Pengelolaan Trauma Kolon Dan Rektum

PENGELOLAAN TRAUMA PENGELOLAAN TRAUMA KOLON DAN REKTUMKOLON DAN REKTUM

Vicky S. BudipramanaVicky S. Budipramana

SurabayaSurabaya

TRAUMA KOLON :TRAUMA KOLON :

Etiologi :Etiologi : ( Mattox , 2000 ) ( Mattox , 2000 )

Trauma tusuk pada abdomen, 20% bersamaan dengan Trauma tusuk pada abdomen, 20% bersamaan dengan trauma kolontrauma kolon

Trauma tembak 50% bersamaan dengan trauma kolonTrauma tembak 50% bersamaan dengan trauma kolon Trauma tumpul abdomen <5% bersamaan dengan trauma Trauma tumpul abdomen <5% bersamaan dengan trauma

kolonkolon Trauma setelah tindakan colonoscopy (iatrogenic) 0,1%Trauma setelah tindakan colonoscopy (iatrogenic) 0,1% RSU Dr.Soetomo Surabaya : - Kecelakaan LL : 85,71% RSU Dr.Soetomo Surabaya : - Kecelakaan LL : 85,71%

- Luka tusuk : 14,28% - Luka tusuk : 14,28%

- Multipel trauma : 66,66%- Multipel trauma : 66,66%

( Sutrisno Alibasah , 2005 )( Sutrisno Alibasah , 2005 )

Pemeriksaan :Pemeriksaan :

Adanya jejas , luka tusuk atau luka tembak 0Adanya jejas , luka tusuk atau luka tembak 0 Preoperatif tidak spesifik, hanya mendeteksi Preoperatif tidak spesifik, hanya mendeteksi

adanya perforasi organ berongga, klinis sebagai adanya perforasi organ berongga, klinis sebagai peritonitis generalisata.peritonitis generalisata.

Perdarahan per rectal atau darah pada digital Perdarahan per rectal atau darah pada digital examination , examination ,

Sering perforasi terdiagnosa waktu laparotomi ,Sering perforasi terdiagnosa waktu laparotomi , Waktu laparotomi kecurigaan adanya trauma pada Waktu laparotomi kecurigaan adanya trauma pada

kolon bila terdapat hematoma pada perikolik, kolon bila terdapat hematoma pada perikolik, subserosa dan mesokolon atau tercium bau fesessubserosa dan mesokolon atau tercium bau feses

Kolon yang dicurigai harus dimobilisasi dan Kolon yang dicurigai harus dimobilisasi dan dieksplorasi dengan sempurna, bila perlu milking dieksplorasi dengan sempurna, bila perlu milking isi kolon ke tempat yang dicurigai , positif bila isi kolon ke tempat yang dicurigai , positif bila keluar fekal material atau gaskeluar fekal material atau gas

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang

Pada trauma tusuk daerah Pada trauma tusuk daerah flankflank dan dan tidak jelas adanya intraperitoneal injury, tidak jelas adanya intraperitoneal injury, dapat dilakukan soluble-contrast enema dapat dilakukan soluble-contrast enema

KLASIFIKASI :KLASIFIKASI :

Intraoperative classification ( Flint and Colleagues ) :Intraoperative classification ( Flint and Colleagues ) :

Grade IGrade I : Minimal contamination and absence of other : Minimal contamination and absence of other

organ involvementorgan involvement Grade IIGrade II : Injury implied through-and-through : Injury implied through-and-through

perforation with moderate contaminationperforation with moderate contamination Grade IIIGrade III : Severe tissue loss, devascularisation, and : Severe tissue loss, devascularisation, and

considerable contamination ( kontaminasi considerable contamination ( kontaminasi

lebih dari satu kwadran abdomen )lebih dari satu kwadran abdomen )

( Corman M L ,2005) ( Corman M L ,2005)

