L’EFFICACITÉ VÉRIFIÉE DES TRAITEMENTS PARODONTAUX ASSISTÉS AUX LASERS DIODES Gérard REY A) INTRODUCTION Notre profession médico dentaire est en constante évolution et nous oblige à des mises à jour constantes de nos connaissances afin de disposer des compétences nécessaires à une indépendance thérapeutique qui nous permet de proposer aux patients toutes les options de soins disponibles. Le Conseil National de l’Ordre a fort justement rappelé cette obligation en 2015 en la complétant par une définition claire de notre mission qui est de « conserver le plus longtemps possible la sphère endo-buccale dans son état naturel ». C’est bien là le véritable objectif des traitements parodontaux lasers assistés qui permettent avec beaucoup d’efficacité de guérir la grande majorité des infections parodontales dans le but de la conservation de nos dents naturelles. Cette technique, vérifiée aujourd’hui sur des milliers de patients par l’ensemble des praticiens correctement formés, fait partie depuis plus de 10 années des traitements conformes aux données actuelles et acquises de la science médicale. Les formations sont aujourd’hui possibles dans un cadre universitaire indépendant et particulièrement : - à Paris Garancière avec le « Certificat de Compétence LS 72 – novembre 2016 9 | LASER & P ARO
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L’EFFICACITÉ VÉRIFIÉE DES TRAITEMENTS … · Laser diode ICONE II Super boosté - 16 watts - 25 000 Hz Contrôle des effets thermiques Aides opératoires Grand choix de Formations
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L’EFFICACITÉ VÉRIFIÉE DES
TRAITEMENTS PARODONTAUX
ASSISTÉS AUX LASERS DIODES
Gérard REY
A) INTRODUCTION
Notre profession médico dentaire est en constante évolution et
nous oblige à des mises à jour constantes de nos
connaissances afin de disposer des compétences nécessaires
à une indépendance thérapeutique qui nous permet de
proposer aux patients toutes les options de soins disponibles.
Le Conseil National de l’Ordre a fort justement rappelé cette
obligation en 2015 en la complétant par une définition claire de
notre mission qui est de « conserver le plus longtemps
possible la sphère endo-buccale dans son état naturel ».
C’est bien là le véritable objectif des traitements parodontaux
lasers assistés qui permettent avec beaucoup d’efficacité de
guérir la grande majorité des infections parodontales dans le
but de la conservation de nos dents naturelles.
Cette technique, vérifiée aujourd’hui sur des milliers de patients
par l’ensemble des praticiens correctement formés, fait partie
depuis plus de 10 années des traitements conformes aux
données actuelles et acquises de la science médicale.
Les formations sont aujourd’hui possibles dans un cadre
universitaire indépendant et particulièrement :
- à Paris Garancière avec le « Certificat de Compétence
Une collaboration Européenne très active est conduite entre
notre équipe d’enseignement, les Universités de Milan Bicocca,
de Genève, de Liège et l’Association « International Medical
Laser Academy » (I.M.L.A.)
C’est ce travail d’équipe qui a permis de vérifier et valider les
protocoles présentés dans cette parution, entièrement dédiée
aux Techniques Parodontales Lasers Assistées qui vont être
abordées point par point.
B) LA CONSULTATION INITIALEAVANT TRAITEMENT PARODONTAL,CHIRURGICAL OU IMPLANTAIRE
La consultation initiale est un acte essentiel qui ne peut en
aucun cas être traitée en quelques minutes d’examens
cliniques et radiographiques. Elle nécessite un temps important
(plus d’une heure) afin de déterminer avec exactitude les
relations entre l’écosystème du patient et les pathologies
constatées.
1) La réception des Patients
Il est essentiel est de préparer ce premier contact par avance
en envoyant un questionnaire médical, un plan d’accès et un
courrier de bienvenue.
L ‘équipe médicale doit être formée à cet accueil afin de
répondre aux questions des patients sans aggraver l’anxiété
d’un malade déjà peu rassuré.
Il n’est pas souhaitable d’installer directement les nouveaux
patients dans le cabinet de soins, il est préférable de disposer
d’un bureau permettant d’écouter leurs dires et leurs
explications qui permettront souvent de comprendre les
facteurs aggravants de la vie professionnelle ou familiale qui
peuvent parfois exister. (Fig. 01)
Cette première partie de la consultation initiale permet de
déterminer le facteur de risque du patient dont l’incidence sur
le développement et les récidives des infections bucco
dentaires est important (Charron J, Mouton C 2003).
Fig. 01 – Le premier contact doit permettre d’écouter le patient
2) Le diagnostic clinique des Pathologies
Le patient est ensuite dirigé vers le cabinet de soins pour
effectuer un examen clinique général et noter tous les
dysfonctionnements esthétiques et fonctionnels, ainsi que
toutes les pathologies décelables sur les tissus durs et mous de
la cavité bucco dentaire.
Au cours de cet examen, les mobilités de chaque dent sont
notées de 1 à 4.
L’hygiène bucco dentaire initiale fait l’objet d’un examen attentif
pour noter les zones qui devront être plus particulièrement
surveillées dans l’avenir (Alcouffe F. 1998). Les signes
révélateurs du diagnostic sont également noté sur la fiche
parodontale : saignements, suppurations, halitose, tartre sous
gingival, migrations éventuelles, etc. ….
Cet examen clinique est complété par un examen
radiographique complet. (Fig. 02)
Pour l’examen radiographique, une radiographie panoramique
de très bonne qualité semble préférable à un bilan long cône
afin de permettre une vue plus globale des tissus osseux
maxillaires et mandibulaires, sous réserve d’une qualité qui
autorise un diagnostic des lésions osseuses et des
traitements bucco dentaires existants. Dans le cas contraire,
un bilan long cône est effectué dans la même séance.
Cet examen radiographique doit être effectué avec précision
pour déterminer l’indice de perte de soutien osseux de chaque
dent que nous notons de 1 à 4 sur la fiche parodontale.
