BAB IISIA. KOMPETENSI YANG AKAN DICAPAICOMPETENCIES
CD. 33 Mahasiswa mampu merancang dan melakukan asuhan gizi pada
pasien berdasarkan status gizi pasien
B. SKENARIOSKENARIO
Tolong Bantu Pulihkan Kondisi SayaTn DY, berusia 55 tahun, masuk
di ruang rawat kelas 1 RS Bunga pada tanggal 1 Mareti 2014 dengan
diagnosa medis Ca caput pancreas + asites. Tn. DY pindahan dari ICU
setelah pada tanggal 27 Februari 2014 Tn. DY menjalani operasi
laparoscopy gallbladder. Pasca operasi, Tn. DY diberikan
jejunustomy feeding.Kondisi Tn. DY terlihat sangat lemah, nampak
terpasang kateter, NGT untuk mengeluarkan asam lambung, selang yang
menampung pengeluaran asam empedu, dan selang makanan untuk
memasukkan makanan ke dalam jejunum.
C. DAFTAR UNCLEAR TERMSNoIstilahPengertian
1.AsitesEfusi dan akumulasi cairan serosa di rongga abdomen
(Kamus Dorland, 2011)
2.Ca Caput PancreasKanker bagian kepala (bagian yang ujungnya
membesar atau kutub utama pada sebuah organ) pankreas (Dorland,
2011)
3.NGT (Naso Gastric Tube)selang kecil yang masuk ke lambung
melalui hidung (Childrensmn, 2013)
4.Operasi Laparoscopy GallbladderPemeriksaan atau pengobatan
menggunakan endoscop terhadap rongga peritonium pada permukaan
postero inferior hati, terkait adanya gangguan pada gallbladder
(Kamus Dorland, 2011)
5.Jejunostomy FeedingPemberian makan melalui lubang permanen
dengan selang yang dipasang diantara usus halus dan permukaan
dinding abdomen (Kamus Dorland, 2011)
6.KateterPeralatan bedah yang berbentuk tubular (seperti pipa)
dan lentur yang dimasukan dalam rongga tubuh untuk memasukkan dan
mengeluarkan cairan (Kamus Dorland, 2011)
7.JejunumBagian usus halus yg berjalan dari duodenum sampe ileum
(Kamus Dorland, 2011)
8.Asam empeduSetiap asam streoid yang berasal dari kolesterol,
diklasifikasikan menjadi primer dan sekunder. Primer: disintesis di
hati; Sekunder: dihasilkan dari asam empedu primer oleh bakteri
usus (Kamus Dorland, 2011)
9. Asam LambungSekresi lambung yang mengandung enzim simosin,
lipase, pepsinogen, faktor intrinsik dan asam hipoklorit, dan dapat
mengganggu penyerapan vitamin B12 dan zat besi sehingga bisa
menyebabkan anemia pernisios (Kamus Dorland, 2011)
10.ICU (Intensif Care Unit)Pelayanan rumah sakit yang memberikan
asuhan keperawatan secara terkonsentrasi dan lengkap untuk pasien
perawatan khusus dan observasi intensif dan komprehensif (Kamus
Kesehatan, 2012)
D. CUESAhli gizi mampu merancang dan melakukan asuhan gizi untuk
pasien dengan diagnosa medis kanker caput pancreas dengan asites
dan pasca operasi laparascopy gallbladder sesuai dengan status gizi
pasien.
E. DAFTAR LEARNING OBJECTIVE1. Bagaimana gambaran umum dari
kanker caput pankreas? Patofoisiologi, etiologi, sign symptoms,
faktor resiko dan kaitannya dengan asites serta biliary disorder?
Bagaimana pula fungsi normal kantung empedu dan asam empedu?2.
Bagaimana interpretasi dari data assessment pasien?3. Apa saja
diagnosa gizi yang tepat untuk pasien?4. Apakah pemberian
jejunostomy feeding sudah tepat untuk pasien? Apa alasan
diberikannya diet tersebut? Kalau tidak tepat, apa diet yang tepat
untuk pasien? Menggunakan produk formula komersial yang biasanya
digunakan? Bagaimana komposisi dan kandungan gizinya?5. Bagaimana
intervensi (prinsip dan syarat jejunustomy feeding untuk pasien
kanker caput pankreas dan asites) yang tepat untuk pasien?6.
Bagaimana monitoring dan evaluasi yang tepat untuk pasien?
F. HASIL BRAINSTORMING1. Bagaimana gambaran umum penyakit
Diabetes Mellitus, hipertensi, dan dislipidemia dan hubungannya
dengan unstable angina pectoris (patofisiologi, sign symptom,
faktor resiko)? PatofisiologiBerawal dari kelenjar exocrin (asinus
pancreas yg menghasilkan getah pankreas) lalu ada sesuatu
(biogenetik) yang menyerang sel pankreas normal pankreas inflamasi
keluarkan sitokin lalu pankreas rusak. Selain itu, aliran dari
empedu tidak lancar, sehingga terjadi hiperbilirubinemia, dan
ikterus. Pankreas harusnya mengeluarkan getah pankreas shg membuat
getah empeduga mau keluar jugaaa Etiologia. pasca operasi
laparascopyb. karena gangguan pencernaan lemak Sign SymptomsA.