Algoritme kolon injuri : Algoritme kolon injuri : ( Corman ML, 2005 )( Corman ML, 2005 )

Algoritme kolon injuri : Algoritme kolon injuri : ( Mattox , 2000 )( Mattox , 2000 )

Operatif Operatif ::

Melalui midline incisionMelalui midline incision

Precaution pada anastomosis :Precaution pada anastomosis : - Adequate blood supply- Adequate blood supply - No tension- No tension - Technical perfection- Technical perfection

Trauma kolon yang memerlukan reseksi , Trauma kolon yang memerlukan reseksi , proksimalproksimal dari arteri dari arteri kolika media, reseksi seluruh kolon kanan dan ileocolostomy.kolika media, reseksi seluruh kolon kanan dan ileocolostomy.

Injuri kolon yang memerlukan reseksi ,Injuri kolon yang memerlukan reseksi , distal distal dari arteri kolika dari arteri kolika media, lakukan end colostomy dan mucous fistulamedia, lakukan end colostomy dan mucous fistula

Bila hanya suture repair saja bisa langsung jahit primer (baik Bila hanya suture repair saja bisa langsung jahit primer (baik kolon proksimal maupun distal dari a. kolika media)kolon proksimal maupun distal dari a. kolika media)

(Mattox, 2000(Mattox, 2000))

Exclusionary criteria for primary repairExclusionary criteria for primary repair( Corman M L, 2005)( Corman M L, 2005)

Primary repair Primary repair

Trauma proksimal dari arteri kolika media Trauma proksimal dari arteri kolika media ileokolostomi ileokolostomi ( Mattox , 2000)( Mattox , 2000)

Trauma distal dari arteri kolika media Trauma distal dari arteri kolika media end end

kolostomi dan mukus fistula kolostomi dan mukus fistula ( Mattox , 2000)( Mattox , 2000)

Antibiotika :Antibiotika :

Untuk Gram-negative aerob dan anaerob diberikan sesegera Untuk Gram-negative aerob dan anaerob diberikan sesegera mungkin setelah trauma, dan pada saat insisi kulit kadar dalam mungkin setelah trauma, dan pada saat insisi kulit kadar dalam jaringan harus tinggi.jaringan harus tinggi.

Aztreonam + Clindamycin lebih superior dari Gentamycin + Aztreonam + Clindamycin lebih superior dari Gentamycin + Clindamycin dalam mencegah infeksi pada luka tusuk abdomenClindamycin dalam mencegah infeksi pada luka tusuk abdomen

Cephalosporin gen II ( Cefoxitin, cefotetan ) Cephalosporin gen II ( Cefoxitin, cefotetan )

Broad spectrum beta-lactam + Betalactamase inhibitor :Broad spectrum beta-lactam + Betalactamase inhibitor : Ticarcilin-clavulanateTicarcilin-clavulanate Ampicillin-sulbactamAmpicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactamPiperacillin-tazobactam

Regimen antibiotika tersebut efektifitasnya hampir Regimen antibiotika tersebut efektifitasnya hampir sama sama penting untuk memperkecil resiko operasi penting untuk memperkecil resiko operasi adalah adalah prompt surgical intervention.prompt surgical intervention.

Bila terjadi perdarahan intra operatif atau operasi Bila terjadi perdarahan intra operatif atau operasi berlangsung melampaui dua kali waktu paruh berlangsung melampaui dua kali waktu paruh antibiotika, maka pemberian antibiotika diulang antibiotika, maka pemberian antibiotika diulang intraoperatif.intraoperatif.

