Laporan Kasus
STROKE PERDARAHAN BATANG OTAK PADA USIA MUDA DENGAN PERBAIKAN
KLINISDIAJUKAN UNTUK MEMENUHI SYARAT KEPANITERAAN KLINIK BIDANG
ILMU PENYAKIT SARAF RSUD BUDHI ASIH
Pembimbing
Dr. Julintari Indriyani Bidramnanta, Sp.S
Penyusun
Yolla Eva Meissa Candra
030.09.276
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RSUD BUDHI ASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
PERIODE 17 FEBRUARI 22 MARET 2014
JAKARTA 2014BAB IPENDAHULUANStroke menurut WHO adalah terjadinya
gangguan fungsional otak fokal maupun global secara mendadak dan
akut yang berlangsung lebih dari 24 jam yang dapat menimbulkan
kematian akibat gangguan aliran darah otak.1Stroke termasuk dalam 4
penyakit penyebab kematian tertinggi di ASEAN dengan insidensi
161/100.000 di Vietnam sedangkan prevalensinya antara 415/100.000
-690/100/000 di Thailand.2 Menurut data 22-39% stroke yang terjadi
merupakan stroke hemoragik. Riwayat hipertensi dan rokok merupakan
faktor yang berperan dalam terjadinya stroke dimana pada pasien
stroke didapatkan 49-72% dengan hipertensi, 22-34% dengan kebiasaan
merokok.2 Stroke akibat perdarahan di batang otak merupakan
kejadian yang jarang dibandingkan dengan perdarahan pada
supratentorial cerebral. Hanya 10% dari perdarahan serebral terjadi
di batang otak (pons).3 Stroke di pons terbagi menjadi stroke
primer dan sekunder, dimana insidensi stroke pons primer hanya 10 %
dengan 40-50% mampu bertahan hidup. Insidensi perdarahan batang
otak 2- 4/100.000 populasi per tahun di Korea dan dilaporkan
tingkat kematiannya cukup tinggi yaitu 30-90% dimana terjadi pada
pasien yang datang dalam keadaan koma, pupil abnormal,hidrosephalus
dan perdarahan yang luas.3 Berdasarkan penelitian yang dilakukan,
perdarahan pada batang otak terjadi pada rentan usia 40-70 tahun
dengan rata-rata usia 57 tahun dengan perbandingan jumlah pasien
laki-laki lebih banyak daripada wanita.
Diagnosis perdarahan batang otak dapat diambil melalui gejala
klinis yang timbul , pemeriksaan fisik yang didapat serta CT-scan
sebagai diagnosis pasti. Melalui CT-sacn ini dapat terlihat lokasi
perdarahan, volume perdarahan untuk keperluan tindakan selanjutnya
dan prognosis pada pasien.
Penelitian lalu menyebutkan bahwa perdarahan batang otak
memiliki prognosis yang buruk tetapi dengan penemuan CT yang dapat
mendeteksi adanya perdarahan batang otak meski dalam jumlah kecil
angka kematian akibat perdarahan ini dapat diturunkan.3 Prognosis
pada perdarahan batang otak ini tergantung pada banyaknya
perdarahan yang terjadi dan keadaan pasien (usia,faktor resiko).
Umumnya pasien dengan perdarahan batang otak memiliki prognosis
yang buruk terutama pada pasien dengan jumlah perdarahan lebih dari
4 cc dan Glasgow coma scale kurang dari 2.BAB II
LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Ny. Y (91-56-80)
Jenis kelamin: Perempuan
Umur
: 44 Tahun 11 bulan
Suku bangsa: Indonesia
Status perkawinan
: Menikah
Agama: Islam
Pekerjaan
: asisten rumah tanggaPendidikan: -
Alamat
: Kelurahan Duren Sawit
Tanggal masuk RS
: 06/02/2014
II. ANAMNESIS ( Alloanamnesis (Anak pasien pada tanggal 19
Februari 2014 pukul 13.00) Keluhan utama
:Tidak sadarkan diri sejak tanggal 5/2/2014 sekitar pukul
18.00.Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa ke UGD RSUD Budhi Asih tanggal 5/2/2014 pukul
23.00 dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak pukul 18.00 saat
sedang duduk menonton tv. Sebelumnya pasien sempat mengeluh pusing
berputar ,merasa tidak kuat kemudian tidak sadarkan diri. Pasien
muntah 2x, tidak menyemprot kemudian tidak sadarkan diri lagi.
