš jų buvo skirta 20 g indinės kokcinijos lapų, kitai pusei – placebas. Šiems tiriamiesiems atliktus gliukozės toleravimo testą nustatyta, kad pacientams, kurie gavo indinės kokcinijos, gliuko-zės koncentracija, praėjus 1 val. po gliukozės tirpalo

išgėrimo, buvo mažesnė (5,63 mmol/l, palyginti su 6,71 mmol/l, p=0,01). Panašus skirtumas pastebė-tas ir praėjus 2 val. (5,02 mmol/l, palyginti su 5,65 mmol/l, p=0,03). Taigi šis tyrimas parodė, kad indi-nė kokcinija mažina gliukozės koncentraciją paval-gius ir gerina gliukozės toleravimą.

Buvo atliktas klinikinis tyrimas ir su cukriniu diabetu (CD) sergančiais pacientais. Placebu kon-troliuotame dvigubai aklame tyrime dalyvavo 60 pa-cientų, kuriems buvo naujai diagnozuotas cukrinis diabetas ir kuriems gydymo tikslais rekomenduoti tik mitybos ir gyvensenos pokyčiai (gliukozės kon-centracija nevalgius 6,11–10,0 mmol/l). Šio tyrimo rezultatai rodo, kad indinės kokcinijos ekstraktas, skirtas po 1 g per dieną 90 dienų, reikšmingai suma-žino gliukozės koncentraciją kraujyje nevalgius ir po valgio bei HBA1c kiekį kraujyje, palyginti su pacien-tais, kuriems buvo skiriamas placebas (2 pav.).

PreParato sudėtyje esančio vitamino d svarba

Vitamino D3 (cholekalciferolio) stoka šiuo metu yra siejama su daugelio lėtinių ligų, tarp jų ir cukri-

natūralios sudėties CoCCinia d® – šiuolaikinė Pagalba gydant CukrinĮ diabetą

Pasaulyje daugiau nei 336 milijonai žmonių kenčia dėl cukrinio diabeto ir jo sukeltų komplikacijų. Tiek paci-entai, tiek gydytojai aktyviai domisi naujomis diabeto gydymo galimybėmis. Vis daugiau dėmesio skiriama vaistažolių preparatams, kurie dėl savo hipoglikeminio poveikio padeda valdyti cukrinio diabeto eigą.

1 pav. indinė kokcinija

į pagalbą gydytojui


nio diabeto, etiopatogeneze. Vitaminui D3 sintetinti būtina saulės šviesa, tačiau Lietuvoje reikiamo ilgio ultravioletinių spindulių nepakanka, todėl šio vita-mino sintetinama per mažai. Vitamino D3 galima gauti ir su maistu. Daugiausia jo yra piene, riebiose lašišose, silkėse, unguriuose, žuvų taukuose, kiau-

šinio trynyje. Tačiau šių produktų yra suvartojama per mažai. Tyrimai rodo, kad Lietuvoje beveik visų žmonių organizme vitamino D3 trūksta. Vitamino D3 trūkumas gali paskatinti osteoporozės, širdies li-gų, taip pat ir cukrinio diabeto vystymąsi. Vitamino D3 stoka skatina gliukozės tolerancijos sutrikimą ir blogina insulino sekreciją. Tyrimais nustatytas ryšys tarp mažos vitamino D3 koncentracijos ir didesnio II tipo cukrinio diabeto atvejų skaičiaus. Manoma, kad reguliarius cholekalciferolio vartojimas gali pa-gerinti insulino sekreciją.

CoCCinia d – šiuolaikinė Pagalba, Padedanti atitikti svarbiausius Cd valdymo reikalavimus

Coccinia D – specialios medicininės paskirties dietinis maisto produktas, skirtas sergantiesiems diabetu. Coccinia D kapsulių sudėtyje esantis žole-lių ekstraktas užtikrina gliukozės kiekio mažėjimą kraujyje. Šis veikliųjų medžiagų kompleksas, pri-taikytas sergančiojo diabetu poreikiams, mažina gliukozės kiekį ir riebalų kiekį kraujyje ir gali atito-linti gyvybei pavojingų ilgalaikių diabeto pasekmių vystymąsi. Coccinia D gali būti vartojamas su kitais vaistais, tačiau negali jų visai pakeisti. Vartojant Coccinia D šalutinių poveikių nepastebėta, perdoza-vus hipoglikemija nepasireiškia.

Literatūra:1. Yeh G.Y., Eisenberg D.M., Kaptchuk T.J. et al. Systematic review of herbs

and dietary supplements for glycemic control in diabetes // Diabetes Care. – 2003, 26(4), p. 1277–1294.

2. Munasinghe M.A., Abeysena C., Yaddehige I.S. et al. Blood sugar lowering effect of Coccinia grandis (L.) J. Voigt, path for a new drug for diabetes mel-litus // Exp Diabetes Res. – 2011, 2011, 978762.

3. Kuryian R., Bantwal G., Rajendran R. et al. Effect of Supplementation of Coccinia cordifolia extract on newly detected diabetic patients // Diabetes Care. – 2008, 31, p. 216–220.

2 pav. Gliukozės koncentracijos pokyčiai nevalgius ir po valgio pacientams, vartojusiems indinės kokcinijos preparato (punktyrinė linija) ir gavusiems placebą (ištisa linija)

Gliu

kozė

s kon

cent

racij

a nev

algi

us,

mg/

dl

160

140

120

100

240

210

180

150

120

90Gliu

kozė

s kon

cent

racij

a po v

algi

o, m

g/dl

laikas (dienos)

Tyrimo pradžia 45 90

laikas (dienos) Tyrimo pradžia 45 90

A

B

indinės kokcinijos preparatas

placebas

indinės kokcinijos preparatas

placebas

į pagalbą gydytojui

HeLiCobaCter pyLori ir 2 tiPo Cukrinis diabetas2005 metais B. Maršalui ir R. Vorenui buvo pa-

skirta Nobelio premija už tai, kad 1983 metais žmo-gaus skrandyje surado bakteriją Helicobacter pylori, o vėliau įrodė, kad ši spiralinės formos bakterija yra labai svarbus opaligės, skrandžio vėžio ir limfomos etiopatogenezinis veiksnys.

Su Helicobacter pylori infekcija, siejams su skrandžio opa ir kitomis žarnyno ligomis, pasirodo, ryšį turi ir kitos ligos. Vis dažniau pranešama, kad ši infekcija gali skatinti 2 tipo cukrinio diabeto atsira-dimą. Šio poveikio mechanizmas dar nenustatytas. Manoma, kad Helicobacter pylori veikia gliukozės apykaitą per hormonų leptino ir grelino sekrecijos sutrikimus [2]. Pirmasis hormonas daro įtaką didė-jančiam svoriui, o antrasis mažina apetitą ir skatina riebalų deginimą. Sveikatos ir mitybos tyrimo metu (National Health and Nutrition Examination Survey

(NHANES)) pastebėta, kad tiek jauniems, tiek vy-resniems tiriamiesiems, kurie buvo užsikrėtę Heli-cobacter pyloti, glikozilinto hemoglobino (HbA1c) reikšmės buvo reikšmingai aukštesnės nei neuž-krėstų asmenų [2]. Lyginant užkrėstus ir neužkrės-tus to paties amžiaus ir svorio sergančiuosius 2 tipo cukriniu diabetu, taip pat pastebėta reikšmingų HbA1c skirtumų. Manoma, kad dauguma tiriamųjų užsikrėtė dar vaikystėje, tačiau neigiamas Helicobac-ter pylori poveikis gliukozės homeostazei atsirado tik sulaukus pagarbesnio amžiaus.

Nors tyrimai tęsiami, išreikšta viltis, kad, sunai-kinus Helicobacter pyloti, gali sumažėti ir 2 tipo cu-krinio diabeto paplitimo rodikliai.

Dr. Rytas OstrauskasParengta pagal: BMC Gastroenterol. – 2012 May 9;12:46.

doi: 10.1186/1471-230X-12–46.

www.coccinia.ltIeškokite vaistinėse

Natūraliai mažina gliukozės perteklių kraujyje

Specialios medicininės paskirties dietinis maisto produktas

Skirta sergantiems diabetu

sudėtis:3 kapsul se yra:ė

3 kapsul se yra:ė

100 g

*RPN%

Indinės kokcini -

jos ekstraktas990,0 mg 68,7 g -

Vitaminas D(cholekalciferolis)

5 gμ 0,3 mg 100 %

Maisting :umas100 g

Energinė vertė10,1 kJ 701,3 kJ

2,4 kcal 169,0 kcal

Duonos vienetai < 0,1 3,4

Baltymai 0,0 g 0,0 g

Angliavandeniai 0,5 g 34,3 g

Riebalai < 0, 1 g < 0,1 g

Skaidulinės medž. 0,2 g 15,6 g

*Rekomenduojama paros norma

-

-

-

-

-

-

-

-

*RPN%-

Grynasis kiekis:

Pagalbin s medžiagos:kukur z krakmolas, hidroksipropilmetilceliulioz

ėū ų ė

STUDIJOS:1. Kuryian R, Bantwal G, Rajendran R, Kurpad AVE� ect of Supplementation of Coccinia cordifolia extract on newly detected diabetic patients. Diabetes Care 2008; 31:216-220.2. Mallick C, De D, Ghosh D.Correction of protein metabolic disorders by composite extract of Musa paradisiaca and Coccinia indica in streptozotocin-induced diabetic albino rat: an approach through the pancreas. Pancreas 2009; 38: 322-9.3. S. Venkateswaran; L. PariE� ect of Coccinia indica on Blood Glucose, Insulin and Key Hepatic Enzymes in Experimental Diabetes. Pharmaceutical Biology, Volume 40, Issue 3 May 2002 , pages 165 – 1704. S. P. Dhanabal*, C. K. Koate*, M. Ramanathan, K. Elango, B. Suresh,The hypoglycemic activity of Coccinia indica Wight & Arn. and its in� uence on certain biochemical parameters. Indian J Pharmacol | August 2004 | Vol 36 | Issue 4 | 244-2505. Manisha Modak,1 Priyanjali Dixit,1 Jayant Londhe,1 Saroj Ghaskadbi,1 and Thomas Paul A. Devasagayam. Indian Herbs and Herbal Drugs Used for the Treatment of DiabetesJ Clin Biochem Nutr. 2007 May; 40(3): 163–173.6. Syed Zeenat Shaheen, Krishna Bolla, Kandukuri Vasu and M. A. Singara CharyaAntimicrobial activity of the fruit extracts of Coccinia Indica. African Journal of Biotechnology Vol. 8 (24), pp. 7073-7076, 15 December, 20097. Kazi Ra� q1, 3, Shamshad J. Sherajee2, 3, Akira Nishiyama3, M. A. Su� un2 and Mahbub Mostofa1E� ects of indigenous medicinal plants of Bangladesh on blood glucose level and neuropathic pain in streptozotocin-induced diabetic rats. African Journal of Pharmacy and Pharmacology Vol. 3(12). pp. 636-642, December, 2009


Hormoniniai Pokyčiai nėštumo metu

Nėštumo metu vyksta daugybė labai svarbių fiziologinių ir hormoninių pokyčių, veikiančių ir skydliaukės funkciją. Šie pokyčiai svarbūs verti-nant laboratorinius skydliaukės funkcijos rodiklius nėščiosioms. Skydliaukę nėštumo metu veikia du pagrindiniai hormonai: žmogaus chorionogonado-tropinas (hCG) – nėštumo hormonas ir moteriška-sis estrogenas. HCG struktūra panašus į tirotropinį hormoną (TTH) (abu baltymai sudaryti iš alfa ir beta grandinių, alfa grandinės yra identiškos, o be-ta skiriasi, todėl šių hormonų funkcija yra panaši). HCG turi silpną skydliaukę stimuliuojantį poveikį. I nėštumo trimestrą, kai hCG koncentracija yra labai didelė, TTH gali sumažėti [4]. Nepaisant to, kad hCG inicijuoja skydliaukės stimuliaciją, laisvų (nesujungtų su baltymais) skydliaukės hormonų koncentracija I nėštumo trimestrą lieka nepakitusi [3, 4].

Hiperestrogenemija didina skydliaukės hormo-nus jungiančių baltymų kiekį (tiroglobuliną), todėl didėja ir bendras tiroksino (T4), ir trijodtironino (T3) kiekiai [2, 4]. Toks veikimas išlieka visą nėštu-mo laikotarpį (1 pav.) [1].

ar reikia tirti nėščiąsias, ar neserga skydliaukės ligomis?

Iki 2007-ųjų metų penkerius metus Amerikos klinikinių endokrinologų asociacija (angl. Ameri-

can Association of Clinical Endocrinologists, AACE) rekomendavo skydliaukės funkciją tirti visoms nėščiosioms pirmąjį nėštumo trimestrą [5]. Tačiau pagal Endokrinologų klinikinės praktikos draugi-jos rekomendacijas (2007) visų nėščiųjų stebėsena nėra reikalinga, reikia tirti tik padidėjusios rizikos grupės moteris, kurios:

•serga skydliaukės ligomis ar kurioms yra bu-vusi skydliaukės lobektomija;

•yra šeiminė skydliaukės ligų anamnezė; •yra gūžys; •kai žinomi teigiami skydliaukės peroksidazės

antikūnai (ATPO); •yra klinikinių hipertireozės ar hipotireozės

požymių, įskaitant ir anemiją, hipercholesterine-miją ir hiponatremiją;

•serga 1 tipo diabetu; •yra kitų autoimuninių patologijų;•buvęs nevaisingumas;•anksčiau patyrusios kaklo ar galvos spinduli-

nį gydymą; •anamnezėje – persileidimas ar priešlaikinis

gimdymas [1, 2].

Rekomendacijos:Rekomendacijos paremtos USPSTF (JAV pre-

vencinės tarnybos darbo grupės) reikalavimais: rekomendacijų laipsnis (A, B, C, D ir I lygiai) nusako tezės svarumą ir naudos santykį (nauda minus žala). Išsamesnis rekomendacijų paaiškini-mas – straipsnio priede.

skydliaukės ligos ir nėštumas:diagnostikos ir gydymo rekomendacijosDr. Neli JAKUbONiENė, gyd. rez. Diana ŠiMONiENėLietuvos sveikatos mokslų universitetas, Endokrinologijos klinika

Padidėjęs su nėštumu susijusių skydliaukės ligų dažnis (10–15 proc.) ir įvairių pasaulio tyrimų rezultatai, rodantys skydliaukės patologijos įtaką tiek motinai, tiek vaisiui, šią temą daro vis aktualesnę [1]. Tiek subklinikiniai, tiek ryškūs motinos skydliaukės hormonų pokyčiai yra susiję su įvairiomis nėštumo komp-likacijomis, tokiomis kaip nėštumo nutrūkimas, priešlaikinis gimdymas, gestacinė hipertenzija, placen-tos atšoka, vaisiaus augimo sulėtėjimas ir nepakankamas palikuonių neuropsichologinis vystymasis [2, 3]. Straipsnyje didžiąja dalimi apžvelgtos skydliaukės ligų diagnostikos ir gydymo rekomendacijos, parem-tos 2007 m. Endokrinologų draugijos (angl. The Endocrine Society) klinikinėmis praktikos gairėmis. Per pastaruosius penkerius metus atlikta daugybė naujų tyrimų, įrodymais pagrįstų klinikinių rekomenda-cijų, todėl pateiktos ir 2011 metais publikuotos Amerikos skydliaukės asociacijos (angl. Thyroid Association, ATA) rekomendacijos.

gydytojui pRaktikui


gydytojui pRaktikui

HiPotireozė ir nėštumas: Poveikis motinai ir vaisiui

Tiek motinos, tiek vaisiaus hipotireozė turi nei-giamą poveikį vaisiui. Todėl motinos hipotireozės turi būti išvengta (rekomendacijų lygis A; įrodymo svarumas – vidutinis) [2].

Jei hipotireozė diagnozuota prieš nėštumą, endokrinologų draugija rekomenduoja tiroksino dozę koreguoti taip, kad iki nėštumo TTH kiekis būtų ne didesnis nei 2,5 mU /l (rekomendacijų lygis I; įrodymo svarumas – blogas) [2]. Pagal 2010 metų Gairių ir protokolų vykdymo komiteto rekomen-dacijas, tiroksino dozė turi būti skiriama tokia, kad TTH kiekis būtų 0,5–2,5 mU/L I nėštumo tri-mestrą ir 0,5–3,0 mU/L II–III nėštumo trimestrais [6].

Sergančiosioms hipotireoze tiroksino dozė turi būti padidinta tarp 4 ir 6-tos nėštumo savaitės ir paprastai padidėja nuo 30 iki 50 proc. įprastinės dozės (rekomendacijų lygis A; įrodymo svarumas – geras) [2, 18].

Tyrimai rodo, kad subklinikinis hipotiroidiz-mas (TTH ↑, o FT4 yra normalus) yra susijęs su rimtomis pasekmėmis tiek motinai, tiek jos pali-kuonims. Gydymas tiroksinu pagerina nėštumo baigtį (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas – vidutinis), tačiau nebuvo įrodyta, kad pagerintų il-galaikį palikuonių neurologinį vystymąsi (įrodymo

svarumas – blogas). Tačiau potenciali nauda viršija potencialią riziką, todėl moterims, kurioms nusta-tyta subklinikinė hipotireozė, rekomenduojamas gydymas tiroksinu [2].

Po gimdymo daugumai hipotireoze sergančių moterų reikia sumažinti tiroksino dozę iki dozės, gautos prieš nėštumą (rekomendacijų lygis A; įro-dymo svarumas geras ) [2].

Jei hipotireozė diagnozuota nėštumo metu, skydliaukės hormonai turi būti normalizuoti kiek įmanoma greičiau. Tiroksino dozė turi būti taip titruojama, kad kuo greičiau būtų pasiektas ir iš-laikytas TTH kiekį serume <2,5 mU/l I nėštumo trimestrą (arba 3 mU/l II–III nėštumo trimestrą) arba būtų išlaikyta trimestrui būdinga TTH nor-ma. Skydliaukės hormonų tyrimai kartojami 30–40 dienų laikotarpiu (rekomendacijos lygis A; įrodymo svarumas – geras) [2].

Moteriai, kuriai yra teigiamų skydliaukės per-oksidazės (ATPO) antikūnų, kuri serga autoimu-nine skydliaukės patologija, bet yra eutirozės bū-klės, nėštumo pradžioje yra didesnė rizika, kad išsivystys hipotireozė, todėl reikia stebėti, ar nėra TSH padidėjimo (rekomendacijos lygis A; įrodymo svarumas – vidutinis) [2].

Taigi, jei TTH >2,5 mU/L I nėštumo trimestrą arba >3 mU/L II–III nėštumo trimestrais, reikia tirti laisvą tiroksino kiekį (FT4), norint atskirti subklinikinę hipotireozę (kai FT4 normalus ar sie-

1 pav. Hormonų pokyčiai nėštumo metu

Nėštumo savaitės

Nėštumo savaitės

Nėštumo savaitės

Nėštumo savaitės

TBG

(mg/

dl)

TT4 (

mcg

/dl)

3,0

2,5

2,0

1,5

25

20

15

10

5

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

150

125

100

75

50

00 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

4,5

3,5

2,5

1,5

0,5

0

TBGbendras tiroksinas

hCGTSH

hCG

(iu/m

l)

TsH

(mu/

l)laisvas tiroksinaslaisvas trijodtironinas

Prog

este

rona

s (ng

/ml)

Estra

diol

is (n

g/m

l)

150

125

100

75

50

1,8

1,4

1,0

0,6

0,2

25

20

15

10

5

00 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

400

340

280

220

160FT

4 (ng

/dl)

FT3 (

pg/d

l)

progesteronasestrogenas

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

sutrumpinimai: TBG – tiroksiną sujungiantis baltymas; hCG – žmogaus choriono gonadotropinas; TSH – tiroksiną stimuliuojantis hormonas.


kia apatinę normos ribą) ir skydliaukės funkcijos nepakankamumą, ir antikūnus (ATPO). Naujai patvirtinus hipotireozės diagnozę, pradėti gydyti levotiroksinu, 1,8–2 µg/kg. Lengvais atvejais – 100 µg/p [1]. Sergančiosioms hipotireoze padidinti L-tiroksino dozę 25–50 proc., iki nėštumo vartotos dozės [1, 3].

