STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIENNama: Ny. SJenis Kelamin: PerempuanTempat/Tanggal Lahir : Luwu 05-07-1978Umur: 37 TahunStatus Perkawinan:MenikahAgama: IslamSuku: BugisWarga Negara: IndonesiaPekerjaan/Pendidikan : Pegawai Honorer Dinas Kebersihan Kab. Belopa / SMA sederajatAlamat: Garompa Kel. Kamba, Kec. Larompong, LuwuTanggal MRS: 17 Februari 2015Datang ke UGD RSKD Sulawesi Selatan untuk kedua kali
II. RIWAYAT PSIKIATRIDiperoleh dari Autoanamnesis dan Alloanamnesis dari :Nama: Tn. HasbiAgama: IslamPekerjaan: WiraswastaPendidikan: SMAAlamat: Garompa Kel. Kamba, Kec. Larompong, LuwuHubungan dengan pasien: Suami
A. Keluhan Utama:Gelisah
B. Riwayat Gangguan Sekaranga. Keluhan dan gejalaPasien masuk RSKD dengan keluhan gelisah. Hal ini dialami sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga suka berbicara sendiri dengan suara keras. Sebelumnya pasien baik baik saja dan masih sempat pergi bekerja ke kantor dinas kebersihan Kabupaten Belopa. Pasien bekerja sebagai tenaga honorer di kantor tersebut selama 4 tahun.Pasien masuk RSKD untuk kedua kalinya. Yang pertama kali, pasien masuk RSKD pada tahun 2014 dengan keluhan yang sama (gelisah). Jika diajak berbicara kadang pasien nyambung dan kadang tidak. Hal ini diduga akibat setelah keluarnya pengumuman pilkada (Bupati) di Kabupaten Belopa. Pasien pernah menjadi tim sukses di pilkada tersebut, dan selama menjadi tim sukses pasien pernah dijanjikan akan diangkat menjadi pegawai negeri sipil jikan calon Bupati yang di dukung pasien itu menang. Karena pada saat itu pasien bekerja di Dinas Kebersihan hanya sebagai pegawai Honorer selama 4 tahun. Kandidat yang didukung pasien menang. Pasien merasa gembira, akan tetapi 4 hari setelah pengumman tersebut pasien mengalami perubahan perilaku. Pasien menjadi pendiam, mengurung diri di kamar selama beberapa hari, dan mulai tidak masuk kantor. Setelah keluar dari RSKD pada tahun 2014, pasien kembali bekerja seperti biasa. Alasan pasien keluar karena dijemput oleh keluarganya dan komunikasi sudah terarah. Pasien minum obat selama seminggu dan berhenti karena pasien merasa mudah mengantuk dan jika dikantor pasien merasa lemah. Obat yang diminum pasien berwarna kuing, jingga, putih, dan pink. Saat ini, sebelum masuk RSKD pasien bertengkar hebat dengan suaminya karena masalah keuangan. Hubungan pasien dengan suaminya memang kurang harmonis (sering bertengkar). Hingga saat ini pasien masih menunggu pengumuman CPNS dan menurut pasien pengumuman CPNS hanya akan keluar jika pasien sudah keluar dari rumah sakit. Pasien juga selalu menyebut dirinya adalah anak dari Kahar Muzakkar dan sering mendengar suara Kahar Muzakkar yang memberitahukannya bahwa apapun yang dikatakannya akan menjadi kenyataan. b. Hendaya/disfungsi Hendaya sosial (+) Hendaya pekerjaan (+) Hendaya penggunaan waktu senggang (+)c. Faktor stressor psikososialTerjadinya perkelahian hebat antara pasien dan suami pasienB. Riwayat Gangguan Sebelumnyaa. RiwayatPenyakitTerdahulu Riwayat kejang , trauma dan infeksi tidak ada b. Riwayat penggunaan zat psikoaktifRiwayat konsumsi alkohol, merokok dan riwayat konsumsi obat-obat terlarang tidak ada. c. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya Pasien pernah masuk ke RSKD dengan keluhan yang samaC. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat prenatal dan perinatal ( usia 01 tahun)Pasien lahir normal, cukup bulan, dan persalinan dibantu oleh dukun.Tidak ada penyakit saat ibu mengandung dan melahirkan.2. Riwayat masa kanak awal (usia 0-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)Pasien tamat SD, mudah bergaul dan mempunyai banyak teman.4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)Pasien tamat SMP, dan SMA (paket C)
D. Riwayat Masa Dewasa Riwayat pekerjaanSaat ini, pasien bekerja sebagai tenaga Honorer di Dinas Kebersihan Kabupaten belopa. Riwayat pernikahanPasien telah menikah sebanyak 3 kali, pasien bercerai dengan suami pertama dan memiliki 3 orang anak. Kemudian menikah lagi dan bercerai dengan suami keduanya ini dan tidak memiliki anak. Kemudian pasien menikah lagi yang ketiga kalinya dan memiliki 1 orang anak. E. Riwayat Kehidupan KeluargaPasien anak ke 7 dari 7 bersaudara (,,,,,,). Hubungan pasien dengan keluarga (suami) kurang harmonis. Riwayat dengan keluhan yang sama dalam keluarga ada (sepupu) dan sudah sembuh.F. Situasi SekarangPasien sekarang tinggal bersama suami ke3 nya dan anak hasil pernikahannya dengan suami ke3.G. Presepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaPasien tidak merasa dirinya sakit dan butuh pengobatan.