L’addition de l’indice de mobilité et de l’indice de perte de
soutien osseux nous donne la valeur initiale de chaque élément
dentaire qui est :
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- de 2 à 3 : Avenir rassurant
- de 4 à 5 : Avenir incertain et utilisation comme pilier
prothétique aléatoire sans guérison des pathologies
- de 6 à 8 : Avenir compromis, l’extraction peut être
envisageable si le traitement mis en œuvre n’est pas efficace.
Fig. 02 - Les examens cliniques et radiographiques doivent
être complets
3) L’indispensable vérification bactériologique
Cet examen bactériologique est effectué sous microscope à
contraste de phase grâce au biofilm sous gingival prélevé et
écrasé entre lame et lamelle dans une goutte d’eau mélangée
de salive. Cette vérification, effectuée facilement en cabinet,
permet une excellente communication immédiate et donne un
avis assez précis sur la pathogénicité de la flore bucco-dentaire
présente dans les tissus parodontaux (Mouton C et al – 1999)
(Van Winkekhoff AJ – 2003).
Cette analyse sous microscope autorise un premier diagnostic
(Fig. 03) qui peut être utile pour prescrire au patient les
médicaments éventuellement nécessaires et lui donner les
conseils d’hygiène bucco dentaire personnalisés à sa maladie
(Alcouffe F. 1998).
L’observation sous microscope doit être complétée par une
recherche bactériologique de laboratoire par sonde ADN (PCR
Real Time) qui donne la connaissance des bactéries invisibles
réellement présentes dans les tissus parodontaux (Avril JL et al
2000) (Socransky SS. 1992).
Fig. 03 – Indispensable pour le 1er examen et pour les
vérifications à chaque maintenance
La présence du Complexe rouge de Socransky (Treponema
denticola + Porphyromonas gingivalis + Tannerella
forsythia) doit être absolument diagnostiquée. (Fig. 04)
(Socransky et al 1998)
Fig. 04 – La sonde ADN permet de connaître les bactéries
invisibles au microscope
Les bactéries des complexes rouge et orange ont une
importance sur la santé générale et il est de notre
responsabilité de renseigner le patient sur cet état antérieur.
(Fig. 05) (Meuric et al 2007).
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Fig. 05 – Influence des bactéries buccales sur la santé générale
Dans un arrêté du 5 mars 2015, la Cour de Cassation a estimé
que le « non respect du devoir de se renseigner avec
précision sur l’état de santé antérieur du patient afin
d’évaluer les risques encourus, et lui permettre de donner
un consentement éclairé » est une faute. (Fig. 06)
Fig. 06 - Se renseigner avec exactitude sur l’état antérieur est
une obligation
Un devis de simple information est remis au patient après la
synthèse des éléments de diagnostic effectués au cours de
cette longue consultation.
Ce devis ne peut comprendre que le premier traitement
envisagé, les éventuelles solutions prothétiques ne pouvant
être sérieusement proposées qu’après la consolidation
définitive des pathologies parodontales constatées.
Aucune signature n’est demandée à ce stade
d’information.
4) La motivation à une hygiène bucco dentaire
adaptée
Au cours de cette 1° consultation, des photographies de l’état
clinique initial sont archivées pour servir de référence et pouvoir
être comparées avec les images prises postérieurement.
Si nécessaire, un programme de soins immédiat peut être
prescrit pour améliorer rapidement les souffrances du malade
avant le traitement parodontal (antiseptiques, antibiotiques,
antalgiques, etc. …) (Walker CB 2000) mais l’expérience a
confirmé que l’utilisation des traitements lasers assistés
n’obligent plus à une prise systématique d’antibiotiques (dans
notre exercice la prescription antibiotique a été diminuée de
plus de 80 % pour les maladies parodontales).
La motivation à l’hygiène bucco dentaire fait également partie
de cette 1° consultation. Il est nécessaire de disposer d’un
matériel de démonstration afin d’expliquer clairement les
raisons et les méthodes d’utilisation des différents produits et
matériel conseillés. (Fig. 07)
Fig. 07 – Matériel de démonstration et photographies initiales
sont nécessaires à la 1ère consultation
Le lecteur trouvera un article complet sur l’Hygiène bucco-
dentaire dans « La Lettre de la Stomatologie » N°60 de
Novembre 2013. (Rey G 2013)
A la suite des nombreux tests que nous avons effectués avec
l’équipe de l’International Medical Laser Academy, il a pu
être démontré que les brosses électriques ont une efficacité
nettement améliorée par rapport aux brosses manuelles,
que les brosses à mouvement vertical sont préférables aux
brosses à mouvement rotatif, et que l’utilisation de
l’hydropulseur est une stricte nécessité quotidienne pour
conserver une bonne santé dentaire. (Rey G et coll. 2014)
La remise d’un fascicule adapté et personnalisé au patient est
LS 72 – novembre 2016
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Fig. 05 – Influence des bactéries buccales sur la santé générale
Dans un arrêté du 5 mars 2015, la Cour de Cassation a estimé
que le « non respect du devoir de se renseigner avec
précision sur l’état de santé antérieur du patient afin
d’évaluer les risques encourus, et lui permettre de donner
un consentement éclairé » est une faute. (Fig. 06)
Fig. 06 - Se renseigner avec exactitude sur l’état antérieur est
une obligation
Un devis de simple information est remis au patient après la
synthèse des éléments de diagnostic effectués au cours de
cette longue consultation.
Ce devis ne peut comprendre que le premier traitement
envisagé, les éventuelles solutions prothétiques ne pouvant
être sérieusement proposées qu’après la consolidation
définitive des pathologies parodontales constatées.
Aucune signature n’est demandée à ce stade
d’information.
4) La motivation à une hygiène bucco dentaire
adaptée
Au cours de cette 1° consultation, des photographies de l’état
clinique initial sont archivées pour servir de référence et pouvoir
être comparées avec les images prises postérieurement.