Pasien dibawa ke bidan lalu disarankan untuk dibawa ke rumah
sakit.
Pasien baru sadar dan dapat diajak komunikasi keesokan harinya
pada siang hari.
4 hari SMRS pasien sempat mengeluh pusing diberi rebusan buah
kemudian sehat dan dapat beraktivitas kembali. Setelah itu pasien
mengeluh sisi badan kanan lemas, bicara pelo, lengan dan tungkai
kanan terasa kesemutan dan kebas. Satu hari SMRS suami mengaku
bertengkar dengan istrinya.Riwayat penyakit dahulu :Pasien memiliki
riwayat darah tinggi, sejak 2 tahun lalu tidak rutin kontrol dan
tidak rutin minum obat. Riwayat DM disangkal. Riwayat stroke
sebelumnya disangkal.Riwayat penyakit keluarga : -Riwayat
pengobatan : -Riwayat Alergi : -Riwayat sosial dan kebiasaan:Pasien
bekerja sebagai asisten rumah tangga. Pasien tidak merokok dan
tidak minum kopi.
III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Umum
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Tekanan Darah
: 150 / 90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36,5oCPernafasaan
: 18 x/menitSTATUS GENERALIS Kepala
Ekspresi wajah: tampak simetris
Rambut
: hitam dan beruban
Bentuk
: normocephali Mata
Konjungtiva
: pucat (-/-)
Sklera
: ikterik (-/-)
Kedudukanbola mata: ortoforia/ortoforia
Pupil
: bulat isokor
Telinga
Selaput pendengaran: sulit dinilai
Lubang
: lapang
Penyumbatan
: -/-
Serumen
: +/+
Perdarahan
: -/-
Cairan
: -/- Mulut
Bibir
: sianosis (-)
luka (-)
kering (+) Leher
Trakhea terletak di tengah
Tidak teraba benjolan/ KGB yang membesar
Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar Thoraks
Bentuk
: simetris
Paru Paru
AuskultasiKiri- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
Jantung
Auskultasi:Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur
(-). AbdomenSupel, buncit, BU (+) ,Nyeri tekan (-) Ekstremitas
Akral teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-).STATUS
NEUROLOGISA. GCS
: E3M6V4 SomnolenB. Gerakan Abnormal: -C. Leher
: sikap baik, gerak terbatasD. Tanda Rangsang Meningeal ( tidak
dilakukan )E. Nervus KranialisN.I ( Olfaktorius )
SubjektifTidak Dilakukan
N. II ( Optikus )
Tajam penglihata (visus bedside)Normalnormal
Lapang penglihatanTidak DilakukanTidak Dilakukan
Melihat warnaTidak DilakukanTidak Dilakukan
UkuranIsokor, D 3mmIsokor, D 3mm
Fundus OkuliTidak dilakukan
N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )
Nistagmus--
Pergerakan bola mataBaik ke 6 arahBaik ke 6 arah
Kedudukan bola mataOrtoforiaOrtoforia
Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung++
Diplopia--
N.V (Trigeminus) ( tidak dilakukan
N. VII ( Fasialis )
Paresis N.VII kiri periferPerasaan lidah ( 2/3 anterior )Tidak
Dilakukan
Motorik OksipitofrontalisBaikParese
Motorik orbikularis okuliBaiklagoftalmos
Motorik orbikularis orisBaikParese
N.VIII ( Vestibulokoklearis )Tes pendengaranTidak dilakukan
Tes keseimbanganTidak dilakukan
N. IX,X ( Vagus )
