LAPORAN TUTORIAL BLOK 13 SKENARIO B Disusun Oleh: KELOMPOK B3 Anggota Kelompok: Anantya D. sophan 04111401004 Keidya Twintananda 04111401022 Ali Zainal 04111401026 Roby Juniadha 04111401034 M. Addien Prima Nanda 04111401037 Deswan Capri N 04111401062 Tria Yunita 04111401063 Kristian Sudana H 04111401085 Gnanambhikaiy Ganapathi 04111401098 Tutor: Dra. Enny Kusumastuti, Apt, M.Kes PENDIDIKAN DOKTER UMUM 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN
TUTORIAL BLOK 13 SKENARIO B
Disusun Oleh:
KELOMPOK B3
Anggota Kelompok:
Anantya D. sophan 04111401004
Keidya Twintananda 04111401022
Ali Zainal 04111401026
Roby Juniadha 04111401034
M. Addien Prima Nanda 04111401037
Deswan Capri N 04111401062
Tria Yunita 04111401063
Kristian Sudana H 04111401085
Gnanambhikaiy Ganapathi 04111401098
Tutor: Dra. Enny Kusumastuti, Apt, M.Kes
PENDIDIKAN DOKTER UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSTAS SRIWIJAYA
TAHUN 2012
1
KATA PENGANTAR
Penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besar nya kepada Dosen pembimbing
yang telah membimbing tutorial pada blok 13 ini sehingga proses tutorial dapat berlangsung
dengan sangat baik.
Tidak lupa penyusun mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada kedua orang
tua, yang telah memberi dukungan baik berupa materil dan moril yang tidak terhitung jumlah
nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan laporan tutorial skenario B di blok 13 ini hingga
selesai.
Ucapan terima kasih juga kepada para teman-teman sejawat di Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya atas semua semangat dan dukungannya.
Penyusun menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata mendekati sempurna. Oleh
karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk
perbaikan di penyusunan laporan berikutnya. Mudah-mudahan laporan ini dapat memberikan
sumbangan pengetahuan yang bermanfaat bagi kita semua.
Palembang, 27 Desember 2012
Penyusun Kelompok 3
2
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ……………………………………………………………………………. 2
Daftar Isi ………………………………………………………………………………..… 3
BAB I : Pendahuluan
1.1 Latar Belakang……………………………………………………….. 4
1.2 Maksud dan Tujuan……………………………………………….….. 4
BAB II : Pembahasan
2.1 Data Tutorial…………………………………………………………. 5
2.2 Skenario Kasus ……………………………………………………..... 6
2.3 Paparan
I. Klarifikasi Istilah. ............…………………………………...... 7
II. Identifikasi Masalah...........………………………………….... 8
III. Analisis Masalah ...............................……………………........ 9
IV. Keterkaitan Antar Masalah .......................................................11
V. Learning Issues ...………………...…………………….............12
VI. Jawaban Analisis Masalah ..……...…………………….............13
VII. Sintesis .......................................................................................
VIII. Kerangka Konsep..................………………………………......
1. Palpitation : perasaan berdebar-debar atau denyut jantung tidak teratur yang sifatnya subjektif.
2. Nauseous : sensasi tidak menyenangkan yang samar pada epigastrum dan abdomen dengan kecengderungan untuk muntah.
3. Excessive menstruation : an abnormaly heavy and prolonged menstrual period at regular intervaise.
4. Lymphadenophaty : Penyakit KGB biasanyan terjadi pembengkakan KGB
4. cheilitis : peradangan pada bibir
5. Papil Atrophy : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidahnya menghilang.
6. Koilonychia : distrofi kuku jari dengan kuku menjadi tipis dan cekung, dengan tepi meninggi.
7. Fecal Occult Blood : suatu tes untuk mendeteksi adanya darah yang tidak kasat mata, biasanya melalui feses.
7
II. Identifikasi Masalah
No. Masalah Konsen Kesesuaian
1.
2.
3.
4.
5
Mrs. Mona, a 41-year-old woman came to the clinic
eith chief complaint of weakness and palpitation.
She is having symptom of nauseous and need
medication relieve it.She has had suffered from
prolonged and excessive menstruation (twice in a
month) since 1,5 year ago.
She likes planting and taking care of flowers in her
garden without gloves.
Physical examination:
General appearance: pale, fatique,
HR: 110x/minute, RR : 22x/menit, Temperature :
36,6ºC, BP : 120/80 mmHg
Liver and spleen non palpable, no lymphadenopathy,
no epigastric pain
Cheilitis positive, tongue : papil atrophy
Koilonychia positive
Laboratory :
Hb : 6,2 g/dL, Ht : 18 vol%, RBC : 2.480.000/mm³,
WBC : 7.400/mm³, trombosit: 386.000/mm³,
Diff.count : 0/2/5/63/26/4, MCV : 72 fL, MCH: 25
pg, MCHC: 30%
Fecal Occult Blood : Negative, Hookworm’s eggs
positive.