HiPertireozė ir nėštumas: Poveikis motinai ir vaisiui

Jei nėštumo metu saikiai sumažėja TTH, hi-pertiroidizmo diagnozė turi būti diferencijuojama tarp fiziologijos (normalus FT4 atmeta hipertireo-zę [7]) ir sunkios nėštumo sąlygotos intoksikaci-jos, kurių baigtys motinai ir vaisiui skiriasi. Norint atskirti Greivso ligą nuo gestacinės tirotoksikozės, svarbu įvertinti autoimuninės ligos buvimą, gūžį ir tirotropinio hormono receptorių antikūnus (an-ti-TTHR) (rekomendacijų lygis A; įrodymo svaru-mas – geras) [2].

Hipertireozės, sukeltos Greivso ligos arba hi-perfunkcionuojančių skydliaukės mazgų, gydymas antitiroidiniais vaistais turėtų būti pradėtas iškart, tik nustačius diagnozę. Sergančiosioms gydymas turi būti sureguliuotas taip, kad FT4 siektų viršuti-nę nenėščiųjų normos ribą (rekomendacijų lygis A; įrodymo svarumas geras) [2].

Dėl galimos neigiamos metimazolio įtakos vai-siaus apsigimimui propiltiouracilas, jei įmanoma, turėtų būti pirmos eilės vaistas, ypač pirmąjį nėš-tumo trimestrą, esant organogenezei. Metimazolas gali būti skiriamas, jei propiltiouracilas neprieina-mas, ligonis negali toleruoti arba pasireiškia šaluti-niai propiltiouracilo poveikiai (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas – vidutinis) [2].

Subtotali tiroidektomija nėštumo metu indi-kuotina tais atvejais, kai gydant Greivso ligą:

•pasireiškia šalutiniai antitiroidinių vaistų po-veikiai;

•nuolat reikalingos didelės antitiroidinių vais-tų dozės;

•nėščioji netoleruoja medikamentinio gydy-mo;

•yra nekontroliuojama hipertireozė. Optimaliausias laikas gydyti chirurginiu bū-

du – II trimestras (rekomendacijų lygis I; įrodymo svarumas – blogas) [2].

Nėra įrodymų, kad subklinikinės hipertireo-zės gydymas pagerina nėštumo baigtį. Kita vertus, neįrodyta, kad gydymas būtų potencialiai žalingas vaisiui (rekomendacijų lygis I; įrodymo svarumas – blogas) [2].

Anti-TTHR laisvai pereina per placentą ir gali stimuliuoti vaisiaus skydliaukę. Šie antikūnai turė-tų būti ištirti prieš nėštumą arba baigiantis II nėš-tumo trimestrui visoms moterims:

• sergančioms Greivso liga;•kurioms yra ligos anamnezė ir kurios gydy-

tos J131;• tiroidektomijos atveju;•gimdžiusioms naujagimius, sergančius Greiv-

so liga. Jei anti-TTHR neigiamas ir nereikia antitiroi-

dinių vaistų, skydliaukės patologijos rizika vaisiui ar naujagimiui yra labai maža (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas – vidutinis) [2].

Radioaktyviojo (J131) terapija negalima esant bent menkiausiam nėštumo įtarimui. Nes tai pa-vojinga vaisiui, gali sukelti jo skydliaukės destruk-ciją, ypač jei gydoma po 12-tos nėštumo savaitės (rekomendacijų lygis A; įrodymo svarumas – geras) [2].

Moterims, kurioms yra teigiamas anti-TTHR ar kurios gydytos antitiroidiniais vaistais, vaisiaus ultragarsinio tyrimo metu turėtų būti įvertinama ir vaisiaus skydliaukės patologija (augimo sutriki-mas, vandenė, esantis gūžys, ar širdies nepakan-kamumas) (rekomendacijų lygis B; įrodymo svaru-mas – vidutinis) [2].

Visų Greivso liga sergančių moterų naujagimiai turėtų būti ištirti, ar nėra skydliaukės patologijos (paėmus kraujo iš virkštelės) ir, esant reikalui, gy-domi (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas – vidutinis [2].

Pagal 2011 metų Amerikos skydliaukės asoci-acijos priimtas gaires, jei TTH <0,1 mU/L, reko-menduojama vertinti tirotoksikozės kliniką ir tirti antikūnus (anti-TTHR), atskiriant tarp Greivso ligos ir hipertireozės. Gydymas turėtų būti pradė-tas iškart, nustačius diagnozę [2]. Jei anti-TTHR padidėję ir Greivso liga pirmą kartą nustatyta I nėštumo trimestrą, rekomenduojama pradėti gy-dyti propiltiouracilu. Anti-TTHR kartoti 22–26 nėštumo savaitę. Jei indikuotina tiroidektomija, re-komenduojama tik nuo II nėštumo trimestro. Nors tai saugiausias laikas, tačiau priešlaikinio gimdymo rizika išlieka (4,5–5,5 proc.) [8, 9]. Jei Greivso liga nustatyta II nėštumo trimestrą, rekomenduojama gydymą pradėti nuo metimazolio. Pagal poreikį galima ir tiroidektomija. Tuo atveju, kai Greivso liga yra nustatyta prieš nėštumą ir buvo vartoja-mas metimazolis, rekomenduojama keisti gydymą į propiltiouracilą iškart, kai tik nėštumo testo atsa-kymas „+“. Įvertinti anti-TTHR 22–26-tą nėštumo savaitę arba I nėštumo trimestrą ir jei antikūnų ti-tras padidėjęs, pakartoti tyrimą 22–26-tą nėštumo savaitę. Jei moteris prieš nėštumą sirgusi Greivso liga, o patvirtinus nėštumą metu pastebima remi-sija nevartojant antitroidinių vaistų, papildomas gydymas ir antikūnų ištyrimas neindikuotinas. Jei prieš nėštumą moteris gydyta J131 ar skirtas chirur-ginis gydymas, tokioms moterims rekomenduo-

gydytojui pRaktikui


2 pav. skydliaukės mazgų diagnostikos ir gydymo algoritmas nėštumo metu

Apčiuopiamas mazgas

Skydliaukės UG

Mazgas >1 cm

Adatinė biopsija

Papilinis vėžys

III trimestre

Tirti po gimdymo

Piktybinio proceso įtarimas

Folikulinė neoplazma

Hurtle ląstelių karcinoma

Chirurginis gydymas

II nėštumo trimestro metu

Gydymo nereikia

Chirurginis gydymas po

gimdymo

Citologiškai gerybinis mazgas

Gydymo nereikia

jama įvertinti anti-TTHR titrą 22–26-tą nėštumo savaitę arba I nėštumo trimestrą ir jei antikūnų ti-tras padidėjęs, pakartoti tyrimą 22–26-tą nėštumo savaitę [10].

skydliaukės mazgai ir vėžys

Mazgo punkcija adata citologiniam tyrimui atlikti nėštumo metu turėtų būti imama tik esant vienam ar dominuojančiam skydliaukės mazgui, didesniam nei 1 cm. Punkcija adata kontroliuojant ultragarsu turi daugiau privalumų norint išvengti, kad medžiaga bus paimta netinkamai (rekomenda-cijų lygis B; įrodymo svarumas – vidutinis) [2].

Jei I ar II trimestro pradžioje citopatologinis tyrimas rodo, kad mazgas yra maligninis ar jam būdingas greitas augimas, nėštumas neturėtų bū-ti nutrauktas, bet chirurginis gydymas turėtų būti svarstomas II nėštumo trimestrą, prieš tai įvertinus vaisiaus gyvybingumą. Esant citologiškai papili-niam vėžiui ar folikulinei neoplazmai be išplitimo, chirurginis gydymas indikuotinas po gimdymo (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas – vidu-tinis) [2].

Nėščiosioms, kurioms anksčiau gydytas skyd-liaukės vėžys, o atlikus biopsiją įtartas ar patvirtin-tas vėžys ir chirurginis gydymas numatomas tik po gimdymo, reikalinga atitinkama skydliaukės hor-monų kontrolė – TTH turi būti slopinamas, tačiau „aptinkamas“. Laisvo tiroksino (FT4) arba bendrojo tiroksino (TT4) kiekiai serume idealiu atveju netu-rėtų viršyti nėščiųjų normos ribos (rekomendacijų lygis I; įrodymo svarumas – blogas) [2].

Žindančioms moterims radioaktyviojo jodo J131 neturėtų būti skiriama (rekomendacijų lygis B; įro-dymo svarumas – vidutinis) [2].

Moterys, sergančios skydliaukės vėžiu ir gy-dytos radioaktyviuoju jodu, nėštumo turėtų vengti nuo 6 mėn. iki 1 metų, kol normalizuosis skydliau-kės veikla ir bus patvirtinta skydliaukės vėžio re-misija (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas – vidutinis) [2].

Skydliaukės mazgų diagnostikos ir gydymo al-goritmas pavaizduotas 2 pav.

Pogimdyminis tiroiditas

Pogimdyminis tiroiditas yra autoimuninė liga ir ATPO antikūnų buvimas didina šios ligos atsira-dimo riziką [2]. Liga gali manifestuosti kaip hiper-tireozė, lydima hipotireozės, vėliau normalizuotis. Daliai moterų liga pasireiškia tik hipotireozės kli-nika, be hipertireozės fazės, ir lieka hipotireozė. Pogimdyminiu laikotarpiu yra padidėjusi Greivso ligos rizika, tačiau hipertireozė ne visada reiškia pogimdyminį tiroiditą [11].