LemahB. Kulitnya kuningC. Sclera mata berwarna kuningD. Tinja
kecokelatanE. Perut buncitF. Pucat Faktor resiko : diet tinggi
kolesterol yang terlalu tinggi, usia dan genetik.
2. Bagaimana interpretasi dari data assessment pasien?AntropoIMT
16,5 (underweight)BiokimiaAlbumin rendahNa rendahKalium tinggiCl
tinggiKlinisNadi rendahGCS sadarTD hipotensiLemah +DietariAsupan
makan oral rendah3. Apa saja diagnosa gizi yang tepat untuk pasien?
Underweight dihubungkan dengan penyakit pasien ditandai dengan IMT
underweight. Perubahan nilai terkait gizi dihubungkan dengan kanker
caput pankreas pasien ditandai dengan kadar albumin rendah, kalium
tinggi serta klorida tinggi. Penurunan kebutuhan cairan dihubungkan
dengan penyakit pasien ditandai dengan asites.
4. Apakah pemberian jejunostomy feeding sudah tepat untuk
pasien? Apa alasan diberikannya diet tersebut? Kalau tidak tepat,
apa diet yang tepat untuk pasien? Menggunakan produk formula
komersial yang biasanya digunakan? Bagaimana komposisi dan
kandungan gizinya?Sudah tepat karena pencernaan (gallbladder)
terganggu dan alangkah baiknya kalo lewat jejunum, dan karena asam
lambung dikeluarin lewat selang, dan getah2 pankreas itu jg lewat
selang, dan karena motilitas masih normal.a) Osmolaritas (LO)b)
Frekuensi sehari 6 kali setiap 4 jamc) Durasi pemberian (LO)d) Lama
pemberian (LO)
5. Bagaimana intervensi (prinsip dan syarat jejunustomy feeding
untuk pasien kanker caput pankreas dan asites) yang tepat untuk
pasien?a) Diet yang tepat (prinsip, tujuan, syarat, dan kebutuhan
pasien)Tujuan: memberikan makanan yang adekuat sesuai kebutuhan
pasien Meningkatkan status gizi pasien menjadi normal Mengurangi
pemberian cairan Menormalkan tekanan darahPrinsip Padat energi Post
operative : fat free Lemak rendah Serat rendah Kalium
dibatasiSyarat Kebutuhan energiPerhitungan dengan menggunakan Rumus
Harris BenedictBMR = 66,5 + 13,7 (58,5) + 5 (165) + 6,8 U = 1318,95
kkalPA = 1,1FS = 1,4TEE = 2031,183kkal / hari KH 60% = 304,68 gram
Protein 35% = 176,1 gram Lemak 15% = 33,8 gram Serat 25 gram
Vitamin B3 dan niasin karena niasin membantu sekresi asam lambung
Vitamin C, E, untuk AO dan zink untuk kekebalan tubuh
b) Kolaborasi Dokter : kondisi pasien Perawat : saat pemberian
enteral, kapan pemberian cairan, waktu pemberian makan (durasi),
ada makanan yang mengganggu tidak pada selang pasien, pemasangan
kateter, pemasangan infus, kapan dan bagaimana pemberian obat
Farmasi : berapa energi yang pas utk pasien
6. Bagaimana monitoring dan evaluasi yang tepat untuk pasien?Hal
yang di MonevMetode dan frekuensiTarget
Status gizi, berat badanmelalui penimbangan seminggu sekaliIMT
kembali normal
Urin outputUrin tamping di cek setiap hariUrin tampung tetap
normal
AlbuminTes lab di cek 2 minggu sekaliKembali normal 3,5-5,5
mg/dL.
KaliumTes lab di cek 2 minggu sekaliKembali normal
NatriumTes lab di cek 2 minggu sekaliKembali normal 136
mmol/L
KloridaTes lab di cek 2 minggu sekaliKembali normal
Tekanan darahSetiap hariKembali normal
Koreksi makanan enteralSetiap hariMemenuhi kebutuhan setiap
hari, dihabiskan
Konsumsi cairanSetiap hariMemenuhi kebutuhan setiap hari,
dihabiskan
Asupan vitamin dan mineralSetiap hariMemenuhi kebutuhan setiap
hari, dihabiskan
HIDDEN DATAAntropometriTB 165 cmBB 45 kgBB 3 bulan yang lalu 54
kgBiokimiaAlbumin : 2,1 mg/dL (3,5-5,5 mg/dL)Natrium 135 mmol/L
(136 mmol/L)Kalium 6,14 mmol/L (3,5-5 mmol/L)Cl 113 mmol/L (98-106
mmol/L)
Klinis:ikteriNadi 74 kali permenitGCS 456TD 95/67Ada penumpukan
cairan abdomenDaya tampung urin 2000 ml/ hari
DietariDahuluPasien tidak bisa makan biasa sejak hampir 7 bulan
yang laluPasien sering keluar masuk rumah sakit karena kondisi
tubuh memburuk karena gangguan pencernaanSaat di rumah pasien hanya
mengkonsumsi makanan cair komersial nutricant 2 gelas perhari dan
air putihTotal asupan perhari tidak lebih dari 2 gelas nutricant
(pergelas isinya 3 sekop nutrican) dan air putih 3 gelas.Saat
iniSehari setelah operasi pasien masih puasa, dan saat ini dokter
meminta diberikan makanan via jejunustomi. tn DY, tidak
diperkenankan mengkonsumsi makanan dan minuman melalui oral kecuali
air putih hangat.