Perasaan Lidah ( 1/3 belakang )Tidak Dilakukan
Refleks MenelanBaik /tidak tersedak
Refleks MuntahTidak Dilakukan
N.XI (Assesorius)N.XII ( Hipoglosus )Pergerakan LidahBaik
DisatriaBicara pelo (+)
F. Sistem Motorik Tubuh
KananKiri
Ekstremitas Atas
Postur TubuhLebih pasifBaik
Atrofi OtotEutrofikEutrofik
Tonus Otot HipotonusNormal
Gerak involunter(-)(-)
Kekuatan Otot33335555
KananKiri
Ekstremitas Bawah
Postur TubuhBaikBaik
Atrofi OtotEutrofikEutrofik
Tonus Otot NormalNormal
Gerak involunter(-)(-)
Kekuatan Otot44445555
G. RefleksPemeriksaanKananKiri
Refleks Patologis
Babinski
Chaddok-
--
-
Oppenheim
Gordon-
--
-
PemeriksaanKananKiri
Refleks Fisiologis
Bisep++
Trisep++
Patela++
Achiles--
H. Tes Sensorik (sentuhan ) ( sulit dinilaiI. Fungsi
AutonomMiksi
: pasien menggunakan pampers
Defekasi
: dengan pampers 2-3 hari sekaliJ. Keseimbangan dan koordinasi (
tidak dilakukanIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar kalium yang
menurun (3,2 mmol/l), leukosit yang meningkat (18.100/ul),
peningkatan LED (60 mm/jam) yang menyatakan terdapat proses
infeksi.Pada pemeriksaan Analisis gas darah didapatkan keadaan
alkalosis respiratorik dimana
AGD
Ph
Pco2
Po2
BE7.48
29
170
7.5138
244
7.57.49
33
174
3.5
Kemudian terdapat peningkatan kadar glukosa (122) dan
peningkatan kolesterol total (228 mg/dl) LDL (138 mg/dl) (
hiperkolesterolemia yang merupakan salah satu faktor resikko
terjadinya stroke.Hasil Radioimaging
Kesan :
Hematom di pedicle cerebri et pons dengan vol + 3.04. Tidak
tampak herniasi pedicle maupun hydrocepali. Lesi hiperdens di
batang otak kiri
V. RESUME
Pasien wanita 45 tahun datang dengan keluhan tidak sadar sejak 3
jam SMSRS. Terdapat pusing berputar, muntah 2x tidak
menyemprot.Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun lalu ,
tidak terkontrol. Riwayat DM dan riwayat stroke sebelumnya
disangkal.
Tekanan darah saat masuk 210/120 mmHg, kesadaran sopor Pada
pemeriksaan neurologis yang dilakukan pada hari ke 13, didapatkan
kesadaran somnolen dengan GCS E4V5M5. Pupil isokor, didapatkan
parese n.vii kiri dan lagoftalmos kiri. Didapatkan hemiparesis
kanan. Refleks fisiologis dalam batas normal. Refleks patologis
babinsky -/-Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan gangguan
pernafasan dengan analisis gas darah, hiperkolesterolemia. Pada
CT-scan didapatkan Hematom di pedicle cerebri et pons dengan vol +
3.04. Tidak tampak herniasi pedicle maupun hydrocepali.
.VI. Diagnosis Diagnosis klinis: Disartria, parese N.VII kiri
tipe perifer, hemiparese kanan, hipertensi, hiperkolesterolemia
Diagnosis etiologi: vaskularDiagnosis topis: batang otak ( pons
) kiriDiagnosa patologis: Perdarahan VII. Penatalaksanaan:
1. Non medikamentosa
Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan
pengobatan yang diberikan. Keluarga dianjurkan untuk sering
menggerakan anggota tubuh pasien yang mengalami kelemahan.