Pogimdyminio tiroidito paplitimas tarp mo-

terų yra 5–10 proc., bet nėra pakankamai atliktų tyrimų, rekomenduojančių stebėti visas moteris, ar nėra pogimdyminio tiroidito (rekomendacijų lygis I; įrodymo svarumas – blogas) [2].

Moterims, kurioms padidėjęs ATPO titras, 3 ir 6 mėn. po gimdymo turėtų būti tiriamas TTH kiekis serume (rekomendacijų lygis A; įrodymo sva-rumas – geras) [2].

3 kartus didesnė pogimdyminio tiroidito rizi-ka, palyginti su bendra populiacija, yra moterims, sergančioms 1 tipo diabetu. Pogimdyminio tiroidi-to stebėsena 3 ir 6 mėn. po gimdymo yra reikalinga moterims, sergančioms 1 tipo CD (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas – vidutinis) [2].

Moterims, anksčiau sirgusioms pogimdyminiu tiroiditu, yra labai padidėjusi rizika susirgti nuo-latiniu pirminiu hipotiroidizmu per 5–10 metų laikotarpį nuo pogimdyminio tiroidito epizodo. Todėl tokioms moterims kasmet reikia tirti TTH kiekį serume (rekomendacijų lygis A; įrodymo sva-rumas – geras) [2].

Moterims, kurioms nepasireiškia pogimdymi-nio tiroidito simptomai ir kurių TTH padidėjęs, bet nesiekia 2,5 mIU/l, kurios neplanuoja daugiau nėštumo, papildomo gydymo nereikia. Jei moteris nebuvo gydyta iki tol, reikalinga TTH kontrolė 4–8 sav. laikotarpiu. Moterims, kurioms yra simptomų,

gydytojui pRaktikui


ir toms, kurių TTH padidėjęs, taip pat planuojan-čioms nėštumą reikalingas gydymas levotiroksinu (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas – vidu-tinis) [2].

Hipotiroidizmas gali pasireikšti simptomine depresija, todėl moterys, sergančios pogimdymine depresija, turėtų būti tiriamos, ar neserga pogim-dyminiu tiroiditu (rekomendacijų lygis B; įrodymo svarumas – vidutinis) [2].

autoimuninė skydliaukės Patologija

Daugiau nei prieš 15 metų pasirodė pirmieji pranešimai apie autoimuninės skydliaukės patolo-gijos įtaką nėštumo baigčiai [12]. Nuo tada atlieka-mi įvairūs stebėjimai. Tiesioginio ryšio tarp TTH ir ankstyvo nėštumo nutrūkimo nerasta [13], ta-čiau teigiami skydliaukės peroksidazės antikūnai (ATPO) ir padidėjęs TTH kiekis serume atspindi klastingą skydliaukės patologiją [14]. 1998 metais didelės apimties tyrimo metu apskaičiuota, kad nėščiosioms, kurioms yra teigiamų skydliaukės peroksidazės antikūnų, I nėštumo trimestrą 27 kartus dažniau išsivysto pogimdyminis tiroiditas nei toms, kurių antikūnų nebuvo [15]. Kai kurie tyrėjai teigia, kad moterų, kurių skydliaukės funk-cija normali, gydymas levotiroksinu sėkmingai ap-saugo nuo nėštumo nutrūkimo [16].

2007-ųjų Endokrinologų klinikinės praktikos draugijos gairės teigia, jog, nors ir egzistuoja ryšys tarp nėštumo nutrūkimo ir skydliaukės antikūnų (ATPO) buvimo, tačiau bendrų priimtų nuostatų dėl skydliaukės antikūnų sekimo, galimo gydymo, šiuo metu nėra [2].

2010 metais italų mokslininkų grupė paskel-bė savo tyrimo rezultatus, kurie parodė, kad mo-terims, kurių TTH I nėštumo trimestrą yra 2,5–5 mIU/l, o skydliaukės antikūnai (ATPO) neigiami, yra statistiškai reikšmingai padidėjusi persileidi-mo rizika, palyginti su moterimis, kurių TTH <2,5 mIU/l ir antikūnai neigiami [17]. Kitame savo ty-rime ji patvirtino, kad gydymas, esant TTH ≥2,5 mIU/L ir teigiamiems ATPO, smarkiai sumažina komplikacijas tiek motinai, tiek vaisiui [18]. 2011 metais tų pačių tyrėjų grupė dar kartą įrodė, kad teigiami skydliaukės antikūnai I nėštumo trimest-rą yra susiję su blogomis nėštumo baigtimis [19]. Tačiau naujausių bendrų autoimuninių ligų stebė-jimo ir gydymo rekomendacijų dar nėra priimta.

Priedas:

1. Įrodymo svarumas (pagal USPSTF (JAVprevencinėstarnybosdarbogrupės)rekomendacijas)

• Geras: Įrodymai pagrįsti nuosekliais rezulta-

tais iš gerai suprojektuotų ir atliktų tyrimų atitin-kamoje gyventojų grupėje, kurie tiesiogiai įvertina poveikį sveikatai.

• Vidutinis: Įrodymai pakankamai gerai nu-mato poveikį sveikatai, tačiau jų stiprumas yra ribotas skaičiaus, kokybės ar atskirų tyrimų nuo-seklumo, pritaikymo kasdieninei praktikai arba netiesioginiai įvertina poveikį sveikatai.

• Blogas: Įrodymai nepakankami siekiant įver-tinti poveikį sveikatai dėl ribotų tyrimų skaičiaus, svarbių trūkumų tyrimų projekte, spragų įrodymų grandinėje ar informacijos apie svarbius poveikius sveikatai stokos.

2. Rekomendacijų lygis pagal svarumą:• A: USPSTF labai rekomenduoja gydymą tai-

kyti klinikinėje praktikoje, nes įrodymai yra geri, turi svarbų poveikį sveikatai ir nauda viršija žalą.

• B: USPSTF rekomenduoja gydymą tinka-miems pacientams, nes įrodymai yra neblogi, turi poveikį sveikatai ir nauda viršija žalą.

• C: USPSTF nerekomenduoja taikyti gydymą kasdieninėje praktikoje, nors ir yra pakankamai neblogų įrodymų, turinčių įtaką sveikatai, tačiau nauda artima žalai, ir tai negali būti bendra reko-mendacija.

• D: USPSTF nerekomenduoja taikyti gydymo pacientams, kuriems nėra simptomų, nes yra įro-dymų, kad gydymas neveiksmingas arba žala di-desnė už naudą.

• I: USPSTF teigia, kad neužtenka įrodymų re-komenduoti ar ne gydymą, nes gydymo efektyvu-mas yra nepakankamas, nekokybiškas ir žalos bei naudos santykis nenustatytas [2].

Literatūra:1. Galofre J.C., Davies T.F. Autoimmune Thyroid Disease in Pregnancy, A

Review // J Womens Health (Larchmt). – 2009 November, 18(11), p. 1847–1856.

2. AbalovichM.,AminoN.,BarbourL.A.etal.Managementofthyroiddysfunctionduringpregnancyandpostpartum.AnEndocrineSocietyclinicalpracticeguideline// J Clin Endocrinol Metab. – 2007, 92, S1–47 [PubMed].

3. Krassas G.E., Poppe K., Glinoer D. Thyroid function and human repro-ductive health // J Endocrine Reviews. – 2010, 31, p. 702–755.

4. Thyroid disease and pregnancy. The American Thyroid Association, 2005 (www.thyroid.org).

5. Burrow G.N., MD, Golden L.H., MD. Thyroid disease during pregnancy. – October 28, 2002 (www.endotext.org/pregnancy).

6. Guidelines and Protocols Advisory Committee. Thyroid Function Tests, Diagnoses and Monitoring of Thyroid Function Disorders in Adults. – 2010.

7. Negro R., Schwartz A., Gismondi R., Tinelli A. et. al. Thyroid Antibody Positivity in the First Trimester of Pregnancy Is Associated with Negative Pregnancy Outcomes // J Clin. Endocrinol. Metab. – 2011, 96, p. 3234–3241.

8. Weingold A.B. Appendicitis in pregnancy // Clin Obstet Gynecol. – 1983, 26, p. 801–809.

9. Kuy S.R., Roman S.A., Desai R., Sosa J.A. Outcomes following thyroid and parathyroid surgery in pregnant women // Arch Surg. – 2009, 144, p. 399–406.

10. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis, Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists // J Thyroid. – 2011, vol. 21, no. 6.

11. Davies T.F. The ATA, the Endocrine Society, and the AACE confuse en-docrinologists on thyroid disease in pregnancy // Thyroid. – 2000, 10(2), 107.

12. Stagnaro-Green A., Roman S.H., Cobin R.H., el-Harazy E., Alvarez-Mar-fany M., Davies T.F. Detection of at-risk pregnancy by means of highly sensitive assays for thyroid autoantibodies // JAMA. – 1990, 264, p. 1422–1425. [PubMed].

gydytojui pRaktikui


klinikinė praktika

radiojodo teraPija gerybinėms skydliaukės ligoms gydytiVita bALtUŠytė, Regina MAcUtKEViČ, Rūta NAVARDAUSKAitė, Arūnas PANGONiSLietuvos sveikatos mokslų universitetas

Skydliaukės hiperfunkcija yra gydoma trimis 3 skirtingais metodais: medikamentiniu, chirurginiu, radiojo-do (131J) terapija arba jų deriniais. Kiekvienu atveju tikslas yra sumažinti skydliaukės hormonų gamybą. Medikamentinis gydymas dažniausiai būna pirmasis žingsnis diagnozavus skydliaukės hiperfunkciją, ta-čiau neturėtų būti tęsiamas ilgiau kaip dvejus metus. Per šį laiką nepasiekus laukiamo rezultato, taikomas chirurginis gydymas arba 131J terapija.radioaktyvusis jodo izotopas 131J hipertirozei gydyti vartojamas daugiau kaip 70 metų (pirmą kartą pa-vartotas 1940 m.). Šiuo metu radiojodo terapija yra paplitęs gydymo būdas visame pasaulyje.

indikaCijos radiojodo teraPijai

Pagrindinės indikacijos 131J terapijai yra Greivso ligos ir toksinio gūžio (pavienės toksinės adenomos arba daugiamazginės strumos) sukelta hipertirozė. Pastaruoju metu vis dažniau kalbama apie 131J vartojimą subkinikiniam hipertiroidiz-mui, o kai kuriais atvejais – eutirotiniam gūžiui gydyti.