Ekologi:Semua via parenteralInfus KAEN 1500 cc/24 jam (dextrose
5% 6x100cc + KCl 150 ml/24
jam)CiprofloxacinMetronidazoleCerenevitRanitidinOndancentron
1
2
G. HIPOTESIS
Faktor Risiko:CP, gender, merokok, genetik, paparan kerja,
dllEtiologi: Obstruktif koleostasisAcute pancreatitisLaparoscopy
gallbladderChronic pancreatitisCa caput pancreasAsitesCommon Sign
symptomp : jaundice, weight lossAssessmentDiagnosa gizi: Klinis dan
intakeunderweightAsupan oral kurangElektrolit tidak normalInfus
KA-EN 3A
IntervensiMONEVTerapi diet (jejunustomy
feeding)PrinsipSyaratkebutuhanKolaborasi dokter, perawat, ahli
gizi, farmasisIntake enteralVital sign
H. I. PEMBAHASAN LEARNING OBJECTIVE1. Bagaimana gambaran umum
dari kanker caput pankreas? Patofoisiologi, etiologi, sign
symptoms, faktor resiko dan kaitannya dengan asites serta biliary
disorder? Bagaimana pula fungsi normal kantung empedu dan asam
empedu? Etiologi dan faktor risiko1. Rupturnya pseudokista ke
rongga peritonial atau mediastinum dan pleura2. Gangguan saluran
pankreas utama terutama pada pankretitis kronis (Prakash, 2012)3.
Bakteri mempengaruhi formasi pada gallstone. Low grade pada infeksi
kronik dapat mengganggu penyerapan pada mukosa gallbladder (Krause,
2008).4. Terjadinya obstruksi pada saluran empedu (Conwel,
2012)
Faktor resiko1. Penyakit gallstone2. Konsumsi alkohol (Gibbson,
2003)3. Infeksi (Coxsackie B virus, Hepatitis B virus,
cytomegalovirus, Herpes simplex virus, varicella-zoster,and human
immunodeficiency virus, Epstein-Barr, vaccinia, rubella,
adenovirus, dan rubeola)4. Abnormalitas anatomi (pada duktus,
mempengaruhi pengosongan saluran)5. Usia (>55 tahun) (Schneider
et al, 2010).6. Diabetes mellitus (Law et al, 2009)7. Merokok8.
Jenis kelamin, cenderung pada laki-laki yang lanjut usia9. Ras,
orang kulit hitam lebih beresiko.10. Riwayat keluarga11. Diet
tinggi lemak, rendah serat12. Pancreatitis kronis, inflamasi
pankreas dalam jangka waktu lama dapat meningkatkan resiko terkena
kanker pankreas. (IPD, 2006)13. Breas cancer14. Familial atypical
mole melanoma15. Gastrorectomy16. Deficiency in carsinogen
metabolism and DNA repair17. Asupan serat rendah18. Asupan tinggi
lemak19. Konsumsi makanan tinggi kolesterol (Krause, 2008)20.
Proses pengolahan makanan terlalu banyak dibakar (Li
Donghui,2004)21. Paparan kerja, seperti peptisida, bahan kimia dan
zat warna dapat meningkatkan resiko terkena kanker pancreas
(American Society Cancer, 2013)22. Sirosishati (Stabile 2004)
Signs/symptoms1. Vague abdominal pain2. Kehilangan nafsu makan
dan nausea yang dapat menyebabkan berat badan turun, hal ini
terjadi pada 35-45% pasien. (University of Michigan Health System,
2012)3. Jaundice terjadi pada 70-85% pasien4. Peningkatan IgG atau
IgG4, autoantibody, peningkatan enzim hepar dan pankreas (data
lab)5. Foto pancreatobiliary : pembesaran pankreas, kalsifikasi dan
kista6. Stenosis pada duktus biliaris distal (Law et al, 2009)7.
Anorexia8. Sakit abdominal bagian atas 9. Asites10. Hepatomegaly11.
Urin gelap (National Cancer Institute, 2010)12. Warna tinja pucat
(National Cancer Institute, 2010)13. Peripheral lymphadenopathy
(Hidalgo, 2010)14. Blood Clots (pembekuan darah) yang menyebabkan
pembengkakan, rasa sakit. 15. Pancreatic Inssufiency :
ketidakmampuan pankreas menjalankan fungsi eksokrin dan endokrin
sehingga absorbsi zat gizi tidak dapat berjalan secara normal16.