Dianjurkan untuk menjalani fisioterapi.2. Medikamentosa IVFD
Asering + mecobalamin : PAG 2:1/ 12 jam
Citicolin tab 1x1 Amlodipin 1x10mg Indapamide ( diuretic)
Piracetam 2x1200 mgIX. Prognosis
Ad vitam: Dubia ad bonam karena pada pasien ini volume
perdarahan yang terjadi termasuk selain itu perdarahan yang terjadi
bersifat unilateral, keadaan klinis pasien membaik. Ad fungsionam:
Dubia ad malam Ad Sanationam: Dubia ad malam karena pada pasien
memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol, apabila faktor resiko
ini tetap tidak dikontrol maka kemungkinan kambuh lagi cukup
besarBAB III
ANALISIS KASUS
Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta
pemeriksaan penunjang diketahui bahwa telah terjadi suatu gangguan
fungsional otak yaitu perdarahan pada batang otak (pons) yang
terjadi secara akut, lebih dari 24 jam, dan berasal dari gangguan
peredaran darah.Perdarahan batang otak (pons) adalah salah satu
kedaruratan neurologis yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah
di pons. Perdarahan ini banyak terjadi pada pasien antara usia
40-70 tahun. Insidensinya lebih banyak terjadi pada laki-laki
dibandingkan dengan perempuan. Perdarahan batang otak biasanya
memiliki prognosis yang buruk dimana rentan waktu bertahan hidupnya
antara 2 -9 bulan.Perdarahan batang otak juga ditunjang dengan
adanya faktor resiko dimana pasien dengan riwayat hipertensi tidak
terkontrol dan tekanan darah sistol > 150 mmHg saat masuk rumah
sakit merupakan faktor resiko yang paling banyak ditemukan seperti
pada pasien ini dimana tekanan darah saat masuk adalah 210/120
mmHg.
Pada pasien ini awalnya didapatkan penurunan kesadaran sopor
pada saat datang sampai mengalami perbaikan menjadi apatis pada
hari ke 3 rawat. Sebelum pasien sadar didapatkan adanya
opthalmoparesis ODS, Hemiparesis kanan dan paresis n.VII kiri tipe
perifer yang disebut hemiparesis alternans dimana defisit nervus
kranialis yang terjadi bersifat kontralateral dengan hemiparesis
yang terjadi.
Pada pasien ini juga mengalami gangguan pernafasan pada 3 hari
awal perawatan yang merupakan salah satu gejala klinis yang dapat
ditemukan pada perdarahan batang otak.
Pada hari ke-2 rawat, ditemukan adanya deviation conjugate ke
kanan. Deviation conjugate ke arah yang sama dengan hemiparesis
yang terjadi tanpa terjadi kejang merupakan salah satu tanda dari
adanya stroke batang otak. Hal ini dikarenankan ada jaras
kortikomesencephali dimana n.vi bersifat kontralateral lesi
sedangkan n.iii bersifat ipsilateral. Pada stroke di korteks,
misalnya terdapat lesi di hemisfer kiri maka deviation conjugate
akan ke kiri sedangkan hemiparesis yang terjadi adalah hemiparesis
kanan, sedangkan pada stroke batang otak, lesi di batang otak kiri
hemiparesis yang terjadi adalah hemiparesis kanan, n.vi untuk
melihat ke lateral mata kiri akan bersifat kontralateral maka akan
tertarik ke medial sedangkan n.iii ipsilateral sehingga deviation
conjugatenya ke kanan serah dengan hemiparesis yang terjadi.
Pada hari ke-3 rawat Pasien telah mengalami perbaikan kesadaran
dan klinis. Pada kasus perdarahan batang otak umumnya memerlukan
waktu minimal 3 minggu untuk perbaikan. Pada pasien ini mengalami
perbaikan lebih cepat kemungkinan karena usia pasien yang relative
muda dan penanganan yang tepat dan cepat sehingga perbaikan dapat
terjadi leih cepat.