Veiksniai, turintys įtakos pasirenkant radiojo-do terapiją hipertiroidizmui gydyti:

•paciento amžius,• lytis,•diagnozė,•hipertirozės sunkumas,•kiti sveikatos sutrikimai,• radiojodo terapijos prieinamumas,•paciento ir gydytojo pasirinkimas.

greivso liga

Gydymas radiojodu yra pirmiausia pasirenka-mas metodas sergant Greivso liga.

Greivso liga yra dažniausia jaunesnių nei 40 metų pacientų tirotoksikozės priežastis. Tokiems pacientams ligos eiga dažniausiai kontroliuojama tirostatikais, nors vis daugiau klinikų kaip pir-miausia pasirenkamą gydymo būdą nurodo 131J terapiją, kadangi, gydant vien antitiroidiniais vais-tais, mažėja ligos remisijos galimybė. Radiojodo terapija indikuotina nepavykus hipertiroidizmo kontroliuoti tirostatikais, ligai užsitęsus, recidy-vavus ar esant mirties rizikai, susijusiai su blogai kontroliuojama tirotoksikoze.

Kontraindikacijos toliau gydyti tirostatikais yra agranuliocitozė ir kepenų disfunkcija.

Esant dideliam gūžiui, pacientams, sergan-tiems keliomis sunkiomis endokrininėmis ligo-mis, ir galbūt vyrams bei jaunesniems pacientams atsakas į vieną radiojodo terapijos dozę yra ma-žesnis.

toksinė adenoma

Radiojodas yra tinkamas pavienėms toksi-

13. Stagnaro-Green A., Chen X., Bogden J.D., Davies T.F., Scholl T.O. The thy-roid and pregnancy, A novel risk factor for very preterm delivery // Thy-roid. – 2005, 15, p. 351–357 [PubMed].

14. Negro R., Mangieri T., Coppola L. et al. Levothyroxine treatment in thy-roid peroxidase antibody-positive women undergoing assisted reproduc-tion technologies, A prospective study // J Hum Reprod. – 2005, 20, p. 1529–1533 [PubMed].

15. Kuijpens J.L., Pop V.J., Vader H.L., Drexhage H.A., Wiersinga W.M. Pre-diction of post partum thyroid dysfunction, can it be improved? // Eur J Endocrinol. – 1998, 139, p. 36–43.

16. James S.R., Franklyn J.A., Kilby M.D. Placental transport of thyroid hor-mone // J Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. – 2007, 21, p. 253–264 [PubMed].

17. Negro R., Schwartz A., Gismondi R., Tinelli A., Mangieri T., Stagnaro-Green A. Increased Pregnancy Loss Rate in Thyroid Antibody Negative Women With TSH Levels Between 2.5 and 5.0 in the First Trimester of Pregnancy // J Clin Endocrinol Metab. – 2010, 95, E44–48.

18. Negro R., Schwartz A., Gismondi R. et al. Universal Screening Versus Case Finding for Detection and Treatment of Thyroid Hormonal Dys-function During Pregnancy // J Clin Endocrinol Metab. – 2010, 95, p. 1699–1707.

19. Toward Optimized Practice Clinical Practice Guideline Working Group. Clinical Practice Guideline, Investigation and Management of Primary Thyroid Dysfunction. Toward Optimized Practice Program, Edmonton, AB, 2008 Update.


Lentelė. Hipertirozės gydymo būdų palyginimasTirostatikai operacija radiojodas

Laikas iki būklės pagerėjimo

2-4 savaitės Reikia paruošimo tirostatikais

4–8 savaitės

Recidyvavimas 60–70 % 1–4 % 5–10 %Naudojimas nėštumo metu/maitinant krūtimi

Taip Antras trimestras Ne

Nepageidaujamas poveikis oftalmopatijai

Ne Galimas Taip (daugiausia rūkantiems)

Naudojimas vaikystėje Pirmiausia pasirenkamas pradinis gydymas

Jei recidyvuoja Daug duomenų apie saugumą

Poveikis kasdienei veiklai Ne Reikia gydyti stacionare

Reikia atsargumo priemonių, susijusių su radiacija

Pagrindiniai nepageidaujami poveikiai

Bėrimas; artralgija; į vilkligę panašus sindromas; hepatitas; agranuliocitozė

Operaciniai; balso stygų paralyžius; hipoparatirozė; hipotirozė

Hipotirozė

primenantis uždegimas, kuris yra lengvai ir pa-prastai gydomas.

Taikant radioaktyvaus jodo terapiją nebūtina paciento hospitalizuoti, tad kaina yra santykinai maža ir panaši į antitiroidinių vaistų terapijos. Ši kaina daug mažesnė nei chirurginio gydymo, kuris paprastai reikalauja 2–4 dienų paciento hospitali-zavimo.

Pagrindiniai gydymo tirostatikais, radiojodu ir operacija privalumai ir trūkumai apžvelgti lente-lėje.

rekomenduojamos radioaktyvaus jodo dozės

Skiriamo radiojodo dozė varijuoja tarp 200–800 megabekerelių (MBq) (dažniausiai 400–600 MBq). Pakartotinis gydymas radiojodu po 6 mėn. indikuotinas esant persistentinei tirotoksikozei. Pakartotinio gydymo dozė paprastai yra tokia pat arba didesnė už prieš tai skirtą.

antitiroidinių vaistų derinimas su radioteraPija

Metizolis turėtų būti nutrauktas likus savaitei iki radiojodo terapijos. Propiltiouracilas turi ra-dioprotekcinį poveikį, kuris gali sumažinti radio-jodo terapijos efektyvumą, dėl to šio medikamento skyrimas prieš 131J terapiją turėtų būti nutraukia-mas, likus mažiausiai dviem savaitėms, arba ski-riama didesnė radiojodo dozė. Kai kuriais atvejais, kai tirostatikai buvo reikalingi pacientams prieš radiojodoterapiją, jie gali būti paskirti ir po 131J skyrimo (kartais derinant su beta adrenorecepto-rių blokatoriais), siekiant užkirsti kelią simptomų sugrįžimui tol, kol radiojodo terapijos poveikis su-kels pakankamą poveikį. Jeigu yra būtini tirostati-kai, rekomenduojama juos pradėti vartoti praėjus 7 dienoms po radiojodo terapijos.

gydymo komPlikaCijos

•HipotirozėHipertirozė – tai pagrindinė radiojodo terapi-

jos komplikacija, kurios dažnis didėja laikui bė-gant, dėl to pacientą reikia stebėti visą gyvenimą.

•OftalmopatijaGydymas 131J susijęs su didesne oftalmopati-

jos atsiradimo ar pablogėjimo rizika Greivso liga sergantiems ligoniams nei gydymas tirostatikais. Tačiau kol kas diskutuojama apie radiojodo įtaką oftalmopatijai, teigiama, kad daugiau tam įtakos gali turėti dažnesni hipotirozės atvejai po 131J te-rapijos. Tačiau dauguma Europos endokrinologų vengia skirti gydymą radiojodu, esant ryškiai oftal-mopatijai. Todėl rekomenduojama neskirti gydy-mo radiojodu, jei oftalmopatija nustatyta neseniai,

klinikinė praktika

nėms adenomoms gydyti. Kadangi jis telkiasi autonomiškai funkcionuojančiame toksiniame mazge, kitas skydliaukės audinys nesugeria radi-oaktyvaus jodo ir yra apsaugotas nuo radiojodo poveikio.

eutiroidinė struma

Eutiroidinės strumos pirmiausia pasirenkamas gydymo būdas yra chirurginis, tačiau reikėtų svars-tyti ir alternatyvų gydymą radioaktyviu jodu, ypač kai operacija gali būti labai rizikinga dėl gretutinių patologijų. Esant mažoms ir vidutinėms strumoms (<100 ml tūrio), gydymo po radioaktyviu jodu strumos dydis apytiksliai sumažėja 50 proc., pusi-nis poveikis pasireiškia per pirmus tris mėnesius. Kartais gali būti reikalinga pakartotinė radiojodo dozė strumos dydžiui sumažinti.

Apie 20 proc. pacientų per vienerius metus ar vėliau gali išsivystyti hipotirozė.

gydymo Pasirinkimas

Patirtis rodo, kad gydytojai skirtingai teikia pirmenybę radiojodo terapijai ir gydymui tiro-statikais. Ankstesnė patirtis rodo, kad antitiroidi-nių vaistų terapija ar chirurginis gydymas taiko-mas pirmiausia moterims, jauniems pacientams, kuriems yra hipertirozė, o senyvo amžiaus paci-entams spindulinis gydymas taikomas daug daž-niau.

Radiojodo terapija tam tikrais atvejais yra pui-ki alternatyva chirurginiam gydymui. Operacija visada yra susijusi su narkozės, kraujavimo, in-fekcijos rizika. Skiriant radioterapiją, šios rizikos nebelieka, be to, procedūra yra visiškai neskaus-minga. Labai retais atvejais pirmosiomis gydymo radiojodu dienomis gali atsirasti lengvas anginą


ypač tiems, kurie rūko. Jei alternatyvos 131J nėra, rekomenduojamas profilaktinis gydymas gliuko-kortikoidais.