Mual muntah menggigil demam (pancreas cancer UK 2012)17. Menurunkan
massa otot (Conwel, 2012)
Patofisiologi1. Pankreatitis akut banyak disebabkan oleh kasus
gallstone dan konsumsi alkohol. Gallstone berpindah dan menyebabkan
obstruksi di duktus gabungan biliary dan pankreas yang meningkatkan
aktivasi enzim pankreas. Pankreatitis akut dimulai dengan adanya
aktivasi intrapancreatic trypsinogen menjadi tripsin seperti enzim
lain lalu menyebabkan autodigestion dan inflamasi pankreas hal
tersebut terjadi bila fungsi normal produksi trypsinogen dan
inaktivasinya terganggu. Intracellular trypsin mengaktivasi
proenzyme pancreas seperti phospolipase A2, elastase, dan kinin.
Kemudian adanya neutrofil, limfosit, dan makrofag yang mengeluarkan
mediator inflamasi yang menyebabkan inflamasi lokal dan menyebabkan
systemic inflammatory response syndrome. Adanya mediator inflamasi
menyebabkan gangguan seperti penurunan aliran darah pankreas,
penurunan saturasi oksigen dan aktivasi leukosit ke pankreas.
Kemudian terjadilah komplikasi seperti infected necrosis, abscess,
atau pembentukan kista yang muncul pada late phase dari
pankreatitis akut (14 hari setelah onset) (Schneider et al, 2010).
Apabila keadaan ini terjadi dalam jangka waktu yang lama dapat
menyebabkan autoimmune pancreatitis yang dapat dikatakan terjadinya
pankreatitis kronis. Autoimmune pancreatitis dapat memulai
terjadinya pancreatic adenocarcinoma karena dari penampakannya
mirip (Law et al, 2009). Stage akhir dari kerusakan pankreas adalah
kanker. Kanker pankreas banyak terdapat di kepala pankreas yang
menyebabkan obstructive cholestasis yang menghambat empedu keluar
ke duodenum.2. Terjadinya asites pada saat pankreatitis karena
adanya reaksi inflamasi di sekitar pankreas dengan struktur seperti
perut dan usus besar melintang untuk membentuk suatu pseudokista .
Kemudian bisa pecah ke dalam rongga peritoneum atau mediastinum dan
rongga pleura selanjutnya untuk menghasilkan ascites atau efusi
pleura masing-masing. Setelah cairan yang mengandung amilase
memasuki rongga serosa , karena enzim yang tidak aktif pada
pencernaan ,menghasilkan iritasi yang mengakibatkan pencurahan
albumin menghasilkan ascites tinggi albumin. Akumulasi cairan kaya
amilase biasanya besar sebelum menghasilkan gejala karena efek
tekanannya. Amilase dalam cairan bisa diserap ke dalam aliran darah
dan menghasilkan elevasi serum amilase (Prakash, 2012).
Fungsi hati, kantung empedu dan empedu pada kondisi normal 1.
Hati memproduksi cairan yang membawa racun dan produk limbah keluar
dari tubuh dan membantu tubuh mencerna lemak dan vitamin A, D, E,
dan K yang larut dalam lemak. Empedu sebagian besar terdiri dari
kolesterol, garam empedu, dan bilirubin. Bilirubin, zat-kuning
kemerahan, terbentuk ketika hemoglobin dari sel darah merah rusak.
Sebagian besar bilirubin diekskresikan melalui empedu. Ketika ada
sinyal makan, kantong empedu berkontraksi dan empedu mengosongkan
isinya menuju duktus sistikus dan saluran empedu ke duodenum untuk
bercampur dengan makanan (NIDDK, 2013).2. Cairan empedu berfungsi
dalam membantu proses alkanisasi isi usus dan berperan dalam
emulsifikasi, absorpsi, dan pencernaan lemak. Disekresi hati
diperlukan dalam kantung empedu dan dikeluarkan ke dalam usus halus
melalui saluran empedu (Kamus Dorland, 2011)3. Fungsi kantung
empedu untuk mengkonsentrasi, menyimpan, dan mengeluarkan empedu
yang diproduksi oleh hati. Selama proses konsentrasi, air dan
elektrolit diserap oleh mukosa kantong empedu (gallbladder)
(Krause, 2008).