Pada hari ke-5 dilakukan CT-scan tanpa kontras. Hasil CT-scan
menunjukkan adanya hematom/perdarahan pada fosa posterior pons kiri
dimana hasil ini sesuai dengan klinis pasien yaitu kelemahan pada
sisi kontralateral lesi yaitu hemiparesis kanan. Selain itu pada
CT-sacn juga dapat diketahui bahwa volume perdarahan 3,04 dan tidak
terdapat herniasi hal ini menunjukkan bahwa pasien ini tidak ada
indikasi operasi oleh karena itu tidak dikonsulkan ke bedah saraf.
Selain itu juga pasien keadaannya semakin membaik. Perdaharan yang
sedikit dengan letak di bagian posterior pons dan bersifat
unilateral seperti pada pasien ini ikut menentukan prognosis dimana
prognosisnya lebih baik dibandingkan dengan perdarahan pons yang
terjadi di ventral dengan perdarahan bilateral.
Pada hari ke-13 rawat, ditemukan adanya lagoftalmos kiri pada
pasien yang sebelumnya tidak ada. Hal ini kemungkinan karena pada
awal memang sudah terjadi lagoftalmos tetapi karena terjadi
perdarahan sehingga volume otak bertambah hal ini menyebabkan
terjadinya edema otak maka gejala ini tidak teerlihat Pada hari
ke-13 edema otak sudah mulai berkurang dengan pemberian terapi maka
baru terlihat adanya lagoftalmos. Perubahan keadaan neurologis pada
pasien stroke dapat berubah-ubah setiap hari begitu juga dengan
kelainan/defisit neurologis yang ditemukan.
Pada hari ke-6 rawat Pasien dikonsulkan ke bagian rehabilitasi
medik. Hal ini dilakukan untuk tetap memberi rangsangan ke otak
lewat pergerakan dari bagian tubuh yang mengalami kelemahan.
Penelitian menunjukkan stimulus yang diberikan terus menerus secara
bertahap pada otak yang mengalami lesi memberikan efek yang lebih
baik dibandingkan dengan tidak diberikan stimulus sama sekali untuk
tahap pemulihan.
Pada beberapa kasus untuk lebih memastikan letak dan banyaknya
perdarahan dapat dilakukan MRI, tetapi pada pasien ini tidak
dilakukan karena alasan pertama adalah untuk melakukan MRI tidak
murah sedangkan pasien merupakan pasien BPJS selain itu juga
ketidaksediaan alat untuk MRI sehingga bila ingin dilakukan harus
dirujuk.
Pasien ini dirawat 14 hari dengan keadaan yang semakin membaik.
Pasien pulang di hari ke-14 dalam keadaan sudah dapat makan
peroral. Awalnya pasien tidak sadar sehingga dipasang NGT untuk
asupan makannya. kesadaran makin baik dicoba untuk makan peroral.
Feeding test dilakukan dari hanya bisa minum, agar-agar sampai bisa
makan makanan lunak.DAFTAR PUSTAKA1. WHO Definition of Stroke.
[internet] 2013. [cited 2014 March 9] Available from:
www.strokerehabunit.ie 2. Vanketasubramanian N. The Epidemiology of
Stroke in ASEAN Country-A review. Neurol J Southeast Asia
1998;3:9-14
3. Jang JH, Song YG, Kim YZ. Predictors of 30-day Mortality and
90-day Functional Recovery after Primary Pontine Hemorrhage.
Journal of Korean Medical Science 2011;26(1):100-1074. Goto N,
Kaneko M, Hosaka Y, Koga H. Primary Pontine Hemorrhage:
Clinicopathological Correlations. Journal of the American Heart
Association 1980;11:84-90
5. Stroke Risk Factors. [internet 2012]. [cited 2014 March 9]
Available from: www.stroke.org 6. Nishizaki T, Ikeda N, Makano S,
Sakakura T, Abiko M, Okamura T. Factor Determining the Outcome of
Pontine Hemorrhage In the Absence of Surgical Intervention. Open
Journal of Modern Neurosurgery 2012;2:17-20
7. Weseelsa T, Moller W, Nothe J, Klotzschd C. CT Findings and
Clinical Features as Markers for Patient Outcome in Primary Pontin
Hemorrhage. ANJR 2004;25:257-26018