Lapsus

LAPORAN KASUS

PREEKLAMPSIA BERAT

:

Oleh:

Farizahanim Z Ariffin 0610710047

Ajeng Putih Sekarningrum 0610713003

Nor Aimi binti Mohd Shairy 0610714019

Konsulen:dr. Bambang Raharjo SpOG

Pembimbing:dr. Tatik Sulystiowati

LABORATORIUM OBSTETRI & GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RSU Dr. SAIFUL ANWARMALANG

2011LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

PREEKLAMPSIA BERAT

Oleh:

Farizahanim Z Ariffin 0610710047

Ajeng Putih Sekarningrum 0610713003

Nor Aimi binti Mohd Shairy 0610714019

Menyetujui:Pembimbing, Konsulen,

dr.Tatik Sulystiowati dr. Bambang Rahardjo, SpOG

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sampai saat ini, kematian ibu dan angka kematian perinatal di Indonesia

masih sangat tinggi. Menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (2002-

2003), angka kematian ibu adalah 307 per 100.000 kelahiran hidup. Jika

dibandingkan dengan target yang ingin dicapai oleh pemerintah pada tahun 2010

sebesar 125/100.000 kelahiran hidup angka tersebut masih tergolong tinggi.

(BPS, 2003) Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5-15% penyulit kehamilan

dan merupakan salah satu dari tiga penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas

ibu bersalin selain pendarahan (45%) dan infeksi (15%). Sisanya terbagi atas

penyebab partus macet, abortus tidak aman, dan penyebab tidak langsung

lainnya. (Sarwono, 2008)

Berdasarkan Report of the National High Blood Pressure Education

Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy tahun 2001,

hipertensi dalam kehamilan dapat diklasifikasikan menjadi beberapa bagian yaitu

hipertensi kronik, preeklampsia-eklampsia, hipertensi kronik dengan

superimposed preeklampsia dan hipertensi gestational. Preeklampsia merupakan

penyulit kehamilan yang akut dan dapat terjadi ante, intra, dan postpartum. Dari

gejala-gejala klinik preeklampsia dapat dibagi menjadi menjadi preeklampsia

ringan dan preeklampsia berat. Pembagian ini tidaklah berarti adanya dua

penyakit yang jelas berbeda sebab seringkali ditemukan penderita dengan

preeklampsia ringan dapat mendadak mengalami kejang dan jatuh dalam koma.

(Sarwono, 2008)

Gambaran klinik preeklampsia bervariasi luas dan sangat individual.

Secara teoritik urutan-urutan gejala yang timbul pada preeklampsia ialah edema,

hipertensi, dan terakhir proteinuria; namun kadang-kadang sukar untuk

menentukan gejala preeklampsia mana yang timbul terlebih dahulu. Dari semua

gejala tersebut, timbulnya hipertensi dan proteinuria merupakan gejala yang

paling penting namun penderita seringkali tidak merasakan perubahan itu hingga

kondisi preeklampsia yang ringan menjadi berat atau masuk ke kondisi

eklampsia. (Sarwono, 2008)

Sampai dengan saat ini etiologi pasti dari preeklampsia/eklampsi masih

belum diketahui. Ada beberapa teori mencoba menjelaskan perkiraan etiologi

dari kelainan tersebut di atas, sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai the

diseases of theory. (Ketut, 2001) Adapun teori-teori tersebut antara lain adalah

teori kelainan vaskularisasi plasenta, teori iskemia plasenta, radikal bebas dan

disfungsi endotel, teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin, teori adaptasi

kardiovaskularori genetik, teori defisiensi gizi dan teori inflamasi. (Sarwono,

2008)

Oleh itu, dalam rangka menurunkan angka kematian maternal dan

perinatal akibat preeklampsia-eklampsia, deteksi dini dan penanganan yang

adekuat terhadap kasus preeklampsia harus senantiasa diupayakan. Hal

tersebut hanya dapat dilakukan dengan mempertajam kemampuan diagnosa

para penyelenggara pelayanan bumil dari tingkat terendah sampai teratas, dan

melakukan pemeriksaan bumil secara teratur.