2. Bagaimana interpretasi dari data assessment
pasien?AntropometriData DasarInterpretasi
AntropometriTB : 165 cmBB : 45 kgIMT : 16,5 Underweight
BiokimiaAlbumin : 2,1 mg/dLNatrium : 135 mmol/LKalium : 6,14
mmol/LCl : 113 mmol/LAlbumin Rendah
Kalium tinggiCl tinggi
KlinisIkteriNadi 74x/menitGCS 456Tekanan darah 95/97 mmHgAda
penumpukan cairan abdomen (asites)Daya tampung urin 2000 ml/hari
(+)
Respon baikRendah / Hypotensi(+)
DietariDahulu Pasien tidak bisa makan biasa sejak hampir 7 bulan
lalu Pasien sering keluar masuk karena gangguan pencernaan Pasien
hanya konsumsi makanan cair komersial nutricant 2 gelas/hari dan
air putih Energi : 396 kkal KH : 61,2 g Lemak : 8,4 g Protein :
22,8 g(Dari hasil perhitungan seperti di bawah tabel
interpretasi)Saat ini Diberikan makanan via jejunum
Asupan makan rendah
Gangguan pencernaan
Nutricant 2 gelas/hari
EkologiInfus KAEN 1500 cc/24 jam (perhitungan di bawah
tabel)CiprofloxacinMetronidazole Cerenevit Ranitidin
Ondancentron(FDA and NCL; Mahan et al, 2008)Menyumbang energi
sebesar 162 kkal
AntibakteriAntobakteri dan antiprotozoalMultivitamin
injectionAntagonist histamin receptorAnti emetik
Perhitungan Energi yang dikonsumsi pasien dari makanan
NutricanKandungan Nutrican (5 sendok takar per saji )Energy : 330
kkal/ sajiKH: 51 gProtein: 19 gLemak: 7 g
Tn DY konsumsi 3 sendok takar tiap gelas :Energy : 198 kkalKH:
30,6 gProtein: 11,4 gLemak: 4,2 g
Tn DY konsumsi 2 gelas per hari, sehingga :Energy : 396 kkalKH:
61,2 gProtein: 22,8 gLemak: 8,4 g
Kandungan gizi Infus KA-EN 3A 1000 cc/ 24 jamKandungan : Natrium
60 mEq, Kalium 10 mEq, CIorida 50 mEq, laktat 20 mEq, glukosa 27 g
tiap liter.Indikasi : sebagai cairan dasar pemeliharaan/rumatan
untuk pasien usia > 3thn atau > 15 KgBB (ISO, 2008)Sehingga
energi yang dihasilkan dari 1500 infus KA-EN adalah:27 gram glukosa
x 1,5 L x 4 kkal = 162 kkal
3. Apa saja diagnosa gizi yang tepat untuk pasien? NC-2.2
Perubahan nilai laboratorium terkait gizi dihubungkan dengan
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit serta fungsi normal akibat
gangguan hepar, biliary, dan pankreas dibuktikan oleh Albumin : 2,1
mg/dL (rendah), Natrium : 135 mmol/L (rendah), Kalium 6,14 mmol/L
(tinggi), dan Cl 113 mmol/L (tinggi). NC-3.2 Kehilangan berat badan
tidak diinginkan dihubungkan dengan ketidakcukupan asupan makanan
dan peningkatan katabolisme, dibuktikan oleh kehilangan berat badan
9 kg dalam waktu 3 bulan (>10% BB hilang) (IDNT, 2008; Rosnelly
et al, 2008) NI-2.1 Ketidak cukupan intake oral dihubungkan dengan
konsumsi nutrican (kurang dari kebutuhan) setiap hari ditandai
dengan persentase asupan energi total 22,4% dari kebutuhan (NI-5.4)
Penurunan kebutuhan lemak dihubungkan dengan kondisi post operative
gallbladder removal ditandai ditandai adanya jaundice/ ikterus.
4. Apakah pemberian jejunostomy feeding sudah tepat untuk
pasien? Apa alasan diberikannya diet tersebut? Kalau tidak tepat,
apa diet yang tepat untuk pasien? Menggunakan produk formula
komersial yang biasanya digunakan? Bagaimana komposisi dan
kandungan gizinya?Sudah tepat, karena keadaan dimana pasien setelah
menjalani operasi upper GI dan pasien dengan kondisi tidak bias
mengosongkan lambung atau yang berisiko oesophagial reflux. Alasan
lain yaitu diberikan pada pasien yang malnutrisi atau berisiko
kekurangan gizi (NHS, 2011). Selain itu, pemberian jejunum feeding
tidak mengubah output pancreas basal (Krause, 2008)a.
OsmolaritasFormula yang dianjurkan untuk pasien adalah formula
elemental dengan osmolaritas: 500- 730 mOsm/ kg. Dalam hal ini,
osmolaritas dianjurkan tidak terlalu tinggi untuk mencegah
terjadinya diare. Alasan pemberian formula elemental karena makanan
langsung masuk ke bagian jejunum pasien yang dapat diartikan bahwa
makanan sudah siap cerna tanpa harus dihidrolisis lagi (Ferrie, et
al, 2011).
b. Frekuensi dan metode pemberianMacam-macam metode pemberian
makanan enteral adalah sebagai berikut Continous feedingMakan
selama 24 jam terus menerus baik oleh drip gravitasi atau pompa
makan. Ini adalah metode yang digunakan jika pasien memiliki
transit usus yang cepat dan mungkin lebih cocok untuk pasien sakit
kritis daripada rejimen lain. Ketika makan postpyloric diperlukan,
makan terus-menerus sering ditoleransi lebih baik daripada
berselang. Formula perlu diisi ulang setiap 4-24 jam tergantung
pada apakah sistem yang digunakan dialirkan atau sistem tertutup.