Si nécessaire, un programme de soins immédiat peut être
prescrit pour améliorer rapidement les souffrances du malade
avant le traitement parodontal (antiseptiques, antibiotiques,
antalgiques, etc. …) (Walker CB 2000) mais l’expérience a
confirmé que l’utilisation des traitements lasers assistés
n’obligent plus à une prise systématique d’antibiotiques (dans
notre exercice la prescription antibiotique a été diminuée de
plus de 80 % pour les maladies parodontales).
La motivation à l’hygiène bucco dentaire fait également partie
de cette 1° consultation. Il est nécessaire de disposer d’un
matériel de démonstration afin d’expliquer clairement les
raisons et les méthodes d’utilisation des différents produits et
matériel conseillés. (Fig. 07)
Fig. 07 – Matériel de démonstration et photographies initiales
sont nécessaires à la 1ère consultation
Le lecteur trouvera un article complet sur l’Hygiène bucco-
dentaire dans « La Lettre de la Stomatologie » N°60 de
Novembre 2013. (Rey G 2013)
A la suite des nombreux tests que nous avons effectués avec
l’équipe de l’International Medical Laser Academy, il a pu
être démontré que les brosses électriques ont une efficacité
nettement améliorée par rapport aux brosses manuelles,
que les brosses à mouvement vertical sont préférables aux
brosses à mouvement rotatif, et que l’utilisation de
l’hydropulseur est une stricte nécessité quotidienne pour
conserver une bonne santé dentaire. (Rey G et coll. 2014)
La remise d’un fascicule adapté et personnalisé au patient est
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indispensable pour une bonne motivation. (Fig. 08)
Fig. 08 - Remise d’un fascicule adapté au patient
Les mauvaises habitudes des patients nécessitent des
schémas simples et facilement consultables pour améliorer leur
maintenance quotidienne. (Fig. 09)
La grande majorité des patients se contente d’un brossage
aléatoire qui couvre surtout les secteurs faciles d’accès en
oubliant ceux moins accessibles qui peuvent ainsi se réinfecter
et provoquer une récidive de la pathologie parodontale.
(Cvitkovitch DG et al. 2003)
Fig. 09- Brosse électrique, brossettes interdentaires et
Hydropulseur. Tous 3 indispensables pour une hygiène bucco
dentaire parfaite
Le mouvement le plus simple pour un droitier est de
commencer par les faces palatines des molaires maxillaires
gauches en effectuant le brossage de l’ensemble des faces
palatines des dents maxillaires jusqu’au coté droit.
Ensuite une simple rotation amène la brosse à dents sur les
faces vestibulaires qui sont brossées sur l’ensemble des dents
jusqu’au niveau des molaires gauches.
Une simple descente de la brosse sur les faces vestibulaires de
la mandibule va permettre de brosser celles-ci jusqu’au niveau
des molaires mandibulaires droites.
Enfin, une simple rotation amène la brosse sur les faces
linguales des molaires mandibulaires qui sont brossées de la
droite vers la gauche pour terminer le brossage de l’ensemble
des dents mandibulaires et maxillaires en un minimum de
temps.
Le mouvement est identique avec un hydropulseur et nous
avons vérifié un gain de temps considérable pour un
résultat nettement amélioré par rapport à un brossage
aléatoire qui est souvent fait machinalement. (Fig. 10)
Le temps moyen nécessaire pour un brossage est ainsi réduit
à 1’10’’ environ, le temps moyen pour le passage de
l’hydropulseur est à peu près identique, soit donc un gain de
temps d’environ 6 mn par jour qui représente plus de 36 heures
sur une année (plus d’une semaine de travail !)
Fig. 10 - Protocole pour obtenir un meilleur résultat avec un
gain de temps important
Le protocole d’hygiène bucco dentaire conseillé est bien sur
adapté à chaque patient en fonction de l’état dentaire et
prothétique de celui ci. La fiche de protocole quotidien indiquée
(fig.11) est une moyenne qui permet de maitriser les facteurs de
risques et d’éviter les récidives des infections parodontales et
peri-implantaire. (Haffajee AD et al. 1999)
Le rôle de l’hydropulseur est essentiel et son utilisation bi-
quotidienne indispensable. Nous le préconisons aujourd’hui
matin et soir à tous les malades en général après le brossage,
et avant celui ci si ils effectuent un mélange H2O2 / Bicare plus
LS 72 – novembre 2016
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en remplacement du dentifrice.
Fig. 11 – Conseils quotidiens adaptés aux maladies
parodontales et implantaires
C) LE TRAITEMENT PARODONTAL
1) Le choix du programme de traitement
Il existe une opinion qui indique une préférence pour un
traitement en 1 ou 2 fois (maxillaire et mandibule), afin d’éviter
une ré invasion des bactéries de la droite vers la gauche ou de
la mandibule vers le maxillaire …..
Nous n’avons jamais vérifié cette recontamination rapide, sous
réserve d’un suivi strict de l’hygiène bucco dentaire conseillée,
même pour des patients qui se sont parfois absentés pendant
plusieurs mois avec un ou plusieurs secteurs non traités.
Il semble préférable d’adapter cette décision en fonction des
possibilités et de l’éloignement de chaque patient. Il arrive que
des patients soient traités en deux séances (maxillaire et
mandibule) et même parfois en une seule séance (lorsqu’un
programme chirurgical est prévu conjointement à la
décontamination parodontale) mais il est nettement
préférable de choisir le traitement par hémi arcade en 4
séances pour beaucoup de raisons.
- La première : le temps nécessaire (1 heure) pour traiter
correctement une hémi arcade.
- La deuxième : le confort du patient qui peut assumer sans
problème toutes ses obligations quotidiennes, alors que cela
est beaucoup plus délicat avec une intervention sur une arcade
complète ou conjointement sur les deux arcades.
- La troisième : la mensualisation des frais d’intervention la
rende beaucoup plus accessible à de nombreux patients.