•Vėžinės ligosVertinant karcinogenezės ir leukemogenezės

riziką po radiojodo terapijos, buvo atlikti plačios apimties tyrimai JAV ir Švedijoje, tačiau nustatyta, kad absoliuti rizika yra labai maža, be to, nenusta-tyta, ar tai susiję su 131J, ar su pačia skydliaukės li-ga. Pastebėtas labai nedaug didesnis mirštamumas nuo vėžio po radioterapijos, tačiau tai siejama su padidėjusiu išgyvenamumu, geresne diagnostika ir didesniu rūkymo dažniu tirotoksikoze sergančių žmonių populiacijoje.

kontraindikaCijos radiojodoteraPijai

Radiojodoterapijos negalima skirti, esant šioms būklėms:

1. Nėštumas: tai yra absoliuti kontraindikacija radiojodo terapijai, kadangi atsiranda didelė rizi-ka pažeisti vaisiaus skydliaukę. Moterims patartina nepastoti 6 mėn. po radioaktyvaus jodo vartojimo, o vyrams nepatartina planuoti vaikų 4 mėn. po 131J terapijos.

2. Maitinimas krūtimi: po radiojodo terapijos maitinimas krūtimi turėtų būti nutrauktas, kadan-gi preparatas kaupiasi piene.

3. Galimos kitos situacijos (pacientai, kuriems reikalinga slauga, kai yra šlapimo nelaikymo pro-blemų), kai yra aišku, kad kitų asmenų saugumas dėl radiacijos nėra garantuotas.

sPeCialiosios atsargumo Priemonės

Pagrindinis radiojodo terapijos trūkumas yra tas, kad radiojodas, patekęs į organizmą, išskiria radioaktyvią spinduliuotę. Kad radiacinė prakti-ka būtų kuo saugesnė, būtina apriboti aplinkinių kontaktą su pacientais, kuriems skirta radiojodo terapija. Apribojimo trukmė ir intensyvumas pri-klauso 131J dozės.

PaCientų stebėsena Po radiojodo

Reguliarus skydliaukės funkcijos stebėjimas pacientams, gydytiems radiojodu dėl hipertiro-zės, yra labai svarbus gydymo veiksmingumui įvertinti ir skydliaukės būklės pokyčių išaiškini-mui laiku. Skydliaukės funkciją atspindinčių hor-monų (TTH, FT4, FT3 ir esant reikalui kt.) ste-bėjimą pradeda ir jam vadovauja specialistai, jie kliniškai prižiūri pacientą, registruodami tyrimų rezultatų duomenis po 1, 3, 6, 9, 12, 24 ir 36 mėn. Vėliau, pasiekus eutirozę, skydliaukės funkcija tu-

ri būti tiriama kasmet (TTH ir FT4). Svarbiausia galima radiojodo terapijos pasekmė yra hipotiro-zės išsivystymas, tačiau nedidelei pacientų daliai (~10–20 proc.) taip pat prireikia antros arba, dar rečiau, – trečios ar net ketvirtos radiojodo dozės, nes tęsiasi tirotoksikozė. Todėl visiems pacientams reikalingas reguliarus ir ilgalaikis skydliaukės funkcijos stebėjimas ir vertinimas. Labai svarbus bendradarbiavimas tarp paciento, šeimos gydyto-jo, endokrinologo ir kitų specialistų. Ir pacientas turi suprasti, kodėl taip svarbu reguliariai pasiti-krinti būklę po radiojodo.

Literatūra:1. Royal College of Physicians. Radioiodine in the management of benign

thyroid disease, clinical guidelines. Report of a Working Party. London, RCP. – 2007.

2. Allahabadia A., Daykin J., Sheppard M.C. et al. Radioiodine treatment of hyperthyroidism – prognostic factors for outcome // J Clin Endocrinol Metab. – 2001, 86, p. 3611–3617.

3. Sridama V., DeGroot L.J. Treatment of Graves’ disease and the course of ophthalmopathy // Am J Med. – 1989, 87, p. 70–73.

4. Tallstedt L., Lundell G., Torring O et al. Occurrence of ophthalmopathy af-ter treatment for Graves’ hyperthyroidism. The Thyroid Study Group // N Engl J Med. – 1992, 326, p. 1733–1738.

5. Andrade V.A., Gross J.L., Maia A.L. The effect of methimazole pretreat-ment on the efficacy of radioactive iodine therapy in Graves’ hyperthy-roidism, one–year follow–up of a prospective, randomized study // J Clin Endocrinol Metab. – 2001, 86, p. 3488–3493.

6. Cooper D.S. Hyperthyroidism // Lancet. – 2003, 362, p. 459–468.7. Franklyn J.A. The management of hyperthyroidism // N Engl J Med. –

1994, 330, p. 1731–1738.8. Sawin C.T., Geller A., Wolf P.A. et al. Low serum thyrotropin concentra-

tions as a risk factor for atrial fibrillation in older persons // N Engl J Med. – 1994, 331, p. 1249–1252.

9. Parle J.V., Maisonneuve P., Sheppard M.C. et al. Prediction of all–cause and cardiovascular mortality in elderlypeople from one low serum thy-rotropin result, a 10–year cohort study // Lancet. – 2001, 358, p. 861–865.

10. Surks M.I., Ortiz E., Daniels G.H. et al. Subclinical thyroid disease, sci-entific review and guidelines for diagnosis and management // JAMA. – 2004, 291, p. 228–238.

11. Faber J., Jensen I.W., Petersen L. et al. Normalization of serum thyro-trophin by means of radioiodine treatment in subclinical hyperthyroidism, effect on bone loss in postmenopausal women // Clin Endocrinol (Oxf). – 1998, 48, p. 285–290.

12. Wesche M.F., Tiel V., Lips P. et al. A randomized trial comparing levothy-roxine with radioactive iodine in the treatment of sporadic nontoxic goiter // J Clin Endocrinol Metab. – 2001, 86, p. 998–1005.

13. Nygaard B., Hegedus L., Gervil M. et al. Radioiodine treatment of multin-odular non–toxic goitre // BMJ. – 1993, 307, p. 828–832.

14. Bonnema S.J., Bertelsen H., Mortensen J. et al. The feasibility of high dose iodine 131 treatment as an alternative to surgery in patients with a very large goiter, effect on thyroid function and size and pulmonary function // J Clin Endocrinol Metab. – 1999, 84, p. 3636–3641.

15. Bonnema S.J., Nielsen V.W., Hegedus L. Long–term effects of radioiodine on thyroid function, size and patient satisfaction in non–toxic diffuse goi-tre // Eur J Endocrinol. – 150, p. 439–445.

16. Ljunggren J.G., Torring O., Wallin G. et al. Quality of life aspects and costs in treatment of Graves’ hyperthyroidism with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine, results from a prospective, randomized study // Thyroid. – 1998, 8, p. 653–659.

17. Abraham-Nordling M., Torring O., Hamberger B. et al. Graves’ disease, A long–term quality–of–life followup of patients randomized to treatment with antithyroid drugs, radioiodine, or surgery // Thyroid. – 2005, 15, p. 1279–1286.

18. Administration of Radioactive Substances Advisory Committee. Notes for guidance on the clinical administration of radiopharmaceuticals and use of sealed radioactive sources. – March 2006.

19. Bonnema S.J., Bartalena L., Toft A.D. et al. Controversies in radioiodine therapy, relation to ophthalmopathy, the possible radioprotective effect of antithyroid drugs, and use in large goitres // Eur J Endocrinol. – 2002, 147, p. 1–11.

20. Santos R.B., Romaldini J.H., Ward L.S. Propylthiouracil reduces the ef-fectiveness of radioiodine treatment in hyperthyroid patients with Graves’ disease // Thyroid. – 2004, 14, p. 525–530.

21. Cooper D.S. Antithyroid drugs and radioiodine therapy, a grain of (io-dized) salt // Ann Int Med. – 1994, 121, p. 612–613.

22. McDermott M.T., Kidd G.S., Dodson L.E. Jr et al. Radioiodine–induced thyroid storm. Case report and literature review // Am J Med. – 1983, 75, p. 353–359.

23. Franklyn J.A. The management of hyperthyroidism // N Engl J Med. – 1994, 330, p. 1731.

24. http//www.uniklinik–duesseldorf.de/deutsch/unternehmen/kliniken/nuk-learmedizinischeklinik/patienteninformationen/InformationenzurRadio-jodtherapie/page.html

klinikinė praktika


istoRijos puslapiai

XIX amžiaus Lietuvos medicinos bibliografijo-je rastos trys publikacijos endokrinologijos klau-simais: 1) Johan A. Lobenwein. Decura struma, Wilno, 1814; 2) Joseph Frank. De struma. Praxeos medicae universae preacepta, 1823, Pars 1, Vol. 2 sectio I Lipsia, p. 224–228; 3) A. F. Adamovicz. De struma in Lithuania. Wilno, 1864.

Įdomi J. FRANKO (1771–1842) asmenybė. Jis su savo tėvu, taip pat gydytoju, atvyko iš Vienos dirbti Vilniaus universitete. Prof. J. Frankas pasi-žymėjo kaip gydytojas, puikus lektorius ir organi-zatorius. Aktyviai dalyvavo ne tik universitetinėje veikloje, bet ir Vilniaus socialiniame bei kultūrinia-me gyvenime. 1809 m. suorganizavo austrų tautos numylėtinio kompozitoriaus J. Haidno oratorijos „Pasaulio sukūrimas“ premjerą Vilniuje. Tai buvo pirmas ir paskutinis oratorijos atlikimas dar esant gyvam J. Haidnui.

endokrinologijos ištakos ir raidaendokrinologijos mokslo ištakos lietuvojeProf. habil. dr. Liudvikas LAŠASLietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Endokrinologijos institutas

1 pav. oskaras Minkovskis (1858–1931)

su tėvais persikėlė gyventi į Vokietiją. Aleksote yra Hermano (žymaus matematiko) ir Oskaro Min-kovskių vardu pavadinta gatvė. Oskaras tapo žy-miu mokslininku, tyrinėjo cukrinį diabetą. 1889 m. drauge su J. van Meringu jam pavyko sukelti cukra-ligę šuniui pašalinus kasą ir įrodyti kasos ryšį su šia liga. Tyrė hipofizės ryšį su akromegalija ir kitas svar-bias endokrinologijos problemas.

