BAB I
PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang
Neurodermatitis Sirkumskripta atau juga dikenal sebagai Liken
Simpleks Kronikus merupakan suatu penyakit peradangan kulit yang
berlangsung secara kronis dan secara epidemiologi lebih banyak
menyerang kelompok dewasa yang berusia antara 30-50 tahun. Namun
pasien yang memiliki riwayat dermatitis atopik dapat menderita
neurodermatitis sirkumskripta pada onset usia yang lebih muda,
yaitu rata-rata 19 tahun. Selain itu, neurodermatitis sirkumskripta
lebih sering terjadi pada wanita dibanding laki-laki. Insidensi
lebih banyak pada kelompok ras Asia dan kelompok ras asli
Amerika.1,2Penyakit ini memang tidak mengancam jiwa, namun dapat
menyebabkan rasa tidak nyaman bagi penderita, rasa malu (social
embarrasment), dan juga dapat menimbulkan stigma negatif kepada
masyarakat akibat dari manifestasi klinis dari penyakit ini.
Sehingga peningkatan dan pengembangan pengetahuan mengenai penyakit
neorudermatitis sirkumkripta menjadi sangat penting untuk
dilakukan.BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Neurodermatitis Sirkumskripta adalah peradangan kulit kronis,
gatal, sirkumskrip, dan khas ditandai dengan likenifikasi.
Likenifikasi merupakan pola yang terbentuk dari respon kutaneus
akibat garukan dan gosokan yang berulang dalam waktu yang cukup
lama. Likenifikasi timbul secara sekunder dan secara histologi
memiliki karakteristik berupa akantosis dan hiperkeratosis, dan
secara klinis tampak berupa penebalan kulit, dengan peningkatan
garis permukaan kulit pada daerah yang terkena sehingga tampak
serperti kulit batang kayu. 2,32.2 Etiopatogenesis
Etiologi pasti neurodermatitis sirkumskripta belum diketahui,
namun diduga pruritus memainkan peranan penting, pruritus berasal
dari pelepasan mediator atau aktivitas enzim proteolitik.
Disebutkan juga bahwa garukan dan gosokan mungkin respon terhadap
stres emosional. Selain itu, faktor-faktor yang dapat menyebabkan
neurodermatitis seperti pada perokok pasif, makanan, alergen
seperti debu, rambut, bahan- bahan pakaian yang dapat mengiritasi
kulit, infeksi dan keadaan berkeringat. 5,6Keadaan ini menimbulkan
iritasi kulit dan sensasi gatal sehingga penderita sering
menggaruknya. Sebagai akibat dari iritasi menahun akan terjadi
penebalan kulit. Kulit yang menebal ini menimbulkan rasa gatal
sehingga merangsang penggarukan yang akan semakin mempertebal
kulit. Liken simpleks kronis ditemukan pada regio yang mudah
dijangkau tangan untuk menggaruk. Sensasi gatal memicu keinginan
untuk menggaruk atau menggosok yang dapat mengakibatkan lesi yang
bernilai klinis, namun patofisiologi yang mendasarinya masih belum
diketahui. Hipotesis mengenai pruritus juga dapat diakibatkan oleh
adanya penyakit yang mendasari, misalnya gagal ginjal kronis,
obstruksi saluran empedu, limfoma Hodgkin, hipertiroidia, penyakit
kulit seperti dermatitis atopik, gigitan serangga, dan aspek
psikologik dengan tekanan emosi. 6Kulit penderita neurodermatitis
cenderung kering, hidrasi stratum korneum rendah. Jumlah SP
(substansi P), VIP (vasoacive intestinal polypeptide), dan CGRP
(calcitonin genrelated peptide) meningkat dalam serabut dermal
saraf sensoris kulit, sedangkan pada rambut epidermal yang
meningkat SP dan CGRP. Hal ini menunjukkan bahwa neuropeptide
berpotensi pada mekanisme proses degranulasi sel mas.12.3
Manifestasi Klinis
Penderita mengeluh gatal sekali, jika timbul dimalam hari dapat
mengganggu tidur. Rasa gatal biasanya timbul saat tidak
beraktivitas, dan saat muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk.