Prolong antibiotika Prolong antibiotika mmenyebabkan superinfeksi, enyebabkan superinfeksi, resistensi kuman dan pseudomembranous colitis resistensi kuman dan pseudomembranous colitis

Pemberian antibiotika selama 5 hari, tidak lebih Pemberian antibiotika selama 5 hari, tidak lebih superior dari pemberian 24 jam superior dari pemberian 24 jam

( Corman, 2005 )( Corman, 2005 )

Tehnik menjahit usus :Tehnik menjahit usus :

1. 1. Menutup perforasiMenutup perforasi : :

Jahit transversalJahit transversalMulai dari ujung beberapa mm diluar batas Mulai dari ujung beberapa mm diluar batas

ujung perforasiujung perforasi jarak 3-4 mm dari tepi , all layer kecuali mucosajarak 3-4 mm dari tepi , all layer kecuali mucosaJarak antar jahitan 3-4 mmJarak antar jahitan 3-4 mmBenang 3-0 polypropylene or absorbable Benang 3-0 polypropylene or absorbable

monofilament, running Lembert techniquemonofilament, running Lembert technique

2. 2. AnastomosisAnastomosis : :

Sedikit atau tanpa membersihkan mesenterium Sedikit atau tanpa membersihkan mesenterium dari dari cut edge of the bowelcut edge of the bowel

jarak 3-4 mm dari tepi , all layer kecuali mucosajarak 3-4 mm dari tepi , all layer kecuali mucosaBenang double-armed 3-0 polypropylene, mulai Benang double-armed 3-0 polypropylene, mulai

dari mesenteric border , berakhir dan disimpul dari mesenteric border , berakhir dan disimpul di antimesenteric borderdi antimesenteric border

Jahitan pertama disimpul diluar, jarak antar Jahitan pertama disimpul diluar, jarak antar jahitan 3-4 mmjahitan 3-4 mm

Damage control procedureDamage control procedure

Durante operationum bila terdapat triad :Durante operationum bila terdapat triad :

koagulopati, asidosis, hipotermia , makakoagulopati, asidosis, hipotermia , maka

harus diusahakan segera :harus diusahakan segera : Kontrol perdarahanKontrol perdarahanMinimalkan kontaminasi dengan memasang Minimalkan kontaminasi dengan memasang

clamp , ikat dengan pita atau stapler pada ujung clamp , ikat dengan pita atau stapler pada ujung perforasi, tanpa melakukan rekonstruksiperforasi, tanpa melakukan rekonstruksi

Perpendek waktu operasi,Perpendek waktu operasi,Resusitasi di ICU , kembali ke kamar operasi Resusitasi di ICU , kembali ke kamar operasi

dalam 24 jamdalam 24 jam

KOMPLIKASI TRAUMA KOLON :KOMPLIKASI TRAUMA KOLON :

Kegagalan anastomosis 42% terjadi pada Kegagalan anastomosis 42% terjadi pada transfusi masif yang disertai dengan kondisi transfusi masif yang disertai dengan kondisi medikal yang seriusmedikal yang serius

Ileocolostomy suture line failure 2,8% Ileocolostomy suture line failure 2,8% Colocolostomy suture line failure : 21% Colocolostomy suture line failure : 21% Abses intra abdomen 5-15% Abses intra abdomen 5-15% Penderita Penderita

dengan stoma lebih besar dari pada repair dengan stoma lebih besar dari pada repair primerprimer

Fistula terjadi 1-2% pada repair primer, jarang Fistula terjadi 1-2% pada repair primer, jarang terjadi pada kolostomi atau eksteriorisasiterjadi pada kolostomi atau eksteriorisasi

(Mattox , 2000 )(Mattox , 2000 )

TRAUMA REKTUM TRAUMA REKTUM

Keadaan khusus rektum :Keadaan khusus rektum :

2/3 rektum terletak ekstra peritoneum dan tidak 2/3 rektum terletak ekstra peritoneum dan tidak dapat dibebaskan ke kavum peritoneumdapat dibebaskan ke kavum peritoneum

Rektum dikelilingi oleh pelvis sehingga Rektum dikelilingi oleh pelvis sehingga direct direct accessaccess pada rektum ekstra peritoneum sulit pada rektum ekstra peritoneum sulit