TSH
TSH
TSH
TSH
TSH
VVV
VV
V
V
VV
8
III. Analisis Masalah
1. Mrs. Mona, a 41-year-old woman came to the clinic eith chief complaint of
weakness and palpitation.
1.1. Apa etiologi dari waeakness dan palpitation?
Penyebab weakness
1. Jumlah Asupan Makanan
Makan terlalu sedikit atau pola makan salah merupakan penyebab kelelahan. Jika Anda memulai hari Anda dengan donat atau makanan manis lainnya, gula darah anda akan meningkat tajam, menjadikan gerakan Anda lamban yang akhirnya memicu kelelahan.
2. Anemia
Anemia adalah penyebab utama kelelahan pada wanita. Kondisi ini terjadi ketika tubuh tidak memiliki cukup sel darah merah untuk membawa oksigen ke jaringan dan organ. Anemia mudah didiagnosis dengan tes darah.
3. Depresi
Depresi bukan saja merupakan sebuah gangguan emosional, tetapi menyebabkan banyak gejala fisik. Kelelahan, sakit kepala, dan kehilangan nafsu makan adalah salah satu gejala yang paling umum. Jika merasa lelah selama lebih dari dua minggu, periksakan diri ke dokter.
4. Hypothyroidism
Tiroid adalah kelenjar kecil di pangkal leher yang mengendalikan metabolisme tubuh mengubah makanan menjadi energi. Apabila aktivitas kelenjar kurang aktif dan fungsi metabolisme terlalu lambat, akibatnya Anda akan merasa kelelahan.
5. Kelebihan Kafein
Sebagian besar kita menganggap kopi adalah menghilangkan kelelahan. Berlebihan mengkonsumsi minuman satu ini bisa berakibat sebaliknya. Kafein dalam dosis moderat meningkatkan kewaspadaan dan konsentrasi. Namun penelitian menunjukkan konsumsi kafein menyebabkan kelelahan.
6. Infeksi Saluran Kemih
Jika Anda pernah mengalami infeksi saluran kemih (ISK), Anda mungkin akrab dengan rasa sakit dan terbakar. Namun ISK tak selalu identik dengan gejala diatas. Dalam beberapa kasus, penderita ISK menunjukkan tanda-tanda kelelahan. Tes urin akan memastikan adanya ISK.
9
Penyebab Denyut Jantung tidak Teratur
1. Denyut Jantung tidak Teratur karena adanya Penyakit jantung : Kebanyakan orang yang mengalami palpitasi tidak memiliki penyakit jantung. Sebagian kecil palpitasi disebabkan oleh gangguan irama jantung (aritmia). Fibrilasi atrial, yaitu gangguan irama jantung yang melibatkan kedua sisi serambi jantung adalah salah satu masalah jantung yang menyebabkan palpitasi. Kondisi yang disebut takikardia atrium paroksismal (ATP) juga menyebabkan jantung berdenyut kencang (seringkali dua kali kecepatan normal). Hal ini terkait dengan gangguan konduksi listrik antar bilik jantung yang berlangsung selama beberapa detik atau menit sebelum kembali normal. Masalah jantung lain seperti kebocoran katup, penyakit jantung koroner, dll juga dapat menyebabkan palpitasi.
2. Denyut Jantung tidak Teratur karena Pengaruh emosi: respon emosi terhadap peristiwa stres dan emosional.
3.Denyut Jantung tidak Teratur karena melakukan Kegiatan fisik: melakukan kegiatan fisik yang intensif melebihi kemampuan
4. Denyut Jantung tidak Teratur karena Anemia: anemia menyebabkan otot jantung kekurangan pasokan oksigen.
5. Denyut Jantung tidak Teratur karena Kekurangan magnesium dan kalium.
6. Denyut Jantung tidak Teratur di sebabkan mengkonsumsi Makanan: kebiasaan merokok berat, meminum alkohol, kafein berlebihan (dari teh, kopi atau minuman cola), pengawet, penyedap dan pewarna makanan tertentu, dan beberapa jenis obat (misalnya obat asma).
7. Denyut Jantung tidak Teratur karena Masalah hormon: produksi hormon tiroid berlebihan atau peningkatan berbagai hormon pada wanita hamil.