1.2 Tujuan1. Mengetahui definisi preeklampsia berat

2. Mengetahui etiologi preeklampsia berat

3. Mengetahui pathogenesis preeklampsia berat

4. Mengetahui klasifikasi preeklampsia berat

5. Mengetahui penegakan diagnosis preeklampsia berat

6. Mengetahui penatalaksanaan dan prognosis dari preeklampsia berat

1.3 ManfaatPenulisan makalah laporan kasus dapat meningkatkan pengetahuan dan

pemahaman dokter muda mengenai preeklampsia berat dalam hal: pelaksanaan

anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang, penegakkan diagnosa,

penatalaksanaan, monitoring, serta penanganan komplikasi.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

BAB IIILAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIENNama : Ny. RH

Umur : 32 tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Bangsa : Indonesia

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : 12 tahun

Alamat :Kotalama Malang

No. RM : 1103062

MRS : 4 Februari2011

3.2 Timeline SOAP

4/2/2011 Time : ?

1. S[subjektif]

Keluhan utama : Tekanan darah tinggi

Pasien periksa ke PKM dengan TD 160/100

kemudian pasien dirujuk ke RSSA.

Riwayat Hipertensi sebelum dan selama kehamilan

disangkal.

Pasien tahu tekanan darahnya tinggi saat kontrol 2

minggu yang lalu.

Riwayat pusing, nyeri ulu hati, mual, dan muntah

(-)

Riwayat persalinan yang lalu1. Aterm/ 2650gr/ SC a.i PEB/ RS Panti Nirmala/ L/ 3

thn/ H

2. Hamil ini

Riwayat Perawatan Antenatal ANC: RSSA 1x

PKM 5x

Bidan 5x

SpOG 1x

HPHT :nggak jelas tglnya

Taksiran persalinan: nggak jelas tglnya

Usia kehamilan : 30-32 minggu

Kontrasepsi sebelum hamil ini: IUD dilepas 1 tahun

yang lalu

2. O[objektif]

Pemeriksaan Fisik:KU  : Baik, compos mentis

Tekanan Darah : 170/110 mmHg

Nadi : 82 x/ menit

Respiratory Rate : 20 x/ menit

Tax : 36,6 C

Kepala/Leher : conjunctiva anemis -/-, sklera icterik -/-

Thorax : c/p dbn

Abdomen: FU 23 cm U

DJJ 12.12.12

TBJ 1550 gr

His (-)

Pemeriksaan Dalam: tidak dilakukan

Darah Lengkap:Leukosit :

Hemoglobin : 13,5 g/dL

Hematokrit : 39,4 %

Trombosit :265.000

PPT : 8,3 detik (K: 12,9 detik)

APTT : 23,9 detik (K: 27,4 detik)

GDA : 89

SGOT/PT : 18/11

Ur/Cr : 8,5/ 0,73

LDH : 436

Alb : 2,59

SE : 125/ 3,4/ 103

UL : protein +4

Cardiotocography (CTG):

Hasil CTG : patologis loss of variability

Baseline rate : 145 bpm

Variability: <5 bpm

Decelerasi : -

Accelerasi : -

3. A[assasement]

G2P1001Ab000part37-38 minggu T/H

+ preeclampsia berat + primi tua sekunder

+ impending eklampsia

+ fetal compromised + unfavorable cervix

4. P[planning]

PTx :

1. Usul Terminasi SC cito

2. Persiapan Operasi

- Injeksi SM Full Dose 20% dan 40% kemudian

dilanjutkan dosis maintenance 40% 5 gr tiap 6

jam jika KI (-)

- Injeksi Ampicilin 3 x 1 gr i.v (Skin Test)

- Tokolitik: Kaltrofrene Supp II

- Pasang DC

3. Persiapan sediaan Darah/ Daftar OK/ Consult

Anastesi/ Pembuatan SP

PMO :

Observasi Vital Sign, keluhan, His, DJJ, produksi

urine, balance cairan / 6 jam dan reflex patella.