III. STATUS MENTALa. Deskripsi Umum1. PenampilanTampak seorang perempuan, wajah sesuai umur, perawakan sedang, mengenakan baju lengan panjang berwarna pink, celana jeans, memakai lipstik merah, memakai sandal, perawatan diri cukup. 2. KesadaranBerubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotorHiperaktif 4. PembicaraanSpontan, lancar, intonasi suara biasa, kesan membanjir.5. Sikap Terhadap pemeriksaKooperatif.
b. Keadaan Afektif, Mood dan Empati1. MoodGembira2. AfekTumpul,3. EmpatiTidak dapat dirabarasakan.
c. Fungsi Intelektual1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasanSesuai dengan taraf pendidikannya2. Daya konsentrasiTerganggu3. Orientasi Waktu:Baik Tempat:Baik Orang:Baik4. Daya ingat Jangka panjang: Baik Jangka sedang: Baik Jangka pendek: Baik Jangka segera: Baik6. Pikiran abstrakBaik7. Bakat kreatifAda, membuat kue8. Kemampuan menolong diri sendiriBaik
d. Gangguan Persepsi1. HalusinasiHalusinasi Auditorik (+), mendengar bisikan berupa suara, yaitu Kahar Muzakkar. Isi: apaun yang dikatakan pasien akan menjadi kenyataan/betul.2. IlusiTidak ada.3. DepersonalisasiAda, merasa dirinya dirasuki roh dan diberikan warisan ilmu dari Kahar Muzakkar.4. DerealisasiTidak ada.
e. Proses Berpikir1. Arus pikiran ProduktifitasKesan membanjir KontinuitasFlight of idea, inkoheren Hendaya berbahasaTidak ada.2. Isi Pikiran Preokupasi: Ada. Kahar Muzakkar adalah Tuhan. Pasien selalu mengatakan Hanya Tuhan yang tahu. Gangguan isi pikir: Waham kebesaran (+), pasien meyakini bahwa dirinya memiliki bidadarif. Pengendalian ImpulsTerganggug. Daya Nilai1. Norma sosial: Terganggu2. Uji daya nilai: Terganggu3. Penilaian realitas: Tergangguh. TilikanDerajat 1 (penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit).i. Taraf Dapat DipercayaDapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTPemeriksaan Fisik Status InternusT = 110/70 mmHg, N= 100x/menit, S= 36,7C, P= 20x/menit Status NeurologiGCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas normal, pupil bulat isokor, refleks cahaya (+) (+), fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstrimitas dalam batas normal dan refleks patologis (-)
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAGelisah dialami pasien sejak 3 hari yang lalu. Saat gelisah pasien sering berbicara sendiri dan menyanyi tibatiba. Jika diajak berbicara pasien kadang nyambung dan kadang tidak. Ini merupakan kali kedua pasien masuk RSKD. Pertama kali pada tahun 2014. Pada saat itu, pasien masuk RSKD dengan keluhan yang sama yaitu gelisah. Pasien pernah menjadi tim sukses dipilkada, dan setelah pengumuman hasil pilkada tersebut, pasien mengalami perubahan perilaku. Pasien menjadi pendiam, dan mengurung diri di kamar selama beberapa hari. Pasien selalu menyebut bahwa dirinya adalah anak dari Kahar Muzakkar, dan merasa dirinya dirasuki oleh roh Kahar Muzakkar. Dari pemeriksaan status mental, tampak seorang perempuan mengenakan baju lengan panjang berwarna pink, celana panjang jeans, memakai lipstik berwarna merah, memakai sandal, perawatan diri cukup, kesadaran berubah. Perilaku dan aktivitas motorik meningkat, verbalisasi pasien lancar, spontan, intonasi biasa, kesan membanjir. Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif, mood tidak senang, afek tumpul, empati tidak dapat dirabarasakan. Daya konsentrasi tidak terganggu, pikiran abstrak tidak terganggu, ada bakat kreatif yaitu pasien bisa membuat kue. Kemampuan menolong diri sendiri baik. Gangguan persepsi didapatkan halusinasi auditorik yaitu mendengar bisikan berupa suara lakilaki yaitu Kahar Muzakkar. Isi suara: apapun yang dikatakan akan menjadi kenyataan. Depersonalisasi ada, pasien merasa dirinya dirasuki roh Kahar Muzakkar. Produktivitas kesan membanjir, kontinuitas flight of idea dan inkoheren. Gangguan isi pikir preokupasi ada, yaitu Kahar Muzakkar adalah Tuhan,hanya Tuhan yang tahu. Waham kebesaran (+), pasien meyakini bahwa dirinya berdarah biru/bangsawan yang diturunkan dari Kahar Muzakkar, dan mendapatkan ilmu/kemampuan dapat melihat masa depan orang dan menjadi kenyataan.