- La quatrième raison est la principale : la surveillance et la
motivation à l’hygiène bucco dentaire reste très délicate
lorsque le traitement est pratiqué en une ou deux fois alors
qu’un traitement par hémi arcade, procure plus de possibilités
d’aider les patients à maitriser l’hygiène bucco dentaire
nécessaire. (Rey G. Missika P. 2010)
Pour toutes ces raisons, il est préconisé six séances au
total (Fig. 12) :
- 1° séance : Consultation parodontale initiale
- 2ème , 3ème et 4ème et 5ème séance : Traitement par
hémi arcade à environ 1 mois d’intervalle afin de permettre
une cicatrisation suffisante pour une reprise réelle du protocole
d’hygiène bucco dentaire, sans la perturbation d’une sensibilité
résiduelle.
- 6ème séance (environ 3 mois après la 5ème) : Séance de
biostimulation et de cicatrisation qui permet (en vérifiant
l’hygiène bucco dentaire) d’effectuer un premier bilan des
résultats obtenus et de confirmer les facteurs aggravants
dentaires ou prothétiques qu’il est préférable de solutionner
pour ne pas perturber l’évolution favorable souhaitée.
A cette 6ème séance, la fréquence des séances de maintenance
peut être déterminée, elle dépend en priorité de la bonne ou
mauvaise maitrise de l’hygiène bucco dentaire. (Rey G. 2014)
LS 72 – novembre 2016
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en remplacement du dentifrice.
Fig. 11 – Conseils quotidiens adaptés aux maladies
parodontales et implantaires
C) LE TRAITEMENT PARODONTAL
1) Le choix du programme de traitement
Il existe une opinion qui indique une préférence pour un
traitement en 1 ou 2 fois (maxillaire et mandibule), afin d’éviter
une ré invasion des bactéries de la droite vers la gauche ou de
la mandibule vers le maxillaire …..
Nous n’avons jamais vérifié cette recontamination rapide, sous
réserve d’un suivi strict de l’hygiène bucco dentaire conseillée,
même pour des patients qui se sont parfois absentés pendant
plusieurs mois avec un ou plusieurs secteurs non traités.
Il semble préférable d’adapter cette décision en fonction des
possibilités et de l’éloignement de chaque patient. Il arrive que
des patients soient traités en deux séances (maxillaire et
mandibule) et même parfois en une seule séance (lorsqu’un
programme chirurgical est prévu conjointement à la
décontamination parodontale) mais il est nettement
préférable de choisir le traitement par hémi arcade en 4
séances pour beaucoup de raisons.
- La première : le temps nécessaire (1 heure) pour traiter
correctement une hémi arcade.
- La deuxième : le confort du patient qui peut assumer sans
problème toutes ses obligations quotidiennes, alors que cela
est beaucoup plus délicat avec une intervention sur une arcade
complète ou conjointement sur les deux arcades.
- La troisième : la mensualisation des frais d’intervention la
rende beaucoup plus accessible à de nombreux patients.
- La quatrième raison est la principale : la surveillance et la
motivation à l’hygiène bucco dentaire reste très délicate
lorsque le traitement est pratiqué en une ou deux fois alors
qu’un traitement par hémi arcade, procure plus de possibilités
d’aider les patients à maitriser l’hygiène bucco dentaire
nécessaire. (Rey G. Missika P. 2010)
Pour toutes ces raisons, il est préconisé six séances au
total (Fig. 12) :
- 1° séance : Consultation parodontale initiale
- 2ème , 3ème et 4ème et 5ème séance : Traitement par
hémi arcade à environ 1 mois d’intervalle afin de permettre
une cicatrisation suffisante pour une reprise réelle du protocole
d’hygiène bucco dentaire, sans la perturbation d’une sensibilité
résiduelle.
- 6ème séance (environ 3 mois après la 5ème) : Séance de
biostimulation et de cicatrisation qui permet (en vérifiant
l’hygiène bucco dentaire) d’effectuer un premier bilan des
résultats obtenus et de confirmer les facteurs aggravants
dentaires ou prothétiques qu’il est préférable de solutionner
pour ne pas perturber l’évolution favorable souhaitée.
A cette 6ème séance, la fréquence des séances de maintenance
peut être déterminée, elle dépend en priorité de la bonne ou
mauvaise maitrise de l’hygiène bucco dentaire. (Rey G. 2014)
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Fig. 12 - Schéma simplifié d’un traitement complet
Des tests ont été effectués sur plusieurs patients qui ont suivi,
pendant plusieurs mois, uniquement le protocole d’hygiène
bucco dentaire complété par un détartrage sous gingival
minutieux.
Les résultats sont bons dans quelques cas de parodontite
chronique peu agressive mais toujours mauvais en présence du
complexe rouge de Socransky. C’est le cas du patient (OR) (fig.
13) qui maitrise parfaitement l’hygiène bucco dentaire après
une remise en état parodontal minutieuse mais qui continue à
être victime de saignement gingivaux sur l’ensemble des 4
secteurs.
Fig. 13 – Patient OR – Résultat après protocole HBD et détartrages
Par la suite, ce patient a subi un traitement laser assisté par
hémi arcade (espacés de 1 mois) sur les secteurs 1, 2 et 3.
La figure 14 montre le résultat correct sur les secteurs traités
par laser et la persistance d’une gencive inflammatoire sur le
secteur 4 (mandibule droite).
Il est à noter qu’aucun des secteurs traités n’a été
recontaminé pendant ces 5 mois.
Fig. 14 – Patient OR - Seul le secteur non traité par PDT Laser
assistée est encore inflammatoire
Le secteur 4 du patient OR est enfin traité et la figure 15 montre
le résultat tout à fait satisfaisant sur l’ensemble des tissus
parodontaux maxillaire et mandibulaire.
Fig. 15 – Patient OR – Résultat après traitement secteur 4
2) Importance de l’information et de l’accueil
a) L’information préalable
Après la première consultation, aucun rendez vous n‘est donné
avant d’avoir le résultat de la sonde ADN qui viendra confirmer
notre premier diagnostic.