Sėkmingai eksperimentinės ir biotechnologinės endokrinologijos srityje dirbo Kauno gubernijoje Biržų valsčiuje gimęs lietuvis Mykolas GALVELĖ (1875–1942). Po studijų Tartu universitete (Estija) ir Petrograde (vėliau Leningradas) įgijo vaistininko ir gydytojo diplomus.

1919 m. M. Galvelė paskiriamas Petrogrado karo medicinos akademijos Fiziologinės chemijos kate-dros docentu, o 1924 m. – šios katedros viršininku. 1931 m. tapo profesoriumi, o 1935 m. – be diserta-cijos gynimo – medicinos mokslų daktaru. Intensy-viai dirbo baltymų bei fermentų biochemijos ir ypač angliavandenių apykaitos tyrimų srityje. 1924 m. M. Galvelė pasiūlė originalų metodą cukraus kiekiui kraujyje nustatyti, o 1938 m. – paprastesnį insulino gamybos būdą, kurį kartu su bendradarbiu latviu A. Šmidtu, pritaikė pramoninei gamybai Leningra-do „Farmakono“ fabrike.

Deja, šio lietuvio mokslininko karjera buvusio-je SSRS baigėsi tragiškai. Jis buvo apkaltintas kaip „lietuvis ir antitarybininkas“ ir 1942 m. nužudytas. Visa M. Galvelės šeima ir artimieji buvo represuoti ir sušaudyti.*

Lietuvos endokrinologijos ištakos tampriai sie-jasi su Vladu LAŠU (1892–1966). Tai gydytojas, pir-masis Lietuvos universitete 1926 m. apgynęs dakta-ro disertaciją, profesorius, akademikas, fiziologas, organizatorius. Ilgametis VDU Medicinos fakulteto dekanas (1924–1940), universiteto bazės ir Klini-kų statybų iniciatorius ir organizatorius. Lietuvos mokslų akademijos Gamtos-matematikos skyriaus institutų (tarp jų ir Eksperimentinės medicinos) kū-rimo iniciatorius, Lietuvos Steigiamojo (1920–1921) ir Pirmojo Seimo narys.

* Dediulinas V., Praškevičius A., Siudikas V. Dalį skolos grąžino mokinys. Medicina (1995; 31: 1049–1052).

Eksperimentinės endokrinologijos pradininku Lietuvoje galima būtų laikyti Oskarą MINKOVSKĮ (1858–1931), gimusį Aleksote, Kaune. Mokėsi Kau-no gubernijos (dabar Maironio) gimnazijoje. Vėliau

Prof. l. lAšAs


Aukštai vertinami Humbolto universiteto absol-ventės – gydytojos ir 1922 m. apgynusios daktaro disertaciją Janinos LAŠIENĖS (1897–1993) darbai endokrininės sistemos funkcinės morfologijos tyri-mų srityje. 1969 m. profesorės J. Lašienė ir E. Stali-oraitytė parašė mokslinę monografiją „Naujagimio endokrininės liaukos“, už kurią 1972 m. buvo pa-skirta Lietuvos valstybinė mokslo premija.

Vienas iš žinomiausių Lietuvos mokslininkų endokrinologų pasaulyje yra Karolis LEDERIS (1920–2007). Gimė Pakruojo rajone. Karo metu pasitraukė į Vokietiją. Medicinos studijas baigė An-

3 pav. Pirmoji lietuviška knyga apie endokrinines liaukas, išleista Vl. lašo 1930 m.

4 pav. Pirmasis lietuviškas endokrinologijos vadovėlis-monografija, Vl. lašo parašytas ir išleistas 1946 m.

5 pav. 1972 m. lietuvos valstybinės mokslo premijos laureatės. iš kairės: E. stalioraitytė, J. lašienė

6 pav. karolis lederis (1920–2007)

2 pav. Vytauto Didžiojo universiteto Medicinos fakulteto dekanas Vladas lašas. 1930 m.

istoRijos puslapiai

1922 m. Kaune įkūrus pirmą Lietuvos universi-tetą (nuo 1930 m. – Vytauto Didžiojo) Medicinos fakultete buvo įsteigta, Vl. Lašo vadovaujama Fizio-logijos ir fiziologinės chemijos katedra. Šalia peda-gogikos katedroje prasidėjo ir moksliniai tiriamieji darbai, taip pat susiję ir su endokrininių liaukų fizio-logija bei biochemija.

1930 m. Vl. Lašas parašė pirmąją lietuvišką knygą apie endokrinines liaukas (3 pav.), o 1946 m. – pirmąjį endokrinologijos vadovėlį – mono-grafiją (4 pav.).

Šalia kitų darbų, susijusių su hormonais ir endokrininėmis liaukomis, asmeniškai mane po daugelio metų sudomino 1933 m. Vl. Lašo ir V. Va-liulytės perspektyvusis darbas tiriant hipofizės eks-traktų (augimo hormono) įtaką žiurkių augimui. Šis darbas su teigiamais rezultatais buvo baigtas mano gimimo metais. Kai manęs klausia, kodėl aš ne tik daugiau kaip 50 metų paskyriau augimo hor-mono tyrimui, bet dar įtraukiau į šį darbą ir savo žmoną Danutę, šposais atsakau, kad, matyt, mano pasąmonei turėjo įtakos Tėvelio susidomėjimas šia tema.


glijoje. Apgynė dvi disertacijas. Dirbo vizituojančiu profesoriumi Europos, Azijos, Amerikos universi-tetuose. 1969–1989 metais dirbo Kalgario universi-tete (Kanada). Vadovavo endokrinologijos mokslų (neuropeptidų, hormonų) grupei, naudojusiai far-makologinius, biocheminius, molekulinius-biolo-ginius smegenų hormonų (ypač atpalaiduojamųjų (angl. Releasing) faktorių, vazopresino-vazotocino) veikimo, struktūros, genų pasireiškimo (evoliucijos metu nuo šaltakraujų gyvūnų iki žmogaus) tyrimo metodus.

Pagrindinės K. Lederio skaitlingų skelbtų moks-linių darbų kryptys: galvos smegenų hipotalamo kaudalinės srities peptidų, hormonų struktūra ir se-krecija, farmakologija, chemija ir genetika. Jis yra 4 monografijų, per 250 mokslinių straipsnių, apie 180 mokslinių pranešimų, tezių ir kelių šimtų mokslinių metodinių leidinių endokrinologijos ir neurosekre-cijos klausimais autorius ar bendraautoris. Jis skaitė paskaitas Vilniuje ir Kaune.

K. Lederis buvo daugelio mokslinių žurnalų red-kolegijų, universitetų ir fondų tarybų, ekspertų ko-misijų narys pasaulinėje mokslo bendruomenėje.

7 pav. raimondas ošlapas (1927–1998)

vosi Lietuvoje, Kaune turėjo butą, įdomiai bendrau-davo su Endokrinologijos instituto ir Klinikos ben-dradarbiais.

Raimondas OŠLAPAS (1927–1998) gimė ir au-go Kaune. Medicinos studijas pradėjo 1946 m. Vo-kietijoje, o baigė – JAV, kur visą laiką ir dirbo. Dirbo įvairiuose JAV universitetuose, institutuose, labo-ratorijose („Merck“, „Abbott“ ir kt.) tyrėju. Darbas dažnai buvo susijęs su endokrinologija, biotech-nologija. 1965 metais apgynė daktaro disertaciją. Aktyviai dalyvavo „Abbott“ laboratorijoje kuriant radioimuninius rinkinius digoksinui, STH, TSH, PTH, kalcitoninui ir kitiems hormonams nustatyti bei kitus įvairius diagnostinius rinkinius. Dalyva-vo tiriant TSH receptorius. Savo darbus spausdino moksliniuose medicinos žurnaluose, dalyvavo kon-ferencijose.

Būdamas pensijoje R. Ošlapas dažnai lankyda-

8 pav. Vytautas Astrauskas (1927–2004)

Lietuvos endokrinologijai yra nusipelnęs ir Vy-tautas ASTRAUSKAS (1927–2004). Tai gydytojas patofiziologas, habilituotas daktaras, profesorius, ilgametis Eksperimentinės ir klinikinės medicinos instituto Eksperimentinės patologijos laboratorijos vadovas. Tyrė hipotalamo, hipofizės ir antinksčių sistemą, organizmo reaktyvumą, interoreceptorių vaidmenį antikūnų susidaryme ir kitas problemas. Monografijų, vadovėlių „Cukrinis diabetas“, „Klini-kinė biochemija“, 32 išradimų bei per 300 mokslinių publikacijų autorius ir bendraautorius. Vilniaus uni-versitete skaitė endokrinologijos kursą. 1992–1996 m. buvo Lietuvos Seimo narys.

1962 m. Vl. Lašas inicijavo Lietuvos endokrino-logų draugijos įkūrimą (LED). Jos pirmininku bu-vo išrinktas V. Astrauskas, sėkmingai jai vadovavęs per 30 metų. Didelį darbą LED padarė reguliariai kas 4 metus organizuojant Lietuvos, Latvijos, Estijos ir Baltarusijos endokrinologų konferencijas, išlei-džiant atskirais leidiniais jų medžiagą, o nuo 1970 m. – leidinį „Acta endocrinologica“. V. Astraus-kas buvo Visasąjunginės endokrinologų draugijos (VED) valdybos narys, aktyviai joje dirbo ir gerai atstovavo LED ir jos nariams. Per draugijas, VED suvažiavimus, konferencijas plėtėsi ryšiai su kitų respublikų endokrinologais. LED vienijo per 100 narių. Draugija organizavo ir koordinavo endokri-nologų veiklą bendradarbiaudama su SAM. Nuo 1994 metų LED sėkmingai vadovauja A. Norkus.