Rektum dapat dicapai melalui anusRektum dapat dicapai melalui anus

ETIOLOGI :ETIOLOGI :

Luka tembak 80%Luka tembak 80%Luka tusuk 3%Luka tusuk 3%Trauma tumpul 10%Trauma tumpul 10%Transanal injury 6%Transanal injury 6%

(Mattox, 2000)(Mattox, 2000)

Kecurigaan trauma rektum :Kecurigaan trauma rektum :

Kecurigaan pada trauma tembak dan Kecurigaan pada trauma tembak dan tusuk pada daerah trunk, buttock, tusuk pada daerah trunk, buttock, perineum, upper tighperineum, upper tigh

Manipulasi anusManipulasi anusKecurigaan pada fraktur pelvisKecurigaan pada fraktur pelvisAdanya darah per rektumAdanya darah per rektum

Pemeriksaan :Pemeriksaan :

RT : untuk mencari darah dan fragmen tulang pada RT : untuk mencari darah dan fragmen tulang pada fraktur pelvisfraktur pelvis

Proctoskopi atau sigmoidoskopiProctoskopi atau sigmoidoskopi Kontras enema ( water soluble )Kontras enema ( water soluble ) CT pada penderita dengan hemodinamik stabil CT pada penderita dengan hemodinamik stabil

(acuracy 82%, sensitivity 64%, specificity 97% ) (acuracy 82%, sensitivity 64%, specificity 97% )

Tampak sebagai :Tampak sebagai : - Free extraluminal air- Free extraluminal air

- Intra or extra peritoneal free fluid- Intra or extra peritoneal free fluid

- Focal thickening of the bowel wall- Focal thickening of the bowel wall

- Bowel wall haematoma or intramural air- Bowel wall haematoma or intramural air

(Karim Brohi, trauma org. 2003)(Karim Brohi, trauma org. 2003)

AAST Rectal injury scale 1990AAST Rectal injury scale 1990 : :

Grade Type of injuryGrade Type of injury______________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________ I Hematoma Contusion or hematoma without I Hematoma Contusion or hematoma without

devascularizationdevascularization Laceration Partial-thickness lacerationLaceration Partial-thickness laceration II Laceration Laceration < 50% of circumferenceII Laceration Laceration < 50% of circumference III Laceration Laceration > 50% of circumferenceIII Laceration Laceration > 50% of circumference IV Laceration Full thickness laceration with extension IV Laceration Full thickness laceration with extension

into the perineuminto the perineum V Vascular Devascularized segment V Vascular Devascularized segment

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

advance one grade for multiple injuries up to grade IIIadvance one grade for multiple injuries up to grade III

Pengelolaan trauma rektum :Pengelolaan trauma rektum :

Intra dan ekstra peritoneum perforasi harus di Intra dan ekstra peritoneum perforasi harus di repair , bisa memakai benang Polypropylene repair , bisa memakai benang Polypropylene 3.0 3.0 single layer running suturesingle layer running suture

Perforasi ekstra peritoneum yang kecil dan Perforasi ekstra peritoneum yang kecil dan sulit dicapai , tidak perlu di repair , cukup sulit dicapai , tidak perlu di repair , cukup dilakukan proksimal kolostomidilakukan proksimal kolostomi

Defek luas dinding rektum, potong rektum pada Defek luas dinding rektum, potong rektum pada level injuri dan Hartmann procedure level injuri dan Hartmann procedure

(Mattox, 2000 )(Mattox, 2000 )

Pengelolaan trauma rektumPengelolaan trauma rektum ( Ivatury, 2000 ) ( Ivatury, 2000 )

Rektum Intra peritoneum :Rektum Intra peritoneum :

Low energy injury langsung dijahit tanpa Low energy injury langsung dijahit tanpa proksimal kolostomiproksimal kolostomi

High energy injury dengan significant loss High energy injury dengan significant loss of the rectal wall, lakukan Hartmann's of the rectal wall, lakukan Hartmann's procedureprocedure