Penderita merasa enak bila digaruk, setelah terbentuk luka rasa
gatal untuk akan digantikan oleh rasa nyeri untuk sementara
waktu.Pada stadium awal kelainan kulit yang terjadi dapat berupa
eritema dan edema atau sekelompok papul, selanjutnya karena garukan
berulang, bagian tengah menebal, kering dan berskuama serta
pinggirnya hiperpigmentasi. Ukuran lesi lentikular sampai plakat,
bentuk umum lonjong atau tidak beraturan. Kemudian lesi juga dapat
berupa plak solid dengan likenifikasi, seringkali disertai papul
kecil di tepi lesi, dan berskuama tipis. Kulit yang mengalami
likenifikasi teraba menebal, dengan garis-garis kulit yang tegas
dan meninggi, serta dapat pula disertai eskoriasis. Warna lesi
biasanya merah tua, kemudian menjadi coklat atau hiperpigmentasi
hitam. Distribusi lesi biasanya tunggal. 4,6,8Khusus pada pasien
dengan etnis kulit hitam, likenifikassi dapat diasumsikan dengan
tipe pola yang khusus, tidak ada plak solid, namun likenifikasinya
terdiri atas papul-papul likenifikasi kecil dengan variasi ukuran 2
s.d 3mm.Area predileksi neurodermatitis sirkumskripta antara lain
berada di tengkuk, occiput (liken Simpleks Nuchea), sisi leher,
tungkai bawah, pergelangan kaki dan punggung kaki, skalp, paha
bagian medial, lengan bagian ekstensor, skrotum dan vulva, juga
diatas alis atau kelopak mata dan periauricle.6
Gambar 1. Daerah predileksi Neurodermatitis Sirkumskripta42.4
Histopatologi
Perubahan histopatologi likenifikasi pada neurodermatitis
sirkumskripta bervariasi tergantung dari lokasi dan durasinya.
Paling sering ditemukan akantosis dan hiperkeratosis dengan
berbagai tingkatan. Rete ridges tampak memanjang dengan semua
komponen epidermis mengalami hiperplasia. Dermis bagian papil dan
sub-epidermal mengalami fibrosis dan terdapat pula serbukan
infiltrat radang kronis dan limfa histiosit di sekitar pembuluh
darah. Pada lesi yang sudah sangat kronis, khususnya pada
likenifikasi yang gigantik (sangat besar), akantosis dan
hiperkeratosis dapat dilihat secara gross, dan rete ridges tampak
ireguler namun tetap memanjang dan melebar.5
Gambar 2. Perubahan histopatologi pada likenifikasi
Neurodermatitis Sirkumskripta52.5 Diagnosis
Untuk mendiagnosis Neurodermatitis sirkumkripta biasanya tidak
sulit, liken planus, liken amiloides, dan psoriasis harus
disingkirkan, dan lesi tipikal harus tampak pada sisi yang lain.
Jika diagnosis likenifikasi telah ditegakkan, penyebab yang
mendasarinya harus dianalisa secara hati-hati. Lesi yang tersebar
simetris dapat menandakan adanya likenifikasi sekunder dari
dermatitis kontak. 7,82.6 Diagnosis BandingPenyakit-penyakit yang
perlu diperhatikan sebagai diagnosis banding neurodermatitis
sirkumskripta adalah penyakit lain yang memiliki gejala pruritus,
seperti dermatitis kontak iritan, Dermatitis Kontak Alergi,
dermatitis atopi, liken planus, liken amiloidosis, psoriasis.
9Tabel 1. Diagnosis Banding Neurodermatitis Sirkumskripta2
Paling menyerupai
Likenifikasi atopik eczema, Dermatitis Kontak Alergi, Dermatitis
Kontak iritanLikenifikasi PsoriasisHipertropik Liken Planus
Dipertimbangkan
Genital: Extramammary Paget disease
Dapat selalu disingkirkan
Vulva, perianal: Liken Sklerosus, HPV, Tinea KrurisSkrotum: HPV,
Tinea Kruris
2.7 Penatalaksanaan 9,10,11Terapi Neurodermatitis Sirkumskripta
bertujuan untuk memutus itch-scratch cycle, karena pada dasarnya
tindakan menggaruk lesi yang terasa gatal justru akan memperberat
lesi, dan memperberat gatal yang dirasakan. Penyebab sistemik dari
gatal harus diidentifikasi. Hal ini lah yang menyebabkan
penatalaksanaan Dermatitis Sirkumskripta menjadi sangat sulit.