Ped: SP/ KIE

Konsul senior

3.3 Laporan Tindakan Persalinan Kala IITindakan SCTP, tanggal 11 Januari 2011 jam 17.40-17.45 WIB.

1. Pasien tidur terlentang di atas meja operasi dengan GA

2. Antisepsi lap operasi dengan savlon dan betadine. Demarkan lap operasi

dengan doex steril

3. Dilakukan incisi dinding abdomen pada linea mediana dari

suprasymphisis sampai dengan dibawah umbilicus + 10 cm. Incisi

diperdalam secara tajam kecuali oto secara tumpul sampai cavum

abdomen terrbuka.

4. Tampak uterus gravidarum

5. Dipasang kassa laparotomi

6. Dibuat bladder flap dngan mengincisi peritonium visceralw + 2 cm diatas

plica vesico uterina. Dilebarkan ke lateral, dijauhkan ke kcaudal dengan

hook besar untuk melindungi VU

7. Incisi SBR + 1 cm dibawah bladder flap, dilebarkan kelateral secara

tumpul, keluar cairan ketuban warna jernih jumlah cukup

8. Janin dilahirkan dengan meluksir kepala. Lahir bayi laki – laki/ 1905 gr /

45 cm / AS: 7-9 jam 17.45, kemudian tali pusat diklem didua tempat

dipotong ditengah-tengahnya bayi dirawat.

9. Placenta dilahirkan dengan tarikan ringan ukuran 15 x 15 x 2 cm dengan

panjang tali pusat + 40 cm

10. Eksplorasi ke dalam cavum uteri, sisa placenta (-), perdarahan aktif (-)

11. Dibuat jahitan sudut pada kanan dan kiri SBR, dilanjutkan jahitan jelujur

feston 2 lapis.

12. Reperitonialisasi

13. Kassa laparotomi dikeluarkan.

14. Evaluasi perdarahan, perdarahan aktif (-), adnexa D/S dalam batas

normal

15. Luka operasi dijahit lapis demi lapis

16. Operasi selesai

17. Perdarahan durante op + 100 cc

BAB IVPERMASALAHAN

Permasalahan pada kasus di atas dapat disimpulkan, yaitu:

1. Mengapa pasien ini didiagnosa sebagai Preeklampsi berat dengan

Impending eklampsi + unfavorable cervix + fetal compromised?

2. Apa yang menyebabkan adanya keluhan – keluhan subyektif seperti

kepala pusing, mual dan penglihatan kabur pada pasien ini?

3. Apakah Faktor Risiko preeklampsi berat pada pasien ini?

4. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini?

BAB VPEMBAHASAN

5.1 Mengapa pasien ini didiagnosa sebagai Preeklampsi berat dengan

Impending eklampsi + unfavorable cervix + fetal compromised?

Ny.NK didiagnosa sebagai Preeklampsi berat dengan impending eklampsi +

unfavorable cervix dan fetal compromised. Keadaan tersebut ditegakkan atas

dasar:

1. Anamnesa

Penderita mengeluh nyeri kepala, mual dan muntah. Hal ini menandakan

adanya keluhan subyektif pada preeklampsi dengan impending eklampsi.

Preeklampsi itu sendiri ditegakkan dari pemeriksaan fisik dan lab.

Keluhan subyektif berupa nyeri kepala terjadi karena adanya vasospasm

dan oedema otak. Pasien didiagnosa sebagai Preeklampsia karena

pasien juga menyangkal riwayat tekanan darah tinggi sebelum dan

selama kehamilan sehingga diagnosa banding hipertensi kronis bisa

disingkirkan.

Anak terakhir penderita berusia 10 tahun dimana kehamilan saat ini

memiliki rentang waktu yang sangat panjang (Primi tua sekunder). Primi

tua sekunder merupakan salah satu faktor risiko terjadinya PEB.