LS 72 – novembre 2016
16 | LASER & PARO
Le patient repart avec tous les conseils et avec le fascicule
d’hygiène bucco dentaire adapté à son cas, y compris, le cas
échéant, les médicaments urgents destinés à soulager la
douleur, si nécessaire.
A la réception de l’examen bactériologique, un courrier est
simplement envoyé au patient pour l’avertir des risques de cette
maladie et lui expliquer les différents plans de traitement qui
semblent possible dans son cas. Aucun n’est oublié, y compris
les traitements sans technique lasers.
Le temps est laissé au patient de consulter nos conclusions et
de décider de son traitement.
Lorsqu’il recontacte le cabinet pour son traitement (dans la très
grande majorité des cas, cela est très rapide !) les 5 rendez
vous suivants lui sont donnés par avance au moment qui lui
conviendra le mieux dans son programme personnel.
Il reçoit une information complète qui lui indique les actes
prévus, la confirmation du devis et les suites postopératoires
prévisibles.
Les dents dont l’avenir est incertain et les facteurs aggravants
identifiés lui sont également indiquées par écrit.
NOTE : En cas de dents très mobiles, une contention est
nécessaire et toujours effectuée avant le traitement
parodontal pour éviter d’aggraver cette mobilité pendant le
débridement ou le détartrage.
b) L’accueil pour le traitement
Il doit faire l’objet de l’humanité compréhensive envers les
malades qui viennent subir une intervention peu agréable et
l’ensemble de l’équipe médicale doit être attentive à cette
réception.
Au cabinet, les positions qui mettent les malades en position
totalement horizontale ou, pire, avec la tête en situation déclive
sont très inconfortables et mal ressenties par la grande majorité
des patients. Il semble préférable de les réserver à la sédation
ou à l’anesthésie générale en clinique. Nos patients conscients
seront installés dans une position plus agréable,
particulièrement au cours de la première séance de traitement,
même si cette situation augmente légèrement la pénibilité de
notre travail.
3) La préparation initiale
Cette préparation initiale méticuleuse, nécessite une anesthésie
effectuée sur les faces vestibulaires et palatines à mi hauteur
des racines dentaires (les anesthésies intraseptales ou intra-
osseuses sont à éviter absolument). L’articaïne au 1/200 000
ème est suffisante à la quantité efficace nécessaire (entre 1 et 2
carpules par hémi arcade suivant le nombre de dents à traiter).
Le matériel ultrasonique moderne est parfaitement adapté à
cette préparation initiale en évitant le curetage du cément
radiculaire par tous les instruments agressifs manuels. EMS
propose l’Air Flow Master Piezon qui permet d’effectuer avec
précision cet acte préparatoire indispensable. (Fig. 16)
Nous l’équipons au départ de deux flacons de liquide et deux
flacons de poudre. Les flacons de liquide contiennent une
dilution de 10 % de Povidone iodée (Bétadine jaune) pour le
premier (Schreier H et al. 1997) et de l’eau décontaminée
additionnée de 6 cc de Calbenium pour le deuxième.
Les flacons de poudre contiennent la poudre Air Flow classique
pour l’un, et Air Flow Perio pour l’autre. Le choix de la poudre
dépend du cas clinique particulier à chaque patient.
La facilité de réglage et les vibrations peu agressives de ce
matériel médical sont parfaitement adaptées à une préparation
sous gingivale rigoureuse.
Fig. 16 - Un matériel EMS bien adapté à la préparation initiale :
Air Flow Master Piezon
Le premier acte effectué est le débridement de la gencive
périphérique jusqu’au contact osseux. Cet acte se fait sous
irrigation de Povidone iodée (dilution 10 %). Il est préférable
d’utiliser des inserts fins non agressifs qui sont placés
tangentiellement à la surface radiculaire. La puissance de
vibration est choisie assez forte pour décoller facilement la
gencive de la surface dentaire. Ceci permet conjointement un
lissage de la surface cémentaire toujours nécessaire dans le
cas de lésion parodontale. (Fig. 17)
LS 72 – novembre 2016
17 | LASER & PARO
Le patient repart avec tous les conseils et avec le fascicule
d’hygiène bucco dentaire adapté à son cas, y compris, le cas
échéant, les médicaments urgents destinés à soulager la
douleur, si nécessaire.
A la réception de l’examen bactériologique, un courrier est
simplement envoyé au patient pour l’avertir des risques de cette
maladie et lui expliquer les différents plans de traitement qui
semblent possible dans son cas. Aucun n’est oublié, y compris
les traitements sans technique lasers.
Le temps est laissé au patient de consulter nos conclusions et
de décider de son traitement.
Lorsqu’il recontacte le cabinet pour son traitement (dans la très
grande majorité des cas, cela est très rapide !) les 5 rendez
vous suivants lui sont donnés par avance au moment qui lui
conviendra le mieux dans son programme personnel.
Il reçoit une information complète qui lui indique les actes
prévus, la confirmation du devis et les suites postopératoires
prévisibles.
Les dents dont l’avenir est incertain et les facteurs aggravants
identifiés lui sont également indiquées par écrit.
NOTE : En cas de dents très mobiles, une contention est
nécessaire et toujours effectuée avant le traitement
parodontal pour éviter d’aggraver cette mobilité pendant le
débridement ou le détartrage.
b) L’accueil pour le traitement
Il doit faire l’objet de l’humanité compréhensive envers les
malades qui viennent subir une intervention peu agréable et
l’ensemble de l’équipe médicale doit être attentive à cette
réception.
Au cabinet, les positions qui mettent les malades en position
totalement horizontale ou, pire, avec la tête en situation déclive
sont très inconfortables et mal ressenties par la grande majorité
des patients. Il semble préférable de les réserver à la sédation
ou à l’anesthésie générale en clinique. Nos patients conscients
seront installés dans une position plus agréable,
particulièrement au cours de la première séance de traitement,
même si cette situation augmente légèrement la pénibilité de
notre travail.