Harus dijelaskan berkali-kali kepada pasien untuk tidak menggaruk
atau menggosok lesi nya. Berikut adalah obat-obatyang digunakan
untuk farmako terapi neurodermatitis Sirkumskripta :1.
Kortikosteroid sistemik diberikan pada kasus eksaserbasi akut, obat
diberikan dalam jangka pendek dengan dosis rendah, dan menggunakan
metode tapering off. Kortikosteroid yang dipergunakan adalah
kortikosteroid dengan kerja sedang, seperti metilprednisolon,
prednison dan prednisolon. 2. Kortikosteroid Topikal, sampai saat
ini masih merupakan pilihan pengobatan. Pemberiannya akan lebih
efektif jika diaplikasikan kemudian dibalut dengan perban oklusif
kering. Yang menjadi pilihan adalah kortikosteroid dengan potensi
tinggi seperti Clobetassol Propionat, Diflorasone Diasetat, atau
bethamethason dipropionat Pemberian kortikosteroid berupa
Triamcinolone secara Intralesi, biasanya sangat efektif (3mg/ml).
Namun harus sangat diperhatikan karena pada konsentrasi tinggi
dapat menyebabkan atrophy.3. Preparat TarKombinasi 5% crude coal
tar dalam pasta zinc oxide ditambah kortikosteroid kelas II
kemudian dibalut dengan perban oklusif kering, akan efektif jika
diaplikasikan pada daerah-daerah yang optimal misalnya lengan, dan
kaki.
4. Perban OklusifPreparat kortikosteroid biasanya diberikan
pertama, kemudian diikuti dengan perban oklusif. Jika diberikan
perban oklusif saja (tanpa kortikosteroid), juga dapat bermanfaat
untuk mencegah pasien menggaruk lesinya dan merupakan tindakan yang
efektif mengingat kebiasan menggaruk pada pasien neurodermatitis
sirkumskripta adalah tindakan reflex dan kebiasaan yang tidak
disadari.5. AntihistaminObat antihistamin yang diberikan adalah
golongan H1 bloker sedatif (Diphenhydramine & Doxylamine) atau
sedikit sedatif (Chlorpheniramine & Cyclizine).2.8
Prognosis
Neurodermatitis sirkumskripta dapat menjadi lesi yang persisten
dan bersifat berulang. Eksaserbasi dapat terjadi bila dipicu adanya
respon terhadap stres emosional.BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama
: I Ketut Rentig Umur
: 70 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
:Banjar Luglug, Ketewel
Suku
: Bali
Bangsa
: Indonesia
Agama
: Hindu
Status perkawinan: Sudah Menikah
Tanggal pemeriksaan : 24 Mei 2014
3.2 Anamnesis
Pasien mengeluh gatal-gatal yang disertai dengan muncul bercak
hitam disertai luka dan penebalan pada kulit yang gatal. Keluhan
ini sudah diderita sejak 3 tahun yang lalu. Lokasinya pada kedua
kaki, kedua tangan, tengkuk, dada dan punggung. Gatal terasa sangat
mengganggu, timbul saat beristirahat terutama saat tidur malam.
Gatal juga bertambah parah saat pasien merasa kesepian dan tidak
ada pekerjaan. Pasien merasa lebih enak saat menggaruknya. Awalnya
gatal hanya pada kaki, kemudian mejalar ke dada, punggung tengkuk,
punggung, lalu ke kedua tangan, dan awal dari kelainan kulit adalah
berupa kemerahan karena sering digaruk lama-kelamaan kulit menjadi
luka, menebal, dan berubah warna menjadi kehitaman. Pasien sudah
pernah berobat ke dokter dan ke balian, gejala hanya berkurang
sedikit namun tidak sembuh. Selain merasa gatal, pasien juga
merasakan perih akibat luka oleh garukan. Penyakit ini belum pernah
diderita sebelumnya, pasien tidak ada riwayat penyakit kronis,
tidak ada riwayat alergi. Pada keluarga pasien tidak ada yang
menderita penyakit yang sama, dan tidak ada riwayat penyakit atopi
pada keluarga. Pasien merokok, tidak minum alkohol, rutin olah
raga. Mandi 2x sehari dengan sabun asepso.