Cyclic/intermittent feedingEnteral dihentikan untuk jangka waktu
4-16 jam baik siang hari atau di malam hari. Semakin pendek periode
makan, semakin tinggi tingkat memenuhi kebutuhan pasien. Cocok
untuk pompa dan gravitasi drip. Bolus feedingAdministrasi yang
cepat dari feed bolus / air dengan jarum suntik (biasanya oleh
gravitasi, tanpa plunger). Bolus biasanya ke dalam perut yang
memiliki kapasitas tampungan untuk mentolerir volume besar. Sebuah
volume yang diberikan (seperti 100-400ml) selama 15-60 menit secara
berkala. Pasien harus memiliki sfingter esofagus yang kompeten dan
mampu melindungi jalan nafasnya secara memadai untuk meminimalkan
risiko aspirasi, karena risiko ini lebih tinggi dengan volume dan
tingkat administrasi yang lebih besar (Mahan et, 2008; DAA, 2011;
Akbaylar, 2002).Setelah dianalisis dan didiskusikan bersama, metode
yang paling memungkinkan untuk digunakan dalam pemberian makanan
enteral pasien ini adalah metode countinues, sehingga frekuensi
pemberiannya adalah satu kali dalam sehari.
c. DurasiDalam pemberian satu kali makan adalah antara 18-24
jam. Namun, ada beberapa variasi rekomendasi dalam literatur untuk
dimulainya tingkat makan dan selanjutnya, dengan saran yang
bervariasi dari 15-50ml/jam untuk memulai dan 10-50ml / jam untuk
jumlah peningkatan setiap 4-24 jam. Untuk jejunustomy, start rate
20-30 mL/jam kemudian ditingkatkan 10-30 mL/jam setiap 4-8 jam.
d. Lama pemberianLama pemberian makanan enteral ini adalah 4-6
minggu
e. Indikasi, kelebihan dan kekurangan, serta anjuran penggunaan
Indikasi : Pasien yang mengalami gangguan pengosongan lambung atau
berisiko reflux esofageal Pasien post-upper GI surgery (jejunal
feeding dilewatkan di lokasi sayatan) Kelebihan : Dapat digunakan
untuk early EN : 4-6 jam setelah trauma Menurunkan risiko reflux
esofageal dan aspirasi pulmonary Kekurangan : Potensi GIT
intoleransi (kembung, kram, diare) Membutuhkan fluoroscopic atau
fibre optic endoscopic placement of tube Risiko tergeser ke lambung
Tidak dapat menggunakan tube aspirates untuk indikasi toleransi Air
pembilasan Secara regular 30 ml sebelum, antara, dan setelah
administrasi obat atau makanan. Ketika beberapa obat yang harus
diberikan, masing-masing harus diberikan secara terpisah dengan
siram air 5-10ml antara masing-masing obat Gunakan jarum suntik 60
ml untuk membilas Hindari pembilasan dengan cairan asam (jus buah
atau minuman berkarbonasi seperti air cola / soda / mineral) yang
dapat membuat kemungkinan penyumbatan (Mahan et al, 2008; DAA,
2011).
f. Contoh formula komersial elementalBeberapa contoh formula
komersial adalah sebagai berikut. ALITRAQ (Rasa Vanilla) dengan
kandungan gizi: Energy 300 (Kcal/KJ), Protein 15,8 (g), Karbohidrat
49,3 (g), Lemak 4,6 (g), Sodium 300 (mg), Pottasium 360 (mg),
Calcium 220,3 (mg), Phosphorus 220 (mg), Iron 4,5 (mg), Osmolaritas
575 mOsm/kg Nestle FAA Novartis Tolerex, Novartis Vivonex TEN,
Novartis Vivonex Plus (Parrish, 2005)
5. Bagaimana intervensi (prinsip dan syarat jejunustomy feeding
untuk pasien kanker caput pankreas dan asites) yang tepat untuk
pasien? ND-2 Enteral and Parenteral NutritionPemberian makanan
secara enteral dan parenteral disebabkan pasien tidak dapat
menerima makanan secara oral sesuai kebutuhan ND-3.2 Vitamin and
Mineral SupplementsVitamin dan mineral secara oral yang berasal
dari makanan tidak dapat diberikan sehingga direkomendasikan
pemberian suplemen vitamin dan mineral untuk memenuhi kebutuhan
pasien C-2 StrategiesMetode berdasarkan bukti atau rencana kegiatan
yang dibuat untuk mencapai suatu gol. Target lebih kepada motivasi
dan niat untuk berubah, dan beberapa yang lain lebih ke perilaku.a)
Diet yang tepat (Tujuan, Prinsip, Syarat, dan kebutuhan pasien)
Tujuan1) mencegah penurunan BB2) Peningkatan status gizi3)
memberikan makanan yang tidak membutuhkan proses mengunyah4)
memberikan makanan yang memenuhi kebutuhan zat gizi5) membatasi
makanan yang menyebabkan nyeri abdomen6) mengatasi malabsorpsi
lemak7) mengurangi kondisi asites8) memperbaiki keseimbangan
elektorlit9) menormalkan tekanan darah Prinsip Rendah lemak Tinggi
energi Tinggi protein Tinggi serat larut air (pektin) Makanan
diberikan secara enteral jejunostomy Syarat Kebutuhan energi
pasien:BMR = 66,5 + 13,7 (58,5) + 5 (165) + 6,8 U = 1318,95
kkalEnergi infus kaen : 137,7 kkalTEE= 1318,95 kkal 162 kkal=
1156,95 kkal/ hari Kebutuhan KH: 70% dari kebutuhanKH (70%) =
1156,95 x 70%/ 4 = 202,5 gram Kebutuhan protein: 20% dari kebutuhan
(mengandung asam amino bebas)Prot (20%) = 1156,95 x 20%/ 4 = 57,8
gram Kebutuhan lemak: 10% dari kebutuhan (dalam bentuk MCT dan
lemak esensial) (DAA, 2011)Lemak (10%) = 1156,95 x 10%/ 9 = 12,85
gram Kebutuhan cairan 35ml/ kg BBICairan 35ml/kg BBI = 2047,5 ml
1500 ml (dari infus KAEN) = 547.5 ml/hari
b) Kolaborasi (RC-1 Coordination of Other Care During Nutrition
Care) Dokter : sebagai ketua tim asuhan gizi dan medis, diagnosa,
penilaian akhir status kesehatan dan gizi pasien, terapi secara
keseluruhan, dan evaluasi asuhan gizi yang diberikan. Perawat :
penghubung utama pasien dengan anggota tim kesehatan lain,
pemesanan makanan, waktu makan, penerimaan pasien pada makanan,
defekasi pada diet atau makanan, cara pemberian makanan (oral,
enteral, parenteral) dan komunikasi pada pasien serta keluarga
untuk diet yang diberikan. Pharmacist : obat-obatan dan cairan
parenteral yang dibutuhkan, sifat farmakokinetik dan metabolisme
obat , interaksi antar obat, interaksi obat dan zat gizi, informasi
jenis atau produk enteral dan parenteral, monitoring dan evaluasi
parenteral serta usulan perubahan (Almatsier, 2007; IDNT, 2008;
Mahan et al, 2008).
