LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. F Umur : 30 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Sikur, Lotim Agama : Islam Status : Menikah Suku : Sasak Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT MRS tanggal : 20-06-2012 Tanggal Pemeriksaan : 05-07-2012 Tanggal keluar : 10 – 07 - 2012 II. ANAMNESIS Keluhan Utama Nyeri perut Riwayat Penyakit Sekarang Os mengeluhkan nyeri perut sejak 1 hari sebelum MRS (16 hari yang lalu) hingga saat ini. Nyeri dirasakan pada perut kanan atas bersifat hilang timbul. Nyeri dirasakan seperti ditekan oleh benda dan terkadang os merasakan nyeri ini menjalar sampai pinggang dan seluruh perut.
laporan kasus mengenai kanker rektum atu ca rektum terdapat anamnesis dan tatalaksana yang digunakan di rumah sakit
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. F
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sikur, Lotim
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku : Sasak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
MRS tanggal : 20-06-2012
Tanggal Pemeriksaan : 05-07-2012
Tanggal keluar : 10 – 07 - 2012
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Os mengeluhkan nyeri perut sejak 1 hari sebelum MRS (16 hari yang lalu)
hingga saat ini. Nyeri dirasakan pada perut kanan atas bersifat hilang timbul. Nyeri
dirasakan seperti ditekan oleh benda dan terkadang os merasakan nyeri ini menjalar
sampai pinggang dan seluruh perut. Menurut Os nyeri sudah pernah dirasakan
sebelumnya sejak 2 minggu terakhir namun belum pernah sesakit ini.
Selain itu, os juga mengeluhkan perutnya terasa mules, panas dan agak keras
sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan ini disertai dengan BAB encer yang sudah lama
dirasakan os. Menurut os BAB encer sudah 3 bulan yang lalu. BAB encer berwarna
kekuningan kadang disertai dengan darah, lendir dan bersifat lengket dengan ampas
yang sedikit. Os menyangkal adanya berak kehitaman yang lengket, dan bau amis.
Darah yang keluar berwarna merah segar dan bercampur dengan tinja dengan jumlah
yang tidak terlalu banyak. Os menyangkal adanya darah yang keluar setelah selesai
BAB. Sebelum ke RS os mengalami BAB encer sebanyak 8 – 9 kali/hari. Kadang –
kadang dalam sehari os BAB sebanyak 2 kali selama di RSU. Selama BAB os selalu
merasa perutnya terasa nyeri terutama bagian bawah seperti ditusuk – tusuk dan
mules. Os merasa BAB yang keluar sedikit – sedikit dan setelah selesai BAB os selalu
merasa tidak puas dan perutnya masih terasa penuh dan kembung.
Os juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 3 minggu yang lalu. Muntah
dirasakan sebanyak 4 – 5 kali/hari dengan volume ±1/2 gelas tiap kali muntah.
Muntahan berupa sisa makanan yang baru dimakan dan os menyangkal adanya
muntah berwarna kehitaman. Muntah akan langsung muncul bila os mengkonsumsi
makanan sehingga os mengkonsumsi makanan dalam jumlah sedikit. Selain itu,
muntah juga akan timbul bila os dalam posisi duduk. Os juga sering merasa perutnya
kembung dan tidak nyaman. Os menyangkal adanya nyeri ulu hati, perasaan terbakar,
dan bersendawa. Os merasa nafsu makannya semakin berkurang. Os juga
mengeluhkan badannya yang semakin kurus sejak beberapa bulan yang lalu.
Sebelumnya os juga sering merasa demam sejak 5 bulan yang lalu, namun
hilang timbul. Demam tidak disertai dengan menggigil dan berkeringat. Demam
dirasakan terus menerus baik siang maupun malam hari. Os juga merasa badannya
lemah dan tidak bertenaga selama menderita sakit ini sehingga os tidak bisa
beraktivitas seperti biasanya. Selain itu, os juga mengeluh kepalanya sering pusing
sejak beberapa minggu terakhir. Pusing dirasakan seperti berputar – putar. Os
menyangkal adanya nyeri kepala seperti ditusuk – tusuk.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os menyangkal pernah mengalami operasi pada perut
Os memiliki riwayat penyakit maag.
Os mengaku kira – kira 2 tahun yang lalu, os sudah mengalami kesulitan
BAB, BAB terasa keras sehingga os harus mengejan agar kotoran bisa keluar.
Namun hal ini tidak disertai dengan nyeri. Selain itu, os juga sering
mengkonsumsi vegeta untuk mengurangi keluhannya.
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-), sakit kuning (-),
sakit jantung (-), serangan stroke (-), serta keganasan (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan serupa.
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-), sakit kuning (-),
sakit jantung (-), serangan stroke (-), serta keganasan (-).
Rwayat Pengobatan
Os pernah berobat ke RSU Selong dan dirujuk ke RSUP.
Os sering berobat ke puskesmas untuk mengatasi keluhan BAB encer.
Riwayat minum obat-obatan dan jamu-jamuan dalam jangka waktu lama
sebelum sakit (-).
Riwayat alergi obat (-).
Riwayat Pribadi dan Sosial
Os adalah seorang ibu rumah tangga.
Os mengaku jarang berolahraga, ia hanya mengerjakan pekerjaan di rumahnya
saja.
Os mengaku jarang mengkonsumsi buah - buahan, sayuran hanya dikonsumsi
sedikit dan tidak setiap hari.
Anamnesis Sistem
1. Mata : penglihatan kabur (-), penggunaan kacamata (-), nyeri mata (-)