3) La préparation initiale
Cette préparation initiale méticuleuse, nécessite une anesthésie
effectuée sur les faces vestibulaires et palatines à mi hauteur
des racines dentaires (les anesthésies intraseptales ou intra-
osseuses sont à éviter absolument). L’articaïne au 1/200 000
ème est suffisante à la quantité efficace nécessaire (entre 1 et 2
carpules par hémi arcade suivant le nombre de dents à traiter).
Le matériel ultrasonique moderne est parfaitement adapté à
cette préparation initiale en évitant le curetage du cément
radiculaire par tous les instruments agressifs manuels. EMS
propose l’Air Flow Master Piezon qui permet d’effectuer avec
précision cet acte préparatoire indispensable. (Fig. 16)
Nous l’équipons au départ de deux flacons de liquide et deux
flacons de poudre. Les flacons de liquide contiennent une
dilution de 10 % de Povidone iodée (Bétadine jaune) pour le
premier (Schreier H et al. 1997) et de l’eau décontaminée
additionnée de 6 cc de Calbenium pour le deuxième.
Les flacons de poudre contiennent la poudre Air Flow classique
pour l’un, et Air Flow Perio pour l’autre. Le choix de la poudre
dépend du cas clinique particulier à chaque patient.
La facilité de réglage et les vibrations peu agressives de ce
matériel médical sont parfaitement adaptées à une préparation
sous gingivale rigoureuse.
Fig. 16 - Un matériel EMS bien adapté à la préparation initiale :
Air Flow Master Piezon
Le premier acte effectué est le débridement de la gencive
périphérique jusqu’au contact osseux. Cet acte se fait sous
irrigation de Povidone iodée (dilution 10 %). Il est préférable
d’utiliser des inserts fins non agressifs qui sont placés
tangentiellement à la surface radiculaire. La puissance de
vibration est choisie assez forte pour décoller facilement la
gencive de la surface dentaire. Ceci permet conjointement un
lissage de la surface cémentaire toujours nécessaire dans le
cas de lésion parodontale. (Fig. 17)
LS 72 – novembre 2016
17 | LASER & PARO
NOTE : A ce stade, l’utilisation complémentaire d’un
laser Erbium YAG peut être utile dans certains cas pour
vaporiser des tissus gingivaux trop nécrosés, mais cela
ne s’avère pas indispensable pour le résultat final qui
dépend de la bonne décontamination de l’ensemble
des tissus gingivaux, dentaires et osseux.
Fig. 17 – Débridement gingival et lissage du cément radiculaire
Après ce premier acte, le flacon de Povidone est
immédiatement changé pour le flacon d’eau décontaminée (+
Calbénium) afin de rincer l’ensemble des tubulures du matériel
dans le même temps que le détartrage prévu sur l’hémi arcade
anesthésiée (fig. 18)
Il est préférable de commencer avec les mêmes inserts pour
ôter les résidus de Bétadine, et par la suite ceux ci peuvent être
changés pour s’adapter à l’anatomie radiculaire.
Fig. 18 – Un détartrage minutieux est effectué sous aide
visuelle
L’ensemble des vibrations ultrasoniques tangentielles aux
racines dentaires (débridement et détartrage) a occasionné le
dépôt d’une boue cémentaire (smear layer) qu’il convient
d’enlever par aéropolissage avant l’oxygénation des tissus.
Ceci permettra une meilleure action décontaminante sur les
bactéries présentes dans les tubuli dentinaires.
L’aéropolisseur est toujours utilisé dirigé
perpendiculairement aux racines dentaires (Fig. 19) et nous
évitons l’utilisation du Perio Flow dont la pression est
insuffisante pour éliminer correctement la smear layer. Il sera
éventuellement utilisé pour des zones particulièrement risquées
où la pression doit être excessivement faible.
Avant cet aéropolissage, aucune chirurgie et aucune incision
n’est effectuée sur les tissus mous gingivaux susceptibles de
recevoir la pression du spray de l’Air Flow.
Fig. 19 – Aéropolissage des surfaces dentaires et radiculaires
accessibles
Ensuite un rinçage complet de la cavité bucco dentaire et des
espaces interdentaires est effectué sous spray d’eau pour
supprimer les particules de poudre de la cavité bucco dentaire
avant la décontamination lasers assistée.
4) L’oxygénation des tissus parodontaux
Les réactions photochimiques qui permettent la production
d’oxygène singulet nécessitent une présence suffisante
d’oxygène (déjà présent dans nos cellules saines). Nous
augmentons cet accepteur d’énergie photonique par le
dépôt d’eau oxygénée à 10 volumes (peroxyde d’hydrogène
à 3 %) dans l’ensemble des lésions parodontales. (Rey G. 2000
et 2001)
Ce choix a été fait volontairement par rapport aux colorants
utilisés habituellement en photothérapie dynamique pour les
raisons suivantes :
LS 72 – novembre 2016
18 | LASER & PARO
AIR-FLOW® est une marque d,EMS Electro Medical Systems SA, Suisse
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Dispositif Médical (DM) de classe IIa - Marquage CE 0124 – Organisme certif icateur: DEKRA Certif ication GmbH - Fabricant EMS SA. DM pour soins dentaires, réservé au professionnel de santé, non remboursable par la sécurité sociale. Lisez attentivement les instructions f igurant dans la notice ou sur l’étiquetage avant toute utilisation.
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- il s’agit d’un liquide clair et incolore qui ne diminue pas
la pénétration des rayonnements des lasers médicaux
- le peroxyde d’hydrogène existe naturellement chez les
êtres vivants comme sous produit de la respiration cellulaire.
C’est un produit normal du métabolisme aérobie.
- Le peroxyde d’hydrogène pénètre les membranes
muqueuses et se décompose rapidement en oxygène et en eau
(2H2O2 2H2O + O2) sous l’action des peroxydases.