6. Bagaimana monitoring dan evaluasi yang tepat untuk
pasien?MonevKodeFrekuensi dan metodeTarget
Perubahan BBS-1.1.4Penimbangan 2x/mingguTidak terjadi penurunan
BB lagi, IMT kembali normal
Koreksi makanan enteral,FI-3.1Pengecekan jika ada sisa makanan
setiap hariMakanan habis
Tekanan darahS-3.1.7Setiap hariTekanan darah kembali normal
Konsumsi cairanFI-2.1.3Setiap hariKonsumsi cairan cukup
AlbuminS-2.9.1Pertama 2x/minggu, dilanjutkan 1x/mingguNilai
Albumin kembali normal
PotasiumS-2.2.7Setiap bulan untuk pemberian long term
feedingNilai kalium kembali normal
KloridaS-2.2.6Setiap bulan untuk pemberian long term
feedingNilai klorida kembali normal
Volume urinS-2.11.5Setiap hariUrin tetap normal
(DAA,2011; IDNT, 2008)
BAB IIIKESIMPULAN DAN REKOMENDASI
KESIMPULAN1. Patofisiologi dari penyakit pasien, diawali oleh
adanya pengangkatan kantung empedu pada operasi laparoscopy
gallbladder, pengangkatan kantung empedu ini karena adanya batu
empedu yang menyumbat. Batu empedu yang menyumbat saluran
persimpangan empedu pankreas dan duodenum, akan menyebabkan
inflamasi akut, inflamasi akut berkepanjangan dapat menyebabkan
inflamasi kronis yang akan mengubah susunan gen pada sel pankreas
(mutasi genetik). Hal ini menyebabkan adanya malignansi pada caput
pankreas dan perubahan permeabilitas terhadap cavum peritoneum yang
menyebabkan adanya asites. Patofisiologi tersebut didukung dengan
adanya banyak faktor resiko serta dapat menimbulkan banyak tanda
dan gejala yang khas/ spesifik.2. Data dari assessment pasien
diperoleh pasien mengalami malnutrisi karena asupan sehari hari
sangat kurang dari kebutuhan akibat konsumsi makanan hanya berasal
dari makanan komersial.3. Diagnosa gizi untuk pasien ini meliputi
diagnosa klinis dan intake. Perumusan diagnosa berdasarkan kondisi
pasca operasi pasien, pemberian makanan pasien (enteral via
jejunustomy), dan kebutuhan basal pasien.4. Pemberian makanan via
jejunustomy secara kontinue dengan pompa atau drip sudah
mempertimbangkan kondisi pasien, baik dari segi osmolaritas,
frekuensi, durasi, metode pemberian, serta indikasinya.5.
Intervensi yang diberikan pada pasien meliputi intervensi diet,
edukasi dan kolaborasi bersama tenaga kesehatan lainnya. Intervensi
diet meliputi tujuan, prinsip, syarat dan perhitungan kebutuhan
pasien. Kebutuhan pasien dipertimbangkan berdasarkan status gizi
pasien, kondisi pasca bedah, serta formula infus yang diberikan
secara parenteral.6. Monitoring dan evaluasi pada pasien ini
meliputi vital sign dan koreksi makanan enteral serta koreksi
asupan cairan
REKOMENDASIPemberian intervensi pada pasien dengan kondisi pasca
operasi serta pengangkatan organ tertentu sangat perlu
mempertimbangkan dan menganalisis kondisi pasien. Karena anjuran
diet yang direkomendasikan oleh beberapa referensi sangat beragam.
Jika kondisi pasien tidak dipertimbangkan, maka intervensi yang
diberikan dapat memperburuk kondisi pasien bukan memulihkan.