J. Danio iniciatyva 1978 m. buvo įkurtas SSRS MMA Eksperimentinės endokrinologijos ir hor-monų chemijos instituto Kauno filialas, kuris 1991 m. tapo Endokrinologijos institutu, bet tai jau kitas Lietuvos endokrinologijos mokslo raidos etapas.

istoRijos puslapiai

Lietuvos sveikatos moksLų universitetasendokrinoLogijos institutas

endokrinoLogijos kLinikaLietuvos endokrinoLogų draugija

Mokslinės praktinės konferencijos

„AktuAlūs diAbetologijos klAusiMAi“ProgrAMA

Palanga, 2012 m. lapkričio 23–24 d.

lapkričio 23 d.Rytinis posėdisPirmininkauja R. Verkauskienė, A. Norkus1100–1110 Įžanginis žodis. R. Verkauskienė1110–1130 diabetologijos aktualijos Lietuvoje. A. Norkus1130–1145 insulino vartojimui – 90 metų! V. Petrenko1145–1205 nauji teisės aktai, reglamentuojantys endokrinologinę tarnybą Lietuvoje. G. Paulauskienė (SAM)1205–1225 sergančiųjų cukriniu diabetu slaugos paslaugų reglamentavimo ypatumai ir iššūkiai. O. Vitkūnienė (SAM)1225–1300 Personalizuotas 2 tipo cukrinio diabeto gydymas. V. Pirags (Ryga)1300–1400 Pietų pertrauka

piRmas popietinis posėdisPirmininkauja V. Urbanavičius, R. Ostrauskas1400–1415 Penki įtakojami rizikos veiksniai ir pirmo tipo cukrinis diabetas. R. Ostrauskas1415–1430 sergančiųjų pirmo tipo cukriniu diabetu gyvenimo kokybė. L. Lašaitė1430–1445 valgymo greitis ir 2 tipo cukrinio diabeto rizika. L. Radzevičienė1445–1500 termografijos panaudojimo galimybės diagnozuojant cukrinio diabeto sąlygotą neuropatiją. V. Veikutis, K. Petrikonis, N. Jakubonienė, R. Šulcaitė, D. Marčiulionytė, A. Basevičius1500–1515 mažo gimimo svorio ir ūgio vaikų metaboliniai pokyčiai paauglystėje. I. Petraitienė1515–1600 kavos pertrauka

antRas popietinis posėdisPirmininkauja Ž. Visockienė, R. Šulcaitė1600–1630 Hiperaldosteronizmas: diagnostikos ir gydymo algoritmas. Ž. Visockienė 1630–1700 Cukrinis diabetas ir reprodukcinė sveikata. L. Zabulienė1700–1730 Cukrinio diabeto ekspertų pasitarimas. Dalyvauja: R. Verkauskienė, E. Danytė, A. Norkus, L. Radzevičienė, R. Šulcaitė, E. Urbanavičienė, V. Urbanavičius, E. Varanauskienė, D. Veličkienė, Ž. Visockienė, L. Zabulienė1730–1830 kauno krašto endokrinologų organizaciniai klausimai

lapkričio 24 d.

900–1030 Lietuvos endokrinologų draugijos suvažiavimas: tarybos pirmininko ir revizijos komisijos ataskaita. naujos tarybos rinkimai

piRmas Rytinis posėdisPirmininkauja D. Veličkienė, A. Navickas1045–1120 Hormonus sekretuojančių neuroendokrininių kasos navikų diagnostika ir gydymas. A. Abraitienė1120–1140 Lietuvos diabeto asociacijos aktualijos. V. Augustinienė1140–1200 Cukrinio diabeto diagnostika: algoritmo apžvalga. J. Čeponis1200–1215 kauno 26–35 m. sergančių cukralige vyrų seksualumas. S. Nikulina, V. Adomaitienė, S. Abramavičius, E. Prakapienė, I. Banišauskaitė, I. Matulevičiūtė, J. Jurevičiūtė, R.T. Preikša, B. Žilaitienė, V. Matulevičius1215–1245 kavos pertrauka

antRas Rytinis posėdisPirmininkauja A. Norkus, R. Žalinkevičius1245–1300 gestaciniu diabetu sergančių moterų vaikų raidos ypatumai. J. Buinauskienė, D. Baliutavičienė, V. Petrenko, R. Žalinkevičius1300–1315 Hipoglikemijų valdymas. D. Skuodytė1315–1330 diabetinės retinopatijos gydymo naujovės. J. Balčiūnienė1330–1345 Požiūris į individualų 2 tipo cukrinio diabeto gydymą: pasaulinės pacientų ir gydytojų apklausos rezultatai. J. Čeponis1345–1400 aktualūs cukrinio diabeto priežiūros aspektai. A. Krivolap1400–1415 diskusijos konferencijos pabaiga1415 Pietūs. išvykimas

Galbūt DPNS Juos lydės visą gyvenimą,

tačiau Jūs galite PADĖTI JIEMS IŠEITI IŠ ŠIO LABIRINTO.

Padedant Cymbaltai veskite savo pacientusper vingiuotą diabetinės periferinės neuropatijos skausmo labirintą.

CYMBALTA 30 ir 60 mg kietosios skrandyje neirios kapsulės. Receptinis. Vienoje CYMBALTA kapsulėje yra 30 arba 60 mg duloksetino (duloksetino hidrochlorido pavidalu). Duloksetinas yra jungtinis serotonino (5-HT) ir noradrenalino (NE) reabsorbcijos inhibitorius. Terapinės indikacijos: Didžiosios depresijos sutrikimo gydymas. Skausmo dėl periferinės diabetinės neuropatijos gydymas suaugusiesiems. Generalizuoto nerimo sutrikimo gydymas. Dozavimas ir vartojimo metodas: Vartoti per burną. Suaugusiesiems. Pradinė ir rekomenduojama palaikomoji dozė. Didžiosios depresijos sutrikimas: 60 mg per parą, neatsižvelgiant į valgį. Generalizuoto nerimo sutrikimas: 30 mg kartą per parą. Jeigu atsakas nepakankamas, dozę didinti iki 60 mg. Skausmas dėl periferinės diabetinės neuropatijos: 60 mg per parą. Pacientams, kurių reakcija į 60 mg dozę yra nepakankama, paros dozę galima didinti iki 90 arba 120 mg. Senyviems pacientams: nerekomenduojama koreguoti dozę. Vaikams ir paaugliams: saugumas ir veiksmingumas nebuvo tirtas, todėl jiems skirti CYMBALTA nerekomenduojama. Kontraindikacijos: Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai. Negalima vartoti kartu su neselektyviaisiais, negrįžtamo veikimo MAOI, taip pat su CYP1A2 inhibitoriais, tokiais kaip � uvoksaminas, cipro� oksacinas arba enoksacinas, taip pat pacientams, sergantiems kepenų ligomis, kurios sukelia kepenų pažeidimą, ar esant sunkiam inkstų funkcijos (IF) sutrikimui. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės: Vengti staigiai nutraukti medikamento vartojimą. Atsargiai skirti, jei buvo diagnozuota manija arba bipolinis sutrikimas ir (arba) pasireiškė traukuliai, yra padidėjęs akispūdis arba ūminės uždarojo kampo glaukomos atsiradimo pavojus. Rekomenduojama stebėti kraujo spaudimą, ypač gydymo pradžioje, jei yra hipertenzija ir (arba) kita širdies liga. Esant sunkiam IF sutrikimui, kai taikoma hemodializė padidėja duloksetino koncentracija plazmoje. Kaip ir gydant kitais antidepresantais ankstyvose sveikimo stadijose gali padidėti savižudybės rizika, todėl reikia atidžiai stebėti didelės rizikos pacientus. Turintiems retą paveldimą fruktozės netoleravimą CYMBALTA

vartoti negalima, nes kapsulėse yra sacharozės. Atsargiai skirti preparato pacientams, kuriems yra nustatytas polinkis kraujuoti. Duomenų apie duloksetino vartojimą nėštumo metų nėra. Nėštumo metu CYMBALTA vartoti draudžiama, nebent jei galima nauda pateisina galimą riziką vaisiui. Duloksetinas ir (arba) jo metabolitai išsiskiria su žindančių moterų pienu. Dėl galimo sedacinio poveikio ir galvos sukimosi preparatas gali trikdyti gebėjimą vairuoti ar valdyti pavojingus mechanizmus. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika:Rekomenduojama imtis atsargumo priemonių, kai CYMBALTA yra vartojamas kartu su kitais CNS veikiančiais vaistais ar medžiagomis, įskaitant alkoholį ir raminamuosius vaistus, negalima vartoti kartu su neselektyviaisiais MAOI. Atsargiai skirti pacientams, kurie vartoja antikoaguliantų ir (arba) medikamentų, veikiančių trombocitų funkciją. Nepageidaujamas poveikis: Dažniausiai pasireiškė pykinimas, burnos džiūvimas, galvos skausmas ir vidurių užkietėjimas, tačiau dauguma šių reakcijų buvo lengvos arba vidutinio sunkumo, jos paprastai pasireikšdavo gydymo pradžioje ir dauguma praeidavo net toliau tęsiant gydymą. Pakuotė: CYMBALTA 30 mg N28 ir CYMBALTA 60 mg N 28, kapsulės lizdinėse plokštelėse, padengtose aliuminio folija. Registravimo liudijimo turėtojas: Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1–5, NL-3991 RA Houten, Nyderlandai. Atstovas Lietuvoje: UAB „Eli Lilly Lietuva“, Gynėjų 16, 01109 Vilnius. Pirmojo registravimo data: 2004 m. gruodžio 17 d. Paskutinė teksto peržiūros data: 2011 m. liepos 26 d.

LTCYM00051/2012-11

Lietuvos endokrinologų draugijos periodinis specializuotas ... · doc. dr. eglė VaraNausKieNė, LsMu dr. Džilda VeLiČKieNė, LsMu doc. dr. rasa VerKausKieNė, LsMu ... kartu nuo

Documents