2. Status:

Status Obstetri

Penderita ini menikah 1x, lama menikah 12 tahun dengan jumlah

anak 1 orang yang berusia 10 tahun.

Riwayat perawatan ANC

Pasien ANC 3 kali di Puskesmas Tumpang

HPHT

9/5/2010

Tanggal Persalinan

16/2/2011

3. Pemeriksaan fisik

Berdasarkan pemeriksaan fisik pada penderita ini didapatkan tekanan

darah 180/120 mmHg dimana memenuhi salah satu syarat diagnostik

Preeklampsi berat. Pada pemeriksaan dalam didapatkan nilai pelvic score

sebesar 2 jadi pada pasien ini terdapat unfavorable cervix

4. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini meliputi:

Pemeriksaan Darah lengkap dan kimia darah

Pada pasien ini didapatkan nilai trombosit, SGOT dan SGPT dan

kadar LDH yang normal yang berarti tidak ditemukannya HELLP

syndrome pada pasien ini.

Pemeriksaan Urine lengkap

Pada pasien ini juga didapatkan proteinuria 4+ yang memenuhi salah

satu kriteria diagnostik preeklampsia berat. Proteinuria ini terjadi

karena peningkatan permeabilitas vaskuler karena terjadinya

disfungsi endotel yang disebabkan karena peningkatan kadar radikal

bebas yang diinduksi hipoxia sementara.

Non Stress Test

Non stress test dilakukan menggunakan cardiotocography (CTG),

ditemukan adanya loss of variability karena variacy dari heart rate

janin < 5 bpm. Loss of variability merupakan salah satu kriteria Fetal

compromised.

5.2Apa yang menyebabkan adanya keluhan – keluhan subyektif seperti kepala

pusing, mual dan penglihatan kabur pada pasien ini?

1. Sakit kepala yang keras karena vasospasm atau oedema otak yang

disebabkan terjadinya peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi

penumpukan cairan pada otak.

2. Gangguan penglihatan: penglihatan menjadi kabur sampai terkadang

buta. Hal ini disebabkan karena vasospasm, oedema atau ablation

retinae. Perubahan – perubahan ini dapat dilihat dengan ophtalmoskop.

(Sastrawinata)

5.3 Apakah factor risiko terjadinya preeklampsi pada pasien ini?

Dugaan bahwa faktor imunologik berperan terhadap terjadinya hipertensi

dalam kehamilan terbukti dengan fakta sebagai berikut;

Primigravida mempunyai faktor risiko lebih besar terjadinya

hipertensi dalam kehamilan jika dibandingkan dengan multigravida

Ibu multipara yang kemudian menikah lagi mempunyai risiko lebih

besar terjadinya hipertensi dalam kehamilan jika dibandingkan

dengan suami yang sebelumnya.

Seks oral mempunyai risiko lebih rendah terjadinya hipertensi dalam

kehamilan. Lamanya periode hubungan seks sampai saat

kehamilan ialah makin lama periode ini makin kecil terjadinya

hipertensi dalam kehamilan.

Pada perempuan hamil normal respon imun tidak menolak adanya

“hasil konsepsi” yang bersifat asing.Hal ini disebabkan adanya human

leucocyte antigen protein G (HLA-G), yang berperan penting dalam

modulasi respon imun, sehingga si ibu tidak menolak hasil konsepsi

(plasenta).Adanya HLA-G pada plasenta dapat melindungi trofoblas janin

dari lysis oleh sel natural killer (NK) ibu.