Analisis kondisi pasien tersebut harus benar-benar meliputi
kebutuhan basal pasien, kebutuhan untuk recovery, serta kemampuan
tubuh pasien dalam menerima jenis makanan yang akan diberikan.
DAFTAR PUSTAKA1. Almatsier, S. 2007. Penuntun Diet. Jakarta:
Gramedia Pustaka Utama.2. American Dietetics Association. 2008.
International Dietetics and Nutrition Terminology.3. McGill
University Health Centre. 2011. A Guide to Gallbladder Surgery. 4.
Law R. et al. 2009. Autoimmune Pancreatitis: A Mimic of Pancreatic
Cancer. www.ccjm.org5. Hidalgo, M. 2010. Pancreatic Cancer.
www.nejm.com6. DAA. 2011. Enteral Nutrition Manual for Adults in
Health Care Facilities. NSIG.7. Mahan, K.L. et al. 2008. Kraues
Food and Nutrition Care Process Edition 12th. USA: Elsevier Inc.8.
Schneider et al. 2010. Acute Pancreatitis with An Emphasis on
Infection. Infect Dis Clin N Am 24: 921-941.9. Prakash, K. 2012.
Pancreatic Ascites and Pleural Efussion. www.intechopen.com10. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam.ed IV,jilid III. Jakarta: Pusat
PenerbitanDepartemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.2007. p447.11. ISO INDONESIA VOLUME
43.Jakarta:PT.ISFI.2008.p311.12. NHS.2011.Jejenustomy Feeding
Policy.13. Li,Donghui et al.2004. Pancreatic Cancer. Vol.363. The
Lancet.14. Dorland. 2011. Kamus Saku Kedokteran Dorland15. ADA.
2008. International Dietetics and Nutrition Terminology (IDNT).
Teference manual: Standarized Language for Nutrition Care Process.
American Dietetic Association.16. University of Michigan Health
System. 2012. A Patients Guide to Pancreatic Cancer17. Dietitians
Association of Australia. 2011. Enteral Nutrition Manual for Adults
in Health Care Facilities18. National Cancer Institute. 2010. What
You Need To Know About Cancer of The Pancreas. US Departemen of
Health And Human Services19. Rosnelly, et al. 2008. Buku Pedoman
Praktis Diagnosa Gizi Dalam Proses Asuhan Gizi Terstandar.
Instalasi Gizi Rumah Sakit dr. Saiful Anwar : Malang.20. Stabile,
Bruce. 2004. Billiary Tract Disease.21. Pancreas Cancer UK. 2012.
Sign and Symptoms of Pancreatic Cancer Fact Sheet. 22. Krause.
2008. MNT For Liver, Biliary System, and Exocrine Pancreas. Canada
: oxford university. Elsevier23. ADA. 2008. International dietetics
and nutrition terminology (IDNT) reference manual : standarized
language for the nutrition care process. American dietetic
association24. Childrensmn. 2013. Nasogastric tube feeding.
Childrens hospitals and clinics of Minnesota25. Gibson, john. 2003.
Fisiologi dan anatomi untuk perawat hal 203-204. Jakarta : EGC26.
Otsuka. 2012. Infus KAEN 3A-3B. www.otsuka.co.id27. Conwel, Darwin.
2012. Pancreatic Exocrine Insufficiency. Independently Develoed By
MCMAHON publishing.28. Ferrie, et al. 2011. Enteral Nutrition
Manual for Adult in Health Care Fasilities. DAA.29. Akbaylar, Hale.
2002. Basic Principle of Enteral Feeding. Turk. J Gastroenterology:
13 (4): 186-191.
TIM PENYUSUNA. KetuaFahmi Idris Wibisono115070307111013
B. SekretarisMareti Mufidah Hajri115070300111027Siti Sofiatul
Hasana11507030111002
C. AnggotaGagah Mukti Widodo115070300111001Adisti Dyah
Permataningtyas115070301111012Afifa Nur
Salima115070301111013Anindita Putri115070301111020Bridhita
Octaviastu Kuncoro P115070301111015Dyah Ayu
Paramita115070307111005Eka Lutfiana115070307111011Karlina
Retnosari115070305111002Yulia Aprilyani115070300111005Vemia
Pritasari115070300111016
D. FasilitatorBu ZainabE. Proses diskusi 1. Kemampuan
fasilitator dalam memfasilitasiFasilitator Fasilitator membantu
jalannya proses PBL dengan mengarahkan mahasiswa menuju arah
bahasan yang sesuai dengan kompetensi apabila dirasa jalannya
diskusi mulai keluar dari topik yang seharusnya. Selain itu fasil
juga memancing mahasiswa agar mampu menemukan tujuan pembelajaran
yang belum muncul di Learning Objectives. 2. Kompetensi/ hasil
belajar yang dicapai oleh anggota diskusi Mahasiswa mengerti dan
memahami lebih dalam tentang asuhan gizi, mulai dari assessment
hingga monitoring dan evaluasi Mahasiswa mampu mengetahui hal-hal
yang berhubungan dengan asuhan gizi terkait dengan kondisi pasien.
Mahasiswa mampu menemukan jawaban yang tepat dan efektif melalui
proses diskusi dan komunikasi yang efektif.