VI. EVALUASI MULTIAKSIALa. Aksis IBerdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis, ditemukan gejala klinik berupa gelisah, pasien yang sering berbicara sendiri, dan menyanyi tibatiba. Kenyataan ini menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya (disability) bagi pasien pada fungsi sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa. Berdasarkan status mental, ditemukan hendaya berat dalam menilai realitas, ditandai dengan adanya halusinasi auditorik sehingga pasien digolongkan dalam gangguan psikotik.Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis, ditemukan adanya psikomotor yang hiperaktif, afek yang meningkat, arus pikir produktivitas dengan kesan membanjir, kontinuitas flight of idea dan inkoheren sehingga memenuhi kriteria mania. Terjadi periode remisi dari fase mania dulu ke fase mania sekarang dimana pasien juga pernah mengalami fase depresi dimana pasien mengurung diri dikamar, pendiam, dan pasien tidak masuk kantor untuk bekerja. Dan pernah mengalami penyembuhan. Pasien juga mengalami halusinasi auditorik berupa mendengar bisikan suara lakilaki, yaitu Kahar Muzakkar dan menyuruhnya apapun yang dikatakannya akan menjadi kenyataan/betul. Frekuensi sangat sering, setiap waktu, sehingga berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosa Gangguan Jiwa (PPDGJ) III diagnosis diarahkan pada Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan gejala Psikotik. (F.31.2).b. Aksis IITidak ditemukan ciri kepribadian yang khas.c. Aksis IIITidak ada diagnosisd. Aksis IVFaktor stressor psikososial : Terjadinya perkelahian hebat antara pasien dengan suami pasien.e. Aksis VGAF (Global Assasment Functioning) scale pasien berada pada range 50-41, yaitu gejala berat, disabilitas berat.
VII. DAFTAR PROBLEM OrganobiologikTidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, namun karena terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan psikofarmaka. PsikologikDitemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi auditorik dan waham kebesaran sehingga pasien memerlukan psikoterapi. SosiologikDitemukan adanya hendaya dalam bidang pekerjaan sehingga pasien membutuhkan sosioterapi.
VIII. PROGNOSISFaktor yang berpegaruh terhadap prognosis pasien Faktor pendukung Dukungan dari keluarga baik Stressor psikososial jelas Faktor penghambat Pasien tidak meminum obat secara teratur.Dubia et Bonam
IX. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKAGangguan Bipolar adalah gangguan Mood yang kronis dan berat yang ditandai dengan episode mania, hipomania, campuran, atau depresi. Berdasarkan PPDGJ III, gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik dapat ditegakkan apabila memenuhi kriteria: episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F.30.2), dan harus sekurang kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) dimasa lampau. Episode kini manik ditandai dengan: afek meningkat, aktifitas fisikdan motorik Flight of Ideas.Mania dengan gejala psikotik: gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat. harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran yang berkembang menjadi waham kebesaran waham dan halusinasi sesuai dengan keadaan afek tersebut.Gangguan afektif bipolar: bersifat episode berulang (sekurang kurangnya 2 episode) dimana pada waktu tertenu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (maia atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). yang khas, biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode episode manik biasanya mulai dengan tiba tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 45 bulan. episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lain.Medikasi yang diberikan berupa obat anti psikotik dan obat antimania disertai dengan intervensi psikososial untuk memperkuat perbaikan klinis. Penatalaksanaan psikososial umumnya lebih efektif pada saat penderita berada pada fase akut. Anti psikotik yang dierikan berupa anti psikotik golongan tipikal yaitu haloperidol dan chlorpromazine. Mekanisme kerja obat anti psikotik tipikal adalah memblokade dopamine . dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron dari otak, khususnya sistem limbic dan sistem ekstrapiramidal (dopamine D2 receptor antagonist). Diberikan pula antimania yaitu depakote.