- On le retrouve même dans l’air expiré chez l’humain et
le foie en produit plus de 6 g par jour
Seules les fortes concentrations (> 30 %) ont des
propriétés toxicologiques, son utilisation est donc limitée à la
concentration de 3 % (eau oxygénée 10 vol.).
Pour les dépôts d’eau oxygénée dans les tissus gingivaux, une
aiguille intramusculaire de 7/30 est utilisée, pliée à 90° à son
extrémité. La rigidité de cette aiguille permet de refouler les
tissus gingivaux et de pénétrer dans les profondeurs du
parodonte pour y déposer le peroxyde d’hydrogène. (Fig. 20)
Fig. 20 – Oxygénation des lésions parodontales avec du
peroxyde d’Hydrogène à 3 %
Les excès d’eau oxygénée sont aspirés par l’assistante et le
patient est laissé ainsi bouche entrouverte (Fig. 21) pendant
environ 2 à 3 minutes qui serviront à la préparation du laser
diode choisi. (Moritz A et al. 1997).
Fig. 21 – Deux à trois minutes d’attente sont nécessaires pour
une oxygénation des tissus cibles
5) Le choix du laser et des réglages
La décontamination étant une action en profondeur dans
l’ensemble des tissus gingivaux, dentaires et osseux, il est
strictement nécessaire de choisir un rayonnement laser très
pénétrant pour obtenir une action photochimique et
photodynamique dans la profondeur des tissus parodontaux.
(Rey G. 2000 et 2001).
Fig. 22 – Schéma des différents effets des lasers en superficie
et en profondeur
Le schéma des différents effets obtenus avec un laser médical
(fig. 22) montre que le choix actuel se limite à 3 types de lasers
pénétrants utilisés en Odontostomatologie (Fig. 23) :
- les lasers Diodes (810 à 980 nm environ)
- les lasers Nd YAP (1340 nm)
- les lasers Nd YAG (1064 nm)
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20 | LASER & PARO
Les lasers Diodes et Nd YAG pénètrent beaucoup plus
profondément (environ 100 fois plus) mais l’expérience a
permis de constater qu’il était possible d’effectuer de bons
traitements parodontaux avec un laser Nd YAP sous réserve
d’une fluidité du geste avec des rafales très courtes et des
temps de repos importants qui permettent de compenser la très
forte puissance de crête (2,5 kW) qui augmente fortement la
température des tissus cibles. (Rey G. 2001).
Fig. 23 – Les différents types de lasers pénétrants autorisant
des effets décontaminants en profondeur
Le laser Nd YAG a également une puissance de crête
importante mais ses réglages plus variés permettent de
moduler l’effet thermique qui doit être également maitrisé par
les gestes de l’opérateur et des périodes de repos adaptées.
Les lasers Diodes de 980 nm sont bien adaptés à ces
traitements grâce aux réglages précis en microsecondes qui
limitent l’augmentation de température des tissus cibles à la
seule vasodilatation.
Le laser Wiser Icône, issu de la collaboration entre les
cliniciens universitaires et l’usine Européenne Lambda, est un
exemple d’efficacité et de simplicité d’utilisation. (Fig. 24)
Les réglages prévus d’origine permettent de choisir facilement
le mieux adapté aux tissus cibles et à la pathologie rencontrée.
Le rappel des applications et des protocoles est visible
directement sur l’écran sur une simple touche d’information. Cet
outil de technologie médicale avancée est le fruit de plusieurs
années de travail entre les scientifiques, les universitaires et les
ingénieurs. Son utilisation clinique est adaptée dans tous les
domaines professionnels d’un chirurgien dentiste, et
particulièrement en parodontologie.
Fig. 24 – L’écran du Wiser Icône permet un choix rapide et
sécurisant du réglage (PDT sans colorant)
6) La maitrise de l’effet décontaminant (PDT sans
colorant)
Cette maitrise est facilitée par l’utilisation d’un laser pénétrant à
effet thermique modéré en déplaçant la fibre dans toutes les
lésions parodontales périphériques par un mouvement vertical
d’aller et retour qui permet de contourner les obstacles
anatomiques et de pénétrer plus ou moins profondément à
l’intérieur des lésions en fonction de la profondeur de celle-ci
(fig. 25). (Rey G. 2000 et 2001)
Fig. 25 – Déplacement autour d’une dent conjointement aux
aller et retour verticaux
Avec une fréquence de 6000 Hz (6000 impacts par seconde),
les photons du rayonnement laser vont irradier l’oxygène
fondamental contenu dans les tissus et provoquer l’apparition
d’un oxygène diamagnétique (oxygène singulet) qui se
transforme très rapidement (1 microseconde) en oxygène
triplet (paramagnétique) qui redeviendra de l’oxygène
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21 | LASER & PARO
Les lasers Diodes et Nd YAG pénètrent beaucoup plus
profondément (environ 100 fois plus) mais l’expérience a
permis de constater qu’il était possible d’effectuer de bons
traitements parodontaux avec un laser Nd YAP sous réserve
d’une fluidité du geste avec des rafales très courtes et des
temps de repos importants qui permettent de compenser la très
forte puissance de crête (2,5 kW) qui augmente fortement la
température des tissus cibles. (Rey G. 2001).
Fig. 23 – Les différents types de lasers pénétrants autorisant
des effets décontaminants en profondeur
Le laser Nd YAG a également une puissance de crête
importante mais ses réglages plus variés permettent de
moduler l’effet thermique qui doit être également maitrisé par
les gestes de l’opérateur et des périodes de repos adaptées.
Les lasers Diodes de 980 nm sont bien adaptés à ces
traitements grâce aux réglages précis en microsecondes qui
limitent l’augmentation de température des tissus cibles à la
seule vasodilatation.
Le laser Wiser Icône, issu de la collaboration entre les
cliniciens universitaires et l’usine Européenne Lambda, est un
exemple d’efficacité et de simplicité d’utilisation. (Fig. 24)
Les réglages prévus d’origine permettent de choisir facilement
le mieux adapté aux tissus cibles et à la pathologie rencontrée.