Selain itu, adanya HLA-G akan mempermudah invasi sel trofoblas ke

dalam jaringan decidua ibu. Jadi HLA-G merupakan prakondisi untuk

terjadinya invasi trofoblas dalam jaringan decidua ibu, disamping untuk

menghadapi sel natural killer.Pada placenta hipertensi dalam kehamilan,

terjadi penurunan ekspresi HLA-G.Berkurangnya HLA-G di decidua daerah

placenta, menghambat invasi trofoblas kedalam decidua.Invasi trofoblas

sangat penting agar jaringan decidua menjadi lunak, dan gembur sehingga

memudahkan terjadinya dilatasi arteri spiralis.HLA-G juga merangsang

produksi sitokin, sehingga memudahkan terjadinya reaksi

inflamasi.Kemungkinan terjadi Immune-Maladaption pada preeklampsia.

Pada awal trimester kedua kehamilan perempuan yang mempunyai

kecenderungan terjadi preeklampsia, ternyata mempunyai proporsi Helper

sel yang lebih rendah dibanding pada normotensive. (Sarwono)

5.4 Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini?

Diagnosa pada pasien ini adalah Preeklampsia berat dengan tanda–

tanda impending eclampsi + unfavorable cervix dan fetal compromised

sehingga penatalaksanaan menurut literature adalah:

1. Terapi medikamentosa untuk stabilisasi yang terdiri dari pemberian

SM full dose dan maintenance dose, Kaltrofen (tocolytic) untuk

menghentikan kontraksi karena pasien akan dilakukan operasi

terminasi SC dan Ampicillin 3 x 1 gr sebagai antibiotik profilaksis

setengah jam sebelum dilakukan operasi

2. Karena kehamilan > 37 minggu maka penatalaksanaan terhadap

kehamilan yang dipilih adalah aktiv ;agresif. Pasien ini belum ada

tanda–tanda inpartu dan tidak bisa dilakukan persalinan

pervaginam karena unfavourable cervix dimana score bishop = 2 (<

8) sehingga harus dilakukan terminasi SC. Terminasi SC cito

dilakukan juga karena adanya tanda fetal compromised yang

ditunjukkan dari hasil CTG (loss of variablity)

Rencana KIE yang dilakukan adalah menjelaskan pada pasien

tentang permasalahan yang dihadapi pasien dan risiko apabila persalinan

dilakukan pervaginam. Juga menjelaskan tindakan medis dan operasi yang

akan dilakukan serta efek samping dari tindakan yang akan dilakukan.

Setelah operasi pembedahan dilakukan, pasien dirawat di ruangan

dan dilakukan perawatan luka operasi. Dilakukan pula pemeriksaan status

generalis pasien untuk memantau keadaan umum setiap harinya. Pasien

diberi penjelasan tentang perawatan luka operasi, waktu kontrol kembali ke

poliklinik dan penjelasan mengenai obat-obatan yang harus diminum.

Prognosis pasien ini untuk saat ini dapat dikatakan baik.

PLANNING MONITORINGObservasi Vital Sign, Keluhan, His, DJJ, Produksi Urine, balance cairan / 6 jam

dan reflex patella

BAB VIPENUTUP

5.1 KESIMPULANKasus Ny. NK, usia 31 tahun, datang berobat dengan keluhan utama kepala

pusing disertai nyeri kepala, mual dan muntah. Berdasarkan anamnesa,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang mengarahkan pada suatu

diagnosis Preeklampsi berat dengan impending eklampsi + unfavorable cervix

dan fetal compromised. Persalinannya dipilih secara perabdominal karena bayi

dalam kondisi fetal compromissed harus segera dilahirkan untuk menghindarkan

kematian dalam persalinan.Persalinan perabdominal juga dilakukan keranabelum

ada tanda–tanda inpartu dan kondisi unfavourable cervix.

5.2 SARAN

Diperlukan ketepatan dan ketelitian dalam melakukan anamnesa dan

pemeriksaan fisik, terutama dalam mendiagnosis preeklampsia berat,

mengingat banyaknya diagnosis banding dari keluhan tersebut.

Diperlukan KIE (komunikasi, informasi dan edukasi) yang baik pada

pasien dan keluarga untuk mengoptimalkan kesejahteraan pasien baik

sebelum, selama maupun setelah pengobatan.