8. Denyut Jantung tidak Teratur karena Tumor kelenjar adrenal
1.2. Bagaimana keterkaitan umur dan jenis kelamin terhadap kasus?
Hubungannya mungkin kearah jenis kelamin yaitu wanita, karena wanita
memiliki siklus menstruasi yang mana siklus mentruasi itu akan membuang besi
sebanyak 0,5-1 mg/hari. Pada kasus ini siklus mentruasinya sudah abnormal
karena terjadi dua kali dalam satu bulan dan sudah terjadi sejak satu setengah
tahun yang lalu. Jika pada kasus ini Mrs. Mona tidak mempunyai asupan besi
yang cukup sedangkan besi yang dikeluarkan melalui menstruasi meningkat ini
akan menyebabkan terjadinya anemia defisiensi besi yang mana gejala klinisnya
itu berupa weakness dan palpitation pada kasus ini
10
1.3. Bagaimana kaitan weakness dan palpitation dengan keluhan?
Keluhan lemah dan pucat dapat dikaitkan dengan terjadinya defisiensi eritrosit.
Hal ini jika dihubungkan dengan fungsi eritrosit, yaitu mengangkut oksigen dan
mengedarkannya ke seluruh tubuh . Jika eritrosit berkurang, maka pengangkutan
O2 pun ikut berkurang. Akibatnya, proses pembakaran glukosa pada sel sel tubuh
untuk menghasilkan energi juga akan berkurang. Akibat kekurangan energi akan
menyebabkan kondisi tubuh lemah dan terlihat pucat .
2. She is having symptom of nauseous and need medication to relieve it. She has
had suffered from prolonged and excessive menstruation (twice in a month) since
1,5 year ago.
2.1 Bagaimana mekanisme nausea pada kasus?
Infestasi cacing tambang pada usus halus → mengaktivasi makrofag →
menskresikan IL12 → mengaktivasi sel Th → mensekresikan IL 3 → m’aktivasi
Pada kasus ini menstruasi yg berlebihan disebabkan mungkin disebabkan oleh
Ketidakseimbangan hormone-Dalam siklus menstruasi normal ,keseimbangan
hormone estrogen dan progesterone menyesuaikan kondisi dari dinding
uterus(endometrium).Akibat adanya ketidakseimbangan hormone ini maka terjadi
hypermenorrhea
3. She likes planting and taking care of flowers in her garden without gloves.
3.1 Bagaiman keterkaitan kebiasaan dan keluhan utama penderita?
Kebiasaan hidup disini yang dibahas adalah pada hobi kontak langsung pada tanah tanpa mengunakan sarung tangan. Kenapa demikian karena pada tanah terdapat banyak berbagai bakteri seperti pada kasus ini adanya parasit( cacing tambang ancylostoma duodenale.telur nya akan dikeluarkan bersama dengan kotoran manusia. Telur akan menetas menjadi larva dluar tubuh manusia dan menembus kulit yang tanpa perlindugan
4. Physical examination:
General appearance: pale, fatique,
HR: 110x/minute, RR : 22x/menit, Temperature : 36,6ºC, BP : 120/80 mmHg
Liver and spleen non palpable, no lymphadenopathy, no epigastric pain
Cheilitis positive, tongue : papil atrophy
Koilonychia positive
13
4.1 Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik?
General appearance: Pale,fatiguePale/pucat: karena anemiaPerdarahan terus menerus akan menyebabkan cairan ekstraseluler terutama darah akan mengalami penurunan drastic. Pendarahan ini menyebabkan pengikatan oksegen oleh hemoglobin yang ada didalam darah berkurang sehingga kulit terlihat pucat.
Warna kuku, telapak tangan, dan membran mukosa mulut serta konjungtiva dapat digunakan lebih baik guna menilai kepucatan.Fatigue/kelelahan: karena anemia Nadi 110 x/menit = Tachycardi
14-24 x/menit = Normal Temperature 36,6 0 = Normal
Suhu rectal = 37,2°C NormalSuhu Axilla = 36,2°C NormalSuhu Oral = 36,6°C Normal Tekanan darah 120/80 mmHg = Normal
120/80 mmHg = Tekanan darah normal Liver dan empedu tidak teraba = Normal
Tidak ada lymphadenophaty = Normal
Tidak ada nyeri pada epigastric = Normal
Cheilitis : adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai
bercak berwarna pucat keputihan.
Papil atrofy : Permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil
lidah menghilang.
Koilonychia : kuku sendok (spoon tail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis
vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok. Hal ini dihubungkan
dengan status nutrisi yang buruk seperti pada anemia defisiensi besi dan
kurangnya intake asam amino yang mengandung sulfur.