Ekstra peritoneal rektum :Ekstra peritoneal rektum :

Tanpa loss of the rectal wall, lakukan kolostomi dan drainageTanpa loss of the rectal wall, lakukan kolostomi dan drainage Bila luas, mobilisasi rektum, debridement jaringan mati , luka Bila luas, mobilisasi rektum, debridement jaringan mati , luka

direpair, kolostomi dan transperineal drainage.direpair, kolostomi dan transperineal drainage. Bila significant loss dari dinding rektum, lakukan Hartmann Bila significant loss dari dinding rektum, lakukan Hartmann

procedure.procedure. Bila lokasi sulit dicapai (distal) , pasang drain transperineal, Bila lokasi sulit dicapai (distal) , pasang drain transperineal,

bisa dilakukan irigasi rektum (distal washout)bisa dilakukan irigasi rektum (distal washout) Bila bagian distal rektum sampai sistim sphincter ani rusak Bila bagian distal rektum sampai sistim sphincter ani rusak

luas luas dan nekrosis , lakukan reseksi abdomino perineal.dan nekrosis , lakukan reseksi abdomino perineal. Anal sphincteric transection harus di rekonstruksi se Anal sphincteric transection harus di rekonstruksi se

anatomis mungkin segera setelah traumaanatomis mungkin segera setelah trauma ( Ivatury , 2000 )( Ivatury , 2000 )

Managemet rectal traumaManagemet rectal trauma ( Corman , 2005 )( Corman , 2005 )

Perineolithotomy positionPerineolithotomy positionDebridementDebridementProximal diversionProximal diversionDrainage of presacral spaceDrainage of presacral spaceDistal rectal washoutDistal rectal washoutRepair of rectal injury, if appropriateRepair of rectal injury, if appropriatePrimary sphincter repair, if possiblePrimary sphincter repair, if possibleSkin left openSkin left open

Management of rectal traumaManagement of rectal trauma Primary Repair if:Primary Repair if:

- Intra-peritoneal rectal injury.- Intra-peritoneal rectal injury.- Extra-peritoneal rectal injury that can be mobilised intra-- Extra-peritoneal rectal injury that can be mobilised intra-

peritoneally or repaired trans-anally.peritoneally or repaired trans-anally.- No pre-sacral drainage- No pre-sacral drainage- No distal washout.- No distal washout.

Proximal diverting loop colostomy if:Proximal diverting loop colostomy if:

- More extensive rectal injury.- More extensive rectal injury.- Position makes repair impossible.- Position makes repair impossible.- Pre-sacral drainage if high-energy, blunt trauma or delayed surgery- Pre-sacral drainage if high-energy, blunt trauma or delayed surgery- No distal washout.- No distal washout.

Hartmann's Procedure if:Hartmann's Procedure if:

- Severe extra-peritoneal rectal injury.- Severe extra-peritoneal rectal injury.

( ( Karim Brohi, trauma.org 8:7, July 2003Karim Brohi, trauma.org 8:7, July 2003 ) )

Drainage presacral spaceDrainage presacral space :(Corman , 2005):(Corman , 2005)

Distal washoutDistal washout ( Corman , 2005)( Corman , 2005)

Irigasi dengan saline solution sampai cairan kembalinya jernihIrigasi dengan saline solution sampai cairan kembalinya jernih

Komplikasi trauma rektum : Komplikasi trauma rektum :

AbsesAbsesRectal fistulaeRectal fistulaePelvic osteomyelitisPelvic osteomyelitisPada anorectal injury dapat terbentuk Pada anorectal injury dapat terbentuk

jaringan fibrotik sehingga mengganggu jaringan fibrotik sehingga mengganggu fungsi sphincter.fungsi sphincter.

Bila cedera rektum terlewatkan, mortalitas Bila cedera rektum terlewatkan, mortalitas mencapai 50%mencapai 50%