Le rappel des applications et des protocoles est visible
directement sur l’écran sur une simple touche d’information. Cet
outil de technologie médicale avancée est le fruit de plusieurs
années de travail entre les scientifiques, les universitaires et les
ingénieurs. Son utilisation clinique est adaptée dans tous les
domaines professionnels d’un chirurgien dentiste, et
particulièrement en parodontologie.
Fig. 24 – L’écran du Wiser Icône permet un choix rapide et
sécurisant du réglage (PDT sans colorant)
6) La maitrise de l’effet décontaminant (PDT sans
colorant)
Cette maitrise est facilitée par l’utilisation d’un laser pénétrant à
effet thermique modéré en déplaçant la fibre dans toutes les
lésions parodontales périphériques par un mouvement vertical
d’aller et retour qui permet de contourner les obstacles
anatomiques et de pénétrer plus ou moins profondément à
l’intérieur des lésions en fonction de la profondeur de celle-ci
(fig. 25). (Rey G. 2000 et 2001)
Fig. 25 – Déplacement autour d’une dent conjointement aux
aller et retour verticaux
Avec une fréquence de 6000 Hz (6000 impacts par seconde),
les photons du rayonnement laser vont irradier l’oxygène
fondamental contenu dans les tissus et provoquer l’apparition
d’un oxygène diamagnétique (oxygène singulet) qui se
transforme très rapidement (1 microseconde) en oxygène
triplet (paramagnétique) qui redeviendra de l’oxygène
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21 | LASER & PARO
fondamental (dioxygène) au bout d’une milliseconde.
Le cycle peut ainsi recommencer 6000 fois par seconde en
permettant une forte action bactéricide du à la formation
d’oxygène singulet et d’oxygène triplet.
Découvert en 1924, l’oxygène singulet est mille fois plus
actif que l’oxygène fondamental et constitue un intermédiaire
universel dans les processus physiques, chimiques et
biologiques impliquant l’oxygène moléculaire.
Il peut être produit par transfert d’énergie photonique vers le
Dioxygène et est très instable et très réactif.
NOTE : Cette PDT sans colorant est testée par Gérard REY
dès le début des années 90. Elle fait l’objet de nombreuses
vérifications effectuées par l’auteur in vivo et in vitro au début
des années 2000 dans plusieurs laboratoires qui ont tous
validé l’effet décontaminant immédiat obtenu.
Elle est aujourd’hui reprise dans plusieurs services de
dermatologie et d’infectiologie, et même en cancérologie
(CNRS – Univ. Lille 1)
Fig. 26 – L’effet décontaminant est accompagné d’un effet
thermique de vasodilatation
Le cycle : Dioxygène O2 DiamagnétiqueO2
ParamagnétiqueDioxygènese reproduira à chaque impact
du rayonnement laser sur une molécule d’oxygène
fondamentale (Fig. 26)
Les réactions produites sont à la fois des réactions
photochimiques et des réactions photodynamiques lorsque
le rayonnement laser rencontre des chromophores colorés,
comme l’hémoglobine et la mélanine, avec lesquels il y aura
une absorption supplémentaire du rayonnement qui réduira la
pénétration théorique du laser.
Les mêmes réactions de photo-oxydation et la même
production d’oxygène (singulet et triplet) se produiront sur
les tissus cibles colorés ou non colorés.
Il est évident que pour une meilleure pénétration du
rayonnement, nous préférons éviter les colorants qui absorbent
fortement les longueurs d’onde utilisées. (Rey G. 2000 – 2001 –
2004 – 2009 – 2010).
Résultats repris et vérifiés par Milan Bicocca (Caccianiga, G.
Rey G. 2007)
7) Observations et conseils après le traitement
L’effet décontaminant ne se produit pas seul, il est
accompagné d’un effet biostimulant dans la profondeur
des tissus parodontaux et d’un effet thermique de
vasodilatation qui va permettre d’obtenir un saignement
dans l’ensemble des poches irradiées au laser diode (fig. 26 –
27). Ce saignement est tout à fait favorable à une première
cicatrisation et à une protection de la lésion initiale. Il est
important de laisser les petits caillots sanguins en place et de
ne pas rincer sous spray le secteur traité après la photothérapie
dynamique. (Fig. 27)
Fig. 27 – Les caillots de sang protecteurs sont laissés en place
après le traitement laser
Le temps d’utilisation du laser Diode nécessaire pour une
décontamination laser assistée est d’environ 6 mn pour
l’ensemble d’une hémi arcade, soit une énergie totale d’environ
250 Joules réparties sur l’ensemble de nos tissus parodontaux.
(fig. 28)
LS 72 – novembre 2016
22 | LASER & PARO
Fig. 28 – Calcul moyen du temps et de l’énergie nécessaires
Le patient n’est pas quitté sans les informations et conseils
postopératoires qui sont notés sur la fiche de traitement afin de
pouvoir être facilement consultés lors des séances suivantes.
(Fig. 29)
Fig. 29 – Le suivi du patient et les observations sont notés sur
la Fiche de traitement
8) Temps nécessaire par hémi arcade
Le temps d’une heure réservé pour une hémi arcade s’avère
une moyenne utile dans la grande majorité des cas, nous le
répartissons de la manière suivante :
- Réception du patient, discussion, réponses aux questions, ...:
6 mn
- Installation au cabinet, vérification de l’hygiène bucco dentaire
et de l’état gingival général : 4 mn
- Anesthésie locale du secteur (vestibulaire et palatine) : 4 mn
- Débridement gingival général du secteur anesthésié : 8 mn
- Détartrage méticuleux du secteur préalablement débridé :
8mn
- Aéropolissage prudent mais méticuleux des dents et des
racines accessibles : 8 mn
- Rinçage de la cavité bucco dentaire : 1 mn
- Oxygénation des lésions parodontales : 2 mn
- Préparation du laser (eau oxygénée laissée en place) : 2 mn