Chelitis, papil atrofy, koilonychia menandakan anemia defiesinsi zat besi
Koilonikia disebabkan oleh kurangnya zat besi pada epitel yang juga
menyebabkan atropi papil lidah serta cheilitis. Cheilitis juga dapat disebabkan
14
karena kurangnya oksigenasi pada jaringan tersebut dikarenakan mengutamakan
suplai oksigen ke organ-organ vital.
4.2 Bagaimana mekanisme terjadi pucat dan lemas?
Pucat : hypoxia jaringan O2 dialihkan terlebih dahulu ke organ vital; ex
jantung O2 di perifer
Lemas : akibat Fe sintesis Hb daya angkut O2 pada RBC Supply O2
ke jaringan berkurang (tissue hypoxia) pengiriman O2 untuk metabolism pada
otot berkurang Metabolisme anaerob meningkat penumpukan asam laktat
LEMAS
4.3 Bagaimana mekanisme terjadi HR meningkat?
Proses patofisiologi dari syok hipovolemik adalah searah. Darah dan atau cairan keluar tubuh, menyebabkan penurunan jumlah volume di pembuluh darah. Aliran balik vena menurun karena kurangnya cairan di ruang vaskuler, menyebabkan penurunan pengisian ventrikel. Ventrikel tidak memiliki darah sebanyak seperti biasa untuk memompa keluar, jadi stroke volume menurun. Denyut jantung akan meningkat untuk mengkompensasi. Stroke volume berkurang sehingga output jantung rendah dan tekanan darah rendah. Akhirnya, jika cairan atau kehilangan darah terus berlangsung, denyut jantung tidak akan dapat mengkompensasi penurunan Stroke volume. Hasil akhir dari syok hipovolemik adalah perfusi jaringan yang tidak memadai.
4.4 Bagaimana mekanisme terjadi cheilitis (+)?
Adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna
pucat keputihan.
4.5 Bagaimana mekanisme terjadi papil atrophy?
Atrophic glossitis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan kondisi lidah yang
kehilangan rasa karena degenerasi ujung papil (bagian menonjol pada selaput
yang berlendir dibagian atas lidah).Penderita yang mengalami penyakit ini,
lidahnya akan tampak licin dan mengkilat, baik seluruh bagian lidah maupun
hanya sebagian. Penyakit ini sering kali timbul akibat kekurangan zat besi. Oleh
karena itu, penyakit ini banyak ditemukan pada penderita anemia.
15
4.6 Bagaimana mekanisme trejadi Koilonychia?
Defisiensi besi dalam waktu yang lama juga dapat menyebabkan gangguan dari
perkembangan kuku di jari sehingga akan menyebabkan terjadinya koilonychia.
Jaringan kuku menjadi lunak sehingga ketika diberikan dengan tekanan ringan
pada ujung kuku seperti ketika menulis dengan menggunakan pen dapat
menyebabkan deformitas bentuk kuku menjadi konkaf. Kelainan ini sering terjadi
pada kuku jari pertama, hal ini disebabkan karena populasi orang dengan
dominan tangan kanan lebih banyak dibandingkan tangan kiri.
5.4 Bagaimana infestasi Hookworm’s eggs pada kasus?
Daur hidup Ancylostoma duodenale yaitu telur cacing dikeluarkan bersama feses dalam waktu 1-2 hari di dalam tanah, telur tersebut akan menetas menjadi larva rabditiform. Dalam waktu sekitar tiga hari larva rabditiform tumbuh menjadi larva filariform, yang dapat menembus kulit dan dapat bertahan hidup 7-8 minggu di tanah. Setelah menembus kulit, larva ikut masuk melalui aliran darah menuju jantung terus ke paru-paru. Di paru-paru larva menembus pembuluh darah masuk ke bronkus lalu ke trakea dan laring. Dari laring, larva ikut tertelan dan masuk ke dalam usus halus dan menjadi cacing dewasa.
Proses infeksiAncylostoma duodenale hidup di dalam rongga usus halus tapi melekat pada dinding usus dan mengisap darah sebagai makanannya. Infeksi cacing ini menyebabkan kehilangan darah secara perlahan-lahan sehingga penderita mengalami kekurangan darah (anemia) yang disebab oleh perdarahan pada bekas gigitan cacing, karena cacingnya mengeluarkan anticoagulani ketika ia mengisap darah, akibatnya dapat menurunkan gairah kerja serta menurunkan produktivitas. Tetapi kekurangan darah ini biasanya tidak dianggap sebagai cacingan namun dianggap karena kekurangan darah yang biasa terjadi karena banyak sebab. Kebiasaan defekasi di tanah dan pemakaian tinja sebagai pupuk kebun (berbagai daerah tertentu) penting dalam penyebaran infeksi. Biasanya terjadi pada
17
golongan pekerja perkebunan yang langsung berhubungan dengan tanah, mendapat infeksi lebih besar 70%. Untuk menghindari infeksi ini dengan menggunakan sandal atau sepatu.