3.3 Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum: baik
Kesadaran
: dalam batas normal
Tekanan Darah: Tinggi (140 per 100)
Nadi
: dalam batas normal
Respirasi
: dalam batas normal
Temperatur Aksila: dalam batas normal
Status dermatologi :
1. Kulit :
Pada regio dorsopedis tampak plak hiperpigmentasi dengan batas
tegas, bentuk tidak teratur (bulat &lonjong), ukuran bervariasi
(numuler-plakat). Di atasnya terdapat skuama putih, krusta kuning
dan hitam, juga tampak likenifikasi. Lesi multipel dikret,
penyebaran bilateral asimetris. Pada regio punggung bawah dan
tengkuk tampak plak eritema berbatas tegas, bentuk tidak teratur
(bulat &lonjong), ukuran plakat. Di atasnya terdapat skuama,
krusta kuning dan hitam, dan linekifikasi. Lesi multipel. Pada
regio dada dan perut tampak plak eritema dengan batas tegas, bentuk
tidak teratur (bulat &lonjong), ukuran bervariasi
(numuler-plakat). Di atasnya terdapat skuama putih, lesi multipel
diskret.
Pada regio punggung tangan tampak plak hiperpigmentasi, dengan
batas tegas, bentuk bulat, ukuran bervariasi (numuler-plakat). Di
atasnya terdapat skuama putih, krusta hitam dan likenifikasi. Lesi
multipel diskret. Penyebaran bilateral simetris.2. Mukosa
: dalam batas normal
3. Rambut
: dalam batas normal
4. Kuku
: Perubahan warna, penebalan, dan rapuh5. Fungsi Kelenjar
Keringat: dalam batas normal6. Kelenjar Limfe
: tidak ada pembesaran kelenjar
7. Saraf
: tidak ada penebalan saraf3.4 Dagnosis Banding1. Dermatitis
atopi
2. Dermatitis kontak alergi
3. Liken planus4. Liken amiloidosis5. Psoriasis.3.5 ResumePasien
laki-laki berusia 70 tahun, Bali, Hindu mengeluh gatal-gatal
disertai timbul bercak kehitaman dan penebalan kulit sejak 3 tahun
yang lalu. Lokasi pada kedua kaki, kedua tangan, tengkuk, dada dan
punggung. Gatal timbul saat beristirahat terutama saat tidur malam,
bertambah parah saat merasa kesepian dan tidak ada kerjaan. Gatal
lebih enak saat digaruk. Awalnya gatal hanya pada kaki, kemudian
mejalar ke dada, punggung tengkuk, punggung, lalu ke kedua tangan,
dan awal dari kelainan kulit adalah berupa kemerahan karena sering
digaruk lama-kelamaan kulit menjadi luka, menebal, dan berubah
warna menjadi kehitaman. Pasien sudah pernah berobat, gejala hanya
berkurang sedikit namun tidak sembuh. Keluhan lain berupa perih dan
timbul bercak hitam disertai luka dan penebalan pada kulit yang
gatal. Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya. Tidak ada riwayat penyakit kronis, tidak ada riwayat
alergi, dan tidak ada riwayat penyakit atopi pada keluarga. Pasien
merokok, tidak minum alkohol, rutin olah raga, dan rutin mandi 2x
sehari.Status dermatologi :
Pada regio dorsopedis tampak plak hiperpigmentasi dengan batas
tegas, bentuk tidak teratur (bulat &lonjong), ukuran bervariasi
(numuler-plakat). Di atasnya terdapat skuama putih, krusta kuning
dan hitam, juga tampak likenifikasi. Lesi multipel dikret,
penyebaran bilateral asimetris.
Pada regio punggung bawah dan tengkuk tampak plak eritema batas
tegas, bentuk tidak teratur (bulat &lonjong), ukuran plakat. Di
atasnya terdapat skuama, kruta kuning dan hitam, dan linekifikasi.
Lesi multipel.
Pada regio dada dan perut tampak plak eritema dengan batas
tegas, bentuk tidak teratur (bulat &lonjong), ukuran bervariasi
(numuler-plakat). Di atasnya terdapat skuama putih, lesi multipel
dikret.