X. RENCANA TERAPIPsikofarmakoterapi: Haloperidol 5 mg 3x1 Depakote 250 mg 3x1 Chlorpromazin 100 mg 001
PsikoterapiKonseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisinya dan memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur..
SosioterapiMemberikan sosioterapi kepada pasien dan keluarga. Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga, dan orang-orang sekitarnya mengenai keadaan pasien sehingga dapat menerima dan menciptakan lingkungan yang baik untuk membantu proses penyembuhan pasien.
XI. FOLLOW UPMemantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, efektivitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.
AUTOANAMNESISDokter Muda (DM), Pasien (P)
DM : Assalamualaikum Ibu.P : Waalaikumsalam dok.DM : Perkenalkan ibu, saya waty bu. Saya dokter muda yang bertugas di sini. Siapa nama ta ?P : Sumarni dokDM : Bagaimana kabarta bu?P : Baikji dok.DM : Berapa umurta bu?P : 37 tahunmi kapang dok. Saya lahir tanggal 5 bulan 7 tahun 1978. (daya ingat jangka panjang baik)DM : Dimana ki lahir bu?P : Di larompong, luwu.DM : Dimanaki tinggal?P : Di Garompa Kel. Kamba, Kec. Larompong, LuwuDM : Sama siapaki tinggal?P : Sama suami dan anak ku. Tiga kalima menikah. Dua kalima cerai. Dari suami pertama 3 orang anakku. Dari suami ke tiga satu orang.DM : Apa pekerjaanta bu?P : Saya kerja di Dinas Kebersihan Kab. Belopa. Saya bersihbersih disanaDM : Berapa lama maki kerja disana bu?P : Hampirmi 4 tahunDM : Ibu Sumarni tau ekarang ibu ada dimana?P : Tau. Di Makassar ki ini, di Rumah Sakit jiwa. (orientasi tempat baik)DM : Sama siapa ibu datang ke sini? Siapa antarki?P : Suamiku yang ke tiga DM : Siapa namanya suamita yang antarki kesini? P : Hasbi. (orientasi orang baik)DM : ibu, kalau boleh saya tau kenapa bisa sampai ibu di bawa ke rumah sakit ini?P : Tidak tau juga itu suamiku kenapa nabawaka kesini. Na ini rumah sakit orang gila, padahal saya tidak sakit ji, apalagi gila. (penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit)DM : Maaf bu, kalau saya boleh tau, selama ini bagaimana hubungata sama suamita dirumah?P : Tidak baik. Suka marahmarah suamiku. Seringka juga napukul. Kalau pulang kerjaki tidak pernahka nakasi uang. Kalau keluar dari sini mauka menikah lagi sama pak polisi. Jadi nanti dia jadi suami ke empatku. Anakku juga empat nanti.DM : Ibu sumarni, pernahki dengar suarasuara yang cuman kita sendiri bisa dengar dan orang lain tidak bisa dengar?P :Iyya, suaranya Kahar Muzakkar. Dia kasika pesan. Kahar Muzakkar itu Tuhanku. Dan sekarang ada dalam diriku. Rohku sudah mbersatu dengan Kahar MuzakkarDM : Kenapa ibu bisa bilang kalau Kahar Muzakkar Tuhan?P : Memang Kahar Muzakkar itu Tuhan ku. Sudah ada dalam diriku. Dan selalu mengajarkan tentang hal yang baikbaik. DM : Kenpa ibu bilang Kahar Muzakkar Tuhan? Tuhan kan Cuma 1 bu, yaitu Allah.P : Aih, Kahar Muzakkar saya Tuhanku. Saya ini titisannya Kahar Muzakkar. Dan saya punya ilmu yang hanya Tuhan yang tau. (waham kebesaran)DM : selain suaranya Kahar Muzakkar, ada lagi suara yang lain yang ibu dengar? Atau pernahki melihat bayangan yang tidak bisa dilihat sama orang lain?P : tidak pernah dokter. Suaranya ji memang Kahar Muzakkar yang saya dengar. Karna dia Tuhanku.DM : Ibu saya mau tanya, ibu tau apa artinya itu panjang tangan?P : Pencuri.DM : Kalau ada udang di balik batu? Ibu tau artinya apa?P : Tau ji. Itu ji baik sama kita kalau ada mau nya. (pikiran abstrak baik)DM : Ibu, kalau 100 dikurang 7 berapa bu?P : 93DM : Kalau di kurang 7 lagi?P : 86DM : Di kurangi 7 lagi bu. Berapa hasilnya?P : 79. (konsentrasi tidak terganggu)DM : Oh iya Ibu, terima kasih banyak atas waktunya bu.P : Iye dokter. Sama sama
12