5.5 Bagaimana cara pemeriksaan Fecal Occult Blood ?
Pemeriksaan darah samar : tujuan untuk mendeteksi adanya pendarahan saluran
cerna, pendarahan yang besar(>150ml) dapat langsung diketahui secara
makroskopik, tapi bila pendarahan <100ml/hari maka feses akan terlihat normal.
Dengan pemeriksaan in lesi yang masih asimtomatis atau ringan atau lokal dapat
dideteksi lebih cepat. Ada 2 cara yaitu cara dengan benzidine basa dan cara
dengan benzidine dihidrochlorida.
5.6 Bagaimana cara pemeriksaan hasil lab?
1. Sediaan Apus Darah Tepi
a) Ukuran sel
b) Anisositosis
c) Poikolisitosis
d) Polikromasia
2. Hitung Retikulosit ( N: 1-2%)
3. Persediaan Zat Besi
a) Kadar Fe serum ( N: 9-27µmol/liter )
b) Total Iron Binding Capacity ( N: 54-64 µmol/liter)
c) Feritin Serum ( N ♀: 30 µmol/liter ; ♂: 100 µmol/liter
1. Pemeriksaan Complete Blood Count (CBC)
Kriteria apakah seseorang menderita anemia dapat dilihat dari kadar
hemoglobindan hematokritnya. Selain itu, indeks eritrosit dapat digunakan untuk
menilaiabnormalitas ukuran eritrosit dan defek sintesa hemoglobin.Bila MCV < 80,
maka disebut mikrositosis dan bila > 100 dapat disebut sebagaimakrositosis.
Sedangkan MCH dan MCHC dapat menilai adanya defek dalam sintesa
hemoglobin (hipokromia)
18
2. Sediaan apusan Darah tepi
SADT akan memberikan informasi yang penting apakah ada gangguan atau
defek pada produksi sel darah merah. Istilah anisositosis menunjukkan ukuran
eritrosityang bervariasi, sedangkan poikilositosis menunjukkan adanya bentuk
darieritrosit yang beraneka ragam.
3. Hitung Retikulosit
Pemeriksaan ini merupakan skrining awal untuk membedakan etiologi
anemia. Normalnya, retikulosit adalah sel darah merah yang baru dilepas dari
sumsum tulang. Retikulosit mengandung residual RNA yang akan di metabolisme
dalam waktu 24-36 jam (waktu hidup retikulosit dalam sirkulasi). Kadar normal
retikulosit 1-2% yang menunjukkan penggantian harian sekitar 0,8-1% dari jumlah
sel darah merah di sirkulasi.Indeks retikulosit merupakan perhitungan dari
produksi sel darah merah. Nilai retikulosit akan disesuaikan dengan kadar
hemoglobin dan hematokrit pasien berdasarkan usia, gender, sarta koreksi lain bila
ditemukan pelepasan retikulosit prematur (polikromasia). Hal ini disebabkan
karena waktu hidup dari retikulosit prematur lebih panjang sehingga dapat
menghasilkan nilai retikulosit yang seolah-olah tinggi.
RI = (% retikulosit x kadar hematokrit/45%) x (1/ faktor koreksi)
Faktor koreksi untuk:
Ht 35% : 1,5
Ht 25% : 2,0
Ht 15% : 2,5
Keterangan: RI < 2-2,5% : produksi atau pematangan eritrosit yang tidak
adekuatRI > 2,5% : penghancuran eritrosit yang berlebihan
4. Persediaan dan Penyimpanan Zat Besi
Saturasi transferin didapatkan dari pembagian kadar Fe serum dengan TIBC dikali
100 (N: 25-50%). Pada pengukuran kadar Fe plasma dan persen saturasi transferin,
terdapat suatu variasi diurnal dengan puncaknya pada pk 09.00 dan pk.10.00.
Serum feritin digunakan untuk menilai cadangan total besi tubuh. Namun,feritin
juga merupakan suatu reaktan fase akut, dan pada keadaan inflamasi baik akut
maupun kronis, kadarnya dapat meningkat.
19
5.7 Bagaimana penatalaksaan pada kasus?(Farmakoterapi dan nutrisi)
Terapi terhadap anemia defisiensi besi adalah :
Terapi kausal : terapi terhadap penyebab pendarahan, misalnya pengobatan