Pada regio punggung tangan tampak plak hiperpigmentasi, dengan
batas tegas, bentuk bulat, ukuran bervariasi (numuler-plakat). Di
atasnya terdapat skuama putih, krusta hitam dan likenifikasi. Lesi
multipel diskret. Penyebaran bilateral simetris.
3.6 Diagnosis Kerja
Neurodermatitis sirkumkripta3.7 PenatalaksanaanTopikal :
Inerson krim
Sistemik :
Methyl prednisolon tablet
CTM tabletKIE Untuk pasien :
Mandi teratur dengan sabun mandi bayi Hindari stres, mencari
kesibukan dengan kegiatan positif Hindari makanan laut seperti ikan
teri, pindang, udang dan terasi.
3.8 PrognosisDubius ad bonam
BAB IV
PEMBAHASANBerdasarkan dengan uraian anamnesis dan pemeriksaan
dermatologi, jika di bandingkan dengan tinjauan pustaka mengenai
penyakit neurodermatitis sirkumkripta adalah menunjukkan adanya
kesesuain.Pasien berumur 70 tahun mengeluh gatal-gatal sejak 3
tahun yang lalu disertai merasakan perih dan timbul bercak hitam
disertai luka dan penebalan kulit, maka hal ini sesuai dengan
penyakit neurodermatitis sirkumkripta yang merupakan penyakit
peradangan kulit yang berlangsung secara kronis dan secara
epidemiologi lebih banyak menyerang kelompok dewasa, juga tanda
khasnya berupa likenifikasi.
Pasien juga mengatakan bahwa rasa gatal sangat mengganggu tidak
bisa ditahan dan enak saat digaruk, timbul saat beristirahat
terutama saat tidur malam sehingga mengganggu tidur. Gatal juga
bertambah parah saat pasien merasa kesepian dan tidak ada
pekerjaan. Maka hal tersebut sesuai dengan etiologi dan manifestasi
klinis neurodermatitis sirkumskripta yang etiologinya dipengaruhi
oleh stres emosional, dan gejalanya penderita akan mengeluh gatal
sekali, bila timbul dimalam hari dapat mengganggu tidur. Rasa gatal
biasanya timbul saat tidak beraktivitas, dan saat muncul sulit
ditahan untuk tidak digaruk, dan terasa enak jika digaruk.Lokasi
gatal adalah pada kedua kaki, kedua tangan, tengkuk, dada dan
punggung bawah, sehingga sesuai dengan Area predileksi
neurodermatitis sirkumskripta yaitu pada tengkuk occiput (liken
Simpleks Nuchea), sisi leher, tungkai bawah, pergelangan kaki dan
punggung kaki, skalp, paha bagian medial, lengan bagian ekstensor,
skrotum dan vulva, juga diatas alis atau kelopak mata dan
periauricle.Pada pemeriksaan dermatologi di dapatkan effloresensi
tampak plak hiperpigmentasi dengan batas tegas, bentuk tidak
teratur (bulat &lonjong), ukuran bervariasi (numuler-plakat).
Di atasnya terdapat skuama putih, krusta kuning dan hitam, juga
tampak likenifikasi. Lesi multipel diskret, penyebaran bilateral
asimetris. Maka hal ini sesuai dengan teori mengenai manifestasi
neurodermatitis sirkumkripta yang berupa plak solid dengan
likenifikasi berskuama. Ukuran lesi lentikular sampai plakat,
bentuk umum lonjong atau tidak beraturan. Warna lesi biasanya merah
tua, kemudian menjadi coklat atau hiperpigmentasi hitam. Namun
distrbusinya tidak sesuai karena pada teori menyatakan bahwa
distribusi lesi biasanya tunggal.Pada pasien ini penatalaksanaan
yang dilakukan adalah pemberian obat secara sistemik dan topikal
yaitu Methyl prednisolon, CTM dan inerson krim. Sehingga
penatalaksanaan pasien tersebut sesuai dengan tinjauan pustaka
bahwa pasien neurodermatitis sirkukripta diberikan kortikosteroid
sistemik dengan kerja sedang, kortikosteroid topikal poten, dan
obat antihistamin H1 bloker.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Neurodermatitis sirkumkripta adalah penyakit kulit yang ditandai
dengan peradangan kulit yang bersifat kronis. Keluhan utama berupa
gatal yang sangat mengganggu disertai lesi kulit yang khas berupa
likenifikasi. Pada stadium awal lesi berupa eritema dan edema atau
kelompok papul, selanjutnya karena garukan berulang, bagian tengah
menebal, kering dan berskuama serta pinggirannya hiperpigmentasi.
Ukuran lesi bervariasi dari lentikular sampai plakat, bentuk tidak
beraturan. Kemudian lesi berupa plak solid dengan likenifikasi,
berskuama tipis. Kulit yang mengalami likenifikasi teraba menebal.
Likenifikasi terjadi akibat garukan dan gosokan yang berulang dalam
waktu yang lama. Etiologinya dipengaruhi berbagi faktor, salah
satunya adalah stres emosional. Area predileksinya antara lain
berada di tengkuk, occiput (liken Simpleks Nuchea), sisi leher,
tungkai bawah, pergelangan kaki dan punggung kaki, skalp, paha
bagian medial, lengan bagian ekstensor, skrotum dan vulva, juga
diatas alis atau kelopak mata dan periauricle.Diagnosis
Neurodermatitis sirkumkripta lebih banyak melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik dan efloresensi yang khas. Terdapat beberapa
diagnosis banding yaitu dermatitis atopik dan dermatitis kontak
alergi. Komplikasi yang dapat terjadi adalah infeksi sekunder
akibat luka dari garukan. Pengobatan yang diberikan adalah
kortikosteroid topikal dan sistemik, serta antihistamin untuk
mengurangi rasa gatal. 5.2 Saran
Selain pengobatan secara farmakologis, KIE dalam penanganan
neurodermatitis sirkumkripta sangat dibutuhkan terutama agar pasien
menghindari stres emosional yang berlebihan. Dibutuhkan peran
keluarga untuk memberikan dukungan secara psikologis terhadap
pasien.DAFTAR PUSTAKA1. Sularsito SA, Djuanda S. Ilmu Penyakit
Kulit dan Kelamin .5th.ed. Penerbit FKUI, Jakarta 2010. p.
129-153
2. Koenig TW, Jones SG, Rencie A,Tausk FA.Noncutaneous
manifestations of skin.In:Freedberg IM,Eisen AZ,Wolff K,Austen KF,
Goldsmith LA, KATZ SC,editors.Fitzpatricks Dermatology in General
Medicine, 8thed. New York : Mc Graw Hill 2012.p.158-162
3. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit 2nded.
Penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta,2013.p.135-7
4. Murtiastuti D, Ervianti E, Agusni I, et al. Atlas Penyakit
Kulit dan Kelamin. 2nded. Airlanggga Universityy Press, Surabaya,
2010 p 117-8
5. Histopatologi Neurodermatitis. Diunduh 8 Agustus 2013.
http://missinglink.ucsf.edu/lm/dermatologyglossary/lichen_simplex_chronicus.htm6.
Lesi Neurodermatitis. Diunduh 8 Agustus 2013.
http://venasaphenamagna.blogspot.com/2011/10/neurodermatitis-sirkumskripta.html7.
Lichen Simplex Chronis. Diunduh 8 Agustus
2013.http://www.dermnet.com /prurigo_nodularis.pic
8. Prurigo Nodularis. Diunduh 8 Agustus
2013.http://www.skinsight.com /Lichensimplexchronic.
9. Dewoto, R. Hedi. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. FKUI,
Jakarta 2008. P 273-287
10. Radmanesh M,Sharifi M,Shafiei S. Iranian Journal of
Dermatology vol 14.no1.Iranian Society of Dermatology.Sring 2011 pg
25-8
11. Schulz S, Metz M, Siepmann D, et al.Antipruritic efficacy of
high-dosage antihistamine therapy. Results of a retrospectively
analysed case series. Hautarzt 2009; 60: 564-8LAMPIRAN
Gambar 1. Lesi pada kedua kaki
Gambar 2. Lesi pada kedua tangan
Gambar 3. Lesi pada dada dan perut
Gambar 4. Lesi pada tengkuk
Gambar 5. Lesi pada punggung13